Krankenversicherung, Sammelbeschluss September 2025, Tarifgenehmigungen

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 24. September 2025

970. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss September 2025)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken

1. USZ und Stationäre Akutsomatik, 11 100 11 305 ab 1. Januar 2025 tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert bis 31. Dezember 2025 11 405 ab 2026

2. Universitäts- Stationäre Akutsomatik, 11 000 11 320 ab 1. Januar 2025 Kinderspital SwissDRG-Basisfallwert bis 31. Dezember 2025 Zürich (Eleonoren­ 11 480 ab 1. Januar 2026 stiftung) und CSS bis 31. Dezember 2026 11 640 ab 2027

3. AGZ und Ambulante ärztliche 0.89 0.89 ab 1. Januar 2018 tarifsuisse Leistungen, TARMED- bis 30. Juni 2025 Taxpunktwert

0.93 ab 1. Juli 2025 bis 31. Dezember 2025

4. VZK und Ambulante ärztliche 0.89 0.90 ab 1. Januar 2025 tarifsuisse Leistungen, TARMED- bis 31. Dezember 2025 Taxpunktwert Psychiatrische Univer- sitätsklinik (PUK) Forensische Psychiatrie und Psychotherapie (PUK) Kinder- und Jugend- psychiatrie und Psychotherapie (PUK) Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (ipw) Sanatorium Kilchberg AG Clienia Schlössli AG Clienia Schlössli – Ambulatorium Wetzikon Clienia AG – Psychiatrie- zentrum Wetzikon Privatklinik Hohenegg AG Fachspital Sune-Egge Suchtfachklinik Zürich

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken

5. VZK und Paramedizin, Taxpunkt- tarifsuisse werte Physiotherapie 1.08 1.08 ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025

1.11 ab 2026 Ergotherapie 1.08 1.10 ab 2025 Logopädie 1.10 1.12 ab 2025 Ernährungsberatung 1.00 1.09 ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025

1.10 ab 2026 Diabetesberatung 1.00 1.00 ab 2025 Zahnärztliche 3.10 3.10 ab 2025 Behandlungen Hebammenleistungen 1.25 1.25 ab 2025

6. SHV und CSS Ambulante Hebammen- 1.28 1.28 ab 1. Juli 2024 leistungen, Taxpunktwert 1 Nur, sofern der Leistungserbringer oder Versicherer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: AGZ Ärztegesellschaft des Kantons Zürich CSS CSS Kranken-Versicherung AG SHV Schweizerischer Hebammenverband SwissDRG schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Fall tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer TARMED schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen USZ Universitätsspital Zürich VZK Verband Zürcher Krankenhäuser

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifver- träge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpart- nern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festset- zung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und der Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit Tarifverträge eingereicht wurden, bei denen gegenüber den bisherigen Verträgen (der gleichen Versicherer- gruppierung) keine Tariferhöhungen vereinbart wurden, wurde die Preisüberwachung nicht angehört. Dies betrifft den Tarifvertrag Nr. 6. Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört wor- den ist oder bereits eine von der Preisüberwachung geltende Empfehlung vorlag, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung ein- geholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 1 und 2. Bei den Tarifver- trägen Nrn. 3, 4 und 5 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Mit Schreiben vom 28. März 2025 nimmt die Preisüberwachung Stel- lung, für die Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der allgemeinen Abtei- lung im Akutspital höchstens einen SwissDRG-Basisfallwert von Fr. 9336 ab 2025 zu genehmigen oder festzusetzen. Diese Stellungnahme gilt ge- mäss Preisüberwachung für sämtliche Tarifverträge zu SwissDRG-Basis- fallwerten des vorgenannten Jahres. Somit gilt diese Stellungnahme für die Tarifverträge Nrn. 1 und 2. Die Stellungnahme der Preisüberwachung beruht auf einem Benchmarking anhand von Kosten- und Leistungs- daten der Spitäler gemäss ITAR-K (Integriertes Tarifmodell auf Kos- tenträgerrechnungsbasis) des Jahres 2023. Der Effizienzmassstab wird beim 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gesetzt. Die Preisüberwachung macht geltend, im Rahmen der Regulierung sei das fehlende Wettbe- werbselement einzubringen, da die Nachfrageseite im Bereich der so- zialen Krankenversicherung zwar ein Interesse an guter Qualität und Innovation, nicht aber an einem günstigen Preis habe. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Das ist bei den Tarifverträgen Nrn. 3, 4 und 5 der Fall. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation und der Dach- verband Schweizerischer Patientenstellen haben sich innert der gesetz- ten Frist jeweils nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife und Preise orientieren sich gemäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Leistungserbringer, wel- che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung bean-

