Krankentaggeld nach KVG

Urteil vom 13. Juni 2018

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Advokat Jürg Tschopp

Beschwerdeführer

gegen

HOTELA, Kranken- und Unfallkasse, vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz

Fivian

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankentaggeld

nach KVG (Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) ist über die von seiner ehemaligen Arbeitgeberin B.___ abgeschlossene

Kollektiv-Krankentaggeldversicherung bei der Hotela Kranken- und Unfallkasse

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) nach dem Bundesgesetz über die

Krankenversicherung (KVG) für ein Taggeld in der Höhe von 80 % des

versicherten Lohnes bei einer Wartefrist von 14 Tagen versichert (vgl. AA

[Allgemeine Akten der Hotela] 40). Infolge von Nacken- und Rückenschmerzen sowie

psychischer Erschöpfung wurde der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin

per 29. Dezember 2015 bis auf weiteres zu 100 % als krankheitsbedingt

arbeitsunfähig gemeldet (vgl. MA [Medizinische Akten der Hotela] 1, 4, 6, 7, 9,

11). Für die Folgen dieser Arbeitsunfähigkeit erbrachte die Beschwerdegegnerin

die versicherten Krankentaggeldleistungen (AA 40). In der Folge veranlasste sie

bei der C.___ ein bidisziplinäres Gutachten in den Fachrichtungen Rheumatologie

und Psychiatrie. Im Gutachtensbericht vom 6. April 2016 (MA 16)

gelangten die Gutachter zum Schluss, aus rheumatologischer Sicht bestehe in der

bisherigen Tätigkeit als Koch im jetzigen Zeitpunkt eine Einschränkung von

50 %. Mit einer entsprechenden Gewichtsreduktion sei der Beschwerdeführer

per Ende Juni wieder zu 100 % arbeitsfähig. In einer angepassten Tätigkeit sei

er aus rheumatologischer Sicht bereits jetzt 100 % arbeitsfähig. Psychiatrisch

bestehe zurzeit eine mittelgradige depressive Episode. Der Beschwerdeführer sei

zum Zeitpunkt der Untersuchung zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Es könne aber

davon ausgegangen werden, dass mit Hilfe einer Therapieoptimierung mit dem

Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von 50 % per Ende April 2016 und von 100

% per Ende Mai 2016 gerechnet werden könne. Mit Schreiben vom 19. Mai 2016

teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, aufgrund der

Schlussfolgerungen des Gutachtens würden die Taggelder nur noch bis Ende August

2016 ausgerichtet (AA 63). Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit

Verfügung vom 25. Januar 2017 (AA 82) fest. Die dagegen am 3. Februar 2017

erhobene Einsprache (AA 87), worin der Beschwerdeführer zusätzlich die

unentgeltliche Verbeiständung im Einspracheverfahren beantragte, wies die Beschwerdegegnerin

mit Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Dagegen lässt der Beschwerdeführer

am 24. August 2017 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn erheben (A.S. 6 ff.) mit den folgenden Rechtsbegehren:

1. Die Verfügung vom 25. Januar 2017 und

der Einspracheentscheid der Beschwerdebeklagten vom 29. Juni 2017 seien

aufzuheben und die Beschwerdebeklagte zu verpflichten, die gesetzlichen

Leistungen zu erbringen.

2. Die Beschwerdebeklagte sei zu

verurteilen, dem Beschwerdeführer vom 1. September 2016 bis zum 16. Dezember

2016 das volle Krankentaggeld im Betrag von CHF 194.00 pro Tag und

insgesamt CHF 13'668.60 (Prämien und Quellensteuer abgezogen) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdebeklagte sei zu verurteilen,

dem Beschwerdeführer vom 1. Januar bis 31. August 2016 das volle

Krankentaggeld im Betrag von CHF 194.00 pro Tag und insgesamt CHF 3'145.50

(Prämien und Quellensteuer abgezogen) zu bezahlen.

4. Dem Beschwerdeführer sei die

unentgeltliche Prozessführung mit dem Unterzeichner als dessen Vertreter zu

gewähren und zwar

a. im

vorliegenden Verfahren, sowie

b. im

Einspracheverfahren gegen die Beschwerdebeklagte.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 25.

September 2017 (A.S. 24 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Replik vom 28. November

2017 (A.S. 53 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Verfügung vom 12. Dezember

2017 (A.S. 58 f.) tritt der Präsident des Versicherungsgerichts auf das Gesuch

um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege im vorliegenden Verfahren bzw.

Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands nicht ein.

6. Mit der ergänzenden

Beschwerdeantwort vom 5. März 2014 (A.S. 61 ff.) hält die Beschwerdegegnerin an

ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.

7. Mit Duplik vom 26. Januar 2018

(A.S. 62 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

8. Mit Eingabe vom 12. Februar

2018 (A.S. 71 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

9. Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Zuständig für die Beurteilung

der Beschwerde ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die

versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der

Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Befindet sich der

Wohnsitz der versicherten Person oder der Beschwerde führenden Dritten im

Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem

sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter

schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Abs. 2).

