VSBES.2015.276

Leistungssperre und Aufnahme in die Liste der säumigen Prämienzahler gemäss KVG

27. Juni 2016Deutsch21 min

Source so.ch

Sachverhalt

(nachfolgend Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B. gemäss dem

Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10)

grundversichert. Mit Verfügung vom 19. Februar 2014 hielt das Departement

des Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) fest, er

werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler

aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde

ausgeführt, der Beschwerdeführer habe nach Mitteilung der Krankenkasse B.

Prämien und Kostenbeteiligungen in der Zeit vom 22. Februar bis 24. März 2012

nicht beglichen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein

Verlustschein ausgestellt worden. Am 19. März 2014 erhob der Beschwerdeführer

dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 6. Oktober 2015 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer am

3. November 2015 (A.S. 4) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn und verlangt, die Leistungssperre sei aufzuheben. Das

Versicherungsgericht weist die Beschwerde in der Folge ab.

Aus

den Erwägungen:

2.1

Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der

Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der

Erwägungen

Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung

vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien

sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).

2.2

Gemäss dem in geänderter Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten

Art. 64a KVG soll der Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche

eine versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist

und nach Anhebung der Betreibung nicht beglichen hat und die während des

berücksichtigten Zeitraums zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines

gleichwertigen Rechtstitels (dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs.

2.

- 4 KVG). Die übrigen 15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der

Versicherer muss für die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und

Verzugszinsen die Betreibung anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die

betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3

KVG). Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz

Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben

für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für

Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der

zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen

Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).

2.3

Der Kanton Solothurn hat von dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend

Leistungssperren zu führen, in § 64bis des Sozialgesetzes (SG;

BGS 831.1) Gebrauch gemacht. Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug

der versicherten Person die Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren

stellt, dies unter Angabe der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement

des Innern (vgl. § 64 Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs.

1.

SG). Die gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person,

welche dem Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre

Dispositiv

gilt, ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die

Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus

dieser zu entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung

an den jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben

oder wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern

nach KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn

zur Einsicht offen (Abs. 3).

3.1

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers sei er seinen finanziellen

Verpflichtungen gegenüber der Krankenkasse seit über einem Jahr immer

nachgekommen. Es habe keine weiteren Betreibungen mehr gegeben. Er habe die

Rechnungen der B. über 40 Jahre lang immer bezahlt und sei durch einen

geschäftlichen Konkurs in eine einmalige Notlage geraten. Er leite heute die C.

und leiste damit der Gesellschaft einen guten Dienst. Er habe mittlerweile

sämtliche offenen Rechnungen der B. bezahlt und sei die Rechnungen, welche

damals in einem Verlustschein resultierten, mittels Abzahlungsvereinbarung

ebenfalls am Begleichen. Deshalb sei von der Leistungssperre abzusehen.

3.2

Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, es sei unbestritten,

dass es dem Beschwerdeführer zum damaligen Zeitpunkt nur schwer möglich gewesen

sei, die Ausstände zu begleichen. Allerdings sei eine Aufhebung der

Leistungssperre lediglich beim Bezug von Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen

sowie bei medizinischen Härtefällen vorgesehen. Zudem hätten die Abklärungen

bei der Krankenversicherung ergeben, dass der Beschwerdeführer inzwischen

ebenso Betreibungen aus dem Jahr 2014 habe und daneben bereits Ausstände für

die Monate August, September und Oktober 2015 existieren würden. Des Weiteren

bestünden aus dem Jahr 2015 Ausstände von Kostenbeteiligungen. Die Tatsache,

dass neue Ausstände entstanden seien, trage ebenso wenig dazu bei, um von der

Leistungssperre abzusehen. Die Leistungssperre werde auf drei Jahre befristet.

Danach werde erneut geprüft, ob die Aufrechterhaltung noch gerechtfertigt sei.

Zudem könne der Beschwerdeführer die Aufhebung der Leistungssperre erwirken,

wenn er anhand einer Bestätigung der Krankenversicherung nachweise, dass er die

offenen Prämien und Betreibungskosten bezahlt habe und keine Betreibungen mehr

anhängig seien.

Streitig

und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin betreffend den

Beschwerdeführer zu Recht eine Leistungssperre für Leistungen aus der

obligatorischen Krankenversicherung verfügt hat.

Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe nun keine offenen Rechnungen mehr

bei der Krankenkasse, und auch für die offenen Verlustscheine seien

Abzahlungsvereinbarungen getroffen worden (Beschwerdebeilagen 7). Die

Beschwerdegegnerin hält dem in ihrer Beschwerdeantwort entgegen, es bestünden

noch Ausstände für das Jahr 2014 und nicht bezahlte Kostenbeteiligungen für das

Jahr 2015. Sie legt diesbezüglich den Kontoauszug der B. per 31. Dezember 2015

vor. Aufgrund der eingereichten Zahlungsbelege und des Kontoauszuges ist davon

auszugehen, dass noch Prämienausstände von Juli 2013 – September 2014 bestehen

(siehe auch E-Mail der B., Akten des Departements 1). Jedoch ist zugunsten des

Beschwerdeführers festzuhalten, dass ausstehende Kostenbeteiligungen gemäss dem

klaren Wortlaut von Art. 64a Abs. 7 KVG nicht vom Leistungsaufschub erfasst

sind (in diesem Sinn auch Gebhard Eugster: Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2015, S.

803, N 1333).

4.1

Gemäss Art. 64a KVG in der vom 1. Januar 2006 bis 31. Dezember 2011 gültig

gewesenen Fassung hatte der Krankenversicherer Personen, die fällige Prämien

oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlten, zu mahnen. Blieb die Forderung

weiterhin unbezahlt, schob der Versicherer die Übernahme der Kosten für die

Leistungen auf, bis die Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und

Betreibungskosten vollständig bezahlt waren. Bei vollständiger Bezahlung der

Forderungen hatte der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der

Zeit des Aufschubs zu übernehmen (altArt. 64a Abs. 1-3 KVG). Dieses System

hatte zur Folge, dass eine grosse Zahl von Personen (in der parlamentarischen

Debatte war die Rede von rund 150‘000 [vgl. Amtliches Bulletin Nationalrat

2009, S. 1782 ff., wo diese Zahl mehrmals genannt wurde]) von einem

Leistungsaufschub betroffen waren und zahlreiche Rechnungen der

Leistungserbringer unbezahlt blieben (laut einem Votum in der parlamentarischen

Debatte handelte es sich allein bei den Spitälern um eine Gesamtsumme von CHF

80 Mio. [Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1785, Votum Hassler]).

4.2

Da die geschilderte Situation als unbefriedigend angesehen wurde, arbeitete die

Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates eine

parlamentarische Initiative (09.425) aus, welche sie dem Rat am 28. August 2009

unterbreitete (BBl 2009 6617 ff.). Der Vorstoss sah vor, Art. 64a KVG in dem

Sinne abzuändern, dass der Versicherer die versicherte Person für unbezahlte

Prämien und Kostenbeteiligungen zu mahnen und zu betreiben hat. Sobald für eine

Forderung ein Verlustschein (oder ein gleichwertiger Rechtstitel) bestehe, sei

dies der zuständigen kantonalen Behörde zu melden. Der Kanton übernehme in der

Folge 85 % des Gesamtbetrags der Forderungen (Prämien, Kostenbeteiligungen,

Verzugszinsen), welche zur Ausstellung eines Verlustscheins geführt haben. Wenn

die Ausstände in der Folge bezahlt würden, erstatte der Versicherer dem Kanton

50 % dieser Zahlungen. Ein Leistungsaufschub war im vorgeschlagenen

Gesetzestext nicht mehr vorgesehen.

