Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 17. Dezember 2020

II. Kammer

in Sachen

VG.2020.00094

A.______

Beschwerdeführer

vertreten

durch B.______

diese vertreten durch Rechtsanwalt

C.______

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

Die Kammer zieht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Der im Jahr […] geborene A.______ leidet an einem

Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter, B.______,

betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der D.______GmbH angestellt

ist. A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK)

obligatorisch krankenpflegeversichert. Die EGK sprach A.______ täglich 100 Minuten

bzw. monatlich 50 Stunden Grundpflege zu, was das

Verwaltungsgericht mit Urteil vom 15. November 2018 (VG.2018.00092)

bestätigte.

1.2 Nachdem entsprechende Gesuche bei der EGK

eingegangen waren, teilte diese der D.______GmbH mit Schreiben vom 26. Mai

2020 mit, dass sie nicht bereit sei, den somatischen Grundpflegebedarf von

100 Minuten auf 130 Minuten pro Tag zu erhöhen. Überdies würden

keine Kosten für psychiatrische Grundpflege übernommen. Daran hielt sie mit

Verfügung vom 29. Juni 2020 fest.

1.3 Dagegen erhob A.______ bei der EGK am 2. Juli 2020

Einsprache und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 29. Juni 2020. Es

sei festzustellen, dass er Anspruch auf Vergütung von 130 Minuten pro

Tag für somatische Grundpflegeleistungen habe und trotz nicht vorhandener

psychiatrischer Diagnose ebenfalls psychiatrische Grundpflegeleistungen

beanspruchen könne. Der Bedarf an Grundpflegemassnahmen sei im Rahmen einer

neutralen Begutachtung festzustellen; alles unter gesetzlicher Kosten- und

Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und

der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK wies die Einsprache am

9. September 2020 ab. Gleichentags wies sie die Gesuche um

unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung ab.

2.

2.1 A.______ erhob am 2. Oktober 2020 gegen die

Abweisung seiner Einsprache und gegen die Abweisung seiner Gesuche um

unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung

Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der beiden

Entscheide. Die Sache sei an die EGK zurückzuweisen; alles unter gesetzlicher

Kosten- und Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen

Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.

2.2 Die EGK schloss am 4. November 2020 auf Abweisung

der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von

A.______. Am 4. Dezember 2020 reichte die EGK die vom Verwaltungsgericht

zusätzlich angeforderten Akten ein.

Erwägungen

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist

gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.

März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000

(ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum

Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur

Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen

Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, aufgrund der

Abklärung des somatischen Grundpflegebedarfs gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. c

Ziff. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), welche die D.______GmbH

unter Zuhilfenahme des standardisierten Abklärungsinstruments RAI-HC

vorgenommen habe, sei von einem somatischen Grundpflegebedarf von

130.

Minuten pro Tag auszugehen. Die Beschwerdegegnerin bestreite die

revisionsweise geltend gemachte Erhöhung in pauschaler Weise. Der versicherte

Pflegebedarf sei indessen gemäss Art. 8a KLV periodisch zu erheben,

wobei der Bedarf prospektiv und unter Zuhilfenahme eines standardisierten

Abklärungsinstruments zu bestimmen sei. Er vertrete die Auffassung, der

erhöhte somatische Grundpflegebedarf sei nachvollziehbar und entspreche zudem

den für die ausgewiesenen somatischen Grundpflegeverrichtungen im RAI-HC

hinterlegten Standardzeiten.

Sodann habe die

D.______GmbH den bei ihm bestehenden psychiatrischen Grundpflegebedarf gemäss

Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV durch eine freiberuflich tätige

Pflegefachfrau abklären lassen, welche einen Bedarf von 471 Minuten pro

Tag ermittelt habe. Das Bundesgericht gehe implizit davon aus, dass auch

versicherte Personen, bei welchen eine somatische Diagnose bestehe, Anspruch

auf die Vergütung von psychiatrischen Grundpflegeleistungen hätten. Diese

könnten durch sämtliche Angestellten eines zugelassenen Leistungserbringers

erbracht werden. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV halte nämlich

explizit und unmissverständlich fest, dass lediglich die Abklärung des

Pflegebedarfs von diplomierten Pflegefachpersonen mit einer mindestens

zweijährigen Berufserfahrung in der Psychiatriepflege zu erfolgen habe.

