VSBES.2017.243

Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen (KVG)

28. August 2018Deutsch23 min

Source so.ch

Sachverhalt

Der Beschwerdeführer ist diplomierter

Pflegefachmann. Er ist zur Berufsausübung im Kanton Solothurn zugelassen. Im

Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2015 erbrachte er für insgesamt

fünf Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz in der Stadt Grenchen

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) Pflegedienstleistungen. Am 3. Juni 2016

gelangte der Beschwerdeführer an die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag, diese

habe ihm für ungedeckte Kosten aus den erwähnten Pflegedienstleistungen einen

Betrag von CHF 11'970.70 zuzüglich Zins seit wann rechtens zu bezahlen. Mit

Verfügung vom 12. Dezember 2016 trat die Beschwerdegegnerin zufolge

Unzuständigkeit nicht auf den Antrag ein. Gegen die Verfügung vom

12. Dezember 2016 liess der Beschwerdeführer am 21. Dezember 2016

Beschwerde an das Departement des Innern des Kantons Solothurn, Amt für soziale

Sicherheit, erheben, welches die Beschwerde am 2. März 2017

zuständigkeitshalber zur Behandlung als Einsprache an die Beschwerdegegnerin weiterleitete.

Mit Einspracheentscheid vom 16. August 2017 behandelte die Beschwerdegegnerin

die als Beschwerde bezeichnete Rechtsschrift vom 21. Dezember 2016 als

Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Dezember 2016. Sie wies die Einsprache

ab, soweit darauf eingetreten wurde. Mit Zuschrift vom 18. September 2017 lässt

der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn dagegen

Beschwerde erheben. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde insofern

teilweise gut, als die Sache an die Stadt Grenchen zurückgewiesen wird, damit

sie den geltend gemachten Anspruch des Beschwerdeführers auf

Restkostenfinanzierung materiell prüfe und darüber neu entscheide.

Erwägungen

1.

Umstritten ist zunächst, ob das

Versicherungsgericht zur Behandlung der vorliegenden Angelegenheit zuständig

ist.

1.1

Die Frage nach dem Rechtsweg in

Verfahren über die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege bildete

bereits Gegenstand des Urteils VSBES.2017.208 vom 31. Oktober 2017

(auszugsweise publiziert als grundsätzlicher Entscheid in Solothurnische

Gerichtspraxis [SOG] 2017 Nr. 29). Das Versicherungsgericht hat in

E. II. 1 dieses Urteils Folgendes erwogen:

(….) Mangels kantonaler Regelung ist das

ATSG anwendbar und somit das Versicherungsgericht zur Beurteilung der

vorliegenden Beschwerdesache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f.

kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). (….)

1.2

Seit dem soeben zitierten Urteil

SOG 2017 Nr. 29 hat sich die diesbezügliche Rechtslage nicht verändert.

Namentlich enthält das kantonale Recht nach wie vor keine eigene, spezifische

Regelung des Verfahrens in derartigen Streitigkeiten. Die sachliche und

funktionelle Zuständigkeit des Versicherungsgerichts ist daher zu bejahen.

1.3

(….)

1.4

(….)

1.5

(….)

2.

Umstritten ist zunächst, ob

grundsätzlich eine Verpflichtung des Gemeinwesens besteht, Kosten für die

ambulante Pflege zu übernehmen.

2.1

Laut (….) Art. 25a Abs. 1 KVG

leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem einen

Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und

eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Gemäss Art. 25a

Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten

vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone

regeln die Restfinanzierung.

2.2

Die Pflegekosten werden somit

wie folgt aufgeteilt: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung; der Bundesrat hat die Festlegung

dieses Anteils in Art. 33 lit. i der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) an das Departement delegiert. Dieses hat

Pflegebeiträge der Krankenversicherer für bestimmte Leistungen festgelegt (Art.

7a der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR

832.112

]). Maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürfen den Versicherten

überwälzt werden. Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den

Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (Urteil des Bundesgerichts

2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 2.2).

2.3

Die neue Pflegefinanzierung

sollte einerseits die sozialpolitisch schwierige Situation vieler

pflegebedürftiger Personen entschärfen, zugleich aber verhindern, dass die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zusätzlich belastet wird. Deshalb

wurde einerseits im Gesetz ausdrücklich festgelegt, dass die

Krankenversicherung nicht die gesamten Pflegekosten übernimmt, sondern nur

einen Beitrag daran leistet (Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits sollten aus

sozialpolitischen Gründen die von den Heimbewohnern zu leistenden Pflegekosten

betragsmässig begrenzt werden (Art. 25a Abs. 5 KVG), wobei zugleich für

bedürftige Heimbewohner die Bezahlung dieser Pflegekosten durch eine Erhöhung

der Ergänzungsleistungen erleichtert werden sollte (vgl. die Revision von Art.

10.

und 11 ELG [SR 831.30] durch das Bundesgesetz über die Neuordnung der

Pflegefinanzierung, AS 2009 3518). Der verbleibende Betrag, der weder von der

Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt wird, ist von der

öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht

klar gesagt, aber gemeint ist (BGE 138 V 377 E. 5.1 S. 381 mit Hinweisen). Die

konkrete Ausgestaltung dieser Restfinanzierung regeln gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz

2.

KVG die Kantone.

3.

Das kantonale Recht enthält

folgende Regelungen zur Finanzierung der (insbesondere ambulanten) Pflege:

3.1

Die Zuständigkeiten des Kantons

und der Einwohnergemeinden werden in den §§ 25 und 26 des Sozialgesetzes (SG,

BGS 831.1) festgelegt:

3.1.1

Der Kanton sorgt laut § 25 Abs. 2

SG dafür, dass die sozialen Aufgaben in den folgenden Leistungsfeldern erfüllt

und im Rahmen dieses Gesetzes finanziert werden:

Vollzug der

Sozialversicherungen nach Bundesrecht;

Familienzulagen nach

Bundesrecht sowie kantonalem Recht;

c) Ergänzungsleistungen unter Vorbehalt der Finanzierung als

Verbundaufgabe mit den Einwohnergemeinden;

Prämienverbilligung

in der Krankenversicherung;

Wohnen-Miete;

Opferhilfe

Menschen mit einer

Behinderung.

3.1.2

Laut § 26 Abs. 1 SG sorgen die

Einwohnergemeinden dafür, dass die sozialen Aufgaben in folgenden

Leistungsfeldern erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden:

a) Familie, Kinder, Jugend und Alter;

b) Alimentenbevorschussung und Inkassohilfe;

c) Integration der ausländischen Wohnbevölkerung;

d) Arbeitslosenhilfe;

e) Suchthilfe;

f) ambulante und stationäre Betreuung und

Pflege;

g) Sozialhilfe;

h) Bestattung.

3.2

Laut § 54 Abs. 1 SG kommen

Kanton und Einwohnergemeinden – unter Vorbehalt der als Verbundaufgabe

ausgestalteten Ergänzungsleistungen (§ 54 Abs. 3 SG) – in den ihnen

zugeordneten Leistungsfeldern für die finanziellen Verpflichtungen nach diesem

Gesetz auf.

3.3

Besondere Bestimmungen zur

Pflege finden sich in den §§ 142 ff. SG.

3.3.1

Laut dem mit «Ziel und Zweck»

überschriebenen § 142 lit. a SG sorgen die Einwohnergemeinden unter anderem

dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt werden, mit folgendem

Ziel:

1.

die selbständige Lebensführung von

betagten und behinderten, sowie kranken und rekonvaleszenten Menschen in ihrer

gewohnten Umgebung zu unterstützen und zu fördern;

2.

die Familien- und Nachbarschaftshilfe zu

unterstützen;

3.

die Pflege in Heimen, Wohngemeinschaften

und andern Institutionen der Langzeitpflege zu ergänzen und zu entlasten.

3.3.2

§ 143 SG unterscheidet in Bezug

auf die ambulanten Dienste zwischen den zur Grundversorgung gehörenden

Basisdiensten, welche die Grundpflege und die Behandlungspflege sowie die

Haushilfe umfassen, und den ergänzenden Diensten wie Mahlzeitendienst,

Transportdienst, Begleit- und Betreuungsdienst, Entlastungs- und

Vermittlungsdienst sowie weitere Dienst- und Sachleistungen. Auf die

Basisdienste hat Anspruch, wer in seiner Selbsthilfe oder Autonomie

eingeschränkt ist oder medizinisch behandelt werden muss (§ 143 Abs. 3 SG).

3.4

Im Zusammenhang mit der

vorstehend zusammengefassten (E. II. 2 hiervor), am 1. Januar 2011 in Kraft

getretenen bundesrechtlichen Neuregelung der Pflegefinanzierung wurde das

Sozialgesetz um die §§ 144bis, 144ter und 144quater

ergänzt. Diese Bestimmungen traten am 1. Januar 2012 in Kraft.

3.4.1

§ 144bis SG ist

überschrieben mit «Regelung der Finanzierung der häuslichen Pflege». Diese Norm

(in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2017 gültig gewesenen Fassung [Abs.

1.

lit. a wurde per 1. Januar 2018 geändert]) lautet wie folgt.

1.

Die verrechenbaren

Kosten der häuslichen Pflege setzen sich zusammen aus:

a) Kosten

der nicht-pflegerischen Leistungen (gemeinwirtschaftliche Leistungen der

Leistungserbringenden, Betreuungskosten sowie Leistungen nach § 143 Absatz

1.

Buchstabe b sowie Absatz 2 Buchstaben a-e);

b) Pflegekosten.

2.

Die

Pflegekosten gelten durch die Beiträge der Krankenversicherung sowie der

Patientenbeteiligung von höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG

grundsätzlich als gedeckt.

3.

Die

Patientenbeteiligung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Altersjahr

wird von der Einwohnergemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten

Person getragen.

3.4.2

§ 144ter SG enthält

gemäss seiner Überschrift die «Regelung der Restfinanzierung der

Pflegeleistungen für die stationäre Pflege nach Artikel 25a KVG». Abs. 1 nennt

als verrechenbare Kosten der stationären Heimpflege die Hotelleriekosten, die

Betreuungskosten und die Pflegekosten. Gemäss Abs. 2 der Bestimmung setzen sich

die Pflegekosten zusammen aus Beiträgen der Krankenversicherung im Rahmen von 40

- 60 %, der Patientenbeteiligung der versicherten Person von höchstens 20 %

nach Art. 25a Abs. 5 KVG und den Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der

Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person. Laut

Abs. 3 gelten für ausserkantonale Leistungserbringende, welche für versicherte

Personen mit Wohnsitz im Kanton Solothurn Pflegeleistungen erbringen, höchstens

die für die Leistungserbringenden im Kanton Solothurn geltenden Kostenansätze.

3.4.3

Gemäss § 144quater SG

(Überschrift: «Festlegung der Finanzierungsanteile») legt der Regierungsrat die

jeweiligen Anteile der Patientenbeteiligung, der Pflegekosten und der

Betreuungskosten fest (Abs. 1). Das Departement erlässt Vorschriften über die

Ausstellung der Pflegekostenausweise und die Rechnungsstellung (Abs. 2).

3.5

Ebenfalls mit Wirkung auf den 1.

Januar 2012 wurde § 55 SG, der den Lastenausgleich unter den Einwohnergemeinden

betrifft, um eine Abs. 1 lit. g ergänzt. Danach umfasst der Lastenausgleich

unter den Einwohnergemeinden neu auch «Pflegekostenbeiträge nach § 144bis

und § 144ter».

3.6

Im Rahmen der am 1. Januar 2012

in Kraft getretenen Änderung vom 9. November 2011 wurde schliesslich auch § 179

SG erlassen, der eine Übergangsbestimmung enthält. Laut Abs. 1 dieser Bestimmung

werden die Pflegekostenbeiträge an die stationäre Pflege vom Kanton und der

Gesamtheit der Einwohnergemeinden je zur Hälfte getragen, bis der

Verteilschlüssel nach Absatz 2 neu festgelegt wird.

4.1

(….)

4.2

Dem Beschwerdeführer ist darin

beizupflichten, dass das Bundesrecht den Kanton (mit der Möglichkeit einer

Überwälzung auf die Gemeinden) verpflichtet, die Restkosten zu übernehmen,

welche über den Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den

betragsmässig begrenzten Beitrag der betroffenen Person hinaus entstehen (vgl.

E. II. 2.3 hiervor). Wohl obliegt es den Kantonen, die Modalitäten der

Restfinanzierung zu regeln (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Dies ändert aber

nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten

Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinde)

bundesrechtlicher Natur ist (BGE 141 V 446 E. 5.1 S. 450 f.; 140 V 58 E. 4.1 S.

61.

f.; 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.; Urteil des Bundesgerichts

9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 3.1). Es geht daher nicht an, dass der

Kanton diesen bundesrechtlichen Anspruch ausschliesst, indem er in einem

kantonalen Gesetz festlegt, man gehe davon aus, dass keine derartigen

ungedeckten Kosten entstünden. Die Frage, ob solche Kosten entstehen, entzieht

sich einer Regelung durch den kantonalen Gesetzgeber (zum Regelungsspielraum,

der den Kantonen verbleibt, vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 und 3.3 S. 99 ff.; BGE 138

I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 417 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21.

