VSBES.2017.182

Ablehnung Arzneimittel (KVG)

19. Februar 2018Deutsch17 min

Source so.ch

Sachverhalt

Die bei der Sanagate AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versicherte A., (nachfolgend Beschwerdeführerin) leidet am Geburtsgebrechen Nr.

459 (Zystische Fibrose). Die Invalidenversicherung hatte die Behandlungskosten

bis Ende 2015 (20. Altersjahr der Beschwerdeführerin) übernommen. Mit

Medikamentenrechnung vom 30. September 2016 verlangte die Beschwerdeführerin

die Kostenübernahme in der Höhe von CHF 496.30 für die Medikamente Bepanthen

Nasensalbe, Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha, Burgerstein Multivitamin sowie

Rhinomer Jet Spülung. In der Folge lehnte die Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme mit Verfügung vom 20. Februar 2017 ab. Dagegen erhob die

Beschwerdeführerin am 16. März 2017 Einsprache. Der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. E., nahm am 23. März 2017 dazu Stellung

und empfahl, die Kostenübernahme abzulehnen. So gehe es nicht um einen nach

wissenschaftlichen Methoden ausgewiesenen hohen Nutzen einer für die Krankheit

zentralen Behandlung, für die die Leistungspflicht ausgewiesen wäre. Mit

Entscheid vom 8. Juni 2017 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 16.

März 2017 ab. Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin am 4. Juli 2017 Beschwerde

beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und beantragt, die Medikamente

im Betrag von CHF 496.30 seien von der obligatorischen Krankenversicherung zu

übernehmen. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde in der Folge

teilweise gut.

Erwägungen

2.

2.1

Die

obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen

dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18.

März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG

müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1

KVG).

2.2

Gemäss Art. 13

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959

(IVG; SR 831.20) haben die Versicherten bis zum vollendeten 20. Altersjahr im

Rahmen der Invalidenversicherung Anspruch auf die zur Behandlung von

Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Bei Geburtsgebrechen,

die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, übernimmt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen

wie bei Krankheit (Art. 27 KVG). Zu diesen Leistungen gehören u. a. die

ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder

Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).

3.

(….)

4.

4.1

Vorliegend

steht ausser Frage, dass sich die strittigen Medikamente weder auf der Liste

der in der Rezeptur verwendeten Präparate noch auf der Spezialitätenliste

finden (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG und Art. 29 KLV sowie Art. 52

Abs. 1 lit. b KVG und Art. 30ff. KLV). Daraus folgt demnach, dass sich eine

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht aufgrund von Art. 34 Abs. 1 KVG

ergeben kann (vgl. zum Listenprinzip: BGE 134 V 86, SVR 2003 KV Nr. 19 S. 77 E.

4b = LGVE 2002 II Nr. 36).

4.2

Fraglich ist

dagegen, ob sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wegen dieses

Geburtsgebrechens auf Art. 27 KVG bzw. auf Art. 52 Abs. 2 KVG stützen lässt.

Nach jener Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung

bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die IV gedeckt sind,

die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Und nach der

zweitgenannten Bestimmung werden bei Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog

der IV gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach

Art. 52 Abs. 1 KVG aufgenommen (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste

[GGML] in Kapitel IV der SL).

5.

Die strittigen

Medikamente – Bepanthen Nasensalbe, Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha,

Burgerstein Multivitamin sowie Rhinomer Jet Spülung – stehen nicht auf der

Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) und damit auch nicht auf der in Art.

52.

Abs. 2 KVG vorgesehenen Erweiterung der Spezialitätenliste.

5.1

Das

Bundesgericht hielt in BGE 142 V 425 E. 5.2 ff. – einem ähnlichen Fall, in

welchem die strittigen Medikamente ebenfalls auf keiner der vorgenannten Listen

enthalten waren – Folgendes fest: «Zum einen beabsichtigte der Gesetzgeber (….)

eine Koordination zwischen den Leistungen der Invalidenversicherung und der

Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen. Zum andern beinhaltet diese

Koordination nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers, welche Personen mit

Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen bzw. überentschädigen

würden (so auch die Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR

2013.

KV Nr. 17 S. 79;9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1sowie BGE 129 V 80

[betreffend Zahnbehandlung]). Zum Dritten stellt Art. 52 Abs. 2 KVG eine

Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung dar. Ausgehend von der klaren gesetzgeberischen

Absicht, bei Personen mit Geburtsgebrechen einen «nahtlosen» Übergang von der

Invaliden- zur Krankenversicherung zu gewährleisten und angesichts des

Ausnahmecharakters von Art. 52 Abs. 2 KVG sowie des weitgefassten Wortlauts in

Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (E. 5.1 hiervor am Ende) erscheint die in

einem Teil der Literatur vertretene Auffassung zu absolut, es könnten nur

diejenigen therapeutischen Massnahmen vergütet werden, die in den Listen (SL,

ALT, GGML) angeführt sind (so GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016,

S. 504 Rz. 321).»

5.2

Wie aus den

IV-Akten hervorgeht, sind die Kosten für die Medikamente Pari Mucoclear

(Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin von der

Invalidenversicherung bis zum 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin übernommen

worden; sie sind aber wie erwähnt nicht in der (für die obligatorische

Krankenpflegeversicherung massgeblichen) GGML enthalten. Zu entscheiden ist

daher die Frage, ob die drei Präparate, obwohl sie nicht auf einer

KVG-spezifischen Liste figurieren, dennoch zu vergüten sind. Auffallend ist in

diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der GGML – neben Arzneimitteln – mit

Supradyn Energy ein Multivitamin-Präparat aufgeführt ist. Somit kann die

Leistungsverweigerung im vorliegenden Fall nicht mit dem Argument begründet werden,

Burgerstein Multivitamin und Vitamin E Mepha stellten keine Arzneimittel dar

oder seien nicht rezeptpflichtig.

Beabsichtigte nun

aber der Gesetzgeber – im Sinne eines übergeordneten Ziels – eine

anschliessende Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung, die bereits von der

Invalidenversicherung vergütet worden sind, kann der Beschwerdeführerin eine

allenfalls inkomplette Liste (GGML) nicht entgegengehalten werden (BGE 142 V

425.

E. 5.5 S. 431).

5.3

Die Zystische

Fibrose ist eine angeborene Stoffwechselstörung, bei der die normale Funktion

der Lunge beeinträchtigt wird. Durch die Erkrankung bildet sich in der Lunge

zähflüssiger Schleim, der nur erschwert abgehustet werden kann und zu häufigen

und schweren Infektionen der Atemwege mit nachfolgenden Vernarbungen des

Lungengewebes führt. Durch eine gezielte Behandlung (Atemphysiotherapie,

Inhalationstherapie, Ernährung, etc.) kann die Lebensqualität und

Lebenserwartung deutlich erhöht werden (vgl. https://www.lungenliga.ch/de/krankheiten-ihre-folgen/cystische-fibrose.html

/ zuletzt besucht 31. Oktober 2017).

5.3.1

Entgegen

der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist gestützt auf die vorliegenden Akten von

einer Notwendigkeit der bereits von der Invalidenversicherung übernommenen

therapeutischen Massnahmen – Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha und Burgerstein

Multivitamin – auszugehen. Sowohl die regelmässige Inhalation als auch die

zusätzliche Vitamineinnahme sind für die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer

Gesundheit essentiell. Dies geht schlüssig aus dem Schreiben der behandelnden

Ärztin des D., Dr. med. C., Fachärztin für Pneumologie FMH, vom 2. März

2017.