Schliesslich sei seine

Einsprache nicht aussichtslos gewesen, weshalb die Beschwerdegegnerin den

Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der

unentgeltlichen Rechtsverbeiständung hätte gutheissen müssen.

2.2

Die Beschwerdegegnerin führt aus, die allgemeinen

somatischen Grundpflegeleistungen seien auf 100 Minuten pro Tag

festgelegt worden. Im Januar 2020 sei eine erneute Erhebung durchgeführt

worden, aufgrund welcher der Bedarf um 30 Minuten höher ausfalle. Aus

den Akten ergebe sich jedoch keine Veränderung des Gesundheitszustands, welche

eine solche Erhöhung begründen würde, weshalb diese nicht nachvollziehbar

sei.

Entgegen der Auffassung

des Beschwerdeführers könne sodann der bundesgerichtlichen Rechtsprechung

nicht entnommen werden, dass ohne psychische Erkrankung auch psychiatrische

Grundpflegeleistungen in Anspruch genommen werden könnten. Dies ergebe sich

auch aus der Entstehungsgeschichte von Art. 7 Abs. 2 lit. c

Ziff. 2 KLV. Danach sollte mit der neuen Bestimmung eine

Kostenübernahmepflicht für psychisch Erkrankte statuiert werden. Sinn und

Zweck der Regelung sei, dass psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege

zu Hause ermöglicht werden solle, indem psychiatrische Grundpflegemassnahmen

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden, welche

der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen bei der

Alltagsbewältigung dienten. Ferner sei davon auszugehen, dass die

psychiatrischen Grundpflegeleistungen nur von Fachpersonal gemäss Art. 7

Abs. 2bis lit. b KLV ausgeführt werden dürften, was vom

Verwaltungsgericht und vom Bundesgericht bestätigt worden sei.

Schliesslich sei die

Abweisung der Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche

Rechtspflege zu Recht erfolgt, da die Begehren des Beschwerdeführers als

aussichtslos erschienen und da keine Rechtsverbeiständung erforderlich

gewesen sei.

3.

Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG

dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die

Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG

leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die

Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines

ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen,

oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 25a

Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der

Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in

Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni

1995.

(KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7

Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach

Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche

Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne

von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV

Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen

der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege

(lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV

zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen

(Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1

KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

4.

4.1

Das Verwaltungsgericht führte in seinem Entscheid

vom 15. November 2018 (VGer-Urteil VG.2018.00092) aus, dass die

Beschwerdegegnerin den Bedarf an somatischer Grundpflege zutreffend ermittelt

habe bzw. dass die von dieser vorgenommenen Kürzungen nachvollziehbar seien.

Der Beschwerdeführer erhob zwar gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts

Beschwerde beim Bundesgericht, rügte aber vor diesem die Feststellungen zum

somatischen Grundpflegebedarf nicht (BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni

2019).

4.2

Der Beschwerdeführer begründete den erhöhten

Grundpflegebedarf mit der Stellungnahme von E.______, welche das Reassessment

durchgeführt habe. Diese führte am 30. Juni 2020 aus, infolge der Aufteilung

in somatische und psychiatrische Grundpflege sei klarer ersichtlich worden,

welche Leistungen zu welcher Grundpflege zugewiesen würden. Aus diesem Grund

sei das Tagestotal bei der somatischen Grundpflege um täglich 30 Minuten

erhöht worden. Den Unterschied mache die Hilfe beim Essen aus, welche nur

teilweise der psychiatrischen Liste hinzugefügt werden könne.