Februar 2017 E. 3.2). Soweit § 144bis Abs. 2 SG

dahingehend zu interpretieren wäre, dass er die Fiktion enthielte, im Kanton

Solothurn entstünden – unabhängig von den tatsächlichen Verhältnissen – über

die Anteile von Krankenversicherung und versicherter Person hinaus keine

Restkosten, müsste die Bestimmung als bundesrechtswidrig bezeichnet werden, da

die den Kantonen eingeräumte Regelungskompetenz, wie dargelegt, eine solche

Befugnis nicht umfasst. Der Bestimmung kann somit nicht die Bedeutung zukommen,

dass die bundesrechtlich vorgeschriebene Restkostenfinanzierung in der

ambulanten Pflege im Kanton Solothurn nicht gelten würde. Die von Bundesrechts

wegen bestehende Verpflichtung der öffentlichen Hand, diese Restkosten zu

übernehmen, kann durch die kantonale Gesetzgebung nicht generell ausgeschlossen

werden. Ebenso wenig kann § 144bis Abs. 2 SG, wie die

Beschwerdegegnerin ausserdem vorbringt, in bundesrechtskonformer Weise

dahingehend interpretiert werden, dass es den Beteiligten im Kanton Solothurn –

anders als in den übrigen Kantonen - verboten wäre, solche Restkosten zu

verursachen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E.

3.2

). Auf kantonaler Ebene zu regeln ist die Finanzierung der Restkosten (BGE

140.

V 58 E. 4.1 S. 61 f.), einschliesslich der Frage, ob diese Übernahmepflicht

den Kanton oder die Einwohnergemeinden trifft.

4.3

Die durch den Kanton zu regelnde

Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege gilt grundsätzlich auch für

Leistungen freiberuflich tätiger Pflegefachpersonen. Der Kanton kann innerhalb

des durch das Bundesrecht vorgegebenen Rahmens allenfalls gewisse Regelungen zu

den massgebenden Kosten erlassen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 S. 99 f. mit

Hinweisen). Dies ändert aber nichts an der durch Kanton oder Gemeinden zu tragenden

Restkostenfinanzierung, soweit solche Kosten durch den Krankenkassenbeitrag und

die Patientenbeteiligung nicht gedeckt werden (vgl. BGE 141 V 446 sowie BGE 142

V 94 und dazu den Kommentar von Patricia Usinger-Egger in SZS 2016 S. 605 f.;

Urteil des Bundesgerichts 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.5 und 3.2.6).

4.4

Zusammenfassend legt Art. 25a

Abs. 5 KVG für den Kanton verbindlich fest, dass diejenigen Kosten der

ambulanten Pflege, welche über den Anteil der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung und den auf 20 % limitierten Beitrag der

versicherten Person hinaus anfallen, durch das Gemeinwesen übernommen werden.

Dies gilt im Prinzip auch für Leistungen freiberuflich tätiger

Pflegefachpersonen. Ob diese Kosten durch den Kanton oder durch die Gemeinden

zu tragen sind, ist eine Frage des kantonalen Rechts.

4.5

Die Beschwerdegegnerin macht

weiter geltend, der Beschwerdeführer als freiberuflicher Leistungserbringer

könne nicht mit anderen Leistungserbringern wie Heimen verglichen werden.

Dieses Argument betrifft jedoch die materielle Begründetheit des Anspruchs und

gegebenenfalls dessen Höhe. Darüber wird die Beschwerdegegnerin, an welche die

Sache zurückzuweisen ist (vgl. E. 7 hiernach), noch zu entscheiden haben.

5.

Ist somit eine Pflicht des

Gemeinwesens zur Restkostenfinanzierung im Grundsatz zu bejahen, stellt sich

die Frage, ob diese Verpflichtung die Beschwerdegegnerin respektive generell

die Einwohnergemeinden betrifft oder ob der Kanton diese Kosten zu tragen hat.

