Krankenversicherung KVG

Urteil vom 22. November 2016

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Departement des Innern, Ambassadorenhof, 4500

Beschwerdegegner

betreffend Krankenversicherung

KVG (Verfügung vom 12. Juli 2016)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz über

die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.

Mit Verfügung vom 8. September 2015 hielt das Departement des Innern des

Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der Beschwerdeführer

werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler

aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde

ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse B.___

seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus den

Jahren 2013 und 2014 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden

und es sei ein Verlustschein ausgestellt worden. Am 12. Oktober 2015 erhob der

Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 12. Juli 2016

(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.)

abgewiesen wurde.

2. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer

am 11. August 2016 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn und verlangt im Wesentlichen, die Leistungssperre sei aufzuheben.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 26.

September 2016 (A.S. 15) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Auf die Ausführungen in den

Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen

eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Nach Art. 3 Abs. 1 des

Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der

Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu

auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der

Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).

2.2

Gemäss dem in geänderter

Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der

Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person

trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der

Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums

zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels

(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen

15.

% werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für

die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung

anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und

Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können

versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht

nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten

auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme

der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde

Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der

ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).

2.3

Der Kanton Solothurn hat von

dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in

§ 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.

Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die

Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe

der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64

Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die gleiche

Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem

Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,

Dispositiv

ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der

versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu

entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den

jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder

wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach

KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur

Einsicht offen (Abs. 3).

3.

3.1 Wie sich der Debatte im

National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.

7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden,

Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz

Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub

zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme

der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das

Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und

wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den

Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit

nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis SG und insbesondere nach

Abs. 2 dieser Bestimmung.

Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung

hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt

vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der

Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch

in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich,

dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht

zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das

Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in

die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid

wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote

der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der

Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten,

einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in

einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn

auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien

seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung

enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis

Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung

massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da

sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen

Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine

Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich

stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das

Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich

ist.

Bei der

Einführung und Formulierung von § 64bis Abs. 2 SG war das Ziel mass-gebend,

Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich,

dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten

muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird (vgl.

Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E.

6.3).

3.2 Wie im

Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe

oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie

in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier

schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die

medizinischen Härtefälle. Trifft keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne

einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass es der betroffenen Person

möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen

wirtschaftlichen Verhältnissen von Prämienverbilligungen profitieren können. Es

muss aber im Einzelfall möglich sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen.

Von einer Leistungssperre ist abzusehen, wenn die betroffene Person

nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation

entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen

lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht,

die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement

ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen,

sondern es kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden

Umstände nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom

27. Juni 2016, E. 6.3).

4. Die Akten enthalten keine

Unterlagen über aktuell bestehende Prämienschulden. Der Beschwerdeführer bestreitet

die vom Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden jedoch nicht, weshalb von

deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist zunächst, ob der Beschwerdeführer

den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu führen vermag.

4.1 Der Beschwerdeführer bringt

vor, mit seiner halben IV-Rente und dem Lohn seiner

Frau als Verkäuferin (CHF 2652.20 netto) sei es sehr schwierig, den Lebensunterhalt

zu bestreiten. Vom Sozialamt habe er bisher keine Hilfe beantragt. Mit seiner

Rente und dem Lohn seiner Frau sei es nicht möglich, die Krankenkassenprämien

und den Selbstbehalt zu bezahlen. Der Antrag für individuelle Prämienverbilligung

habe nicht gestellt werden können, weil er den Termin verpasst und 2015 auch

keine Steuererklärung eingereicht und somit das Anrecht auf Prämienverbilligung

verwirkt habe. Mit dem Guthaben aus einer anstehenden Erbschaft wäre er sofort

bereit, die Ausstände zu begleichen, nur sei die Erbschaft noch nicht

abgeschlossen und noch keine Auszahlung erfolgt. Des Weiteren wäre es ihm

möglich, die Prämien und Kostenbeteiligungen zu bezahlen, wenn der Antrag für

Ergänzungsleistungen gutgeheissen worden wäre. Dieser sei jedoch abgelehnt

worden.

4.2 Mit

diesen Ausführungen vermag der Beschwerdeführer jedoch nicht nachzuweisen, dass

die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten

als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen

Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch nicht

aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu

begleichen, zumal sich der Beschwerdeführer, wie vom Beschwerdegegner

dargelegt, trotz der finanziell schwierigen Lage nicht um eine individuelle

Prämienverbilligung bemüht bzw. (u.a. durch das Einreichen einer

Steuererklärung) die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen hat. Wie der

Beschwerdegegner diesbezüglich zu Recht anführt, dürfte dies von einer Person

in dieser Situation aber erwartet werden. Unter diesem Aspekt lässt sich die

Leistungssperre daher nicht beanstanden.

5.

5.1 Der

Beschwerdeführer macht weiter sinngemäss geltend, bei ihm bestehe ein

medizinischer Härtefall, weshalb von einer Leistungssperre abzusehen sei. 2011

habe er ein Burnout erlitten, welches eine Depression zur Folge gehabt habe.

Trotz Eingliederungsmassnahmen durch die IV sei bisher keine Rückkehr in die

Arbeitswelt möglich gewesen. 2014 sei ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt

in der C.___ notwendig gewesen, da sich seine Depression weiter verstärkt habe.

Dank Therapien und einer gezielten Medikation habe er die Depression in den

Griff bekommen und aus der Klinik austreten können. Ebenfalls zu Ostern 2014

habe er eine Netzhautablösung am rechten Auge erlitten, die trotz Operation

eine starke Sehbehinderung zur Folge gehabt habe. Diese führe zu erheblichen,

vielfältigen Einschränkungen (Autofahren, Lesen, Fernsehen, Computerarbeit, Fotografieren).

Es sei ihm daher nicht mehr möglich zu arbeiten. Er habe deshalb bereits im

Frühling 2015 eine IV-Rente beantragt. Darüber sei aber noch nicht entschieden

worden. Diese Situation habe zu einer erneuten Depression geführt, die wiederum

einen mehrmonatigen Aufenthalt in der C.___ zur Folge gehabt habe. Dort sei er

wiederum therapiert worden und habe neue Psychopharmaka bekommen, die ihn

ziemlich stabilisiert hätten. Diese Medikamente müsse er regelmässig und ohne

Unterbruch einnehmen, da sich sonst die gesundheitliche Situation innert Tagen

massiv verschlimmere. Zudem sei bei ihm vor rund 20 Jahren Diabetes II festgestellt

worden. Seither nehme er regelmässig Medikamente dagegen ein. Der zurzeit

relativ stabile gesundheitliche Zustand sei nur wegen der Medikamente gewährleistet.

Würden die Medikamente abgesetzt, würde sich der Zustand innert kurzer Zeit

massiv verschlechtern und es würde zum Notfall kommen. Sowohl die Medikamente

gegen den Diabetes wie auch gegen die Depressionen seien absolut überlebenswichtig.

Die erforderlichen Medikamente auf eigene Kosten zu beziehen sei ihm leider

nicht möglich.

5.2 Im Verlauf

des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer ein Schreiben der C.___

vom 10. August 2016 ein, worin festgehalten wurde, dass die am 18. Juni

2015 verordnete Austrittsmedikation zum aktuellen Zeitpunkt immer noch gültig

und für den Beschwerdeführer äusserst wichtig sei, insbesondere auch die psychopharmakologische

Medikation, da sonst die Gefahr einer psychischen Dekompensation drohe.

Zusätzlich leide der Beschwerdeführer an einem Diabetes mellitus, der ebenfalls

medikamentös behandelt werden müsse. Als Austrittsmedikation wurde angegeben:

Brinerdin, Duodart, Metfin, Patnoprazol, Glutril, Venlafaxin, Simvasin, Relaxan,

Trittico, Lamotrigin.

5.3 Der

Beschwerdegegner hält diesbezüglich im Wesentlichen dagegen, es fänden sich keine Dokumente, welche

die medizinische Situation belegen und die Notwendigkeit von konkreten

Behandlungen und Medikamenten aufzeigen würden.

5.4 Nach Lage der Akten hatte der

Beschwerdeführer im Verwaltungsverfahren keine Arztberichte eingereicht. Die

entsprechende Feststellung des Beschwerdegegners trifft somit grundsätzlich zu.

Der Beschwerdeführer, der eine halbe IV-Rente bezieht, hatte jedoch bereits in

der Einsprache vom 12. Oktober 2015 auf ein im Jahr 2011 erlittenes Burnout,

einen längeren Klinikaufenthalt, eine Netzhautablösung, damit verbundene

Einschränkungen sowie ein noch hängiges Gesuch um Erhöhung der IV-Rente hingewiesen.

Mit diesen Angaben war zwar, wie im Einspracheentscheid zutreffend festgehalten

wird, ein medizinischer Härtefall nicht nachgewiesen. Im vorliegenden Verfahren

gilt jedoch der Untersuchungsgrundsatz. Diesem kommt im vorliegenden Kontext,

wo der Zugang zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zur Diskussion steht, besondere Bedeutung zu. In der gegebenen Situation hätte er

verlangt, dem Beschwerdeführer vor der Fällung des Einspracheentscheids Gelegenheit

zu bieten, einen allenfalls bestehenden dringenden Behandlungsbedarf mit

geeigneten Dokumenten nachzuweisen. Im Beschwerdeverfahren wird nunmehr der

Klinikbericht vom 10. August 2016 aufgelegt und geltend gemacht, der

Beschwerdeführer sei dauerhaft auf eine umfangreiche Medikation angewiesen.

Aufgrund dieser Angaben besteht Anlass, einen medizinischen Härtefall zu

prüfen. Diese Prüfung hat sinnvollerweise zunächst durch den Beschwerdegegner

zu erfolgen. Das Departement wird daher nochmals zu prüfen haben, ob ein medizinischer

Härtefall vorliegt. Im neu zu fällenden Entscheid wird auch darzulegen sein, ob

eine Praxis zur Definition des medizinischen Härtefalls besteht und wie diese

gegebenenfalls aussieht. Die Beschwerde ist in diesem

Sinne gutzuheissen.

6.

6.1 Da der Beschwerdeführer weder

anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht kein Anspruch auf

eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der

Einspracheentscheid des Departements

des Innern vom 12. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an dieses zurückgewiesen

wird, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre und hiernach neu entscheide.

2. Es werden weder eine

Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

3. Das vom Beschwerdeführer eingereichte

Schreiben der C.___ vom 10. August 2016 geht zur Kenntnisnahme an das

Departement des Innern.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,

BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu

weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder

93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch