Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 24. November 2022

Sachverhalt

I. Kammer

Besetzung:

Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Ernst Luchsinger,

Verwaltungsrichterin Katia Weibel und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli

in Sachen

VG.2022.00045

A.______

Beschwerdeführer

vertreten durch B.______ und

C.______,

diese vertreten durch Prof. Dr. Hardy

Landolt,

Rechtsanwalt

gegen

Arcosana AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Pflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1 Der am […] geborene A.______ leidet an zystischer

Fibrose (Geburtsgebrechen Nr. 459 gemäss Anhang der Verordnung über

Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1995 [GgV]). Er bezieht eine

Hilflosenentschädigung im Sonderfall.

1.2 A.______ wird zu Hause von seiner Mutter, einer

ausgebildeten Pflegefachfrau, betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck

durch die D.______GmbH angestellt wurde. Die IV-Stelle Glarus vergütete die

Kosten der Kinderspitex im Jahr 2018 ohne Anerkennung einer

Rechtspflicht und Präjudiz für künftige Fälle. Ab 2019 übernahm sie lediglich

noch Leistungen der Spitex Glarus Nord in akuten Infektsituationen. Dieses

Vorgehen wurde sowohl vom Verwaltungsgericht (VGer-Urteil VG.2020.00085 vom

19. November 2020) als auch vom Bundesgericht gutgeheissen (BGer-Urteil

9C_773/2020 vom 15. März 2021).

2.

Nachdem A.______ ein

Kostenübernahmegesuch für Spitexleistungen ab dem 1. Januar 2019 bei der

Arcosana AG (Arcosana) eingereicht hatte, teilte Letztere der

D.______GmbH als Leistungserbringerin am 6. April 2021 mit, dass sie die

Behandlungspflege lediglich teilweise und die Grundpflege nicht vergüte.

Damit zeigte sich A.______ nicht einverstanden und verlangte am

22. April 2021 eine anfechtbare Verfügung. Dem kam die Arcosana am

18. Mai 2021 bzw. am 22. Dezember 2021 nach, wobei sie die

zunächst gewährte Kostengutsprache für die Behandlungspflege widerrief.

Hiergegen erhob A.______ am 31. Januar 2022 Einsprache, welche die

Arcosana am 21. Juni 2022 abwies.

3.

3.1 A.______ gelangte mit Beschwerde vom 4. Juli 2022

ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids

der Arcosana vom 21. Juni 2022. Die Arcosana sei zu verpflichten, die ab

dem 1. Januar 2019 von der D.______GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu

vergüten. Eventualiter sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Arcosana

zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der

Arcosana. Die Arcosana beantragte am 2. September 2022 die Abweisung der

Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.

3.2 Das Verwaltungsgericht edierte am 17. Oktober

2022 die invalidenversicherungsrechtlichen Akten bei der IV-Stelle Glarus.

Diese wurden am 20. Oktober 2022 zugestellt.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18.

März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom

6.

Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des

Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom

3.

Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde

zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf

die Beschwerde einzutreten.

1.2

Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst geltend

macht, es bestehe das Risiko eines Interessenkonflikts, indem die

D.______GmbH, bei welcher der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers als

Geschäftsführer fungiert, sowohl Leistungserbringerin als auch Arbeitgeberin

der Pflegeperson des Beschwerdeführers sei, ist ihr nicht zu folgen. So liegt

ein unzulässiger Interessenkonflikt nämlich nur dann vor, wenn der Anwalt die

Wahrung der Interessen eines Klienten übernommen hat und dabei Entscheidungen

zu treffen hat, mit denen er sich potentiell in Konflikt zu eigenen oder

anderen ihm zur Wahrung übertragenen Interessen begibt. Massgebend dafür ist,

dass sich der Anwalt in seinen Entscheidungen für den Klienten nicht frei

fühlt, weil diese seinen eigenen oder die Interessen Dritter tangieren

könnten, mit denen der Anwalt aus irgendwelchen Gründen verbunden ist. Eine

unzulässige Interessenkollision liegt aber nur vor, wenn ein konkreter

Interessenkonflikt besteht. Die bloss abstrakte Möglichkeit, dass eine

Interessenkollision auftreten könnte, genügt nicht

(BGE 134 II 108 E. 4.2.2, BGer-Urteil 1B_99/2013 vom

13.