hervor: Die Beschwerdeführerin werde wegen ihrer zystischen Fibrose,

F508del homozygot, mit chronischer Pseudomonas aeruginosa Kolonisation und

rezidivierenden Infektexazerbationen, die zu klinischer und lungenfunktioneller

Verschlechterung geführt hätten und rezidivierend Antibiotikatherapie

erforderten, betreut. Aufgrund der Pseudomonasbesiedlung stehe sie unter einer

inhalativen medikamentösen Therapie zur Verbesserung der mukoziliären Clearance

und zusätzlich unter einer dauerhaften inhalativen antibiotischen

Suppressionstherapie mit Tobramycin und Colistin. Die Aufrechterhalung der

mukoziliären Clearance sei ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von

cystischer Fibrose, die letztlich zur Sekretmobilisation und Aufrechterhaltung

der Lungenfunktion lebenswichtig sei. Ein wesentlicher medikamentöser

Bestandteil zur Förderung der mukoziliären Clearance seien inhalative

bronchodilatatorische, sekretolytische Medikamente (hochprozentiges NaCI,

beispielsweise 3 % NaCI Pan Mucoclear; Pulmozyme). Zusammen mit der

inhalativen antibiotischen Medikation senke dies die Keimlast und reduziere

Infektexazerbationen. Da die Zystische Fibrose eine Multisystemerkrankung sei

und ebenfalls den oberen Respirationstrakt einschliesslich Nase und

Nasennebenhöhlen betreffe, sei eine Förderung der mukoziliären Clearance auch

in diesem Bereich notwendig. Dazu sei eine Befeuchtung und Reinigung der

Nasenschleimhaut durch Salzwasser via Nasendusche (Rhinomer Jet Spülung) und

befeuchtende Nasensalbe (Dexpanthenol) notwendig. Durch die gastrointestinale

Manifestation der zystischen Fibrose und eine dadurch bedingte Malabsorption

von Vitaminen (vor allem fettlöslichen Vitamine A, D, E und K) liege

regelmässig ein Vitaminmangel vor, der substitutionsbedürftig sei, damit es zu

keinen schweren und chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen komme.

Zusätzlich zu den medikamentösen Therapien seien ebenfalls nicht medikamentöse

Therapien wie regelmässige körperliche Aktivität und atemphysiotherapeutische

Massnahmen notwendig.

Die überzeugenden

Ausführungen von Dr. med. C. werden zudem auch durch die Berichte aus den

umfassenden IV-Akten gestützt. In diesem Zusammenhang ist unter anderem auf das

Gutachten vom 9. September 2004 zu verweisen, welches vom Versicherungsgericht

bezüglich der Frage, ob ein Mini-Trampolin einen erheblichen therapeutischen Nutzen

bei der Behandlung von Zystischer Fibrose bei der Beschwerdeführerin habe,

veranlasst wurde. Darin hielt Prof. Dr. med. G., Chefarzt Pädiatrie, H.,

fest, die drei Hauptpfeiler der Therapie bei der bis heute nicht kurativ zu

behandelnden Erkrankung bestünden aus regelmässiger und täglich

durchzuführender Physiotherapie, täglicher Inhalationstherapie und täglicher

Einnahme von Medikamenten. Die Physiotherapie habe zum Ziel, in den Bronchien

das zähe, dickflüssige Bronchialsekret, das wegen der Grundkrankheit bestehe,

mechanisch von der Bronchialoberfläche abzulösen und damit eine mechanische

Bronchialtoilette durchzuführen. Da das dickflüssige zähe Bronchialsekret bei

den Patienten nicht wie bei gesunden Menschen automatisch und unbemerkt

gefördert werde und damit zur Reinigung des Bronchialbaumes diene, komme es bei

den Patienten zu einem durch dickflüssigen Schleim bedingten «Verstopfen»

kleinster und mittelgrosser Bronchien. Dadurch entstehe eine entsprechende

Minderbelüftung zuerst kleiner und dann grösserer Lungenareale mit den Folgen

der Beeinträchtigung der Sauerstoffaufnahme und Kohlensäure-Abgabe,

entsprechender häufiger Infektion durch Besiedelung des Schleimes durch

Bakterien, Viren und Pilze sowie einer chronischen Bronchialentzündung. Da der Herausbeförderung

des zähen bronchialen Sekretes eine übergeordnete Bedeutung zur Verhinderung

von Bronchialverlegung, Bronchialentzündung und in der Folge einer

Narbenentwicklung im entzündeten Gebiet zukomme, hätten die Physiotherapie,

lnhalationstherapie und Bekämpfung der Infektion eine zentrale Rolle in der

Behandlung der Lungenaffektion bei Zystischer Fibrose. Alle

physiotherapeutischen Interventionen, die dazu führen würden, dass die

Sekretförderung angestossen und damit mechanisch erfolgen könne, seien

integraler Bestandteil des heutigen modernen Therapiekonzeptes der Zystischen

Fibrose. Die begleitende Inhalation mit Sekret verflüssigenden Medikamenten

müsse durch mechanische physiotherapeutische Intervention unterstützt werden.

Gestützt auf das überzeugende Gutachten von Prof. Dr. med. G. kamen in der

Folge das Versicherungsgericht mit Entscheid vom 26. November 2004 sowie das

Bundesgericht mit Urteil vom 22. September 2005 (I 835/04) zum Schluss, dass

die Invalidenversicherung die Kosten für das Mini-Trampolin zu übernehmen habe.

So sei die Benützung des Mini-Trampolins zu Hause gemäss der Expertise eine

einfache und zweckmässige Massnahme. Die Versicherte sei in der Lage, die

Trampolin-Therapie unter elterlicher Aufsicht wie gefordert mindestens zweimal

täglich durchzuführen. Im Weiteren stehe auf Grund des Gutachtens fest, dass

das regelmässige Trampolin-Springen massgeblich zur Prophylaxe sowie Besserung

der gesundheitlichen Beeinträchtigungen beitrage.

Für das

vorliegende Verfahren lässt sich daraus ableiten, dass der Förderung des

Schleimauswurfs – unter anderem durch Physiotherapeutische Massnahmen und durch

Inhalationstherapie – bei der Therapie der Zystischen Fibrose eine absolut

zentrale Bedeutung zukommt. In diesem Zusammenhang wirkt es demnach geradezu

befremdlich, wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin lediglich von

«Begleitbehandlung» spricht. Wie aus den Akten ersichtlich, steht die

Beschwerdeführerin in regelmässigen Abständen unter Antibiotikabehandlung (vgl.

u.a. IV-Nr. 152 und 157). Wie Prof. Dr. med. G. ebenfalls betont hat, ist die

Herausbeförderung des zähen bronchialen Sekretes zur Verhinderung von

Bronchialverlegung, Bronchialentzündung und in der Folge einer

Narbenentwicklung im entzündeten Gebiet eminent wichtig. Schlussendlich führt

dieses Krankheitsgeschehen auch heute noch zu einer erheblich verminderten

Lebenserwartung. In diesem Zusammenhang erscheint es ebenso verfehlt, wenn der

Vertrauensarzt von fehlender Wissenschaftlichkeit spricht. So hat das

Bundesgericht selbst bezüglich der Therapie mit einem Mini-Trampolin zur

Förderung des Bronchialschleims die Wissenschaftlichkeit anerkannt, nachdem

dieses von den behandelnden Ärzten und Prof. Dr. med. G. überzeugend

dargelegt worden war. Das Gleiche hat auch im Zusammenhang mit der

Inhalationstherapie zu gelten. Diesbezüglich wurde im Kostengutsprachegesuch des

D. vom 17. Dezember 2010 einleuchtend festgehalten, die Inhalation mit

hypertoner Kochsalzlösung (MucoClear) gehöre heute zur wichtigen

Inhalationstherapie bei zystischer Fibrose und diene zur Sekretmobilisation. Es

bestehe ausreichende Evidenz für Sicherheit und Effizienz, sei gut verträglich

und durch die Proportionierung in 4 ml Plastikampullen betreffend Kontamination

und Übertragung von Infekten unbedenklich. Gestützt darauf erteilte der RAD

bzw. die IV-Stelle denn auch Kostengutsprache.

Bezüglich der

Medikamente Burgerstein Multivitamin, Ephynal 300 mg (Vitamin E) wurde zudem im

Bericht des D. vom 25. April 2006 (IV-Nr. 101) nachvollziehbar ausgeführt, die

Beschwerdeführerin benötige zur Substitution ihrer Pankreasinsuffizienz

regelmässig Vitaminpräparate, da sie ohne diese einen Vitaminmangel aufweisen

würde. Man habe ihr vorerst Oranol und in der Folge Burgerstein Multivitamin

sowie Ephynal 300 mg (Vitamin E) verordnet. Diese Medikamente seien

unabdingbar für die Behandlung der chronischen Pankreasinsuffizienz bei

zystischer Fibrose. Gestützt darauf erteilte der RAD ebenfalls Kostengutsprache

bezüglich Burgerstein Multivitamin und Ephynal 300 mg (Vitamin E).

Dagegen stellt die

Beschwerdegegnerin bei ihrer Beurteilung lediglich auf eine kurze Stellungnahme

ihres Vertrauensarztes, Dr. med. F., vom 23. März 2017 (SA 9) ab, welcher nach

Lage der Akten kein pneumologischer Facharzt ist. Dessen Stellungnahme ist

wenig überzeugend und geht denn auch nicht konkret auf den vorliegenden

Sachverhalt ein, sondern begnügt sich mit allgemeinen Ausführungen. Damit

können die überzeugenden Ausführungen der behandelnden Fachärzte nicht

umgestossen werden, weshalb auf diese abzustellen ist.

5.3.2

Zusammenfassend

ist somit Folgendes festzuhalten: Art. 52 Abs. 2 KVG statuiert eine Ausnahme

zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE

142.

V 425 E. 5.2.2) und stellt so sicher, dass bisher von der Invalidenversicherung

vergütete Medikamente, auch die nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten,

von der Krankenversicherung im Sinne eines Besitzstandes weitergewährt werden

(vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Soziale Sicherheit von Kindern und Jugendlichen,

2011, S. 268 Rz. 708). Mit anderen Worten ist bei einem Geburtsgebrechen die

Aufnahme eines Arzneimittels in die SL ausnahmsweise nicht Voraussetzung für

eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, weshalb

auch die vorliegend strittigen Medikamente trotz verweigerter Aufnahme in die

SL bei Geburtsgebrechen dennoch von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu bezahlen sind, wenn sie, wie im vorliegenden Fall,

zuvor von der Invalidenversicherung vergütet wurden (und damit zum Leistungskatalog

der Invalidenversicherung gehören; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts

C-421/2015 vom 29. März 2017 E. 9.5). Die genannten Medikamente – Pari

Mucoclear (Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin –

sind, wie dargelegt, zur Behandlung der Krankheit notwendig und demnach von der

Beschwerdegegnerin zu bezahlen.

6.

6.1

Schliesslich

verlangt die Beschwerdeführerin auch die Kostenvergütung für die Produkte

Rhinomer Jet Spülung (Spülung der Nase) und Bepanthen Nasensalbe. Diesbezüglich

ist vorweg festzuhalten, dass diese von der Invalidenversicherung im Rahmen der

Behandlung der zystischen Fibrose bis zum Erreichen des 20. Altersjahres der

Beschwerdeführerin nicht übernommen wurden. Sie wurden offenbar erst später

ärztlich verschrieben. Im Bericht des D. vom 11. Juni 2015 (IV-Nr. 188) wurde

erstmals festgehalten, die Nase der Beschwerdeführerin sei stets verstopft. Im

Bericht von Dr. med. C. vom 2. Juli 2017 wurde in diesem Zusammenhang sodann

grundsätzlich überzeugend ausgeführt, da die Zystische Fibrose eine

Multisystemerkrankung sei und ebenfalls den oberen Respirationstrakt

einschliesslich Nase und Nasennebenhöhlen betreffe, sei eine Förderung der

mukoziliären Clearance auch in diesem Bereich notwendig. Dazu sei eine

Befeuchtung und Reinigung der Nasenschleimhaut durch Salzwasser via Nasendusche

(Rhinomer Jet Spülung) und befeuchtende Nasensalbe (Dexpanthenol) notwendig.

Infolge fehlender

vorgängiger Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung ist die Sache

jedoch nicht gemäss Art. 52 Abs. 2 KVG (vgl. E. II 6. hiervor), sondern nach

Art. 51 Abs. 1 KVG zu prüfen.

6.2

Die

Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich

nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die

SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel

im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377

mit Hinweisen). Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren

nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic

registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines

Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und

Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste»

bzw. zu einem «Off-Label-Use» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung

(BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377 mit Hinweisen).

6.3

Die

Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich

verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung

dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der – hier interessierenden –

Mittel und Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den

allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der

vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV

erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a Abs. 1 KLV in

Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine

obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E.

3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377,

136.

V 84 E. 2.2 S. 86, 134 V 83 E. 4.1 S. 86 mit Hinweisen); die darin

aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet

werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen

angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV).

Ist im Einzelfall

zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die MiGeL vor

Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Bundesgericht – und entsprechend

auch eine Vorinstanz – praxisgemäss grösste Zurückhaltung zu auferlegen

(BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E.

3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 101/03

vom 22. Juli 2004, E. 4.2).

6.4

Wären Rhinomer

Jet und Bepanthen Nasensalbe Arzneimittel, müsste geprüft werden, ob der

Krankenversicherer ausnahmsweise – da Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe

nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt sind – die diesbezüglichen Kosten

im Sinne der «Off-Label-Use»-Rechtsprechung zu übernehmen hat. Dagegen entfällt

eine solche Prüfung, wenn Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe als

Medizinprodukte einzuordnen sind, da die erwähnte Rechtsprechung (Hinweis auf

BGE 136 V 395 E. 5.2 und 131 V 352 E. 2.3) nur auf Arzneimittel anwendbar ist.

Gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a HMG sind Arzneimittel Produkte chemischen oder

biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen

oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere

zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und

Behinderungen. Medikamente sind keine körperlichen Gegenstände. Sie wirken vor

allem chemisch oder biologisch auf den menschlichen Körper und mithin auf das

Leiden an sich ein. Arzneimittel stehen in einer Wechselwirkung mit dem

Organismus oder dem Stoffwechsel. Überschneidungen bestehen mit dem

Medizinproduktebegriff. Darunter fallen gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. b HMG

Produkte, die für die medizinische Verwendung bestimmt sind oder angepriesen

werden und deren Hauptwirkung nicht durch ein Arzneimittel erreicht wird. In

Würdigung der Akten ist davon auszugehen, dass Rhinomer Jet und Bepanthen

Nasensalbe Medizinprodukte im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. b Heilmittelgesetz

(HMG; SR 812.21) sind. Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe können nicht als

Arzneimittel klassifiziert werden, und somit sind diese auch nicht

ausnahmsweise im Sinne der «Off-Label-Use»-Rechtsprechung des Bundesgerichts

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Im Übrigen können

Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe keiner Produktegruppe der Mittel- und

Gegenständeliste (MiGeL) zugeordnet werden, weshalb auch eine Leistungspflicht

der Beschwerdegegnerin aus Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG in Verbindung mit

Art. 33 lit. e KVV und Art. 20 ff. KLV verneint werden muss. Da Rhinomer Jet

und Bepanthen Nasensalbe weder Arzneimittel noch der Untersuchung oder

Behandlung dienende Mittel und dienende Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2

lit. b KVG sind, hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für Rhinomer

Jet und Bepanthen Nasensalbe aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zu Recht abgelehnt. Im Übrigen sind die Kosten von Medikamenten, die nicht auf

einer Liste figurieren, durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

selbst dann nicht zu übernehmen, wenn die Medikamente von einem Arzt

verschrieben worden sind und sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind

(BGE 134 V 83 E. 4.1 am Ende S. 86 f. mit Hinweis).

7.

Zusammenfassend

ist die Beschwerde insofern gutzuheissen, als die Beschwerdegegnerin die Kosten

für die Medikamente Mucoclear (Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und

Burgerstein Multivitamin zu übernehmen hat. Dagegen wird die Beschwerde

hinsichtlich der beantragten Kostenübernahme für die Medikamente Rhinomer Jet

und Bepanthen Nasensalbe abgewiesen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 19.

Februar 2018 (VSBES.2017.182)