Medizinische Massnahme aus Geburtsgebrechen

SOG

2016 Nr. 25

Art. 9 BV, Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG,

Art. 13 Abs. 1 IVG, Anhang zur GgV Ziff. 206. Eine rückwirkende

Korrektur eines durch den Versicherungsträger im formlosen Verfahren

erlassenen, rechtskräftig gewordenen Entscheids ist nur möglich, wenn ein

Rückkommenstitel nach Art. 53 ATSG vorliegt. Vertrauensschutz bei erteilter

Kostengutsprache, welche nachträglich in prozessuale Revision gezogen wird.

Rechtsfolgen des Vertrauensschutzes, wenn bereits Behandlungen durchgeführt

wurden.

Sachverhalt

Die

IV-Stelle des Kantons Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) bejahte

gestützt auf einen Bericht des behandelnden Zahnarztes von A.___ (nachfolgend:

Beschwerdeführer) das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 206 Anhang

zur Geburtsgebrechenverordnung (GgV, SR 831.232.21) und leistete (mit

Mitteilung vom 7. März 2014) Kostengutsprache für dessen Behandlung. Eine

in der Folge getätigte vertrauensärztliche Abklärung gelangte zum Schluss, das

Geburtsgebrechen Ziff. 206 sei nicht ausgewiesen, vielmehr liege eine sehr

seltene Konstellation einer Mikrodontie vor. Gestützt darauf teilte die

Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer (am 2. April 2015) mit, sie

beabsichtige die vor über einem Jahr gewährte Kostengutsprache rückwirkend

aufheben, was mit Verfügung vom 14. Oktober 2015 sodann erfolgte. Dagegen

erhebt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht Beschwerde. Das

Versicherungsgericht heisst die Beschwerde gut und weist die Sache an die

Beschwerdegegnerin zurück.

Aus

den Erwägungen:

6.

6.1

Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen gemäss Art.

53 Abs. 1 ATSG in prozessuale Revision gezogen werden, wenn die versicherte

Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen

entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich

war. Ausschlaggebend ist, dass das Beweismittel nicht bloss der

Sachverhaltswürdigung, sondern der Sachverhaltsfeststellung dient. Es bedarf

dazu neuer Elemente tatsächlicher Natur, welche die Entscheidungsgrundlagen als

objektiv mangelhaft erscheinen lassen (BGE 138 V 324 E. 3.2 S. 327 mit

Hinweisen).

6.2

Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell

rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese

zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung

ist. Die Wiedererwägung dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen

Rechtsanwendung einschliesslich unrichtiger Feststellung im Sinne der Würdigung

des Sachverhalts. Das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der

Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache aufgrund falsch oder unzutreffend

verstandener Rechtsregeln erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht

oder unrichtig angewandt wurden. Anders verhält es sich, wenn der

Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt,

deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die

Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher

Anspruchsvoraussetzungen (Invaliditätsbemessung, Arbeitsunfähigkeitsschätzung,

Beweiswürdigung, Zumutbarkeitsfragen) vor dem Hintergrund der Sach- und

Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung

darbot, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus.

Zweifellos ist die Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich

ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss –

derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung – denkbar. Zweifellos unrichtig

ist die Verfügung auch, wenn ihr ein unhaltbarer Sachverhalt zugrunde gelegt

wurde, insbesondere wenn eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes zu

einem unvollständigen Sachverhalt führte, so zum Beispiel bei einer auf keiner

nachvollziehbaren ärztlichen Einschätzung der massgeblichen Arbeitsfähigkeit

beruhenden Invaliditätsbemessung (Urteil des Bundesgerichts 8C_647/2011 vom

4. Januar 2012 E. 2.3, mit Verweisen; Urteil des Bundesgerichts

8C_863/2013 vom 26. Juni 2014 E. 2, mit Verweisen).

7.

Der in Art. 9 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV,

SR 101) verankerte Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger und die

Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und

bedeutet unter anderem, dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter

bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung

der Rechtsuchenden gebieten. Eine versicherte Person hat Anspruch darauf, in

ihrem berechtigten Vertrauen in behördliche Zusicherungen oder in anderes,

bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden geschützt zu werden.

Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist eine falsche Auskunft bindend,

wenn

die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen

gehandelt hat;

wenn

sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die

rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig

betrachten durfte;

wenn

die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

wenn

sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat,

die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;

wenn

die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren

hat.

Diese

Grundsätze gelten umso mehr, wenn die Behörde nicht nur eine Auskunft erteilt,

sondern Anordnungen getroffen hat; denn mit dem Erlass einer konkreten

Verfügung wird in der Regel eine noch viel eindeutigere Vertrauensbasis

geschaffen als mit einer blossen Auskunft. Allein der Umstand, dass die Behörde

einer Person in einer bestimmten Situation eine bestimmte Behandlung hat

zuteilwerden lassen, stellt noch keine Vertrauensgrundlage dar.

Wer

die Verletzung von Treu und Glauben rügt und daraus Rechte ableitet, trägt die

Beweislast und die Folgen der Beweislosigkeit. Der erforderliche Beweis

beschlägt insbesondere die vertrauensbildende Betätigung der Behörde, was bei

Stillschweigen, konkludentem Verhalten und mündlichen Auskünften von Bedeutung

ist, und die Kausalität zwischen der behördlichen Auskunft und der Disposition.

Dabei gilt der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit. Welche Wirkung der Vertrauensschutz im Einzelfall hat,

lässt sich nicht in genereller Weise beantworten. Dem Vertrauensschutz wird in

der Regel jedoch Genüge getan, wenn der Bürger vor dem im Vertrauen erlittenen

Nachteil bewahrt wird. Je nach Sachlage ist dieses Ziel durch Vermeiden von

Rechtsnachteilen, durch Übergangslösungen oder durch den – im Gesetz vorgesehenen

– Ersatz des Vertrauensschadens zu erreichen. Neben einer Abwägung zwischen dem

Interesse des Bürgers und dem öffentlichen Interesse sind für die Auswahl der

Lösung auch die Umstände des konkreten Falles (Art der getroffenen

Vorkehrungen, Möglichkeiten des Ausgleichs, Auswirkungen für die Zukunft usw.)

zu berücksichtigen. Mit anderen Worten: Entweder bewirkt der Vertrauensschutz

eine Bindung der Behörde an die Vertrauensgrundlage und gewährleistet damit den

so genannten Bestandesschutz oder er verschafft dem Bürger lediglich einen

Entschädigungsanspruch gegen den Staat. Der finanzielle Ausgleich von

Vertrauensschäden kommt vor allem dann in Betracht, wenn vermögenswerte

Interessen Privater durch die im Vertrauen auf behördliches Verhalten

getroffenen Massnahmen beeinträchtigt werden, wobei dem Ersatz des

Vertrauensschadens eine eher geringe praktische Bedeutung zukommt, da

Entschädigungen ohne spezielle gesetzliche Grundlage nur sehr zurückhaltend

zugesprochen werden. Bloss wenn die Bindung an die Vertrauensgrundlage wegen

überwiegender öffentlicher Interessen nicht in Frage kommt, d.h. das

Gemeinwesen auf Regelungen, Entscheide oder Zusicherungen zulässigerweise

zurückkommt, kann es sich rechtfertigen, gewisse durch die Betroffenen gestützt

auf das vertrauensbegründende Verhalten vorgenommene Aufwendungen zu

entschädigen (Urs Müller: Das Verwaltungsverfahren in der

Invalidenversicherung, Bern 2010, Rn. 167 ff., mit Hinweisen; Urteil des

eidgenössischen Versicherungsgerichts I 286/03 vom 1. Juli 2003

E. 3, mit Hinweisen).

8.

Streitig und zu prüfen ist zunächst die Frage, ob die Beschwerdegegnerin ihre

Mitteilung vom 7. März 2014 zu Recht nachträglich aufgehoben hat. Hierzu

ist zunächst festzuhalten, dass Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die

nicht unter Artikel 49 Absatz 1 ATSG fallen, mithin nicht erheblich sind oder

mit denen die betroffene Person einverstanden ist, in einem formlosen Verfahren

behandelt werden können (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Im Bereich der

Invalidenversicherung können u.a. medizinische Massnahmen ohne Erlass eines

Erwägungen

Vorbescheids oder einer Verfügung zugesprochen werden, wenn die

Anspruchsvoraussetzungen offensichtlich erfüllt sind und den Begehren der

versicherten Person vollumfänglich entsprochen wird (Art. 58 IVG i.V.m. Art 74ter

lit. a IVV). Der Versicherungsträger wird durch den von ihm selbst im formlosen

Verfahren erlassenen Entscheid gebunden, wie wenn es sich um eine formelle

Verfügung handeln würde. Demgemäss ist eine rückwirkende Korrektur nur möglich,

wenn ein Rückkommenstitel nach Art. 53 ATSG vorliegt (Ueli Kieser,

ATSG-Kommentar, Zürich 2015, Art. 53 N 19 und 46f.; Thomas Flückiger in:

