VSBES.2013.314

Einspracheentscheid vom 30. September 2013 (Krankenversicherung KVG)

23. Oktober 2014Deutsch20 min

Source so.ch

Sachverhalt

1. A.___,

geb. [...] 1969 (nachfolgend Beschwerdeführer), ist bei der Intras

Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert. Der Beschwerdeführer leidet

unter anderem an einem Aufmerksamkeitsdefizits- / Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)

seit Kindesalter sowie an einer unklaren Autoimmunerkrankung. Im Zusammenhang

mit dem ADHS nahm der Beschwerdeführer seit dem Jahr 2002 das Medikament

Ritalin ein, wobei die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin

übernommen wurden.

2. Mit

Schreiben vom 30. Juli 2012 (IA [Akten der Intras] 1) teilte die Beschwerdegegnerin

dem Beschwerdeführer mit, Ritalin sei für die Behandlung für ADHS bei Kindern

sowie für Narkolepsie bei Erwachsenen zugelassen. Somit erfolge die Anwendung vorliegend

nicht im Rahmen der zugelassenen Indikationen. Zudem seien auch die

Voraussetzungen gemäss Art. 71a KVV nicht erfüllt. Somit werde eine

Kostenübernahme abgelehnt.

Nach diversen

Schriftenwechseln hielt die Beschwerdegegnerin an dieser Meinung auch mit

Verfügung vom 12. Februar 2013 (IA 5) fest. Die dagegen erhobene Einsprache vom

13. März 2013 wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 30. September

2013 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

3. Gegen

diesen Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 29. Oktober 2013

fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 6 ff.) und folgende

Rechtsbegehren stellen:

1. Der Einspracheentscheid der

Intras-Kranken-Versicherung AG vom 30. September 2013 sei vollumfänglich

aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die

weitere und bereits erfolgte Behandlung des Beschwerdeführers mit Ritalin

Kostengutsprache sowie die entsprechenden Vergütungen zu leisten.

3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.»

4. Mit

Beschwerdeantwort vom 25. November 2013 (A.S. 18 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin

auf Abweisung der Beschwerde

5. Mit

Eingabe vom 27. November 2013 (A.S. 23 ff.) reicht der Beschwerdeführer ein

Gutachten der B.___ ein.

6. Mit

Stellungnahme vom 22. Dezember 2013 (A.S. 70 f.) verweist der Beschwerdeführer

im Wesentlichen auf seine bisherigen Ausführungen.

7. Mit

Eingabe vom 23. Dezember 2013 (A.S. 69) reicht die Beschwerdegegnerin ein

Urteil des Kantonsgerichts Luzern vom 25. November 2013 ein.

8. Mit

Stellungnahme vom 14. Januar 2014 (A.S. 77) verweist die Beschwerdegegnerin

ebenfalls im Wesentlichen auf ihre bisherigen Ausführungen.

9. Mit

Stellungnahme vom 14. Februar 2014 (A.S. 82 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer

abschliessend vernehmen.

10. Auf

die weiteren Ausführungen der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend,

soweit erforderlich, eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

2.

Die

soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG;

Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung

übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer

Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich

verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG;

Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme

im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen

der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen

und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV

(zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1

S. 398).

3.

Gemäss

den Ausführungen des Beschwerdeführers sei die Kostenübernahme des Medikaments

Ritalin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Rahmen

eines «Off-label-use» gerechtfertigt. So könne auch der Einsatz eines in der

Schweiz zugelassenen Arzneimittels ausserhalb der von Swissmedic registrierten

oder im Rahmen der Spezialiätenliste zugelassenen Indikationen, Dosierungen

oder Anwendungsarten zur Pflichtleistung werden, wenn dieser im Rahmen eines

Behandlungskonzepts erfolge, wobei das Arzneimittel diesfalls einen grossen

therapeutischen Nutzen bringen und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit genügen

müsse. Gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV sei ein Behandlungskomplex gegeben,

wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die

Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

übernommenen Leistung bilde und diese eindeutig im Vordergrund stehe. Der

zweite Ausnahmetatbestand sei gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV gegeben, wenn

vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine

Krankheit erwartet werde, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder

schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen

könne, und wegen fehlender therapeutischer Alternative keine andere wirksame

und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar sei. Der Beschwerdeführer werde

seit dem Jahr 2002 mit Ritalin therapiert. Die Behandlung habe

ausserordentliche Erfolge gezeigt, zumal der Beschwerdeführer nunmehr in der

Lage sei, sein psychosoziales Verhalten besser zu kontrollieren und keinerlei Kokain

mehr konsumiere. Zudem sei darauf hinzuweisen, dass er seit geraumer Zeit an

einer unklaren Autoimmunerkrankung leide und diesbezüglich in Behandlung stehe.

Er müsse zusätzlich unter anderem Methotrexat, NSAR, Antihypertonika und

Statine einnehmen, wobei jeweils die Reaktion auf eine Veränderung der

Medikation nicht vorausgesagt werden könne. So seien auch die in der vorliegenden

Behandlung involvierten Ärzte übereinstimmend der Ansicht, dass bei einem

plötzlichen Medikamentenwechsel nach langjähriger Therapie mit Ritalin mit erheblichen

Verschlechterungen des Gesundheitszustandes gerechnet werden müsse, zumal

insbesondere die Ursache der Autoimmunerkrankung unklar und die Verträglichkeit

mit den übrigen zahlreich eingenommenen Medikamenten hochproblematisch sei. So

sei denn auch die Einnahme von Ritalin nach Einschätzung der behandelnden

Personen offensichtlich unerlässlich, um im Rahmen eines Behandlungskonzepts

die gesundheitlichen Probleme des Beschwerdeführers ganzheitlich angehen zu

können. Insbesondere jedoch könne im vorliegenden Einzelfall der Wechsel der

Medikation auf ein Alternativpräparat zu erheblichen Komplikationen führen,

womit keinesfalls ohne Not eine Veränderung vorgenommen werden sollte, da bei

der versicherten Person eine Umstellung tödlich verlaufen oder schwere und

chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen könne, und wegen

fehlender therapeutischer Alternative keine andere wirksame und zugelassene

Behandlungsmethode verfügbar sei. Somit sei ein Behandlungskomplex gegeben und

der Einsatz des Arzneimittels bilde eine unerlässliche Voraussetzung für die

Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung, nämlich der

Behandlung der Autoimmunerkrankung, zumal diese eindeutig im Vordergrund stehe.

Demnach seien die Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV erfüllt.

Dasselbe gelte für Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV. Schliesslich sei die Übernahme

der Kosten für Ritalin auch deswegen gerechtfertigt, weil diese erheblich

tiefer liegen würden als diejenigen der Alternative Concerta. So seien die

Kosten von Ritalin seit 2002 durch die Beschwerdegegnerin über eine erhebliche

Zeit finanziert worden, womit sie die Behandlung möglich gemacht und den

therapeutischen Nutzen anerkannt habe. Nunmehr eine weitere Übernahme der

Kosten abzulehnen sei nicht nachvollziehbar. Des Weiteren sei auf das B.___-Gutachten

vom 31. Oktober 2013 (Beschwerdebeilage 3) zu verweisen, wo festgehalten werde,

dass das ADHS gegenwärtig mit Ritalin behandelt werde und der Beschwerdeführer

unter dieser Medikation kompensiert sei. Er sei unter dieser Medikation auch

während mehreren Jahren einer Arbeit im AKW bzw. dem eigenen Geschäft

nachgegangen und sei mit Hilfe des Ritalins fahrtauglich. Insofern seien die Gutachter

zum Schluss gekommen, dass unter den Bedingungen einer Ritalin-Therapie seitens

des ADHS keine Arbeitsunfähigkeit bestehen. In der Gesamtbeurteilung seien die

Gutachter denn auch zum Schluss gekommen, dass eine weitere Behandlung mit

Ritalin indiziert sei. Im Übrigen könne es nicht angehen, von einem Patienten

die Veränderung einer erfolgreichen Therapie mit ungewissen Folgen zu

verlangen, nachdem ihm das Medikament längere Zeit vergütet worden sei. Hätte

die Beschwerdegegnerin von Beginn weg die Vergütung abgelehnt, hätte man von

Anfang an Alternativen prüfen können.

Demgegenüber

vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, ihre Abklärung habe ergeben, dass

Ritalin vom Beschwerdeführer nicht gemäss der im Arzneimittelkompendium des

Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic enthaltenen Indikation eingenommen

werde. So werde dieses Medikament zur Behandlung einer Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung

(ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren im Rahmen einer

therapeutischen Gesamtstrategie eingesetzt. Der Beschwerdeführer leide an ADHS

im Erwachsenenalter. Somit könne er Concerta, welches bei ADHS im

Erwachsenenalter indiziert sei, einnehmen. Der Beschwerdeführer mutmasse

lediglich, dass er negativ auf ein Alternativpräparat reagieren würde, denn ein

tatsächlicher Medikamentenwechsel habe gar noch nie stattgefunden. Die

Beschwerdegegnerin bestreite, dass ein Behandlungskomplex nach Art. 71 a Abs. 1

lit. a KVV bestehe und der Einsatz von Ritalin eine unerlässliche Voraussetzung

für die Durchführung der Behandlung der unklaren Autoimmunerkrankung sei. Wie

der Beschwerdeführer selber festhalte, sei seine Reaktion auf

Alternativpräparate wie Concerta oder Focalin unbekannt. Insofern der

Beschwerdeführer geltend mache, Ritalin weise nachweisbar einen grossen therapeutischen

Nutzen gegen eine Krankheit auf, welche für ihn tödlich verlaufen oder schwere

chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen könnte, sei

festzuhalten, dass Ritalin nicht direkt die Behandlung der unklaren Autoimmunerkrankung

des Beschwerdeführers bezwecke, sondern bisher aufgrund der bestehenden

ADHS-Problematik eingesetzt worden sei. Ausserdem sei die ADHS-Problematik

keineswegs tödlich oder in gravierendem Ausmass beeinträchtigend und könne

nicht den Anforderungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV genügen. Zudem sei auch

eine Austauschbefugnis zu verneinen. So sei es nicht zulässig, anstelle einer

beanspruchten Nichtpflichtleistung die Kosten von an ihrer Stelle möglichen

Pflichtleistungen zu vergüten. Sodann werde auf ein Urteil des Kantonsgerichts

Luzern vom 23. September 2013 verwiesen, in welchem die Thematik des

Off-labe-use im Zusammenhang mit Ritalin bei Erwachsenen unter ähnlicher

Sachlage und gemäss der geltenden Rechtslage dargelegt werde.

4.

Strittig

ist somit die Übernahme der Kosten für das Medikament Ritalin durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung. In diesem Zusammenhang sind folgende

medizinische Unterlagen relevant:

4.1

Der

behandelnde Arzt des Beschwerdeführers, Dr. C.___, hält in seinem Bericht

«Fragebogen Ritalin» vom 20. Juli 2012 zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende

Diagnosen fest:

ADS, St. n. Kokainkonsum seit

Ritalinmedikation 2002 sistiert

V.a. SAPHO (Synovitis Akne

Pustulosis Hyperostose Osteitis) z. Zt. in Behandlung in

Rheumatologie/Nephrologie D.___, bei/mit:

o Aktuell: MRI Fuss links vom 11. Juli 2012:

Tonsynovitis M. tibialis post. um den medialen Mallolus, Intermetatarsale

Bursitis I/II - III/IV, kleine Erosion lateral am Köpfchen MT V mit leichter

Synovialitis. Synovialitis im DIP-Gelenk D IV, Klinik für Radiologie und

Nuklearmedizin, D.___ 07/12

o chronisch rez. Arthritiden/Arthralgien unklarer

Aetiologie mit/bei

o Daktilitis Dig II links, Ansatztendinose Calcaneus

links, OSG Arthritis links, Sacroiliitis bds. und entzündliche Enthesopathie

LWS, DD undifferenzierte Spondylarthropathie

o kraniomandibuläe Dysfunktion mit Diskopathie beider

Kiefergelenke

o chronische Lumbalgien gemischter Aetiologie bei

Hypermobilitätssyndrom und chronisch rezidivierendes Lumbospondylogensyndrom

o St.n. Spondylolyse L5 bds.

