Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 21. September 2023

II. Kammer

Besetzung:

Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Petra Feusi Bissig,

Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Valentina

Flückiger

in Sachen

VG.2023.00054

A.______

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

(B.______ sel.)

Die Kammer zieht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 B.______sel. war bei der Helsana

Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 11.

Dezember 2020 stellte Dr. med. C.______ bei der Helsana ein

Kostenübernahmegesuch für eine Herdsanierung bei B.______sel. Dies unter

Beilage einer Rechnung für die bereits erfolgte erste Phase (Extraktionen,

Implantationen, Sofortversorgung) in der Höhe von Fr. 14'951.- und des

Kostenvoranschlags für die definitive zahnärztliche Versorgung in der Höhe

von Fr. 16'970.20. Die Helsana teilte am 23. Dezember 2020 daraufhin

formlos mit, dass die Grunderkrankung von B.______sel. nicht im

Leistungskatalog aufgeführt sei, weshalb sie die Behandlungskosten nicht

übernehmen könne.

1.2 In der Folge ersuchte Dr. C.______ die Helsana

am 11. Januar 2021 um Neuüberprüfung der abgelehnten Kostengutsprache.

Nachdem der Helsana verschiedene Unterlagen eingereicht worden waren, teilte

diese am 23. März 2021 mit, dass sie ohne Anerkennung einer Restpflicht

die Kosten für die Zahnextraktion im Unterkiefer und diejenigen für eine

Wiederherstellung mittels Totalprothese im Sinne von Art. 19 lit. b

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) übernehme.

1.3 Am 5. Mai 2021 teilte Dr. C.______ der Helsana

erneut mit, dass die am 23. März 2021 erteilte Kostengutsprache für eine

Totalprothese nicht akzeptabel sei und die Kosten für eine festsitzende

Variante zu übernehmen seien. Am 19. Mai 2021 wies die Helsana die diesbezügliche

Kostenübernahme formlos ab. Trotz des am 10. September 2021 dagegen

erhobenen Einwands und des Hinweises, dass B.______sel. zwischenzeitlich

verstorben sei, hielt die Helsana am 8. Oktober 2021 formlos an ihrem

Entscheid fest.

1.4 Am 3. Februar 2023 ersuchte A.______, der Sohn von

B.______sel., um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung. Mit Schreiben vom

16. Februar 2023 teilte die Helsana daraufhin mit, dass sie die Sache

weder neu beurteile noch eine Verfügung erlasse, da die formlose Ablehnung

der Kostengutsprache in Rechtskraft erwachsen und kein Wiedererwägungsgrund

gegeben sei. Nachdem A.______ die Helsana um Erlass einer

Feststellungsverfügung gebeten hatte, erliess diese am 28. April 2023

einen Nichteintretensentscheid.

2.

Gegen den Nichteintretensentscheid

der Helsana vom 28. April 2023 gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26. Mai

2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte dessen Aufhebung. Es sei auf den

Antrag auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung einzutreten; alles unter

Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Helsana. Die Helsana schloss am

27. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18.

März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom

6.

Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des

Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom

3.

Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde

zuständig.

1.2

Vorliegend angefochten ist ein

Nichteintretensentscheid. Der Beschwerdeführer als Adressat, auf dessen

Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten wurde, ist

legitimiert, diesen anzufechten. Streitgegenstand kann indessen nur die Frage

sein, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gesuch des Beschwerdeführers

eingetreten ist bzw. dazu verpflichtet war, eine anfechtbare Verfügung

betreffend Ablehnung der streitbetroffenen Kostengutsprache zu erlassen

(vgl. VGer-Urteil VG.2019.00032 vom 22. August 2019 E. II/1.2). Da

auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde

somit einzutreten.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, trotz mehrfacher

Aufforderung habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen, eine anfechtbare

Verfügung zu erlassen. Dabei habe Letztere nicht darauf hingewiesen, dass die

formlose Ablehnung der Kostengutsprache innerhalb eines Jahres in Rechtskraft

erwachse und innerhalb dieser Zeit eine anfechtbare Verfügung verlangt werden

müsse, wenn man mit der Ablehnung der Kostengutsprache nicht einverstanden

sei. Dies obschon die Beschwerdegegnerin eine umfassende Beratungspflicht

treffe. Sodann sei ihm, dem Beschwerdeführer, am 28. März 2022 von der

Beschwerdegegnerin mitgeteilt worden, dass er Leistungen während fünf Jahren

geltend machen könne. Vor diesem Hintergrund habe er in guten Treuen davon

ausgehen dürfen, dass der Entscheid über die Kostengutsprache noch nicht in

Rechtskraft erwachsen sei. Die Unrichtigkeit dieser Auskunft sei dabei nicht

ohne Weiteres erkennbar gewesen und er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit

dieser Angaben Dispositionen getroffen, welche nicht mehr leicht wieder

rückgängig zu machen seien.

