Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 21. November 2024

II. Kammer

Besetzung:

Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Olivia Lattmann,

Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli

in Sachen

VG.2024.00060

A.______

Beschwerdeführerin

vertreten durch Prof.

Dr.

Hardy

Landolt, Rechtsanwalt

gegen

CONCORDIA

Beschwerdegegnerin

Schweizerische

Kranken- und Unfallversicherung AG

betreffend

Pflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.______, geboren am […], leidet an einem

Dysmorphie-Syndrom, weshalb sie in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens auf

Hilfe Dritter angewiesen ist. Sie lebt unter der Woche in einer Wohngruppe

und wird am Wochenende von ihren Eltern betreut. Zu diesem Zweck ist ihre

Mutter bei der B.______GmbH als pflegende Angehörige angestellt.

1.2 Die B.______GmbH ersuchte die Concordia

Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:

Concordia) um Vergütung von Pflegeleistungen und reichte hierfür die

Bedarfsabklärung vom 16. März 2023 sowie die ärztliche Anordnung für

Spitex-Leistungen vom 27. April 2023 ein. Die Concordia verfügte am 28. November

2023, dass sie sich ab dem 16. März 2023 bis auf Weiteres mit

35 Stunden pro Monat an den Kosten für Pflegeleistungen nach Art. 7

Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995

(KLV) beteilige. Daran hielt sie am 18. Juni 2024 trotz der von A.______

dagegen erhobenen Einsprache fest.

2.

2.1 A.______ gelangte mit Beschwerde vom 13. August

2024 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des

Einspracheentscheids der Concordia vom 18. Juni 2024. Letztere sei zu

verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen bereits ab dem

16. Dezember 2022 zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die

Concordia zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu

Lasten der Concordia sowie unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung

und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die Concordia schloss am

3. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und

Entschädigungsfolge zu Lasten von A.______. Gleichentags zog A.______ ihre

Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der

unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zurück.

2.2 Das Verwaltungsgericht stellte A.______ am

26. September 2024 eine Verschlechterung in Aussicht und setzte ihr

Frist zur Stellungnahme bzw. zu einem allfälligen Rückzug ihrer Beschwerde

an. Nachdem A.______ am 7. Oktober 2024 an ihren Anträgen festgehalten

hatte, schloss sich die Concordia am 17. Oktober 2024 sinngemäss der in

Aussicht gestellten reformatio in peius des Verwaltungsgerichts an.

Erwägungen

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist

gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die

Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.

Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.

Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die

Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der

vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen

erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin

macht geltend, strittig sei vorliegend, ab welchem Zeitpunkt die

Beschwerdegegnerin für die Pflegeleistungen leistungspflichtig sei, was

gesetzlich nicht geregelt sei. Die Beschwerdegegnerin stelle sich auf den

Standpunkt, dass die Vergütungspflicht erst ab dem Datum des durch die

zuständige diplomierte Pflegefachperson erfolgten ersten Eintrags in die

Pflegeverlaufsdokumentation vom 16. März 2023 erfolgt sei. Damit bestehe

nach Auffassung der Beschwerdegegnerin kein Leistungsanspruch, solange keine

Bedarfsabklärung vorliege, womit ein Leistungsanspruch für die Zeit vor der

Bedarfsabklärung ausgeschlossen sei. Sie berücksichtige dabei aber nicht,

dass eben diese Pflegebedarfsabklärung gemäss Eintrag in der

Pflegeverlaufsdokumentation früher, namentlich am 16. Dezember 2022,

ergangen sei. Sie anerkenne darüber hinaus auch nicht, dass die pflegende

Angehörige gemäss ärztlicher Anordnung die Grundpflegeleistungen nachweislich

gemäss Pflegeverlaufsdokumentation bereits am 1. Januar 2023 aufgenommen

habe. Sie verweigere entsprechend die Vergütung von Leistungen, obwohl

nachweislich die Dokumentationspflicht der Pflegepersonen erfüllt sei, wobei

sie in keiner Weise festgestellt habe, dass die geplanten und geleisteten

Pflegemassnahmen den Prüfkriterien nach Art. 32 KVG nicht genügen würden

und deshalb eine Kürzung der Vergütungspflicht gerechtfertigt wäre. Die

Ersterbringung der Spitexleistungen sei zum Zeitpunkt der ersten effektiv

erbrachten pflegerischen Bedarfsabklärung und damit bereits am

16.

Dezember 2022 erfolgt, weshalb eine Vergütungspflicht bereits ab

diesem Zeitpunkt bestehe. Art. 7 Abs. 1 KLV gebe dabei keine

Modalitäten der Bedarfsabklärung vor und sei vorliegend entsprechend nicht

verletzt worden. Es liege in der Natur der Sache, dass zwischen Erstgespräch

sowie Abschluss eines Arbeitsvertrags und zwischen der Aufnahme der

Pflegetätigkeit sowie dem Eintrag der geleisteten Pflegemassnahmen in die

eröffnete Pflegedokumentation ein unterschiedlicher Zeitraum liegen könne. Im

vorliegenden Fall sei dieser Zeitraum durch die Kindes- und

Erwachsenenschutzbehörde im Rahmen der Genehmigung des

Pflegedienstleistungsauftrags aber verlängert worden, was weder die

Beschwerdeführerin noch ihre Eltern noch die Spitex-Organisation hätten

beeinflussen können. Der Verweis der Beschwerdegegnerin auf die

Administrativverträge der Spitex-Verbände sei für die vorliegend beteiligte

Spitex-Organisation sodann nicht bindend, da sie nicht Mitglied derselben

sei. Die Beschwerdegegnerin gehe im Ergebnis somit falsch in der Annahme, wonach

die Leistungsvoraussetzungen erst mit der schriftlichen Fertigstellung bzw.

der abschliessenden Dokumentation der Pflegebedarfsermittlung und der

Unterzeichnung derselben durch die Pflegefachperson gegeben seien. Das

Bundesgericht habe dem Pflegedienstleister bzw. der Pflegefachperson bei der

Ermittlung des Pflegebedarfs nämlich einen Ermessensspielraum zugesprochen.

Hierzu gehöre auch die Frage, wann die Beurteilung des Bedarfs aufgenommen

und abgeschlossen werde. Im Sozialversicherungsrecht gelte darüber hinaus

eine fünf Jahre zurückreichende Vergütungspflicht.

2.2

Die Beschwerdegegnerin

macht geltend, strittig sei einzig der Zeitpunkt der Übernahme der

Pflegeleistungen. Die diesbezüglichen Voraussetzungen seien klar geregelt.

Vorliegend sei das Erstassessment am 16. März 2023 durchgeführt worden

und die ärztliche Anordnung am 27. April 2023 ergangen. Der

Pflegebericht vom 16. Dezember 2022 erfülle demgegenüber weder die

Funktion eines formellen Assessments gemäss Art. 8 KLV noch die

Anforderungen der Bedarfsabklärung nach Art. 8a KLV. Das Abstellen auf

das Erstassessment vom 16. März 2023 entsprechende der geltenden

Rechtslage und stelle sicher, dass die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

sowie der Kostenübernahme auf der aktuellen und gesetzeskonformen Grundlage

basierten. Der Beginn der Leistungspflicht könne schliesslich nicht an den

Beginn des Anstellungsverhältnisses der Pflegeperson geknüpft werden, da

dieses eine notwendige jedoch keine hinreichende Voraussetzung für die

Leistungspflicht darstelle.

3.

Gemäss Art. 34 Abs. 1

KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die

Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a

Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen

Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung

und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder

Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet

gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das

Verfahren der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen

hat er nach Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung vom

27.

Juni 1995 (KVV) dem Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI)

übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV

gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach

Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf

ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.

Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss

Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und

Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung

(lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der

Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV

schliesslich zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen

(Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32

Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die

Bedarfsermittlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m.

Art. 8 KLV hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau zu

erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV).

4.

4.1

Vorliegend ist einzig strittig, ab welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin

für die streitbetroffenen Leistungen der pflegenden Personen

leistungspflichtig ist. Dabei besteht hauptsächlich betreffend den Zeitpunkt

des Erstassessments Uneinigkeit, wobei dessen Datum nicht alleine massgebend

ist. Vielmehr muss der Krankenversicherer gemäss Art. 25 f. KVG

bzw. Art. 7 ff. KLV nur ärztlich verordnete Leistungen

vergüten. Diese Anordnung hat dabei aber stets vor der Durchführung der

jeweiligen Massnahme zu erfolgen. Eine Massnahme kann dementsprechend nur als

verordnet und als vergütungsfähig gelten, wenn sie vor ihrer Durchführung

angeordnet worden ist, wobei der Beweis nachträglich auch aufgrund

Eintragungen in der Patientenkarte oder anderen Beweismitteln erbracht werden

kann. In der spitalexternen Krankenpflege kommen darüber hinaus besondere

Anforderungen an die ärztliche Anordnung hinzu (Art. 8 Abs. 1 und 4

KLV; Mirjam Olah, in Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar

Krankenversicherungsgesetz, 2020 Basel, Art. 25 N. 60; Gebhard

Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.

XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, E. Rz. 396, je mit

Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Versicherungsgerichts

St. Gallen KV 2007/12 vom 17. Dezember 2007). Für das soeben

Gesagte spricht sodann auch der Wortlaut von Art. 7 f. KLV, wonach

Pflegeleistungen aufgrund der Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung

hin verrechnet werden können, was auf eine klare zeitliche Abfolge hindeutet.

4.2

Aus dem soeben Dargelegten (vgl. vorstehende

E. II/4.1) folgt, dass die vorliegenden Massnahmen, welche vor der

ärztlichen Anordnung erfolgt sind, grundsätzlich nicht vergütungsfähig sind.

Daran ändert auch der Umstand nichts, dass seit dem 1. Juli 2024 neu

Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch ohne eine solche

Anordnung aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und

Art. 8 erbracht werden dürfen und vergütet werden können (vgl. Bundesamt

für Gesundheit [BAG], Gesamterläuterungen zum Ausführungsrecht zum

Bundesgesetz über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und

abschliessende Inkraftsetzung des Gesundheitsberufegesetzes [Umsetzung der

1.

Etappe der Pflegeinitiative], S. 29). Weil in zeitlicher

Hinsicht nämlich grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die

bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (BGE 127 V 467 E. 1), und weil

das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich

auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids

(hier: 18. Juni 2024) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 E. 1b),

findet im vorliegenden Fall die neue Norm nämlich keine Anwendung. Raum für

eine Vorwirkung der ab 1. Juli 2024 in Kraft getretenen Regelung besteht

darüber hinaus nicht (Ulrich Häfelin/Georg

Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. A.,

Zürich/St. Gallen 2020, Rz. 298 ff.).

4.3

Vorliegend erfolgte

die ärztliche Anordnung unbestrittenermassen erst am 27. April 2023,

weshalb der Krankenversicherer nach dem oben Dargelegten erst ab diesem

Zeitpunkt leistungspflichtig ist. Hieran ändert der von der

Beschwerdeführerin angeführte Bundesgerichtsentscheid nichts. Zwar spricht

dieser von einem gewissen Ermessen auch in zeitlicher Hinsicht. Erfasst wird

damit aber nicht die Zulässigkeit von rückwirkenden Anordnungen und darüber

hinaus spricht es dieses Ermessen nicht nur der Pflegefachperson, sondern

explizit auch dem verordnenden Arzt zu (vgl. BGer-Urteil 9C_698/2016 vom

4.

Mai 2017 E. 3.4.3). Da der Anordnungszeitpunkt jedoch nach den

bereits erbrachten Massnahmen liegt, kann offenbleiben, wann das

Bedarfsassessment tatsächlich erfolgt ist und inwiefern dies eine

Vergütungspflicht ausgelöst hätte.

4.4

4.4.1

Die Beschwerdeführerin bringt gegen die ihr

angekündigte reformatio in peius schliesslich einzig vor, dass dies nicht der

allgemeinen Praxis der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer

entspreche. Die Erstellung und Unterzeichnung von pflegerischen

Bedarfsmeldungen und ärztlichen Anordnungen könnten aus praktischen Gründen

nicht zeitgleich erfolgen. Gemäss dem im Administrativvertrag bestimmten

Formular erfolge die ärztliche Anordnung nach erfolgter Bedarfsabklärung.

Dies sei so üblich und würde sodann auch rückwirkend ausgestellt. Es liege

zudem nicht in der Verantwortung der Ärztin oder des Arztes den Pflegebedarf

zu bestimmen. Letztere müssten nur entscheiden, ob ein solcher vorliege.

4.4.2

Die Beschwerdeführerin begründet mit Blick auf das

oben Dargelegte (vgl. vorstehende E. II/4.4.1) nicht, weshalb eine

Leistungspflicht der Krankenversicherer aus rechtlichen Gründen bereits vor

der ärztlichen Anordnung eintreten solle. Vielmehr stellt sie sich auf den

Standpunkt, dass die Bedarfsabklärung aus praktischen Gründen vor ebendieser

Anordnung erfolgen müsse. Selbst wenn ihr dies zugestanden würde, wäre damit

aber noch nicht ohne Weiteres klar, dass die Krankenversicherer zu diesem

Zeitpunkt für bereits erbrachte Pflegeleistungen bereits leistungspflichtig

sein sollen. Vor diesem Hintergrund und insbesondere auch zur Vermeidung von

allfälligen Missbräuchen kann die Beschwerdegegnerin, sofern diese aus

Kulanzgründen nicht einen anderweitigen Entschluss fasst, für die geltend

gemachten Pflegeleistungen erst ab dem Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung

leistungspflichtig werden. Entsprechend ist die angefochtene Verfügung in

diesem Sinne anzupassen, was zulässig ist, da die Beschwerdeführerin im

Vorfeld hierauf aufmerksam gemacht wurde (vgl. Art. 61 lit. d

ATSG).

Dies führt zur Abweisung

der Beschwerde. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024 ist

dahingehend abzuändern, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem Zeitpunkt

der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem 27. April 2023 leistungspflichtig ist.

III.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Der unterliegenden

Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin als nicht Beschwerde führende

Person sind keine Parteientschädigungen zuzusprechen (Art. 61

lit. g ATSG e contrario). Da die Beschwerdeführerin ihre Gesuche um

Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltlichen

Rechtsverbeiständung zurückgezogen hat, sind diese schliesslich als

gegenstandslos geworden abzuschreiben.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

Die Gesuche der Beschwerdeführerin um Gewährung der

unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung

werden als durch Rückzug der Gesuche erledigt abgeschrieben.

und erkennt sodann:

1.

Die

Beschwerde wird abgewiesen. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024

wird dahingehend angepasst, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem

Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem 27. April

2023.

leistungspflichtig ist.

2.

Die

Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Es

werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]