Keine Kostengutsprache für Verlängerung der Ergotheraphie

SOG 2010 Nr.

22

Rz 404.11 Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME). Für

die in Rz 404.11 KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur

Behandlung des Geburtsgebrechens 404 auf drei Jahre besteht keine rechtliche

Grundlage.

Sachverhalt

Die versicherte Person leidet am

Geburtsgebrechen Nr. 404 (Kongenitale Hirnstörungen, vgl. Verordnung über

Geburtsgebrechen [GgV, SR 831.232.21]). Nach durchgeführtem

Vorbescheidverfahren verfügte die IV-Stelle des Kantons Solothurn am 5. Februar

2010 die Nichtverlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie zur

Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404. Als Begründung wurde im Wesentlichen

angeführt, dass Rz 404.11 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen

über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung

(KSME) eine zeitliche Limitierung von insgesamt drei Jahren vorsehe, die

abgelaufen sei. Das Versicherungsgericht heisst die vom gesetzlichen

Krankenversicherer dagegen erhobene Beschwerde (nach Beiladung der versicherten

Person) teilweise gut.

Erwägungen

2.

d) Das Gericht weicht nicht ohne triftigen

Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung

der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der

Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu

gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 132 V 125; BGE 131 V 45).

Verwaltungsverordnungen sind allerdings eine – für das Gericht nicht

verbindliche – Auslegungshilfe und geben als solche keine genügende Grundlage

ab, um zusätzliche einschränkende materiellrechtliche Anspruchserfordernisse

aufzustellen, die im Gesetz nicht enthalten sind (BGE 129 V 67). Massgeblich

ist demnach vorliegend, ob die Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 GgV

(medizinisch-wissenschaftlich indiziert, im Hinblick auf den therapeutischen

Erfolg einfach und zweckmässig) erfüllt sind und der voraussichtliche Erfolg

der Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten steht

(BGE 124 V 110).

4.

a) Die Beschwerdegegnerin beruft sich in der

angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 auf die Rz 404.11 des KSME. Soweit

ersichtlich, hat sich das Bundesgericht noch nicht konkret mit der

Rechtmässigkeit der Rz 404.11 KSME befasst. Allerdings liegen bereits

Entscheide kantonaler Versicherungsgerichte vor, die sich mit dieser Frage

befassen und zum Schluss gelangen, dass eine zeitliche Limitierung der

Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre im KSME

einer hinreichenden rechtlichen Grundlage entbehrt. Zwar sind Entscheide

anderer kantonaler Versicherungsgerichte mangels örtlicher Zuständigkeit für

das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn nicht verbindlich. Auf der

anderen Seite spricht nichts dagegen, nachvollziehbare Erwägungen in

ausserkantonalen (von der Beschwerdeführerin zitierten) Entscheiden zu einer

sich in der Praxis öfters stellenden Rechtsfrage auch im vorliegenden Verfahren

zur Entscheidfindung heranzuziehen.

b) aa) Zur zeitlichen Limitierung der

Ergotherapie hält etwa das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen in

seinem Urteil vom 16. Januar 2008, IV 2007/293, fest: «Den zeitlichen

Beschränkungen in den Verwaltungsweisungen liegt offenbar die Auffassung

zugrunde, beim Geburtsgebrechen Nr. 404 sei Ergotherapie nach spätestens drei

Jahren nicht mehr effektiv. Von einer Fortsetzung der Therapie sei keine

wesentliche Beeinflussung der Störungen mehr zu erwarten. Der wechselvolle

Ablauf der Verwaltungsanordnungen (vgl. die IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8.

Juli 2004, Nr. 206 vom 23. September 2004 und Nr. 217 vom 24. März 2005) deutet

allerdings darauf hin, dass die Annahme, nach drei Jahren sei von Ergotherapie

beim Geburtsgebrechen Nr. 404 keine Effizienz mehr zu erwarten, medizinisch

offensichtlich nicht apodiktisch feststeht (vgl. den Entscheid IV 2005/4 des

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. September 2005). Und selbst

wenn im Allgemeinen nach einer Behandlungsdauer von durchschnittlich drei

Jahren bei vergleichbaren Konstellationen keine Fortschritte mehr erzielt

werden könnten, wäre doch im Einzelfall eine andere Sachlage möglich (vgl. das

Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2005.00343 vom 17.

