Krankenversicherung KVG

Versicherungsgericht

Urteil vom 16. September 2016

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht und

Compliance, Postfach, 8081 Zürich,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG

(Einspracheentscheid

vom 7. März 2016)

zieht der Präsident des Versicherungsgerichts

in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1977, ist bei der Helsana Versicherungen AG

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

Mit Kostengutsprachegesuch von Dr. med.

B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, vom 5. Februar 2015 (Helsana-Nr.

[Akten der Helsana] 2) wurde die Kostenübernahme für eine

Mammareduktionsplastik beidseits verlangt. Dr. med. B.___ machte geltend, bei

der Beschwerdeführerin bestehe seit der Pubertät eine Makromastie / Mastodynie

mit multiplen Beschwerden. Insbesondere bestünden Schmerzen im Rücken-, Thorax-

und Brustbereich. Mit Schreiben vom 9. Februar 2015 (Helsana-Nr. 5) lehnte

die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab.

An ihrer ablehnenden Haltung hielt die

Beschwerdegegnerin auch nach gestellten Wiedererwägungsgesuchen und

schliesslich mit Verfügung vom 7. Oktober 2015 (Helsana-Nr. 24) fest. Die

dagegen erhobene Einsprache vom 2. November 2015 (Helsana-Nr. 25) wies die

Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 7. März 2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Am 29. März 2016 erhebt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn (A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

«

1. Die Verfügung [recte: der

Einspracheentscheid] vom 7. März 2016 sei aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, mir die Kostengutsprache für die Mamma-Reduktionsplastik beidseits

zu erteilen.

3. Eventualiter sei die

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, meine Kosten für eine zwischenzeitlich

allenfalls bereits erfolgte Mamma-Reduktionsplastik beidseits zu übernehmen.

4. Unter Kosten- und

Entschädigungsfolgen.»

3. Mit Beschwerdeantwort vom 20.

April 2016 (A.S. 17 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 31. Mai

2016 (A.S. 26 f.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen und reicht unter anderem einen Operationsbericht vom

19. Mai 2016 ein.

5. Mit Stellungnahme vom 2. Juni

2016 (A.S. 29 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

2.

Strittig und zu prüfen ist

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der vorgenommenen Mammareduktion

im Umfang von CHF 10‘200.00 (vgl. B [Beschwerdebeilage] 2) zu übernehmen hat,

womit der Streitwert unter CHF 30‘000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit

vom Präsident des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§

54bis Abs. 1 lit. a GO).

3.

3.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen.

Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und

Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder

in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen,

die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25

Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen

der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt

in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.2

Krankheit ist gemäss Art. 3

Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat.

3.3

Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie - ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen - periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im

Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung

der Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21

E. 1.2).

3.4

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen

auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

4.1

Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdeführerin leide sie seit ihrem elften Lebensjahr unter immens grossen

Brüsten und weise gestützt darauf ein vielseitiges Beschwerdebild auf. So bestünden

Cephalgien mit ausstrahlendem Spannungskopfschmerz, Haltungsbeschwerden,

Rückenschmerzen sowie Schlafprobleme aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete

Schlafposition zu finden. Daraus ergebe sich ein ausgeprägtes Schlafdefizit.

Zudem leide sie an einer schmerzhaften Einschnürung durch den BH. Trotz

langjähriger Bemühung, durch Gewichtsabnahme und Physiotherapie eine Linderung

dieser Beschwerden zu erreichen, habe sich kein Erfolg gezeigt. Auch habe sie

sich einer Ernährungsberatung anvertraut und betreibe regelmässig Sport. In der

Zwischenzeit habe sich ihr Gewicht (Stand November 2015) auf 60.9 kg reduziert,

was bei einer Körpergrösse von 1.62 m einem BMI von 23.21 entspreche, womit

keine Adipositas vorliege. Die Beschwerden bestünden jedoch weiterhin. Aus der

aktuellen Fotodokumentation seien insbesondere die schmerzhaften Einschnürungen

durch den BH (aufgrund des Gewichts der Brüste) ersichtlich. Trotz Gewichtsabnahme

habe sich die Grösse ihrer Brüste bzw. deren Gewicht nicht reduziert. Auch

unter Berücksichtigung des Aspekts der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG)

sei eine Mamma-Reduktionsplastik die einzige (einmalige) Massnahme, welche mit

sehr hoher Wahrscheinlichkeit ihre Beschwerden beheben könne, wobei weitere

ambulante Massnahmen diesen Erfolg überhaupt nicht oder nur mit extrem geringer

Wahrscheinlichkeit garantieren würden und eine (einmalige)

Mamma-Reduktionsplastik im Vergleich zu (allenfalls mehrjährigen) ambulanten

Massnahmen daher «billiger» und somit auch wirtschaftlicher sei. Sodann werde

in den Gesuchen ihrer Frauenärztin, Dr. med. C.___, jeweils festgehalten, dass

aus medizinischen Gründen eine Indikation für einen Mamma-Reduktionsplastik

eindeutig gegeben sei. Indem im Bericht der Physiotherapeutin D.___ vom 20. Februar

2015.

zudem festgehalten werde, dass es fraglich sei, ob die Situation wegen dem

Gewicht der Brüste überhaupt verbessert werden könne, werde implizit ausgesagt,

dass einzig die Reduktion des Gewichts der Brüste zu einer Verbesserung der Situation

führen könne. Auch ergebe sich aus dem Gesuch ihres Hausarztes, Dr. med. B.___,

vom 5. Februar 2015, dass eine Mamma-Reduktionsplastik indiziert sei. Somit

widerlegten drei Fachmeinungen die gegenteilige Annahme des Vertrauensarztes

der Beschwerdegegnerin, welcher die Beschwerdeführerin im Übrigen nie persönlich

untersucht habe. Des Weiteren lasse sich auch aus der durch die E.___ bereits

einmal erteilten Kostengutsprache vom 11. Mai 2011 ableiten, dass der

geforderte Kausalzusammenhang gegeben sei.

In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom

31.

Mai 2016 (A.S. 26 f.) führt die Beschwerdeführerin aus, die Mammareduktionsplastik

beidseits sei nun am 18. Mai 2016 erfolgt. Aus dem Operationsbericht sei

ersichtlich, dass beim Eingriff pro Brust je 350 g Gewebe entfernt worden sei. Gemäss

der entsprechenden bundesgerichtlichen Rechtsprechung liege auf jeden Fall eine

medizinische Indikation für eine Mamma-Reduktionsplastik vor, sofern eine

Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen bzw.

durchgeführt worden sei. Dies heisse jedoch nicht, dass auch bei einer etwas

geringeren Gewebereduktion keine medizinische Indikation vorliegen könne. Auch

Dr. med. F.___, Bern, bestätige als Grund (und somit auch als medizinische

Rechtfertigung) für den Eingriff die Diagnose Mammahyperplasie beidseitig mit

Mastodynie und Nacken- / Rückenbeschwerden. Die Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen

seien seit der Operation schon praktisch verschwunden. Die Schlafprobleme

aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete Schlafposition zu finden, würden

nach der vollständigen Heilung ebenfalls nicht mehr vorhanden sein. Die schmerzhafte

Einschnürung durch den BH ergebe sich nicht mehr. Damit habe die Operation

ihren (medizinischen) Zweck erfüllt und die gewünschten Wirkungen erzielt,

womit auch der Kausalzusammenhang zwischen der Makromastie und den Beschwerden

mit Krankheitswert nachgewiesen sei.