5.1

Nach der Rechtsprechung sind die

Kosten, welche über den Anteil der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

und die Patientenbeteiligung hinausgehen, durch den Kanton zu tragen. Dieser

hat im Rahmen seiner Kompetenz, die Restfinanzierung zu regeln, die

Möglichkeit, diese Verpflichtung ganz oder teilweise auf die Gemeinden zu

übertragen (BGE 138 I 410 E. 4.2 S. 418; Urteil des Bundesgerichts 2C_728/2011

vom 23. Dezember 2011 E. 3.4). Entscheidend ist somit, ob das kantonale Recht

in dem Sinne auszulegen ist, dass die Gemeinden für die Restkostenfinanzierung

in der ambulanten Pflege zuständig sind. Sollte sich den kantonalen

Bestimmungen keine Regelung entnehmen lassen, bliebe es bei der Zuständigkeit

des Kantons.

5.2

Das Gesetz ist in erster Linie

nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind

verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht

werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich von Sinn und

Zweck sowie der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der

Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und

unmissverständlichen Wortlaut darf u.a. dann abgewichen werden, wenn triftige

Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung

wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der

Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern

Vorschriften ergeben (BGE 138 V 86 E. 5.1 S. 93 f.; 137 V 167 E. 3.1 S. 169 f.;

135.

II 78 E. 2.2 S. 81; 135 V 215 E. 7.1 S. 229; 135 V 249 E. 4.1 S. 252).

Ein Grundsatz, wonach ein Gesetz, das die Interessen des Kantons betrifft,

entsprechend der für die Auslegung von Verträgen geltenden Unklarheitsregel

(«in dubio contra stipulatorem», vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_611/2016

vom 20. März 2017 E. 7 und 9C_66/2008 vom 24. Juni 2008 E. 4.1) in

Zweifelsfällen zu Ungunsten des Kantons auszulegen wäre, existiert nicht.

Entscheidend ist, welches Ergebnis aus einer unter Berücksichtigung aller

Auslegungselemente vorzunehmenden Interpretation resultiert.

5.3.1

Wie dargelegt, bestimmt das

kantonale Recht, ob die Restfinanzierung in der Pflege dem Kanton oder den

Einwohnergemeinden obliegt. In Bezug auf die Restfinanzierung für die

stationäre Pflege enthält § 141ter SG eine klare Regelung, indem er

in Abs. 2 neben den Beiträgen der Krankenversicherung und die

Patientenbeteiligung von höchstens 20 % auch die Pflegekostenbeiträge als

Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der

versicherten Person erwähnt (E. II. 3.3.2 hiervor). Demgegenüber fällt auf,

dass § 141bis SG, der die «häusliche» bzw. ambulante Pflege

betrifft, lediglich die Beiträge der Krankenversicherung und die

Patientenbeteiligung von höchstens 20 % erwähnt, anschliessend aber lediglich

festhält, die Pflegekosten gälten dadurch «als grundsätzlich gedeckt». Diese

Formulierung lässt zwar erkennen, dass Ausnahmefälle denkbar sind, in welchen

die Beiträge der Krankenversicherung und der versicherten Person nicht

ausreichen, um die Pflegekosten zu decken. Eine Aussage zur Frage, wer (Kanton

oder Einwohnergemeinden) in dieser Konstellation die verbleibenden Kosten zu

tragen hat, lässt sich jedoch dem Gesetzeswortlaut – anders als in § 141ter

Abs. 2 SG in Bezug auf die stationäre Pflege – nicht entnehmen. Daraus kann nun

allerdings nicht bereits ohne weiteres gefolgert werden, es liege keine

Regelung zur Kostentragung vor, weshalb der Kanton für die Restfinanzierung im

Bereich der ambulanten Pflege zuständig sei. Entgegen der Argumentation der

Beschwerdegegnerin ist nicht zwingend erforderlich, dass der Kanton die Kosten

für die Restfinanzierung durch eine ausdrückliche, spezifische Normierung im

Gesetz auf die Einwohnergemeinden überwälzt hat, sondern es kann sich auch aus

anderen Auslegungselementen ergeben, dass die Einwohnergemeinden zuständig

sind.

5.3.2

Unter dem systematischen Aspekt

ist zu beachten, dass das SG andere Bestimmungen enthält, welche die

Zuständigkeit im Bereich der ambulanten Pflege regeln. Diese Normen waren am 1.

Januar 2012, als die neuen §§ 141bis, 141ter und 141quater

in Kraft traten, bereits gültig und bilden den Rahmen, in den sich diese neuen

Vorschriften einzufügen hatten. Gemäss § 142 Abs. 1 SG sorgen die

Einwohnergemeinden dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt

werden (vgl. E. II. 3.3.1 hiervor). Noch deutlicher ergibt sich eine generelle

Zuständigkeit der Einwohnergemeinden im Bereich der Pflege aus den §§ 25 und 26

SG, welche unter dem Titel «1.3 Organisation» und dem Untertitel «1.3.1 Kanton

und Gemeinden» die Aufgaben des Kantons und der Einwohnergemeinden konkret

bezeichnen. Namentlich zählt § 26 Abs. 1 SG eine Reihe von Leistungsfeldern

auf, in welchen die Einwohnergemeinden dafür zu sorgen haben, dass die sozialen

Aufgaben erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden. Zu diesen

einzeln aufgezählten Leistungsfeldern gehört auch die ambulante und stationäre

Betreuung und Pflege (§ 26 Abs. 1 lit. f SG; E. II. 3.1.2 hiervor). Mit der

Zuordnung eines Leistungsfeldes sind gemäss § 54 Abs. 1 SG auch die

entsprechenden finanziellen Verpflichtungen verbunden (vgl. E. II. 3.2

hiervor). Die generelle Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die ambulante

Pflege, welche auch deren Finanzierung (im Rahmen des Gesetzes) umfasst, spricht

dafür, dass der Gesetzgeber davon ausging, auch eine (nach der § 144bis

Abs. 2 SG zugrundeliegenden Vorstellung grundsätzlich nicht notwendige)

Restkostenfinanzierung in diesem Bereich gehe zu Lasten der Einwohnergemeinden.

5.3.3

Diese letztere These wird durch

die Materialien zur Änderung des SG vom 9. November 2011, welche am 1.

Januar 2012 in Kraft trat, gestützt:

Die Botschaft des Regierungsrates vom

28.

Juni 2011 («Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung», RRB Nr.

2011/1497, RG 111/2011; abrufbar unter www.so.ch – Parlament – Geschäfte –

erledigte Geschäfte – Rechtsetzungsgeschäfte – 2011) hält fest, die ambulante

Pflege (Spitex) sei nach § 142 SG eine kommunale Aufgabe. Die Zuständigkeit der

Einwohnergemeinden nach § 142 SG umfasse sowohl die quantitative und

qualitative Sicherstellung als auch die Finanzierung des Angebots (S. 16). Zur

Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung wird ausgeführt, auch hier [d.h. wie bei

der stationären Pflege] obliege eine allfällige Restfinanzierung der Pflegekosten

der ambulanten Pflege den Einwohnergemeinden. Durch die Neuordnung der

Pflegefinanzierung umfasse eine Restfinanzierung durch die Einwohnergemeinden

aber nicht nur die Pflegeleistungen von öffentlich subventionierten

Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause, sondern aller Leistungserbringer,

also auch der privaten Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause und der

freiberuflich tätigen Pflegefachpersonen. Alle drei Gruppen der

Leistungserbringer könnten künftig Beiträge für die Deckung der Restfinanzierung

bei den Einwohnergemeinden einfordern, so denn überhaupt Restkosten aus Pflege

entstünden (a.a.O., S. 30). Der Regierungsrat stellte sich also auf den

Standpunkt, die bereits im SG enthaltene Zuordnung der (auch ambulanten) Pflege

als Leistungsfeld der Einwohnergemeinde begründe deren Zuständigkeit für die

Restkostenfinanzierung.

In der Beratung im Kantonsrat vom 9.

November 2011 (KR-Protokolle 2011 S. 719 ff., abrufbar unter www.so.ch –

Parlament – Sessionen – Protokolle) hielt der Sprecher der zuständigen Sozial-

und Gesundheitskommission (SOGEKO) fest, im Sozialgesetz sei festgelegt, dass

es sich bei der Pflegefinanzierung um einen Aufgabenbereich der Gemeinden

handle (a.a.O., S. 720). Weitere Voten betonten ebenfalls die Mehrkosten für

die Gemeinden. Die Voten bezogen sich – mit Blick darauf, dass der vorgelegte

Gesetzesentwurf davon ausging, in der häuslichen bzw. ambulanten Pflege würden

grundsätzlich keine Restkosten verbleiben – primär auf die stationäre Pflege.

Generell wurde jedoch die Auffassung geäussert, die Pflege sei ganz generell

ein kommunales Leistungsfeld und daraus folge, dass die Einwohnergemeinden für

die Restkostenfinanzierung aufzukommen haben würden. Der in der Botschaft des

Regierungsrates enthaltenen Aussage, allfällige doch anfallende ungedeckte

Kosten im Bereich der ambulanten Pflege seien durch die Einwohnergemeinden zu

tragen, da es sich um ein kommunales Leistungsfeld handle, wurde von keiner

Seite widersprochen.

5.3.4

Unter dem Aspekt einer

geltungszeitlichen Auslegung können – mit der gebotenen Zurückhaltung - auch

laufende, noch nicht in Kraft getretene Gesetzesrevisionen berücksichtigt

werden, soweit sie Indizien dafür enthalten, wie eine Regelung durch die

Beteiligten verstanden wird.

Am 23. Januar 2018 (RRB Nr. 2018/99)

wurden Botschaft und Entwurf des Regierungsrates mit dem Titel «Änderung des

Sozialgesetzes; Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege» (RRB Nr. 2018/99)

veröffentlicht. In der Kurzfassung wird einleitend (S. 5) ausgeführt,

hinsichtlich der Restkosten im Bereich der ambulanten Pflege gelte aktuell die

im Sozialgesetz abgebildete Vermutung, dass die Aufwendungen durch die Beiträge

der Krankenversicherung sowie der Patientenbeteiligung als gedeckt gälten.

Dadurch erfolge de iure keine Restkostenbeteiligung der öffentlichen Hand im

Sinne des KVG (was nach dem vorstehend Gesagten [E. II. 4.2 hiervor] so nicht

zutrifft, da eine solche Beteiligung bundesrechtlich vorgegeben ist). Es habe

sich aber gezeigt, dass entgegen dieser gesetzlichen Vermutung die Kosten mit

den genannten Abgeltungen nicht gedeckt seien. Bei Spitexorganisationen erfolge

allerdings de facto (via Betriebsbeiträge oder Defizitgarantien) eine

Restkostenübernahme durch die Gemeinden, welche jedoch nicht als solche

ausgewiesen sei und auch nicht gegenüber Leistungserbringenden ohne

öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag wirke. Vorgeschlagen wird, § 144bis

Abs. 2 SG in Anlehnung an den die stationäre Pflege betreffenden § 144ter

Abs. 2 SG (vgl. E. II. 3.4.2 hiervor) auszugestalten (a.a.O., S. 21). Damit

würde die Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die Restkostenfinanzierung

auch in der ambulanten Pflege explizit in einer Spezialbestimmung festgehalten.

Den Grund für die vorgeschlagene Neuregelung bildete nicht eine veränderte Beurteilung

der Zuständigkeit, sondern die Erkenntnis, dass die in der bisherigen Fassung

der genannten Bestimmung enthaltene Vermutung, es entstünden keine Restkosten,

unzutreffend war. In der Vernehmlassung wurde dieser Punkt, soweit aus dem RRB

ersichtlich (vgl. a.a.O., S. 17), nicht thematisiert.

Der Kantonsrat hat der Vorlage des

Regierungsrates am 8. Mai 2018 ohne hier relevante Änderungen mit

94.

: 0 Stimmen zugestimmt (Geschäftsnummer RG 0006/2018).

Dass die Restkostenfinanzierung durch die Einwohnergemeinden zu tragen ist, war

unbestritten

5.3.5

Das teleologische

Auslegungselement, welches vom Zweck einer Regelung ausgeht, ist hier nicht

entscheidend: Die in § 142 lit. a SG formulierten Ziele und Zwecke (vgl. E. II.

3.3

) stehen in keinem Zusammenhang mit der Zuordnung der

Restkostenfinanzierung zum Kanton oder zu den Einwohnergemeinden.

5.3.6

Bei der Auslegung einer

Bestimmung kann auch die tatsächliche Handhabung der durch sie geregelten

Angelegenheiten berücksichtigt werden. Dabei fällt vorliegend ins Gewicht, dass

die öffentlichen Spitexorganisationen, welche einen Grossteil der ambulanten

Pflege übernehmen, durch die Gemeinden (oft im Rahmen entsprechender

Zusammenschlüsse) getragen und finanziert werden. Dies entspricht

wirtschaftlich einer Restkostenfinanzierung, welche auf diesen Teil der

ambulanten Pflegeleistungen beschränkt ist.

5.4

Zusammenfassend ergibt sich,

dass der am 1. Januar 2012 in Kraft getretene § 144bis Abs. 2

SG gemäss seinem Wortlaut keine explizite Regelung der Restkostenfinanzierung

in der ambulanten Pflege vorsieht, sondern stattdessen die Vermutung aufstellt,

diese bundesrechtlich vorgesehene Beteiligung der öffentlichen Hand sei im

Kanton Solothurn nicht notwendig. Der Botschaft zur damaligen Änderung ist

jedoch klar zu entnehmen, dass eine derartige Restkostenfinanzierung in

Ausnahmefällen für möglich gehalten und davon ausgegangen wurde, sie falle in

die Zuständigkeit der Gemeinden. In der intensiv geführten kantonsrätlichen

Debatte erfuhr diese Aussage keinen Widerspruch. Der Grund, warum dies in der

genannten Bestimmung – anders als in § 144ter Abs. 2 SG für die

stationäre Pflege – nicht so gesagt wurde, bleibt unklar. Es kann lediglich

vermutet werden, dass man die Zuordnung für selbstverständlich hielt, da die

(auch ambulante) Pflege in § 26 Abs. 1 lit. f und § 142 SG als kommunales

Leistungsfeld bezeichnet wird, und/oder dass tatsächlich angenommen wurde, im

Kanton Solothurn seien die Kosten für die ambulante Pflege durch die in Art.

25a Abs. 5 KVG erwähnten Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

und die dort vorgesehene maximale Patientenbeteiligung in praktisch allen

Fällen gedeckt, so dass sich die eigentlich bundesrechtlich vorgeschriebene

Regelung erübrige. Die Ausführungen in der damaligen Botschaft und die Voten in

der parlamentarischen Beratung, die klare Bezeichnung der kantonalen und

kommunalen Leistungsfelder in den §§ 25 f. SG und die damit übereinstimmende,

in § 142 SG getroffene Regelung sprechen aber allesamt für die Annahme,

die Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG obliege den

Einwohnergemeinden. In dieselbe Richtung weist die Situation bei den

öffentlichen Spitex-Organisationen, welche soweit notwendig durch die daran

beteiligten Gemeinden (und nicht durch den Kanton) finanziert werden. Aspekte,

welche die gegenteilige Auffassung zu stützen vermöchten, sind nicht

ersichtlich. Wie bereits dargelegt, kann sich die Zuordnung der

Restkostenfinanzierung zu den Gemeinden aus der Auslegung der entsprechenden

Bestimmungen ergeben, ohne dass erforderlich wäre, dass eine spezifische Norm

explizit in diesem Sinn formuliert ist. Wohl mag es aus Sicht der

Beschwerdegegnerin als unbefriedigend erscheinen, dass der Kanton den Auftrag

zur Regelung der Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG

für den Bereich der ambulanten Pflege nicht sachgerecht umgesetzt hat und die

Gemeinden deshalb nicht mit zusätzlichen Belastungen durch die diesbezügliche

Restkostenfinanzierung rechneten, welche ihnen nun aber möglicherweise – die materielle

Prüfung der geltend gemachten Forderungen steht noch aus – entstehen könnten.

Dieser Umstand ändert aber nichts daran, dass die ambulante Pflege und die

entsprechende Restkostenfinanzierung als kommunales Leistungsfeld ausgestaltet

ist. Die Beschwerdegegnerin ist daher für die Behandlung des Antrags auf

Übernahme der Restkosten zuständig. Sie hat es mit der Verfügung vom 12.

Dezember 2016 und dem diese bestätigenden, hier angefochtenen

Einspracheentscheid vom 1. August 2017 zu Unrecht abgelehnt, das entsprechende

Gesuch des Beschwerdeführers zu behandeln. Die Beschwerde ist in diesem Punkt

begründet.

6.

(….)

7.

Nach dem Gesagten hätte die

Beschwerdegegnerin den Antrag des Beschwerdeführers vom 3. Juni 2016 materiell

behandeln müssen. Sie hat dies mit der Verfügung vom 12. Dezember 2016 und dem

Einspracheentscheid vom 16. August 2017 zu Unrecht verweigert. Der angefochtene

Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist im Sinne des in der

Beschwerde gestellten Eventualbegehrens an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen, damit sie das Gesuch vom 3. Juni 2016 materiell behandle. Dabei

wird sie neben den grundsätzlichen Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen haben, ob

ungedeckte Restkosten im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG gegeben sind und

wie hoch diese gegebenenfalls ausfallen. Der Beschwerdeführer ist gehalten, der

Beschwerdegegnerin die in diesem Zusammenhang, insbesondere zur Ermittlung der

relevanten Kosten, erforderlichen Informationen und Unterlagen zu liefern.

Versicherungsgericht, Urteil vom 26.

August 2018 (VSBES.2017.243)