Februar 2006 zur Psychomotoriktherapie). Gerechtfertigt ist anderseits

sicherlich, das Fortbestehen der Notwendigkeit und der Zweckmässigkeit in

regelmässigen Abständen zu prüfen und einen fachärztlich begründeten

Therapieplan zu verlangen. Denn die Therapie soll (nur, aber immerhin) so lange

durchgeführt werden, als sie einen wirklichen, messbaren Erfolg bringt (so der

oben erwähnte Entscheid IV 2005/4 sowie IV 2006/2 vom 4. September 2006).»

bb) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons

Zürich führt in seinem Urteil vom 8. Januar 2007, IV.2006.00281, aus: «Rz

404.11

und Rz 1017 KSME (in der Fassung vom 1. Januar 2003) sahen eine

Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vor, mit der Möglichkeit einer

Verlängerung bei klarer ärztlicher Begründung der Notwendigkeit und

Zweckmässigkeit einer weiterführenden Ergotherapie. Das hiesige Sozialversicherungsgericht

interpretierte die betreffenden Verwaltungsweisungen mit Urteil S. vom 30.

Dezember 2004 (IV.2004. 00512,) dahingehend, dass grundsätzlich auch «wiederholte

Verlängerungen» nicht ausgeschlossen würden, unter der Voraussetzung, dass

spezialärztlich in überzeugender Weise dargelegt werde, dass im konkreten Fall

der therapeutische Erfolg der in Frage stehenden Ergotherapie in einfacher und

zweckmässiger Weise angestrebt werde. Ohne dass sich die einschlägigen

gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen seit der alten Rz 404.11 KSME

verändert hätten, und ohne dass primär eine über die Pflicht zur verbesserten

fachärztlichen Kontrolle hinausgehende Verschärfung im Sinne einer

Leistungskürzung beabsichtigt war (…) lautet Rz 404.11 KSME (in der vorliegend

anwendbaren, ab 1. Januar beziehungsweise 1. November 2005 gültigen Fassung)

nun dahin, dass nach einer Behandlungsdauer von höchstens 2 Jahren nur noch

eine «einmalige Verlängerung um 1 Jahr» aufgrund eines spezialärztlichen

Zeugnisses möglich ist (vgl. auch Rz 1015.2 KSME). Dieser Regelung kann jedoch

keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen, da eine

absolut verstandene zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen

widersprechen würde, wonach sich die Behandlungsdauer nach den Grundsätzen der

Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit richtet. Vielmehr bleibt auch

unter den neu gefassten Verwaltungsweisungen die richterliche Prüfung

vorbehalten, ob – entgegen der Rz 404.11 zu Grunde liegenden tatsächlichen

Vermutung – im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung

das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebt.»

c) Diesen Argumentationen ist die

Plausibilität nicht abzusprechen. Es wird in nachvollziehbarer Weise dargetan,

dass sich eine zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des

Geburtsgebrechens Nr. 404 im KSME nicht mit Gesetz und Verordnung vereinbaren

lässt. Die dargelegten Ausführungen beziehen sich zwar auf die früheren

Fassungen der einschlägigen KSME-Randziffern. Allerdings ist auch in der

aktuellen, seit 1. Januar 2010 geltenden KSME-Randziffern 404.11 und 1015.2.1

die in den Erwägungen angesprochene zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur

Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 aufgeführt. Demnach ist nicht

einzusehen, warum die zitierten Überlegungen der kantonalen

Versicherungsgerichte nicht auch für die aktuelle Version der massgebenden

KSME-Randziffern gelten sollten.

d) Somit ist festzustellen, dass für die im

KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des

Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre keine rechtliche Grundlage besteht.

Soweit die Beschwerdegegnerin die Weitergewährung der Kostengutsprache für die

Ergotherapie mit der angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 (IV-Nr. 29)

nur aufgrund der zeitlichen Limitierung nach

Rz 404.11 KSME verweigert hat, ist dies nicht rechtens.

5.

a) (...) Allerdings muss die Notwendigkeit

der Ergotherapie auch weiterhin fachärztlich bestätigt sein. Insoweit ist Rz

404.11

KSME, worin eine fachärztliche Stellungnahme verlangt wird, nicht zu

beanstanden.

c) bb) (...) Daher wird die Beschwerdegegnerin

auch fachärztliche Auskünfte darüber einzuholen haben, inwieweit sich

psychosoziale Probleme auf die Beigeladene belastend auswirken und in welcher

Beziehung diese zum – ergotherapeutisch zu behandelnden – medizinischen

Substrat stehen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 29.

Oktober 2010 (VSBES.2010.53)