Krankenversicherung KVG

SOG

2016 Nr. 27

Art. 67 ff. KVG: In der freiwilligen

Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine

nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende

Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der

Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind. Gemäss den

vorliegend anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen erlischt der

Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit

des Versicherungsnehmers. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der

Kollektivversicherung und dessen Dauer ist demnach entscheidend, wann der

Versicherungsnehmer seine Geschäftstätigkeit aufgegeben hat.

Sachverhalt

A.

(nachfolgend Beschwerdeführer) schloss als Betriebsinhaber für seine

Mitarbeiter sowie für sich selbst mit der B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin)

am 9. Dezember 2010 eine Kollektivtaggeldversicherung nach KVG ab, gültig ab 1.

Januar 2011. Mit Krankheitsanzeige vom 12. April 2013 informierte der Beschwerdeführer

die Beschwerdegegnerin darüber, dass er seit dem 15. Februar 2013

arbeitsunfähig sei. In der Folge leistete die Beschwerdegegnerin vom 18.

Februar 2013 bis und mit 20. August 2013 Taggelder in der Höhe von CHF

20‘251.00 (154 x CHF 131.50). Nach der Vornahme weiterer Abklärungen hielt die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 20. August 2014 fest, gemäss Prüfung des

Vertrauensarztes sei der Beschwerdeführer in leichter körperlicher Tätigkeit

weiterhin zu 100 % arbeitsfähig, weshalb das Taggeld per 20. August 2013

eingestellt werde. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 8. September 2014

Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 17. September 2015 hiess die

Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 8. September 2014 insofern gut, als sie dem

Beschwerdeführer für den Zeitraum vom 22. August 2013 bis und mit 31.

Januar 2014 Taggelder für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, insgesamt

CHF 21‘434.50 (163 x CHF 131.50) bezahle. Zur Begründung hielt die

Beschwerdegegnerin im Wesentlichen fest, sie anerkenne gestützt auf das

Gutachten der Gutachterstelle D. vom 27. Januar 2015 eine 100 %-ige

Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen und in einer Verweistätigkeit. Jedoch sei

die Kollektivversicherung aufgrund der Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers

per Ende Januar 2014 aufgelöst worden, weshalb ab diesem Datum kein Anspruch

mehr auf Taggeldleistungen bestehe. Dagegen lässt der Beschwerdeführer am 29.

September 2015 fristgerecht Beschwerde erheben und verlangt, die

Beschwerdegegnerin habe ihm vom 1. Februar 2014 bis 31. Dezember 2014

Taggeldleistungen auszurichten. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde

in der Folge ab.

Aus

den Erwägungen:

3.

Im vorliegenden Fall ist die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers nicht

bestritten. Streitig und zu prüfen ist dagegen, ob der Beschwerdeführer über

den 31. Januar 2014 hinaus durch die Kollektivversicherung der

Beschwerdegegnerin gedeckt war.

3.1

In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von

Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses

weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle,

welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind;

vorbehalten bleiben anders lautende Vereinbarungen im Versicherungsvertrag (BGE

125 V 112). Eine Bestimmung, wonach die Leistungsdauer für vorher eingetretene

Versicherungsfälle über die Vertragsbeendigung hinaus fortdauern würde, findet

sich weder in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin

noch in den sonstigen aktenkundigen Vereinbarungen. Für die Zeit nach der

Vertragsbeendigung ist die Beschwerdegegnerin somit aus der

Kollektivversicherung nicht mehr leistungspflichtig. Dies ist denn auch

unbestritten. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung

ist demnach entscheidend, wann der Kollektivversicherungsvertrag geendet hat.

3.2

Gemäss Art. 5.3.2 lit. a der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren

Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beschwerdegegnerin, Ausgabe

2011, erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der

Erwägungen

Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Unter den Parteien ist jedoch

umstritten, ob die Geschäftstätigkeit durch den Beschwerdeführer bereits per

Ende Januar 2014 oder, wie von diesem geltend gemacht, erst per Ende Dezember

2014.

aufgegeben wurde.

Die

vorliegenden Akten sprechen überwiegend gegen die Behauptung des

Beschwerdeführers, seine Geschäftstätigkeit erst per 31. Dezember 2014 beendet

zu haben. Im Schreiben des Beschwerdeführers, welches dieser im Januar 2014 an

seine Kunden, Geschäftspartner sowie an öffentliche Verwaltungen und

Institutionen sandte, hielt er fest, dass er aus gesundheitlichen Gründen

gezwungen sei, seine Aktivitäten in der Firma per 31. Januar 2014 aufzugeben.

Die anhaltend starken Schmerzen würden es ihm nicht mehr erlauben, sein

Geschäft weiter zu führen. Er sei jedoch erleichtert und es freue ihn sehr,

dass sein Unternehmen von der Firma C. AG mit dem gesamten Inventar und seinen

Mitarbeitenden übernommen werde. Für das ihm während Jahrzehnten

entgegengebrachte Vertrauen und die gute Zusammenarbeit bedanke er sich

herzlich. Er sei sicher, dass die neue Firmenbesitzerin alles daran setzen

werde, dieses Vertrauen auch in Zukunft zu rechtfertigen, indem sie bestrebt

sei, den Betrieb in seinem Sinne weiterzuführen. Übereinstimmend dazu schrieb

die C. AG im Januar 2014 (MA 34) an ihre Kunden, Geschäftspartner sowie an

öffentliche Verwaltungen und Institutionen, dass sie per 1. Februar 2014

als Nachfolgerin die Firma des Beschwerdeführers übernehme und sich freue, dass

er ihr seine Geschäfte anvertraue. Seine Arbeitnehmer sowie das Inventar würden

ebenfalls in das Unternehmen der C. AG überführt. Damit widerspricht der Inhalt

dieser Schreiben den Angaben des Beschwerdeführers, wonach er geplant habe,

seine Geschäftstätigkeit in anderer Form noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Es

ist davon auszugehen, dass er es seinen bisherigen Kunden und Geschäftspartnern

mitgeteilt hätte, falls er beabsichtigt hätte, seine bisherige Tätigkeit – in

allenfalls reduziertem Umfang – noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Dass er

ernsthaft geplant hat, mit einer Tätigkeit, die noch als Geschäftstätigkeit

bezeichnet werden könnte, ein Einkommen bis Ende 2014 zu erzielen, ist demnach

nicht anzunehmen. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es sei geplant

gewesen, ab 1. Februar 2014 nur noch die Sparte «Planung und Bauleitung» von

Sanitär-Projekten durch ihn durchzuführen. Dass dies tatsächlich erfolgt ist,

geht aus den Akten jedoch nicht hervor. Ein Einkommen aus der

Geschäftstätigkeit wurde gemäss den Angaben des Beschwerdeführers ab dem

1.

Februar 2014 denn auch nicht mehr erwirtschaftet. Planungsarbeiten und

Bauleitungen sind von Februar bis Dezember 2014 nicht ausgewiesen. Entgegen der

Ansicht des Beschwerdeführers kann auch nicht die Löschung der Firma aus dem

Handelsregister am …. 2015 massgeblich dafür sein, bis zu welchem Zeitpunkt

noch von einer Geschäftstätigkeit auszugehen ist. So handelt es sich bei der

vorliegenden Versicherung um eine Lohnausfallsversicherung. Gemäss Art. 1.1 der

AVB der Beschwerdegegnerin ist die Lohnausfallversicherung eine

Schadenversicherung für Unternehmen und deckt den Lohnausfall, der durch

Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Geburt entstanden ist. Das heisst, es

wird das Risiko versichert, entgeltliche Tätigkeiten infolge Krankheiten nicht

mehr erbringen zu können. Aufgrund des Gesagten ist nicht erstellt, dass der

Beschwerdeführer ab dem 1. Februar 2014 noch solche Tätigkeiten angeboten bzw. erbracht

hat. Vielmehr weisen die vorhandenen Akten daraufhin, dass per 31. Januar 2014

eine vollständige Geschäftsübergabe an die C. AG erfolgt ist und der

Beschwerdeführer seine Geschäftstätigkeit gleichzeitig aufgegeben hat.

Schliesslich ist anzufügen, dass es sich bei der im Jahr 2014 noch angestellten

Büroperson um die Ehefrau des Beschwerdeführers handelt, welche im Jahr 2014

nur noch einen Lohn von CHF 22‘000.00 erzielte (vgl. Lohnsummendeklaration

2014). Dass es im Rahmen der Geschäftsübergabe auch nach dem 31. Januar 2014

allenfalls administrative Arbeiten durch die Ehefrau des Beschwerdeführers zu

erledigen gab, erscheint möglich. Als Geschäftstätigkeit für die Einzelfirma

des Beschwerdeführers im Sinne des Art. 5.3.2 lit. a der AVB kann dies aber nicht

mehr gelten. Demnach ist davon auszugehen, dass die

Kollektivlohnausfallversicherung mit Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers per

31.

Januar 2014 endete. Somit hat der Beschwerdeführer – zumindest aus der

Kollektivtaggeldversicherung – ab dem 1. Februar 2014 keinen Anspruch mehr auf

Taggelder.

Versicherungsgericht,

Urteil vom 21. April 2016 (VSBES.2015.246)