VSBES.2016.285

Ergänzungsleistungen / Prämienverbilligung

31. Januar 2017Deutsch11 min

Source so.ch

Sachverhalt

1. Die Versicherte A.___

(fortan: Beschwerdeführerin) bezieht eine AHV-Rente und betreibt daneben ein

eigenes Geschäft. Sie erhielt für das Jahr 2015 als Ergänzungsleistung zur

Rente eine Prämienpauschale von CHF 4‘776.00, welche direkt der Krankenkasse

ausbezahlt wurde. Die Ausgleichskasse (fortan: Beschwerdegegnerin) berechnete

indes am 12. Juli 2016 den Leistungsanspruch pro 2015 neu und verfügte,

dass der Beschwerdeführerin weder Ergänzungsleistungen noch die Prämienpauschale

für die Krankenversicherung zustünden (Akten Ausgleichskasse / AK-Nr. 1).

Mit Verfügung vom 11. August 2016

erkannte die Beschwerdegegnerin, dass für das Jahr 2015 ein Anspruch auf

individuelle Prämienverbilligung in der Höhe von CHF 528.00 bestehe.

Gemessen an der bereits ausgerichteten Prämienpauschale ergebe sich ein Saldo

zu Gunsten der Beschwerdegegnerin von CHF 4‘248.00, welcher bei der

Krankenkasse zurückgefordert werde (AK-Nr. 2). Die dagegen erhobene

Einsprache vom 10. September 2016 (AK-Nr. 4) wies die Beschwerdegegnerin

mit Entscheid vom 18. Oktober 2016 ab (Aktenseite / A.S. 1 ff.).

2. Am 28. Oktober 2016 erhebt

die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan:

Versicherungsgericht) Beschwerde und beantragt sinngemäss die Aufhebung resp.

Reduktion der Rückforderung (A.S. 5 f.).

Die Beschwerdegegnerin beantragt mit

Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2016 die Abweisung der Beschwerde

(A.S. 9 ff.), wozu sich die Beschwerdeführerin innert Frist nicht äussert

(s. A.S. 16).

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Die

Beschwerdeführerin ist namentlich durch die Rückforderung berührt und hat ein

schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Herabsetzung (s. dazu

Art. 59 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts /

ATSG, SR 830.1). Wohl wurde die Prämienpauschale der Krankenkasse ausbezahlt

und nun auch von dieser zurückgefordert. Dennoch ist die Beschwerdeführerin

dadurch unmittelbar und konkret betroffen, denn die Krankenkasse verlangt von ihr,

nachdem die Prämienpauschale der Beschwerdegegnerin zurückerstattet wurde, eine

Prämiennachforderung über CHF 4‘248.00 (s. AK-Nr. 3 S. 3).

Auf die Beschwerde ist daher in dieser Hinsicht einzutreten (s. Urteil des

Versicherungsgerichts VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 1.1).

Soweit das Rechtsbegehren der

Beschwerdeführerin hingegen ein Erlassgesuch zufolge grosser Härte beinhaltet,

kann darauf nicht eingetreten werden. Weder im angefochtenen

Einsprache-Entscheid noch in der vorhergehenden Verfügung ist geprüft worden,

ob die Rückforderung erlassen werden kann, womit es diesbezüglich an einem Anfechtungsobjekt

fehlt.

1.2

Sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten fallen bis zu einem

Streitwert von CHF 30‘000.00 in die Präsidialkompetenz (§ 54bis Abs. 1 lit. a

Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO, BGS 125.12). Da

hier eine Rückforderung von CHF 4‘248.00 zur Debatte steht, ist der Präsident in dieser Angelegenheit als

Einzelrichter zuständig.

2.

2.1

2.1.1

Der Bund und die Kantone

gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, Ergänzungsleistungen

zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Bundesgesetz über

Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung / ELG, SR 831.30). Die jährliche Ergänzungsleistung

entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren

Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Als Ausgabe veranschlagt

wird u.a. ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische

Krankenpflegeversicherung, welcher der kantonalen bzw. regionalen

Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl.

Unfalldeckung) entspricht (Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG). Dieser

Pauschalbetrag ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem

Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG).

2.1.2

Da die Prämienpauschale formal

eine Leistung mit dem Charakter einer Ergänzungsleistung darstellt (s. dazu

Ralph Jöhl / Patricia Usinger-Egger, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in:

Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale

Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, lit. I Rz. 108

S. 1790), richtet sich die Rückforderung nach den Bestimmungen des ATSG

(s. Art. 2 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 ELG), d.h. unrechtmässig

bezogene Sozialversicherungsleistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25

Abs. 1 Satz 1 ATSG). Dabei ist der Krankenversicherer, der die Prämienpauschale

empfangen hat, als blosse Zahlstelle zu betrachten (s. Urteil des Versicherungsgerichts

VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 2.2 + 2.3).

2.1.3

Gegen Verfügungen der

Ausgleichskasse über Ergänzungsleistungen ist innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache

zu erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG)

2.2

Die Beschwerdeführerin macht

geltend, sie habe von der Neuberechnung der Ergänzungsleistung keine Kenntnis

gehabt, da ihr die Verfügung vom 12. Juli 2016 nicht zugestellt worden

sei. Der Partner der Beschwerdeführerin sprach indes am 2. September 2016

auf der AHV-Zweigstelle in [...] vor und erklärte, er sei mit der Berechnung der

Ergänzungsleistung nicht einverstanden (s. E-Mail vom nämlichen Tag,

A.S. 12). Daraus ist zu schliessen, dass die Beschwerdeführerin die Verfügung

vom 12. Juli 2016 entgegen ihrer Darstellung erhalten hat. Sie unterliess

es indes, dagegen Einsprache zu erheben; ihre Einsprache vom 10. September

2016.

(AK-Nr. 4) richtet sich ausdrücklich nur gegen die Verfügung vom

11.

August 2016 und die dortige Rückforderung. Die Neuberechnung vom

12.

Juli 2016 ist damit in Rechtskraft erwachsen. Auf den Einwand der

Beschwerdeführerin, diese Berechnung sei fehlerhaft, kann daher nicht eingegangen

werden.

Steht aber gemäss der Verfügung vom

12.

Juli 2016 fest, dass für 2015 kein Anspruch auf die Prämienpauschale

bestand, so ist der Rechtsgrund für die erfolgte Auszahlung weggefallen und die

Pauschale kann grundsätzlich zurückgefordert werden. Der Einwand der

Beschwerdeführerin, es liege eine konfiskatorische Besteuerung vor, ist

unbehelflich, da es hier nicht um eine Steuerschuld geht, sondern um die

Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen. Die in der Beschwerde

genannten Steuerforderungen wiederum bilden nicht Gegenstand des vorliegenden

Verfahrens.

2.3

Die Beschwerdegegnerin

anerkennt, dass der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 eine individuelle Prämienverbilligung

zusteht, welche mit der Rückforderung zu verrechnen ist. Somit bleibt zu

prüfen, wie hoch diese Prämienverbilligung ausfällt.

3.

3.1

Die Kantone gewähren den

Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen

(Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung / KVG, SR 832.10).

Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG),

worin sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der

Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S. 152).

Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86 ff.

Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale

Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Auf die Prämienverbilligung pro 2015

sind die Bestimmungen anwendbar, die in diesem Jahr in Kraft standen.

Der Anspruch auf Prämienverbilligung setzt

voraus, dass die Aufwendungen für die Prämien einen bestimmten Prozentsatz des

massgebenden Einkommens übersteigen (§ 87 Abs. 1 SG).

Der Regierungsrat legt generelle

Richtprämien für die Anspruchsberechnung fest (§ 88 SG), d.h. die

anrechenbare Prämie entspricht der kantonalen Durchschnittsprämie abzüglich

10.

%; das Departement des Innern des Kantons Solothurn (fortan: DDI) kann

indes diesen Abschlag von 10 % nach Massgabe der verfügbaren Mittel um 20

% erhöhen oder senken (§ 68 SV). Die Richtprämie für eine erwachsene

Person beträgt im Jahr 2015 CHF 3‘336.00 (s. Parameter für die Prämienverbilligung

2015.

des DDI vom 9. März 2015, fortan: Parameter).

Das für die Anspruchsberechnung

massgebende Einkommen basiert auf den Steuerwerten der letzten rechtskräftigen

Steuerveranlagung nach dem kantonalen Steuergesetz und besteht aus dem korrigierten

satzbestimmenden Einkommen sowie einem Anteil des satzbestimmenden Vermögens (§ 89

Abs. 1 SG). Praxisgemäss ist auf diejenige Veranlagung abzustellen, welche

ordentlicherweise im Vorjahr ergeht (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts

des Kantons Solothurn VSBES.2014.171 vom 29. September 2015), d.h. für das

Anspruchsjahr 2015 ist die Staatssteuerveranlagung pro 2013 massgeblich. Der

Regierungsrat legt die Parameter, den Anteil des steuerbaren Vermögens sowie

den Prozentsatz des massgebenden Einkommens fest (§ 89 Abs. 2 lit. a

SG). Anspruch auf Prämienverbilligung hat, wer über ein massgebendes Einkommen

von CHF 0.00 bis CHF 84‘000.00 verfügt. Die prozentualen Eigenanteile werden

abhängig von der Höhe dieses Einkommens im Rahmen von 6 bis 12 % linear

festgelegt (§ 70 Abs. 1 SV); das Departement des Innern kann indes

nach Massgabe der verfügbaren Mittel die Grenzwerte des anspruchsberechtigten

Einkommens um CHF 12‘000.00 und die Eigenanteile um vier Prozentpunkte nach

oben oder unten verändern (§ 70 Abs. 2 SV). Ein Anspruch auf

Prämienverbilligung besteht demnach für das Jahr 2015 bei einem massgebenden

Einkommen bis maximal CHF 80‘000.00, wobei die prozentualen Eigenanteile

im Rahmen von 5 bis 15 % festgelegt werden (s. Parameter).

3.2

Die Beschwerdegegnerin berechnete

die Prämienverbilligung für das Jahr 2015 zutreffend auf der Basis der

Steuerveranlagung pro 2013. Das massgebende Einkommen von CHF 27‘000.00

ist unbestritten. Bei einer proportionalen Eigenbeteiligung von 8,375 %

ergibt sich indes ein Selbstbehalt von CHF 2‘261.00, und nicht von

CHF 2‘808.00 wie in der Verfügung. Der Prämienverbilligungsanspruch erhöht

sich damit auf CHF 1‘075.00, womit sich die Rückforderung auf

CHF 3‘701.00 reduziert.

3.3

Die Bindung an die letzte rechtskräftige Veranlagung ist indes nicht

absolut. Entsprechen nämlich die Steuerwerte offensichtlich nicht der aktuellen

wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Gesuchstellers, so ist auf diese abzustellen

(§ 90 Abs. 3 SG): Personen, die

durch besondere Verhältnisse wie Naturereignisse, Todesfall, Unglück,

Krankheit, Arbeitslosigkeit, Sozialhilfebedürftigkeit, geschäftliche Rückschläge

und dergleichen in ihrer Zahlungsfähigkeit stark beeinträchtigt sind, können

bei der Ausgleichskasse beantragen, dass ihnen eine Prämienverbilligung anstatt

nach den massgebenden Steuerwerten nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit

im Anspruchsjahr ausbezahlt wird. Die Bestimmungen

über den betreibungsrechtlichen Notbedarf sind dabei sinngemäss anwendbar (§ 71

Abs. 4 SV). Das Reglement des DDI über die Prämienverbilligung in Härtefällen (fortan: Reglement, BGS 832.214)

führt dazu aus, dass sich die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nach dem

Einkommen im Anspruchsjahr bemisst, unter Berücksichtigung gewisser

zusätzlicher Einkommensbestandteile (§ 4 Abs. 1 Reglement). Der Bedarf wird nach den geltenden Richtlinien

der Aufsichtsbehörde für Schuldbetreibung und Konkurs für die Berechnung des

betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Artikel 93 SchKG (fortan:

Richtlinien) ermittelt, wobei sich der dortige Grundbetrag um 10 % erhöht (§ 4 Abs. 3 Reglement); im

vorliegenden Fall sind die Richtlinien vom 13. Oktober 2014 anwendbar. Die

Prämienverbilligung entspricht der Differenz zwischen dem Bedarf und der wirtschaftlichen

Leistungsfähigkeit, maximal jedoch der im Anspruchsjahr geltenden Richtprämie

(§ 5 Abs. 1 Reglement), unter Abzug der bereits im ordentlichen

Prämienverbilligungsverfahren ausbezahlten Beträge (§ 5 Abs. 2 Reglement).

Die

Beschwerdeführerin war gemäss den eingereichten Arztzeugnissen vom

10.

Juli bis 31. Dezember 2015 zu 100 % arbeitsunfähig

(AK-Nr. 3 S. 10 f.). Da sie ein eigenes Geschäft betreibt (vgl.

AK-Nr. 3 S. 7) und gemäss Einsprache wegen ihres Gesundheitszustandes

vermehrt Dritte beiziehen musste (s. AK-Nr. 4), könnte es durchaus sein, dass sich die

finanzielle Lage der Beschwerdeführerin im Anspruchsjahr 2015 gegenüber der

Steuerveranlagung pro 2013 verschlechtert hat. Die vorliegenden Unterlagen

erlauben indes keine abschliessende Beurteilung der finanziellen Situation,

weshalb die Beschwerdegegnerin diese abzuklären hat.

3.4

Zusammenfassend wird die

Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Einsprache-Entscheid

aufgehoben wird und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin geht.

Diese hat die wirtschaftlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin im Jahr 2015

abzuklären. Falls sich daraus ein Anspruch auf Prämienverbilligung im Härtefall

ergeben sollte und dieser höher wäre als die ordentliche Prämienverbilligung

von CHF 1‘075.00, so würde sich die Rückforderung von CHF 3‘701.00

entsprechend weiter reduzieren. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen,

soweit darauf eingetreten werden kann.

4.

Verfahrenskosten sind in

Beschwerdesachen über Ergänzungsleistungen und Prämienverbilligungen keine zu

erheben (Art. 61 lit. a ATSG und § 7 Abs. 1 Kantonale

Verordnung über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation

und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen, BGS 125.922).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, als der Einsprache-Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons

Solothurn vom 18. Oktober 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zurück an

die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen

verfährt. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf eingetreten

werden kann.

2. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen

Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,

BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu

weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder

93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Haldemann