VSBES.2016.137

Militärversicherung

14. März 2018Deutsch25 min

Source so.ch

Sachverhalt

1.1 Der Versicherte A.___ (fortan:

Beschwerdeführer), geb. 1993, absolvierte ab 29. Oktober 2012 die

Rekrutenschule. Während dieses Dienstes wurde er am 8. Dezember 2012 im

[Spital] B.___ hospitalisiert, wo man einen Diabetes mellitus Typ 1

diagnostizierte. Der Beschwerdeführer wurde daraufhin am 14. Dezember 2012

vorzeitig aus der Rekrutenschule entlassen (Akten der Beschwerdegegnerin /

MV-Nrn. 1 + 5).

Am 18. Dezember 2012 meldete Dr. med. C.___,

Ärztin für Allgemeinmedizin FMH, den Beschwerdeführer bei der

Militärversicherung (fortan: Beschwerdegegnerin) an (MV-Nr. 5). Diese erbrachte

in der Folge Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeldern, unter dem

Vorbehalt einer Neubeurteilung der Haftungsverhältnisse zu einem späteren

Zeitpunkt (MV-Nr. 14). Ab dem 8. April 2013 war der Beschwerdeführer wieder zu

100 % arbeitsfähig (s. Bericht von Dr. med. C.___ vom 6. August 2013,

unter MV-Nr. 90).

1.2 Im Vorbescheid vom 2. Oktober

2013 (MV-Nr. 55) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, der

Status quo sine werde spätestens am 31. Dezember 2013 erreicht sein, weshalb man

vorsehe, die Haftung auf dieses Datum hin abzulehnen. Daran hielt die

Beschwerdegegnerin trotz des Einwands des Beschwerdeführers vom 14. Oktober

2013 (MV-Nr. 58) mit Verfügung vom 3. Januar 2014 fest (MV-Nr. 67).

Auf die Einsprache des Beschwerdeführers

vom 4. Februar 2014 (MV-Nr. 71) hin holte die Beschwerdegegnerin bei Dr. med. D.___,

Abteilungsleiter Endokrinologie / Diabetologie am [Spital] E.___, ein Gutachten

ein, welches am 14. Juli 2015 erging (MV-Nr. 97). In der Folge wies die

Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Entscheid vom 14. April 2016 ab

(Aktenseite / A.S. 1 ff.).

2.1 Am 13. Mai 2016 lässt der Beschwerdeführer

beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht)

Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):

1. Der Einspracheentscheid vom 14. April

2016 sei aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,

dem Beschwerdeführer zeitlich und sachlich uneingeschränkte Leistungen (derzeit

insbesondere Heilungskosten) betreffend die Diabetes mellitus Typ 1-Erkrankung

auszurichten.

3. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme

weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

Die Beschwerdegegnerin beantragt in

ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Juni 2016 die Abweisung der Beschwerde (A.S. 19

ff.).

Die Parteien halten mit Replik vom 23. Juni

2016 (A.S. 27 ff.) resp. Duplik vom 14. Juli 2016 (A.S. 34 f.) an ihren Rechtsbegehren

fest.

2.2 Der Präsident des

Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 3. November 2016 mit, es sei

vorgesehen, dem Administrativgutachter Dr. med. D.___ Ergänzungsfragen zu

stellen (A.S. 36 f.). Während die Beschwerdegegnerin am 16. November 2016 auf

eigene Fragen verzichtet (A.S. 40), lässt der Beschwerdeführer am 23. November

2016 verschiedene Zusatzfragen einreichen (A.S. 41 ff.).

Der Präsident formuliert in der

Verfügung vom 20. Dezember 2016 die ergänzten Fragen (A.S. 44 f.), welche Dr.

med. D.___ am 9. Januar 2017 beantwortet (A.S. 48 f.). Während die

Beschwerdegegnerin am 26. Januar 2017 am Antrag auf Abweisung der Beschwerde

festhält (A.S. 53), lässt der Beschwerdeführer am 2. März 2017 ein

Obergutachten beantragen (A.S. 59 ff.).

Am 10. April sowie 20. und 26. Juni 2017

erfolgen weitere Eingaben des Beschwerdeführers (A.S. 63 f. / 68 f. / 70).

2.3 Der Präsident des

Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 21. Juli 2017 mit, es sei

vorgesehen, bei Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Innere Medizin spez.

Endokrinologie / Diabetologie, ein gerichtliches Aktengutachten einzuholen

(A.S. 73 f.). Die Beschwerdegegnerin ist gemäss Eingabe vom 30. August 2017 mit

einer erneuten Begutachtung nicht einverstanden, während sie gegen den

Gutachter keine Einwände erhebt und auf eigene Fragen verzichtet (A.S. 77 f.). Der

Beschwerdeführer lässt am 5. September 2017 neben diversen Ergänzungsfragen

beantragen, es seien dem Experten auch die Rechtsschriften der Parteien

vorzulegen. Weiter lässt der Beschwerdeführer anregen, es sei bei Dr. med. F.___

nachzufragen, wo im Bereich der Endokrinologie / Diabetologie sein Erfahrungsschwerpunkt

liege. Zudem wird in der Eingabe davon ausgegangen, dass der Experte den

Beschwerdeführer persönlich untersuchen werde (A.S. 79 ff.).

Der Präsident hält mit Verfügung vom 11.

September 2017 an einer Begutachtung im Sinne eines Aktengutachtens fest,

verzichtet auf eine Rückfrage bei Dr. med. F.___ zu seiner Erfahrung,

formuliert die ergänzten Fragen und bemerkt, dass der Experte mit den Akten

auch die Rechtsschriften der Parteien erhalte (A.S. 84 ff.).

Das Gerichtsgutachten ergeht am 13.

Dezember 2017 (A.S. 87 ff.). Die Beschwerdegegnerin hält am 11. Januar 2018 am

Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (A.S. 99). Der Beschwerdeführer

wiederum überlässt es in seiner Eingabe vom 1. Februar 2018 dem Gericht,

ob es weitere Abklärungen durchführe (A.S. 104 ff.).

2.4 Der Vertreter des

Beschwerdeführers reicht am 19. Februar 2018 eine Kostennote ein (A.S. 110

ff.). Diese geht am 27. Februar 2018 zur Kenntnisnahme an die

Beschwerdegegnerin (A.S. 115), welche sich in der Folge nicht dazu äussert.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,

sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

Streitig und zu prüfen ist, ob der

Beschwerdeführer auch nach dem 31. Dezember 2013 Anspruch auf Leistungen der

Beschwerdegegnerin für den während der Rekrutenschule diagnostizierten Diabetes

mellitus Typ 1 hat.

2.

Die Militärversicherung erstreckt

sich auf jede Gesundheitsschädigung, die während des Dienstes in Erscheinung

tritt und gemeldet oder sonst wie festgestellt wird (Art. 5 Abs. 1

Bundesgesetz über die Militärversicherung / MVG, SR 833.1). Die

Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis erbringt, dass

die

Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des

Dienstes verursacht werden konnte (Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG), und

die

Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in

ihrem Ablauf beschleunigt worden ist (Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG).

Wird der nach lit. a geforderte Beweis

erbracht, dagegen nicht derjenige nach lit. b, so haftet die

Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung.

Der Sicherheitsbeweis gilt als

geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine

Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch

ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016

E. 5). Der Begriff der Sicherheit ist mit anderen Worten nicht in einem

naturwissenschaftlich-theoretischen, sondern im empirischen Sinne zu verstehen

(BGE 111 V 141 E. 4 S. 146).

3.

3.1

3.1.1

Gemäss Bericht des [Spitals] B.___

vom 27. Dezember 2012 (MV-Nr. 9) absolvierte der Beschwerdeführer in der

Rekrutenschule am 7. Dezember 2012 einen 15 km-Marsch. Dabei trat eine Schwäche

auf, zu der sich am Abend u.a. Schwindel und Müdigkeit gesellten. Am 8.

Dezember 2012 suchte der Beschwerdeführer das Spital auf, wo man eine

diabetische Ketoazidose bei einem neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 1

feststellte. Die Blutglukose habe bei 21,6 mmol/l gelegen, der HbA1c bei 14,0

%. Das Gewicht sei seit Mai 2012 um 20 kg auf 63,1 kg gesunken, was initial

auch so gewollt gewesen sei. Der Beschwerdeführer habe nachts ein- bis zweimal

und tagsüber fünfmal Wasser gelassen.

Der Aussendienstbericht der

Beschwerdegegnerin vom 15. Januar 2013 (MV-Nr. 11) hielt fest, bei der

Aushebung im Mai 2012 habe der Beschwerdeführer 85 kg gewogen. Nach dem

Mittagessen sei der Blutzucker mit 7,7 normal gewesen. Der Beschwerdeführer habe

bewusst abnehmen wollen, aber ohne Diät, indem er weniger gegessen und mehr

getrunken habe; laut seiner Mutter habe er schon immer viel getrunken. Der Beschwerdeführer

sei gesund in die Rekrutenschule eingerückt. Die ersten paar Wochen seien

unauffällig verlaufen. Beim Marsch am 7. Dezember 2012 habe der

Beschwerdeführer schon nach 2 km «schwammige» Beine bekommen und sei am Abend

extrem erschöpft gewesen. Nach dem Abtreten in den Wochenendurlaub hätten sich

am nächsten Morgen Schüttelfrost, Schwindel sowie Mühe beim Reden und Atmen eingestellt,

worauf sich der Beschwerdeführer sofort ins [Spital] B.___ begeben habe.

3.1.2

Der Kreisarzt der

Beschwerdegegnerin Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und

Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, führte in seiner

versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 18. Juli 2013 (MV-Nr. 46) aus, der

HbA1c-Wert gestatte die Verlaufskontrolle des Blutzuckers über ca. 12-16 Wochen.

Vor diesem Hintergrund sei davon auszugehen, dass ein vordienstlicher Diabetes

mellitus bestanden haben dürfte, wenngleich bei der Aushebung der

Blutglucosewert bei 7,7 mmol/l gelegen haben dürfte, was im oberen Normbereich

angesiedelt sein dürfte. Der HbA1c-Wert sei beim Austritt aus dem [Spital] B.___

mit 14 % klar erhöht gewesen (Referenzbereich 4 - 6 %). Am 5. September

2013.

ergänzte Dr. med. G.___, die Frage nach dem Status quo sine lasse sich

nicht beantworten (MV-Nr. 49). In seiner Stellungnahme vom 23. September

2013.

(MV-Nr. 52) erklärte er, die Belastungen während des Militärdienstes

hätten ganz sicherlich nicht in irgendeiner Form zum Manifestwerden eines

Diabetes mellitus oder gar zu seiner Verschlimmerung beigetragen.

Dr. med. H.___, Leitender Arzt

Endokrinologie / Diabetologie am [Spital] B.___, erklärte im Schreiben vom 13.

November 2013 (MV-Nr. 63), der Blutzuckerwert von 7,7 mmol/l unmittelbar nach

dem Mittagessen an der Aushebung liege absolut im Normbereich. Ein Verdacht auf

Diabetes bestehe, wenn nach zwei Stunden ein Wert von über 11,1 vorliege. Man müsse

sich bewusst sein, dass Diabetes Typ 1 ein abruptes Krankheitsereignis sei. Der

HbA1c-Wert erlaube keine Verlaufskontrolle des Blutzuckers über 16 Wochen.

In seiner erneuten Beurteilung vom 20.

November 2013 (MV-Nr. 65) hielt Dr. med. G.___ fest, innerhalb der normalen

Lebenszeitspanne der Erythrozyten von 120 Tagen sei auf jeden Fall eine

Kontrolle des HbA1c-Wertes möglich. Daraus ergebe sich der Maximalzeitpunkt von

16.

Wochen. Selbstverständlich gebe es darüber umfangreiche Literatur. Faktoren

wie Anämie oder Organtransplantation könnten «falsche» hohe HbA1c-Werte verursachen,

was beim Beschwerdeführer aber alles nicht vorliege. Die zitierte Literatur betreffend

den Zeitverlauf des glykosylierten Hämoglobin (HbA1c) erbringe eindeutig den

sicheren Beweis der Vordienstlichkeit des Diabetes mellitus Typ 1. An den

Beurteilungen vom 18. Juli und 23. September 2013 sei vollumfänglich

festzuhalten. Bei einem Diabetes Mellitus Typ 1 handle es sich um eine

Stoffwechselkrankheit. Hier spielten Genveränderungen eine Rolle, ganz sicher

nicht militärdienstliche Einwirkungen. Nicht auszuschliessen seien, je nach

körperlicher Beanspruchung, unterschiedliche Tagesblutzuckerspiegel. Diese hätten

jedoch keine Auswirkungen auf den Verlauf der Erkrankung und seien bei einer angepassten

Therapie resp. Diät auch sofort zu beheben.

Am 10. Februar 2014 beantwortete Dr.

med. H.___ die Fragen, welche ihm der Beschwerdeführer gestellt hatte, wie

folgt (Beschwerdebeilage / BB-Nr. 4): Die Literaturangaben von Dr. med. G.___ zum

HbA1 seien heute so nicht mehr gültig. Die Beschwerdegegnerin berücksichtige nicht,

dass nur für acht bis zwölf Wochen eine gute Korrelation zum Blutzucker

vorhanden sei. Die letzten 30 Tage hätten am meisten Gewicht. Ein sicherer

Rückschluss auf einen vordienstlich auffälligen HbA1-Wert müsse in Frage

gestellt werden. Es sei korrekt, dass die Pathogenese des Diabetes Typ 1 nicht

restlos geklärt sei, Veränderungen von mehreren Genen das Risiko beeinflussten

und man annehme, dass Umgebungsfaktoren wie virale Infekte eine Rolle spielten.

Normalerweise laufe der destruktive Prozess über mehrere Monate, teils über

Jahre, bis die kritische Masse an insulinproduzierenden Zellen unterschritten sei.

Von diesem Zeitpunkt, an dem die Symptome aufträten, bis zur Diagnose vergingen

im Durchschnitt zehn Tage. Die Ernährungsfaktoren könnten einen auslösenden

Einfluss haben. Körperliche Aktivität hingegen führe zu einer verbesserten

Blutzuckereinstellung mit geringerem Bedarf. Stress im Sinn eines Infekts, Beinbruchs

oder Verlusts einer nahestehenden Person wiederum bewirke eine lnsulinunempfindlichkeit

mit höherem Bedarf. Zum Zeitpunkt des Militäreintrittes sei der Diabetes sicher

soweit vorhanden gewesen, dass der Beschwerdeführer früher oder später klinisch

auffällig geworden wäre. Zu diesem Zeitpunkt habe schon eine reduzierte

Fähigkeit zur Insulinproduktion bestanden mit höheren Blutzuckerwerten nach den

Mahlzeiten. Seines Erachtens seien keine äusseren Faktoren möglich, die erst

nach Dienstbeginn ein Geschehen in Gang gesetzt hätten, das schliesslich zum

angetroffenen Zustand geführt habe, ausser Stresssituationen mit einem erhöhten

Insulinbedarf, allenfalls nebst Infekten auch emotionaler Stress.

3.2

3.2.1

Dr. med. D.___ führte in seinem Gutachten

vom 14. Juli 2015 (MV-Nr. 97) aus, am 8. Dezember 2012 sei ein Diabetes

mellitus Typ 1 mit dauerhafter Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen

des Pankreas diagnostiziert worden. Diese Gesundheitsschädigung sei sicher nicht

vordienstlich verursacht worden, da zwischen dem Dienstantritt und der

Manifestation der Erkrankung sieben Wochen vergangen seien und es vor

Dienstantritt keinerlei auf Diabetes hinweisende Symptome gegeben habe. Bei

dieser Erkrankung komme es in der Regel zu einer raschen Entwicklung mit der

Erhöhung der Blutzuckerwerte und entsprechenden Symptomen. Deshalb müsse man

davon ausgehen, dass der Diabetes sicherlich während der Dienstzeit aufgetreten

sei. Es gebe keinen kausalen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Erkrankung

(resp. einer Verschlimmerung) und den Aktivitäten beim Militärdienst,

insbesondere der körperlichen Beanspruchung. Die Entstehungsgeschichte des

Diabetes mellitus Typ 1 sei bis heute nicht im Detail geklärt. Man wisse, dass

es auch eine besonders rasche Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen gebe,

mit Entwicklung einer Hyperglykämie nur einige Tage bis wenige Wochen vor der

Diagnose. Der Beschwerdeführer sei ohne sichtbare Erkrankungszeichen und mit

guter körperlicher Fitness in den Dienst eingetreten. Die zur Diagnose

führenden Symptome seien erst sieben Wochen später aufgetreten. Es gebe also

einen eindeutigen zeitlichen Zusammenhang zwischen der Militärdienstzeit und dem

Auftreten des Diabetes mellitus Typ 1. Ein kausaler Zusammenhang im Sinne einer

Exposition von bestimmten Noxen, die den Prozess der Diabetesentwicklung währen

der Dienstzeit verursacht oder beschleunigt haben könnten, lasse sich nicht

herstellen, da derartige Noxen nicht bekannt seien.

3.2.2

Am 19. Februar 2016 ergänzte Dr.

med. D.___ (MV-Nr. 114), Diabetes mellitus Typ 1 sei eine multifaktoriell

bedingte Autoimmunerkrankung. Nach aktueller Vorstellung über den

Entstehungsmechanismus komme es auf der Grundlage einer genetischen

Prädisposition zur Entwicklung von Antikörpern gegen die pankreatischen Betazellen,

welche für die Insulinproduktion verantwortlich seien. Wegen des Insulinmangels

steige der Blutzucker und der Diabetes manifestiere sich; die Diagnose erfolge

über den erhöhten Plasmaglucosewert (nüchtern über 7,0 mmol/l). Die genauen

Auslöser seien unbekannt; man vermute eine virale Infektion, die das

Immunsystem aktiviere, mit der Konsequenz, dass Antikörper produziert würden. Ein

kausaler Zusammenhang zwischen der Dienstzeit und der Entstehung oder

Verschlimmerung des Diabetes mellitus Typ 1 lasse sich mit der gewünschten

Sicherheit weder bestätigen noch ausschliessen. Die Geschwindigkeit der

Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen im Pankreas bleibe im Einzelfall

unklar. Dieser Prozess sei durch äussere Faktoren, die während der Dienstzeit

auftreten könnten, nicht zu beeinflussen. Es handle sich in allererster Linie

um eine eindeutige zeitliche Assoziation zwischen dem Auftreten des Diabetes

und der Dienstzeit.

3.2.3

Auf die Fragen des

Versicherungsgerichts antwortet Dr. med. D.___ am 9. Januar 2017 (A.S. 48

f.), der HbA1c-Wert erlaube keine zuverlässige rückwirkende Beurteilung des

Blutzuckerspiegels. Es bestehe kein kausaler Zusammenhang zwischen den

Beanspruchungen des Militärdienstes und dem Auftreten des Diabetes Typ 1. Er

gehe davon aus, dass der Diabetes auch dann aufgetreten wäre, wenn der Beschwerdeführer

zu dieser Zeit nicht im Militärdienst gewesen wäre.

3.3

Dr. med. F.___ hält in seinem

Gerichtsgutachten vom 13. Dezember 2017 (A.S. 87 ff.) gestützt auf die

Akten fest, ein Laborscreening bei Dr.med. C.___ habe am 6. Dezember 2011, ein

Jahr vor der Diabetesdiagnose, eine Glukose von 5,34 mmol/l und einen

HbA1c von 5,5 % ergeben‚ was beides völlig normal sei (A.S. 87 f.).

Erstaunlich sei, dass bisher niemand,

auch keiner der involvierten Ärzte, den äusserst ungewöhnlichen Gewichtsverlust

von 20 kg in den sieben Monaten vor der Diagnose sowie die Nykturie bei einem

gesunden jungen Mann angesprochen habe. Dabei handle sich retrospektiv um die

im Angelsächsischen als «honeymoon» (eigentlich «Flitterwochen», im

Zusammenhang aber eher «Galgenfrist») bezeichnete Phase. Während dieser würden

die etwa 10 % noch funktionierenden pankreatischen Beta-Inselzellen, welche

(noch) nicht durch die Autoantikörper zerstört worden seien, sozusagen

verzweifelt um die Glukose-Homöostase im Organismus kämpfen, dies je nach

Umständen mit wechselndem Erfolg, bis sie schliesslich ebenfalls absterben

würden. Das habe bis 1922, als Insulin erhältlich geworden sei, irreversible

Komplikationen (Ketoazidose, Koma) und den sicheren Tod nach sich gezogen. Die «Einschmelzung»

von Muskeln und anderen Geweben bis zur tödlichen Kachexie sei heute nur noch

aus Drittweltländern bekannt, weil normalerweise nach der Diagnose wie im

vorliegenden Fall rasch Insulin substituiert werde und das Gewicht wieder

zunehme. Es dürfe retrospektiv mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit angenommen

werden, dass der Diabetes während den der Rekrutenschule vorangegangenen sechs

Monaten diagnostiziert und entsprechend behandelt worden wäre. Der Bericht des

Aussendienstes der Beschwerdegegnerin erwähne zwar den Gewichtsverlust,

angeblich willentlich herbeigeführt, wahrscheinlich aber unbewusst, um dem

latenten Insulinmangel und der Hyperglykämie entgegen zu wirken und sich so

wohler zu fühlen (A.S. 91).

Der «Langzeitzucker» HbA1c

(Hämoglobinfraktion in den roten Blutkörperchen, welche während der Lebenszeit

dieser Zellen von etwa 120 Tagen proportional zur Konzentration des Zuckers im

Blut immer mehr glykosyliert werde) gebe recht gut Auskunft über den

durchschnittlichen Zuckergehalt des Blutes während der vergangen zwei bis drei

Monate (A.S. 91 f.). Dieser Wert habe hier beim Eintritt ins [Spital] B.___ das

Zweieinhalbfache des Normalwertes betragen. Dass dieser sehr hohe Wert von 14 %

nur innerhalb der vorangegangenen fünf Wochen Rekrutenschule zustande gekommen

sei (notabene ohne andere klinische Zeichen oder manifeste Ursachen von

deutlich erhöhtem Blutzucker), sei eher unwahrscheinlich, lasse sich aber weder

bestätigen noch völlig von der Hand weisen, da zwischen dem 6. Dezember 2011

und dem 8. Dezember 2012 weder der Blut- resp. Urinzucker noch der HbA1c

dokumentiert seien (A.S. 92).

Beim Gutachten von Dr. med. D.___ vom

14.

Juli 2015 sei den Antworten auf die Fragen 1 und 2 nichts beizufügen. Die Frage

3, ob die Gesundheitsschädigung sicher vor dem Dienst verursacht worden sei,

müsse er, Dr. med. F.___, mit ja beantworten, dies auf Grund des massiven,

sonst unerklärlichen und mit der Pathophysiologie des Diabetes Typ 1 gut

kompatiblen Gewichtsverlusts von 20 kg innerhalb der vorgängigen sieben Monate.

Bei der Antwort auf die Frage 4, wonach der Diabetes innerhalb des Dienstes

aufgetreten sei, verwechsle Dr. med. D.___ das «Auftreten» der Krankheit mit

der Diagnosestellung derselben. Die autoimmunbedingte Nekrose von

pankreatischen Betazellen viele Monate oder gar Jahre vor der Diagnose mit dem

zunehmenden Mangel von Insulin sei mit an Sicherheit grenzender

Wahrscheinlichkeit für den Gewichtsverlust verantwortlich und hätte mit hoher

Wahrscheinlichkeit bei entsprechenden Umständen auch in den Monaten vor der

Rekrutenschule zur Diagnose geführt, wenn sich der Organismus des Beschwerdeführers

nicht angepasst hätte (geringerer Insulinbedarf durch tieferes Gewicht im Sinne

einer unbewussten Selbstheilungstendenz durch weniger Essen). Der zweite Teil der

Antwort sei missverständlich; er würde es bildlich so formulieren: Es sei

möglich, dass beim Manifestwerden des Diabetes durch die Ketoazidose – wie beim

15.

km-Marsch am Tag vor der Diagnose – der vermehrte «Treibstoffbedarf»

(Glukose) der Muskeln sowie anderer Organe und der relative Mangel von Insulin,

um diesen Treibstoff in die Körperzellen einzuschleusen, vorübergehend das «beinahe

gefühlte [recte: gefüllte] Fass zum Überlaufen» gebracht habe. Dies hätte aber genauso

gut ohne Militärdienst früher oder später passieren können. Bei der Antwort auf

die Frage 5, ob die Gesundheitsschädigung während des Dienstes sicher weder

verursacht noch verschlimmert worden sei, verwechsle Dr. med. D.___ erneut

Auftreten und Diagnose des Diabetes. Um eine eindeutige Verschlimmerung während

des Dienstes – und nicht nur eine vorübergehende – belegen zu können, bräuchte

es allermindestens zwei (besser aber mehr) Bestimmungszeitpunkte von

Nüchternglukose und / oder HbA1c zwischen dem Dienstantritt und dem 8. Dezember

2012; da hier nur der Endpunkt vorliege, müsse diese Frage offen gelassen

werden. Zur Frage 6, ob eine allfällige dienstliche Verschlimmerung der

Gesundheitsschädigung sicher behoben worden sei, sei zu bemerken, dass eine allfällige

akute oder subakute Verschlimmerung durch den Marsch mit der Insulingabe

behoben worden sei; die Grundkrankheit des Diabetes mellitus Typ 1 erfordere eine

lebenslängliche Therapie (A.S. 92). Falls der Marsch vom 7. Dezember 2012 eine

(vorübergehende) Gesundheitsschädigung (mit-) verursacht haben sollte, sei der

kausale Anteil des Militärdienstes minim (A.S. 93).

Was die Antworten von Dr. med. D.___ an

das Versicherungsgericht vom 9. Januar 2017 angehe, so stimme er damit überein,

dass rückwirkend keine zuverlässigen Angaben zur Entwicklung des Blutzuckerspiegels

zwischen dem 24. Mai und dem 8. Dezember 2012 gemacht werden könnten, schon

deshalb, weil für diese Zeitspanne gar keine HbA1c-Messungen vorlägen.

Anderseits sei es nach seiner Erfahrung hoch unwahrscheinlich, ohne schwerere

klinische Manifestationen – namentlich in einer mit körperlichen Anstrengungen

verbundenen Rekrutenschule – innerhalb von fünf Wochen von einem postulierten

Normalwert des HbA1c zu einem Resultat von 14 % zu kommen. Die zweite Frage

nach der Wahrscheinlichkeit, mit welcher zwischen dem 29. Oktober und dem 18.

Dezember 2012 ein Diabetes Typ 1 aufgetreten wäre, wenn sich der Beschwerdeführer

in diesem Zeitraum nicht im Militärdienst befunden hätte, sei folgendermassen

zu beantworten: Der Diabetes mellitus Typ 1 sei nicht im Militärdienst

aufgetreten, sondern lediglich im Militärdienst diagnostiziert worden. Das

härteste Argument hierfür sei die höchst auffällige und sonst unbegründbare

Gewichtsabnahme von 20 kg während des dem Dienst vorhergehenden halben Jahres.

Dass während dieser Zeit keine Messungen von Blut- und Urinzucker

beziehungsweise HbA1c vorlägen, heisse nicht, dass in diesem Zeitabschnitt kein

Diabetes vorhanden gewesen sei (A.S. 93). Bildlich gesprochen habe im

Organismus des Beschwerdeführers während dieser Zeitspanne bis zur Diagnose ein

«biochemischer Riesenkampf» ums Überleben stattgefunden, mit ständiger

dynamischer Anpassung an den relativen (und zunehmenden) Insulinmangel. Fett und

Eiweiss würden in die als «Brennstoff» der Zellen benötigte Glukose umgewandelt;

sie benötige jedoch Insulin, um in diese Zellen hineinzugelangen und werde bei Insulinmangel

im Urin ausgeschieden, mit entsprechendem Gewichtsverlust (A.S. 93 f.).

Die Antwort von Dr. med. D.___, der

Diabetes wäre auch dann aufgetreten, wenn der Beschwerdeführer nicht im

Militärdienst gewesen wäre, sei in dem Sinne zu präzisieren, dass der Diabetes

retrospektiv vordienstlich mit dem Gewichtsverlust «aufgetreten» resp.