4.2

Die Beschwerdegegnerin legt im

Einspracheentscheid vom 7. März 2016 dar, psychische Beschwerden und

entsprechende Therapien seien gemäss den vorliegenden Akten nicht ausgewiesen. Dr.

med. C.___ messe den psychischen Belastungen keinen Krankheitswert bei und

bezeichne eine depressive Episode lediglich als möglich. Es stelle sich somit

die Frage, ob die Beschwerdeführerin an körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert

leide. Den medizinischen Unterlagen sei zu entnehmen, dass die Mammae geschätzt

je ca. 900 g wiegen würden und dass eine Makromastie (d.h. eine Hypertrophie

der Mamma, ICD-10: N62) vorliege. Weiter sei den medizinischen Akten zu

entnehmen, dass Schmerzen im Rücken-, Thorax- und Brustbereich bestünden. Zudem

liege eine schmerzhafte Einschnürung durch den BH-Träger vor. Des Weiteren

komme der Vertrauensarzt, Dr. med. G.___, in seiner Stellungnahme vom 25.

Februar 2016 zur Auffassung, dass die vorliegenden Beschwerden einen relevanten

Krankheitswert hätten. Somit komme den geltend gemachten Beschwerden – entgegen

den Feststellungen in der Verfügung vom 7. Oktober 2015 – ein relevanter Krankheitswert

zu. Eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

entfalle jedoch, weil der Kausalzusammenhang zwischen der Makromastie und den

krankheitswertigen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen

sei. Laut der Stellungnahme von Dr. med. G.___ vom 25. Februar 2016 seien die

geltend gemachten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf

die Brustgrösse zurückzuführen. In den seitlichen Fotos falle die Kyphose der

BWS (vermehrte Krümmung der Brustwirbelsäule vorne) auf. Diese Fehlhaltung

allein erkläre die Beschwerden genügend. Dass die Einsprecherin schon im Alter

von elf Jahren unter Rückenbeschwerden gelitten habe, lege den Verdacht nahe,

dass die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf

die schon früh vorliegende Pathologie der Wirbelsäule zurückzuführen sei. Des

Weiteren könne auch dem Bericht der Physiotherapeutin, D.___, vom 20. Februar

2015.

die Diagnose HWS-Syndrom sowie in der Beurteilung die Haltungsinsuffizienz

mit starker Kyphose BWS entnommen werden. In diesem Zusammenhang gebe der

Vertrauensarzt, Dr. med. G.___ weiter an, dass ein MRI die Fragen beantworten

könnte, ob eine ossäre Pathologie der BWS oder eine fettige lnvolution der

paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Unabhängig vom konkreten Ergebnis

eines solchen MRI-Befundes seien die Beschwerden somit aufgrund der bestehenden

Kyphose der BWS nicht überwiegend wahrscheinlich auf die Brustgrösse zurückzuführen.

Des Weiteren sei vorliegend nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, dass

das zu entfernende Gewebe ungefähr 500 g beidseits betrage. So gebe der Vertrauensarzt

Dr. med. G.___ gemäss seiner Notiz zum Gespräch mit der behandelnden Ärztin Dr.

med. C.___ vom 22. September 2015 an, dass nach einer Entfernung von 500 g

Mammagewebe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Gesamtkörperbild nicht

stimmig sein werde und die geltend gemachten Beschwerden nicht behoben sein

würden. Auch in seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2016 führe Dr.

med. G.___ aus, dass eine Entfernung von mindestens ungefähr 500 g Gewebe

beidseits nicht notwendig sei, da die geltend gemachten Beschwerden auf die

seit langem bestehende Wirbelsäulenpathologie zurückzuführen sei. Eine Verkleinerung

der Brüste würde somit keine Verbesserung der Situation herbeiführen. Des

Weiteren könne sämtlichen medizinischen Berichten der behandelnden Ärzte und

Therapeuten nichts Gegenteiliges entnommen werden.

In ihrer Duplik vom 2. Juni 2016 (A.S.

29.

ff.) weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass gemäss dem Operationsbericht

beidseits Gewebe von 350 g entnommen worden sei. Vor diesem Hintergrund sei

ein Kausalzusammenhang nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Somit bestehe auch gemäss der im

Operationsbericht vom 19. Mai 2016 gemachten Feststellungen keine Leistungspflicht

aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

5.

Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende medizinische Berichte relevant:

5.1

Am 4. Februar 2015 reichte Dr.

med. C.___, Frauenärztin, ein Kostengutsprachegesuch für eine operative

Mammareduktionsplastik ein (Helsana-Nr. 1). Gemäss ihren Ausführungen weise das

Beschwerdebild eine Cephalgie mit ausstrahlendem Spannungskopfschmerz,

Haltungsbeschwerden, Rückenschmerzen, Schlafprobleme aufgrund Unmöglichkeit

eine geeignete Schafposition zu finden sowie schmerzhafte Einschnürung durch

den BH auf. Trotz langjähriger Bemühung durch Gewichtabnahme und

Physiotherapie, um eine Linderung der Beschwerden zu erreichen, zeige sich

bisher kein Erfolg. Die Brüste würden geschätzt 900 g pro Mamma wiegen.

5.2

Mit Kostengutsprachegesuch vom

5.

Februar 2015 (Helsana-Nr. 2) hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr.

med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, fest, bei der Beschwerdeführerin liege seit

der Pubertät eine Makromastie / Mastodynie mit multiplen Beschwerden vor. Es

bestünden insbesondere Schmerzen im Rücken-, Thorax- und Brustbereich.

Zwischenzeitlich habe die Beschwerdeführerin eine Gewichtsabnahme auf ca. 70 kg

erreicht und weise einen aktuellen BMI von 26,6 auf.

5.3

Mit Stellungnahme vom 9.

Februar 2015 (Helsana-Nr. 3) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,

Dr. med. G.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, aus, es seien noch nicht

alle Massnahmen ausgeschöpft. Im Schreiben vom 9. Februar 2015 (Helsana-Nr. 4)

hielt Dr. med. G.___ ergänzend fest, es sei zwar ein Krankheitswert

ausgewiesen, allerdings sei der BMI doch noch massiv erhöht. Eine Reevaluation

könne erst nach Reduktion des BMI von aktuell 30 auf unter 27 vorgenommen

werden. Er gehe davon aus, dass mit einer weiteren Gewichtsreduktion auch die

Grösse der Mamma zurückgehen werde.

5.4

Mit Schreiben vom 20. Februar

2015.

(Helsana-Nr. 6) hielt die behandelnde Physiotherapeutin, D.___, fest, die

Inspektion bzw. Palpation habe eine Haltungsinsuffizienz mit starker Kyphose

BWS sowie Druckdolenzen in den Bereichen M. Trapezius, M. Rhomboideus und M.

Sternocleidomastoideus ergeben. Es bestünden eine muskuläre Dysbalance am Rumpf

sowie eine eingeschränkte Mobilität an der oberen BWS. Die Schmerzsituation

habe sich nicht verbessert. Es brauche aber sicher eine gewisse Zeit mit der

Anwendung der therapeutischen Massnahmen, um eine Verbesserung zu erreichen. Es

sei jedoch fraglich, ob die Situation wegen des Gewichts der Brüste überhaupt

besser werden könne.

5.5

Mit Schreiben vom 17. März

2015.

(Helsana-Nr. 8) reichte Dr. med. C.___ ein neues Gesuch ein. Sie führte

aus, die Beschwerdeführerin leide seit ihrem elften Lebensjahr unter immens

grossen Brüsten und weise deshalb ein vielseitiges Beschwerdebild auf. Die

Beschwerdeführerin habe sich einer Ernährungsberatung anvertraut und betreibe

regelmässig Sport. In der Zwischenzeit habe sie ihr Gewicht auf 63.2 kg

reduziert, was einem BMI von 24.08 entspreche. Die aufgeführten Beschwerden bestünden

jedoch weiterhin. Aus medizinischen Gründen sei eine Indikation für eine

Mammareduktionsplastik gegeben. Im Übrigen sei ein entsprechender Eingriff von

der E.___ Krankenversicherung im Jahr 2011 bereits einmal als Pflichtleistung

zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anerkannt gewesen.

5.6

Mit Stellungnahme vom 19. März

2015.