4.3

In der Beratung im Nationalrat stellte Nationalrat Bortoluzzi den Antrag, den

von der Kommission vorgeschlagenen Text durch einen Abs. 6b zu ergänzen. Dieser

sollte wie folgt lauten (Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1787):

«Die

Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Mahnung und

Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den

Leistungserbringern, den Gemeinden und dem Kanton zugänglich ist. Die

Versicherer erstatten der zuständigen kantonalen Stelle Meldung über einen

allfälligen Leistungsaufschub und dessen Aufhebung.»

Zur

Begründung führte der Antragsteller aus, er strebe an, dass ein

Leistungsaufschub für säumige Prämienzahler weiterhin ermöglicht werde. Der

Kanton Thurgau habe eine solche Lösung eingeführt, die sich bewährt habe. Es

werde beantragt, den Kantonen mindestens die Möglichkeit zu geben, einen

Leistungsaufschub zu verlangen, mit einer besonderen Massnahme und mit einem

besonderen System. Der Vorschlag der Kommission schütze einseitig die säumigen

Prämienzahler. Man solle diejenigen schützen, die ihrem Auftrag und ihrer

Aufgabe nachkommen, aber nicht diejenigen, die das System im Rahmen des

Obligatoriums in der Krankenversicherung missbrauchen. Der Antrag enthalte

keine neue Forderung, sondern es gehe um eine Fortsetzung der bestehenden

Möglichkeiten. Seitens der Kommission wurde unter anderem eingewendet, der

Kanton Thurgau habe ein solches Modell bereits heute eingeführt, eine

zusätzliche gesetzliche Grundlage sei nicht notwendig (Kommissionssprecher

Rossini, Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1788). Der Nationalrat stimmte dem

Antrag Bortoluzzi mit 109 : 58 Stimmen zu (Amtliches Bulletin Nationalrat

2009 1788).

Die

vorberatende Kommission des Ständerates schlug vor, den vom Nationalrat

entsprechend dem Antrag Bortoluzzi eingefügten Abs. 6b zu übernehmen, aber

umzuformulieren. Die von der ständerätlichen Kommission vorgeschlagene Fassung

(Amtliches Bulletin 2009 1239 f.), entspricht dem nun geltenden Art. 64a Abs. 7

KVG (vgl. E. II. 2.2 am Ende hiervor). Sie wurde vom Ständerat angenommen, ohne

dass ein Gegenantrag gestellt worden wäre (Amtliches Bulletin Ständerat 2009

1241). In der Diskussion betonte Ständerat Schwaller, der Kanton allein

entscheide, wer auf eine solche Liste komme. Es liege allein in der Kompetenz

der Kantone, welche Schuldner sie tatsächlich auf die Liste nehmen wollten und

welche Namen dann auch den Versicherern weitergegeben würden (Amtliches

Bulletin Ständerat 2009 1240).

Der

Nationalrat schloss sich nach längerer, kontroverser Diskussion mit

107 : 68 Stimmen dem Entwurf des Ständerats an (Amtliches Bulletin

Nationalrat 2010 49). In der Debatte wurde durch die Befürworter mehrmals betont,

anvisiert würden nicht zahlungsunfähige, sondern zahlungsunwillige Versicherte

(vgl. Votum Bortoluzzi, Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 47; Votum Cassis,

a.a.O., 48; Votum Humbel, a.a.O., 49).

4.4

Den Materialien zu Art. 64a Abs. 7 KVG lässt sich zusammenfassend entnehmen,

dass die Kantone ermächtigt werden, eine Liste von Personen zu erstellen,

welche trotz Betreibung Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

nicht bezahlt haben. Die Aufnahme auf die Liste durch den Kanton führt zu einem

Aufschub der Leistungen dieser Versicherung, mit Ausnahme von

Notfallbehandlungen. Anvisiert werden nicht zahlungsunfähige, sondern

zahlungsunwillige Versicherte. Es wurde aber in die alleinige Kompetenz des

Kantons gestellt zu entscheiden, ob er eine solche Liste führen will und welche

Personen in diese Liste aufgenommen werden. Das Bundesrecht enthält zu dieser

Frage einzig die Vorgabe, dass Prämien ausstehend sein müssen und trotz

Betreibung nicht bezahlt werden. Weitere Einschränkungen bestehen nicht.

