VSBES.2011.229

Krankenversicherung KVG

30. Januar 2013Deutsch9 min

Source so.ch

Sachverhalt

Der Beschwerdeführer wechselte im Rahmen der

obligatorischen Krankenversicherung per 1. Januar 2009 zur

CareMed-Hausarztversicherung der Beschwerdegegnerin. Mit Schreiben vom 18.

April 2011 hielt die Beschwerdegegnerin zuhanden des Beschwerdeführers fest, er

habe die Versicherung CareMed abgeschlossen und profitiere von einem

Prämienrabatt. Damit verbunden sei unter anderem die Bedingung, dass alle

Behandlungen – mit bestimmten, hier nicht relevanten Ausnahmen – vom gewählten

Hausarzt selbst durchgeführt oder veranlasst würden. Wenn der Hausarzt ihn an

einen anderen Leistungserbringer überweise und dieser ihn zur weiteren

Behandlung nochmals überweise, erfordere dies ebenfalls das vorgängige

Einverständnis des Hausarztes. Vorliegend sei anhand der Rechnungen des

Beschwerdeführers aufgefallen, dass dieser vorwiegend ausserhalb der

Hausarzt-Praxis in Behandlung sei. Sein Hausarzt bzw.

CareMed-Arzt übe so keinen entscheidenden Einfluss mehr auf die Behandlungen

aus. Dies entspreche nicht den Bedingungen der

CareMed-Versicherungsform. Er werde deshalb in die Standardform der

Obligatorischen Krankenpflege umgeteilt. An der Umteilung in die Standardform

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hielt die Beschwerdegegnerin

sodann mit Verfügung vom 20. Juni 2011 und – nach Erhebung der Einsprache vom

22. Juli 2011 – schliesslich auch mit Einspracheentscheid vom 16. August 2011

fest. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Beschwerdeführer Beschwerde beim

Versicherungsgericht. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde gut und

hebt den angefochtenen Entscheid auf.

Erwägungen

3.1

Nach Art. 41 Abs. 1

Krankenversicherungsgesetz (KVG, SR 832.10) können die Versicherten unter den

zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit

geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG können sie ihr

Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken,

die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt

(Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann grundsätzlich

nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern

ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in

jedem Fall versichert.

3.2

Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG

sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere

HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Im Hausarztmodell verpflichten sich

die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl von

Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit ihren «Gatekeeper» zu wählen. Als

«Gatekeeper» werden Ärzte bezeichnet, die für die Patienten immer die erste

Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen darstellen. Der «Gatekeeper»

übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie,

falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten

müssen sich – unter Vorbehalt von Notfällen und anderen reglementarisch

ausgeklammerten Fällen – zwingend zuerst an den «Gatekeeper» wenden (Gebhard

Eugster: Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer-Blaser [Hrsg.]: Soziale

Sicherheit, in: Heinrich Koller et al. [Hrsg.]: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, Bd XIV, Basel etc. 2007, N 1089). Andererseits

erlangen die Versicherten das Recht, im Hausarztsystem ihren Anspruch auf

Leistungen nach den Regeln des KVG einlösen zu können. Das begründet gegenüber

dem Versicherer einen entsprechenden Naturalleistungsanspruch und für die

Leistungserbringer dieser Systeme eine Pflicht zur Behandlung und nötigenfalls

zur Überweisung an andere Leistungserbringer. Der Leistungskatalog darf weder

erweitert noch eingeschränkt werden. HMO und Hausarztmodell schränken die freie

Wahl des Leistungserbringers, nicht aber den gesetzlichen Leistungskatalog ein

(Eugster, a.a.O., S. 770 N 1086 f.).

3.3

Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG

geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine

Kostensenkung angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit

ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge

abschliessen und ihren Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese

Leistungserbringer zu beschränken – tiefere Prämien anbieten können (Botschaft

des Bundesrats über die Revision der Krankenversicherung vom 6.11.1991,

BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [= Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts K 58/02 vom 6.2.2003, K 58/02]; Art. 62 Abs. 1

KVG).

4.1

Der Beschwerdeführer hat bei der

Beschwerdegegnerin per 1. Januar 2009 eine CareMed-Hausarztversicherung

abgeschlossen. Die CareMed-Hausarztversicherung ist eine Form der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahl der

Leistungserbringer im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG. Sie basiert auf

dem Hausarztprinzip. Der von den CareMed-Versicherten gewählte Hausarzt stellt

in allen Gesundheitsfragen die umfassende Betreuung und Beratung der

CareMed-Versicherten sicher (Ziff. 1.1 AVB-Anhang zur Care-Med, Ausgabe

1.1.2011

[nachfolgend AVB CM genannt]). Die versicherte Person

verpflichtet sich unter anderem, grundsätzlich Behandlungen und Untersuchungen

durch den bezeichneten CareMed-Arzt durchführen oder sich durch diesen an

andere Leistungserbringer überweisen zu lassen (Ziff. 1.2 AVB CM). CareMed-Versicherte

wenden sich für alle Behandlungen – ausser für Notfälle und bestimmte weitere,

hier nicht interessierende Massnahmen – immer zuerst an ihren CareMed-Arzt

(Ziff. 9.1 AVB CM). Werden Versicherte von ihrem CareMed-Arzt einem

Spezialarzt zugewiesen und empfiehlt dieser eine weitergehende Behandlung oder

einen operativen Eingriff, so sind die CareMed-Versicherten verpflichtet, ihren

CareMed-Arzt darüber im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen und

dessen Einverständnis einzuholen (Ziff. 11 AVB CM).

4.2

Gemäss Ziff. 6.1 ff. AVB CM ist

die Beschwerdegegnerin berechtigt, CareMed-Versicherte bei Vorliegen bestimmter

Voraussetzungen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines

Kalendermonats aus der CareMed-Hausarztversicherung auszuschliessen. Ein

Ausschluss ist unter anderem möglich bei Verletzung der Pflichten für

CareMed-Versicherte gemäss Art. 9 bis 15 AVB CM (Ziff. 6.2

lit. a AVB CM) sowie in Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen

oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann (Ziff. 6.2

lit. e AVB CM). Der Ausschluss führt zum Wechsel in die

Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege (Ziff. 6.3 AVB CM).

(…)

6.1

Die Beschwerdegegnerin beruft sich weiter

auf den Ausschlussgrund gemäss Ziff. 6.2 lit. e der AVB CM. Nach

dieser Bestimmung ist der Ausschluss aus der CareMed möglich «in allen anderen

Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die

Behandlung nehmen kann». Diese Norm folgt im Sinne einer Generalklausel auf die

Nennung konkreter Tatbestände in Ziff. 6.2 lit. b bis d AVB CM.

Danach liegt ein Ausschlussgrund vor bei Aufenthalt in einem Pflegeheim oder

einer Abteilung für chronisch Kranke eines Akutspitals (lit. b), bei

langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei Monaten in einem Akutspital, einer

psychiatrischen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik (lit. c) sowie bei

Auslandaufenthalten von mehr als drei Monaten (lit. d).

6.2

Die zitierten lit. b und c von

Ziff. 6.2 der AVB CM führen dazu, dass Personen, welche eine längere

stationäre Behandlung in Anspruch nehmen müssen, aus dem CareMed-Modell

ausscheiden. Wird die Generalklausel von lit. e derselben Bestimmung im von der

Beschwerdegegnerin postulierten Sinn ausgelegt, bleibt das Modell überdies auch

sämtlichen Personen verschlossen, welche sich in einer länger dauernden

ambulanten spezialärztlichen Behandlung befinden, und dies selbst dann, wenn

sie durch den als Gatekeeper fungierenden Hausarzt an den Spezialarzt

überwiesen wurden. Im Ergebnis führt diese Regelung, wenn der Interpretation

der Beschwerdegegnerin gefolgt wird, zum Ausschluss aller Personen aus dem

Hausarztmodell, die an einer chronischen Krankheit leiden, welche durch einen

Spezialarzt behandelt werden muss.