o St.n. rezidivierenden Infekten der Haut unklarer

Aetiologie

o rezidivierende Sinusitiden

arterielle Hypertonie

Dyslipidämie

Adipositas

St.n. Dengue-Fieber

Weiter hielt

Dr. C.___ fest, der Beschwerdeführer hätte sich zwischenzeitlich auch sozial

wieder gut integrieren können. Ebenso habe er nach erfolgreicher

Entzugsbehandlung und Kontrolluntersuchungen seinen Führerschein wieder

zurückerlangt. Bezüglich SAPHO hätten die bis dato durchgeführten therapeutischen

Massnahmen (u.a. Cortison, Enbrel, Methotrexat) einen ungenügenden Effekt gezeigt.

Es bestehe immer noch eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bei konstanten

Schmerzproblematik/Entzündungszeichen bei unterschiedlicher, wechselnder

Lokalisation. Einen Absetzversuch von Ritalin in dieser für den Beschwerdeführer

schwierigen medizinischen-psychischen-sozialen Situation erachte er zu diesem

Zeitpunkt als absolut kontraindiziert (Akten Intras [IA] 19).

4.2

Mit

Schreiben vom 25. September 2012 führte Dr. C.___ aus, es mache formal und

inhaltlich wenig Sinn, die bis jetzt bewährte und verträgliche Therapie mit

Ritalin auf das teurere Concerta zu ändern. Insbesondere da der Beschwerdeführer

zur Zeit verschiedene Medikamente einnehmen müsse (u.a. Methotrexat, NSAR,

Antihypertonika, Statine). Einen Wechsel der Ritalin-Medikation auf Concerta bei

unbekannter Verträglichkeit und Interaktionen sehe er beim aktuellen fragilen

Gesundheitszustand (rezidivierende Schübe akuter Gelenkentzündungen) nicht

indiziert (IA 17).

4.3

seiner Beurteilung vom 30. Oktober 2012 (IA 3) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,

Dr. E.___, fest, Ritalin sei weder von der Swissmedic noch vom Bundesamt für

Gesundheit (BAG) für die Behandlung von Erwachsenen zugelassen. Es bestehe eine

auf dem Markt zugelassene Behandlungsalternative mit Concerta. Da dieses Präparat

wirkstoffgleich mit Ritalin sei, könne die Argumentation des Beschwerdeführers

von zu erwartenden Nebenwirkungen in der Umstellungsphase nicht nachvollzogen

werden. Er erachte die Umstellung von Ritalin auf Concerta als zumutbar und

unproblematisch. Da die Wirksamkeit von Ritalin bei Erwachsenen bisher

wissenschaftlich nicht ausgewiesen sei, sehe er daher keine andere Möglichkeit,

als das Kostengutsprachegesuch abzulehnen.

4.4

Der

behandelnde Arzt, Dr. F.___, Transplantationsimmunologie und Nephrologie,

Universitätsspital Basel, führte in seinem Schreiben vom 17. Dezember 2012 (IA

13) aus, er betreue den Beschwerdeführer nun seit mehreren Monaten aufgrund

seiner unklaren Autoimmunerkrankung. Aktuell zeige sich glücklicherweise ein

stabiler Verlauf über die letzten Monate unter unveränderter Medikation. Er

denke auch, dass es bei der aktuellen stabilen Situation nicht sinnvoll sei,

die schon langjährige Therapie mit Ritalin nun zu wechseln, da beim Beschwerdeführer

mit möglichen Verschlechterungen des Zustandes gerechnet werden müsse. Daher

erachte er einen Wechsel auf Concerta in der aktuellen Situation als nicht

sinnvoll und förderlich.

4.5

Im B.___-Gutachten

vom 31. Oktober 2013 (A.S. 27 ff.) wurde ausgeführt, das ADHS werde gegenwärtig

mit Ritalin behandelt. Unter dieser Medikation sei der Beschwerdeführer

kompensiert. Er sei unter dieser Medikation auch während mehreren Jahren einer

Arbeit im AKW bzw. dem eigenen Geschäft nachgegangen und sei mit Hilfe des

Ritalins fahrtauglich. Insofern komme man zum Schluss, dass unter den

Bedingungen einer Ritalin-Therapie seitens des ADHS keine Arbeitsunfähigkeit

bestehe. In der Gesamtbeurteilung hielten die Gutachter schliesslich fest, dass

eine weitere Behandlung mit Ritalin indiziert sei.

5.

Ritalin

mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum ist seit dem 6. Oktober

1954.

heilmittelrechtlich zugelassen. Nach der Fachinformation von Swissmedic (Arzneimittelkompendium)

ist Ritalin indiziert zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit- /

Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18

Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie (http://compendium.ch/mpro/mnr/1338/html/de#7150).

Das Arzneimittelkompendium wird in Zusammenarbeit mit den Arzneimittelherstellern

bzw. -importeuren publiziert, die damit einer gemäss Art. 13 Abs. 2 und Art. 14

Abs. 1 der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9. November

2001.

über die Anforderungen an die Zulassung von Arzneimitteln (Arzneimittel-Zulassungs-verordnung,

AMZV; SR 812.212.22) bestehenden Pflicht nachkommen. Die Wirksamkeit von

Ritalin/-SR/-LA bei der Behandlung von ADHS wurde in kontrollierten klinischen

Studien denn auch nur an Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren, die

die DSM-IV-Kriterien für ADHS aufwiesen, dokumentiert (s. Arzneimittelkompendium,

a.a.O.).

Der

Beschwerdeführer war im Zeitpunkt des Entscheides 43 Jahre alt. Diesbezüglich

steht fest, dass die für den Einsatz von Ritalin geltende Indikation «bei Kindern

ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren» nicht erfüllt war. Es liegt somit

ein sogenannter «Off-Label-Use» vor.

5.1

Nach

der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der

Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben

wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. Off-Label-Use oder Einsatz

«ausserhalb der Etikette»2C_93/2008 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass ein sogenannter

Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544) oder wenn für eine

Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und

chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, oder wegen fehlender

therapeutischer Alternativen, keine andere wirksame Behandlungsmethode

verfügbar ist, sofern das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen

oder palliativen) Nutzen hat (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; SVR

2009.

KV Nr. 1 S. 1,9C_56/2008 E. 2.3).

5.2

5.2.1

Seit 1.

März 2011 sind diese Ausnahmetatbestände der «Übernahme der Kosten eines

Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation

oder Limitierung» in Art. 71a Abs. 1 KVV positivrechtlich normiert (AS 2011 653

ff.). Danach ist ein Behandlungskomplex gegeben, wenn der Einsatz des Arzneimittels

eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und

diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S.

544). Ein solcher Behandlungskomplex ist vorliegend zu verneinen. Die

behandelnden Ärzte sprechen denn auch nur hypothetisch davon, dass bei einem

plötzlichen Medikamentenwechsel nach langjähriger Therapie mit Ritalin eine

Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglich sei. Eine hypothetische

Möglichkeit einer Unverträglichkeit reicht als Grund jedoch nicht aus, um von der

«Notwendigkeit» ausgehen zu müssen, dass das Ritalin beibehalten wird. Dass der

Einsatz von Ritalin eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der

Behandlung der Autoimmunerkrankung bildet, ist aufgrund der vorliegenden Akten

nicht erstellt.

5.2.2

Der

zweite Tatbestand gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV wäre dann gegeben, wenn vom

Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine

Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder

schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen

kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame

und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b). Der Begriff des

hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden

Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel

im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über

Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach Art.

19.

Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22.

Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung

von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von

klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein

grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit

Hinweisen).