Immerhin ist der Debatte zu entnehmen, dass die Leistungssperre in erster Linie

Personen treffen sollte, welche zahlungsunwillig sind, obwohl sie zahlungsfähig

wären (vgl. dazu auch Eugster,

a.a.O., S. 804 N 1334). Diese Zielsetzung kann bei der Auslegung der

kantonalrechtlichen Bestimmungen berücksichtigt werden, soweit diese dafür

Raum lassen.

Das kantonale Recht sieht, wie bereits erwähnt, in § 64bis SG das

Führen einer Liste und die Verhängung einer Leistungssperre vor (E. II.

2.3 hiervor). Diese Bestimmung basiert auf der folgenden Entstehungsgeschichte:

5.1

Die Fraktion FDP.Die Liberalen reichte am 23. März 2011 im Kantonsrat einen

Auftrag mit folgendem Wortlaut ein (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011

S. 622 f.):

«Der

Regierungsrat wird aufgefordert, Massnahmen zu ergreifen, damit Personen, die

ihre Krankenkassenprämie oder den Selbstbehalt für bezogene medizinische

Leistungen nicht bezahlen, nur noch medizinische Nothilfe erhalten.»

Zur

Begründung wurde ausgeführt, mit dem Prämienverbilligungssystem und der

Sozialhilfegesetzgebung habe der Kanton Solothurn ein gutes, an die Bedürfnisse

der wirtschaftlich Schwächeren angepasstes soziales Netz. Wenn trotzdem

einzelne Personen den Eigenanteil an den Prämien und den Selbstbehalt aus bezogenen

Leistungen nicht bezahlten, habe dies nichts mit Bedürftigkeit, sondern

schlichtweg mit Schmarotzertum zu tun. Solchem Gebaren sei von Seiten des

Kantons mit aller Entschlossenheit Einhalt zu gebieten.

seiner Stellungnahme zu diesem Auftrag (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011

623-625) führte der Regierungsrat aus, er habe die Vor- und Nachteile des

Führens einer solchen «schwarzen Liste» abklären lassen. Gegenüber der früheren

Regelung bestehe aus rechtsstaatlicher Sicht ein Fortschritt, indem nicht mehr

der Versicherer, sondern der Staat über den Leistungsaufschub entscheide. Der

Ausschluss betroffener Personen von Leistungen der Grundversicherung sei aber

nicht unproblematisch. Zudem sei der Begriff der Notfallbehandlung nicht klar

definiert. Eine solche Liste solle «unter Vermeidung unangemessener

Folgeerscheinungen» geführt werden. Dies habe entsprechend sorgfältig und unter

ausreichenden Vorkehrungen zu erfolgen. Die Liste führe jedoch zu einer

Stärkung der Selbstverantwortung und fördere die Solidarität. Der Regierungsrat

beantragte daher, den Auftrag erheblich zu erklären, dies jedoch mit dem

folgenden, abgeänderten Wortlaut:

«Der

Regierungsrat wird beauftragt, dem Kantonsrat die Einführung eines Meldesystems

sowie die Einführung einer Liste nach Art. 64a Abs 2 und 7 KVG zur

Beschlussfassung vorzulegen und per 1. Januar 2012 in Kraft zu setzen.»

der Debatte erklärte Regierungsrat Gomm, wenn man die bisherige Praxis

weiterführen wolle, dann sei die Einführung der Meldepflicht die einzige

Massnahme. Klar sei ebenfalls, dass der grösste Teil der davon Betroffenen

Leute seien, die nicht bezahlen könnten. Wenn es einen Verlustschein gebe, sei

in der Regel nichts mehr da (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 628). Der

Auftrag wurde (mit dem Wortlaut gemäss der Stellungnahme des Regierungsrates)

mit 65 : 24 Stimmen erheblich erklärt (KR-Beschluss vom 2. November 2011,

Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 628).

5.2

Eine Woche später behandelte der Kantonsrat die Botschaft und den Entwurf des

Regierungsrates vom 28. Juni 2011 (RRB Nr. 2011/1496; RG 110/2011) zu einer

Änderung des Sozialgesetzes (Vollzug der revidierten Art. 64a und 65 KVG). Der

Entwurf des Regierungsrat beantragte, das Sozialgesetz (BGS 831.1) um einen §

64bis mit dem Titel «Zahlungsverzug und Leistungsaufschub» zu

ergänzen. Der vorgeschlagene Text entsprach (mit einer unwesentlichen

sprachlichen Anpassung) der heute geltenden Fassung (vgl. E. II. 2.3 hiervor).

der Botschaft des Regierungsrats vom 28. Juni 2011, S. 8, Ziffer 1.3.2 wurde

dazu ausgeführt: «Weiter ist die Möglichkeit, auf Kantonsebene eine Liste der

säumigen Zahler zu führen, wahrzunehmen. Für diejenigen Personen, welche trotz

Betreibung ihrer Zahlungspflicht nicht nachkommen, hat dies zur Folge, dass unter

bestimmten und in der Sozialverordnung noch näher zu definierenden

Voraussetzungen eine Aufnahme auf die «schwarze Liste» verfügt wird,

infolgedessen ein Leistungsaufschub in Kraft tritt und die vermerkten Personen

nur noch im Notfall behandelt werden müssen.» An anderer Stelle (S. 9 Ziffer

1.5) wurde dargelegt, das Departement des Innern habe diverse fachliche

Abklärungen über den Nutzen eines Meldeverfahrens und der Einführung einer

«schwarzen Liste» getroffen. Das Ergebnis habe zum Schluss geführt, mit einer

Änderung des Sozialgesetzes auch diejenigen Anpassungen vorzunehmen, welche im

Rahmen der Umsetzungsaufgaben [im Zusammenhang mit den am 1. Januar 2012 in

Kraft tretenden Änderungen von Art. 64a und 65 KVG] zwar nicht zwingend

notwendig seien, aber allfälligem Missbrauch im Gesundheitswesen entgegenwirken

könnten. In der Erläuterungen zu § 64bis Abs. 2 SG, der die

Grundlage für die «schwarze Liste» bildet, führte der Regierungsrat weiter aus,

die Prüfung ob die Daten einer Person auf der «schwarzen Liste» zu erfassen

seien und die Person infolgedessen mit einer Leistungssperre belegt werde, habe

nach festgelegten Kriterien zu erfolgen. Ebenso, wann die Daten einer Person

wieder von dieser Liste zu streichen seien. Diese Kriterien seien statt im Sozialgesetz

in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren, um allfällige notwendige

Anpassungen rascher umsetzen zu können. Die Delegation an den Regierungsrat,

die hier notwendigen Ausführungsbestimmungen zu erlassen, sei durch die

Generalklausel in § 173 SG abgedeckt (a.a.O., S. 11 f.).

5.3

Die Beratung im Kantonsrat (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011, 715 ff.,

Geschäft RG 110/2011) verlief kontrovers. Der Antrag des Regierungsrats wurde

schliesslich – mit einer inhaltlich unwesentlichen Änderung der

Redaktionskommission – mit 66 : 24 Stimmen angenommen. In der Debatte wurde

betont, die Liste und der Leistungsaufschub seien notwendig, um Missbrauch zu

verhindern (vgl. Votum von Sury, Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 716).