Mai 2013 E. 2.5 f.). Vorliegend sind die Interessen des

Beschwerdeführers mit denjenigen der Leistungserbringerin deckungsgleich, da

beide Parteien die Vergütung der Spitex-Leistungen durch die

Krankenversicherung erreichen möchten (vgl. hierzu auch VGer-Urteil

VG.2020.00104 vom 4. Februar 2021, nicht publiziert). Ein (konkreter)

Interessenkonflikt liegt damit nicht vor.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht sodann geltend, er leide

seit Geburt an einer schweren Behinderung und sei aufgrund dessen rund um die

Uhr hilfs-, betreuungs-, pflege- und überwachungsbedürftig. Es sei nicht

zuletzt mit Blick auf die Empfehlungen von Fachverbänden sowie den

behandelnden Ärzten von der Richtigkeit der Pflegebedarfsfeststellung durch

die zugelassene Leistungserbringerin auszugehen. Andernfalls werde eine

gerichtliche Expertise beantragt, um den behinderungsbedingten Pflegebedarf

festzustellen. Das Bundesgericht habe im vorliegenden Fall die

Leistungspflicht der Invalidenversicherung (IV) für medizinische Massnahmen

verneint, da behinderungsbedingte Leistungen, für die kein Diplom notwendig

sei, durch die Hilflosenentschädigung (HE) und den Intensivpflegezuschlag

(IPZ) abgegolten seien. Diese Leistungen würden für den tatsächlichen Bedarf

aber regelmässig nicht ausreichen, vor allem, wenn der massgebliche

Spitex-Tarif angewandt werde. Höchstrichterlich sei denn auch festgehalten worden,

dass die Krankenversicherung nach Art. 27 KVG subsidiär für Pflegekosten

zuständig und damit verpflichtet sei, Kostenbeiträge gemäss Art. 7a

Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995

(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu erbringen. Die HE hierbei

nochmals abzuziehen bedeute eine unzulässige doppelte Anrechnung.

Demgegenüber müsse in Anlehnung an Art. 69 ATSG eine Gegenüberstellung

der behinderungsbedingten Kosten mit den teilweise kongruenten

Versicherungsleistungen erfolgen. Im Falle einer Unterdeckung sei sodann zu

klären, ob die nicht gedeckten Kosten vom obligatorischen Krankenversicherer

zu übernehmen seien. Der Erwerbs-ausfall der pflegenden Angehörigen sei

ebenfalls in die Überentschädigungsberechnung miteinzubeziehen. Dabei sei

davon auszugehen, dass seine Mutter ihrer angestammten beruflichen Tätigkeit

als Pflegefachfrau vollzeitig nachginge, wenn sie die Pflegeleistungen und

übrigen Hilfs-, Betreuungs- und Überwachungsleistungen für ihn, den

Beschwerdeführer, nicht erbringen würde. Zwar habe das Bundesgericht auf eine

familienrechtliche Beistands- und Unterstützungspflicht hingewiesen. Es habe

bis anhin aber nie unter Hinweis darauf einen Abzug im Zusammenhang mit der

Geltendmachung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c

KLV vorgenommen. Hinzu komme, dass seine Eltern nicht nur Pflege-, sondern

auch andere behinderungsbedingte Versorgungsleistungen erbrächten und damit

einer allfälligen Beistandspflicht mehr als nur nachkämen. Im

sozialversicherungsrechtlichen Kontext bestehe schliesslich keine

Schadenminderungspflicht für Angehörige der versicherten Person.

2.2

Die Beschwerdegegnerin macht geltend, die Tatsache,

dass das Bundesgericht mit seinem Entscheid im vorliegenden Fall eine

Leistungspflicht der IV für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung

verneint habe, führe nicht unweigerlich zu einer subsidiären Leistungspflicht

ihrerseits. Hierfür müssten im konkreten Einzelfall sowohl die materiellen

als auch die formellen Voraussetzungen erfüllt sein. Sie anerkenne zwar die

Diagnose der zystischen Fibrose, bestreite aber die geltend gemachte

Pflegebedürftigkeit. Der ärztliche Behandlungsbedarf sei ausgewiesen und

unbestritten. Auch ein pflegerischer Versorgungsbedarf sei im Grundsatz zu

bejahen, wenngleich dieser nicht mit Pflegebedürftigkeit gleichgesetzt werden

dürfe und im Detail konkret in Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen

der primär zuständigen IV und allenfalls subsidiär zuständigen

Krankenversicherung unterteilt werden müsse. Grundpflegerische Leistungen

seien beim Beschwerdeführer, welcher keinerlei krankheitsbedingte

Selbständigkeits- oder Mobilitätseinschränkungen habe und höchstens eine

altersentsprechende Betreuung brauche, nicht ersichtlich und es bestehe weder

Bedarf noch Anspruch auf grundpflegerische Leistungen durch eine externe

Pflegeperson der Spitex. Ein Gutachten und die Feststellung des Pflegebedarfs

sei aufgrund der bereits heute detaillierten Sachverhaltsdokumentation nicht

erforderlich. Die strittigen Leistungen seien weder der Grund- noch

Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV zuzuordnen, womit auch

eine Leistungspflicht für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a

KLV entfalle. Ausserhalb akuter Erkrankungssituationen hätten die tägliche

Inhalation, die körperliche Aktivierung sowie die allfällige Einnahme von

Medikamenten und Pankreasenzymen auch einen grossen vorsorglichen und nicht

einzig therapeutischen Charakter. Sie anerkenne sodann grundsätzlich, dass

die HE und der IPZ in Einzelfällen unter Umständen nicht ausreichten, um die

tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen vollständig abzugelten. Dies treffe

auf den vorliegenden Fall jedoch nicht zu. Die IV vergüte mit HE im

Sonderfall jenen geburtsgebrechensbedingten Mehraufwand, welchen die Mutter

des Beschwerdeführers für diesen erbringe und für welchen es keine

medizinische Fachqualifikation brauche. Alternativ seien die strittigen

Leistungen von den Eltern des Beschwerdeführers im Rahmen ihrer familienrechtlichen

Beistands- und Unterstützungspflichten zu erbringen. Allein die Tatsache,

dass vorliegend sowohl ein zugelassener Leistungserbringer sowie eine

angestellte Familienangehörige mit medizinischer Berufsqualifikation als auch

ärztliche Anordnungen vorlägen, berechtige nicht ohne Weiteres zu einer

Leistungsübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Mit

Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass

in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte

oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen

bestehe, sowohl die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG als auch das

Vorliegen der Anspruchsberechtigung nach Art. 7 Abs. 2 KLV genauer zu

überprüfen seien. Schliesslich sei kein Nachweis eines Lohnausfalls der

Mutter des Beschwerdeführers aufgrund der strittigen Leistungen ins Recht

gelegt worden, womit dies lediglich eine Parteibehauptung darstelle.

3.

3.1

Nach Art. 27 KVG übernimmt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung (OKP) bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV

gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Nach

Art. 25a Abs. 1 KVG leistet sie einen Beitrag an die

Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines

ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Diese werden gemäss

Art. 7 Abs. 1 KLV unterteilt in Untersuchungen, Behandlungen und

Pflegemassnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2

lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im

ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs.

1.

KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung

und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung

(lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen

müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sein.

3.2

Art. 27 KVG und Art. 25a KVG schliessen

nicht aus, dass Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen

erbracht werden, die Leistungen der IV nach Art. 13 f. des

Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)

beziehen. Die darauf gestützten Leistungen decken den Pflegeaufwand nämlich

nicht ab, namentlich, weil Leistungen, welche auch durch andere Personen als

durch medizinisches Fachpersonal erbracht werden können, nicht erfasst sind.

Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass die HE und der IPZ der IV mindestens

teilweise auch Leistungen abdecken, welche die OKP unter dem Titel

Pflegeleistungen erbringt. Die ständige und besonders aufwändige Pflege

bzw. die Behandlungs- und Grundpflege, welche nach Art. 37

Abs. 3 lit. c bzw. Art. 39 Abs. 2 der Verordnung über

die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV) Voraussetzung

für einen Anspruch auf HE bzw. IPZ ist, überschneidet sich materiell mit den

Krankenpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV.

Demzufolge steht die Leistungskumulation gemäss Art. 122 der Verordnung

über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) unter dem Vorbehalt

einer durch die HE bzw. den IPZ bewirkten Überentschädigung

(BGE 146 V 253 E. 2.2.2; BGer-Urteil 9C_886/2010 vom

10.

Juni 2011 E. 4.4 f.).

4.

4.1

Für die Beurteilung des

Gesundheitszustands und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und

Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Deren

Aufgabe ist es, sämtliche Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auf

den Gesundheitszustand der Versicherten zu beurteilen und zu umschreiben.

Diese Einschätzungen haben die Verwaltung und die kantonalen

Versicherungsgerichte nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung

(Art. 61 lit. c ATSG) ohne Bindung an förmliche Beweisregeln umfassend

und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies,

dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen,

objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren

Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend,

ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis

der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen

Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind.

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft

eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag

gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a, mit Hinweisen).

4.2

Die Verwaltung als verfügende

Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann

als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im

Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz

nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 218

E. 6).

5.

5.1

Das Bundesgericht hat für das vorliegende Verfahren

verbindlich festgehalten, dass die OKP leistungspflichtig sein kann

(BGer-Urteil 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.3). Sodann hat es

die strittigen Leistungen insofern bereits klassifiziert, als dass dafür

keine medizinische Fachqualifikation notwendig ist (E. 4.1). Demgegenüber

wird für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV eine

medizinische Fachqualifikation vorausgesetzt (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.3). Demgemäss fällt eine Übernahme der vom

Beschwerdeführer in Rechnung gestellten Leistungen durch die

Beschwerdegegnerin lediglich gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c

Ziff. 1 KLV (Grundpflegeleistungen) in Betracht. Dies gilt für sämtliche

im Recht liegenden Rechnungen, zumal jeweils die gleichen Leistungen erbracht

wurden und sich lediglich die Verteilung bzw. der zeitliche Aufwand

geändert hat.

5.2

5.2.1

Die OKP übernimmt Pflegemassnahmen, die aufgrund der

Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 8

KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.

Die Bedarfsermittlung hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau

zu erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV). Vorliegend stellt sich die

Beschwerdegegnerin offenbar auf den Standpunkt, der Beschwerdeführer habe

keinen Bedarf an Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Indessen

anerkennt sie gleichzeitig einen pflegerischen Versorgungsbedarf, sieht

diesen aber durch die Leistungen der IV als gedeckt.

5.2.2

Vorliegend wurde die Pflegeabklärung durch E.______,

Pflegefachfrau FH der Spitex-Organisation, durchgeführt und die Spitexverordnung

sodann jeweils von Dr. med. F.______, Oberarzt Pneumologie,

unterzeichnet. Damit erscheinen die in Art. 7 ff. KLV enthaltenen

Voraussetzungen auf den ersten Blick als erfüllt. Worauf die

Beschwerdegegnerin ihre Einschätzung, der Beschwerdeführer habe keinen Bedarf

an Grundpflegeleistungen, abstützt, bleibt indessen unklar, zumal sie selbst

keine medizinischen Untersuchungen durchgeführt oder solche in Auftrag

gegeben hat. Dennoch stellt sie sich auf den Standpunkt, dass die erbrachten

Leistungen einen präventiven Charakter aufweisen würden. Es ist davon

auszugehen, dass sie hiermit zum Ausdruck bringen will, dass diese nicht als

Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV anzusehen und

deshalb nicht durch die OKP zu vergüten sind. Auch diese Einschätzung wird

aber durch keine entsprechenden medizinischen Untersuchungen oder

Beweismittel ihrerseits untermauert.

5.2.3

Gestützt auf die vom Beschwerdeführer eingereichten

Unterlagen spricht demgegenüber einiges für den geltend gemachten Pflegebedarf.

Den beurteilenden medizinischen Fachpersonen wird hierbei zudem ein gewisser

Spielraum zugestanden (vgl. Gebhard Eugster, in Hans-Ulrich

Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundegerichts zum KVG,

2.

A., Zürich/Basel/Genf 2018, S. 192). Der Beschwerdegegnerin ist

indessen darin beizupflichten, dass bei pflegenden Familienangehörigen wegen

des Missbrauchpotentials eine genauere Kontrolle notwendig ist (BGer-Urteil

9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010, E. 7.1). Hierfür hätte sie die

vom Beschwerdeführer eingereichten Unterlagen denn aber auch eingehend prüfen

und eine medizinische Einschätzung einholen müssen. Einzig auf das bereits

abgeschlossene invalidenversicherungsrechtliche Verfahren abzustellen, genügt

hierbei zumindest nicht, da darin nicht der Bedarf, sondern die erforderliche

Fachqualifikation für die jeweilige Leistung strittig war.

5.3

Damit erweist sich der Pflegebedarf des

Beschwerdeführers als ungenügend abgeklärt, was Aufgabe der

Beschwerdegegnerin ist und sie dementsprechend nachzuholen hat.

Dementsprechend wird sie zun.hst abklären müssen, welchen Bedarf der

Beschwerdeführer an Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c

KLV aufweist. Alsdann wird sie prüfen müssen, ob die erbrachten Leistungen

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. Art. 32 KVG).