Vorweg kann

diesbezüglich festgehalten werden, dass ADHS keine Krankheit ist, die für davon

betroffene Personen tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche

Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (Urteil des Bundesgerichts vom 25.

April 2012,9C_785/2011 E. 5.3.2). Zudem ist es vorliegend unbestritten, dass

von Ritalin keine direkte Wirkung hinsichtlich der Autoimmunerkrankung zu

erwarten ist. Die zweite Ausnahme für eine Vergütung von Ritalin durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung fällt daher ebenfalls ausser Betracht,

zumal mit dem von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Medikament Concerta

eine anerkanntermassen wirksame und zugelassene alternative Behandlungsmethode

vorliegt. So ist Concerta mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum in

der galenischen Form von Tabletten seit dem 31. Juli 2003 heilmittelrechtlich

zugelassen (Swissmedic Journal 7/2003 S. 574) und nach der Fachinformation von

Swissmedic zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung

bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen indiziert. Die Wirksamkeit von

Concerta bei der Behandlung von ADHS wurde in kontrollierten klinischen Studien

an Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren und Erwachsenen ab 18 bis

65.

Jahren, die die DSM-IV-Kriterien für ADHS aufwiesen, dokumentiert (s. dazu

Arzneimittelkompendium: http://compendium.ch/mpro/mnr/9999/html/de). Demzufolge

ist auch die zweite Voraussetzung gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV zu verneinen.

6.

Insofern

der Beschwerdeführer geltend macht, es könne nicht angehen, von einem Patienten

die Veränderung einer erfolgreichen Therapie mit ungewissen Folgen zu

verlangen, nachdem ihm das Medikament längere Zeit vergütet worden sei, beruft

er sich sinngemäss auf den Grundsatz von Treu und Glauben bzw. Vertrauensschutz.

6.1

Der

Vertrauensschutz (Art. 9 BV; allgemeine Voraussetzungen: BGE 127 I 31 E. 3a,

BGE 121 V 65 E. 2a; RKUV 2000 KV 126 223;9C_918/2007 E. 3.1) kann aufgrund

einer fehlerhaften oder pflichtwidrig unterlassenen Auskunft oder aufgrund

eines irreführenden Verhaltens des Krankenversicherers (RKUV 1999 KV 97 521 E.

4b; K 145/01 E. 3b; K 35/04 E. 6.2) eine vom materiellen Leistungsrecht abweichende

Behandlung der versicherten Person gebieten (9C_918/2007 E. 4.1). Ein solches

Verhalten kann die anstandslose, ungerechtfertigte Ausrichtung von Leistungen

über einen längeren Zeitraum sein, auf welche der Krankenversicherers aufgrund

des Vertrauensschutzes gegebenenfalls nicht mehr zurückkommen kann (9C_918/2007

E. 3.3; RKUV 1999 KV 97 526 E. 5b; K 107/05 E. 3.4; K 141/01 E. 6; K 44/03 E.

5.

=SVR 2006 KV Nr. 6; s.a. RKUV 1989 K 818 324, RKUV 1984 K 564 18, 22). Das

irreführende Verhalten kann auch in ausweichenden, nicht bedeutsamen Antworten

(RKUV 1991 K 862 68) oder mitunter auch in einem Untätigsein bestehen. So darf

eine versicherte Person, die von ihrem Arzt in ein Spital eingewiesen und dort

aufgenommen wird, grundsätzlich darauf vertrauen, dass aus objektiver

ärztlicher Sicht Spitalbedürftigkeit besteht, und darf zumindest ab dem

Zeitpunkt, ab dem sie eine ablehnende Stellungnahme zum gestellten

Kostengutsprachegesuch erwarten durfte, in guten Treuen die Disposition

treffen, weiterhin auf Kosten der OKP in der Klinik zu verbleiben (K 50/03 E.

8).

6.2

Nach

der Rechtsprechung kann im Verhalten einer Krankenkasse, welche irrtümlicherweise

– während längerer Zeit nicht kassenpflichtige Leistungen erbracht hat, die

bindende Zusicherung erblickt werden, diese Leistungen würden auch weiterhin

gewährt werden. In einem solchen Fall darf die Kasse ihre Leistungspraxis nicht

ändern, wenn die versicherte Person, welche den Fehler nicht kannte und auch

nicht kennen musste, gestützt auf das Verhalten der Kasse Dispositionen

getroffen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann. Hat die Kasse jedoch

in einem Krankheitsfall fälschlicherweise Leistungen erbracht, kann

beispielsweise bei einem Rückfall ein Jahr später aus dieser

Leistungserbringung nicht auf eine Vertrauensgrundlage geschlossen werden. Denn

aus einer einmaligen Kostenübernahme kann nicht auf eine konstante Kassenpraxis

geschlossen werden, welche einen Vertrauensschutz zu begründen vermöchte

(Urteil des Bundesgerichts vom 19. November 2004, K 44/03 E. 5.2; RKUV 1999 Nr.

KV 97 S. 526 E. 5b mit Hinweisen).

Vorliegend hat

die Beschwerdegegnerin gemäss unbestrittenen Angaben seit dem Jahr 2002 die

Behandlungskosten für die Therapie mit Ritalin übernommen. Mit Schreiben vom

30.

Juli 2012 teilte sie dem Beschwerdeführer sodann mit, die Anwendung von

Ritalin erfolge vorliegend nicht im Rahmen der zugelassenen Indikationen,

weshalb eine Kostenübernahme abgelehnt werde. Dass der Beschwerdeführer im

Vertrauen auf eine weitere Kostenübernahme der Ritalinbehandlung Dispositionen

getroffen hat, die er nicht mehr rückgängig machen kann, ist aus den Akten nicht

ersichtlich. Die Argumentation des Beschwerdeführers, wonach man von Beginn weg

Alternativen hätte prüfen können, wenn die Beschwerdegegnerin die Vergütung von

Anfang an abgelehnt hätte, vermag daran nichts zu ändern. Im Übrigen hat die

Beschwerdegegnerin die Vergütung des Medikaments nicht rückwirkend, sondern

lediglich für die Zukunft abgelehnt (Bundesgerichtsurteil 9C_246/2007 vom 16.

Oktober 2007, E. 3.2.2). Die Beschwerde ist somit auch in diesem Punkt abzuweisen.

7.

Insofern

der Beschwerdeführer vorbringt, eine Übernahme der Kosten für Ritalin sei auch

deswegen gerechtfertigt, weil diese erheblich tiefer liegen würden als

diejenigen der Alternative Concerta, ist schliesslich auf die sogenannte «Austauschbefugnis»

einzugehen. Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG)

fliessende, zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Teilbereichen der

Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12

f. IVG) entwickelte Rechtsfigur der Austauschbefugnis findet in ständiger

Rechtsprechung in verschiedenen Sozialversicherungszweigen Anwendung (BGE 127 V

123.

E. 2a, 120 V 285 E. 4a und 292 E. 3c). Austauschbefugnis bedeutet, dass die

versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer

Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem

gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen

funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Zieles wählt.

Der Kerngehalt der Austauschbefugnis liegt darin, dass es grundsätzlich ohne

Bedeutung ist, auf welchem Weg oder durch welches Mittel das gesetzliche Ziel

angestrebt wird (BGE 131 V 111 E. 3.2.1). Die Möglichkeit der Austauschbefugnis

darf auch bei Arzneimitteln nicht generell ausgeschlossen werden, wenn dadurch

die Zielsetzungen, die das KVG mit der Einrichtung der Spezialitätenliste verfolgt,

nicht unterlaufen werden (SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage 2007, Gebhard

Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], S. 517 N 361). Der

Ersatz von Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ist jedoch in der

Regel ausgeschlossen (BGE 131 V 111 E. 3.2.2 S. 111 f. mit Hinweis). Diese

Regel muss auch hier gelten. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

8.

Bei

diesem Verfahrensausgang ist keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Grundsätzlich

ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im

vorliegenden Fall kein Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Es werden weder eine Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen

seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen

Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des

Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und

Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)

sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Die Vizepräsidentin Der

Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch