Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 4. Mai 2023

II. Kammer

Besetzung:

Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Walter Salvadori,

Verwaltungsrichter Samuel Bisig und Gerichtsschreiber MLaw Keivan Mohasseb

in Sachen

VG.2023.00010

A.______

Beschwerdeführer

vertreten durch B.______

diese vertreten durch Prof. Dr.

Hardy

Landolt,

Rechtsanwalt,

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

psychiatrische Grundpflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.______, geboren am […], leidet an einem

Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter betreut und

gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der C.______GmbH angestellt ist.

A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK)

obligatorisch krankenpflegeversichert.

1.2 A.______ ersuchte die EGK am 3. Mai 2022 um

Übernahme der Kosten für die vom 1. April 2022 bis am 30. September 2022

erbrachten psychiatrischen Grundpflegeleistungen im Umfang von 102'075

Minuten. Die EGK wies das Gesuch am 6. Oktober 2022 ab, woran sie am 28.

Dezember 2022 trotz einer dagegen erhobenen Einsprache festhielt. Darüber

hinaus wies sie das Gesuch von A.______ um Gewährung der unentgeltlichen

Rechtsverbeiständung mit gleichentags ergangener Zwischenverfügung ab.

2.

A.______ gelangte mit

Beschwerde vom 30. Januar 2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte die

Aufhebung des Einspracheentscheids sowie der Zwischenverfügung vom 28.

Dezember 2022. Die EGK sei zu verpflichten, die beantragten psychiatrischen

Grundpflegeleistungen zu vergüten und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung

für das Einspracheverfahren zu gewähren. Eventualiter sei die Sache im Sinne

der Erwägungen an die EGK zurückzuweisen; alles unter Kosten- und

Entschädigungsfolgen zu Lasten der EGK sowie unter Gewährung der

unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.

Die EGK beantragte am 5. April 2023 die Abweisung der Beschwerde; unter

Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18.

März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom

6.

Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des

Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom

3.

Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.

Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die

Beschwerde einzutreten.

1.2

Der Beschwerdeführer beantragt eine mündliche

Verhandlung, an welcher sämtliche Betreuungs-, Hilfs- und Abklärungspersonen

zu befragen seien. Dies sei zwingend notwendig, damit das Gericht die

Tragweite der erbrachten Grundpflegeleistungen sowie die konkrete Ausprägung

derselben feststellen und würdigen könne.

Das Verfahren vor dem

Verwaltungsgericht ist grundsätzlich schriftlich, wobei in der Regel ein

einfacher Schriftenwechsel stattfindet. Das Verwaltungsgericht kann einen

zweiten Schriftenwechsel durchführen oder auf Antrag der Parteien oder von

Amtes wegen eine mündliche Verhandlung anordnen (Art. 96 Abs. 3 des

Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 [VRG]). Nach Art. 6

Ziff. 1 Satz 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und

Grundfreiheiten vom 4. November 1950 (EMRK) hat jede Person ein Recht

darauf, dass über Streitigkeiten in Bezug auf ihre zivilrechtlichen Ansprüche

und Verpflichtungen oder über eine gegen sie erhobene strafrechtliche Anklage

von einem unabhängigen und unparteiischen, auf Gesetz beruhenden Gericht in

einem fairen Verfahren, öffentlich und innerhalb angemessener Frist

verhandelt wird. Art. 6 Ziff. 1 EMRK ist auf sozialversicherungsrechtliche

Streitigkeiten anwendbar (BGE 122 V 47 E. 2a). Damit hat

der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch auf eine öffentliche Verhandlung.

Der Grundsatz der

Öffentlichkeit bezieht sich sowohl auf die Parteiöffentlichkeit als auch auf

die Publikums- und Presseöffentlichkeit. Er umfasst unter anderem den Anspruch

des Einzelnen, seine Argumente dem Gericht mündlich in einer öffentlichen Sitzung

vortragen zu können. Der Öffentlichkeitsgrundsatz beinhaltet hingegen keinen

Anspruch darauf, dass bestimmte Beweismittel öffentlich und in Anwesenheit

der Parteien abgenommen werden. Die Durchführung einer öffentlichen

Verhandlung setzt daher im Sozialversicherungsprozess einen Parteiantrag

voraus, aus dem klar und unmissverständlich hervorgeht, dass eine

konventionskonforme Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit

durchgeführt werden soll. Wird lediglich eine persönliche Anhörung oder

Befragung, ein Parteiverhör, eine Zeugeneinvernahme oder die Durchführung

eines Augenscheins verlangt, darf das Gericht daraus schliessen, dass es dem

Antragssteller um die Abnahme bestimmter Beweismittel und nicht um die

Durchführung einer Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit geht

(BGer‑Urteil 8C_138/2011 vom 21. Juni 2011 E. 2.3, mit

Hinweisen; VGer-Urteil VG.2017.00036 vom 11. August 2017 E. II/1.2).