4.3

Die Begründung der Erhöhung des Grundpflegebedarfs

ist nicht nachvollziehbar. Im Leistungsplanungsblatt vom 13. März 2018 wurde

ein Bedarf für Unterstützung beim Trinken (Nr. 10301) von täglich dreimal

fünf Minuten und für Helfen beim Essen (Nr. 10302) von täglich dreimal 25

Minuten angeführt. In ihrer Verfügung vom 14. August 2018 kürzte die

Beschwerdegegnerin den Bedarf beim Trinken und Essen gesamthaft auf dreimal

15.

Minuten täglich, was das Verwaltungsgericht bestätigte. Im neuen

Leistungsplanungsblatt vom 1. Januar 2020 wird dies übernommen (dreimal fünf

Minuten für Trinken, dreimal zehn Minuten für Essen). Das neue Leistungsplanungsblatt

weist hingegen einen höheren Bedarf bei den Positionen Nägel schneiden Finger

(Nr. 10108; zweimal 15 Minuten statt zweimal fünf Minuten pro Monat), Nägel

schneiden Zehen (Nr. 10109; einmal 15 Minuten statt einmal fünf Minuten

pro Monat) und Hilfe An-/Auskleiden (Nr. 10114; zweimal täglich 15 Minuten

statt einmal täglich zehn Minuten) aus. Hierzu hat sich das

Verwaltungsgericht indessen bereits in seinem rechtskräftigen Urteil vom 15.

November 2018 geäussert. Dabei führte es aus, es sei vertretbar, dass für das

Schneiden der Fingernägel und der Zehennägel nur je fünf Minuten angerechnet

würden. Auch gehe die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das

Ankleiden am Morgen bei der täglichen Körperpflege enthalten sei und für das

Auskleiden am Abend zehn Minuten pro Tag ausreichend sein dürften. Dass sich

daran etwas geändert hätte, macht der Beschwerdeführer nicht geltend.

Vielmehr verweist er auf angebliche Änderungen des Grundpflegebedarfs beim

Essen und Trinken, wobei diese im Leistungsplanungsblatt, welches Grundlage

für das Leistungsbegehren bildet, eben gerade keinen Niederschlag finden.

Insgesamt ist die beantragte Erhöhung des Grundpflegebedarfs unbegründet.

5.

5.1

5.1.1

Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass beim

Beschwerdeführer keine psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Die

Beschwerdegegnerin schliesst daraus, dass die Übernahme von psychiatrischer

Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV von

vornherein nicht in Betracht falle.

5.1.2

Das Bundesgericht führte in seinem Grundsatzurteil

BGE 131 V 178 aus, dass der Krankheitsbegriff körperliche und

geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasse.

Demzufolge hätten psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher

Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf

Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Auch wenn (in

der damals geltenden) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur von psychiatrischer

oder psychogeriatrischer Grundpflege die Rede sei, müsse davon ausgegangen

werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von

Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch

beeinträchtigte Personen sichergestellt sei, sondern darüber hinaus eine

Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten

statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprächen auch Sinn und Zweck der

Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken seien, psychisch erkrankten

Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls

notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden (E. 2.1 und 2.2.3).

5.1.3

Am 1. Januar 2007 trat der revidierte Art. 7

Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in Kraft. Darin wird erstmals definiert, was

als Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gilt.

Gemäss dem Wortlaut der Bestimmungen sind dies Massnahmen zur Überwachung und

Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden

Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur,

zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte,

Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

5.1.4

Die Beschwerdegegnerin weist zutreffend

darauf hin, dass gemäss dem Wortlaut der Bestimmung mit der psychiatrischen

Grundpflege psychisch erkrankte Personen unterstützt werden sollen, was eine

psychiatrische Diagnose voraussetze. Entgegen der Auffassung des

Beschwerdeführers haben denn auch weder das Verwaltungsgericht in seinem Urteil

VG.2018.00092 vom 15. November 2018 noch das Bundesgericht in seinem Urteil

9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 Gegenteiliges ausgeführt. Indessen lässt es

sich fragen, ob vom Wortlaut abzuweichen und trotz anderslautender Bestimmung

eine psychiatrische Diagnose nicht zwingend für die Kostenübernahme

vorauszusetzen ist, wenn der entsprechende psychiatrische Grundpflegebedarf

durch eine Fachperson im Sinne von Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV ermittelt

worden ist. Wie sich aus dem Nachfolgenden ergibt, kann dies jedoch

offengelassen werden.

5.2

5.2.1

Das Verwaltungsgericht hat in seinem Urteil

VG.2018.00092 ausgeführt, gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung

dürften ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für

die Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen

angestellt seien, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in

einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der

obligatorischen Krankenversicherung abrechnen (BGer-Urteil 9C_597/2007 vom

19.

Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).

Bei der psychiatrischen Grundpflege handle es sich nicht um relativ einfache

Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestalte sich

diese regelmässig komplexer. Sie könne dem Erfordernis der Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur

genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines

Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der

Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht werde. Sodann könne dem

offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, dass die

Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werde. Auch

wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse

sicherlich bestens kenne, dürften nach dem Gesagten lediglich von der Mutter

erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der

Beschwerdegegnerin abgerechnet werden (E. II/4.4).

Daraus folgt, dass die vom Beschwerdeführer beantragten

Leistungen der psychiatrischen Grundpflege nicht durch die Beschwerdegegnerin

zu übernehmen sind.

5.2.2

Selbst wenn man aber nicht grundsätzlich

ausschliessen wollte, dass die psychiatrische Grundpflege durch fachlich

nicht ausgebildete Angehörige durchgeführt wird, wäre zumindest zu fordern,

dass diese im Rahmen eines durch Fachpersonen aufgestellten Gesamtkonzepts

erfolgen. Anders kann der latenten Missbrauchsgefahr nicht begegnet werden

und ist die Prüfung, ob die Massnahmen wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind, kaum möglich.

In den Akten liegt einerseits das Leistungsplanungsblatt

RAI-HC, in welchem unter den Titeln "Erarbeiten und Einüben einer

angepassten Tagesstruktur" (Nr. 10005), "Trainieren der sozialen

Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen" (Nr. 10006),

"Aktivitätsaufbau" (Nr. 10007), "Unterstützung beim

Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen" (Nr. 10016)

und "Beim Essen helfen" (Nr. 100032) ein täglicher Aufwand von über

sieben Stunden geltend gemacht wird. Anderseits findet sich in den Akten die

Bedarfsabklärung vom 27. Januar 2020. Alleine aufgrund dieser Dokumente

kann nicht davon ausgegangen werden, dass die beantragten Massnahmen wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Einbettung der Massnahmen in ein

Gesamtkonzept fehlt völlig. Zudem ist es höchst fraglich, ob es sich bei

diesen Massnahmen tatsächlich um relativ einfache Grundpflege oder

Grundpflege in einfachen Situationen

im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung

handelt.

6.

6.1

Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin dem

Beschwerdeführer im Einspracheverfahren zu Recht die unentgeltliche

Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung verweigert hat.

6.2

Da das Einspracheverfahren vor der

Beschwerdegegnerin kostenlos war, hätte die Beschwerdegegnerin das Gesuch des

Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als

gegenstandslos geworden abschreiben müssen, anstatt dieses abzuweisen. Das

von der Beschwerdegegnerin gewählte Vorgehen hatte indessen keine Nachteile

für den Beschwerdeführer.

6.3

6.3.1

Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG

wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand

bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG

unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren

massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des

"Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet,

was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird

die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden

Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im

Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die

finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser,

Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36

f.).

6.3.2

Wie sich aus den Akten ergibt und vor Verwaltungsgericht

nicht bestritten ist, erweist sich der Beschwerdeführer als mittellos. Dies

ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass er Ergänzungsleistungen zu seiner

Invalidenrente bezieht. Soweit die Beschwerdegegnerin ihm vorwirft, er habe

die erforderlichen Unterlagen nur unvollständig ausgefüllt, vermag sie damit

die Abweisung des Begehrens um unentgeltliche Rechtsverbeiständung nicht zu

begründen. Vielmehr hätte sie bei ungenügenden Angaben dem Beschwerdeführer

eine Frist zur Einreichung der fehlenden Unterlagen ansetzen müssen.