Gegner der Vorlage machten geltend, bei der Aufnahme in die Liste könnten die

Zahlungsfähigkeit der betroffenen Person und die Gründe des Nichtbezahlens

nicht untersucht werden, da dies einen zu grossen Aufwand verursachen würde

(Votum Urech, a.a.O., 717). Seitens der Befürworter wurde entgegnet, den

Leistungsaufschub gebe es schon, man erfinde das Rad nicht neu (Votum Studer,

a.a.O., 717). Regierungsrat Gomm führte aus, mit dem neuen System werde das

alte weitergeführt, nur sei es nicht mehr so, dass die Leistungserbringer und

die Kassen darüber bestimmten oder die Spielregeln festlegten, wann jemand

keine Leistungen mehr beziehen kann. Dies liege neu beim Kanton. Falsch sei es

zu sagen, der Kanton könne unterscheiden zwischen denjenigen, die Missbrauch

betreiben, und denjenigen, die nicht zahlen können. Das sei nicht möglich. Die

schwarze Liste mache diese Unterscheidung nicht. Es werde so sein, dass in der

Handhabung die eine oder andere Frage auftauchen könnte und zu lösen wäre

(a.a.O., 718).

5.4

Zusammenfassend ergeben die Voten in der kantonsrätlichen Debatte kein

einheitliches Bild: Seitens der Befürworter wurde (wie bereits im

Bundesparlament) die Missbrauchsbekämpfung in den Vordergrund gerückt. Die

Gegner gingen davon aus, auf eine solche Liste würden auch Personen aufgenommen,

die nicht zahlungsfähig seien und bei denen deshalb nicht von Missbrauch

gesprochen werden könne. Das zuständige Mitglied des Regierungsrats erklärte,

bei der Erstellung der Liste werde keine Unterscheidung gemacht zwischen

Personen, die zahlungsunwillig und solchen, die zahlungsunfähig sind. In der

Botschaft führte der Regierungsrat aus, die Aufnahme in die Liste habe nach

festgelegten Kriterien zu erfolgen, welche – wie gleich an zwei Stellen der

Botschaft betont wird – in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren seien.

Die Sozialverordnung enthält allerdings bis heute keine derartige Regelung.

6.1

Wie sich der Debatte im National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den

Kantonen mit Art. 64a Abs. 7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit

geboten werden, Personen, welche die Prämien der obligatorischen

Krankenversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen

und einen Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der

Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die

Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob

eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden

soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die

Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis

SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung.

6.2

Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis

Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über

die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens

orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der

versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus

dieser Formulierung wird deutlich, dass die Information über die Betreibung

bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur

Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu

prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die

Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich

das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und

Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den

verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien

orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz

festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner

Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der

Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch

bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis Abs. 2 SG, keine

Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien

entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch das

Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an

einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz

und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben.

Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den

Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist.

6.3 Bei der Einführung und Formulierung von §

64bis Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu verhindern. Zudem

bestand das Bestreben, die frühere Regelung fortzusetzen. Überdies wurde in der

parlamentarischen Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer

individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative

Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird.

Die Beschwerdegegnerin führt im

Einspracheentscheid aus, eine Aufhebung der Leistungssperre sei lediglich beim

Bezug von Sozialhilfe oder von Ergänzungsleistungen sowie bei medizinischen

Härtefällen vorgesehen. Auf welchen Grundlagen diese Aussage beruht, bleibt

unklar. Sie geht aber jedenfalls insofern an der Sache vorbei, als es

vorliegend nicht um die Aufhebung einer Leistungssperre, sondern um die

Aufnahme in die entsprechende Liste geht. Dennoch können die erwähnten

Konstellationen den Ausgangspunkt für die Umschreibung derjenigen Sachverhalte

bilden, in welchen sich eine Leistungssperre trotz der vom Versicherer

gemeldeten Betreibung nicht rechtfertigt. Es leuchtet ein, dass Personen,

welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf

die Liste gehören, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind,

Prämienausstände abzutragen. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle, da

hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Trifft keiner

dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden,

dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen,

zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von

Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich

sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist

abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die

Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche

Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die

aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände

abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht

gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es

kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände

nachweist.

7.1

Laut den durch das Gericht beigezogenen Akten des Betreibungsamtes wurden für

die Prämien vom 1. Juli 2011 bis 31. August 2011 (A.S. 17), vom 1. September

2011 bis 31. Dezember 2011 (A.S. 23), vom 1. Januar 2013 bis 30. Juni 2013

(A.S. 36), vom 1. Juli 2013 bis 30. September 2013 (A.S. 38), vom 1. Oktober

2013 bis 31. Dezember 2013 (A.S. 40), vom 1. Januar 2014 bis 31. März 2014

(A.S. 42), vom 1. April 2014 bis 30. Juni 2014 (A.S. 44) sowie vom 1. Juli 2014

bis 30. September 2014 (A.S. 46), jeweils zuzüglich Folgekosten, Verlustscheine

gemäss Art. 149 oder 115 SchKG ausgestellt. Weitere Verlustscheine betreffen

Kostenbeteiligungen.

7.2

Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei aufgrund eines Konkurses seiner

Firma in eine finanzielle Notlage geraten. Aktenkundig ist, dass über ihn am

11. Oktober 2011 der Konkurs eröffnet wurde. Das Verfahren musste am 14.

Februar 2012 mangels Aktiven wieder eingestellt werden. Die laufenden Prämien

seit Oktober 2014 werden nach Lage der Akten bezahlt. Ab März 2014 liefen

zeitweise Lohnpfändungen. Anfang November 2015 (also nach Erlass der hier

angefochtenen Einspracheentscheids) wurden Abzahlungsvereinbarungen über

Ausstände von CHF 1‘585.45 und CHF 6‘074.35 abgeschlossen. Die vereinbarten

monatlichen Raten von je CHF 50.00 versprechen eine kontinuierliche Reduktion

der Ausstände, wobei deren vollständige Tilgung allerdings erst in relativ

ferner Zukunft erreicht sein wird.

7.3

Der Beschwerdeführer vermag darzutun, dass er sich in einer finanziellen

Notlage befand, welche zu Prämienausständen führte. Im Einspracheentscheid wird

denn auch ausdrücklich eingeräumt, es sei dem Beschwerdeführer zum damaligen

Zeitpunkt nur schwer möglich gewesen, die Ausstände zu begleichen. Von einem

Missbrauch oder einer damals bestehenden Zahlungsunwilligkeit kann in Bezug auf

die Prämienschulden, welche in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit dem im

Oktober 2011 eröffneten Konkurs anfielen, nicht gesprochen werden. Demgegenüber

werden die weiteren Ausstände, welche die Zeit vom 1. Januar 2013 bis 30.

September 2014 betreffen, durch den Konkurs, der mehr als ein Jahr zuvor

ausgesprochen worden war, nicht erklärt. Es fällt auch auf, dass während der ab

März 2014 laufenden Lohnpfändung, bei welcher in der

Existenzminimums-Berechnung die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

berücksichtigt werden, soweit der Schuldner sie bezahlt, weitere Ausstände

anfielen und trotz Betreibung unbezahlt blieben. Unter diesen Umständen kann

der Nachweis dafür, dass die ausstehenden Prämien aufgrund eines finanziellen

Engpasses unbezahlt blieben, nicht als erbracht gelten. Es lässt sich daher

nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf die

entsprechende Liste gesetzt und mit einer befristeten Leistungssperre belegt

hat. Die Beschwerde ist abzuweisen.

Versicherungsgericht,

Urteil vom 27. Juni 2016 (VSBES.2015.276)