Krankenversicherung KVG

Art. 33 Abs. 3 KVG,

Anhang 1 KLV. Seit 15. Juli 2015 ist die fokussierte Ultraschalltherapie

im Pallidum, Thalamus und Subthalamus vorläufig bis 30. Juni 2020 als

Pflichtleistung in die KLV aufgenommen worden. Zur Bejahung der Leistungspflicht

betreffend diese Therapie zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen

gemäss Anhang 1 der KLV folgende Voraussetzungen kumulativ gegeben sein: «Tremor

bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz

der Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle

durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen,

On-Dyskinesien)». Im vorliegenden Fall ist das Vorliegen eines Tremors zu

verneinen, weshalb die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt worden ist. Diese

Grundsätze sind auch massgebend, wenn der Einspracheentscheid, wie hier, vor

15. Juli 2015 ergangen ist.

Sachverhalt

A. (nachfolgend

Beschwerdeführer), geb. 1936, ist bei der B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin)

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 28. November

2014 reichte der behandelnde Neurochirurg des Versicherten, Prof. Dr. C., bei

der Beschwerdegegnerin ein Kostenübernahmegesuch für eine Subthalamotomie

mittels inzisionslosem transkraniellem MR-gesteuertem fokussiertem Ultraschall

im Betrag von CHF 34‘000.00 ein. Als Indikation wurde die Diagnose eines

«chronischen therapieresistenten akineto-rigiden linksbetonten Parkinson’schen

Syndroms» genannt. Mit Stellungnahme vom 17. Dezember 2014 äusserte sich der

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. D., dahingehend, dass im

vorliegenden Fall weder eine schwere Symptomatik durch das Grundleiden noch

eine Therapieresistenz ausgewiesen sei. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme

seien damit nicht gegeben. Mit Stellungnahme vom 28. Januar 2015 hielt der

Vertrauensarzt, Dr. D., ergänzend fest, die hier vorgesehene Behandlung mittels

transkraniellem, MR-gesteuertem Ultraschall könne nicht als zweckmässig

erachtet werden, solange die medikamentöse Behandlung nicht ausgeschöpft sei.

Im vorliegenden Fall von Therapieresistenz zu sprechen sei nicht

nachvollziehbar. Gestützt darauf lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme

mit Verfügung vom 18. Februar 2015 ab. Die dagegen am 19. März 2015 durch

den Beschwerdeführer erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit

Einspracheentscheid vom 24. April 2015 ab.

Am 22. Mai 2015 erhebt der

Beschwerdeführer gegen den Entscheid vom 24. April 2015 fristgerecht

Beschwerde beim Versicherungsgericht und stellt das Rechtsbegehren, die

Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die transkranielle, MR-gesteuerte

fokussierte Ultraschall-Behandlung vollumfänglich zu übernehmen. Das Versicherungsgericht

weist die Beschwerde ab.

Erwägungen

5.1

Gemäss Art. 33 des Bundesgesetzes

über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kann der Bundesrat die von Ärzten

und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten

Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen

werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2

sowie die Leistungen nach Art. 26, 29 Abs. 2 lit. a und c und 31 Abs. 1

näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem

Bundesamt übertragen (Abs. 5).

5.2

Gemäss Art. 34 Abs. 1

KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen

nach den Art. 25 bis 33 übernehmen.

5.3

In Bezug auf die

ärztlichen (und chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG

den Bundesrat zur Bezeichnung einer Negativliste, die ab-schliessend ist. Die

von Ärzten applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung

für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kosten-übernahme durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen.

Der Verordnungsgeber hat

sowohl den Auftrag gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG wie auch denjenigen nach Art. 33

Abs. 3 KVG an das Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 lit. a und

c der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]). Dieses

hat die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) erlassen. Die Bedeutung einer

einzelnen Bestimmung des Anhangs hängt davon ab, auf welcher Grundlage sie basiert:

Steht eine ärztliche oder chiropraktorische Behandlung gemäss Art. 33 Abs. 1

KVG zur Diskussion, handelt es sich um eine abschliessende Negativliste.

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen

dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten

durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten

vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1

KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat

respektive vom Eidg. Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden

Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (Art. 33 Abs. 1 und 5

KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV; Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1

KLV; BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170; BGE 125 V 21 E. 5b S. 28).

Schliesslich bestimmt der

Bundesrat nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische

Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung

übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch

in Abklärung befindet. Auch hier geht es um die Erstellung einer Liste, die

grundsätzlich abschliessend ist (BGE 125 V 28 E. 5b in fine).

6.1

Vorweg ist darauf

hinzuweisen, dass die vorliegend umstrittene Therapie – fokussierte

Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und Subthalamus – erst per 15. Juli

2015.

vorläufig bis 30. Juni 2020 als Pflichtleistung in die KLV aufgenommen wurde.

Eine Rechtsänderung, die während des Beschwerdeverfahrens eintritt, ist jedoch

grundsätzlich unbeachtlich (BGE 129 II 522 E. 5.3.2, mit Hinweisen). Das

Sozialversicherungsgericht hat zudem bei der Beurteilung eines Falles auf den

bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung bzw. des streitigen Einspracheentscheids

– hier: 24. April 2015 – eingetretenen Sachverhaltes abzustellen (BGE 132 V 220

E. 3.1.1; 131 V 11 E. 1; jeweils mit Hinweisen). Der Umstand, dass die

bezüglich der Leistungsübernahme umstrittene Therapie per 15. Juli 2015 als

Pflichtleistung anerkannt wurde, ist demnach im vorliegenden Beschwerdeverfahren

noch nicht zu berücksichtigen.

6.2

Im massgebenden

Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheides lehnte die

Beschwerdegegnerin das Begehren um Kostenübernahme im Wesentlichen mit der

Begründung ab, die gewählte Behandlungsmethode zur Bekämpfung der parkinsonschen

Krankheit mittels MR-gesteuertem fokussierten Ultraschall – also ohne operatives

Aufschneiden der Schädeldecke – sei eine nach wie vor nicht anerkannte, experimentelle

Therapieform, welche grundsätzlich keine Leistungspflicht aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung generiere.

6.2.1

Zwar gilt für

ärztliche Behandlungen die aus Art. 33 Abs. 1 KVG abgeleitete

Pflichtleistungsvermutung. Davon ausgenommen sind aber die in Anhang 1 KLV aufgenommenen

Leistungen, der demnach als Negativ- oder Ausschlussliste konzipiert ist (vgl.

Art. 33 lit. a der KVV; BGE 131 V 338 E. 3.1; Gebhard Eugster, Bundesgesetz

über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, Art. 33 KVG N 7 und 8).

Indessen gilt die Pflichtleistungsvermutung nicht für schlichtweg jede

ärztliche Leistung. Besteht ein breiter Konsens darüber, dass eine bestimmte

Behandlung von vornherein keine kassenpflichtige Leistung darstellt, erübrigt

sich auch eine Aufnahme in die Negativliste (Urteil des Bundesgerichts

9C_108/2014 vom 26. September 2014 E. 3.5.3).

6.2.2

Bezüglich einer wie im

vorliegenden Fall – zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses – faktisch

noch umstrittenen Leistung sind dagegen die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG

– Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit – zu prüfen. Die

Beschwerdegegnerin stellt sich in diesem Zusammenhang sinngemäss auf den

Standpunkt, bei der vorliegend strittigen Behandlung fehle es am Nachweis der

Wirksamkeit im Rechtssinne. Aufgrund der Aufnahme dieser Therapieform per 15.

Juli 2015 und der damit einhergehenden Bejahung der Leistungspflicht durch die

zuständige Fachkommission kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die

Wirksamkeit dieser Behandlung in Fachkreisen wohl schon im Zeitpunkt des

angefochtenen Entscheides vom 24. April 2015 anerkannt gewesen sein dürfte

(vgl. e contrario BGE 129 V 167 E. 5), womit das Vorliegen dieses Kriteriums zu

bejahen wäre.

Dagegen ist die

Leistungsübernahme in casu zu verneinen, weil die in der KLV Anhang 1 genannten

Voraussetzungen nicht kumulativ erfüllt sind. Zur Bejahung der Leistungspflicht

betreffend die fokussierte Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und

Subthalamus, zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen demnach folgende

Voraussetzungen gegeben sein:

«Tremor bei etablierter

Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der

Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle

durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien)»

Diese Kriterien müssen – dem

Wortlaut dieser Bestimmung folgend – kumulativ vorliegen, damit die

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für diese Therapie gegeben sind. Davon

ging offensichtlich auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner

Stellungnahme vom 10. August 2015 aus. Dagegen ist die Aufzählung in der

Klammer – «Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien» – beispielhaft

zu verstehen. Das heisst, diese Phänomene können einzeln und/oder abwechselnd

auftreten. Im vorliegenden Fall ist von einer Progredienz der parkinsonschen

Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre auszugehen – die Erstdiagnose

erfolgte ja im Jahr 2006. Ebenfalls zu bejahen ist wohl das Kriterium

«ungenügende Symptomenkontrolle durch Dopamin-Behandlung», da das Off-Phänomen

«Freezing» unbestrittenermassen vorliegt. Ein Tremor liegt dagegen beim

Beschwerdeführer bislang unbestrittenermassen nicht vor. Damit fehlt es an

einem Kriterium der in der KLV genannten Voraussetzungen zur Übernahme der

fokussierten Ultraschalltherapie. Selbst wenn im vorliegenden Fall diese

KLV-Bestimmung noch nicht direkt anwendbar ist, kann daraus zumindest

abgeleitet werden, dass es im konkreten Fall auch im massgebenden Zeitpunkt des

Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 24. April 2015 an den Voraussetzungen

gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG gemangelt hat. Demnach ist es im Resultat nicht zu

beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme dieser Behandlung

abgelehnt hat. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 29. Oktober 2015

(VSBES.2015.138)