Diejenigen, welche die IV bereits im Rahmen der medizinischen Leistungen in

Akutsituationen erbringt, sind in Abzug zu bringen bzw. nicht erneut zu

vergüten. Sofern daraufhin feststeht, dass Grundpflegeleistungen in der OKP

versichert und nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu übernehmen sind, kann

deren Vergütung nicht mit einem pauschalen Verweis auf die familienrechtliche

Fürsorgepflicht der Eltern verneint werden, da hierfür im

Sozialversicherungsrecht keine gesetzliche Grundlage besteht. Die Abgrenzung

zu allfälligen familienrechtlichen Pflichten erfolgt bereits im Rahmen der

medizinischen Abklärungen und der Prüfung gemäss Art. 32 KVG. Leistungen mit

medizinischer Notwendigkeit und entsprechender Vergütungspflicht der OKP ist

inhärent, dass sie das übliche Mass der elterlichen Fürsorgepflicht

überschreiten. In diesem Fall hat die OKP die Leistung zu vergüten, nicht

zuletzt, da die versicherte Person hierfür Prämien geleistet hat. Alsdann

wird durch die Beschwerdegegnerin zu prüfen sein, in welchem Ausmass sich die

Leistungen der OKP mit denjenigen der IV überschneiden und eine allfällige

Vergütung wäre sodann entsprechend dem Überentschädigungsverbot anzupassen.

Aufseiten des Beschwerdeführers ist hierbei auch ein allfälliger

Erwerbsausfall der Pflegenden miteinzubeziehen, wenn Letztere ihre

Erwerbstätigkeit reduziert oder aufgeben haben, um Betreuungs- und

Pflegeleistungen zu seinen Gunsten zu erbringen (vgl. Art. 69

Abs. 2 ATSG). Es ist an dieser Stelle schliesslich bereits darauf

hinzuweisen, dass nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung bis anhin noch nie

ein vollständiger Abzug der IV-Leistungen von denjenigen der OKP vorgenommen

wurde, womit bei Annahme einer Leistungspflicht voraussichtlich ein von der OKP

zu übernehmender Restbetrag verbleiben würde.

6.

6.1

Gemäss neuer bundesgerichtlicher

Rechtsprechung können die Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei

entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung

zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein

Gerichtsgutachten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren

anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn ein Administrativgutachten in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die

Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen

Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder, wenn

lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen

Ausführungen erforderlich ist (BGE 137 V 210

E. 4.4.1 ff.).

6.2

Die Beschwerdegegnerin hat es im

Verwaltungsverfahren unterlassen, den Pflegebedarf, die Notwendigkeit der

erbrachten Leistungen sowie die Vergütungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. c

KLV zu prüfen. Sie ist lediglich pauschal und ohne weitere Abklärungen davon

ausgegangen, dass ein allfälliger Bedarf entweder nicht existiere oder

bereits durch die IV oder die familiäre Fürsorgepflichten abgedeckt sei, was

ungenügend ist. Richtigerweise hat sie zunächst den Bedarf medizinisch

abzuklären und daraufhin zu prüfen, in welchem Ausmass die hierfür erbrachten

Leistungen durch die IV-Leistungen abgedeckt sind. Da es nicht Aufgabe des

kantonalen Sozialversicherungsgerichts sein kann, im Verwaltungsverfahren

versäumte Abklärungen zu veranlassen, erweist sich eine Rückweisung an die

Beschwerdegegnerin als zulässig. Dies entspricht auch dem Eventualantrag des

Beschwerdeführers.

Dies führt zur teilweisen

Gutheissung der Beschwerde. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin

vom 21. Juni 2022 ist aufzuheben und die Sache ist im Sinne der

Erwägungen an diese zurückzuweisen.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Da bei einer

Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit offenem Ausgang hinsichtlich der

Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem Obsiegen der beschwerdeführenden

Partei auszugehen ist, hat der Beschwerdeführer zu Lasten der

Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine angemessene Parteientschädigung (Art. 1

Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist auf Fr. 1'500.- (inkl.

Mehrwertsteuer) festzusetzen.

2.

Gegen diesen

Zwischenentscheid steht die Beschwerde ans Bundesgericht nur nach Massgabe

von Art. 93 Abs. 1 des Gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 1995

(BGG) offen.

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die

Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 21. Juni 2022 wird aufgehoben und die Sache wird im

Sinne der Erwägungen an diese zurückgewiesen.

2.

Die

Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Die

Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert

30.

Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung

von Fr. 1'500.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]