Sozialversicherung - Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 19. Februar 2026

Sachverhalt

I. Kammer

Besetzung:

Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Katia Weibel,

Verwaltungsrichter Patrik Noser und Gerichtsschreiberin MLaw Leonora Muji

in Sachen

VG.2025.00067

A.______

Beschwerdeführerin

vertreten durch ass.

iur.

Jana

Sadik, Rechtsanwältin

gegen

B.______Krankenversicherung AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Pflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1 Die am […] geborene A.______ leidet an atypischem

Parkinsonismus und ist bei der B.______Krankenversicherung AG

obligatorisch krankenpflegeversichert. Ihr Sohn erbringt pflegerische

Leistungen und ist zu diesem Zweck bei der C.______GmbH angestellt. Letztere

beantragte bei der B.______Krankenversicherung AG die Vergütung von

Spitexleistungen für den Zeitraum ab dem 1. September 2024.

1.2 Am 10. Oktober 2024 lehnte die

B.______Krankenversicherung AG die Kostenübernahme teilweise ab, womit

sich A.______ am 13. November 2024 nicht einverstanden erklärte. Nachdem

Letztere am 28. März 2025 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung

verlangt hatte, lehnte die B.______Krankenversicherung AG mit Verfügung

vom 17. April 2025 die geltend gemachten Stunden der C.______GmbH ab und

sistierte die Leistungen an diese bis zum Vorliegen einer

Gesamtbedarfsabklärung der ebenfalls leistungserbringenden Spitex D.______.

Hiergegen erhob A.______ am 21. Mai 2025 Einsprache. Mit

Einspracheentscheid vom 19. Juni 2025 hielt die

B.______Krankenversicherung AG in der Folge fest, dass unter Vorlage

eines entsprechenden Arbeitsrapports die Spitex D.______ monatlich maximal

7.94 Stunden und die C.______GmbH maximal 40 Stunden für Grundpflegeleistungen

abrechnen dürften.

2.

2.1 A.______ gelangte mit Beschwerde vom 26. Juni

2025 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des

Einspracheentscheids der B.______Krankenversicherung AG vom

19. Juni 2025. Letztere sei zu verpflichten, die beantragten

Pflegeleistungen ab dem 1. September 2024 vollumfänglich zu vergüten.

Eventualiter sei die Angelegenheit an die B.______Krankenversicherung AG

zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der

B.______Krankenversicherung AG. Letztere schloss am 16. September

2025 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei; unter

Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.

2.2 Das Verwaltungsgericht holte bei der

B.______Krankenversicherung AG am 2. Oktober 2025 weitere Auskünfte

sowie Akten ein, welche am 10. Oktober 2025 eingingen. A.______ hielt am

23. Oktober 2025 an ihren Anträgen ebenso fest wie die

B.______Krankenversicherung AG am 27. Oktober 2025 an den ihrigen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18.

März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom

6.

Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes

zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG

KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.

1.2

1.2.1

Der Streitgegenstand eines Rechtsmittelverfahrens

wird durch zwei Elemente bestimmt: einerseits durch den Gegenstand der

angefochtenen Anordnung, anderseits durch die Parteivorbringen. Zum einen

kann nur Gegenstand des Rechtsmittelverfahrens sein, was auch Gegenstand der

erstinstanzlichen Verfügung war bzw. nach richtiger Gesetzesauslegung

hätte sein sollen. Zum andern bestimmt sich der Streitgegenstand nach der im

Beschwerdeantrag verlangten Rechtsfolge (vgl. Art. 91 Abs. 1

lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai

1986.

[VRG]; Martin Bertschi, in Alain Griffel [Hrsg.], Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz

des Kantons Zürich, 3. A., Zürich/Basel/Genf 2014, Vorbemerkungen zu

§§ 19–28a N. 44 ff.).

1.2.2

Soweit die Beschwerdegegnerin den Streitgegenstand

auf die Monate September 2024 und Januar 2025 beschränkt wissen will, weil für

diese Monate Rechnungen der Leistungserbringerin eingereicht worden seien,

ist ihr nicht zu folgen. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Verfahren bildet

ihr Einspracheentscheid vom 19. Juni 2025, mit welchem sie auf die

Teilablehnungen vom 10. Oktober 2024 und vom 12. Juni 2025 für die

Zeiträume vom 1. September 2024 bis zum 28. Februar 2025 sowie vom

1.

Mai 2025 bis zum 31. Oktober 2025 Bezug nahm und festhielt, dass

die entsprechenden Limitierungen von einer Pflegefachspezialistin auf einer

Tabelle dargestellt worden seien und sie gestützt darauf maximal

40.

Stunden Grundpflege pro Monat übernehmen werde. Am 10. Oktober

2025.

hielt sie ergänzend fest, dass die Limitierung ab September 2024 gelte

und zeitlich nicht beschränkt sei. Streitig und vorliegend zu prüfen

ist damit, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die in den genannten

Zeiträumen erbrachten Grundpflegeleistungen zu vergüten hat. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt

sind, ist auf die Beschwerde somit einzutreten.

1.3

1.3.1

Gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der

Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes

wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Das Verwaltungsverfahren

und der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz

beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG).

Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen

Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Rechtserheblich sind dabei alle

Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so

oder anders zu entscheiden ist (BGE 146 V 240 E. 8.1;

BGer-Urteil 9C_444/2022 vom 1. März 2023 E. 4.2.1).

1.3.2

Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin nahm am

25.

August 2025 und damit nach Beschwerdeerhebung zum vorliegenden Fall

Stellung. Als ordentliches Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach

Art. 56 ATSG Devolutiveffekt zu. Durch die formgültige

Beschwerdeerhebung wird die Zuständigkeit des Gerichts begründet, womit die

Verwaltung die Herrschaft über den Streitgegenstand verliert. Das Prinzip des

Devolutiveffekts des Rechtsmittels erleidet insofern eine Ausnahme, als

gestützt auf Art. 53 Abs. 2 ATSG die Beschwerdegegnerin den

streitbetroffenen Einspracheentscheid bis zu ihrer Stellungnahme in Wiedererwägung

ziehen kann. Vor diesem Hintergrund sind Abklärungsmassnahmen der

Beschwerdegegnerin während des vorliegend hängigen Verfahrens nicht

schlechthin ausgeschlossen. Angesichts der Prozessökonomie, wonach punktuelle

Abklärungen in der Regel zulässig sind, sind sowohl die Stellungnahme vom

25.

August 2025 als auch die Übersichtstabelle im Sinne einer Ausnahme

nach Art. 53 Abs. 2 ATSG zu berücksichtigen (vgl. zum Ganzen:

BGE 127 V 228 E. 2b/bb; Entscheid des Versicherungsgerichts

des Kantons St. Gallen KV 2019/11 vom 15. Januar 2020

E. 1.2). Die verfahrensrechtliche Stellung der Beschwerdeführerin

wird dadurch nicht beeinträchtigt, zumal die Stellungnahme vom

25.

August 2025 lediglich die im streitbetroffenen Einspracheentscheid

vorgenommenen Kürzungen der Pflegeleistungen bestätigt und die

Übersichtstabelle der Beschwerdeführerin unaufgefordert zur Kenntnis gebracht

wurde. Eine Verletzung des Anspruchs auf

rechtliches Gehör liegt somit nicht vor.

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den

Standpunkt, die Pflegedokumentation weise keine Mängel auf, wobei bei

angestellten Angehörigen ohnehin keine übertriebenen Anforderungen gestellt

werden dürften. Es sei nicht notwendig, die tatsächlichen Ausführungszeiten

zu protokollieren. Vielmehr müsse aus den echtzeitlich erstellten

Pflegeberichten hervorgehen, dass die mit Standardzeiten hinterlegten

Pflegeleistungen gemäss Pflegeplanung erbracht worden seien. Sodann habe die

Beschwerdegegnerin die zur Vergütung eingereichten Pflegeleistungen unter

Berufung auf eine vermeintliche Schadenminderungspflicht der pflegenden

Angehörigen, die Ablehnung einzelner Leistungen sowie eine angeblich geringe

Pflegebedürftigkeit gekürzt. Dies sei angesichts ihrer Diagnose eines seit

acht Jahren fortschreitenden Morbus Parkinson nicht nachvollziehbar. Es sei

mangels weiterer Begründung sodann unklar, weshalb die Beschwerdegegnerin die

erbrachten Leistungen als nicht kassenpflichtig ansehe, da diese nach

InterRAI als Grundpflege ausgewiesen seien. Die Streichung der während der

Nacht erbrachten Leistungen stehe der bundesgerichtlichen Praxis, wonach die

Entscheidung über die angebrachten Massnahmen in zeitlicher Hinsicht sowie in

Bezug auf Form und Inhalt im pflichtgemässen Ermessen des

Pflegedienstleistungserbringers bzw. der weiteren beteiligten

medizinischen Fachpersonen stehe, des Weiteren entgegen. Die

Beschwerdegegnerin sei ferner nicht berechtigt, allfällige Einreden und

Einwendungen betreffend Arbeitsvertrag zwischen dem angestellten Angehörigen

und dem Leistungserbringer zu erheben und damit Kürzungen der

Leistungspflicht im Bereich des Versicherungsobligatoriums zu begründen. Die

gesetzliche Beistandspflicht erlaube schliesslich keine Kürzung des

KVG-Obligatoriums. Ihr für Grundpflegeleistungen angestellter Sohn erbringe

zusätzlich zeitlich intensivere Versorgungsleistungen, welche nicht vergütet

worden seien, womit der familiären Unterstützungspflicht bereits hinreichend

Genüge getan sei.

2.2

Die Beschwerdegegnerin bringt demgegenüber vor,

gegen Vorlage eines rudimentären Pflegerapports mit differenzierter

Ausweisung der tatsächlich erbrachten Grundpflege nach Datum, Zeit,

Pflegeposition und im Rahmen der Grenzen des Spitex-Leistungskatalogs wären

Beiträge geleistet worden. Solche Rapporte seien indessen nicht vorgelegt worden.

Es liege lediglich ein tagebuchartiger Beschrieb der Tätigkeiten vor, was

ungenügend sei. Es liege in der Verantwortung der Spitex, ihre Angestellten

entsprechend auszustatten, um die kassenpflichtige Pflege auszuweisen. Aus

den Pflegerapporten hätte zumindest die nicht kassenpflichtige Pflege

ausgeschieden und die übermässig lang dauernden Pflegehandlungen gemäss

Richtzeiten des Spitex-Leistungskatalogs gekürzt werden müssen. Sodann

habe sie die Pflegeplanung ihrer Vertrauensärztin vorgelegt, welche einen

Bedarf an 40 Stunden Grundpflege für notwendig und angemessen erachtet

habe. Demgegenüber könne der von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Bedarf

von 4.5 Stunden Grundpflege pro Tag keine reine Grundpflege darstellen

und müsse auch eine nicht kassenpflichtige Betreuung beinhalten, wofür

bereits Assistenzbeiträge bezogen würden. Die beantragten Leistungen seien

entsprechend gekürzt worden. Namentlich seien die nächtlich geplanten

Einsätze nicht akzeptiert worden, da von einer ambulanten Pflege analog einer

externen Spitexpflege mit Einsätzen während des Tages auszugehen und deren

generelle Notwendigkeit aus der Diagnose nicht ersichtlich sei. Allfällig

dennoch notwendige Einsätze könnten nicht geplant und müssten auf wirklich

notwendige Einsätze beschränkt werden, wobei auch hierbei der Vergleich mit

einer externen Spitex zu ziehen sei. Unter Berücksichtigung des vorliegend

anwendbaren Bundesgesetzes über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel

vom 13. März 1964 (ArG) sei die während sieben Tagen pro Woche geplante

Pflege auf die zulässige Sechs-Tage-Woche gekürzt worden. Als Behörde sei sie

zur Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen verpflichtet, sodass sie keine

gesetzwidrigen Leistungen vergüten könne. Ferner sei im Lichte der aktuellen

kantonalen Rechtsprechung die familiäre Unterstützungspflicht mit einer

halben Stunde pro Tag an kostenlos zu erbringender Pflege berücksichtigt

worden. Schliesslich seien die von den involvierten Spitexorganisationen

doppelt verrechneten Leistungen gekürzt worden.

3.

3.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)

übernimmt die Kosten für die in Art. 25–31 KVG aufgelisteten Leistungen

nach Massgabe der in den Art. 32–34

KVG festgelegten Voraussetzungen (vgl. Art. 24 Abs. 1 KVG).

Die Übernahmepflicht wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach

sind nur jene Leistungen zu vergüten, die wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden

nachgewiesen sein (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG).

3.2

Nach Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG

leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund eines

ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen,

und auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die

Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung

(Art. 25a Abs. 3 und Abs. 3quater KVG). Der entsprechende

Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI

über Leistungen in der OKP vom 29. September 1995 (KLV) näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV

übernimmt die OKP Untersuchungen, Behandlungen

und Pflegemassnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7

Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung

hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen i.S.v. Art. 7

Abs. 1 KLV sind gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der

Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a); Massnahmen der

Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der

Grundpflege (lit. c).

3.3

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem

Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen,

zugelassen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer

bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und

lit. b KLV Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und

Hilfe zu Hause in Frage. Familienangehörige von Versicherten, die bei einer

(zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt

sind, können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen

der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu

Lasten der OKP erbringen (BGer-Urteil 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024

E. 2.3.1 f.). Die Bedarfsermittlung i.S.v. Art. 7

Abs. 2 i.V.m. Art. 8 KLV hat dagegen durch eine Pflegefachperson zu

erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV). Sie umfasst die Beurteilung der

Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des

Umfelds (Art. 8a Abs. 3 KLV), worin insbesondere der

voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben ist (Art. 8a Abs. 4 letzter

Satz). Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist

insbesondere, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht

um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen

erbracht werden (BGE 150 V 273 E. 4.5.2, mit Hinweis).

3.4

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine

detaillierte und verständliche Rechnung zustellen und alle Angaben machen,

die Letzterer benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die

Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42

Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben auf dieser Rechnung die

Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom

zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert

aufzuführen, wobei der Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung,

Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des

Verhältnismässigkeitsprinzips erlässt (vgl. Art. 42 Abs. 3bis

KVG). Gemäss Art. 59 Abs. 1 der Verordnung über die

Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) haben die Leistungserbringer in

ihren Rechnungen alle administrativen und

medizinischen Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der

Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42

Abs. 3 f. KVG notwendig sind. Insbesondere sind das Kalendarium der

Behandlungen (lit. a); die erbrachten Leistungen im Detaillierungsgrad,

den der massgebliche Tarif vorsieht (lit. b) sowie die Diagnosen und

Prozeduren, die zur Berechnung des anwendbaren Tarifs notwendig sind

(lit. c), anzugeben. Der Leistungserbringer muss für die von der OKP

übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen

erstellen (Art. 59 Abs. 2 KVV). Die Leistungserbringer stellen

sicher, dass die Rechnung für die versicherte Person nachvollziehbar ist und

dass insbesondere Art, Dauer und Inhalt der Behandlung verständlich

dargestellt werden (Art. 59 Abs. 4 KVV). Für den ambulanten Bereich

erlässt das EDI ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und

Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des

Verhältnismässigkeitsprinzips. Es legt darin die für die Codierung

schweizweit anwendbaren Klassifikationen fest (Art. 59abis KVV). Eine

entsprechende Departementsverordnung liegt bisher nicht vor. Damit gilt

weiterhin Abs. 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung der KVV vom

4.

Juli 2012 (in der seit dem 1. Januar 2015 in Kraft stehenden

Fassung), wonach die Leistungserbringer bis zur Festlegung der für sie anwendbaren

Klassifikationen durch das EDI unter anderem im ambulanten Bereich die

Diagnosen und Prozeduren nach den in den anwendbaren Tarifverträgen

vereinbarten Modalitäten und Codierungen weitergeben

(BGE 151 V 30 E. 2.2.3.2, mit Hinweis).

3.5

3.5.1

Für die Beurteilung des

Gesundheitszustands und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und

Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Deren

Aufgabe ist es, sämtliche Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auf

den Gesundheitszustand der versicherten Person zu beurteilen und zu

umschreiben. Diese Einschätzungen haben die Verwaltung und die kantonalen

Versicherungsgerichte nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung

(Art. 61 lit. c ATSG) ohne Bindung an förmliche Beweisregeln

umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet

dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie

stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren

Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend,

ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen

Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis

der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen

Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind.

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft

eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag

gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten

(vgl. BGE 125 V 351 E. 3a, mit Hinweis).

3.5.2

Die Verwaltung als verfügende Instanz

und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als

bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im

Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz

nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht

(BGE 138 V 218 E. 6).

4.

4.1

Gemäss Austrittsbericht vom 25. Juli 2024 befand

sich die Beschwerdeführerin vom 16. Juli 2024 bis am 25. Juli 2024

im Spital E.______. Im Rahmen dieses stationären Aufenthalts diagnostizierten

die behandelnden Ärzte einen atypischen Parkinsonismus mit prominenter

Dystonie, Pyramidenbahnzeichen, posturaler Instabilität und Myoklonus, formal

nicht dopa-responsiv, sowie eine reaktive Anpassungsstörung mit Depression

und Burnout. Klinisch bestehe eine rigide Muskeltonuserhöhung rechtsbetont,

Nackensteifigkeit sowie Dystonie des rechten Arms und Fusses. Mit der

posturalen Instabilität würden eine Gangunsicherheit und zuletzt gehäuft

aufgetretene Stürze einhergehen. Die Verwendung einer Ganghilfe werde

dringend empfohlen. Überdies werde die Fortführung der physiotherapeutischen

Behandlung zum aktiven Stand- und Gangtraining mit Eigenübungsprogramm und

besonderem Fokus auf Freezing und Sturzprävention, eine erneute Aufnahme der

logopädischen Therapie zur Verbesserung der Sprach- und Schluckfunktion sowie

die Fortführung der Ergotherapie empfohlen.

4.2

Gemäss Austrittsbericht vom 7. November 2024 wurde

die Beschwerdeführerin vom 27. September 2024 bis am 7. November

2024.

stationär in der Klinik F.______ behandelt. Dabei stellten die

behandelnden Ärzte einen atypischen Parkinsonismus noch ungeklärter Zuordnung

mit prominenter Dystonie, Pyramidenbahnzeichen, posturaler Instabilität und

generalisiertem Myoklonus, formal nicht dopa-responsiv, eine reaktive

Anpassungsstörung mit Depression und Burnout sowie eine distale

Claviculaschaftfraktur rechts fest. Im weiteren Verlauf sei es aufgrund

regelmässiger physiotherapeutischer Massnahmen zu einer kontinuierlichen

Verbesserung der Mobilität gekommen, ohne dass eine weitere Anpassung der

Medikation erfolgt sei. Physiotherapeutisch sei die Beschwerdeführerin bei

Austritt aus der Klinik selbständige Fussgängerin gewesen und habe die Treppe

sowohl mit als auch ohne Handlauf bewältigen können. Für eine ambulante

therapeutische Nachsorge werde eine Verbesserung der Symmetrie der

Gewichtsverteilung (mehr Stabilität beim Gehen), eine selektive Aktivierung

des Rumpfs, das Lösen der Fixierung in der Seitneigung/Shift des Brustkorbs

nach rechts und die Kräftigung der unteren Extremitäten empfohlen.

Ergotherapeutisch habe sich die Performanz in Alltagsaktivitäten verbessert.

Selbständiges Anziehen sei wieder zuverlässig und selbständig möglich.

Logopädisch habe sich eine verzögerte Schluckreflexauflösung, eine spontane

Schluckfrequenz und eine orale Transportphase (Tabletten hätten nicht immer

suffizient geschluckt werden können) gezeigt. Wichtig sei bei der

chronisch-progredienten neurologischen Grunderkrankung ein gutes und

engmaschiges ambulantes Therapiesetting.

5.

5.1

Nach bisheriger verwaltungsgerichtlicher

Rechtsprechung sind Leistungskürzungen der OKP unzulässig, wenn sie lediglich

mit einem pauschalen Verweis auf die familienrechtliche Fürsorgepflicht

begründet werden (vgl. VGer-Urteil VG.2024.00115 vom 2. Juni 2025

E. II/4.1.2, nicht publiziert, VG.2024.00037 vom 16. Januar 2025

E. II/4.3, nicht publiziert, VG.2022.00045 vom 24. November 2022

E. II/5.3). Diese Rechtsprechung geht davon aus, dass die Abgrenzung zu

allfälligen familienrechtlichen Pflichten bereits im Rahmen der medizinischen

Abklärungen und der Prüfung gemäss Art. 32 KVG erfolgt und dass

Leistungen mit medizinischer Notwendigkeit sowie entsprechender

Vergütungspflicht der OKP das übliche Mass der familienrechtlichen

Fürsorgepflicht überschreiten (vgl. VGer-Urteil VG.2022.00045 vom

24.

November 2022 E. II/5.3).

5.2

Mit Blick auf das oben Ausgeführte

(vgl. obenstehende E. II/5.1) gilt zunächst festzuhalten, dass der

Grundsatz der Schadenminderungspflicht in der OKP allgemeine Geltung hat

(vgl. BGE 118 V 107 E. 7b, mit Hinweisen) und das

Bundesgericht in dessen Weiterführung auch bei Familienangehörigen und im

Besonderen bei Ehegatten gestützt auf Art. 159 Abs. 3 des

Schweizerischen Zivilgesetzbuchs vom 10. Dezember 1907 (ZGB) eine

Schadenminderungs- bzw. Beistandspflicht anerkannt hat

(vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; BGer-Urteil 9C_702/2010

vom 21. Dezember 2010 E. 7.1, K 156/04 vom 21. Juni 2006

E. 4.2, jeweils mit Hinweisen). Danach sind die Auswirkungen des

Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch die Mithilfe der

Familienangehörigen möglichst zu mildern. Diese Mithilfe geht weiter als die

ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung, jedoch

darf den Familienangehörigen keine unverhältnismässige Belastung entstehen

(vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2, mit Hinweisen; David

Husmann/Aurelia Jenny, in Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler

Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungs-aufsichtsgesetz,

Basel 2020, Vor Art. 67 ff. KVG N. 29 ff.). Obschon es

hierfür in der OKP an einer gesetzlichen Grundlage fehlt, ist für deren

Umfang dabei nicht die rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das,

was in der sozialen Realität üblich und zumutbar ist (vgl. BGer-Urteil

9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2; Urteil des Obergerichts

des Kantons Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025

E. 7.2). Folglich kann in Fällen, in denen eine Beistandspflicht weder

klagbar noch vollstreckbar ist, die Schadenminderungspflicht nur bemüht

werden, wenn auch tatsächliche Beistandsbereitschaft gegeben ist. Eine bloss

prinzipiell realisierbare Schadenminderung genügt indes nicht

(vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach

KVG, Grundriss für Praxis und Studium, Basel 2025, Rz. 819; Gebhard

Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,

Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, Rz. 379). Den

Spitex-Verantwortlichen ist bei der Frage, was an Hilfestellung von den

Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler

Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. BGer-Urteil 9C_702/2010 vom

21.

Dezember 2010 E. 7.1, K 156/04 vom 21. Juni 2006

E. 4.2).

5.3

Soweit ersichtlich bejaht die bisherige kantonale

Rechtsprechung eine Schadenminderungs- bzw. Beistandspflicht von

pflegenden Angehörigen im Rahmen der Grundpflegeleistungen (vgl. zum

Ganzen: Urteil des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 25 49

vom 26. November 2025; Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons

Aargau VBE.2024.560 vom 21. August 2025; Entscheid des

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen KV 2023/8 vom

3.

Dezember 2024; Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern

200.

14 879 KV vom 24. Februar 2017), wobei selbst der Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin davon ausgeht, dass die Beistandspflicht von pflegenden

Angehörigen nur zumutbare Pflege- und Betreuungsleistungen umfassen könne und

eine Kürzung lediglich bei einer "Ohnehinversorgung" zulässig sei

(vgl. Hardy Landolt, Familiäre Solidaritätspflicht versus

sozialversicherungsrechtliche Pflegeleistungspflicht, in Pflegerecht 2/2025,

S. 87 ff., 87 und 91).

5.4

Das Verwaltungsgericht hat nach vertiefter

Prüfung erkannt, dass an der bisherigen Praxis (vgl. obenstehende

E. II/5.1) nicht festgehalten werden kann bzw. diese zu präzisieren

ist. Die Frage der Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen in der

OKP stellt hinsichtlich der vorangegangenen Verfahren (VG.2024.00115, VG.2024.00037, VG.2022.00045

[vgl. obenstehende E. II/5.1]) zwar keinen neuen Aspekt dar.

Sie bildet im vorliegenden Fall jedoch ein weiteres Element der

Gesamtwürdigung, wobei das Interesse an der richtigen Rechtsanwendung im

Lichte der zitierten bundesgerichtlichen und kantonalen Rechtsprechung jenes

an der Rechtssicherheit überwiegt. Überdies scheint die Beachtung der

Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen in der OKP eine allgemeine

Verbreitung erfahren zu haben (vgl. obenstehende

E. II/5.2 f.), weshalb eine unterschiedliche Behandlung

bzw. deren Nichtbeachtung als Verstoss gegen das Gleichheitsgebot

ausgelegt werden könnte. Dies nicht zuletzt auch deshalb, weil die bisherige

Praxis des Verwaltungsgerichts nur in Bezug auf eine geringe Zahl von

versicherten Personen beibehalten wurde. Damit liegen triftige Gründe für

eine Praxisänderung vor, zumal sie überdies auch grundsätzlich und für die

Zukunft erfolgt (vgl. zum Ganzen: BGE 147 V 342

E. 5.5.1; Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines

Verwaltungsrecht, 8. A., Zürich/St. Gallen 2020,

Rz. 589 ff.). Die neue

Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht

erledigten Fälle anzuwenden (BGer-Urteil 9C_132/2020 vom 7. Juni 2021

E. 2.2, mit Hinweis). Entsprechend ist die Schadenminderungspflicht des

Sohns der Beschwerdeführerin vorliegend im Ergebnis zu berücksichtigen. Er

zog aufgrund ihres Pflegebedarfs denn auch zu ihr und liess sich bei der

Leistungserbringerin anstellen, weshalb von einer tatsächlichen

Beistandsbereitschaft auszugehen ist. Daran vermag das Vorbringen der

Beschwerdeführerin, das Bundesgericht habe bis anhin lediglich im Sinne eines

obiter dictum auf die familiäre Fürsorgepflicht hingewiesen und im

Zusammenhang mit der Grundpflegeentschädigung bei Familienmitgliedern im

selben Haushalt keine Kürzungen vorgenommen, nichts zu ändern. Das

Bundesgericht hat wiederholt festgehalten, dass nicht verrechenbar ist, was

dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht zugemutet werden

kann (BGE 145 V 161 E. 3.3.2; BGer-Urteil 9C_702/2010 vom

21.

Dezember 2010 E. 7.1, 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007

E. 3, K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).

6.

6.1

Die gesetzlichen Bestimmungen geben nicht explizit

vor, wie Grundpflegeleistungen abzurechnen sind, wenn – wie vorliegend – ein

Tarifvertrag fehlt (vgl. Art. 59 Abs. 1 lit. b und

lit. c KVV e contrario; obenstehende E. II/3.4). Nur, aber

immerhin, besteht der Grundsatz, dass lediglich effektive Pflegeleistungen,

welche im Leistungskatalog von Art. 7 Abs. 2 KLV enthalten sind,

übernommen werden können, wobei eine pauschale Fakturierung unzulässig ist

(vgl. BGE 142 V 203 E. 7.2.3). Entscheidend für die Leistungspflicht des

Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen

und nicht um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen

Gründen erbracht werden (BGE 131 V 178 E. 2.2). Die in

der Pflegedokumentation enthaltenen Angaben müssen sodann eine zuverlässige

Beurteilung der Leistungspflicht ermöglichen, andernfalls der

Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen hat und bei

ungenügendem Nachkommen dieser Aufforderung die Vergütung der geltend

gemachten Leistungen ablehnen kann (vgl. BGE 131 V 178

E. 2.4; BGer-Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2).

Um den pflegerischen Bedarf als solchen überprüfen zu können, sind neben der

Pflege- und Therapieplanung auch Unterlagen erforderlich, welche über den

gesundheitlichen Zustand des Patienten Aufschluss geben. Dies trifft namentlich

für den Pflegebericht zu. Diese Unterlagen sind für die Überprüfung der

Richtigkeit der Pflegebedarfsermittlung und für die Verbesserung der

Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG geeignet und

erforderlich (vgl. BGE 133 V 359 E. 7.3).

6.2

6.2.1

Hinsichtlich der Dokumentationspflicht

verweist die Beschwerdeführerin auf einen Entscheid des Versicherungsgerichts

des Kantons St. Gallen (KV 2023/8 vom 3. Dezember 2024),

wonach im Grundsatz die Nachvollziehbarkeit der verrechneten Leistungen genüge.

Die vom pflegenden Angehörigen im üblichen Tagesablauf stichwortartig

festgehaltenen sowie nicht detailliert zeitlich bezifferten Leistungen

liessen nicht auf eine pauschale Fakturierung schliessen. Die (Regel-)Dauer

der einzelnen aufgeführten Pflegeleistungen sei den eingereichten

Leistungsplanungsblättern zu entnehmen, wobei sich eine

erhöhte Detailliertheit der Pflegerapporte weder der Gesetzgebung, der

Rechtsprechung noch dem Administrativ-Vertrag der Spitex entnehmen lasse

(vgl. E. 3.1.2). Mit der Beschwerdeführerin

ist darin einig zu gehen, dass die erbrachten Grundpflegeleistungen

nachvollziehbar sein müssen, zumal die Angaben in der Pflegedokumentation

eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht ermöglichen müssen und die

OKP in die Lage versetzt werden soll, anhand dieser Unterlagen die

Pflegebedarfsermittlung auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen sowie eine

Wirtschaftlichkeitskontrolle vorzunehmen (vgl. obenstehende

E. II/6.1). Hierfür ist hinsichtlich der allgemeinen Grundpflege grundsätzlich

auf die Angaben in der Bedarfsmeldung abzustellen, wobei der notwendige

Zeitaufwand gestützt auf die Unterlagen der Pflegeplanung und -dokumentation

sowie auf den RAI-HC Katalog oder vergleichbaren

Bedarfserfassungsinstrumenten ermittelt werden kann (vgl. BGer-Urteil

9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.3). Den zuständigen Personen

(Pflegefachperson, Spitex, die für die Anordnung der Leistungen zuständige

Ärztin oder der zuständige Arzt) kommt bei der Beurteilung des konkreten

Bedarfs in zeitlicher Hinsicht sowie in Bezug auf Form und Inhalt ein

gewisser Spielraum zu. Soweit der RAI-HC-Katalog, der zwar keinen normativen

Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall

angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen

Bestimmungen zulässt, kann dieser bei der Entscheidung mitberücksichtigt

werden (vgl. BGer-Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020

E. 4.2, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, je mit Hinweisen).

6.2.2

Vorliegend ist unbestritten, dass den Pflegeberichten

des pflegenden Angehörigen keine Zeitangaben für die erbrachten

Pflegeleistungen zu entnehmen sind und die Bedarfsabklärung durch G.______,

diplomierte Krankenschwester AKP/GKP/KWS/PsyKP der Leistungserbringerin,

vorgenommen wurde. Ab März 2025 kontrollierte und bestätigte

Dr. med. H.______, Allgemeine Innere Medizin FMH, den ermittelten

Leistungsbedarf, sodass diesbezüglich die gesetzliche Vermutung gilt, wonach

ärztlich verordnete Leistungen i.S.v. Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich (sog. WZW-Kriterien) sind

(vgl. BGE 151 V 158 E. 3.4, 129 V 167

E. 3.1; BGer-Urteil 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4). Da

seit dem 1. Juli 2024 keine ärztliche Anordnung mehr notwendig ist

(vgl. Art. 7 Abs. 4 KLV), sind die in Art. 7 ff. KLV

enthaltenen Voraussetzungen als erfüllt zu betrachten, womit grundsätzlich

auf die Bedarfsmeldungen abzustellen ist (vgl. aber nachstehende

E. II/8). Sodann ist in Anbetracht der im Recht liegenden

Pflegeberichte, der Pflegeplanung und der Verlaufsberichte entgegen der

Ansicht der Beschwerdegegnerin genügend erstellt, welche Leistungen der

pflegende Angehörige in den streitbetroffenen Monaten erbracht hat. Dass

diese in einem tagebuchartigen Beschrieb aufgeführt sind, gereicht der

Beschwerdeführerin schliesslich nicht zum Nachteil, weil die Dauer der

streitbetroffenen Pflegeleistungen den Leistungsplanungsblättern zu entnehmen

ist und gestützt darauf der notwendige Zeitaufwand ermittelt werden kann

(vgl. obenstehende E. II/6.2.1). Im Ergebnis kann der Beschwerdegegnerin

somit nicht darin gefolgt werden, dass die Leistungen lediglich pauschal

aufgeführt wurden, woran der Verweis auf die bundesgerichtliche

Rechtsprechung (BGE 142 V 203 E. 7.2.3) nichts ändert.

Wie bereits dargelegt, geht aus der Diagnosestellung und der

Pflegedokumentation genügend klar hervor, dass die Beschwerdeführerin täglich

der Grundpflege bedarf und diese Leistungen auch effektiv von ihrem Sohn

erbracht wurden, womit es an dieser Stelle sein Bewenden hat.

7.

7.1

Die Beschwerdegegnerin nahm Kürzungen wegen der

Nichteinhaltung von arbeitsgesetzlichen Vorschriften vor. Gemäss

bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist die Ausnahmebestimmung von Art. 2

Abs. 1 lit. g ArG betreffend private Haushaltungen auf

Dreiparteienverhältnisse nicht anwendbar. Ein Dreiparteienverhältnis liegt

vor, wenn die Betreuungsarbeit den privaten Bedürfnissen der zu

betreuenden Person dient und die vom Arbeitnehmer erbrachte Leistung zugleich

die Erfüllung der Leistungspflicht der Betreuungsorganisation gegenüber der

zu betreuenden Person bewirkt. Diesfalls ist

es möglich, die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der

Betreuungsorganisation zu kontrollieren (vgl. zum

Ganzen: BGE 148 II 203 E. 4.5 f.). Der Bundesrat

führt in seinem Bericht in Erfüllung des Postulats 22.3273 vom 17. März

2022.

demgegenüber aus, das ArG gelte für berufliche Tätigkeiten und nicht für

die Tätigkeit von pflegenden Angehörigen, weshalb insbesondere die

Bestimmungen über die Arbeits- und Ruhezeit auf die Tätigkeit von pflegenden

Angehörigen keine Anwendung finden würden (vgl. Bericht des Bundesrats

in Erfüllung des Postulats 22.3273 vom 17. März 2022 S. 31,

abrufbar unter: https://www.wbf.admin.ch [zuletzt besucht am:

19.

Februar 2026]).

7.2

Vorliegend schloss die Beschwerdeführerin mit der

Leistungserbringerin ab dem 1. September 2024 einen

Pflegedienstleistungsvertrag. Am selben Tag stellte Letztere den pflegenden

Angehörigen ein, welcher mit der Beschwerdeführerin im gleichen

Mehrfamilienhaus wohnt. Insofern liegt ein Dreiparteienverhältnis im Sinne

der oben genannten bundesgerichtlichen Rechtsprechung vor

(vgl. obenstehende E. II/7.1). Allerdings gilt zu beachten, dass

die Beschwerdegegnerin für die Kontrolle der Einhaltung des ArG sowie der

zwingenden Arbeitnehmerschutzbestimmungen des Obligationenrechts vom

30.

März 1911 (OR) und eines allfällig anwendbaren Normalarbeitsvertrags

nicht zuständig ist. Die Aufsicht über den kantonalen Vollzug obliegt

vielmehr dem Departement Volkswirtschaft und Inneres des Kantons Glarus,

wobei das Arbeitsinspektorat für konkrete Kontrollen betreffend die

Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten zuständig ist (vgl. Art. 41

Abs. 1 ArG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zu den

bundesrechtlichen Bestimmungen in den Bereichen Arbeit, Unfallverhütung und

Sicherheit von technischen Einrichtungen und Geräten vom 3. Mai 1992

i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 8 Abs. 1 der

Verordnung über den Vollzug der bundesrechtlichen Bestimmungen in den

Bereichen Arbeit, Unfallverhütung und Produktesicherheit vom 21. März

Dispositiv

2006). Die Einhaltung der arbeitsgesetzlichen Vorschriften ist demnach bei

der jeweiligen Spitex-Organisation durch die zuständige Behörde zu

kontrollieren. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist vorliegend

sodann nicht ersichtlich, inwiefern besondere Umstände gemäss Art. 329

Abs. 2 OR, wonach ausnahmsweise und mit Zustimmung des Arbeitnehmers

mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tags zwei freie

Halbtage eingeräumt werden können, vorliegen würden. Diese Regelung wurde mit

Blick auf Branchen wie Land-, Alp- oder Gastwirtschaft geschaffen, in denen

lange Arbeits- oder Präsenzzeiten üblich sind (vgl. Urteil des

Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 24 117 vom 24. März

2025 E. 7.7; Wolfgang Portmann/Roger Rudolph, in Corinne Widmer

Lüchinger/David Oser [Hrsg.], Basler Kommentar Obligationenrecht I,

8. A., 2026, Art. 329 N. 1; Thomas Pietruszak/Nina Rabaeus, in

Isabelle Wildhaber/Daniel Häusermann [Hrsg.], Kurzkommentar Obligationenrecht

I, 2. A., 2026, Art. 329 N. 3). Allein die Anstellung eines

pflegenden Angehörigen durch eine Spitex-Organisation stellt für sich

genommen noch keinen besonderen Umstand i.S.v. Art. 329 Abs. 2

OR dar, wobei pflegende Angehörige in Dreiparteien-Konstellationen unter den

Schutz der arbeitsgesetzlichen Arbeits- und Ruhezeiten fallen. Dies ändert

aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Beschwerdegegnerin die effektiv

erbrachten Pflegeleistungen, die im Leistungskatalog gemäss Art. 7

Abs. 2 KLV enthalten sind, zu übernehmen hat (BGE 142 V 203

E. 7.2.3). Ohnehin kann sich die Beschwerdegegnerin lediglich gestützt

auf koordinationsrechtliche Mechanismen von ihrer Leistungspflicht

(teilweise) befreien bzw. wird ihre Übernahmepflicht durch Art. 32

Abs. 1 KVG begrenzt, indem nur wirksame, zweckmässige und

wirtschaftliche Leistungen zu vergüten sind. Allenfalls kann eine

Leistungskürzung auch aufgrund der familiären Beistands-

bzw. Schadenminderungspflicht vorgenommen werden. In diesem Sinne

entlasten die arbeitsgesetzlichen Bestimmungen die Beschwerdegegnerin nicht

von ihrer Pflicht, für die erbrachten Pflegeleistungen aufzukommen. Nach dem

Gesagten ist die Beschwerdegegnerin somit nicht berechtigt, die im Lichte von

Art. 7 Abs. 2 KLV erbrachten Leistungen wegen Nichteinhaltung der Arbeits-

und Ruhezeit gemäss ArG zu kürzen, weshalb sie

die Pflegeleistungen für sieben Tage pro Woche zu vergüten hat. Es ist an der

hierfür zuständigen Behörde, über die arbeitsrechtliche Zulässigkeit dieses

Modells zu befinden.

8.

8.1 Am 20. September 2024 ermittelte G.______ für die

Zeit vom 1. September 2024 bis zum 28. Februar 2025 einen Bedarf an

Grundpflegeleistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) von 135:54 Stunden pro Monat, ab dem 1. März

2025 einen solchen von 115:19 Stunden und ab dem 1. Mai 2025 einen

solchen von 126:06 Stunden. Der in den Bedarfsmeldeformularen vom

21. Februar 2025 sowie vom 29. April 2025 als erforderlich

erachtete Umfang der Pflegeleistungen wurde vom behandelnden Arzt zur

Kenntnis genommen. Für die Massnahmen der Grundpflege hat die Beschwerdegegnerin

demgegenüber 40 Stunden pro Monat zugesprochen.

8.2 Es ist eine Kostenausscheidung vorzunehmen, wenn

kassenpflichtige und nicht kassenpflichtige Leistungen zusammentreffen

(vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

KV.2011.00004 vom 30. Mai 2012 E. 4.2, mit Hinweis), da lediglich

die effektiv erbrachten Leistungen gemäss Leistungskatalog von

Art. 7 Abs. 2 KLV und damit krankheitsbedingte

Vorkehren zu vergüten sind. Aus den

Pflegeberichten ergeben sich dabei gewisse Hinweise, dass nicht

kassenpflichtige Leistungen bzw. Leistungen aufgeführt wurden, die unter

die Schadenminderungspflicht fallen. So können der Beschwerdegegnerin

namentlich die vom pflegenden Angehörigen mit der Beschwerdeführerin

geführten kurzen Gesprächseinheiten zur Beruhigung, das Aushändigen einer

warmen Decke für ihren Komfort oder die Begleitung bei Spaziergängen nicht in

Rechnung gestellt werden. Mit Blick darauf führt die Beschwerdegegnerin zwar

zu Recht aus, dass anhand der Pflegedokumentation nicht ersichtlich ist,

wieviel Zeit für die nicht kassenpflichtigen Betreuungsleistungen verrechnet

worden ist. Auf den Leistungsplanungsblättern wird allerdings explizit darauf

hingewiesen, dass diese darin nicht aufgeführt bzw. verrechnet wurden,

was sich denn auch aus der entsprechenden Leistungsbeschreibung ergibt.

8.3

8.3.1 Den Leistungsplanungsblättern ist sodann zu

entnehmen, dass bei der Position "Teilwäsche Lavabo"

(Ziff. 10104) täglich zehn Minuten pro Woche und ab dem 1. Mai 2025

dreimal zehn Minuten pro Woche für die Morgenpflege sowie täglich

15 Minuten für die Abendpflege geplant wurden. Da lediglich die effektiv

erbrachten Leistungen von der Beschwerdegegnerin zu vergüten sind, sind für

den Zeitraum vom 1. September 2024 bis zum 30. April 2025

70 Minuten pro Woche und ab dem 1. Mai 2025 insgesamt

135 Minuten pro Woche zuzusprechen. Die von der Vertrauensärztin der

Beschwerdegegnerin aufgrund von arbeitsgesetzlichen Bestimmungen vorgenommene

Kürzung, wonach sechs statt sieben Tage zu gewähren seien, ist demgegenüber

unzulässig (vgl. obenstehende E. II/7.2).

8.3.2 Als Bagatellleistung taxierte die Beschwerdegegnerin

die Positionen "Nagelpflege" (Ziff. 10108 f.), welche im

Rahmen der familiären Unterstützungspflicht vom pflegenden Angehörigen zu

erbringen sei. Der Beschwerdegegnerin ist darin zuzustimmen, dass es dem

pflegenden Angehörigen zumutbar ist und es sich überdies im sozial üblichen

Mass bewegt, der Beschwerdeführerin zweimal monatlich die Fingernägel

bzw. einmal im Monat die Zehennägel zu schneiden. Dies auch deshalb,

weil es sich hierbei nicht um eine sehr zeitintensive Hilfeleistung handelt

(vgl. Entscheid Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen KV

2023/8 vom 3. Dezember 2024 E. 3.3.3). Die von der

Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung ist dementsprechend nicht zu

beanstanden. Demgegenüber kann der pauschale Abzug von 30 Minuten

Grundpflege pro Tag aufgrund der Schadenminderungspflicht des

Familienangehörigen nicht bestätigt werden. Die Beschwerdeführerin bringt

nämlich vor, dass ihr Sohn bereits andere, im vorliegenden Fall zeitlich

intensive(re) Versorgungsleistungen erbringe, welche nicht vergütet würden.

In diesem Zusammenhang ist nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin mit

Blick auf die WZW-Kriterien abgeklärt hätte, ob der Sohn der

Beschwerdeführerin bereits weitere und nicht in Rechnung gestellte zumutbare

sowie sozial übliche Leistungen getätigt hat und er seiner

Schadenminderungspflicht damit nachgekommen ist. Ohnehin müssten sämtliche

nicht verrechenbaren Leistungen – wie die Nagelpflege – in dieser Kürzung

mitberücksichtigt werden (vgl. Entscheid Versicherungsgericht des

Kantons St. Gallen KV 2023/8 vom 3. Dezember 2024

E. 3.3.3). Hinzu kommt, dass die Beschwerdegegnerin durch eine ohne

nähere Begründung vorgenommene Kürzung den rechtsprechungsgemäss

zugestandenen Beurteilungsspielraum der Leistungserbringerin nicht wahrt

(vgl. obenstehende E. II/6.2.1).

8.3.3 Bei der Position "Zahnpflege"

(Ziff. 10112) gewährt die Beschwerdegegnerin zehn Minuten statt den

beantragten 15 Minuten täglich. Dies begründet sie einerseits mit der

fehlenden Dokumentation, welche – wie bereits ausgeführt

(vgl. obenstehende E. II/6.2) – den in der Rechtsprechung

gestellten Anforderungen genügt. Andererseits gab die Vertrauensärztin an,

dass kein Mehrbedarf ersichtlich sei. Die Beschwerdeführerin macht

demgegenüber geltend, dass ihre Krankheit zu Mundgesundheitsproblemen führe,

weshalb eine intensivere Pflege wichtig sei. Angesichts der unstreitig

vorhandenen Schluckstörung sowie des Tremors erscheint der beantragte

Pflegebedarf nachvollziehbar. Eine Kürzung ist damit nicht angezeigt.

8.3.4 Die Kürzung der Position "An- und

Auskleiden" (Ziff. 10114) wurde durch die Leistungserbringerin

akzeptiert, durch die Beschwerdeführerin vor Verwaltungsgericht aber wiederum

gerügt. Dies mit der Begründung, die Spitex D.______ führe die

Ganzkörperwäsche nur zweimal pro Woche durch, während sie aber nicht nur zu

diesem Zeitpunkt Hilfe beim An- und Auskleiden benötige. Die

Beschwerdeführerin verkennt indes, dass die Ganzwäsche (Ziff. 10102) an

den restlichen Tagen vom pflegenden Angehörigen geleistet wird und die

Leistungserbringerin das An- und Auskleiden in die Position Ganz-

bzw. Teilkörperwäsche inkludiert. Vor diesem Hintergrund bringt die

Beschwerdegegnerin zu Recht vor, dass die Position "An- und

Auskleiden" doppelt verrechnet worden sei, wobei die Klinik F.______ am

7. November 2024 überdies festgehalten hat, dass sich die

Beschwerdeführerin selbständig an- und ausziehen könne. Im Ergebnis ist die

Kürzung somit nicht zu beanstanden.

8.3.5 Gemäss Pflegebericht vom September 2024 benötige die

Beschwerdeführerin aktive Hilfe beim Trinken, weil sie nicht gut schlucken

könne und der Trinkhalm zum Mund geführt werden müsse. Aus der Pflegeplanung

vom 11. September 2024 ergibt sich ferner, dass das Glas der

Beschwerdeführerin gehalten werden müsse, da sie wegen eines starken Tremors

und einer Seitwärtsrotation zur rechten Körperseite nicht in der Lage sei,

sich selbständig aufzurichten und die Nackensteifigkeit das Trinken direkt

aus dem Glas verunmögliche. Weiter ist den im Recht liegenden Akten zu

entnehmen, dass die Beschwerdeführerin oft ans Trinken erinnert worden sei,

weil sie selber keinen Durst verspüre und sie wegen ihrer motorischen

Einschränkung und der Schluckstörung stark eingeschränkt sei. Sie werde rasch

müde und benötige mehrmals Pausen, damit sie sich nicht verschlucke. Überdies

könne sie ihre Arme teilweise nicht nach oben bewegen, sodass sie ohne

Unterstützung dehydrieren würde. Als Massnahmen der Grundpflege gilt die

Hilfe beim Essen und Trinken bei pflegebedürftigen Personen, die namentlich

nicht in der Lage sind, die Speisen im Teller zu zerkleinern oder sie zum

Mund zu führen (vgl. BGE 136 V 172 E. 5.3.2). Die

vom pflegenden Angehörigen erbrachte Hilfeleistung ist als Massnahme zur

Bewältigung grundlegender alltäglicher Lebensverrichtungen zu qualifizieren,

welche die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer krankheitsbedingten

Einschränkungen nicht selbst vornehmen kann (vgl. zum Ganzen: BGer-Urteil

9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.4.3). Vor diesem Hintergrund ist

die Hilfeleistung bei der Position "Beim Trinken unterstützen"

(Ziff. 10301) nicht mehr als sozialüblich und zumutbar anzusehen,

weshalb sie entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht unter die

Schadenminderungspflicht des Sohns der Beschwerdeführerin fällt. Dass diese

Position im vorliegenden Fall nicht als Bagatellleistung bezeichnet werden

kann, geht überdies aus der vertrauensärztlichen Beurteilung hervor, gemäss

welcher das Trinken teilweise bei der Position "Beim Essen helfen"

(Ziff. 103029) berücksichtigt wurde. Die Beschwerdegegnerin hat damit

täglich dreimal sechs Minuten zu vergüten (vgl. hierzu nachfolgende

E. II/8.3.6).

8.3.6 Für die Position "Beim Essen helfen" (Ziff. 10302)

hält die Beschwerdegegnerin zweimal täglich 15 Minuten für angemessen.

Im Widerspruch dazu anerkennt die Vertrauensärztin 240 Minuten pro

Woche, was zweimal täglich 20 Minuten innerhalb von sechs Tagen

entspricht und die Unterstützung beim Trinken einschliesst. Gemäss

Stellungnahmen der Leistungserbringerin vom 10. Oktober 2024 sowie vom

29. April 2025 habe die Beschwerdeführerin eine bekannte Schluckstörung,

weshalb das Kauen der Nahrung lange dauere. Die Blockaden würden sie am

Schlucken hindern und die fehlende Kraft sowie der Tremor erforderten eine

Unterstützung durch ihren Sohn. Sie habe eine rechtsseitige Dystonie der

Rumpfmuskeln. Da sie mit dem Oberkörper nach rechts kippe, müsse die Haltung

während des Essens mehrfach korrigiert werden. Sie leide zudem an

Mangelernährung und habe zum Zeitpunkt der Stellungnahme bei einer

Körpergrösse von 1.57 Metern 49 Kilogramm gewogen, wobei das

Gewicht nur durch die notwendige Unterstützung habe erreicht werden können.

Diese Einschätzung findet in den weiteren medizinischen Unterlagen durchaus

Stütze. Die Klinik F.______ empfiehlt alsdann das Beibehalten einer energie-

und proteinreichen Kost mit zusätzlichen Desserts und Zwischenmahlzeiten

sowie eine weitere Einnahme von ein bis zwei hochkalorischen Trinknahrungen.

Unter diesen Umständen erweist sich eine Kürzung bei der Position "Beim

Essen helfen" als nicht gerechtfertigt, zumal die Nahrungsaufnahme bei

einer Verschlechterung der Feinmotorik und bei Schluckstörungen

notwendigerweise eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt. Nachvollziehbar

erscheint jedoch die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass die Unterstützung

beim Trinken zumindest zweimal täglich im Rahmen der Nahrungsaufnahme

vorgenommen wird und entsprechend nicht doppelt abgerechnet werden darf. Damit

ist eine Kürzung um zweimal sechs Minuten pro Tag bei der Position "Beim

Trinken unterstützen" (Ziff. 10301) vorzunehmen.

8.3.7 Bei der Position "Begleitung beim

Toilettengang" (Ziff. 10419) ging die Beschwerdegegnerin von einem

Bedarf von wöchentlich 160 Minuten statt der beantragten

210 Minuten aus. Dies begründete sie damit, dass die Hilfestellung als

kombinierte Leistung mit der Position "Ganzwäsche"

(Ziff. 10102) durchzuführen sei. Dies erscheint plausibel, zumal die Leistungserbringerin

in ihrer Stellungnahme vom 10. Oktober 2024 einräumt, in Kombination mit

der Körperpflege zu viel berechnet zu haben und daher zumindest eine

teilweise Leistungskürzung von täglich zehn Minuten akzeptiert hat. Die von

der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung ist somit nicht zu beanstanden.

8.3.8 Bei der Position "Aufstehen/Hinlegen"

(Ziff. 10503) akzeptierte die Beschwerdegegnerin wöchentlich lediglich

54 statt den beantragten 168 Minuten. Diesfalls stützte sie sich auf die

vertrauensärztliche Begründung, wonach acht Einsätze nicht nachvollziehbar

seien, zumal lediglich drei Einsätze täglich dokumentiert seien. Dies genügt

zwar grundsätzlich nicht, um die Ablehnung der korrekt abgeklärten

Pflegeleistungen zu begründen, nicht zuletzt weil den zuständigen Personen

bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisses Ermessen zukommt

(vgl. obenstehende E. II/6.2.1). Es erscheint aufgrund der

vorliegenden Akten und mangels anderer medizinischer Einschätzungen aber

nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin sich nicht achtmal täglich ins

Bett legt bzw. wiederum daraus aufsteht, was mit dieser Position

regelmässig gemeint ist (vgl. Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern der

Spitex Schweiz S. 34, abrufbar unter: https://www.spitex-luzern.ch

[zuletzt besucht am: 19. Februar 2026]). Die Kürzung ist damit

nachvollziehbar, wobei der Abzug von einem Tag gestützt auf das ArG nicht

vorgenommen werden kann.

8.3.9 Die Vertrauensärztin stufte die "Hilfe beim

Gehen" (Ziff. 10505) als Betreuungsleistung separat zur Körperhygiene

ein und führte in Bezug auf die "aktive/passive

Bewegungsunterstützung" (Ziff. 10506) lediglich die in den

Leistungsplanungsblättern vermerkten Zeiten von täglich 8x2 Minuten sowie

wöchentlich 2x15 Minuten an, ohne zu erläutern, weshalb diese Leistung nicht

akzeptiert wurde. Mobilisieren und Bewegungsübungen stellen entgegen der

Annahme der Beschwerdegegnerin grundsätzlich kassenpflichtige Leistungen dar

(vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). In Anbetracht der

medizinischen Unterlagen erscheint es nachvollziehbar, dass die

Beschwerdeführerin aufgrund der Gangstörung, der posturalen Instabilität,

eines Myoklonus und der damit verbundenen Sturzgefahr Unterstützung beim

Gehen und bei der Ausführung der aktiven/passiven Bewegungsübungen benötigt.

Einerseits sei die Fallrichtung unterschiedlich. Andererseits habe sie

infolge eines Sturzes an der Clavicula versorgt werden müssen, wobei sich die

entsprechende Operation vom 27. September 2024 nachteilig auf ihre

Mobilität ausgewirkt habe. Seit Februar 2025 verwendet die Beschwerdeführerin

überdies einen Rollstuhl. Aus dem Bericht der Klinik F.______ vom

7. November 2024 geht zwar hervor, dass die Beschwerdeführerin bei

Austritt selbständige Fussgängerin gewesen sei und die Treppe sowohl mit als

auch ohne Handlauf habe bewältigen können. Mit Blick auf die gestellten

Diagnosen und den bisherigen Beschwerdeverlauf kann daraus jedoch nicht der

Schluss gezogen werden, dass die Beschwerdeführerin bezüglich der Positionen

"Hilfe beim Gehen" und "aktive/passive Bewegungsunterstützung"

keine Hilfe mehr benötigt. Vielmehr wird im selben Bericht der

Klinik F.______ auf die mobilitätsbezogene Einschränkung infolge der am

27. September 2024 vorgenommenen Operation hingewiesen sowie darauf,

dass die Beschwerdeführerin an einer chronisch-progredienten neurologischen

Grunderkrankung leidet. Mit Blick darauf seien bei erneuter Verschlechterung

Intervallrehabilitationen zur Verlaufsmodifikation sowie zum bestmöglichen

Erhalt von Selbständigkeit, Teilhabe und Verhinderung von Pflegeabhängigkeit

und generell ein gutes sowie engmaschiges ambulantes Therapiesetting

sinnvoll. Im Übrigen gehen die weiteren medizinischen Beurteilungen

übereinstimmend von einer Gangstörung sowie von regelmässigen Stürzen aus,

weshalb von einer Notwendigkeit einer entsprechenden Unterstützung auszugehen

ist. Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin bereits bei der Position

"Begleitung beim Toilettengang" (Ziff. 10419) richtigerweise

entsprechende Kürzungen vorgenommen, da diese in Kombination mit der Position

"Ganzwäsche" (Ziff. 10102) auszuführen ist

(vgl. obenstehende E. II/8.3.7). Eine erneute Kürzung im Rahmen der

Körperhygiene ist damit nicht angezeigt.

8.4 Die Parteien sind sich ebenfalls darüber uneinig, ob

und inwiefern pflegende Angehörige Leistungen in der Nacht abrechnen können.

Konkret erscheinen die nächtlichen Einsätze im Zusammenhang mit der

Begleitung beim Toilettengang (Ziff. 10419) und der Lagerung im Bett

(Ziff. 10501) strittig. Die Beschwerdegegnerin geht dabei von einer

ambulanten Pflege im Sinne einer externen Spitexpflege mit Einsätzen während

des Tages und allenfalls mit nächtlichen Einsätzen bei Notfällen aus und

erachtet die Notwendigkeit der Leistungen gestützt auf die gestellten

Diagnosen als nicht ausgewiesen. Ein solcher Vergleich entspricht zwar

grundsätzlich der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu den WZW-Kriterien, da

der OKP nur Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege

zuhause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde

(vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des

Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 24 117 vom 24. März

2025 E. 8.4, je mit Hinweisen). Allein aufgrund der Tatsache, dass eine

Spitexorganisation aus wirtschaftlichen bzw. praktischen Gründen keine

Nachteinsätze durchführen würde, lässt jedoch nicht auf eine mangelnde

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen

schliessen (vgl. VGer-Urteil VG.2024.00115 vom 2. Juni 2025

E. II/4.1.3, nicht publiziert). Vielmehr hätte die Beschwerdegegnerin

auch diesfalls konkret prüfen müssen, ob die WZW-Kriterien bei den

umstrittenen Grundpflegeleistungen erfüllt sind, was sie indes unterlassen

hat. Weiter ist auf Art. 25a Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 7

Abs. 2ter KLV hinzuweisen, wonach die versicherten Pflegeleistungen,

unabhängig davon, ob sie während des Tages oder der Nacht erbracht werden,

gedeckt sind (vgl. auch Hardy Landolt, in Gabor P. Blechta et

al. [Hrsg.], Basler Kommentar zum

Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020,

Art. 25a N. 89). Dass ein nächtlicher Toilettengang nicht notwendig

wäre, legt die Beschwerdegegnerin nicht näher dar und erscheint angesichts

des Austrittsberichts des Spitals E.______ vom 25. Juli 2024 wonach bei

der Beschwerdeführerin eine zweimalige Nykturie (nächtlicher Harndrang)

auftrete, denn auch nicht überwiegend wahrscheinlich. Betreffend die

Notwendigkeit der nächtlichen Lagerung im Bett wird anamnestisch berichtet,

dass der Beschwerdeführerin zuverlässig jede Nacht die Beine aus dem Bett

fielen und ihre Unterschenkel über die laterale Bettkante hängen würden. Die

daraus resultierende Körperhaltung löse bei ihr Muskelschmerzen aus. Den

Leistungsplanungsblättern sind (zumindest implizit) die Nachteinsätze

für die umstrittenen Grundpflegeleistungen zu entnehmen, wovon auch die

Beschwerdegegnerin auszugehen scheint, zumal sie beispielsweise bei der

Position "Lagerung im Bett" (Ziff. 10501) keine Nachteinsätze

akzeptiert hat. Mit Blick auf die medizinischen Akten, den von

Dr. H.______ zur Kenntnis genommenen Grundpflegebedarf und darauf, dass

rechtsprechungsgemäss der Pflegefachperson,

der Spitex oder der zuständigen Ärztin bzw. dem zuständigen Arzt bei der

Beurteilung des konkreten Bedarfs sowohl in zeitlicher Hinsicht als auch in

Bezug auf Form und Inhalt ein Ermessensspielraum zukommt

(vgl. obenstehende E. II/6.2.1), ist mit der

Beschwerdeführerin darin einig zu gehen, dass die nächtlichen

Pflegemassnahmen als krankheitsbedingt und notwendig zu qualifizieren sind.

Eine Kürzung der Leistung wegen nächtlichen Einsätzen kann im Ergebnis nicht

vorgenommen werden.

9.

Zusammenfassend gibt die

bundesgerichtliche Rechtsprechung Anlass, Pflegeleistungen, welche in der

sozialen Realität üblich und zumutbar sind, im Rahmen der Schadenminderungs-

bzw. Beistandspflicht von Familienangehörigen zu berücksichtigen. Sodann

kann die Beschwerdegegnerin die Leistungsvergütung nicht mit dem Verweis auf

eine ungenügende Dokumentationspflicht, auf die arbeitsgesetzlichen

Bestimmungen und die Erbringung von nächtlichen Einsätzen verweigern bzw. kürzen.

Sie war demgegenüber befugt, einzelne Leistungen aufgrund fehlender

medizinischer Notwendigkeit zu kürzen.

Dies führt zur teilweisen

Gutheissung der Beschwerde. Der Einspracheentscheid vom 19. Juni 2025

ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die

beantragten Grundpflegeleistungen im Sinne der Erwägungen zu vergüten.

III.

Die Gerichtskosten sind

von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG

i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Da die Beschwerdeführerin

teilweise obsiegt, ist ihr zu Lasten der Beschwerdegegnerin eine

Parteientschädigung in der Höhe von pauschal Fr. 1'800.-

(inkl. Mehrwertsteuer) zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die

Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Einspracheentscheid vom

19. Juni 2025 wird aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, die beantragten Grundpflegeleistungen im Sinne der Erwägungen

zu vergüten.

2.

Die

Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Die

Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin innert

30 Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung

von Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Schriftliche

Eröffnung und Mitteilung an:

[…]