2.2

Die Beschwerdegegnerin bringt vor,

trotz einer allfälligen Aufklärungspflicht über den Anspruch auf Erlass einer

Verfügung sei die formlose Ablehnung des Leistungsanspruchs nach einem Jahr

in Rechtskraft erwachsen. Es spiele dabei keine Rolle, ob die betroffene

Person auf die Möglichkeit eine Verfügung zu verlangen hingewiesen worden sei

oder nicht. Sodann habe die Auskunft am 28. März 2022 im Zusammenhang mit

einer Rechnung aus dem Jahr 2018 bzw. mit der Verwirkung einer noch

ausstehenden sowie noch nicht geltend gemachten Forderung und nicht mit der

streitbetroffenen Ablehnung der Kostengutsprache für die Herdsanierung

gestanden. Dementsprechend könne der Beschwerdeführer hieraus nichts zu

seinen Gunsten ableiten und sich insbesondere nicht auf den Vertrauensschutz

berufen, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe.

3.

Die

Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das

KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Gemäss

Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen,

Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene

Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Die

Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu

begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49

Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art.

49.

Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in

einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach

Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht

sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren,

doch erachtet es die Rechtsprechung – in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG

– auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in

Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht

formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1).

Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den

unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein

Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage,

wenn die betroffene Person – insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht

anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer

habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren

Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3). Ohne

fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie

wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen

wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4; BGer-Urteil 8C_536/2017 vom

5.

März 2018 E. 3.4).

4.

4.1

Die Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23.

Dezember 2020, 23. März 2021, 19. Mai 2021 sowie 8. Oktober 2021

entsprechen weder den Anforderungen an eine formelle Verfügung im Sinne von

Art. 49 Abs. 1 ATSG noch jenen des formlosen Verfahrens gemäss Art. 51 ATSG.

Einerseits fehlt in sämtlichen Dokumenten eine Rechtsmittelbelehrung.

Andererseits mangelt es diesen an einem Hinweis auf die Möglichkeit, eine

formelle Verfügung zu verlangen (vgl. Art. 51 ATSG). Sodann

ist mit dem Beschwerdeführer darin einig zu gehen, dass die

Beschwerdegegnerin die Leistungsablehnung grundsätzlich hätte formell verfügen

müssen, zumal sie damit über erhebliche Leistungen oder zumindest über

Leistungen entschieden hat, mit welchen die betroffene Person bzw. deren

Rechtsnachfolger nicht einverstanden sind (Art. 49 Abs. 1 ATSG).

Aufgrund des Nachfolgenden (E. II/4.2) ist dieser Umstand aber

unbeachtlich.

4.2

Nach der zuletzt unzulässigerweise formlos

mitgeteilten Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin am

8.

Oktober 2021 intervenierte der Beschwerdeführer erst am 9. Januar

2023.

telefonisch und ersuchte am 3. Februar 2023 schriftlich um Erlass einer

anfechtbaren Verfügung. Zwar lässt sich den Akten entnehmen, dass die

Beschwerdegegnerin bereits am 28. März 2022 eine telefonische Auskunft

erteilt hat. Dabei wurde sie aber lediglich angefragt, weshalb eine

Rechnungsstellung für eine Leistung des Spitals D.______ aus dem Jahre 2018

erst jetzt erfolgt sei, womit dieses Telefonat offensichtlich einen anderen

Sachverhalt betraf bzw. nicht im Zusammenhang mit der abgelehnten

Kostenübernahme stand. Folglich wurde die einjährige Frist für die

Intervention (vgl. vorstehende E. II/3) vorliegend nicht

eingehalten, woran der Hinweis des Beschwerdeführers auf die umfassende

Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin im Übrigen nichts ändert. So würde

sich die Beratungspflicht im vorliegenden Fall gerade darin erschöpfen, den

Beschwerdeführer auf den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung

hinzuweisen. Dieser Hinweis ist für den einjährigen Fristenlauf nach dem oben

Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3) aber irrelevant, da dieser auch bei

einer unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung gilt. Ferner

geht die Berufung des Beschwerdeführers auf den Vertrauensschutz fehl. Die

Beschwerdegegnerin weist nämlich zu Recht darauf hin, dass die Auskunft vom

28.

März 2022 einen anderen Sachverhalt, namentlich die Verjährungsfrist

für die Rechnungsstellung eines Leistungserbringers, betraf und daraus nicht

geschlossen werden durfte, dass für den Anspruch auf Erlass einer

anfechtbaren Verfügung dieselbe (fünfjährige) Frist gilt. Schliesslich geht

aus den Schreiben der Beschwerdegegnerin selbst für eine rechtsunkundige

Person mit genügender Klarheit hervor, dass sie einen abschliessenden

Entscheid gefällt hat und keine weiteren Abklärungen mehr tätigt, indem sie

explizit darauf hinwies, dass sie an ihrem Entscheid festhalte. Folglich

fällt eine allfällige Verlängerung der einjährigen Frist ausser Betracht,

weshalb der falsch eröffnete Entscheid über die Leistungsablehnung nach einem

Jahr dieselben Rechtswirkungen entfaltet hat, wie wenn er rechtsgenüglich

eröffnet worden wäre (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2

und 5.4; BGer-Urteil 8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.3 und 3.5,

8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6.3.2 und 6.4; vgl. auch Susanne Genner, in Ghislaine

Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar zum allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 49 N. 37; Ueli

Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 49

N. 15).

4.3

Zusammenfassend erweist sich die Intervention

des Beschwerdeführers bzw. das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren

Verfügung über die streitbetroffene Kostenübernahme als verspätet, weshalb

die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ein Nichteintreten geschlossen hat.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

III.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine

Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g

ATSG).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse

genommen.

3.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]