Rechtsverweigerung / Wegkostenpauschale

SOG 2017 Nr. 29

Art. 25a Abs. 5 KVG, Art 58 Abs. 1 ATSG,

§§ 54 f. GO:

Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten

vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone

regeln die Restfinanzierung. Mangels gesetzlicher Regelung im Kanton Solothurn

ist in verfahrensrechtlicher Hinsicht das ATSG anwendbar und somit das

Versicherungsgericht zur Beurteilung der im Bereich der genannten

Restfinanzierung liegenden Streitsache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§

54 f. kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

Art. 49 Abs. 1 ATSG: Das Gemeinwesen hat auf Verlangen

einer betroffenen Person über Ansprüche, welche auf Art. 25a Abs. 5 KVG beruhen

– vorliegend die Übernahme der Wegkostenpauschale für Spitexleistungen – eine

anfechtbare Verfügung zu erlassen. Dies gilt selbst dann, wenn sich das

Gemeinwesen zum Entscheid in dieser Sache als nicht zuständig erachtet.

Sachverhalt

Der Gemeinderat der Einwohnergemeinde

Rüttenen (nachfolgend Beschwerdegegnerin) beschloss am 9. November 2015 mit

Wirkung per 1. Januar 2016 die Spitex-Wegkosten nicht mehr voll als

(freiwillige) gemeinwirtschaftliche Leistung zu übernehmen. Die

Beschwerdegegnerin übernehme nur noch jenen Teil, welcher CHF 6.00 pro Tag

überschreite. Mit Schreiben vom 10. August 2017 lässt A. (nachfolgend

Beschwerdeführerin) beim Departement des Innern des Kantons Solothurn

Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die Beschwerdegegnerin erheben und

verlangt, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, betreffend Verrechnung einer

Wegkostenpauschale im Zusammenhang mit Spitexleistungen an A. eine anfechtbare

Verfügung zu erlassen. Mit Schreiben vom 28. August 2017 überweist das

Departement des Innern die Rechtsverweigerungsbeschwerde vom 10. August 2017

zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Das

Versicherungsgericht heisst die Rechtsverweigerungsbeschwerde in der Folge gut.

Erwägungen

1.

1.1

Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche

aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs

ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht

werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR

832.

]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den

nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des

höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die

Kantone regeln die Restfinanzierung.

1.2

Das

Dispositiv

Bundesgericht hat bisher nicht abschliessend entschieden, ob die kantonale

Kompetenz, den Bereich der Pflegefinanzierung zu regeln (vgl. Art. 25a Abs. 5

KVG), auch die Befugnis zur Regelung des Verfahrens bzw. des

Rechtsmittelverfahrens umfasst. Es hat aber erkannt, das Verfahren gemäss dem

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR

830.1) finde zumindest dann auf konkrete Streitigkeiten betreffend die

Pflegefinanzierung Anwendung, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine

abweichende Regelung getroffen hat. Weiter hielt es fest, Art. 25a Abs. 5 Satz

2 KVG enthalte in Bezug auf das Verfahrensrecht keinen (expliziten) Vorbehalt

des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen Rechts, sondern der

Gesetzgeber sei wohl selbstverständlich von der Anwendbarkeit des ATSG

ausgegangen (BGE 140 V 58 E. 4.2. S. 62 f.).

1.3 Die neue

Pflegefinanzierung des Bundes ist per 1. Januar 2011 in Kraft getreten. Die

kantonalen Bestimmungen zur Pflegefinanzierung, namentlich die §§ 144bis

- 144quater des Sozialgesetzes vom 31. Januar 2007 (SG, BGS 831.1)

wurden mit Beschluss des Kantonsrats vom 9. November 2011 im Rahmen einer

Teilrevision neu eingefügt und traten am 1. Januar 2012 in Kraft. Die Botschaft

des Regierungsrats zur Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung, vom 28.

Juni 2011 (RRB Nr. 2011/1497) enthält keine Aussagen zum anwendbaren

Verfahrensrecht, insbesondere zum Rechtsmittelweg. Weder wurde eine § 159 Abs.

2 SG entsprechende Regelung getroffen noch erfolgte ein Hinweis, in

Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung sei das ATSG anwendbar.

§ 144bis Abs. 2 SG geht noch

davon aus, die Kosten für die ambulante Pflege würden

durch die Beiträge der Krankenversicherung sowie die Patientenbeteiligung von

höchstens 20 % (Art. 25a Abs. 5 KVG) grundsätzlich gedeckt. Nachdem sich

herausgestellt hat, dass dies nicht immer zutrifft, ist zurzeit eine Neufassung

von §§144bis ff. SG in der Vernehmlassung, wobei gemäss § 180

eine Übergangsfrist von 3 Jahren vorgesehen ist. Auch die neue Normierung würde

jedoch, soweit aus der Vernehmlassungsvorlage ersichtlich, keine Regelung des

Rechtswegs enthalten.

Im Licht der

genannten Rechtsprechung ist demnach mangels kantonaler Regelung das ATSG

anwendbar und somit das Versicherungsgericht zur Beurteilung der vorliegenden

Beschwerdesache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f. kantonales

Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Ob eine abweichende

kantonale Regelung überhaupt zulässig wäre, erscheint mit Blick auf den

erwähnten BGE 140 V 58 als fraglich, kann aber offenbleiben.

2.

2.1 Die

Beschwerdeführerin erhebt Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56

Abs. 2 ATSG kann eine Rechtsverweigerungsbeschwerde

erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der

betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

Diese Rechtsverweigerungsbeschwerde kann

ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen anfechtbaren Entscheid des

Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188). Die Rüge einer Rechtsverweigerung ist grundsätzlich jederzeit möglich

und jedenfalls dann nicht verspätet, wenn der Versicherungsträger das

anbegehrte Handeln noch nicht vollzogen hat (Urteil des Bundesgerichts

8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.1.1)

2.2 Strittig und im vorliegenden

Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob eine Rechtsverweigerung vorliegt,

nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Juli 2017 ausdrücklich den

Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung verlangt hatte und die Beschwerdegegnerin

mit Schreiben vom 27. Juli 2017 festgehalten hat, ihr stehe es nicht zu,

das vorliegende Verhältnis mit Verfügung zu regeln. Die am 10. August 2017

erhobene Rechtsverweigerungsbeschwerde ist rechtzeitig eingegangen, zumal die

verlangte Verfügung bis heute nicht erlassen wurde. Das Versicherungsgericht

ist gestützt auf Art. 56 Abs. 2 und Art. 58 ATSG zur Beurteilung örtlich und

sachlich zuständig. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

3.

3.1 Die vom

Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die

Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das

erstinstanzliche Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind die Bestimmungen des ATSG auf die

Krankenversicherung – und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG -

anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das

Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine

Abweichung vom ATSG vorsieht.

3.2 Das ATSG

unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)

und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

3.2.1 Nach Art. 49

Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger – bzw. im vorliegenden Fall in analoger

Anwendung die Einwohnergemeinde – über Leistungen, Forderungen und Anordnungen,

die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden

ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb von 30 Tagen

bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52 Abs. 1

ATSG).

3.2.2 Leistungen, Forderungen und

Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in

einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die

betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51

Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich

somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen

deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem

geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die

betroffene Person eine Verfügung verlangt.

3.3 Für den Bereich der

Krankenversicherung besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1

KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG

gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche

Leistungen. Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das

formlose Verfahren die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen

zur Diskussion stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr

Entscheid kann in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen

(zur Frage, ob das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene

Person von Anfang erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden,

vgl. Gebhart Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, 3. Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die

versicherte Person hat aber das Recht, den Erlass einer Verfügung zu verlangen

(Art. 80 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 51 Abs. 2 ATSG; Eugster , a.a.O., S.

865 N 1534). Wird eine Verfügung verlangt, ist diese innerhalb von 30 Tagen zu

erlassen (Art. 127 Verordnung über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]).

3.4 Für Ansprüche, welche auf Art. 25a

Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,

krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste

Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das

Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu

fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,

beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,

ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass

die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.

Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem

Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide von

Einwohnergemeinden. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann die

betroffene Person nicht auf den Klageweg verwiesen werden.

4.

4.1 Die Beschwerdeführerin hat bei der

Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme ungedeckter Wegkosten im Rahmen der

Spitexpflege von CHF 6.00 pro Tag gestellt. Die Beschwerdegegnerin hat in ihren

Schreiben vom 21. Februar 2017 zum Ausdruck gebracht, dass sie nicht gewillt

ist, die vollen Kosten zu übernehmen. Der Betrag von CHF 6.00 pro Tag

respektive CHF 2'190.00 pro Jahr hat in diesem Zusammenhang als erhebliche

Leistung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG zu gelten (vgl. Ueli Kieser:

ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Rz. 22 zu Art. 49, wonach die

Erheblichkeitsgrenze bei einigen hundert Franken liegt). Wie dargelegt (E. II.

3.3 und 3.4 hiervor), konnte die Beschwerdegegnerin, obwohl eine erhebliche

Leistung zur Diskussion steht, zunächst im formlosen Verfahren über das Gesuch

entscheiden. Nachdem die Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 10.

Juli 2017 ausdrücklich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte,

war die Beschwerdegegnerin gehalten, eine solche zu erlassen. Ihre im Schreiben

vom 27. Juli 2017 festgehaltene Weigerung, eine Verfügung zu erlassen,

verstösst gegen diese Verpflichtung und ist als formelle Rechtsverweigerung zu

qualifizieren. (…)

4.3 Die Beschwerdegegnerin hat somit

mittels Verfügung über den strittigen Anspruch materiell zu befinden. Sollte

sie sich allenfalls – entgegen dem vorstehend Gesagten – als nicht zuständig erachten,

hat sie die Akten zeitnah an die kantonale Behörde zu überweisen (Art. 30 ATSG)

und dies der Beschwerdeführerin mitzuteilen. Die Rechtsverweigerungsbeschwerde

ist daher gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin ist entsprechend der Regelung

von Art. 127 KVV (E. II. 3.3 hiervor) zu verpflichten, innerhalb von 30 Tagen

das Leistungsgesuch der Beschwerdeführerin zu behandeln – sei es durch einen

materiellen Entscheid oder allenfalls durch eine Weiterleitung des Gesuchs und

der Akten an die als zuständig erachtete Stelle, verbunden mit einem

Nichteintretensentscheid mangels Zuständigkeit. Die Beschwerdeführerin ist über

das Vorgehen zu informieren.

4.4 Der Einwand der Beschwerdegegnerin,

es wäre unsinnig, wenn die Rechnungen für die erbrachten ambulanten Dienste

bezüglich der Wegkosten jeweils in Form einer Verfügung mit

Rechtsmittelbelehrung erlassen werden müssten, ist zu relativieren. Wie

vorstehend festgehalten wurde, ist ein formloses Vorgehen grundsätzlich

zulässig. Eine formelle Verfügung muss nur und erst dann erlassen werden, wenn

dies verlangt wird. Das zuständige Gemeinwesen muss also nicht in jedem Fall

eine Verfügung erlassen, sondern der Weg, der offenbar bisher beschritten

wurde, ist weiterhin gangbar. Wenn aber die betroffene Person eine formelle

Verfügung verlangt, ist die Gemeinde gehalten, eine solche zu erlassen.

Ausserdem ist auf dem formlosen Schreiben oder der Rechnung darauf hinzuweisen,

dass die betroffene Person das Recht hat, über die hier strittige Frage eine

formelle, anfechtbare Verfügung zu verlangen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 31.

Oktober 2017 (VSBES.2017.208)