Wie aus den Akten ersichtlich, hatte der

Beschwerdeführer ab 1. Januar 2016 seinen Wohnsitz in [...] im Kanton

Solothurn. Laut den Ausführungen seines Vertreters hat sich der

Beschwerdeführer wohl schon im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung auf [...]

aufgehalten (vgl. A.S. 14). Ob er mittlerweile seinen Wohnsitz nach [...]

gewechselt hat, ist für die Zuständigkeitsfrage aber nicht entscheidend, da

auch diesfalls das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn zur Beurteilung

der Streitsache zuständig ist (vgl. Art. 58 Abs. 2 ATSG). Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, sachliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts) sind ebenfalls erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /

GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Taggeldnachzahlungen im

Gesamtbetrag von CHF 16'814.10 strittig, weshalb der Präsident zur

Beurteilung der Angelegenheit zuständig ist.

3.

3.1

Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG

entsteht ein Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte

arbeitsunfähig ist. Die Beschwerdegegnerin hat von der Möglichkeit,

reglementarisch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % einen

Taggeldanspruch zu statuieren, Gebrauch gemacht und in Art. 16.1 ihrer Reglements

über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft (nachfolgend RT;

Beschwerdebeilage 6) festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen

Arbeitsunfähigkeit von 25 % ausgerichtet wird. Gemäss Art. 72 Abs. 3

KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens

720.

Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten.

3.2

Als arbeitsunfähig im Sinne von

Art. 72 KVG gilt eine Person, die infolge eines Gesundheitsschadens ihre

bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter Gefahr,

ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann (BGE 111 V 239 mit

Hinweisen; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel, 1996, S.

114, mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang gilt die in Art. 6 ATSG

festgelegte Umschreibung des Begriffs (vgl. BBl 1999 V 4687 f., 4696), wobei

bereits unter dem bisherigen Recht auf die in allen Sozialversicherungszweigen

analog verstandene Definition der Arbeitsunfähigkeit abgestellt wurde, nämlich

der Arbeitsunfähigkeit als eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen

(BGE 114 V 286 E. 1c), wobei nicht die medizinisch-theoretische Schätzung

massgebend ist (BGE 111 V 239 E. 1b), sondern die Frage, in welchem Mass die

versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder

Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann (Ueli Kieser,

ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Rz 3 ff. und 60 ff. zu Art. 6).

Demnach haben auch im Krankenversicherungsbereich nach KVG die von der

Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit herausgebildeten Grundsätze

unter der Herrschaft des ATSG prinzipiell weiterhin Geltung.

4.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers mache das

rheumatologische Gutachten eine Verbesserung von einer massiven Reduzierung des

Körpergewichts abhängig. Diese sei trotz Anstrengungen und aufgrund der

Lebensumstände des Exploranden nicht eingetreten. Sodann

begründe der psychiatrische Gutachter seine günstige Prognose mit statistischen

Werten. Es würden keine Ressourcen oder Lebensumstände genannt, die es Herrn A.___

ermöglichen sollten, wieder seine frühere Leistungsfähigkeit zu erreichen. Die

beiden Gutachten mit insbesondere den Empfehlungen des Psychiaters seien weder

den behandelnden Ärzten, noch dem Versicherten zugestellt worden. Die

Mitteilung, dass eine rasche Besserung erfolgen solle, sei zudem erst am 19.

Mai 2016 erfolgt. Der Heilverlauf habe sich protrahierter

gestaltet, als von den Gutachtern der Hotela im Februar 2016 vorausgesagt. Die

Krankentaggeldversicherung sei von ihrem Versicherten, respektive der

behandelnden Ärztin regelmässig darüber informiert worden. Es sei nie eine

Aufforderung zu andersartigen Therapien oder ein Aufgebot zur Verlaufskontrolle

bei den Vertrauensärzten der Hotela erfolgt. Es sei

unzulässig, alleine gestützt auf die wenig präzisen, nicht personalisierten und

auf nicht eingetroffenen Voraussetzungen beruhenden Prognosen der

Vertrauensärzte, die Taggeldleistungen einzustellen. Massgebend seien die

eingereichten ärztlichen Bestätigungen über eine vollständige

Arbeitsunfähigkeit bis Ende 2016. Das Bundesgericht habe festgehalten, dass für

die Leistungseinstellung nicht unbesehen auf Prognosen abgestellt werden könne

(Urteile des Bundesgerichts 4A_79/2012 und insbesondere 4A_66/2017 vom

14.

Juli 2017). Es sei mit den eingereichten Arztattesten

davon auszugehen, dass bis Ende 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des

Beschwerdeführers bestanden habe. Eine nachträgliche Einschätzung der

Arbeitsunfähigkeiten durch ein Gutachten dürfte kaum möglich sein. Allenfalls

habe die Beklagte ihre Abklärungspflicht nach Art. 43 Abs. 1 ATSG verletzt, als

die Arztatteste spätestens ab Juli 2016 nicht mit der im Februar 2016 erhobenen

Prognose über die Arbeitsfähigkeit übereingestimmt hätten. Dies könne jedoch

nicht dem Versicherten zum Nachteil gereichen. Die

Versicherten der Beschwerdegegnerin hätten Anspruch auf Krankentaggeld bei

nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % (Art. 16.1 KTG-Reglement

Hotela). Der Nachweis sei vom Versicherten zu führen. Der Nachweis gelte als

erbracht, wenn ein anerkannter Arzt die Arbeitsunfähigkeit attestiere (Art.

24.1

KTG-Reglement Hotela). Die Hotela könne ihre Leistungen ab dem Zeitpunkt

einstellen, ab dem die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr durch ein Arztzeugnis

belegt sei (Art. 24.6 KTG Reglement Hotela). Sie könne Einschätzungen von

behandelnden Ärzten durch eigene Gutachter überprüfen lassen oder

Krankenbesuche durchführen und Berichte anfordern (Art. 26 KTG-Reglement

Hotela). Nichts davon habe die Beschwerdegegnerin nach dem Gutachten und trotz

Kenntnis weiter dauernder Arbeitsunfähigkeit veranlasst. Des Weiteren sei der

versicherte Lohn falsch berechnet worden. Am 21. Juni 2016 habe die

Beschwerdegegnerin dem Versicherten mitgeteilt, dass die Taggeldberechnung

falsch erfolgt sei. Da die Kündigung in der Probezeit erfolgt sei, falle der

13.

Monatslohn weg. Dies sei nicht korrekt. Die Kündigung sei wegen der

Überlastung am Arbeitsplatz erfolgt. Wegen dieser sei überhaupt die

Dekompensation erfolgt (Erstberichte Spital D.___ vom 29. Dezember 2015 und Dr.

med. E.___ vom 20. Januar 2016). Der Arbeitsvertrag sei fest bis Ende März 2016

geschlossen worden. Ab diesem Zeitraum bestehe ein Anspruch auf den 13.

Monatslohn. Es wäre eine ungerechtfertigte Schlechterstellung von Erkrankten,

wenn die Versicherung sich auf die Klausel gemäss Art. 12 L-GAV berufen könnte.

Der L-GAV sichere den Arbeitnehmern eine Krankenversicherung gemäss

vereinbartem Lohn zu. Das Taggeld sei aufgrund des versicherten Lohnes von

CHF 88'400.00 auf CHF 194.00/Tag festzulegen. Für den Zeitraum vom 1.

Januar bis 31. August 2016 (233 Tage) seien dem Beschwerdeführer bloss CHF 179.00/Tag

ausbezahlt worden. Es resultiere ein Nachzahlungsbetrag von CHF 3'145.50.

Ab 1. September 2016 habe die Beklagte die Taggeldleistungen eingestellt.

Insgesamt seien dem Beschwerdeführer 106 Tage à CHF 194.00 abzüglich Prämien

und Quellensteuer nachzuvergüten. Die Beklagte habe dem Kläger einen Betrag von

CHF 13'668.00 zu bezahlen. Das Taggeld werde bei Lohnausfall bezahlt. Der

Arbeitsvertrag sei auf Ende März 2016 befristet gewesen. Der Beschwerdeführer

habe nachgewiesen, dass er bei guter Gesundheit ohne weiteres eine Stelle

gefunden hätte. Er habe diverse Bestätigungen von Betrieben beigebracht, die

ihn gerne angestellt hätten (F.___; G.___; H.___). Schliesslich sei betreffend

das durch die Beschwerdegegnerin wegen Aussichtslosigkeit abgewiesene Gesuch um

Erteilung der unentgeltlichen Rechtspflege festzuhalten, dass für die

Beurteilung der Aussichten die Chancen des Prozesses und das Kostenrisiko gegeneinander

abzuwägen seien. Hier stehe der Aussicht, rund CHF 16'000.00 zu erhalten, das

Risiko gegenüber, Prozesskosten von maximal CHF 1'000.00 sowie die eigenen

Anwaltskosten tragen zu müssen. Die Prozesschancen müssten schon sehr schlecht

stehen, um eine Anfechtung als unvernünftig erscheinen zu lassen. Hier

bestünden berechtigte Annahmen, dass das Gericht den Entscheid der

Beschwerdegegnerin umstossen werde.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, sie habe ab Januar 2016 Taggelder ausgezahlt,

nachdem für den Beschwerdeführer eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert

worden sei. Weil gemäss C.___-Gutachten per Ende Juni 2016 keine Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit mehr ausgewiesen gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin

die Krankentaggeldleistungen auf Ende August 2016 eingestellt, wobei dem

Versicherten eine dreimonatige Übergangszeit gewährt worden sei. Die

Beschwerdegegnerin habe dem Versicherten mit Schreiben vom 19. Mai 2016

mitgeteilt, dass er gemäss Gutachten bereits ab dem 25. Februar 2016 seine

Tätigkeit zu 50 % wieder hätte aufnehmen können. Weiter habe sie mitgeteilt,

dass der Versicherte gemäss Gutachten seine Tätigkeit spätestens per Ende Juni

2016.

wieder hätte aufnehmen können. Das sei auch den behandelnden Ärzten des

Versicherten mitgeteilt worden, welche dem offensichtlich stillschweigend

zugestimmt hätten. Zudem würden nach der Praxisänderung bzw. der Präzisierung

von BGE 141 V 281 leichte bis mittelgradige depressive Störungen nur

dann als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht (mehr)

angehbar seien, was namentlich bei noch nicht lange chronifizierten

Krankheitsgeschehen voraussetze, dass keine therapeutische Option mehr bestehen

würde und somit eine Behandlungsresistenz bestehe (BGE 141 V 281 E. 4.3.1.2).

Nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung sei eine Depression im Allgemeinen

therapeutisch gut angehbar (Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2016 E. 4.2.).

Leichte bis höchstens mittelschwere depressive Episoden seien in der Regel

therapierbar und würden sozialversicherungsrechtlich zu keiner anhaltenden

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen (Urteil des Bundesgerichts

9C_539/2015 vom 21. März 2016 E. 4.1.3.1). Hervorzuheben sei, dass der

Beschwerdeführer keine Berichte eingereicht habe, wonach eine explizite

Behandlung der psychischen Beschwerden ersichtlich wäre. Es sei richtig aber

irrelevant, dass der Beschwerdeführer weitere Arztzeugnisse eingereicht habe.

Es sei aber anzufügen, dass der Beschwerdeführer keine Berichte eingereicht

gehabt habe, woraus eine explizite Verschlechterung seiner psychischen

Beschwerden ersichtlich würde. Ab September 2016 seien lediglich Arztzeugnisse

der Hausärztin eingereicht worden. Es seien jedoch kein Attest oder Zeugnisse

eingereicht worden, aus denen hervorgehen würde, dass sich der Beschwerdeführer

der im Gutachten empfohlenen Therapie unterzogen hätte oder sich darum bemüht

hätte, seinen Gesundheitszustand durch entsprechende Therapie zu verbessern. Es

könne somit sehr wohl auf die Schlussfolgerungen des Gutachtens verwiesen

werden. Schliesslich sei im Einspracheverfahren ein Anspruch auf unentgeltliche

Rechtsverbeiständung mit der Begründung abgewiesen worden, dass sich gestützt

auf die klaren und schlüssigen Angaben des C.___-Gutachtens die Einsprache als

aussichtslos erwiesen habe. Darauf könne sowohl für das Einspracheverfahren als

auch für das Beschwerdeverfahren verwiesen werden.

5.

Streitig und zu prüfen ist

demnach unter anderem, ob der Beschwerdeführer vom 1. September 2016 bis 16.

Dezember 2016 weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen der Beschwerdegegnerin

hat. Zur Beantwortung dieser Frage sind im Wesentlichen folgende medizinischen

Unterlagen von Belang:

5.1

Im Bericht von Dr. med. I.___,

Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, Psychosomatische Medizin SAPPM, vom 2.

Februar 2016 (MA 11) wurde ausgeführt, beim Beschwerdeführer bestehe ein

Burnout bzw. eine Erschöpfungsdepression. Der Beschwerdeführer sei als

Küchenchef in einem Hotel im D.___, welches er über Weihnachten / Neujahr

übernommen habe, überfordert, weil er alles alleine erledigen müsse und weil

qualifiziertes Personal fehle. Er habe sich überarbeitet, habe zu wenig geschlafen

und gegessen. Es werde eine Behandlung mit Antidepressiva begonnen. Der

Beschwerdeführer sei zu 100 % arbeitsunfähig.

5.2

Im bidisziplinären Gutachten der

C.___ vom 6. April 2016 (MA 16) wurden folgende Diagnosen gestellt:

- Mittelgradige depressive Episode

(ICD-10: F32.1)

- Erhebliche degenerative Veränderung der

HWS mit Anterolisthesis HWK 4 über HWK 5, Osteochondrose HWK 5/ HWK 6 und HWK 6

/ HWK 7, ICD-10: M 42.12

- Haltungsinsuffizienz bei Adipositas (BMI

33,3, WHO Grad 1), ICD-10: R 29.3, E 66.00

- Lumbalgie mit Facettenirritation rechts

LWK5/SWK1, ICD-10: M47.87

- Arterielle Hypertonie, lCD-l0s 1 10.

Vaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus (100 Packyears), Adipositas

Auf rheumatologischem Gebiet bestehe beim

Versicherten angesichts des hier erhobenen spinalen Störungsbefunds eine

Einschränkung für Tätigkeiten mit Überkopfarbeit (deutlich limitiertes

Reklinationsvermögen des Kopfes), mit Heben und Tragen von Lasten > 15 kg,

mit überwiegendem Gehen und Stehen und mit überwiegender Anforderung an das

Kopfrotationsvermögen. Die letzte Tätigkeit umfasse überwiegend gehende und

stehende Arbeiten, erfordere auch ein Hantieren mit schwereren Gegenständen,

sei also derzeit als im Rendement um 50 % eingeschränkt anzusehen

(Arbeitsfähigkeit 50 %; Pensum 100 %‚ Rendement 50 %). Mittels einer

Gewichtsreduktion in den Normalbereich sei in circa drei Monaten (per Ende Juni

2016) auch eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der letzten sowie jedweder

vergleichbaren Tätigkeit zu erwarten. In körperlich leichten bis mittelschweren,

wechselbelastend oder überwiegend sitzend ausgeübten Tätigkeiten sei jedoch

angesichts der noch recht gut erhaltenen spontanen Mobilität bereits jetzt eine

Arbeitsfähigkeit von 100 % anzunehmen (Pensum und Rendement 100 %). Gut

geeignet seien zum Beispiel Arbeiten an Pforten, Rezeptionen, Kassen oder in

Telefon- und Wachdiensten.

Psychiatrischerseits sei aufgrund der

namhaften effektiven und vegetativen Beeinträchtigung sowie der Antriebsstörung

aktuell eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit (100 % Arbeitsunfähigkeit)

schlüssig zu attestieren, dies gelte für die angestammte/letzte sowie jedwede

andere Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts und auch eine angepasste Tätigkeit,

da sich die Beeinträchtigungen zumindest gleichrangig negativ in jedweder

Berufstätigkeit auswirken müssten. Die Prognose depressiver Syndrome sei

günstig, hierzu werde auch auf die Ausführungen im Anhang nebst

Literaturhinweisen im psychiatrischen Gutachten verwiesen. Mit Hilfe der

Therapieoptimierung sei mit dem Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von

50.

% (Pensum 50 %‚ Rendement 100 %) spätestens per Ende April 2016

und von 100 % spätestens per Ende Mai 2016 zu rechnen. Zusammenfassend

liege also bis Ende April 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vor. Per Ende

April/Anfang Mai 2016 sei eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumindest in

angepassten (25 % in der angestammten/letzten) Tätigkeiten, per Ende

Juni/Anfang Juli 2016 von 100 % in der angestammten/letzten, jedweder

vergleichbaren oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts

zu erwarten.

5.3

Dr. med. J.___, Allgemeine

Innere Medizin FMH, attestierte dem Beschwerdeführer in der Folge mit mehreren

Arztzeugnissen vom 13. April 2016 bis 16. Dezember 2016 eine durchgehende

Arbeitsunfähigkeit von 100 % (MA 17 - 24).

6.

6.1

Die Beschwerdegegnerin hat ihre

weitergehende Leistungspflicht ab 1. September 2016 gestützt auf die

Beurteilung im C.___-Gutachten vom 6. April 2016 (MA 16) verneint. Die

Gutachter der C.___ stellen grundsätzlich überzeugend und in Übereinstimmung

mit den behandelnden Ärzten des Beschwerdeführers fest, dass im Zeitpunkt der

gutachterlichen Untersuchung (25. Februar 2016) und mindestens bis Ende April

2016.

aus psychiatrischer Sicht eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für

jegliche Tätigkeiten bestand. Umstritten ist dagegen die von den Gutachtern

festgelegte Prognose, mit Hilfe der Therapieoptimierung sei mit dem

Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von 50 % (Pensum 50 %‚

Rendement 100 %) spätestens per Ende April 2016 und von 100 % spätestens per Ende

Mai 2016 zu rechnen. Notwendig sei nunmehr die Etablierung einer intensivierten

psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Eine Aufdosierung und

gegebenenfalls Umstellung der medikamentösen antidepressiven Therapie sei

ebenfalls zu erwägen. Die Gutachter stützen ihre Prognose aber nicht auf die

konkreten Umstände des vorliegenden Falles, – wie die Ausgeprägtheit der

depressiven Erkrankung des Beschwerdeführers, seine eigenen Ressourcen, sein

soziales Umfeld etc., – sondern verweisen diesbezüglich hauptsächlich auf

psychiatrische Literatur und Studien (vgl. S. 12 ff. des psychiatrischen

Teilgutachtens). Aus der angeführten Literatur geht unter anderem hervor, bei

einer unipolaren Depression sei nach Beginn einer Therapie mit Antidepressiva eine

Besserung der Symptomatik meist innerhalb der ersten 7 bis 14 Tage zu

erwarten, spätestens jedoch nach vier Wochen ab Behandlungsbeginn. Der aktuelle

wissenschaftliche Kenntnisstand lege nahe, dass die depressive Symptomatik

durch die antidepressive Behandlung in der Regel innerhalb von vier bis acht

Wochen wirksam reduziert werden könne. Das Erreichen einer Vollremission könne

je nach Ausprägung der Symptomatik länger dauern. Das Behandlungsergebnis einer

Vollremission (Hamilton-Depressionsskala-Wert von unter 7) sei bei zwei Drittel

der Betroffenen zu erwarten. Damit wird zwar die von der Beschwerdegegnerin

vorgebrachte Argumentation bestätigt, dass leichte bis höchstens mittelschwere

depressive Episoden in der Regel gut therapierbar sind. Dies reicht aber nicht

aus, um bezüglich der im vorliegenden Fall prognostizierten Vollremission der

diagnostizierten mittelgradigen depressiven Episode von einer

Erfahrungstatsache zu sprechen, die nur durch den Beweis des Gegenteils

umzustossen wäre. Soweit sich die Beschwerdegegnerin sodann auf die

bundesgerichtliche Rechtsprechung gemäss BGE 141 V 281 stützt, wonach

depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, seien sie im Auftreten

rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in

Betracht fallen würden, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent seien, ist

anzufügen, dass das Bundesgericht diese Rechtsprechung mit Urteil 8C_841/2016

vom 30. November 2017 (BGE 143 V 409) geändert hat. Die Beschwerdegegnerin kann

daraus somit nichts für sich ableiten. Auch wenn in der Mehrzahl der Fälle

depressive Episoden, adäquat behandelt, günstig verlaufen und es zu einer

vollständigen Remission oder Teilremission innert weniger Monate kommt, liegen

dennoch trotz lege artis durchgeführter Behandlungsmassnahmen chronische

Verläufe mit über zweijähriger Dauer vor, wobei komorbide Leiden die

Behandlungsdauer wesentlich beeinflussen können (BGE 143 V 409 E. 4.3 S. 413 f.).

Hier vermag die gutachterliche Prognose einer Vollremission innert 3 Monaten

nach möglicher Therapieoptimierung trotz der im gleichen Gutachten erhobenen

erheblichen Befunde und der attestierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit zwar

grundsätzlich in dem Sinne zu überzeugen, als die Erfolgsaussichten einer

derartigen Behandlung als günstig angesehen werden können. Eine solche

grundsätzlich plausible günstige Einschätzung des weiteren Verlaufs erlaubt es

aber nicht, ohne weiteres davon auszugehen, die von den Gutachtern

prognostizierte erhebliche Verbesserung sei in der Folge auch tatsächlich

eingetreten. Das Bundesgericht hat denn auch festgehalten, wenn eine Prognose

lege artis gestellt worden sei, bedeute dies nicht zwingend, dass die

Entwicklung alsdann auch entsprechend verlaufen sei (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1). Dr. med. J.___

attestierte dem Beschwerdeführer vom 13. April 2016 bis 16. Dezember 2016

eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die diesbezüglichen Arztzeugnisse

gingen der Beschwerdegegnerin unbestrittenermassen zu. Diese Atteste sind zwar

nicht weiter begründet. Sie reichen aber aus, um die relevante Zweifel daran zu

wecken, dass sich die günstige Prognose verwirklicht hat. Vor diesem

Hintergrund durfte die Beschwerdegegnerin nicht mehr unbesehen auf die prognostische

Beurteilung aus dem C.___-Gutachten abstellen, sondern hätte den Verlauf

ergänzend abklären müssen. Indem die Beschwerdegegnerin trotz der bei ihr nach

Erlass des Gutachtens eingegangenen Arbeitsunfähigkeitsattesten nicht zumindest

aktuelle Berichte bei den behandelnden Ärzten eingeholt hat, hat sie die ihr

obliegende Untersuchungspflicht verletzt. Nach Lage der Akten kann nicht als

mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt

gelten, dass sich die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers, welche durch die

Begutachtungsstelle C.___ im Zeitpunkt der Begutachtung im Februar 2016 mit 0 %

angegeben wurde, bis Ende August 2016 auf 100 % verbessert hatte. Der

Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017 basiert somit nicht auf hinreichenden

medizinischen Grundlagen. Die Sache ist demnach zur Vornahme weiterer

Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie wird den Verlauf der

Arbeitsfähigkeit nach der C.___-Begutachtung ergänzend abzuklären haben, indem

sie beispielsweise Berichte der behandelnden Ärzte einholt und allenfalls

weitere Beweismassnahmen veranlasst. Sollte sie zum Ergebnis gelangen, von

ergänzenden Abklärungen seien keine entscheidenden Erkenntnisse zu erwarten,

wäre der Taggeldanspruch nach Massgabe der Arztzeugnisse von Dr. med. J.___,

welche die einzigen echtzeitlichen, den kritischen Zeitraum betreffenden

ärztlichen Einschätzungen bilden, zu beurteilen. Nach der Vornahme der

allfälligen zusätzlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin erneut über

den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 1. September 2016 zu befinden

haben.

6.2

Soweit der Beschwerdeführer eine

falsche Berechnung des versicherten Einkommens rügt und eine Nachzahlung für

die Periode vom 1. Januar bis 31. August 2016 von CHF 3'145.50 verlangt,

ist festzuhalten, dass er diesen Antrag erstmals im Beschwerdeverfahren stellt.

Dispositiv

Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich noch nicht verfügt bzw. keinen

Einspracheentscheid erlassen. Zudem hat sie sich dazu auch nicht in ihren

Rechtschriften an das Versicherungsgericht vernehmen lassen. In diesem Punkt

ist daher mangels funktioneller Zuständigkeit des Versicherungsgerichts nicht

auf die Beschwerde einzutreten.

7. Schliesslich ist auf den Antrag

des Beschwerdeführers einzugehen, ihm sei im Einspracheverfahren gegen die

Beschwerdegegnerin die unentgeltliche Prozessführung mit dem Unterzeichner als

dessen Vertreter zu gewähren.

7.1 Im

sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren wird der gesuchstellenden

Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es

erfordern (vgl. Art. 37 Abs. 4 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Der Anspruch auf unentgeltliche

Verbeiständung setzt kumulativ die Bedürftigkeit der gesuchstellenden Partei,

die fehlende Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren sowie die sachliche

Gebotenheit des Beizugs eines Anwalts voraus (vgl. Urs Müller, Das

Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, Bern 2010, Rz. 179, mit

Verweis auf BGE 132 V 201, E. 4.1).

7.2 Bezüglich der sachlichen

Gebotenheit des Beizugs eines Anwalts ist auf einen Unterschied zwischen der

unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren und im

Beschwerdeverfahren hinzuweisen: Im kantonalen Prozess wird ein unentgeltlicher

Rechtsbeistand bereits bewilligt, wo die Verhältnisse es «rechtfertigen» (vgl.

Art. 61 Bst. f Satz 2 ATSG). Dagegen wird im Verwaltungsverfahren nach Art. 37

Abs. 4 ATSG ein unentgeltlicher Rechtsbeistand nur bewilligt, wo die

Verhältnisse es «erfordern». Damit sind die Voraussetzungen, um im

Verwaltungsverfahren die unentgeltliche Verbeiständung zu bewilligen – nur wo

die Verhältnisse es «erfordern» – strenger als im Beschwerdeverfahren (vgl.

Müller, a.a.O., Rz. 2024 mit Verweis auf das Urteil des EVG vom 16. Oktober

2006, I 631/06, E. 3; vgl. auch Kieser Ueli: ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich

2015, Art. 37 ATSG N 35). Demzufolge wird im Verwaltungsverfahren eine

strengere Prüfung verlangt (BGE 132 V 201, E. 4.1 und 5.1.3.). «Erforderlichkeit»

meint dabei das Vorliegen von qualifizierenden oder besonderen Umständen (vgl.

Müller, a.a.O., Rz. 2011 mit Verweis auf das Urteil des EVG vom 4. Dezember

2006, I 928/05, E. 5.1).

7.2.1 Hinsichtlich der sachlichen

Gebotenheit der unentgeltlichen anwaltlichen Verbeiständung im

Einspracheverfahren sind die Umstände des Einzelfalls, die Eigenheiten der

anwendbaren Verfahrensvorschriften sowie die Besonderheiten des jeweiligen

Verfahrens zu berücksichtigen. Dabei fallen neben der Komplexität der

Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts auch in der Person

des Betroffenen liegende Gründe in Betracht, wie etwa seine Fähigkeit, sich im

Verfahren zurechtzufinden. Falls ein besonders starker Eingriff in die

Rechtsstellung der betroffenen Person droht, ist die Verbeiständung

grundsätzlich geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falls

besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen die

betroffene Person auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist, und wenn auch

eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und

Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (Urteil des EVG

vom 7. September 2004, I 75/04, mit Hinweisen). Die sachliche Notwendigkeit

wird nicht allein dadurch ausgeschlossen, dass das in Frage stehende Verfahren

von der Offizialmaxime oder dem Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird, die

Behörde also gehalten ist, an der Ermittlung des rechtserheblichen

Sachverhaltes mitzuwirken. Die Offizialmaxime rechtfertigt es jedoch, an die

Voraussetzungen, unter denen eine anwaltliche Verbeiständung sachlich geboten

ist, einen strengen Massstab anzulegen (BGE 132 V 200 E. 5.1.3 S. 204 f.;

Urteil des Bundesgerichts 8C_835/2016 vom 3. Februar 2017 E. 6.4.2).

7.2.2 Im vorliegenden

Verwaltungsverfahren stellten sich keine besonders schwierigen Rechtsfragen,

weshalb von einem «normalen Durchschnittsfall» im Sachgebiet der

Krankenversicherung auszugehen ist. Das Bundesgericht führt in E. 5.2 seines

Urteils 9C_908/2012 vom 22. Februar 2013 insbesondere aus, dass die hohe

Bedeutung medizinischer Gutachten ebenso wenig wie die Anforderungen an die

Unbefangenheit der Sachverständigen für sich allein genommen die Notwendigkeit

einer anwaltlichen Vertretung zu begründen vermöge. Schwachstellen einer

fachärztlichen Expertise aufgrund der diesbezüglich massgebenden Rechtsprechung

(vgl. BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) und deren rechtliche Relevanz zu erkennen,

erfordert in der Regel gewisse medizinische Kenntnisse und juristischen

Sachverstand. Es ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer über beides

nicht verfügt. Trotzdem kann nicht von einer komplexen Fragestellung gesprochen

werden, die eine anwaltliche Vertretung geböte. Die gegenteilige Auffassung

liefe darauf hinaus, dass der Anspruch auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung

in praktisch allen Vorbescheid- bzw. Einspracheverfahren bejaht werden müsste,

in denen ein medizinisches Gutachten zur Diskussion steht, was der Konzeption

von Art. 37 Abs. 4 ATSG als einer Ausnahmeregelung widerspräche (Urteile 8C_717/2012

vom 8. November 2012 E. 3.5,8C_370/2010 vom 7. Februar 2011 E. 7.1,

9C_315/2009 vom 18. September 2009 E. 2.1 und Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts I 631/06 vom 16. Oktober 2006 E. 3). Es mag zwar

zutreffen, dass es im Umgang mit Versicherungen – gerade für Personen, die

einer Landesprache nicht mächtig und/oder mit den hiesigen Gepflogenheiten

nicht vertraut sind – häufig nicht einfach ist, an die richtige Ansprechperson

zu gelangen und die notwendigen Informationen sofort zu erhalten. Doch die aus

einem solchen oder ähnlichen Gründen auf Unterstützung angewiesenen

Rechtsuchenden haben sich in einem sachverhaltlich und rechtlich nicht

überwiegend komplexen Verwaltungsverfahren, wie es hier gegeben ist, mit dem

Beizug von Fach- und Vertrauensleuten sozialer Institutionen oder

unentgeltlichen Rechtsberatungen zu behelfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts

9C_315/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2). Dass dies objektiv nicht möglich

gewesen wäre, wird vom Beschwerdeführer nicht substantiiert dargelegt und ist auch

nicht ersichtlich.

Die Bejahung der Notwendigkeit einer

anwaltlichen Vertretung in der hier zu beurteilenden Angelegenheit liefe darauf

hinaus, dass der Anspruch in praktisch allen oder zumindest den meisten

Einspracheverfahren der Krankenversicherung bejaht werden müsste, was einem

generellen Anspruch auf einen unentgeltlichen Vertreter im Verwaltungsverfahren

gleichkäme und der von einem «sehr strengen Massstab» ausgehenden gesetzlichen

Konzeption widerspräche (Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2010 vom 10. Mai 2011

E. 2.1). Zudem sind die Akten im vorliegenden Fall nicht als besonders umfangreich

zu bezeichnen. Folglich kann auch in diesem Zusammenhang kein Ausnahmefall

einer anwaltlichen Vertretung im Verwaltungsverfahren angenommen werden.

7.3 Damit kann nach erfolgtem

Verneinen der Erforderlichkeit einer Vertretung seitens des Beschwerdeführers

auf die Überprüfung der fehlenden Aussichtslosigkeit und der Bedürftigkeit

verzichtet werden, da für eine allfällige Gewährung eines unentgeltlichen

Rechtsbeistandes im Verwaltungsverfahren sämtliche drei Voraussetzungen

kumulativ erfüllt sein müssten. Demnach ist aufgrund der vorangehenden

Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch des

Beschwerdeführers um Gewährung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands im Einspracheverfahren

zu Recht abgewiesen hat.

8. Zusammenfassend ist somit die

Beschwerde insofern teilweise gutzuheissen, als der Einspracheentscheid der Hotela

vom 29. Juni 2017, soweit dieser die Verfügung der Hotela vom 25. Januar 2017

bestätigt, aufgehoben wird. Die Sache ist zur Vornahme weiterer Abklärungen an

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese im Sinne der Erwägung

verfahre und hiernach neu entscheide. Dagegen wird die Beschwerde bezüglich des

Antrags, dem Beschwerdeführer sei im Einspracheverfahren die unentgeltliche

Verbeiständung zu gewähren, abgewiesen. Auf den Antrag, dem Beschwerdeführer

sei ein zusätzlicher Taggeldanspruch von CHF 3'145.50 für die Zeit vom 1.

Januar bis 31. August 2016 zuzusprechen, ist nicht einzutreten.

9.

9.1 Bei diesem Verfahrensausgang

steht dem Beschwerdeführer eine ordentliche Parteientschädigung

zu, die von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Diese werden vom

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen

(Art. 61 lit. g ATSG). Rechtsanwalt Tschopp macht in seiner Kostennote vom 12.

Februar 2018 einen Zeitaufwand von 17 Stunden geltend. Bei teilweisem Obsiegen

ist die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das weitergehende

Rechtsbegehren den Aufwand des Rechtsvertreters erhöht hat (Urteil des

Bundesgerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1). Dies trifft hier zu

für die – gemäss der Zusammenstellung in der Kostennote umfangreichen –

Bemühungen, welche für das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege angefallen

sind, auf das letztlich nicht eingetreten wurde (vgl. E. I. 5 hiervor), sowie

auf die Ausführungen in den Rechtsschriften zum Taggeldanspruch für die Zeit

vom 1. Januar 2016 bis 31. August 2016 und zum Anspruch auf unentgeltliche

Verbeiständung im Einspracheverfahren. Vor diesem Hintergrund und in Anbetracht

von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses (vgl. Art. 61 lit. g ATSG) ist die

Parteientschädigung auf CHF 2'764.75 (10 Stunden à CHF 250.00 = CHF 2'500.00; +

CHF 60.70 Auslagen [Kopien zu CHF 0.50, vgl. § 158 Abs. 3 kantonaler

Gebührentarif] + MwSt.) festzusetzen.

9.2 Das Beschwerdeverfahren ist

kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird, soweit darauf

einzutreten ist, teilweise gutgeheissen.

2. Der Einspracheentscheid der Hotela vom 29.

Juni 2017 wird aufgehoben, soweit er die Verfügung der Hotela vom 25. Januar

2017 bestätigt und einen Taggeldanspruch ab 1. September 2016 verneint. Die

Sache wird diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese

im Sinne der Erwägung verfahre und hiernach neu entscheide.

3. Bezüglich des Antrags des

Beschwerdeführers, ihm sei im Einspracheverfahren die unentgeltliche

Verbeiständung zu gewähren, wird die Beschwerde abgewiesen.

4. In Bezug auf den Taggeldanspruch für die

Zeit vom 1. Januar 2016 bis 31. August 2016 wird auf die Beschwerde nicht

eingetreten.

5. Die Hotela hat dem Beschwerdeführer eine

Parteientschädigung von CHF 2'764.75 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu

bezahlen.

6. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen

Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des

Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch

Auf die gegen den

vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil

9C_537/2018 vom 31. August 2018 nicht ein.