Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler

Urteil vom 7. August 2017

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Departement des Innern,

Beschwerdegegner

betreffend Krankenversicherung

KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler (Einspracheentscheid

vom 3. April 2017

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin)

ist bei der Krankenkasse Atupri gemäss dem Bundesgesetz über die

Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.

Mit Verfügung vom 26. Oktober 2016 hielt das Departement des Innern des Kantons

Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, die Beschwerdeführerin werde in

die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und

es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, die

Beschwerdeführerin sei nach Mitteilung der Krankenkasse Atupri ihrer Pflicht

zur Zahlung von KVG-Prämien nicht nachgekommen, in der Folge sei sie betrieben

worden und es seien Verlustscheine ausgestellt worden. Am 19. November 2016

erhob die Beschwerdeführerin dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 3.

April 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde.

2. Dagegen erhebt die

Beschwerdeführerin am 27. April 2017 Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn (A.S. 5 ff.) und verlangt, die Leistungssperre sei

aufzuheben.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 12.

Juni 2017 (A.S. 12) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Auf die Ausführungen in den

Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Nach Art. 3 Abs. 1 des

Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der

Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu

auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der

Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).

2.2

Gemäss dem in geänderter Fassung

auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton

85.

% der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz

Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der

Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums

zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels

(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen

15.

% werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für

die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung

anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und

Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können

versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht

nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese

Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen

mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen

kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung

nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).

2.3

Der Kanton Solothurn hat von

dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in

§ 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.

Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die

Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe

der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64

Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die

gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem

Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,

Dispositiv

ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der

versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu

entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den

jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder

wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach

KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur

Einsicht offen (Abs. 3).

3.

3.1 Wie sich der Debatte im

National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.

7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden,

Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz

Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub

zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme

der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das

Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und wer

gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den Kantonen.

Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit nach

kantonalem Recht, konkret nach § 64bis SG und insbesondere nach Abs.

2 dieser Bestimmung.

Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung

hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt

vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der

Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person

elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird

deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das

Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre

führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die

betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für

diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit

Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu

fordern, dass sich der Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus

festgelegten, einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären

grundsätzlich in einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies

bewusst. Er sah denn auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die

massgebenden Kriterien seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren.

Die Sozialverordnung enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten

von § 64bis Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die

erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür

ist unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus

rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss,

liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich

unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist

durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden

Fall erforderlich ist.

Bei der

Einführung und Formulierung von § 64bis Abs. 2 SG war das Ziel

massgebend, Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen

Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in

gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht

unverhältnismässig gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts

VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3).

3.2 Wie im

Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe

oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie

in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier

schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die

medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser

Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass

es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal

Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von

Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich

sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist

abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die

Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche

Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die

aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände

abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht

gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es

kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände

nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni

2016, E. 6.3).

4. Wie den Akten zu entnehmen ist,

bestehen zu Lasten der Beschwerdeführerin fünf Verlustscheine wegen nicht

bezahlter Prämien und Kostenbeteiligungen der Atupri. Die Beschwerdeführerin

bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Schulden denn auch nicht,

weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist demnach, ob die

Beschwerdeführerin den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung

zu führen vermag.

4.1 Die Beschwerdeführerin bringt in

ihrer Beschwerde im Wesentlichen vor, sie habe vieles falsch gemacht in ihren

jungen Jahren. Sie sei mit 20 Jahren an Depressionen und Borderline erkrankt.

Nach einem sexuellen Missbrauch sei es nicht besser geworden. Dies sei nun bald

15 Jahre her und sie habe versucht, ihr Leben wieder in den Griff zu bekommen.

Im Jahr 2011 hätten sie und ihre erste Tochter deren Vater durch Suizid

verloren. Sie habe dann im Jahr 2013 ihren heutigen Mann kennengelernt, welcher

ihr, nebst ihren Kindern, die nötige Kraft gebe, dies alles in den Griff zu

bekommen. Es sei für sie nicht einfach, dies sei aber auch keine Entschuldigung

für das Nichtbezahlen der Prämie. Das Abbezahlen der Schulden sei ihr bislang

nicht möglich gewesen, da sie von Alimenten und Waisenrente lebe. Die Prämienverbilligungen

seien jedes Jahr aufs Neue abgelehnt worden. Es habe lediglich geheissen, sie

habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung, da sie verheiratet sei und sie

zusammen genügend Einkommen hätten. Ihr Mann würde sie auch gerne unterstützen,

wenn er nicht selbst in finanzieller Not wäre.

4.2 Mit

diesen Ausführungen vermag die Beschwerdeführerin nicht nachzuweisen, dass die

Prämien- und Kostenbeteiligungsausstände in einer besonderen Situation

entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen

lassen, zumal diese aus den Jahren 2015 und 2016 stammen und damit ein direkter

zeitlicher Bezug zu den von ihr genannten und zweifellos erschütternden

Lebensereignissen nicht gegeben ist. Sie vermag denn auch nicht aufzuzeigen,

weshalb es ihr nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen, zumal die

Beschwerdeführerin angesichts der schwierigen finanziellen Verhältnisse sich

auch um Sozialhilfebezug hätte bemühen können. Unter diesem Aspekt lässt sich

die Leistungssperre daher nicht beanstanden.

4.3 Sodann

macht die Beschwerdeführerin geltend, sie beginne im September 2017 eine

Ausbildung als Dipl. Pflegefachfrau HF. Diese dauere 3 Jahre und würde ihr

somit die Chance geben, ihre Schulden abbezahlen zu können. Es stimme, dass sie

im Jahr 2016 – wie im Einspracheentscheid in Ziff. 2.2.1 festgehalten worden

sei – keine Prämien bezahlt habe. Nun habe sie aber in diesem Jahr angefangen,

eine Regelmässigkeit in die Zahlungen reinzubringen. Diese würden nun per

Dauerauftrag jeweils am 6. jedes Monats aufgeführt. Deshalb bitte sie darum,

dass man sie nicht auf die Liste betreffend Leistungssperre setze.

Wie jedoch aus

der Beschwerdeantwort des Beschwerdegegners (bzw. der Anfrage bei der Atupri)

sowie der Akten hervorgeht, hat die Beschwerdeführerin die Prämienzahlungen im

Jahr 2017 ebenfalls nicht regelmässig geleistet. So sind für das Jahr 2017 am

24. Januar 2017 lediglich zwei Zahlungen à CHF 25.50 sowie am 6. März 2017

zwei Zahlungen à CHF 274.25 verzeichnet. Zudem hat die Beschwerdeführerin eine

Dauerauftragsbestätigung mit dem 6. Mai 2017 als Ausführungsdatum eingereicht,

womit eine regelmässige Bezahlung im Jahr 2017 nicht nachgewiesen ist. Die

Leistungssperre lässt sich damit auch im Lichte dessen nicht beanstanden.

5. Des

Weiteren stellt die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde verschiedene Fragen

zur Definition der Notfallbehandlung sowie des Begriffs des medizinischen

Härtefalls. Dazu kann das Versicherungsgericht keine abschliessende Antwort

geben. So obliegt es der Krankenversicherung, im konkreten Einzelfall darüber

zu entscheiden, ob es sich bei der um Vergütung ersuchten Behandlung um eine

Notfallbehandlung handelt. Ein allfälliger ablehnender Entscheid der

Krankenversicherung könnte dann mit den entsprechenden Rechtsmitteln

angefochten werden. Sodann kann auch bezüglich des Begriffs des medizinischen

Härtefalls keine abschliessende Definition vorgenommen werden. Ein

medizinischer Härtefall wäre im Einzelfall durch das Departement zu beurteilen

bzw. bei diesem geltend zu machen. Ein allenfalls diesbezüglich ablehnender

Entscheid wäre dann wiederum beim Versicherungsgericht anfechtbar. Ein medizinischer

Härtefall wird von der Beschwerdeführerin vorliegend jedoch nicht geltend

gemacht, weshalb darauf nicht näher einzugehen ist.

Schliesslich

macht die Beschwerdeführerin geltend, ihr Ex-Partner, Herr B.___, welcher

damals noch in ihrer Familienpolice aufgeführt worden sei, sei aus der

Krankenkasse entlassen worden. Jedoch seien auf seinen Namen Schulden in ihren

Verlustscheinen zu finden. Sie stelle deshalb den Antrag, diesen Sachverhalt zu

überprüfen. Diese Frage gehört jedoch nicht zum vorliegenden Streitgegenstand,

zumal die zuständige Krankenkasse zuerst darüber mittels Verfügung und

Einspracheentscheid hätte befinden müssen. Nachdem es sich hierbei aber bereits

um Verlustscheine handelt, ist davon auszugehen, dass allfällige diesbezügliche

Rechtsmittelfristen längst abgelaufen wären. Auf dieses Begehren der

Beschwerdeführerin ist somit nicht einzutreten.

6. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen,

soweit darauf einzutreten ist.

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit

darauf eingetreten wird.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch

Auf die gegen den

vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil

8C_556/2017 vom 19. September 2017 nicht ein.