vorhanden gewesen und lediglich während des Dienstes diagnostiziert worden sei,

was auch früher oder später ohne Militärdienst der Fall gewesen wäre. Praktisch

dürfe man statuieren, dass die Krankheit innerhalb des vordienstlichen halben

Jahres «aufgetreten» sein müsse; eine nähere zeitliche Eingrenzung wäre

lediglich mit dem wiederholt gemessenen Gewichtsverlauf möglich, welcher jedoch

nicht vorliege. Der Zerstörung der pankreatischen Betazellen liege eine

genetische «Prädispositionskomponente» zu Grunde, die hauptsächlich auf dem

Chromosom 6 lokalisiert sei und von vielen anderen Trigger- und Umweltfaktoren

beeinflusst werde. Der Diabetes Typ 1 werde nach Absterben des Grossteils der

Betazellen, welches Monate bis viele Jahre dauern könne, klinisch und

labormässig manifest, wobei der exakte Beginn kaum je zu definieren sei. Die

terminale Phase, nämlich die typische und gefährliche diabetische Ketoazidose,

wäre früher oder später auch ohne Militärdienst aufgetreten. Der anstrengende

Marsch am Vortag der Diabetesdiagnose sei im Gesamtzusammenhang nur von höchstens

marginaler Bedeutung (A.S. 94).

3.4

3.4.1

Von einem Gerichtsgutachten darf

nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein

solcher Grund kann vorliegen, wenn das Gerichtsgutachten widersprüchlich ist

oder ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu

anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine divergierende Beurteilung kann ferner

gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer

Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des

Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch

einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom

Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V

351.

E. 3b/aa S. 352 f.; Urteil des Bundesgerichts 9C_429/2017 vom 30.

August 2017 E. 3.1.3).

3.4.2

Im vorliegenden Fall besteht kein

Anlass, vom diabetologischen Gerichtsgutachten abzuweichen. Dieses geniesst

vollen Beweiswert, stammt es doch von einem unabhängigen Facharzt, welcher die

Vorakten gewürdigt und seine Beurteilung begründet hat. Entgegen der Auffassung

des Beschwerdeführers bedurfte es keiner klinischen Untersuchung durch den

Gerichtsgutachter. Eine reine Aktenbeurteilung war zulässig, weil der

massgebliche medizinische Sachverhalt in den Vorakten dokumentiert war und sich

Dr. med. F.___ auf diese Weise ein Bild vom Gesundheitszustand machen konnte

(s. Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2017 vom 27. Dezember 2017 E.

3.2.1

Die übrigen ärztlichen Stellungnahmen

sind nicht geeignet, Zweifel am Gerichtsgutachten zu erwecken, soweit sie von

diesem überhaupt abweichen. Die beteiligten Ärzte vertreten in verschiedenen

Punkten abweichende Meinungen, z.B. inwieweit vom HbA1c-Wert auf den

Blutzuckerspiegel in den vorhergehenden Wochen geschlossen werden darf oder ob

es überhaupt denkbar sei, dass der Militärdienst einen Diabetes mellitus Typ 1

auslösen könne. Auch das Gutachten von Dr. med. D.___ nebst Ergänzungen erlaubte

keine abschliessende Beurteilung, da es zentrale Fragen nicht verlässlich

beantwortet. Dr. med. D.___ widersprach sich selber, indem er am 14. Juli 2015

einen kausalen Zusammenhang zwischen Diabetes und Militärdienst verneinte, in

der Ergänzung vom 19. Februar 2016 hingegen erklärte, ein kausaler Zusammenhang

könne nicht mit der gewünschten Sicherheit ausgeschlossen oder bestätigt

werden, während am 9. Januar 2017 dem Gericht antwortete, es bestehe

sicher kein Kausalzusammenhang.

Der Gerichtsgutachter Dr. med. F.___ begründet

seine Auffassung, der Diabetes sei bereits vor Dienstantritt am 29. Oktober

2012.

ausgebrochen, mit der dokumentierten Gewichtsabnahme von rund 20 kg sei

Mai 2012, hinter welcher der Versuch des Körpers stehe, sich an den

Insulinmangel anzupassen. Dieser Vorgang wird im Gutachten anschaulich

beschrieben und ist nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer bringt dagegen einmal

vor, er habe sein Gewicht im Hinblick auf die Rekrutenschule bewusst reduzieren

wollen. Aufschlussreich ist hier aber die Feststellung im Bericht des [Spitals]

B.___ vom 27. Dezember 2012, wonach der Gewichtsverlust initial gewollt

gewesen sei. Daraus erhellt, dass die Abnahme um 20 kg deutlich über das

hinausging, was der Beschwerdeführer beabsichtigt hatte. Dieser anlässlich der Hospitalisation

gemachten Angabe kommt grösseres Gewicht zu als den späteren Aussagen, die

gemacht wurden, als die Leistungseinstellung im Raum stand (vgl. BGE 121 V

45.