tragten Tarife für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an wei- teren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs (Tarifverträge Nrn. 1 und 2) ist Folgendes festzuhalten: Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermes- sensspielraums. Die Preisüberwachung beantragt jedoch für das Jahr 2025, für alle stationären Spitäler im Kanton Zürich einen Tarif von höchstens Fr. 9336 zu genehmigen oder festzusetzen, weil die Einführungsphase der Swiss­ DRG-Tarifstruktur abgeschlossen und die Tarifstruktur seit Version 5.0 bezüglich ihrer Abbildungsgüte ausgereift sei. Dem ist entgegenzuhal- ten, dass die Preisüberwachung in ihrer Stellungnahme einen zu stren- gen Effizienzmassstab festlegt. Der von der Preisüberwachung bean- tragte Basisfallwert für das Jahr 2025 deckt nur einen sehr geringen An- teil der im Kanton Zürich erbrachten stationären akutsomatischen Leis- tungen ab. Entsprechend wird der Sicherstellung der Versorgung ge- meinhin und durch universitäre Strukturen im Besonderen zu wenig Beachtung geschenkt. Durch die allgemein formulierte Empfehlung der Preisüberwachung wird der Rechtsprechung zu spitalindividuellen Be- sonderheiten zudem nicht genügend Rechnung getragen. So lässt sie bei- spielsweise spitalindividuelle Besonderheiten wie den, im Vergleich zu einem Grundversorgerspital, grösseren Anteil von hochdefizitären Fäl-

len unberücksichtigt (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-6392/ 2014 vom 27. April 2015). Bezüglich des Tarifvertrags des USZ sowie des Universitäts-Kinderspitals kann sodann festgestellt werden, dass die Verhandlungsergebnisse die von den Kantonen angewendeten und vom Bundesverwaltungsgericht bestätigten Wirtschaftlichkeitsmassstäbe beachten. In seinem neusten Urteil hält das Bundesverwaltungsgericht fest, dass für Universitätsspitäler wegen ihrer Endversorgerstellung und den damit einhergehenden hochdefizitären Fällen ein höherer Basisfall- wert gerechtfertigt sein könne (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4147/2021, C-4177/2021 vom 15. Juli 2025, E. 5.6.2). Es liegen somit keine Hinweise vor, dass die verhandelten Tarife nicht wirtschaftlich wären. Entgegen der Empfehlung der Preisüberwachung rechtfertigt es sich deshalb vorliegend nicht, in die Tarifautonomie der Vertragspar- teien einzugreifen. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 3–6, die den ambulanten Bereich betreffen, ist Folgendes festzuhalten: Für die Tarife im ambulanten Be- reich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Benchmarkings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmali- gen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Par- teien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs ausserhalb des den Tarif- partnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weiter sind die Tarifverträge auf ihre Gesetzeskonformität zu prüfen. In Tarifvertrag Nr. 6 ist unter Art. 16 Abs. 2 Folgendes festgelegt: «Für den Fall, dass im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Vertrages noch keine kantonale Genehmigung vorliegen sollte, oder kein behördlich festgesetzter provisorischer Tarif zur Anwendung kommt, erbringen die angeschlossenen Versicherer und die Leistungserbringerin ihre vertrag- lich geschuldeten Leistungen unter der Fiktion, dass der Vertrag so ge- nehmigt werde.» Die Genehmigung eines Tarifvertrags durch den Re- gierungsrat hat konstitutive Wirkung. Nicht genehmigte Tarife sind nichtig und können deshalb von den Tarifpartnern nicht angewendet werden. Dies gilt auch dann, wenn die Parteien im Vertrag vorsehen, dass der Tarif bereits vor der Genehmigung angewendet werden soll. Entsprechend ist Art. 16 Abs. 2 des Tarifvertrags Nr. 6 nicht genehmi- gungsfähig. Die weiteren ambulanten und stationären Verträge enthal- ten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmit- gliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklu- sivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen

sind mit dem KVG vereinbar. Weiter ist zusammenfassend festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Ta- rife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 43 Abs. 4bis KVG entsprechen bzw. das Gebot der Billigkeit verletzen. Die zur Genehmigung bean- tragten Tarife bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums und sind somit zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzei- tig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Der Tarifvertrag Nr. 2 sieht deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertrags- tarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch wei- tergelten soll. Betreffend Tarifverträge Nrn. 3 und 4 wird die heutige Abrechnungsgrundlage durch die Einführung von neuen ambulanten Tarifstrukturen per 1. Januar 2026 wegfallen, weshalb keine provisori- sche Weiterführung des Tarifs bei Auslaufen des Vertrags angezeigt ist. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1, 5 und 6 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet wer- den. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife, festzusetzen. Die rückwirkende Geltendmachung einer allfälli- gen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Ta- rifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen).

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte Leis- tungen führen zu Mehrausgaben bei den Krankenversicherern und beim Kanton. Gemäss Art. 49a Abs. 1 und 2ter KVG in Verbindung mit § 2 des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2) und § 6 des Verwaltungsrechtspflege- gesetzes (LS 175.2) übernimmt der Kanton einen Anteil von 55% an der Vergütung der stationären Spitalleistung. Die erforderlichen Mittel sind im Budget 2025 und im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2026–2029 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und

Rehabilitation) teilweise eingestellt bzw. sind grundsätzlich innerhalb der Leistungsgruppen Nr. 6300 zu kompensieren. Soweit die Ausgaben für stationäre akutsomatische Leistungen nicht oder nur teilweise kom- pensiert werden können, sind die Voraussetzungen für eine Bewilligung einer Kreditüberschreitung nach § 22 lit. b des Gesetzes über Control- ling und Rechnungslegung (LS 611) gegeben, da es sich vorliegend um eine vom Bundesrecht vorgeschriebene, zwingende Ausgabe handelt. Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantons- finanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

2. Vertrag zwischen dem Universitäts-Kinderspital Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

3. Vertrag zwischen der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten ärztlichen Leis- tungen nach TARMED ab 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2025.

4. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser (für ver- schiedene psychiatrische Kliniken) und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten ärztlichen Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025.

5. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von paramedizinischen und zahn- ärztlichen Leistungen für ambulante Spitalbehandlungen ab 1. Ja- nuar 2025.

6. Vertrag zwischen dem Schweizerischen Hebammenverband und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend Vergütung von ambulant durchgeführten Hebammenleistungen im Kanton Zürich ab 1. Juli 2024. Von der Genehmigung ausgeschlossen ist Art. 16 Abs. 2 des Vertrags, der die Tarifanwendung vor Vertragsgenehmigung durch den Regierungsrat vorsieht.

II. Die in Dispositiv I Ziff. 1, 5 und 6 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gel- ten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme proviso- risch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertre- ters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – Ärztegesellschaft des Kantons Zürich, Nordstrasse 15, 8006 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Schweizerischer Hebammenverband, Frohburgstrasse 17, 4600 Olten – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Lenggstrasse 30, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Verband Zürcher Krankenhäuser, Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli