1. Instanz Ausstand (59 Abs. 1 lit. b StPO)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN

DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN

TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

- 1 -

S 18 141

3a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni

presidenza Racioppi

giudici von Salis, Audétat

attuario Paganini

SENTENZA

del 19 novembre 2019

nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali

A._____,

attore

contro

B._____,

convenuta

concernente prestazioni assicurative LCA

1. A._____ lavorava presso il ristorante/pizzeria C._____, beneficiando di un'assicurazione d'indennità giornaliera per perdita di guadagno in caso di malattia come da contratto collettivo stipulato dal datore di lavoro con B._____.

2. A partire dal 7 febbraio 2018 A._____ si dichiarava incapace al lavoro per malattia a causa di dolore cervicale, alle gambe e alla spalla sinistra ed esibiva i relativi certificati medici, per cui B._____ erogava le prestazioni assicurative.

3. In seguito alla visita medica su convocazione di B._____, nel rapporto medico del 19 aprile 2018 la Dr.ssa med. D._____ reputava A._____ abile al lavoro al 100 %.

4. Il datore di lavoro informava B._____ di aver disdetto il contratto di lavoro di A._____ con effetto dal 30 aprile 2018.

5. Poggiando sul rapporto medico del 19 aprile 2018, con scritto del 23 aprile 2018 B._____ comunicava a A._____ la sospensione delle indennità giornaliere per il 30 aprile 2018, poiché dal 1° maggio 2018 non vi sarebbe più alcuna incapacità lavorativa.

6. Il 3 maggio 2018 A._____ si opponeva alla chiusura del caso malattia, ritenendosi ancora inabile al lavoro al 100 %.

7. Nella perizia sugli atti del 26 ottobre 2018 allestita su incarico di B._____, il Dr. med. E._____ riteneva A._____ abile al lavoro al 100 %.

8. Il 7 novembre 2018 B._____ confermava la chiusura del caso per il 30 aprile 2018.

9. Il 13 novembre 2018 A._____ (qui di seguito: attore) inoltrava ricorso (recte: azione) al Tribunale amministrativo chiedendo il riconoscimento della sua inabilità lavorativa e quindi il ripristino delle indennità di malattia sospese il 30 aprile 2018.

10. Nella risposta di causa del 20 dicembre 2018 B._____ (qui di seguito: convenuta) chiedeva il rigetto del ricorso.

11. L'attore replicava in data 10 gennaio 2019, a cui la convenuta rispondeva con duplica del 22 gennaio 2019.

12. Con scritto del 15 marzo 2019 l'attore segnalava di essersi sottoposto a visite mediche su richiesta dell'AI.

13. Il 27 marzo 2019 la convenuta presentava delle osservazioni scritte.

14. Il 25 aprile 2019 l'attore informava il Tribunale di essere ancora in attesa degli esiti degli esami effettuati per conto dell'AI e allegava l'ultimo certificato medico del medico di famiglia Dr.ssa. med. F._____ attestante – come nei certificati esibiti in precedenza – un'inabilità lavorativa del 100 %.

15. Su richiesta del Giudice istruttore, il 22 ottobre 2019 l'Ufficio AI faceva pervenire al Tribunale la perizia pluridisciplinare del 1° luglio 2019 del Servizio di accertamento medico (SAM) di Bellinzona.

16. Con scritto del 28 ottobre 2019 l'attore prendeva posizione in merito alla perizia pluridisciplinare, approfondiva i propri argomenti e aggiungeva che dal 1° agosto 2019 avrebbe ripreso l'attività lavorativa al 50 % e dal 1° ottobre 2019 a tempo pieno (da indipendente), malgrado le sue limitazioni per le quali si troverebbe tuttora in cura.

Considerando in diritto:

Sachverhalt

1.1. Oggetto di litigio sono prestazioni in base a un contratto collettivo di indennità giornaliera per malattia secondo la legge sul contratto d’assicurazione (LCA; RS 221.229.1). Questa controversia derivante da un'assicurazione complementare è di natura giuridica privata e ricade nella competenza del Tribunale amministrativo in qualità di Tribunale delle assicurazioni in applicazione della procedura d'azione (o petizione) giudiziaria (art. 7 del Codice di procedura civile [CPC; RS 272] in combinato disposto con l'art. 63 cpv. 2 lett. b della legge sulla giustizia amministrativa [LGA; CSC 370.100] con riferimento ad art. 47 [recte: art. 85 cpv. 1, cfr. STA S 12 43 consid. 1a] della legge sulla sorveglianza degli assicuratori [LSA; RS 961.01] in combinato disposto con l'art. 2 cpv. 2 della legge sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, [LVAMal; RS 832.12]). La competenza territoriale del tribunale adito dall'attore domiciliato ad Arvigo è indiscussa (cfr. art. 32 cpv. 1 lett. a CPC; STF 4A_695/2011 consid. 3.1). Gli ulteriori presupposti processuali sono pure dati, per cui si entra nel merito dell'azione (art. 59 CPC).

1.2. Si applicano le disposizioni sulla procedura semplificata (cfr. art. 243 cpv. 2 lett. f CPC). Una procedura di conciliazione non ha luogo (DTF 138 III 558 consid. 4). Il giudice accerta d’ufficio i fatti (art. 247 cpv. 2 lett. a CPC), vale perciò il principio inquisitorio sociale.

2. Contestato è se la convenuta ha giustamente ritenuto l'attore abile al lavoro in misura del 100 % a partire dal 1° maggio 2018 e se quindi ha giustamente sospeso le indennità giornaliere per malattia a partire da questa data.

2.1. Secondo l'art. 13 delle condizioni generali d'assicurazione (CGA), integrate nella polizza assicurativa (cfr. doc. 1 e 2 convenuta), per l'erogazione delle prestazioni di indennità giornaliera è richiesta un'incapacità al lavoro di almeno il 25 %. È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro per oltre tre mesi, possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (cfr. art. 7 CGA; cfr. anche art. 6 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali [LPGA; RS 830.1]).

2.2. L'attore sostiene di essere inabile in qualsiasi tipo di lavoro. Per quanto intravedibile, non vi sono tuttavia perizie mediche agli atti attestanti un'incapacità lavorativa dell'attore del 25 % o superiore. I certificati dei medici curanti, inoltrati da parte dell'attore, si limitano ad attestare una completa inabilità lavorativa per malattia anche oltre il 30 aprile 2018, senza contenere un giudizio medico in merito. Gli ulteriori rapporti da lui allegati non si esprimono fondatamente sulla sua capacità lavorativa. Per contro, giusta il rapporto del 19 aprile 2018 la Dr.ssa. med. D._____, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, dopo approfondite analisi, ha ritenuto l'attore abile al lavoro al 100 % nell'ultima attività svolta e in generale in attività leggere e medio-pesanti (cfr. doc. 34 pag. 1 segg. convenuta). Questo punto di vista è stato confermato dal Dr. med. E._____, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, nella perizia sugli atti del 26 ottobre 2018 (doc. 83 pag. 2 segg. convenuta). La convenuta afferma giustamente che poteva basarsi sulla perizia sugli atti del Dr. med. E._____, siccome questi disponeva di sufficienti elementi risultanti da accertamenti personali, segnatamente dagli esami svolti presso la Dr.ssa. D._____. Nel frattempo, è stata allestita anche la perizia pluridisciplinare (reumatologica, neurologica e psichiatrica) nella procedura AI. Stando a detta perizia pluridisciplinare del 1° luglio 2019, con ripercussioni sulla capacità lavorativa è stata diagnosticata una fibromialgia di tipo primario. Ciononostante gli esperti hanno ritenuto l'attore abile al lavoro nell'ultima attività svolta di cuoco/pizzaiolo in misura dell'80 %, e in attività adatta in misura del 100 %, a far stato dal 7 febbraio 2018 (cfr. conclusioni a pag. 35 segg. della perizia). Questa perizia rispecchia i criteri di valenza probante di un rapporto medico; essa si basa infatti sull'intero incarto, sull'anamnesi, sugli esami medici e sui disturbi soggettivi del qui attore (cfr. DTF 134 V 231 consid. 5.1). Non si intravedono motivi per discostarsi da questa valutazione degli specialisti. L'attore si limita a esprimere il proprio generale disaccordo in merito e concretamente contesta che non vi sarebbe stato alcun accertamento dello stato di salute del collo. Sennonché nella perizia sono ben state accertate delle cervicalgie nell'ambito della diagnosi principale e su iniziali alterazioni di tipo degenerativo, soprattutto ai segmenti C5-C6 e C6-C7; diagnosi che tuttavia non e stata reputata influente sulla capacità lavorativa (cfr. perizia pag. 38). Infine, il fatto che la perizia sia sorta dopo la decisione della convenuta di interrompere le prestazioni è irrilevante, giacché qui vige il principio inquisitorio secondo la CPC, giusta cui il giudice considera i nuovi fatti e i nuovi mezzi di prova fino alla deliberazione della sentenza (art. 219 e art. 229 cpv. 3 CPC).

Senza entrare nei dettagli su un eventuale obbligo di dedicarsi a un'attività adeguata in cui l'attore è reputato abile al 100 %, da quanto esposto discende che, considerata l'abilità lavorativa di almeno l'80 % nell'ultima attività esercitata, l'attore non ha diritto a prestazioni LCA perché sotto la soglia del 25 % di incapacità lavorativa richiesta secondo contratto per l'erogazione delle indennità giornaliere.

3. Riassumendo, la convenuta ha giustamente interrotto l'erogazione delle prestazioni per il 30 aprile 2018, per cui l'azione va respinta.

4. Non si prelevano spese processuali (art. 114 lett. e CPC). Alla convenuta non sono assegnate ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 3 CPC).

Il Tribunale decide:

1. L'azione è respinta.

Erwägungen

2.

La procedura è gratuita.

3.

[Vie di diritto]

4.

[Comunicazioni]