E. 2a S. 47). Bekräftigt wird dies dadurch, dass der Beschwerdeführer weder

von einer Diät noch von intensiven sportlichen Aktivitäten spricht, mit denen

sich eine so massive Gewichtsabnahme erklären liesse. Er erwähnt lediglich

vage, er habe weniger gegessen und viel getrunken, wobei seine Mutter angab,

letzteres sei bei ihm schon immer der Fall gewesen. Andererseits kann das

Gerichtsgutachten nicht durch den Hinweis widerlegt werden, Dr. med. F.___ sei

der einzige Arzt, der dem Gewichtsverlust eine solche Bedeutung beimesse (vgl.

dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_654/2015 vom 10. August 2016 E. 4.4 in fine);

entscheidend ist, dass sich keiner der anderen Ärzte näher mit dem

Gewichtsverlust befasst und einen Zusammenhang mit dem Diabetes ausdrücklich verneint.

Richtig ist schliesslich, dass der Experte den Zeitraum der Gewichtsabnahme vor

der Diagnose als «Honeymoon»-Phase bezeichnet, während andere Quellen diesen

Begriff für einen späteren Zeitraum verwenden (s. z.B. https://www.healthline.com/health/diabetes/honeymoon-period-diabetes,

aufgerufen am 9. März 2018: «The 'honeymoon period'

is a phase that some people with type 1 diabetes experience shortly after being

diagnosed. During this time, your diabetes may seem to go away. You may only need

minimal amounts of insulin. Some people even experience normal or near-normal

blood sugar levels without taking insulin»). Wie es sich damit verhält, kann indes offen

bleiben, denn entscheidend ist nicht die genaue Begrifflichkeit, sondern die –

wie der Beschwerdeführer selber einräumt – schlüssige Schilderung des

Krankheitsverlaufs durch den Experten.

Ergänzend sei darauf

hingewiesen, dass der Experte es als sehr unwahrscheinlich ansieht, dass sich

ein HbA1c-Wert von 14 %

zwischen dem 29. Oktober und 8. Dezember 2012 entwickelt hat; dies stellt zwar

für sich allein genommen keinen sicheren Beleg für eine Vordienstlichkeit des

Diabetes dar, stützt aber die Schlüsse, welche der Experte aus dem

Gewichtsverlust zieht.

3.4.3

Zusammenfassend ist bei dieser

Beweislage davon auszugehen, dass der Diabetes Typ 1 des Beschwerdeführers mit

(im empirischen Sinn verstandener) Sicherheit vor dem Antritt der

Rekrutenschule am 29. Oktober 2012 ausgebrochen ist, indem sich die Krankheit in

den Monaten vor dem Einrücken durch den Gewichtsverlust manifestierte. Der

Entlastungsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG ist der Beschwerdegegnerin

damit gelungen. Was den Entlastungsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG

anbelangt, so hat sich der Diabetes zwar während des Militärdienstes verschlimmert,

indem eine Ketoazidose eintrat. Diese Verschlechterung war aber nur

vorübergehender Natur, wurde sie doch durch die Insulinzufuhr rasch wieder

behoben. Diese Behandlung hat die Beschwerdegegnerin bis Ende 2013 übernommen,

womit ein diesbezüglicher Leistungsanspruch des Beschwerdeführers auf jeden

Fall abgegolten ist.

Fehlt es aber spätestens ab Januar 2014 an

jeglichem Kausalzusammenhang zwischen dem Militärdienst und dem Diabetes, so

hat die Beschwerdegegnerin die Leistungen zu Recht auf diesen Zeitpunkt hin beendet.

Die Beschwerde stellt sich damit als unbegründet heraus und ist abzuweisen.

4.

Bei diesem Verfahrensausgang

steht dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zu.

Die Beschwerdegegnerin hat als mit

öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation – abgesehen von hier

nicht interessierenden Ausnahmen – keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung

(vgl. etwa BGE 128 V 133 E. 5b, 126 V 150 E. 4a).

5.

5.1

In Beschwerdesachen der

Militärversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61

lit. a ATSG).

5.2

Die Ergänzungsfragen an Dr. med.

D.___ sowie das Gerichtsgutachten wurden erforderlich, weil die

Beschwerdegegnerin bei Erlass des Einspracheentscheides vom 14. April 2016 über

keine medizinische Grundlage verfügte, welche sich hinreichend zuverlässig zur

Vordienstlichkeit des Diabetes äusserte. Daher wäre es bereits Sache der

Beschwerdegegnerin gewesen, weitere Abklärungen an die Hand zu nehmen. Ihr sind

daher die vollen Kosten des ergänzenden Berichts von Dr. med. D.___ (CHF 263.80)

sowie des Gerichtsgutachtens (CHF 3'721.95) aufzuerlegen (vgl. BGE 139 V 496 E.

4.4

S. 502 und 143 V 269 E. 2 + 8 S. 271 f. / 285), insgesamt CHF 3‘985.75.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Parteientschädigungen

zugesprochen und keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die Kosten des Berichts von Dr. med. D.___

vom 9. Januar 2017 sowie des Gutachtens von Dr. med. F.___ vom 13. Dezember

2017 von insgesamt CHF 3‘985.75 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt

und sind der Zentralen Gerichtskasse des Kantons Solothurn zurückzuerstatten.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Flückiger Haldemann