Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf die Liste säumiger Prämienzahler

Urteil vom 24. April 2018

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Departement des Innern, Ambassadorenhof, 4500 Solothurn,

Beschwerdegegner

betreffend Krankenversicherung

KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf die Liste säumiger Prämienzahler (Einspracheentscheid

vom 17. Juli 2017)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse Visana gemäss dem Bundesgesetz über

die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.

Mit Verfügung vom 25. August 2015 hielt das Departement des Innern des Kantons

Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der Beschwerdeführer werde in

die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und

es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, der

Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse Visana seiner Pflicht zur

Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus den Jahren 2012, 2013 und

2014 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben und es sei ein

Verlustschein ausgestellt worden. Am 11. September 2015 erhob der

Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 17. Juli 2017

(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde.

2. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer

am 25. August 2017 (A.S. 5) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

und verlangt im Wesentlichen, die Leistungssperre sei aufzuheben. Er sei

derzeit auf Medikamente angewiesen, um den Alltag meistern zu können.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 25.

September 2017 (A.S. 11) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der

Beschwerde und hält im Wesentlichen dagegen, die Ausführungen des

Beschwerdeführers bezüglich der medizinischen Situation bringe er erst im

vorliegenden Beschwerdeverfahren vor, weshalb diese zuvor auch nicht hätten

überprüft werden können. Ohnehin seien die Ausführungen auch unter Berücksichtigung

des inzwischen eingereichten Arztzeugnisses zu wenig substantiiert, um zum

aktuellen Zeitpunkt vom Einspracheentscheid abweichen zu können.

4. Mit Stellungnahme vom 12.

Oktober 2017 (A.S. 14) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen

und reicht eine Bestätigung seines behandelnden Psychiaters, Dr. med. B.___,

ein.

5. Mit Verfügung vom 13. November

2017 (A.S. 19 f.) hält der Präsident des Versicherungsgerichts fest, es werde

beabsichtigt, zwecks Klärung der Frage, ob beim Beschwerdeführer ein

medizinischer Härtefall vorliege, beim behandelnden Psychiater Dr. med. B.___

einen ausführlichen Bericht einzuholen.

Der Bericht von Dr. med. B.___ ergeht am

26. Januar 2018 (A.S. 23 ff.).

6. Auf die Ausführungen in den

Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Nach Art. 3 Abs. 1 des

Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der

Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu

auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der

Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).

2.2

Gemäss dem in geänderter Fassung

auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton

85.

% der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz

Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der

Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums

zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels

(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 %

werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die

ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung

anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und

Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können

versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht

nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese

Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen

mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen

kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung

nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).

2.3

Der Kanton Solothurn hat von

dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in

§ 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.

Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die

Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe

der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64

Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die gleiche

Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem

Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,

Dispositiv

ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der

versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu

entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den

jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder

wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach

KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur

Einsicht offen (Abs. 3).

3.

3.1 Wie sich der Debatte im

National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.

7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden,

Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz

Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen

Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der

Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die

Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob

eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden

soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die

Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis

SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung.

Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung

hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt

vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der

Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft

und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste

zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich, dass die

Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend

zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das Departement

hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in die Liste

aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend

sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der

Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der

Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten,

einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in

einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn

auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien

seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung

enthält jedoch bis heute keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte

Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist

unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus

rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss,

liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich

unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist

durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden

Fall erforderlich ist.

Bei der Einführung und Formulierung von

§ 64bis Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu

verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich, dass

sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten

muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird

(vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016,

E. 6.3).

3.2 Wie im Einspracheentscheid

festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen

beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie in aller Regel nicht in der

Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch

gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft

keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen

werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu

bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von

Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich

sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist

abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die

Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten

als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt

werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr

dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige

Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen Person

verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil des

Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3).

4. Die Akten enthalten keine

Unterlagen über aktuell bestehende Prämienschulden. Der Beschwerdeführer

bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden jedoch nicht,

weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist zunächst, ob der

Beschwerdeführer den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu

führen vermag.

4.1 Der Beschwerdeführer bringt vor,

er könne sich die Prämie nicht leisten. Er verdiene mittlerweile nur noch CHF

3'500.00. Er bezahle davon bereits die Kassenprämien seines Sohnes und seiner

Frau. Es bleibe schlicht zu wenig zum Leben übrig. Seine monatlichen Fixkosten

seien: Krankenkasse Frau CHF 400.00, Krankenkasse Sohn CHF 200.00,

Wohnungsmiete CHF 1'500.00, diverse andere Auslagen ca. CHF 500.00.

Es sei nicht so, dass er seine Krankenkasse nicht bezahlen wolle. Ihm fehle

schlicht das Geld dazu. Er habe bei der Sozialregion bereits angefragt, was es

brauche für eine Prämienreduktion. Er sei auf das Internet verwiesen worden.

Leider habe er nicht immer Internet zur Verfügung. Zudem mache er bei so vielen

Formularen und Zahlen wieder dicht. Die Ämter würden Sachen von ihm verlangen,

von welchen er keine Ahnung habe, was er tun solle. Auch lasse er Briefe oft

ungeöffnet liegen. Formulare ausfüllen könne er nicht. Aus diesem Grund habe er

auch die Steuererklärung nicht machen können. Da er diese nicht habe vorweisen

können, sei er vom Sozialamt bei seiner Anfrage wegen Prämienreduktion wieder

weggeschickt worden.

4.2 Mit diesen Ausführungen vermag

der Beschwerdeführer jedoch nicht nachzuweisen, dass die Prämienausstände in

einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als

nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen

Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch

nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen.

Unter diesem Aspekt lässt sich die Leistungssperre daher nicht beanstanden.

5.

5.1 Der Beschwerdeführer macht

weiter sinngemäss geltend, bei ihm bestehe ein medizinischer Härtefall, weshalb

von einer Leistungssperre abzusehen sei. Er leide seit Jahren an einer

Krankheit. Dieses Handycap habe leider auch Einfluss in der Arbeitswelt. Dank dem

Psychologen komme er aber einigermassen über die Runden. Er brauche diverse

Medikamente und sei in einer Therapie. Er bitte deshalb, ihn nicht auf die

Liste der säumigen Prämienzahler zu setzen. Dies hätte weitreichende

Konsequenzen für seine Familie. Er brauche die psychologische Betreuung und die

Medikamente.

5.2 Im Verlauf des

Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer ein Schreiben seines

behandelnden Psychiaters, Dr. med. B.___, vom 3. Oktober 2017 (A.S. 15) ein,

worin dieser ausführte, der Beschwerdeführer sei seit acht Jahren bei ihm in

psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Der Beschwerdeführer leide

unter einer immer wieder auftretenden psychiatrischen Krankheit. Aktuell sei

die Erkrankung wieder akut. Eine Behandlung sei dringend notwendig. Auch ein

stationärer Aufenthalt sei eine Option, welche abgeklärt werde.

5.3 In dem vom Versicherungsgericht

eingeholten Bericht von Dr. med. B.___ vom 26. Januar 2018 (A.S. 23 ff.)

werden folgende Diagnosen gestellt:

1. rezidivierende depressive Störung, ggw.

mittelgradige Episode (ICD-10, F33.1)

2. V.a. auf einfache Aktivitäts- und

Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

DD emotional instabile

Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus (F60.30)

DD Asperger-Syndrom

(E84.5), Diagnose ca. 1978

DD eine Kombination dieser

Störungen

3. Spezifische Phobie (Ärztephobie) (F40.2)

4. Somatische Diagnosen wie Tinnitus (H93)

und Asthma

Weiter führte Dr. med. B.___ aus, aktuell

finde eine wöchentliche bis 14-tägliche Einzelpsychotherapie, kombiniert mit

Paartherapiesitzungen, statt. Der Beschwerdeführer erhalte folgende

Medikamente: BRINTELLIX Tropfen 20 mg/ml 15 ml 20 Trpf., VITAMIN D3

Streuli 4000 IE/ml zur Therapie 30 ml 1/2 ml täglich, VENTOLIN Dosieraeros 100

mcg 200 Dos bei Bedarf, RITALIN Tabl 10 mg 30 Stk 1 x 1, TEMESTA Tabl 1 mg 20

Stk bB max 1 x 1. Der Beschwerdeführer sei seit dem 22. September 2015 aufgrund

des gegenwärtigen Krankheitsbildes bei ihm in psychiatrischer und

psychotherapeutischer Behandlung. Neben der medikamentösen Therapie und einer

vertieften diagnostischen Abklärung würden psychotherapeutische Gespräche

geführt, in welchen Lösungen für die vielfältigen Probleme und Belastungen des

Beschwerdeführers gesucht würden und deren Umsetzung unterstützt werde. So sei

es dem Beschwerdeführer z.B. erstmals seit Jahren gelungen, die Steuererklärung

(2016) zu erstellen und abzugeben (aufgrund dieser habe er, bzw. seine Familie

höchstwahrscheinlich Anspruch auf Prämienverbilligung). Insgesamt sei der

Beschwerdeführer dabei, sein Leben besser zu organisieren, was ihm aber ohne

die stützenden Gespräche aktuell wohl noch nicht gelingen würde. Dazu brauche

er eine enge und ununterbrochene Unterstützung durch den Psychotherapeuten.

Würde diese wegfallen, sei zu vermuten, dass die erreichten Fortschritte rasch

verloren gehen würden und die Gefahr bestehe, dass das soziale System (insb. das

Familiensystem) zusammenbrechen könnte. Bisher hätten Klinikaufenthalte

vermieden werden können, welche bei einem Wegfall der ambulanten Behandlung

allerdings wieder aktuell werden könnten. Dr. med. B.___ erachte es beim

Beschwerdeführer als dringend notwendig, dass die Behandlung weitergeführt

werden könne. Gleichzeitig sei der Beschwerdeführer in einer Abklärung

hinsichtlich des ADHS. Hier sei noch erwähnt, dass der Beschwerdeführer

gegenüber Autoritäten sehr misstrauisch sei und es einige Zeit gebraucht habe,

sein Vertrauen für eine gute therapeutische Beziehung zu erlangen. Auch dies

wäre bei einem Unterbruch gefährdet.

5.4 Die regelmässigen

Therapiesitzungen und die Liste der Medikamente, bei welchen es sich vorwiegend

um Medikamente gegen Depressionen handelt, lassen den Schluss zu, dass der Beschwerdeführer

an ernsthaften gesundheitlichen Problemen leidet. Aus dem Bericht von Dr. med. B.___

vom 21. Januar 2018 geht nachvollziehbar hervor, dass bei ausbleibender

Behandlung ernsthafte gesundheitliche und soziale Folgen sowie

Klinikaufenthalte zu befürchten wären. Ein medizinischer Härtefall im oben

genannten Sinne ist damit ausgewiesen. Angesichts dieser Umstände sind eine

Leistungssperre und das damit verbundene Hinauszögern der medizinischen

Leistungen bis zu einem unmittelbaren Notfall nicht zielführend und

unverhältnismässig. Deshalb ist von einer Leistungssperre abzusehen und die

Beschwerde ist gutzuheissen.

6.

6.1 Da der Beschwerdeführer weder

anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht kein Anspruch auf

eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid des Departements des Innern vom 17.

Juli 2017 aufgehoben.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch