Ergänzungsleistungen / Rückforderung Prämienpauschale

SOG

2016 Nr. 26

Art. 25 Abs. 1 ATSG, Art. 2 Abs. 1 ATSV,

Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG. Die Rückforderung der Prämienpauschale kann

entgegen der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die

Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) erlassen werden.

Sachverhalt

Die

Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)

berechnete die Ergänzungsleistung des Versicherten A. (nachfolgend:

Beschwerdeführer) für das Jahr 2013 neu und forderte von seiner Krankenkasse

die ihr ausbezahlte Prämienpauschale zurück. Diese beiden Verfügungen erwuchsen

in Rechtskraft. Auf das anschliessende Gesuch des Beschwerdeführers, die

Rückforderung sei zu erlassen, trat die Beschwerdegegnerin nicht ein, was sie

im Einspracheentscheid bestätigte. Das Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, da es für einen Erlass

bereits am guten Glauben fehle, erkannte jedoch, es sei grundsätzlich möglich,

eine solche Rückforderung zu erlassen.

Aus

den Erwägungen:

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von

Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Der Beschwerdeführer ist namentlich durch die

Rückforderung berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Erlass

(vgl. dazu Art. 59 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Wohl wurde die

Prämienpauschale der Krankenkasse ausbezahlt und nun auch von dieser zurückgefordert.

Dennoch ist der Beschwerdeführer dadurch unmittelbar und konkret betroffen:

Wegen des Pauschalbeitrags sind seine Krankenversicherungsprämien tiefer

ausgefallen, weshalb er bei einer Rückerstattung des Betrags an die

Beschwerdegegnerin mit einer Prämiennachforderung durch die Krankenkasse

rechnen müsste. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten (s. n. publ. Urteil

des Versicherungsgerichts VSBES.2015.315 vom 29. April 2016 E. II.

1.1). (…)

2.1

Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen

Voraussetzungen erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres

Existenzbedarfs (Art. 2 Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur

Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung / ELG, SR 831.30).

Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten

Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG).

Als Ausgabe veranschlagt wird u.a. ein jährlicher Pauschalbetrag für die

obligatorische Krankenpflegeversicherung, welcher der kantonalen bzw. regionalen

Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl.

Unfalldeckung) entspricht. Bezüger von jährlichen Ergänzungsleistungen erhalten

einen Gesamtbetrag (Ergänzungsleistung und Differenzbetrag zur

Prämienverbilligung), der mindestens der Höhe der Prämienverbilligung

entspricht, auf die sie Anspruch haben (Art. 26 Verordnung über die

Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung / ELV, SR 831.301). Der Pauschalbetrag für die

Krankenpflegeversicherung ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem

Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG).

2.2

Da die Prämienpauschale formal eine Leistung mit dem Charakter einer

Ergänzungsleistung darstellt (s. dazu Ralph Jöhl / Patricia Usinger-Egger:

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale Sicherheit, 3. Aufl.,

Basel 2016, lit. I Rz. 108 S. 1790), richtet sich die

Rückforderung nach den Bestimmungen des ATSG (s. Art. 2 ATSG i.V.m.

Art. 1 Abs. 1 ELG):

2.2.1

Unrechtmässig bezogene Sozialversicherungsleistungen sind zurückzuerstatten

(Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Wer Leistungen in gutem Glauben

empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt

(Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG), d.h. die Rückforderung wird

diesfalls erlassen.

2.2.2

Rückerstattungspflichtig sind (s. Art. 2 Abs. 1 Verordnung über den

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSV, SR 830.11):

a. Der Bezüger der

unrechtmässig gewährten Leistung resp. dessen Erben;

b. Dritte oder

Behörden mit Ausnahme des Vormundes oder der Vormundin, denen Geldleistungen

zur Gewährung zweckgemässer Verwendung nach Art. 20 ATSG oder den

Bestimmungen der Einzelgesetze ausbezahlt wurden. (Dabei muss es sich um Dritte

oder Behörden handeln, welche der berechtigten Person gegenüber gesetzlich oder

Erwägungen

sittlich unterstützungspflichtig sind oder diese dauernd fürsorgerisch

unterstützen; s. dazu Art. 20 Abs. 1 ATSG).

c. Dritte oder

Behörden, mit Ausnahme des Vormundes oder der Vormundin, an welche die

unrechtmässig gewährte Leistung nachbezahlt wurde.

Liegt

indes bei einer Drittauszahlung ein reines Inkasso- bzw. Zahlstellenverhältnis

vor, ohne eigene Rechte und Pflichten des Dritten aus dem Leistungsverhältnis,

dann ist nicht dieser, sondern die leistungsberechtigte Person zur

Rückerstattung verpflichtet (Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

ELG, 3. Aufl., Zürich / Basel / Genf 2015, Art. 25 ATSG N 61).

2.2.3

Die Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) über die Ergänzungsleistungen

zur AHV und IV (WEL, in der ab 1. Januar 2014 geltenden Fassung) sieht in

Rz. 4610.05 und 4653.06 vor, dass der jährliche Pauschalbetrag für die

obligatorische Krankenpflegeversicherung vom Krankenversicherer zurückzufordern

ist und nicht erlassen werden kann. Nicht rückerstattungspflichtig sind nach

Rz. 4610.06 Behörden oder Drittpersonen, welche die Leistung als Inkasso- oder

Zahlstelle entgegennehmen und somit keine eigenen Rechte und Pflichten aus dem

Leistungsverhältnis haben.

2.3.1

Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die WEL davon aus, dass der

Beschwerdeführer nicht Empfänger der Prämienpauschale gewesen sei und daher

nicht verlangen könne, dass deren Rückforderung erlassen werde.

Weisungen

und Wegleitungen, welche das BSV als administrative Aufsichtsbehörde erlässt,

sind keine Rechtsnormen und damit nur für die Verwaltung, nicht aber für das

Gericht verbindlich. Das Gericht berücksichtigt sie zwar und weicht nicht ohne

triftigen Grund von ihnen ab, wenn sie eine überzeugende Konkretisierung der

rechtlichen Vorgaben darstellen (BGE 133 V 257 E. 3.2

S. 258 f., 132 V 121 E. 4.4 S. 125). Weisungen und

Wegleitungen, die nicht gesetzmässig sind bzw. in Ermangelung gesetzlicher

Vorschriften mit den allgemeinen Grundsätzen des Bundesrechts nicht im Einklang

stehen, wendet das Gericht demgegenüber nicht an (BGE 132 V 121

E. 4.4 S. 125, 130 V 163 E. 4.3.1 S. 172, 126 V

421.

E. 5a S. 427).

2.3.2

Zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Prämienpauschale des Beschwerdeführers

als blosse Zahlstelle entgegen genommen hat. Dazu sind die folgenden Beispiele

aus der Bundesgerichtspraxis aufschlussreich:

Der

kommunale Sozialdienst ist bezüglich der Kinderrente einer IV-Rentnerin, die er

sogleich nach Erhalt an den Inhaber der elterlichen Gewalt weiterleitet, blosse

Zahlstelle, nicht aber bezüglich der Stammrente, welche er für die IV-Rentnerin

verwaltet (BGE 118 V 214 E. 4a S. 221 f.).

Der

Arbeitgeber fungiert bezüglich der Familienzulagen, die er den Arbeitnehmern

ausbezahlt, als reine Zahlstelle, denn er erwirbt keine eigenen Rechte oder

Pflichten aus dem Leistungsverhältnis; Schuldner gegenüber den Arbeitnehmern

ist die Familienausgleichskasse (BGE 140 V 233 E. 3.1

S. 234 f.).

Wenn

ein Arbeitgeber dem Arbeitnehmer während dessen Dienstleistung weiterhin den

Lohn ausrichtet, so hat er einen Anspruch auf die Erwerbsausfallentschädigung

des Arbeitnehmers und kann verlangen, dass die Ausgleichskasse ihm diese

ausbezahlt. Dabei handelt es sich nicht um eine Zahlstellenfunktion des

Arbeitgebers (BGE 142 V 43 E. 3.1 S. 46).

Vor

diesem Hintergrund muss der Krankenversicherer bezüglich der Prämienpauschale

als blosse Zahlstelle betrachtet werden, denn weder hat er einen eigenen

Anspruch auf diese Pauschale, den er geltend machen könnte, noch verwaltet er

das Geld für den Versicherten. Seine einzige Aufgabe besteht vielmehr darin,

den Betrag von den Krankenversicherungsprämien des Versicherten abzuziehen und

ihn so in den Genuss einer Prämienverbilligung kommen zu lassen. Dies

entspricht der reinen Weiterleitung einer Rente, während von einer Verwaltung

des Geldes keine Rede sein kann.

Wie

bereits erwähnt, sieht Rz. 4610.06 WEL zutreffend vor, dass Dritte, welche als

reine Zahlstelle fungieren, für empfangene Ergänzungsleistungen nicht

rückerstattungspflichtig sind. Wenn aber zugleich Rz. 4610.05 WEL bestimmt,

dass die Prämienpauschale für die obligatorische Krankenpflegeversicherung vom

Krankenversicherer zurückzufordern ist, obwohl dieser nur als Zahlstelle

auftritt, so ist dies widersprüchlich und daher nicht anwendbar. Zum gleichen

Ergebnis führt die Überlegung, dass der Krankenversicherer die Prämienpauschale

mit der Prämienreduktion an die versicherte Person weitergegeben hat, weshalb

diese «bereichert» ist und folgerichtig rückerstattungspflichtig sein muss. Da

die WEL aber den Erlass der Rückforderung deshalb ausschliesst, weil sich diese

nicht gegen die anspruchsberechtigte Person richte, kann der Wegleitung auch in

diesem Punkt nicht gefolgt werden, d.h. ein Erlass muss möglich sein. Daran

vermag der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin bereits die Rückforderung bei

der Krankenkasse verfügt hat, nichts zu ändern, denn auch so muss letztlich, in

Form einer Nachforderung der Krankenkassenprämien, der Beschwerdeführer für die

Rückforderung aufkommen. Die Beschwerdegegnerin ist folglich zu Unrecht auf das

Erlassgesuch nicht eingetreten.

Versicherungsgericht,

Urteil vom 19. Dezember 2016 (VSBES.2016.29)