Einspracheentscheid vom 20. November 2013 - Prämienverbilligung kantonal

SOG 2014 Nr. 35

§

74 SV. Rückerstattungspflicht des Krankenversicherers für die

Prämienverbilligung von Personen, die während des Anspruchsjahres versterben.

Sachverhalt

Die Ausgleichskasse des Kantons

Solothurn verpflichtete die Krankenkasse X., die Prämienverbilligung von 14

ihrer Versicherten, die 2012 verstorben waren, pro rata temporis

zurückzuzahlen. Die Krankenkasse erhob gegen die Verfügung der Ausgleichskasse

Beschwerde beim Versicherungsgericht. Sie lehnte die Rückzahlung ab, da die

Ausgleichskasse ihr gegenüber keine Befugnis zum Erlass von Verfügungen habe

und die Restguthaben der Prämienverbilligung an die Erben der Versicherten

ausbezahlt worden seien. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde in

diesem Punkt ab.

Erwägungen

3.1

Die Kantone gewähren den

Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen für die

obligatorische Krankengrundversicherung Prämienverbilligungen (Art. 65

Abs. 1 Satz 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, KVG, SR 832.10).

Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG), worin

sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der

Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S.

152). Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86

ff. Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale

Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Diese beiden Erlasse sind jeweils am 1.

Januar 2008 in Kraft getreten und haben die früheren Bestimmungen zur

Prämienverbilligung ersetzt. Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 820.1) ist in diesem Bereich nicht direkt

anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG), sondern höchstens, kraft kantonalrechtlicher

Verweisung, als subsidiäres kantonales Recht (Urteil des Bundesgerichts

9C_549/2007 E. 2.1).

Gemäss § 91 SG erfolgt die Auszahlung

der Prämienverbilligung (in Übereinstimmung mit Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG, in

Kraft seit 1. Januar 2012) direkt an den Krankenversicherer, dem die

anspruchsberechtigte Person angehört. Der Versicherer bringt die so

übermittelten Prämienbeiträge von den Prämien des laufenden Jahres in Abzug.

Damit wird sichergestellt, dass die Prämienverbilligung nicht zweckentfremdet

wird, sondern tatsächlich dazu dient, die Prämienlast zu verringern. Der

Einwand der Krankenkasse, die Prämienverbilligung stehe nicht ihr selber zu,

sondern dem Versicherten, ist somit nicht relevant, nachdem das Sozialgesetz

den Krankenversicherer ausdrücklich in die Abwicklung einbezieht und ihm

Aufgaben zuweist. Der Hinweis auf das Bundesgerichtsurteil K 13/06 vom 29. Juni

2007.

hilft hier nicht weiter: Dieses betrifft einerseits keine Rückforderung

gegen den Krankenversicherer, sondern dessen Forderung gegen einen

Versicherten; andererseits erging der Entscheid vor dem Inkrafttreten von

§ 91 SG. Auch der Einwand, die Ausgleichskasse sei der Krankenkasse nicht

übergeordnet, weshalb ihre Verfügung nichtig sei, dringt nicht durch. Die

Ausgleichskasse ist gemäss § 78 Abs. 1 SV für die Durchführung der

Prämienverbilligung verantwortlich. Wer indes eine staatliche Aufgabe zu

erfüllen hat, der ist auch befugt, die dazu erforderlichen Verfügungen zu

erlassen (vgl. dazu Felix Uhlmann in: Bernhard Waldmann / Philippe

Weissenberger [Hrsg.]: VwVG, Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das

Verwaltungsverfahren, Zürich 2009, Art. 5 VwVG N 23).

Stirbt eine anspruchsberechtigte

Person im Anspruchsjahr, so sind die zu viel ausbezahlten Prämienverbilligungen

nach § 74 SV der Ausgleichskasse zurückzuerstatten. Damit liegt für die

Rückforderung der Ausgleichskasse eine gesetzliche Grundlage vor. Zwar wird der

Krankenversicherer hier nicht ausdrücklich erwähnt. Aus dem unmittelbar

vorhergehenden § 73 Abs. 1 SV ergibt sich indes, dass auch er gemeint ist, und

nicht nur die anspruchsberechtigte Person: Nach dieser Bestimmung schliesst

nämlich das Departement des Innern mit den Versicherern Leistungsaufträge über

die direkte Auszahlung, Verbuchung und Rückerstattung von Prämienverbilligungen

ab. Auch wenn diese Vereinbarungen bislang nicht vorliegen, so wird doch

deutlich, dass den Krankenversicherer eine Rückzahlungspflicht treffen kann,

welche – wie bereits dargelegt – hoheitlich durch Verfügung festzulegen ist.

Dabei ist nach Sinn und Zweck der Leistung wie folgt zu differenzieren: Soweit

die anspruchsberechtigte Person bis zu ihrem Tod tatsächlich in den Genuss der

Prämienverbilligung gekommen ist, indem sie zufolge der Anrechnung tiefere

Prämien bezahlte, richtet sich die Rückforderung gegen die bereicherte

Erbmasse. Den Teil der Prämienverbilligung, der am Todestag noch nicht in

diesem Sinne der anspruchsberechtigten Person zu Gute gekommen ist, muss

dagegen der Krankenversicherer zurückzahlen. Für eine Auszahlung an die Erben

besteht keine Grundlage, nachdem § 74 SV den Genuss der Prämienverbilligung

logischerweise nur bis zum Tod der anspruchsberechtigten Person vorsieht, mit

dem die Prämienzahlungspflicht endet. Die Beschwerdeführerin kann sich deshalb

nicht darauf berufen, sie verfüge gar nicht mehr über die fraglichen

Prämienverbilligungsbeiträge. Etwas anderes lässt sich im Übrigen auch nicht

aus der Vereinbarung zwischen dem Departement des Innern und der

Ausgleichskasse einerseits sowie dem Verband Solothurnischer Krankenversicherer

andererseits ableiten, welche am 24. März 1997 abgeschlossen wurde, also unter

der Geltung des früheren kantonalen Rechts zur Prämienverbilligung. Gemäss Art.

7.

dieses Vertrags ist der Prämienverbilligungsbetrag, der infolge des Todes der

versicherten Person nicht an die Prämienforderung angerechnet bzw. nicht

ausbezahlt werden konnte, der Ausgleichskasse zu überweisen. Diese Formulierung

lässt sich zwanglos mit der hier vorgenommenen Auslegung von § 74 SV in

Einklang bringen, wonach es darauf ankommt, inwieweit der Versicherte bis zu

seinem Tod von tieferen Prämien profitiert hat.

Eine direkte Anwendung der

bundesrechtlichen Bestimmung von Art. 2 Abs. 1 lit. b Verordnung

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV, SR 830.11) als

Rechtsgrundlage der Rückforderung gegenüber Dritten, wie es die Ausgleichskasse

getan hat, erübrigt sich folglich; sie käme mangels Verweis im kantonalen Recht

ohnehin nicht in Frage. Immerhin kann diese Norm als Ausdruck eines allgemeinen

sozialversicherungsrechtlichen Rechtsgrundsatzes gelten, der den Standpunkt der

Ausgleichskasse zusätzlich stützt.

3.2

Die Krankenkasse macht weiter

geltend, die Ausgleichskasse verstosse gegen Treu und Glauben, nachdem sie

bislang nie entsprechende Rückforderungen gestellt habe. Ob diese – bestrittene

– Behauptung zutrifft, kann indes offen bleiben. Eine unzulässige

Praxisänderung liegt jedenfalls nicht vor. Es ist der Verwaltung vielmehr

jederzeit gestattet, auf ihre gesetzlichen Möglichkeiten zurückzukommen und von

diesen inskünftig vermehrt Gebrauch zu machen (vgl. BGE 111 V 368 E. 6a).

Versicherungsgericht, Urteil vom 12.

Dezember 2014 (VSBES.2013.351)