6.3.3

Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem

die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren.

Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten

und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer

sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel

verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen

würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr

nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts

kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich

nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege

gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129 E. 2.3.1).

Entgegen der Auffassung

der Beschwerdegegnerin können die Begehren des Beschwerdeführers nicht als

aussichtslos bezeichnet werden. Namentlich besteht hinsichtlich der Übernahme

von Kosten der psychiatrischen Grundpflege durch Angehörige noch keine

gefestigte Rechtsprechung.

6.3.4

Die Voraussetzung der Erforderlichkeit ist

erfüllt, wenn sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur

stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls sowie

weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komplexität der

Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der

versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im

Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung

durch Verbandsvertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und

Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 125 V 32 E. 4b; BGer-Urteil 9C_680/2016 vom 14. Juni 2017

E. 4.1.1, 8C_676/2015 vom 7. Juli 2016 E. 7.1; Franziska

Martha Betschart, in Ghislaine Frésard-Fellay et al. [Hrsg.], Basler

Kommentar Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 37

N. 49).

Vorliegend ist es

offensichtlich, dass der Beschwerdeführer, welcher an einem

Fragilen-X-Syndrom leidet, nicht in der Lage war, sich mit dem Sachverhalt

und den sich stellenden Rechtsfragen auseinanderzusetzen und eine Einsprache

zu verfassen. Daneben stellten sich komplexe rechtliche Fragen, welche die

Interessenwahrung durch Dritte, namentlich durch seine Mutter,

verunmöglichten. Insofern war die Rechtsverbeiständung erforderlich.

6.4

Damit sind die Voraussetzungen für die

unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt. Demgemäss ist die Beschwerde

teilweise gutzuheissen. Der Zwischenentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9.

September 2020 ist dahingehend abzuändern, dass das Gesuch um Gewährung der

unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben ist

sowie das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung

gutzuheissen ist. Dem Beschwerdeführer ist für das Einspracheverfahren in der

Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtbeistand zu

bestellen, welcher durch die Beschwerdegegnerin mit Fr. 600.- (inkl.

Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Da der Beschwerdeführer in der Hauptsache

unterliegt, steht ihm keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch

der Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde

führende Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61

lit. g ATSG).

2.

Das Gesuch des Beschwerdeführers

um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als gegenstandslos

geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten aufzuerlegen sind.

3.

Das Gesuch des

Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist gutzuheissen,

wobei hierzu auf die in E. II/6 angeführte Begründung zu verweisen ist. Ihm

ist Rechtsanwalt C.______ als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen.

Dieser ist mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu

entschädigen.

Der Beschwerdeführer ist

darauf hinzuweisen, dass nach Art. 139a des Gesetzes über die

Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 (VRG) eine Partei, der die

unentgeltliche Rechtspflege bewilligt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet

ist, sobald sie dazu in der Lage ist.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Das

Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen

Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.

2.

Das

Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen

Rechtsverbeiständung wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von

Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.

3.

Der

Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen

und Mehrwertsteuer) entschädigt.

4.

Die Nachzahlungspflicht gemäss

Art. 139a VRG bleibt vorbehalten.

5.

Die Gerichtskasse wird

beauftragt, spätestens im Dezember 2025 zu prüfen, ob die Voraussetzungen

für die Nachzahlung erfüllt sind.

und erkennt sodann:

1.

Die

Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Zwischenentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 9. September 2020 wird dahingehend abgeändert, dass

das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen

Prozessführung als gegenstandslos geworden abgeschrieben wird sowie sein

Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung gutgeheissen

wird. Dem Beschwerdeführer wird für das Einspracheverfahren vor der

Beschwerdegegnerin in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein

unentgeltlicher Rechtbeistand bestellt, welcher durch die Beschwerdegegnerin

mit Fr. 600.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.

Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die

Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Parteientschädigungen

werden keine zugesprochen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]