Steiger-Sackmann / Mosimann [Hrsg.]: Recht der sozialen Sicherheit, Basel 2014,

Rn. 4.215; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_99/2008 vom 26. November 2008

E. 3.2). Für eine nachträgliche Abänderung der Mitteilung vom 7. März 2014

gelten also die gleichen Voraussetzungen wie bei einer formellen Verfügung.

Die

Beschwerdegegnerin holte nach Eingang des Gesuches um Leistungen eine Beurteilung

des behandelnden Zahnarztes, Dr. med. dent. B. ein, der eine

Unterzahl (Anodontia partialis) der Zähne 14, 15, 16, 17, 44 und 45

diagnostizierte, wobei es sich um ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 206 GgV

handle. Gemäss Ziff. 206 GgV stellt die sogenannte «Anodontia totalis

congenita» oder «Anodontia partialis congenita» bei Nichtanlage von mindestens

zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro

Kiefer, exklusive Weisheitszähne, ein Geburtsgebrechen dar. Dies erachtete Dr.

med. dent. B. als gegeben. Ohne weitere Abklärungen zu tätigen, leistete die

Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für die Behandlung dieses

Geburtsgebrechens. Nur weil auf dem in der Folge von

Dr. med. dent. B. eingereichten Kostenvoranschlag auch eine Versorgung

der Zähne 12 / 22 vorgesehen war (Zähne, die gemäss Diagnosestellung nicht

unter die Anodontia partialis fielen), sah sich die Beschwerdegegnerin

veranlasst, weitere Abklärungen zu tätigen und unterbreitete die Akten einer

Vertrauenszahnärztin in der Person von Dr. med. dent. C. Die

Überprüfung sollte im Wesentlichen die Frage klären, ob zur Behandlung des

Geburtsgebrechens auch die Zähne 12 / 22 miteinzubeziehen seien. Das Vorliegen

eines Geburtsgebrechens war bis zum Zeitpunkt, als die Stellungnahme von

Dr. med. dent. C. einging, unbestritten. Letztere führte

indessen in ihrem Bericht vom 30. Januar 2015 (IV-Nr. 18) aus, gemäss

den vorliegenden Bild-Dokumenten (OPT und FR 15. Oktober 2004 von Dr. med. E.

sowie OPT und 2 BiteWing-Aufnahmen vom 2. April 2014 von Dr. med. dent.

B.) sei das Geburtsgebrechen 206 nicht ausgewiesen. Die einzige fehlende Anlage

eines bleibenden Zahnes sei an der Position 15 festzustellen. Es seien

allerdings auf der rechten Seite sowohl im Ober- wie auch im Unterkiefer mehrere

bleibende Zähne nur als Mikroformen ausgebildet: 17, 16, 14 bzw. 44 und 45,

wobei bereits die Milchzähne 85 und 84 auffallend klein gewesen seien. Es liege

hier eine sehr seltene Konstellation einer sogenannten Mikrodontie vor. Die

Diagnose von Dr. med. dent. B. in seiner zahnärztlichen

Beurteilung könne auf einer irrtümlichen Interpretation beruhen, indem die sehr

kleinen Zähne als «partiell fehlend» betrachtet worden seien. Der Vergleich der

Wurzel-Entwicklung der fraglichen Zähne in den beiden vorliegenden

OPT-Aufnahmen belege klar, dass am 15. Oktober 2004 keine Milchzähne mehr

vorhanden gewesen seien. Gestützt auf diese gegenteilige Einschätzung

(Vorliegen von klein ausgebildeten Zähnen anstelle gar keiner Zähne) ging die

Beschwerdegegnerin von der zweifellosen Unrichtigkeit ihrer Mitteilung vom

7.

März 2014 aus.

Die

Expertise von Dr. med. dent. C. wird von den Parteien im Grundsatz nicht

angezweifelt und ist unter Verweis auf die bestehenden Röntgenbilder durch die

Vertrauensärztin auch nachvollziehbar dargelegt. Ebenso scheint Dr. med. D.,

der den Beschwerdeführer kieferchirurgisch behandelt hat, in seinem Bericht vom

12.

November 2015 (Beilage 10 zur Beschwerde vom 12. November 2015) von der

Richtigkeit der Beurteilung von Dr. med. dent. C. auszugehen,

indem er ausführt, korrekterweise könne nicht von einer Anodontia partialis

gesprochen werden, da die Vertrauenszahnärztin der IV der Meinung sei, dass es

sich bei den Zähnen im ersten Quadranten nicht um Milchzähne handle, sondern um

missgebildete definitive Zähne.

Nach

dem Gesagten ist zunächst festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen

ihrer Mitteilung vom 7. März 2014 von einem falschen Sachverhalt, nämlich

dem Vorliegen einer Anodontia partialis bzw. fehlenden Zähnen und damit einem Geburtsgebrechen

gemäss Ziff. 206 GgV ausgegangen ist. Damit stellt sich die Frage, ob die

Voraussetzungen einer prozessualen Revision mit der Mitteilung vom 7. März 2014

erfüllt sind. Dies ist zu bejahen. Die Beurteilung durch Dr. med. C. ergab

nachträglich, dass die geforderte Nichtanlage von mindestens zwei

nebeneinanderliegenden Zähnen nicht vorliegt, sondern die Zähne (mit Ausnahme

des Zahns an der Position 15) vorhanden, wenn auch sehr klein sind. Damit hat

die Beschwerdegegnerin eine neue erhebliche Tatsache entdeckt, deren

Beibringung zuvor nicht möglich war. Die neue Tatsache besteht darin, dass die

Zähne – entgegen den seinerzeit durch die Beschwerdegegnerin getroffenen

Feststellungen – vorhanden sind bzw. nur bei einem Zahn eine Nichtanlage vorliegt

und das Geburtsgebrechen Nr. 206 folglich nicht vorliegen kann. Aufgrund der

damals bekannten Aktenlage konnte die Beschwerdegegnerin diese Tatsache nicht

erkennen, weshalb sie als neu zu bezeichnen ist. Es handelt sich zudem auch

nicht bloss um eine abweichende Einschätzung, denn der Sachverhalt als solcher

ist nunmehr klar erstellt. Dass Dr. med. dent. B. die Umschreibung des

Geburtsgebrechens, namentlich den Ausdruck «Anodontia partialis» vermutlich

fehlinterpretiert hatte, indem er bereits ein «teilweises Fehlen» eines Zahns

genügen liess, musste und konnte die Beschwerdegegnerin nicht bemerken. Die

Erheblichkeit der Tatsache ist ebenfalls gegeben, zumal sie sich auf den

Leistungsanspruch auswirkt.

9.

Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe gestützt auf die Mitteilung vom

7.

März 2014 Dispositionen getroffen, die nun nicht mehr rückgängig

gemacht werden könnten. Tatsächlich zeigen die von ihm eingereichten Berichte

des Kieferchirurgen Dr. med. D. (Beilagen 3 - 6 und 10 zur Beschwerde

vom 12. November 2015), dass ihm mehrere Zähne (28, 38, 48, 84 [Milchzahn]

und 85 [Milchzahn]) gezogen wurden. Klar und unbestritten ist, dass es sich bei

dieser Massnahme um eine Vorbereitung zur Behandlung des (damals als vorhanden

erachteten) Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 206 GgV handelte. Der

Beschwerdeführer nahm diese etwas mehr als drei Monate nach der

Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin in Angriff. Zu diesem Zeitpunkt

liefen bei der Beschwerdegegnerin keine weiteren Abklärungen mehr; der Kostenvoranschlag

von Dr. med. dent. B., der sie zu weiteren Nachforschungen

veranlasste, ging erst im September 2014 ein. Eine gewisse zeitliche

Dringlichkeit war gegeben, war der Beschwerdeführer doch zum Zeitpunkt der

Kostengutsprache bereits 18 Jahre alt, wobei die Behandlung von Gesetzes wegen

bis Ende November 2015 bzw. bis zum vollendeten 20. Altersjahr

abgeschlossen sein musste (Art. 13 Abs. 1 IVG). Es gab für den

Beschwerdeführer denn auch keinen Grund, mit der Behandlung zuzuwarten, war ihm

doch von Seiten der Beschwerdegegnerin gemäss Mitteilung vom 7. März 2014

klar zugesagt worden, dass die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens

übernommen würden. Dass ein solches gar nicht vorlag, musste der

Beschwerdeführer zu diesem Zeitpunkt ebenso wenig wissen wie die

Beschwerdegegnerin dies nicht wusste.

Es

resultiert damit Folgendes: Die Beschwerdegegnerin hat auf entsprechendes

Ersuchen des Beschwerdeführers hin Kostengutsprache für eine Behandlung eines

Geburtsgebrechens nach Ziff. 206 GgV geleistet, was sie diesem mit

Mitteilung vom 7. März 2014 zur Kenntnis brachte. Diese Mitteilung kommt

einer Verfügung gleich und sie war für die Beschwerdegegnerin grundsätzlich

bindend. Die Beschwerdegegnerin war für die Erteilung der entsprechenden

Kostengutsprache zuständig. Dass das Geburtsgebrechen nicht vorlag und die

Mitteilung vom 7. März 2014 somit mit einem Mangel behaftet war, konnte

und musste der Beschwerdeführer nicht erkennen. Er hat sich – davon ausgehend,

dass die Mitteilung ihre Richtigkeit habe – im Anschluss einer

zahnmedizinischen Behandlung unterzogen, wobei ihm mehrere Zähne gezogen

wurden. Naturgemäss lässt sich eine solche Zahnentfernung nicht ohne Nachteil

wiedergutmachen. Die gesetzliche Ordnung hat sich während der gesamten Dauer

nicht verändert. Es sind somit sämtliche Elemente des Vertrauensschutzes

gegeben. Der Beschwerdeführer kann sich darauf berufen.

10.

Es stellt sich die Frage, welche Wirkung das Gelten des Vertrauensschutzes

zeitigt. Es sind verschiedene Möglichkeiten denkbar, von der Wiederherstellung

des ursprünglichen Zustandes bis hin zur Fertigstellung der ursprünglich

zugesprochenen Massnahme im Sinne einer Gebundenheit der Behörde an den

ursprünglichen Entscheid. Dem Vertrauensschutz wird Genüge getan, wenn der

Betroffene vor dem im Vertrauen erlittenen Nachteil bewahrt wird. Im

vorliegenden Fall steht daher die Instandstellung der gezogenen Zähne zur

Diskussion. Hierbei ist nicht ganz klar, welche Zähne dem Beschwerdeführer bis

anhin gezogen wurden. Aus den Akten lässt sich dies nicht abschliessend klären.

Gemäss Einwandschreiben der Rechtsschutzversicherung des Beschwerdeführers vom

25.

Juni 2015 (IV-Nr. 27) habe sich dieser am 23. Juni 2014 die

Zähne 1/7, 1/6, 1/5, 1/4 und 4/5 ziehen lassen, dies entspricht den Zähnen 15,

16, 17 sowie 18 (im rechten Oberkiefer, 1. Quadrant) und 46 (im rechten

Unterkiefer, 4. Quadrant). Im Operationsbericht von Dr. med. D.

vom 23. Juni 2014 (Beilage 5 zur Beschwerde vom 12. November 2015) ist

hingegen von der Entfernung der Zähne 28, 38, 48, 84 und 85 die Rede, wobei die

beiden letzteren Zähne als verbleibende Milchzähne gewertet wurden. Bei den

Zähnen 28, 38 und 48 handelt es sich um Weisheitszähne, die in Ziff. 206 GgV

ausgeschlossen werden, so dass in diesem Zusammenhang geklärt werden muss, inwieweit

deren Entfernung einen Nachteil darstellt. Es wird aber auch zu prüfen sein, ob

eine Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes überhaupt möglich ist oder

ob sich dies im Endeffekt nur durch den Abschluss der ursprünglich geplanten

Behandlung erreichen lässt. Bei der Frage, in welcher Form und zu welchen

Bedingungen der vom Beschwerdeführer erlittene Nachteil in dessen wie auch dem

öffentlichen Interesse korrigiert werden kann, handelt es sich um eine im

Verfahren vollständig ungeklärte Frage, zu deren Beantwortung eine Rückweisung

an die Beschwerdegegnerin vorzunehmen ist (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.2

S. 259 f. und 4.4.1 S. 263 ff., mit Hinweisen). Hiervon

geht auch die Beschwerdegegnerin selbst aus.

Versicherungsgericht,

Urteil vom 26. August 2016 (VSBES.2015.287)