Der Beschwerdeführer

ersucht um eine mündliche Befragung verschiedener Personen im Zusammenhang

mit den der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellten psychiatrischen

Grundpflegeleistungen. Dies stellt eine Beweismassnahme dar, welche die EMRK

nicht berührt, sondern durch das innerstaatliche Recht geregelt ist.

Vorliegend ergibt sich der relevante Sachverhalt hinsichtlich der

Kostenübernahme der streitbetroffenen Grundpflegeleistungen rechtsgenüglich

aus den Akten, weshalb auf die beantragte Befragung in antizipierter

Beweiswürdigung zu verzichten ist. Aus dem gleichen Grund ist von einer

gerichtlichen Expertise abzusehen.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, es sei unerheblich,

aus welchen Gründen die versicherte Person auf psychiatrische

Grundpflegeleistungen angewiesen sei. Entgegen der Ansicht der

Beschwerdegegnerin sei es unzutreffend, dass eine versicherte Person, welche

psychiatrische Grundpflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2

lit. c Ziff. 2 der Verordnung des EDI über Leistungen in der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995

(KLV) benötige, eine eigentliche psychiatrische Diagnose aufweisen müsse. Sodann

habe er, der Beschwerdeführer, eine somatische Grunderkrankung mit

psychiatrischen Folgeerscheinungen, welche mit einem Bedarf an somatischen

und psychiatrischen Grundpflegeleistungen einhergehen würden. Ferner habe die

Beschwerdegegnerin gegen die psychiatrische Pflegebedarfsabklärung und die

ärztliche Anordnung der psychiatrischen Pflegeleistungen keine Einwendungen

erhoben, worauf sie zu behaften sei. Soweit sie dies dennoch bestreite, sei

der Pflegebedarf anhand einer gerichtlichen Expertise festzustellen.

Schliesslich verlange Art. 7 Abs. 2bis KLV lediglich, dass die

Abklärungsperson des psychiatrischen Pflegebedarfs eine diplomierte

Pflegefachperson mit mindestens zweijähriger Berufserfahrung in der

Psychiatriepflege sei. Mit Bezug auf die Durchführung der psychiatrischen

Grundpflegeleistungen bestehe jedoch keine gesetzliche Verpflichtung für eine

solche Ausbildung. Dementsprechend könnten die Leistungen ohne Weiteres auch

von seiner Mutter erbracht werden, wobei daran festzuhalten sei, dass

sämtliche angestellten Assistenzpersonen, einschliesslich seiner Mutter,

geeignete (Fach-)Personen seien. Im Übrigen führe die Verweigerung der

psychiatrischen Grundpflegeleistungen zu einer faktischen

Grundrechtsverletzung, welche ihn dazu zwinge, sich in ein stationäres

Versorgungsfeld zu begeben. Dies obschon er einen grundrechtlichen Anspruch

darauf habe, ausserhalb einer stationären Einrichtung bzw. selbstbestimmt zu

leben, was letztlich auch zu einer solidarischen Aufteilung der Kosten führe.

2.2

Die Beschwerdegegnerin ist der Auffassung, der

Beschwerdeführer könne mangels einer vorhandenen psychiatrischen Diagnose

keine psychiatrischen Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c

Ziff. 2 KLV beanspruchen. Vor diesem Hintergrund bestehe sodann auch

keine Notwendigkeit, einen entsprechenden Bedarf bzw. dessen Umfang im

Rahmen einer Begutachtung zu klären. Selbst wenn beim Beschwerdeführer eine

psychiatrische Diagnose gestellt worden wäre, müsste eine Leistungspflicht im

Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV verneint werden. So könnten

psychiatrische Grundpflegeleistungen einzig von Fachpersonen erbracht werden,

worunter die Mutter des Beschwerdeführers unbestrittenermassen nicht falle.

Schliesslich seien die Gesuche des Beschwerdeführers um Gewährung der

unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren wegen

Aussichtslosigkeit abzuweisen, da die Sachlage nicht zuletzt mangels

Vorliegens einer psychiatrischen Diagnose klar sei.

3.

3.1

Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als

diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.

25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung

einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen

Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder

Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet

gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren

der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in

Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom

27.

Juni 1995 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen

Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der

Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8

KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.

Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV

Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der

Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege

(lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen

der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege.

Letztere bilden solche zur Überwachung- und Unterstützung psychisch kranker

Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und

Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur

Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von

Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom

18.

Dezember 2019 E. 4.2; VGer-Urteil VG.2020.00094 vom 17. Dezember

2020.

E. II/5.1.3). Sämtliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 2

lit. c KLV müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein

(Art. 32 Abs. 1 KVG).

3.2

3.2.1

Ausgehend vom Krankheitsbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1

ATSG haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise

Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV wie

Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden. Art. 7 KLV bezieht sich

inhaltlich zwar weitgehend auf somatische Krankheiten. Mit Art. 7 Abs. 2 lit.

c Ziff. 2 KLV enthält die Bestimmung unter dem Titel der Massnahmen der

Grundpflege aber eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene

Norm. Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen

setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger Gesundheitsschaden vorliegt.

Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung

(Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person

in ärztlicher Behandlung stehen muss. Keine solchen bilden psychotherapeutische

Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der

Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen

nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt

werden. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist

somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um

Massnahmen handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen

erforderlich sind (BGE 131 V 178 E. 2.1 f.).

3.2.2

Während Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV

unmittelbar auf alltägliche Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2

dieser Bestimmung in dem Sinne auszulegen, als dass zur psychiatrischen und

psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der

Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der

Alltagsbewältigung dienen. Dabei gilt diese Bestimmung dem Wortlaut nach

lediglich für psychisch kranke Personen. Gegenstand von Massnahmen der

Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV können nur Beeinträchtigungen

in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und dies nur so

weit, als sie krankheitsbedingt sind. Erforderlich ist mithin, dass die

Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung

bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung

beschränken. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der

Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln, wobei es vorab darum geht,

dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen

wieder selbst zu besorgen vermag (BGE 131 V 178 E. 2.2.3 und

3.3; BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 E. 6.2 f.).

3.3

3.3.1

Die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2

lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, muss von einer

Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann vorgenommen werden, die oder der

eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie

nachweisen kann (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom 18. Dezember 2019

E. 4.3, 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 E. 6.1).

3.3.2

Anders als bei Massnahmen der Grundpflege nach Art.

7.

Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich bei der

psychiatrischen Grundpflege nicht mehr nur um relativ einfache Grundpflege

oder Grundpflege in einfachen Situationen. Vielmehr gestaltet sich diese

regelmässig komplexer, weshalb sie Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich dann genügen

kann, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines

Gesamtkonzepts erbracht wird. Damit wird auch einem allfälligen

Missbrauchspotential adäquat begegnet (VGer-Urteil VG.2020.00094 vom

17.

Dezember 2020 E. II/5.2.1, VG.2018.00092 vom 15. November 2018

E. II/4.4). Die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2

KLV sind psychiatrischer Natur, woran die Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen

Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) nichts ändert. Die

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzt somit

voraus, dass die fragliche Pflegefachperson über das hierfür erforderliche

berufliche Anforderungsprofil verfügt und namentlich für die Erbringung von

psychiatrischen Leistungen zugelassen ist (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom

18.

Dezember 2019 E. 5.2).

4.

4.1

4.1.1

Wie oben dargelegt (vgl. vorstehende

E. II/3.2.2) bedarf es für einen Leistungsanspruch im Sinne von Art. 7

Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV einer psychischen Erkrankung. Dies geht

einerseits aus dem klaren Wortlaut der Bestimmung hervor, andererseits aber

auch aus deren Entstehungsgeschichte. So hielt das Bundesgericht hierzu denn

auch fest, dass der Gesetzgeber mit Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV eine

Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen Krankheiten bei den

Pflegemassnahmen sicherstellen wollte (BGE 131 V 178 E. 2.1).

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers kann aus der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung nicht abgeleitet werden, dass für den streitbetroffenen

Leistungsanspruch die Art der zugrunde liegenden Beschwerden gänzlich

unerheblich ist. So hielt es einzig fest, dass die Art der Beschwerden nichts

daran ändern, dass die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c

Ziff. 2 KLV psychiatrischer Natur sind und die Abklärungspersonen sowie

die Personen, welche die Massnahmen verrichten, gewissen Anforderungen

genügen müssen (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom 18. Dezember 2019 E. 5).

4.1.2

Vorliegend ist mit der Beschwerdegegnerin darin

einig zu gehen, dass beim Beschwerdeführer bislang noch keine validierten

psychiatrischen Diagnosen gestellt wurden. So hielt

Dipl. med. D.______, Chefarzt der Psychiatrie des Spitals E.______,

gegenüber dem Beschwerdeführer zwar fest, dass er an einem

Fragilen-X-Syndrom, an einer Autismus-Spektrum-Störung sowie an einer

taktilen kinästhetischen Wahrnehmungsstörung leide. Es wurden jedoch keine

eingehenden Untersuchungen oder vertiefte Testungen durchgeführt, was

Dipl. med. D.______ überdies selbst festhält. Damit wurde das

Vorliegen einer psychischen Erkrankung nicht mit dem notwendigen Beweisgrad

erstellt (vgl. BGer-Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020

E. 3.2). Auch den weiteren im Recht liegenden medizinischen Akten lassen

sich keine solchen Diagnosen entnehmen, wobei in diesem Lichte auch die

Aussage des Beschwerdeführers zu werten ist, wonach erst im Herbst 2023 eine

psychiatrische Abklärung an der Klinik F.______ in […] geplant sei. Im

Ergebnis wurde beim Beschwerdeführer damit bislang noch keine validierte

psychiatrische Diagnose gestellt, welche aber Voraussetzung für den Anspruch

auf Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ist. Es ist

zwar darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin keine eigenen

diesbezüglichen Abklärungen getätigt hat, was mit Blick auf ihre

Untersuchungspflicht ungenügend erscheint (Art. 43 ATSG; vgl. BGer-Urteil

K 94/02 vom 16. Dezember 2003 E. 2.2; VGer-Urteil VG.2022.00045 vom

24.

November 2022 E. 5.2). Dies kann aus den nachfolgenden Gründen

jedoch unbeachtlich bleiben.

4.2

Bei der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von

Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV handelt es sich nach dem

oben Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3.3.2) nicht mehr nur um

relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen,

weshalb sie mit Blick auf Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich durch geschultes

Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines Gesamtkonzepts zu erbringen ist.

Über die entsprechende Qualifikation verfügt die Mutter des Beschwerdeführers

bzw. die Personen, welche die streitbetroffenen Leistungen erbracht

haben, offensichtlich nicht. Der Beschwerdeführer verkennt hierbei denn auch,

dass eine entsprechende fachliche Qualifikation nicht nur für die Abklärung

des Leistungsbedarfs gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV,

sondern auch für die Erbringung der psychiatrischen Grundpflegemassnahmen

vorausgesetzt wird. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fällt

deshalb ausser Betracht.

5.

5.1

Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG

wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand

bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG

unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren

massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des

"Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet,

was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird

die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden

Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im

Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die

finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser,

Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36

ff.).

5.2

Wie sich aus den Akten ergibt und vor

Verwaltungsgericht nicht bestritten wird, erweist sich der Beschwerdeführer

als mittellos. Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf unentgeltliche

Rechtsverbeiständung des Beschwerdeführers jedoch aufgrund der

Aussichtslosigkeit seiner Einsprache abgewiesen.

5.3

5.3.1

Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem

die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren.

Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten

und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer

sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel

verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen

würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr

nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts

kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich

nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche

Rechtspflege gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129

E. 2.3.1).

5.3.2

Der Beschwerdegegnerin ist darin zu folgen, dass

zumindest mit Blick auf das erforderliche Anforderungsprofil der

Pflegepersonen zur Erbringung von Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c

Ziff. 2 KLV die Einsprache als aussichtslos erscheint. So äusserte sich das

Verwaltungsgericht bereits ausdrücklich hierzu, wovon der rechtsvertretene

Beschwerdeführer ohne Weiteres Kenntnis nehmen konnte, zumal die vorgenannte

Rechtsprechung aufgrund einer von ihm selbst erhobenen Beschwerde erging.

Dementsprechend taxierte die Beschwerdegegnerin seine Begehren zu Recht als

aussichtslos und verneinte seinen Anspruch auf unentgeltliche

Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren.

6.

Zusammenfassend wurde beim

Beschwerdeführer bislang weder eine validierte psychiatrische Diagnose

gestellt noch wurden die streitbetroffenen psychiatrischen

Grundpflegeleistungen von einer Person mit dem notwendigen Anforderungsprofil

erbracht, weshalb die Beschwerdegegnerin eine diesbezügliche Leistungspflicht

ihrerseits zu Recht abgelehnt hat. Sodann erweist sich die Einsprache des

Beschwerdeführers aufgrund der klaren Rechtsprechung zum Anforderungsprofil

als aussichtslos. Die Beschwerdegegnerin wies das Gesuch um unentgeltliche

Rechtsverbeiständung dementsprechend richtigerweise ab.

Dies führt zur Abweisung

der Beschwerde.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Da der Beschwerdeführer unterliegt, steht ihm

keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch der

Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde führende

Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g

ATSG).

2.

Das Gesuch des

Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als

gegenstandslos geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten

aufzuerlegen sind.

3.

Das Gesuch des

Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist

abzuweisen, wobei hierzu auf die oben angeführte Begründung zu verweisen ist

(E. II/5.3).

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Das

Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen

Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.

2.

Das

Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen

Rechtsverbeiständung wird abgewiesen.

und erkennt sodann:

1.

Die

Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die

Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Parteientschädigungen

werden keine zugesprochen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]