VSBES.2015.319

Bundesgerichtsurteil vom 26. November 2015

22. November 2016Deutsch26 min

Source so.ch

Sachverhalt

1.1 Der Versicherte A.___, geb.

1960 (fortan: Beschwerdeführer), war bei der B.___ SA angestellt und auf Grund

dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt

(Suva) obligatorisch unfallversichert (Suva-Akten [...] / Suva II Nr. 5

S. 1). Als er am 2. Oktober 2008 einen schweren Gegenstand heben

wollte, zog er sich an der rechten Schulter u.a. eine grosse Unterflächenpartialläsion

der Supraspinatussehne zu. Am 22. Oktober 2008 erfolgte eine operative

Refixation der Rotatorenmanschette. Die Suva lehnte mangels Unfallereignis

Leistungen ab (Suva II Nr. 11 S. 1).

1.2 Der Beschwerdeführer war als

[…] für die C.___ tätig und wiederum bei der Suva versichert, als am 30. Juni

2010 ein Sturz zu einer Luxation der rechten Schulter führte (Suva-Akten [...] /

SA I Nr. 2). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen

(s. Suva I Nr. 24 S. 1). Der Beschwerdeführer arbeitete ab 12. Juli

2010 wieder zu 50 % und ab 9. August 2010 zu 100 % (Suva I

Nr. 8 f.).

1.3 Am 24. Oktober 2011 wurde

beim Beschwerdeführer eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt (Suva I

Nr. 11). Die Suva verneinte mit Verfügung vom 17. Januar 2013 (Suva I

Nr. 24) und Einspracheentscheid vom 17. März 2014 (Suva I

Nr. 57) einen Anspruch auf Versicherungsleistungen, da die Ruptur auf

einen krankhaften Vorzustand zurückgehe und es daher an der Unfallkausalität fehle.

Die dagegen am 30. April 2014 erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) mit Urteil vom 13. Juli

2015 ab (Verfahren VSBES.2014.110, Dossier S. 67 ff.). Das Bundesgericht

hob indes dieses Urteil sowie den Einspracheentscheid am 26. November 2015

auf und wies das Versicherungsgericht an, zur Klärung der Kausalitätsfrage ein

Gerichtsgutachten einzuholen (Verfahren 8C_647/2015).

2.1 Das Versicherungsgericht eröffnet

das vorliegende Verfahren VSBES.2015.319 und gibt am 2. Februar 2016 bei

Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie spez.

Schulterchirurgie, ein Gerichtsgutachten in Auftrag, nachdem die Parteien weder

gegen den Gutachter Einwände erhoben noch Zusatzfragen eingereicht haben (Aktenseite

/ A.S. 13 f.). Dieses Gutachten ergeht am 3. Mai 2016 (A.S. 19

ff.).

2.2 Der Beschwerdeführer teilt mit

Eingabe vom 31. Mai 2016 mit, dass er keine Bemerkungen zum Gutachten habe

(A.S. 30). Die Beschwerdegegnerin lässt sich innert Frist nicht vernehmen

(s. A.S. 31).

Der Vertreter des Beschwerdeführers

reicht am 27. Juni 2016 eine Kostennote ein (A.S. 33 ff.), welche zur Kenntnisnahme

an die Beschwerdegegnerin geht (A.S. 36).

Erwägungen

II.

1.

1.1

Unfall ist gemäss Art. 4

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)

die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen

äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Der Unfallversicherer hat auch

Leistungen für die in Art. 9 Abs. 2 Verordnung über die

Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) abschliessend aufgezählten unfallähnlichen

Körperschädigungen (u.a. Sehnenrisse, lit. f) zu übernehmen, sofern diese

nicht eindeutig auf Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind. Bei unfallähnlichen

Körperschädigungen müssen zur Begründung der Leistungspflicht des Unfallversicherers

mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit alle Tatbestandsmerkmale des Unfalls erfüllt

sein. Besondere Bedeutung kommt hierbei der Voraussetzung des äusseren Ereignisses

zu, d.h. eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren,

sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalles (BGE 129 V 466 E. 2.2

S. 467).

1.2

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)

setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden

(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.

Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne

deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht

als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht

werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen

Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder

unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das

schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder

geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen

Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene

gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und

einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist

eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht im

Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht

üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126

V 360 E. 5b, 125 V 193 E. 2 S. 195, je mit Hinweisen;

Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1) zu

befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung

eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181,

119.

V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289, je

mit Hinweisen).

1.3

Die Versicherungsleistungen

werden gemäss Art. 11 UVV auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Dabei

handelt es sich um besondere revisionsrechtliche Tatbestände (BGE 118 V 296

E. 2d). Der Rückfall stellt das Wiederaufflackern einer vermeintlich

geheilten Krankheit dar, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise

sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn

ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische

Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild

führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein

bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht

des Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend

gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen

Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht.

Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des Kausalzusammenhangs

beim Grundfall oder einem früheren Rückfall behaftet werden (BGE 118 V 293

E. 2c S. 296). Für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen

Schädigung ist der Grundsatz «post hoc, ergo propter hoc» nicht massgebend,

nach dessen Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch

einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119

V 335 E. 2b/bb S. 341). Je grösser der zeitliche Abstand

zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung

ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des

natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191

E. 1c).

Wird durch einen Unfall ein

krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die

Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die

natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also

Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies

trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er

unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige

Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften

Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo

sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93, E. 3b).

Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das

Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines

Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse

Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles

genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt,

liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender

natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person,

sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12,8C_901/2009,

E. 3.2 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante

entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (SVR 2010

UV Nr. 31 S. 125,8C_816/2009 E. 4.3 mit Hinweisen). Solange

jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der

Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben

den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen,

worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Demnach

hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante auch

Anspruch auf eine zweckgemässe Behandlung, welche operative Eingriffe umfassen

kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_423/2012 vom 26. Februar 2013

E. 3.2 mit Hinweisen). Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits-

oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen

Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im

Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung

anzunehmen (a.a.O. E. 5.3 mit Hinweisen).

2.

2.1

Sowohl das

Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind nach

Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG vom Untersuchungsgrundsatz

beherrscht. Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen

Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so

lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen

Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge

Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der

freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes

von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht

bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung

(BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter

Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten

weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern,

so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des

Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140

E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch

erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher

getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von

zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten

sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1,

8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni

2012.

E. 5.1).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst

die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im

Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die

Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu

Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es

sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund

einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117

V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259

E. 5; Urteil des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2).

2.2

Hinsichtlich des Beweiswertes

eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert

ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung

der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder

Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3

S. 468 ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; RKUV 2003 Nr. U 487

S. 345 E. 5.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_151/2012 vom 12. Juli

2012.

E. 2).

Auch den Berichten und Gutachten

versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig

erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei

sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351

E. 3b/ee S. 353 f.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung

eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge

Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen

(BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465 E. 4.4 S. 470).

Diese Grundsätze gelten nicht nur für angestellte Ärzte, sondern auch für

Ärzte, die mit einem Versicherungsträger institutionell zusammenarbeiten,

insbesondere ständige Vertrauensärzte.

3.

3.1

3.1.1

Der Bericht des [Spitals] E.___

vom 13. Juli 2010 (SA I Nr. 4) diagnostizierte eine traumatische

antero-inferiore Luxation der rechten Schulter. Die aktive Beweglichkeit sei

derzeit relativ gut und die Wiederaufnahme der Arbeit mit angepasster Belastung

möglich. Eine MRT-Untersuchung vom 14. Juli 2010 ergab gemäss Befundung

durch Dr. med. F.___ (Oberarzt am E.___) eine «vorwiegend» intakte Supraspinatussehne.

Am Sehnenansatz sei extraartikulär ein wenig Kontrastmittel ausgetreten, doch

lasse sich das Leck wegen Artefakten nicht darstellen (SA I Nr. 54).

Gestützt darauf gelangte man im E.___ am 29. Juli 2010 zum Schluss, eine

Läsion der Rotatorenmanschette bzw. eine Reruptur sei auszuschliessen (SA I

Nr. 7).

Am 9. August 2010 nahm der

Beschwerdeführer wieder sein angestammtes ganztägiges Arbeitspensum als [...] auf

(SA I Nr. 8 f.).

3.1.2

Eine erneute MRT-Untersuchung

ergab am 24. Oktober 2011 eine komplette Ruptur der Supraspinatussehne (SA I

Nr. 11).

Der Suva-Kreisarzt Dr. med. G.___

(Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

FMH) hielt in seinem Bericht vom 13. Dezember 2011 (SA I Nr. 13)

dafür, der Riss der Rotatorenmanschette und die sich daraus ergebenden

Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal. Der

Unfall vom 30. Juni 2010 habe gemäss MRT vom 14. Juli 2010 nicht zu

einer Verletzung der Rotatorenmanschette geführt. Die aktuelle Läsion gehe

zweifelsfrei auf den Vorzustand im Jahr 2008 zurück.

Dr. med. H.___ (Chefarzt-Stellvertreter

am [Spital] I.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungsapparates) diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. Juni 2012

(SA I Nr. 18) eine Reruptur der rechten Supraspinatussehne mit

kranialer Teilläsion der Infraspinatus- und Subscapularissehne. Die Reruptur

gehe auf eine traumatische Schulterluxation zurück. Im Bericht vom 25. November

2013.

(SA I Nr. 50) ergänzte Dr. med. H.___, die MRI-Untersuchung

vom 30. Juni [recte: 14. Juli] 2010 zeige eine im zentralen Bereich

insertionsnah ausgedünnte Supraspinatussehne, doch sei überall zumindest eine

bursaseitige Schicht erhalten. Retrospektiv lasse sich nicht beurteilen, ob

diese Veränderungen allein im Rahmen von regulären Heilvorgängen nach

Rekonstruktion der Rotatorenmanschette zu sehen seien, oder ob es sich teilweise

auch um traumatische Veränderungen im Sinne einer Partialläsion der

Supraspinatussehne handle. Der Beschwerdegegnerin sei insoweit beizupflichten,

als damals keine vollständige transmurale Läsion der Rotatorenmanschette

vorgelegen habe. Die erneute Untersuchung am 24. Oktober 2011 zeige nun

eine eindeutige transmurale Ruptur der Supraspinatussehne. Eine

Schulterluxation nach grösserer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette stelle

ein schweres Trauma dar. Die Luxation habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

zu einer nicht transmuralen Teilverletzung geführt, welche sich während des

folgenden Jahres zu einer vollständigen transmuralen Ruptur entwickelt habe.

Die Hypothese, der Beschwerdeführer habe während der zwei Jahre bis zur

Schulterluxation über eine gut funktionierende operierte Rotatorenmanschette

verfügt, und erst im dritten postoperativen Jahr sei es unabhängig vom Trauma

zu einem grossen degenerativen Defekt der Supraspinatussehne gekommen,

erscheine ihm deutlich weniger wahrscheinlich.

Der Suva-Arzt Dr. med. J.___ (Facharzt

für Chirurgie), gelangte in seinem Bericht vom 6. März 2014 (SA I Nr. 56)

zum Schluss, eine strukturelle Läsion im Sinne einer Reruptur der

Rotatorenmanschette sei am 14. Juli 2010 nicht nachgewiesen worden.

Gestützt werde dies dadurch, dass der Beschwerdeführer anschliessend über ein

Jahr lang wieder als [...] gearbeitet habe. Die dann eingetretene Läsion der

Rotatorenmanschette sei als Krankheitsfolge zu werten. Schon 2008 hätten

degenerative Veränderungen bestanden, welche zum Riss der Rotatorenmanschette

geführt hätten. Bei einer mehr als fünfzigjährigen Person sei eine derart

veränderte Sehne erfahrungsgemäss anfällig für weitere Degeneration bis zur

Reruptur. Zwar könne eine Schulterluxation durchaus eine Verletzung der Rotatorenmanschette

bewirken. Allerdings sei es nicht sehr wahrscheinlich, dass die Manschette

zunächst morphologisch und bildgebend erhalten sei, um dann während 16 Monaten

langsam vor sich hinzureissen. Die Reruptur sei damit nicht überwiegend wahrscheinlich

unfallkausal.