6.3

Das Hausarztmodell stützt sich auf

Art. 41 Abs. 4 KVG. Es bildet einen Teil der mit dem Bundesgesetz

über die Krankenversicherung geregelten obligatorischen

Krankenpflegeversicherung. In ihrer Eigenschaft als Durchführungsorgan der

sozialen Krankenversicherung handelt die Beschwerdegegnerin als Trägerin

öffentlicher Funktionen. Dementsprechend ist sie in ihrem Handeln an bestimmte

Grundsätze gebunden. Ihre Versicherungsbedingungen dürfen allgemeinen

verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien nicht

widersprechen (BGE 113 V 212 E. 3b S. 215). Vor diesem Hintergrund

erweckt die von der Beschwerdegegnerin vertretene Auslegung mit der daraus

folgenden Konsequenz Bedenken, dass das Hausarztmodell nur (relativ) gesunden

Personen offen stünde. Es erscheint als fraglich, ob sich eine derartige

Regelung mit dem Diskriminierungsverbot gemäss Art. 8 Abs. 2

Bundesverfassung (BV, SR 101) vereinbaren liesse. Auch das gesetzliche Konzept

des Hausarztmodells basiert nicht auf einer Risikoselektion. Die mit dem Hausarztmodell

angestrebten Kosteneinsparungen sollen nicht durch die Konzentration auf «gute

Risiken» und den Ausschluss «kostenträchtiger» Versicherter, sondern durch die

Koordination der Behandlungen sowie durch den Abschluss besonderer Verträge mit

einer begrenzten Zahl von Leistungserbringern erreicht werden (E. 3.3

hiervor). Der Bundesrat führte in seiner Botschaft zur in der Volksabstimmung

vom 17. Juni 2012 verworfenen sogenannten Managed Care-Vorlage sogar aus, das

Sparpotenzial durch derartige Modelle sei bei Personen mit komplexen und/oder

chronischen Krankheiten besonders hoch (BBl 2004 5599, 5606 oben). Die Frage

nach der grundsätzlichen Zulässigkeit eines Ausschlusses chronisch kranker

Personen aus dem Hausarztmodell kann aber letztlich offen bleiben, denn es

erscheint nicht nur mit Blick auf das Gebot der verfassungskonformen Auslegung

und das dem Hausarztmodell zugrunde liegende Konzept, sondern auch – wiederum –

unter dem Aspekt der Unklarheitsregel (E. 5.2 hiervor) als geboten, die

wenig präzis formulierte Generalklausel gemäss Ziff. 6.2 lit. e

AVB CM eng auszulegen. Ein Fall, in dem «der CareMed-Arzt keinen oder nur

geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann», ist nicht bereits dann zu

bejahen, wenn eine regelmässige spezialärztliche Behandlung erforderlich wird.

Ist eine Überweisung an einen Spezialarzt erfolgt, beschränkt sich die Funktion

des Hausarztes als «Gatekeeper» notwendigerweise auf die Überwachung und

Koordination der Behandlung. Die Anwendung der Generalklausel kann daher nur

dann in Frage kommen, wenn der Hausarzt auch diese Aufgabe nicht mehr sinnvoll

wahrnehmen kann. Dagegen ist ein hinreichender Einfluss des

CareMed-Arztes so lange zu bejahen, als dieser Kenntnis von den – durch ihn

veranlassten – laufenden Behandlungen hat und damit in der Lage ist, sich bei

den behandelnden Spezialärzten die erforderlichen Informationen zu beschaffen,

um nötigenfalls intervenieren zu können. Dies trifft hier zu, denn Dr. B.

ist sowohl über die psychiatrische Behandlung bei Dr. A. (die entsprechenden

Medikamente laufen über Dr. B.) als auch für die pneumologischen

Behandlungen durch das Inselspital Bern und die Lungenliga orientiert. Dass der

Hausarzt bei einer Krankheit, welche den Beizug von Spezialisten mit besonderen

Kenntnissen erfordert, die medizinische Behandlung weder selbst durchführen und

noch im Detail festlegen kann, liegt in der Natur der Sache und vermag die

Verneinung eines hinreichenden Einflusses nicht zu rechtfertigen. In diesem

Zusammenhang kann auch nicht entscheidend sein, inwieweit der «Gatekeeper»

tatsächlich mit den behandelnden Spezialärzten in Kontakt steht. Es muss

genügen, dass ihm dies möglich ist. Die Voraussetzungen für einen Ausschluss

aus dem Hausarztmodell gestützt auf Ziff. 6.2 lit. e der AVB CM

sind nicht erfüllt.

Versicherungsgericht, Urteil vom 30. Januar

2013.

(VSBES.2011.229)