Ie Cour des assurances sociales

Kantonsgericht KG

605 2024 15

Urteil vom 6. Dezember 2024

I. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident: Marc Boivin

Richter: Dominique Gross

Vanessa Thalmann

Gerichtsschreiber-Berichterstatter: Bernhard Schaaf

Parteien

A.________, Beschwerdeführer,

gegen

HELSANA UNFALL AG, Vorinstanz

Gegenstand

Unfallversicherung – Kausalität Zahnschaden

Beschwerde vom 19. Januar 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023

Sachverhalt

Sachverhalt

A. A.________, geboren 1963, verheiratet, wohnhaft in B.________, arbeitete seit dem 1. März 2018 als Projektleiter bei der C.________ AG im Innendienst. Er war im Rahmen dieser Anstellung bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert.

Am 29. Juni 2022 erhielt er beim Fussballspiel einen unbeabsichtigten Schlag eines Gegenspielers ins Gesicht. Er erlitt dabei einen Zahnschaden. Am 20. Januar 2023 wurde eine per DVT-Aufnahme festgestellte frakturierte Wurzelspitze an Zahn 21 operativ erfolgreich saniert.

Mit Verfügung vom 1. Juni 2023, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023, ver­neinte die Helsana ihre Leistungspflicht. Der Schaden an Zahn 21 stehe nicht in einem unfallkau­salen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 29. Juni 2022. Auf die Rückforderung der bereits be­glichenen Kosten wurde verzichtet.

B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhebt A.________ am 19. Januar 2024 Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg und stellt implizit den Antrag, die Unfallversicherung sei für den Zahn­schaden leistungspflichtig. Da der Unfallbegriff erfüllt sei, gehe er davon aus, dass die Leistungs­pflicht der Helsana bzw. der Suva, bei der ein 1999 gemeldetes Ereignis vorliege, erfüllt sei.

Die Helsana bestätigt in ihren Bemerkungen vom 9. Februar 2024 ihre Ausführungen im Einsprache­entscheid und beantragt die Abweisung der Beschwerde. Da ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 29. Juni 2022 und dem Zahnschaden nur möglich sei, bestehe keine Leistungspflicht des Unfallversicherers.

Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit für die Urteilsfindung massgebend, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.

Erwägungen

Erwägungen

1.

Eintretensvoraussetzungen

Die Beschwerde vom 19. Januar 2024 gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 5. Dezem­ber 2023 ist unter der Berücksichtigung des Fristenstillstandes vom 18. Dezember bis und mit 2. Ja­nuar (Art. 38 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], das hier aufgrund von Art. 1 Abs. 1 des Bundesge­setzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20] zur Anwendung kommt) fristgerecht bei der sachlich und örtlich zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht worden. Der Beschwerdeführer hat ein schutzwürdiges Interesse, dass das Kantonsgericht, I. Sozialversi­cherungsgerichtshof, prüft, ob die Helsana für den an Zahn 21 geltend gemachten Schaden leis­tungspflichtig ist oder nicht.

Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Kausalzusammenhang – Rückfall – Beweismittel

2.1

Nach Art. 6 UVG werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtbe­rufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt.

Gemäss Art. 4 ATSG gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

2.2

Der Unfallversicherer haftet für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine Tatfrage und muss daher mit dem im Sozialver­sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden (Urteil BGer 8C_408/2019 vom 26. August 2019 E. 3.1 f. mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die Wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 mit Hinweis). Dabei kommt die Formel "post hoc, ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist, nicht zur Anwendung (BGE 119 V 335 E. 2b/bb).

2.3

Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst mani­fest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und aus­schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustan­des auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversiche­rungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, die Beweislast liegt hierfür beim Unfallversicherer (Urteil BGer 8C_160/2012 vom 13. Juni 2012 E. 2 mit Hinweisen).

2.4

Die Versicherungsleistungen werden nach Art. 11 der Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Rück­fälle und Spätfolgen schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

Der Unfallversicherer kann bei der Leistungspflicht gemäss Art. 11 UVV für Rückfälle und Spätfolgen nicht auf der Anerkennung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs beim Grundfall oder bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines Kausalzusammen­hangs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, ent­steht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den Wahrscheinlichkeits­beweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist (Urteil BGer 8C_85/2021 vom 23. Juli 2021 E. 3.2 mit Hinweisen). Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher­ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfallversi­cherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dage­gen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (Urteil BGer 8C_859/2017 vom 21. Feb­ruar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis).

2.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die strei­tigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer­den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch­tend ist und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der ein­gereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a; 112 V 160 E. 1c). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Richter der Erfah­rungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Auch unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte besteht kein förmlicher Anspruch auf versicherungsexterne Begutachtung. Eine solche ist indessen aber anzuordnen, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4).

Im Sozialversicherungsrecht existiert keine Beweisregel, wonach im Zweifel zu Gunsten der versi­cherten Person zu entscheiden wäre ("in dubio pro assicurato"; Urteil BGer 8C_368/2020 vom 17. September 2020 E. 6.4 mit Hinweis auf BGE 134 V 315 E. 4.5.3). Vielmehr haben die Versicher­ten die für die Beurteilung des Sachverhalts notwendigen Beweise im Rahmen des ihnen Zumut­baren zu erbringen, andernfalls sie die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen haben (Urteil EVG C 220/03 vom 29. Juni 2004 E. 3.1 mit Hinweis).

3.

Leistungsablehnung

Es ist streitig, ob die Helsana für den an Zahn 21 geltend gemachten Schaden leistungspflichtig ist und damit, ob dieser in einem Kausalzusammenhang zum Unfall von 29. Juni 2022 steht.

3.1

Die Helsana stützte sich für ihren Entscheid auf den Bericht ihres beratenden Zahnarztes Dr. med. dent. D.________ vom 25. Mai 2023 (UV-Akten S. 33 f.): Auf dem DVT vom 8. Dezember 2022 sei eine vertikale Frakturline ausgehend vom apikalen bukkalen Drittel der Wurzel gegen cra­nial und im ca. letzten Millimeter horizontal zu erkennen. Dieses Wurzelfragment mit der darin ent­haltenen Wurzelfüllung sei leicht disloziert. Der apikale Knochen habe sich zirkulär um den Apex und gegen cranial weit zurückgebildet. Dies sei das Resultat einer entzündlichen Osteolyse über Jahre. Auf den Röntgenaufnahmen vom 5. Juli und 14. November 2022 sei die Kontinuität der Wur­zelfüllung nicht vorhanden und entspreche der Darstellung auf dem DVT. Da sich der apikale Kno­chen von Zahn 21 radiologisch auf beiden Röntgenaufnahmen gleich darstelle, könne nicht von einer Verschlechterung der apikalen Situation seit Juli 2022 ausgegangen werden. Die Aussagesicherheit, dass diese apikale Situation bereits vor dem 29. Juni 2022 so bestanden habe, liege somit bei weit über 50% und eine Unfallkausalität sei nicht gegeben. Er erachtete einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 29. Juni 2022 und dem Schaden an Zahn 21 nur als möglich.

3.2

Der Beschwerdeführer bringt vor, er habe die Helsana in seiner Einsprache gebeten, vom gesamten Dossier seines Zahnarztes Dr. med. dent. E.________ Kenntnis zu nehmen. Der Helsana liege einzig ein Auszug für die Periode vom 5. Juli 2022 bis 26. Januar 2023 vor. Aus der vollum­fänglichen Krankheitsgeschichte ergebe sich, dass der Suva ein gemeldetes Ereignis vom 14. August 1999 vorliege. Die Suva habe ihm am 22. Dezember 2023 die Prüfung der Leistungs­pflicht bestätigt. Da der Unfallbegriff gemäss der Helsana erfüllt sei, gehe er davon aus, dass die Helsana oder die Suva für das Ereignis vom 29. Juni 2022 leistungspflichtig sei.

3.3

Gemäss dem Formular Befunde/Kostenvoranschlag, ausgefüllt von Dr. med. dent. E.________ am 28. Juli 2022 (UV-Akten S. 14 f.), fand die erste Befundaufnahme am 5. Juli 2022 statt. Zum Zahn 21 wurde festgehalten, dieser sei wurzelbehandelt und gefüllt. Ferner war Zahn 21 subluxiert (gelockert) und kontusioniert (angeschlagen), ebenso waren auch die Zähne 11 und 22 kontusioniert. Der CO2 Test war bei Zahn 21 (wurzelbehandelter Zahn) negativ. Frakturen wurden keine vermerkt.

Im Fragebogen Mannschaftssport, ausgefüllt vom Beschwerdeführer am 29. Juli 2022 (UV-Akten S. 17 ff.), gab dieser an, er habe bei einem internen Trainingsmatch einen Schlag ins Gesicht bzw. an den Zahn erhalten (unabsichtlich). Er habe sofort Schmerzen am linken Schaufelzahn [entspre­chend Zahn 21] festgestellt. Er habe Dr. med. dent. E.________ am 7. Juli 2022 konsultiert.

Im Formular Befunde/Kostenvoranschlag, ausgefüllt von Dr. med. dent. F.________ am 26. Januar 2023 (UV-Akten S. 28 f.) schlug dieser beim Zahn 21 eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder MTA-Füllung vor. Der Kostenvoranschlag belief sich auf CHF 1'173.20. In einer E-Mail vom 20. Februar 2023 (UV-Akten S. 25) erklärte Dr. med. dent. F.________ gegenüber der Helsana, der Patient sei ihm zur Anfertigung einer DVT-Aufnahme zugewiesen worden. Der Patient habe bei Zahn 21 eine Fistel und Beschwerden gehabt. Das DVT habe eine Fraktur im apicalen Bereich der Wurzel gezeigt, wo­rauf ihm der Patient erneut zugewiesen worden sei, um die frakturierte Wurzelspitze zu entfernen und den Zahn von retrograd zu füllen. Da der Zahn fest sei und parodontal keine Einbrüche zeige, mache diese Therapie Sinn. Der Eingriff sei am 20. Januar 2023 erfolgreich durchgeführt worden. Da er den Patienten am 8. Dezember 2022 zum ersten Mal gesehen habe, könne er keine Angaben für die Zeit ab dem 29. Juni 2023 [recte: 2022] machen.

Ferner liegt ein nicht vollständig lesbarer Verlaufsbericht von Dr. med. E.________ für die Zeit vom 5. Juli 2022 bis 26. Januar 2023 vor (UV-Akten S. 32). Am 5. Juli 2022 vermerkte der Zahnarzt, der Patient habe am 29. Juni 2022 beim Fussballspiel einen Schlag gegen den Zahn vom Arm (Ellbogen) eines Gegenspielers erhalten. Zahn 21 sei leicht empfindlich auf Druck. Die orale Mukose sei ohne patho­logischen Befund. Am 7. Juli 2022 habe er ihn darüber informiert, dass er Schonkost zu sich nehmen solle. Der Patient habe anlässlich des Telefonats angegeben, es gehe ihm ganz gut. Am 4. August 2022 notierte er, der Patient habe vor drei Wochen Corona gehabt und habe das Gefühl, der Zahn sei zu hoch. Am 14. November 2022 hielt er fest, der Patient spüre immer noch Druck. Es liege eine Schwellung (derb) apikal Regio Zahn 21 vor.

3.4

Der Beschwerdeführer ist zunächst darauf hinzuweisen, dass selbst wenn, wie vorliegend, die Voraussetzungen für einen Unfall erfüllt sind, dies nicht automatisch bedeutet, dass die nach einem Unfall festgestellten Beschwerden auch in einem Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Daran ändert auch der Umstand, dass er offenbar bis zum Unfall keine Beschwerden an Zahn 21 hatte, nichts. So genügt die Formel "post hoc, ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist, eben gerade nicht für die Bejahung der Kausalität (siehe E. 2.2).

Der Bericht des beratenden Zahnarztes der Helsana überzeugt. Dieser begründete nachvollziehbar, weshalb nur die Möglichkeit besteht, dass der Unfall vom Juni 2022 zu den Beschwerden an Zahn 21 geführt haben und dass es wahrscheinlicher ist, dass die Fraktur das Resultat einer über Jahre entstandenen entzündlichen Osteolyse ist. Bei der Sichtung der Akten fällt auf, dass der Beschwer­deführer zwar direkt nach dem Unfall Schmerzen am besagten Zahn verspürte, aber am 7. Juli 2022 gegenüber Dr. med. dent. E.________ angab, es gehe ganz gut. Dieser stellte denn auch bei seinem Erstbefund keine Wurzelfraktur fest, sondern einzig, der Zahn 21 sei subluxiert bzw. kontusioniert. Erst im November 2022, und damit mehr als fünf Monate nach dem Unfall, stellte der behandelnde Zahnarzt eine Schwellung bei Zahn 21 fest, weshalb er den Beschwerdeführer für die Vornahme einer DVT-Aufnahme an Dr. med. dent. F.________ verwies. Auf dieser Aufnahme war eine fraktu­rierte Wurzelspitze an Zahn 21 zu erkennen, die von Dr. med. dent. F.________ erfolgreich im Janu­ar 2023 behandelt wurde.

Zudem wurde Dr. med. dent. F.________ mit Schreiben der Helsana vom 2. Juni 2023 (UV-Akten S. 38) darüber unterrichtet, dass die Helsana ihre Leistungspflicht verneinte. Dennoch liegen keine Berichte der behandelnden Zahnärzte vor, die der Meinung des beratenden Zahnarztes widerspre­chen würden bzw. in denen sie eine andere Sichtweise geäussert hätten und zur Kausalität haben sie nicht Stellung genommen.

Insgesamt gibt es somit nichts daran auszusetzen, dass die Helsana der Ansicht ihres beratenden Zahnarztes gefolgt ist. So ist es zwar möglich, dass der Unfall vom 29. Juni 2022 zum Schaden an Zahn 21 geführt hat, indes muss wie gesehen (E. 2.2) der natürliche Kausalzusammenhang mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge­wiesen werden.

Da die Unfallkausalität zu verneinen ist, ist es ebenfalls nicht zu kritisieren, dass die Helsana nicht die kompletten Akten von Dr. med. dent. E.________ einverlangt bzw. Rücksprache mit der Suva genommen hat, die gemäss ihrem Schreiben vom 22. Dezember 2023 (der Beschwerde beigelegt) ihrerseits ihre Leistungspflicht prüfen wollte. Zwar macht der Beschwerdeführer mit dem Hinweis auf einen 1999 der Suva gemeldeten Fall implizit einen Rückfall geltend. Für die Prüfung dieser Frage ist jedoch gegebenenfalls der damalige Leistungserbringer (Suva) und nicht die Helsana zuständig, weshalb es auch nicht an dieser ist, zu prüfen, ob allfällige Brückensymptome zwischen dem Ereig­nis von 1999 und dem aktuellen Schaden bestehen (wobei an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen sind, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, siehe E. 2.4).

4.

Fazit

Zusammenfassend hat die Helsana ihre Leistungspflicht für die Beschwerden an Zahn 21 zu Recht verneint. Der Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 ist zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben, da hier das Prinzip der Kostenlosigkeit des Verfahrens gestützt auf Art. 61 Bst. fbis ATSG in seiner Fassung seit dem 1. Januar 2021 weiter zur Anwendung kommt.

Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerde von A.________ wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Zustellung.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einge­reicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angege­ben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grund­sätzlich kostenpflichtig.

Freiburg, 6. Dezember 2024/bsc

Der Präsident

Der Gerichtsschreiber-Berichterstatter

605.

2024 15

Art. 38 ATSGart. 38 LPGAart. 38 LPGA

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Art. 6 UVGart. 6 LAAart. 6 LAINF

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