Dr. med. K.___ (leitende Ärztin

am I.___, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates), erklärte in

ihrem Bericht vom 5. August 2014 (Beschwerdebeilage im Verfahren VSBES.2014.110),

die traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette im Oktober 2008 sei erfolgreich

chirurgisch behandelt worden. Der Austritt von Kontrastmittel bei der

Untersuchung vom 14. Juli 2010 sei ein klarer Hinweis auf eine unterbrochene

Kontinuität der Rotatorenmanschette, d.h. eine frische Ruptur. Die normale

Trophik deute auf die Integrität der Manschette vor dem Sturz hin. Ausserdem

sei am 8. und 20. Juli 2010 im ventralen Bereich des Oberarms ein grosses

Hämatom dokumentiert worden. Ein solches spreche sehr stark für eine

traumatische Läsion der Rotatorenmanschette. Die Schulterfunktion habe sich nie

mehr komplett erholt, Ende Juli 2010 hätten noch leichte Schmerzen und eine

Funktionseinschränkung bestanden. Das MRI im März 2011 zeige sodann einen

chronischen Zustand als Folge einer traumatischen Ruptur nach Schulterluxation

im Juni 2010.

Der Suva-Arzt Dr. med. L.___ (Facharzt

für Chirurgie FMH sowie Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungsapparates), hielt in seiner Stellungnahme vom 28. August 2014 (Dossier

VSBES.2014.110, S. 42 ff.) fest, im Herbst 2008 seien plötzlich, ohne

Unfallereignis, einschiessende Schmerzen aufgetreten. Die Arbeitsfähigkeit habe

operativ wieder hergestellt werden können (S. 49). Zwei Wochen nach der

Luxation vom 30. Juni 2010 sei bei der MRT-Untersuchung etwas Kontrastmittel

in den Subakromialraum ausgetreten. Die Supraspinatussehne sei indes

breitflächig. Ein kleiner Defekt wie ein «Leck» unterbreche daher die Kontinuität

der Sehne nicht, d.h. die Kraftübertragung vom Muskel auf den Knochen sei immer

noch gewährleistet. Die 2010 abgebildeten Unregelmässigkeiten seien nach der

Refixierung einer Sehne nicht ungewöhnlich. Ein Defekt oder gar eine

Unterbrechung der Kontinuität komme nicht zur Darstellung. Das Hämatom lasse

sich durch den Aufprall der Schulter zwanglos erklären. Die Ende Juli 2010 vorhandenen

Restbeschwerden seien angesichts des Sturzes einen Monat zuvor vollumfänglich

erklärbar (S. 50). Da die Schulter damals «kraftvoll» bewegt worden sei, sei

die refixierte Supraspinatussehne als funktionstüchtig anzusehen, d.h. sie sei

am 30. Juni 2010 nicht gerissen. Es stelle sich nun die Frage, ob die 2011

nachgewiesene Reruptur Ausdruck eines eigengesetzlich fortschreitenden

degenerativen Verschleissleidens sei. Eine nicht transmurale Teilverletzung,

welche sich in der Folge zu einer vollständigen transmuralen Ruptur entwickelt

habe, sei nur eine Hypothese und nicht überwiegend wahrscheinlich. Zusammenfassend

habe seit 1980 ein degeneratives Verschleissleiden der Rotatorenmanschette bestanden,

welches 2008 operativ behandelt worden sei. Die zeitnah durchgeführten

bildgebenden und körperlichen Untersuchungen hätten keine Hinweise ergeben,

dass die rekonstruierte Manschette beim Unfall vom 30. Juni 2010 verletzt

worden sei (S. 51). Vor allem der fehlende Nachweis eines strukturellen

Defizits sowie der fehlende Funktionsausfall sprächen gegen einen ursächlichen

Zusammenhang zwischen der Schulterluxation und dem Rezidivdefekt (S. 52).

3.1.3

Das Versicherungsgericht hielt

gestützt auf die vorstehenden Berichte im Urteil vom 13. Juli 2015 dafür,

die SUVA-Ärzte würden überzeugend darlegen, dass die Ruptur der

Supraspinatussehne einerseits ohne weiteres mit dem Fortschreiten der

vorbestehenden, krankhaften Degenerationserscheinungen an der rechten Schulter

erklärt werden könne. Anderseits werde festgehalten, dass zwei Wochen nach dem

Unfall noch keine Ruptur im Sinne einer unterbrochenen Sehnenkontinuität

nachweisbar gewesen sei. Daher sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass

der Unfall vom 30. Juni 2010 zur Sehnenruptur geführt bzw. einen

vorbestehenden Krankheitszustand richtungsweisend verschlimmert habe.

Das Bundesgericht entschied

demgegenüber am 26. November 2015, die versicherungsexternen

fachärztlichen Stellungnahmen würden bezüglich einer Teilkausalität des Unfalls

vom 30. Juni 2010 zumindest geringe Zweifel an der Beweiskraft der versicherungsinternen

Beurteilungen begründen (E. 5.1, A.S. 5 f.).

3.2

Dr. med. D.___ führte im

Gerichtsgutachten vom 3. Mai 2016 (A.S. 19 ff.) aus, der Beschwerdeführer

klage aktuell über Bewegungs- und Belastungsschmerzen in der rechten Schulter. Die

Beschwerden seien durch Elevation des rechten Armes mit Gewichtsbelastung um

ca. 110 Grad sowie durch Innenrotation hinter den Rücken auslösbar. Die

Flexion des rechten Armes ohne Gewichtsbelastung sei langsam und kontrolliert

vollständig möglich. Der Beschwerdeführer schildere eine merkliche Schwäche des

rechten Arms bei Abduktion und Flexion sowie ein lnstabilitätsgefühl der

rechten Schulter in Abduktions- und Aussenrotations-Position. Der Nachtschlaf sei

stark gestört, beim Liegen auf der rechten Schulter entstünden so starke

Schmerzen, dass es zu einem Erwachen komme. Nach einem Arbeitstag mit den

gewohnten Belastungen sei die rechte Schulter regelmässig schmerzhaft, jedoch in

einem erträglichen Mass, sodass nur selten Analgetika genommen würden. Seit der

Erstluxation am 30. Juni 2010 sei die rechte Schulter noch dreimal in

verschiedenen Situationen luxiert (A.S. 19), womit eine chronische

Instabilität vorliege. Aktuell werde für die Tätigkeit als [...] eine Arbeitsunfähigkeit

über 50 % bescheinigt, dies für die volle Arbeitszeit, jedoch mit nur 50 %

Arbeitsbelastung. Alle Arbeiten bis Schulterhöhe und mit wenig Gewichtsbelastung

könnten ausgeführt werden. Zusätzlich arbeite der Beschwerdeführer auf dem [...];

er verrichte jedoch hauptsächlich Maschinenarbeit, was ohne grössere Einschränkungen

gehe (A.S. 20).

Zusammenfassend seien folgende

Diagnosen zu stellen (A.S. 21):

Verletzung der

Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette (S46.0)

Luxation des

Schultergelenkes (Glenohumeralgelenk mit Luxation des Humerus nach vorne,

S43.01)

Nach der Schulterarthroskopie am 22. Oktober

2008.

und der Rehabilitation sei der Beschwerdeführer wieder uneingeschränkt und

mit voller Belastbarkeit der rechten Schulter als [...] einsetzbar gewesen.

Dies spreche für eine komplette Heilung der zuvor rekonstruierten Rotatorenmanschette.

Seit dem Unfall vom 30. Juni 2010 sei die rechte Schulter wegen der

schmerzhaften Bewegungseinschränkung und der Schmerzen bei Gewichtsbelastung nicht

mehr voll belastbar. Das Arthro-MRI vom 14. Juli 2010 zeige keine

eindeutig komplette Ruptur mit Retraktion des Sehnenstumpfes der zuvor rekonstruierten

Supra- und Subscapularissehne, jedoch eine subtotale Ruptur der Supraspinatussehne

mit nur noch filamentartigen Verbindungen der Sehne zum knöchernen Footprint

des Tuberculum majus (A.S. 21). Die Literaturrecherche zum Thema

Rotatorenmanschetten-Ruptur bei antero-inferiorer Schulterluxation ergebe, dass

Rerupturen nach erfolgter Rotatorenmanschetten-Rekonstuktion häufiger in der

frühen postoperativen Periode bis zu drei Monate nach dem Eingriff auftreten würden

und mit einem schlechten postoperativen Verlauf assoziiert seien. Da hier die

rechte Schulter nach erfolgter Rehabilitation wieder kraftvoll und schmerzfrei

einsetzbar gewesen sei, sei das Auftreten einer atraumatischen Reruptur in der

Zeitspanne von knapp drei Jahren (erneutes Arthro-MRI mit Nachweis einer Ruptur

am 24. Oktober 2011) eher unwahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zum

Zeitpunkt des zu beurteilenden Ereignisses 50 Jahre alt gewesen. Gemäss Literatur

erreiche die Rupturrate von Rotatorenmanschetten bei initialer

antero-inferiorer Schulterluxation und Individuen von über 35 Jahren bis zu

64,3 %, bei Patienten von mehr als 40 Jahren bis zu 70 %. Bei einer

zuvor bereits rekonstruierten Rotatorenmanschette sei die Reissfestigkeit des

Sehnengewebes eher geringer als bei gesundem Sehnengewebe, weshalb die Wahrscheinlichkeit

eines möglichen Sehnenrisses bei Luxation eher als hoch zu bewerten sei. Die

Literatur weise zudem darauf hin, dass der Verdacht auf einen Riss der Rotatorenmanschette

hoch sei (76,7 %), wenn wie hier im posttraumatischen Verlauf nach

vorderer Schulterluxation der betroffene Arm zwei Wochen nach dem Ereignis

nicht mehr als 90 Grad eleviert werden könne. Der Bericht zur

Verlaufskontrolle im E.___ vom 29. Juli 2010 beschreibe die aktive

Beweglichkeit der rechten oberen Extremität als kraftvoll möglich mit Abduktion

90.

Grad, Flexion 120 Grad sowie Innen- und Aussenrotation 80/0/10.

Diese Beschreibung der Kraftentfaltung sei sehr pauschal und genüge nicht zur

ausreichenden Darstellung der Kraftübertragung bei einer möglichen Rotatorenmanschetten-Läsion.

Hier wäre die Einteilung in Kraftgrade nach Janda in einer Skala von 0 bis 5

sinnvoll, wobei fünf Kraftgrade 100 % der physiologischen Muskelkraft

darstellten. Bereits vier von fünf Kraftgraden seien eine gute Kraftentwicklung

(A.S. 22), was aber auch bei einer kleinen transmuralen oder subtotalen

Rotatorenmanschetten-Ruptur möglich sei. Der Hinweis von Dr. med. L.___ auf

die kraftvoll möglichen Schulterbewegungen am 29. Juli 2010 schliesse

daher eine Läsion der Rotatorenmanschette nicht aus (A.S. 23).

Sowohl die Massenruptur der

Rotatorenmanschette mit konsekutiv eingeschränkter Kraft und Funktionalitat

sowie progredienten Schmerzbeschwerden als auch die chronische antero-inferiore

Instabilitat der rechten Schulter mit rezidivierenden Luxationen stellten eine

Folge des Unfalls vom 30. Juni 2010 dar. Unfallfremde Beschwerden lägen

nicht vor. Der Unfall sei vollends als kausal für den aktuellen Gesundheitsschaden

zu betrachten. Die rechte Schulter sei nach der Rekonstruktion der Rotatorenmanschetten

wieder voll belastbar gewesen. Dies setze eine vollständige Heilung und

Wiederherstellung der Sehneninsertion am Oberarmknochen voraus, ohne die eine

schmerzfreie Kraftübertragung und Schulterbelastung unter den Einsatzbedingungen

eines [...] nicht möglich gewesen wäre (A.S. 23).

Der Beschwerdeführer erreiche bei der

klinischen Untersuchung eine nahezu volle Mobilität der rechten Schulter ohne

Gewichtsbelastung (A.S. 23). Gegenwärtig sei er vollzeitlich mit einer Arbeitsbelastung

von 50 % als [...] tätig. Es würden hauptsächlich Tätigkeiten mit geringer

Gewichtsbelastung und ohne Armelevation ausgeführt. Abends könnten nach zu

ausgeprägter Belastung Schmerzen in der rechten Schulter auftreten. Unfallfremde

Beschwerden spielten keine Rolle, da die Symptomatik einzig auf die posttraumatische

Rotatorenmanschetten-Ruptur zurückgehe. Was eine angepasste Tätigkeit betreffe,

so sei die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit eine zweitägige Untersuchung

in einer speziell dafür ausgerüsteten Institution und lasse sich im Rahmen der Begutachtung

in der Praxis nicht durchführen. Eine optimale Nutzung der Ressourcen erfordere

eine Tätigkeit, welche eine Gewichtsbelastung von max. 3 bis 5 kg und

keine Bewegungen des rechten Armes oberhalb der Horizontalen beinhalte. Diese

Tätigkeit könnte vollzeitlich ausgeübt werden, also acht Stunden pro Tag exklusive

Pausen (A.S. 24).

Nach der Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion

müsse die rechte Schulter als geheilt gelten, da sie bei der körperlich

anspruchsvollen Arbeit als [...] gut und schmerzfrei einsetzbar gewesen sei. Zur

Zeit des Unfalls am 30. Juni 2010 habe demnach kein krankhafter Vorzustand

bestanden. Im Verlauf nach dem Unfall mit antero-inferiorer Schulterluxation sei

es zu weiteren Luxationen und einem chronisch instabilen Schultergelenk

gekommen. Dies spreche für eine kontinuierliche Verschlechterung des Status der

rechten Schulter bzw. eine Persistenz auf einem schlechteren Niveau als dem

Ausgangsniveau zum Zeitpunkt des Unfalls. Der Status quo ante bzw. sine sei

also nicht erreicht (A.S. 25).

Bei einer irreparablen Massenruptur

der Rotatorenmanschette und beginnender Omarthrose sei die Implantation einer

inversen Schultertotalendoprothese indiziert. Dies würde den Versicherten wohl

von seinen Schmerzen und der Gelenkinstabilität befreien, jedoch wäre eine

Arbeitstätigkeit mit wiederkehrenden, wenn auch nur geringen

Gewichtsbelastungen nicht sinnvoll. Der Beschwerdeführer müsste nicht nur seine

Beschäftigung als [...] aufgeben, sondern auch viele Tätigkeiten auf dem [...] reduzieren

oder sistieren. Solange die Schmerzbeschwerden u.a. mit Hilfe von bedarfsweise eingenommenen

Analgetika gut toleriert würden, sei es sinnvoll, mit einer Schultertotal-endoprothese

noch zuzuwarten (A.S. 25).

Der Unfall habe eine dauerhafte

Beeinträchtigung der Integrität des Beschwerdeführers verursacht. Nach der

SUVA-Tabelle «lntegritätsschädigung gemäss UVG», Tabelle 1, betrage der lntegritätsschaden

bei habitueller Schulterluxation, was einer chronischen Instabilität entspreche,

10.

%. Ebenso verwende die Tabelle den Begriff der Periarthrosishumeroscapularis.

Da beim Beschwerdeführer die Weichteile sowohl in Form des gelenkstabilisierenden

Kapsel-Band-Apparates als auch der Rotatorenmanschette schwer geschädigt seien,

sei von einer schweren Form der Periarthrosis zu sprechen, was einen lntegritätsschaden

von 25 % nach sich ziehe (A.S. 26).

Gemäss Akten sei dem Beschwerdeführer

nach dem Unfallereignis bis zum 11. Juli 2010 eine Arbeitsunfähigkeit von

100.

% sowie bis 8. August 2010 von 50 % attestiert worden. Eine

Reduktion auf 0 % sei nicht schriftlich festgehalten. Die Nachbehandlung

nach den weiteren Schulterluxationen im Januar 2013, Juni 2014 und Oktober 2015

habe jeweils aus einer zehntägigen Ruhigstellung der Schulter in einer

Schulterbandage sowie Physiotherapie bestanden, was sicher immer zu einem

hundertprozentigen Arbeitsausfall geführt habe. Weitere Angaben zum Verlauf der

Arbeitsunfähigkeit seien nicht möglich (A.S. 26).

Zusammenfassend sei die durch das

Unfallereignis verursachte Schulterluxation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

für die erneute Läsion der Rotatorenmanschetten kausal (A.S. 26).

3.3

Von einem gerichtlichen

Gutachten darf nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135

V 465 E. 4.4 S. 469; Urteil des Bundesgerichts 8C_595/2012 vom

18.

Februar 2013 E. 4.1). Das vom Versicherungsgericht eingeholte

schulterorthopädische Gutachten erfüllt die bundesgerichtlichen Anforderungen an

eine Expertise (s. dazu E. II. 2.2 hiervor). Es ist umfassend, indem

es die für den vorliegenden Fall bedeutsamen Aspekte abdeckt, und stammt von

einem unabhängigen Facharzt, welcher die Vorakten studiert, den

Beschwerdeführer gründlich untersucht und die Untersuchungsergebnisse

detailliert festgehalten hat. Der Gutachter begründet seine Schlussfolgerungen

anhand der Anamnese, der klinischen und radiologischen Befunde sowie der einschlägigen

Literatur überzeugend und nachvollziehbar. Er nennt die Überlegungen, auf denen

seine Auffassung beruht, befasst sich mit den abweichenden Arztberichten, beantwortet

die gestellten Fragen klar und bleibt in seinen Ausführungen widerspruchsfrei. Das

Gutachten besitzt daher vollen Beweiswert und widerlegt die Beurteilung der

versicherungsinternen Kreisärzte. Die Parteien erheben denn auch zu Recht

keinerlei Einwände gegen das Gerichtsgutachten.

Gestützt auf die klare Feststellung im

Gutachten ist das Anspruchserfordernis der natürlichen Kausalität zwischen den

gesundheitlichen Beschwerden und dem Unfall vom 30. Juni 2010 mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Da die Beschwerdegegnerin die

Leistungsverweigerung allein mit dem Fehlen dieser Kausalität begründet hat,

muss sie nun prüfen, inwieweit die übrigen Anspruchsvoraussetzungen der

einzelnen Leistungsarten (Heilbehandlung, Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung)

erfüllt sind. Die Beschwerde wird folglich in dem Sinne gutgeheissen, als die

Sache zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit sie darüber entscheidet,

welche konkreten Leistungen dem Beschwerdeführer zustehen.

4.

4.1

Bei diesem Verfahrensausgang,

d.h. angesichts des formellen Obsiegens, hat der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer

Anspruch auf eine volle Parteientschädigung, welche grundsätzlich gleich zu

gewähren ist wie für ein Obsiegen im materiellen Sinne (BGE 127 V 228

E. 2b/bb S. 234, 110 V 54 E. 3a S. 57). Diese Entschädigung

bemisst sich ohne Rücksicht auf den

Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der Schwierigkeit des

Prozesses und ist in einer Pauschalsumme festzusetzen (Art. 61 lit. g ATSG). Der

anwaltliche Stundenansatz bewegt sich in einem Rahmen von CHF 230.00 bis

330.00

(§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 2 Kantonaler Gebührentarif /

GebT, BGS 615.11, in der ab 15. Juli 2016 geltenden Fassung).

4.2

Die vom Vertreter eingereichte

Kostennote (A.S. 34 f.) weist für die Verfahren VSBES.2014.110 und VSBES.2015.319

einen Zeitaufwand von insgesamt 11,75 Stunden aus. Dieser ist wie folgt zu

kürzen:

Da der Vertreter

bereits am Einspracheverfahren beteiligt war, ist nach der neuen Praxis des

Versicherungsgerichts das Studium des Einspracheentscheides im Beschwerdeverfahren

nicht zu entschädigen (3. April 2014: 45 Minuten).

Die Kostennote beinhaltet

sog. Kanzleiaufwand, welcher im Stundenansatz eines Anwaltes bereits

inbegriffen und nicht separat zu vergüten ist. Es betrifft dies praxisgemäss

die Zustellung von Dokumenten zur Kenntnis an den Beschwerdeführer (s.

Sammelpositionen vom 10. und 17. Mai, 5. und 6. August sowie

6.

September 2014, 25. August und 11. Dezember 2015 sowie

25.

Januar und 11. Mai 2016: Pauschalabzug von 25 Minuten),

Fristerstreckungsgesuche ohne besondere Begründung (5. Juli, 21. September

und 13. Oktober 2014: 15 Minuten) sowie die Einreichung der beiden

Kostennoten (27. Februar 2015 und 27. Juni 2016: 20 Minuten).

Zusammenfassend verbleibt somit ein zu

entschädigender Aufwand von zehn Stunden.

Was die Auslagen von CHF 218.00

angeht, so sind die 137 Kopien pro Stück nur mit CHF 0.50 zu vergüten (§ 161

i.V.m. § 160 Abs. 5 GebT, in der ab 15. Juli 2016 geltenden

Fassung) und nicht wie geltend gemacht mit CHF 1.00. Die Auslagen

reduzieren sich so auf CHF 149.50. Die Parteientschädigung beläuft sich

folglich mit dem geltend gemachten Stundenansatz von CHF 250.00,

einschliesslich CHF 211.95 Mehrwertsteuer, auf total CHF 2‘861.45.

5.

Im Beschwerdeverfahren der

Unfallversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, als die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen

wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfährt.

2. Die Beschwerdegegnerin hat dem

Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 2‘861.45 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,

BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu

weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder

93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Haldemann