(Helsana-Nr. 9) hielt die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr.

med. H.___, Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie FMH, fest, der

Muskulaturaufbau der Beschwerdeführerin sei gemäss dem Bericht der

Physiotherapeutin noch nicht zu Ende geführt. Die Kriterien für eine Pflichtleistung

seien nicht erfüllt. In ihrem Schreiben vom 19. März 2015 (Helsana-Nr. 10)

führte Dr. med. H.___ ergänzend aus, es sei möglich, dass die beschriebenen Beschwerden

durch intensiven Muskelaufbau behoben werden könnten. Dieser Aufbau sei noch

nicht ausgeschöpft.

5.7

Mit Schreiben vom 25. März

2015.

(Helsana-Nr. 12) verlangte Dr. med. C.___ erneut Kostengutsprache und führte

aus, aus medizinischer Sicht sei die Ablehnung absolut nicht nachvollziehbar. Die

Makromastie stelle neben den erwähnten körperlichen Beschwerden eine deutliche

psychische Belastung dar. So sei die Beschwerdeführerin beispielsweise bereits

in der Pubertät dem Gespött der Schulkollegen ausgesetzt gewesen. Im Schwimmbad

werde sie angestarrt. Es sei zu befürchten, dass die Versicherte in eine depressive

Episode falle. Die grossen Brüste bereiteten nach wie vor unerträgliche

Beschwerden und seien extrem auffällig. Durch intensives körperliches Training

und gezielte Physiotherapie sei zwar das Körperwunschgewicht erreicht, jedoch

das Gewicht der Mammae nicht reduziert worden. Die Brüste wögen nach wie vor

900.

g pro Mamma. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport und trainiere

die spezifischen Rücken- und Brustmuskeln sowie Ausdauer. Die Beschwerden, die

über Jahrzehnte entstanden seien, hätten sich durch das Training nicht

wegtrainieren sowie durch die Gewichtsabnahme auch nicht weghungern lassen. Die

Belastung im Alltag und im Beruf sei hoch und grenze an ein Burnout, da

Schlafprobleme, aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete Schlafposition zu

finden, bereits über viele Jahre bestünden.

5.8

Mit Stellungnahme vom 22.

September 2015 (Helsana-Nr. 22; vgl. auch 23) führte Dr. med. G.___ aus, dass

bei der Beschwerdeführerin bei einer Gewebsentfernung von 500 g pro Seite

das Körperbild nicht mehr «stimmig» sein werde. Zudem würden die geltend

gemachten Beschwerden dadurch nicht behoben werden.

5.9

In der Stellungnahme vom 25.

Februar 2016 (Helsana-Nr. 27) hielt Dr. med. G.___ fest, es sei davon auszugehen,

dass die vorliegenden Beschwerden einen relevanten Krankheitswert hätten. Die

geltend gemachten Beschwerden seien aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

nicht auf die Brustgrösse zurückzuführen. In den Unterlagen werde geltend

gemacht, dass die Versicherte seit dem elften Lebensjahr unter immensen Brüsten

leide, was ein vielseitiges Beschwerdebild auslöse. Die Entwicklung der Brust

beginne mit durchschnittlich elf Jahren. Bei der Versicherten müsste also, um

in diesem Alter schon durchschnittlich grosse Brüste zu haben, die Pubertät

schon mit ca. neun Jahren eingesetzt haben, was in unseren Breitengraden sehr ungewöhnlich

sei. Noch ungewöhnlicher wäre es, wenn mit elf Jahren die Brüste bereits so gross

gewesen wären, dass sie Beschwerden ausgelöst hätten. In den seitlichen Fotos

falle die Kyphose der BWS (vermehrte Krümmung der Brustwirbelsäule nach vorne) auf.

Diese Fehlhaltung allein erkläre die Beschwerden genügend. Dass die Versicherte

schon im Alter von elf Jahren unter Rückenbeschwerden gelitten habe, lege den Verdacht

nahe, dass die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit auf die schon früh vorliegende Pathologie der Wirbelsäule

zurückzuführen sei. Eine Entfernung von mindestens ungefähr 500 g Gewebe

beidseits sei nicht notwendig, weil die geltend gemachten Beschwerden mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die seit langem bestehende

Wirbelsäulenpathologie zurückzuführen seien. Mit einem BMI von 24.08 liege kein

relevantes Übergewicht vor. Da die bisherigen Massnahmen nicht erfolgreich

gewesen seien, sollte man abklären, ob eine ossäre Pathologie der BWS oder allenfalls

eine fettige Involution der paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Diese

Fragen könnten mit einem MRI beantwortet werden. Nach seiner Beurteilung sei

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass mit einer

operativen Verkleinerung der Brüste die Körperproportionen ungünstig beeinflusst

oder gar entstellt würden.

5.10

Gemäss Operationsbericht von

Dr. med. F.___, Facharzt für Plastische Chirurgie, vom 19. Mai 2016 (Beschwerdebeilage

19) wurde bei der Beschwerdeführerin am 18. Mai 2016 eine Mammareduktion

beidseits mit T-Narbe 350 g rechts und 350 g links durchgeführt.

6.

6.1

In zeitlicher Hinsicht ist für

die Frage der Leistungspflicht grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des

Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt – hier der

7.

März 2016 – abzustellen (BGE 121 V 362 E. 1b S. 366). Damit ist die am

18.

Mai 2016 durchgeführte Mammareduktion bzw. ein allfälliger daraus resultierender

Heilungserfolg im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu berücksichtigen. Zudem

ist hierbei zu beachten, dass ein allfälliger Heilungserfolg einer Behandlung

grundsätzlich eine nachträgliche Bejahung der Leistungspflicht ohnehin nicht

rechtfertigt. Umgekehrt kann bei Ausbleiben des angestrebten Erfolges nicht auf

fehlende Kausalität geschlossen werden, denn die Wirksamkeit einer Leistung

ist, ebenso wie deren Zweckmässigkeit, prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V

299.

E. 5.2 S. 303). Demnach kann die Beschwerdeführerin aus dem geltend

gemachten Umstand, sie sei seit der Mammareduktion weitgehend beschwerdefrei,

nichts für sich ableiten.

6.2

Die Mamma-Reduktionsplastik stellt

gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 130 V 299, 121 V 211) unter

bestimmten Voraussetzungen eine von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung dar. Das

Bundesgericht knüpft die Leistungspflicht an folgende Voraussetzungen, welche

kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteile K 15/04 vom 26. Auust 2004 E. 2.1;

K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b und 2c):

1.

Gewebeentfernung von mindestens je gegen

500.

Gramm

2.

Die Mammahypertrophie verursacht

erhebliche körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert, deren

Behebung das Ziel des Eingriffs ist. Die Beschwerden und der Kausalzusammenhang

zur Mammahypertrophie müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit erstellt sein.

3.

fehlende Adipositas, d.h. kein BMI

über 25

4.

Konservative Massnahmen, insbesondere

Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen

Behandlungsmöglichkeiten dar.

6.3

Wird im Rahmen einer

Mammareduktionsplastik, wie im vorliegenden Fall, weniger als 500 g Gewebe je

beidseits entnommen, spricht dies gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung

noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter dieser Massnahme. Denn

entscheidend ist immer, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen

Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht. In diesem

Zusammenhang gilt das massliche Kriterium einer Gewebeentnahme «von gegen 500 g

oder mehr beidseits» lediglich als Richtwert. Es führt zu einer – widerlegbaren

– Vermutung, zwischen der Mammahypertrophie und körperlichen oder psychischen

Beschwerden mit Krankheitswert, die ihrer Natur nach auf die Hypertrophie

zurückgeführt werden können, bestehe ein bzw. kein Kausalzusammenhang (Andreas Traub, Krankheitswert und

Behandlungsbedürftigkeit, in: Gächter/Schwendener [Hrsg.], Rechtsfragen zum

Krankheitsbegriff, Zürich 2009, S. 47 ff., 73). Wird die Marke jedoch deutlich

unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische

Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der

Mammahypertrophie verursacht erscheinen (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hinweis auf BGE

121.

V 211 E. 6b S. 215).

6.4

Im vorliegenden Fall fand eine

Mammareduktion beidseits um je 350 g statt. Damit wird die genannte Marke von

500.

g nicht unerheblich unterschritten. Die Differenz ist jedoch geringer als

im genannten BGE 121 V 211, wo eine Mammareduktion von lediglich je 200 g

vorgenommen wurde. Damit sind zwar immer noch besondere Umstände vorauszusetzen,

damit die aus dem Unterschreiten des Richtwertes folgende Vermutung

(E. II. 6.3 hiervor) umgestossen und ein Pflichtleistungscharakter angenommen

werden kann. Jedoch sind daran angesichts der geringeren Unterschreitung

weniger hohe Anforderungen zu stellen als im erwähnten Urteil des Bundesgerichts.

6.5

Unbestrittenermassen lag der

BMI im massgebenden Zeitraum unter 25, so dass das Ausschlusskriterium

«Übergewicht» nicht erfüllt ist. Damit ist entscheidend, ob hinreichend

erstellt ist, dass zwischen der Mammahyperplasie und den dokumentierten

(körperlichen) Beschwerden ein Kausalzusammenhang besteht und konservative

Massnahmen keine Besserung brachten.

7.

7.1

Die

Beschwerdegegnerin gelangte im Einspracheentscheid zum Ergebnis, eine

krankheitswertige psychische Störung liege nicht vor, die Beschwerdeführerin

leide aber an körperlichen Beschwerden, denen Krankheitswert beizumessen sei.

Dieser Beurteilung ist beizupflichten.

7.2

Einen

Kausalzusammenhang zwischen den körperlichen Beschwerden und der

Mammahypertrophie verneinte die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die

Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. G.___, mit doppelter Begründung:

Erstens gebe die Beschwerdeführerin an, sie leide bereits seit dem 11.

Lebensjahr an Rückenschmerzen. Eine Mammahypertrophie könne bis zu diesem

Lebensalter kaum aufgetreten sein, die Beschwerden müssten somit einen anderen

Grund gehabt haben. Zweitens bestehe eine Kyphose des BWS, die aus den

vorhandenen Fotos ersichtlich sei und die Beschwerden genügend zu erklären

vermöge.

Die Beschwerdegegnerin

stützt sich auf die Aussagen der Beschwerdeführerin zum erstmaligen Auftreten

der Rückenschmerzen. Die behandelnde Ärztin Dr. med. C.___ führt in ihren

Berichten vom 4. Februar und 17. März 2015 (Helsana-Nr. 3 und 5) aus, die

Beschwerdeführerin leide seit ihrem 11. Lebensjahr unter immens grossen Brüsten

und weise ein vielfältiges Beschwerdebild auf (vgl. E. II. 5.1 und 5.5). Die Beschwerdeführerin

bestätigt dies in ihrem Schreiben vom 21. September 2015 (Helsana-Nr. 9). Die

Beschwerdegegnerin stellt nun einerseits nicht auf diese Aussage ab, soweit es

darum geht, dass die Brüste bereits im Alter von 11 Jahren übermässig gross

gewesen seien, weil dies rein altersmässig kaum zutreffen könne. Andererseits

legt die Beschwerdegegnerin dann aber entscheidendes Gewicht auf die Aussage,

die Beschwerdeführerin habe bereits im Alter von 11 Jahren unter

Rückenbeschwerden gelitten, und leitet daraus ab, diese Beschwerden müssten

(weil aufgrund des Alters noch keine Mammahypertrophie vorgelegen haben könne)

auf eine Pathologie der Wirbelsäule zurückgehen. Damit wird die Aussage der

Beschwerdeführerin im Ergebnis in ihr Gegenteil verkehrt: Der entscheidende

Inhalt der Aussage lautet, die Beschwerden seien gleichzeitig mit den

übergrossen Brüsten entstanden. Die Beschwerdegegnerin interpretiert sie nun

dahingehend, dass die Beschwerden schon bestanden hätten, bevor sich die

Mammahypertrophie entwickelt habe, und verneint deshalb die Kausalität. Diese

Argumentation überzeugt nicht, denn sie beruht letztlich auf einer, gesamthaft

betrachtet, sinnentstellenden Wiedergabe der Aussagen der Beschwerdeführerin.

Dr. med. G.___ weist

darauf hin, dass sich aus den Unterlagen eine Kyphose der Wirbelsäule ergebe.

Er führt aus, diese Fehlhaltung vermöge die Beschwerden genügend zu erklären. In

seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2016 (Helsana-Nr. 27; E. II. 5.9 hiervor)

stellt er weiter fest, die bisherigen Massnahmen seien nicht erfolgreich

gewesen, und regt an, es sei mittels einer MRI-Untersuchung abzuklären, ob eine

ossäre Pathologie der BWS oder allenfalls eine fettige Involution der

paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Daraus wird deutlich, dass der

Arzt die Frage, warum die Beschwerden trotz der getroffenen Massnahmen

fortbestanden, für abklärungsbedürftig hält. Angesichts dieser Unklarheit erscheint

aber auch seine Einschätzung, die Beschwerden liessen sich durch die Kyphose

der BWS erklären, als zumindest erläuterungsbedürftig, denn sie bildet offenbar

für sich allein genommen keine hinreichende Erklärung dafür, dass die getroffenen

Massnahmen unwirksam blieben. Vor diesem Hintergrund kann nicht gesagt werden,

es bestehe eine schlüssige und nachvollziehbare medizinische Grundlage für die

verbindliche Feststellung, die Beschwerden gingen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

nicht auf die Mammahypertrophie, sondern auf die Kyphose zurück. An der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung durch Dr. med. G.___ bestehen

zumindest geringe Zweifel. Sie bildet daher keine hinreichende Grundlage für

eine abschliessende Beurteilung (vgl. E. II. 3.4 hiervor am Ende).

7.3

Da die

Gewebeentnahme mit je 350 g deutlich unter dem Richtwert von «gegen 500 g»

liegt, besteht eine Vermutung gegen den Kausalzusammenhang (E. II. 6.3

hiervor). Dies bedeutet, dass ein Leistungsanspruch entfällt, wenn sich die

Kausalität nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit nachweisen lässt. Die Folgen einer allfälligen

Beweislosigkeit wirken sich in diese Sinn zu Lasten der Beschwerdeführerin aus.

Diese Beweisregel greift jedoch erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,

im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 ATSG) auf dem Wege der

Beweiserhebung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261

E. 3b S. 264). Eine derartige Unmöglichkeit ist hier (jedenfalls zurzeit) nicht

ausgewiesen. Wie sich der Stellungnahme von Dr. med. G.___ vom 25. Februar

2016.

(E. II. 5.9 hiervor) entnehmen lässt, verspricht eine MRI-Untersuchung

Aufschluss darüber, warum sich die Beschwerden trotz der getroffenen Massnahmen

(gemeint sind wohl die Gewichtsreduktion und die Physiotherapie) nicht

erheblich verbesserten. Sollte sich keine der von Dr. med. G.___ genannten

Pathologien feststellen lassen, wäre anschliessend durch die Stellungnahme

eines externen (vorzugsweise orthopädischen) Facharztes zu klären, ob der Kausalzusammenhang

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen ist oder nicht. Der

angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist an die

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die

Beschwerde ist in diesem Sinn teilweise gutzuheissen.

8.

8.1

Da die Beschwerdeführerin

nicht anwaltlich vertreten war, ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen.

8.2

Das Verfahren ist kostenlos

(Art. 61 lit. a ATSG).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der

Einspracheentscheid der Helsana

Versicherungen AG vom 7. März 2016 aufgehoben und die Sache an diese

zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu

entscheide.

2. Es werden weder eine

Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,

BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu

weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder

93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch