VSBES.2017.247

Krankenversicherung KVG

8. März 2018Deutsch23 min

Source so.ch

Sachverhalt

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1954, ist bei der Arcosana AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

2. Mit Schreiben vom 31. März 2015

wurde bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch für eine

Mastektomie simplex beidseits gestellt (A-Nr. [Akten der Arcosana] 2). Darin

wurde ausgeführt, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Status nach

Mammakarzinom links und ein Morbus Paget der linken Mamille. Zudem wünsche sie

wegen der familiären Belastung und der bereits durchgemachten Krankheit die

Mastektomie beidseits. Mit Schreiben vom 15. April 2015 empfahl der

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine

Medizin FMH, die Mastektomie links zu übernehmen, die Mastektomie rechts jedoch

abzulehnen, weil für eine prophylaktische Mastektomie die Voraussetzungen

gemäss Art. 12b lit. e KLV nicht erfüllt seien. Nach telefonischen

Wiedererwägungsgesuchen der Beschwerdeführerin wurde am 21. April 2015 die

Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie dennoch erteilt (A-Nr. 21).

Die Operation erfolgte am 22. April 2015 (A-Nr. 11).

3. Mit Schreiben vom 3. Oktober

2016 wurde vom C.___ (A-Nr. 8) bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch

für eine Mammarekonstruktion beidseits mittels Becker-lmplantaten eingereicht. In

der Folge lehnte die Beschwerdegegnerin aufgrund der Empfehlung des Vertrauensarztes

Dr. med. B.___ eine Kostenübernahme der Mammarekonstruktion mit Schreiben vom

7. November 2016 ab (A-Nr. 10). Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit

Schreiben vom 23. November 2016 (A-Nr. 12), 1. Dezember 2016 (A-Nr. 14), 15.

Dezember 2016 (A-Nr.17) sowie mit Verfügung vom 24. März 2017 (A-Nr. 19) fest.

Die dagegen erhobene Einsprache (A-Nr. 20) wies die Beschwerdegegnerin mit

Einspracheentscheid vom 23. August 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

4. Am 25. September 2017 lässt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn erheben (A.S. 6 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Der Einspracheentscheid vom 23. August

2017 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien die Kosten der

Mammarekonstruktion beidseits zuzusprechen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

5. Mit Beschwerdeantwort vom 24.

Oktober 2017 (A.S. 15 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Strittig und zu prüfen ist

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der beidseitigen Mammarekonstruktion

zu übernehmen hat. Die diesbezüglichen Kosten sind vorliegend zwar nicht

substantiiert worden, es ist aber davon auszugehen, dass diese den Betrag von

CHF 30'000.00 nicht übersteigen werden, weshalb die Angelegenheit vom

Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54bis

Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

3.

3.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten

Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen

und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär

oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und

Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen

(Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den

Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e

KVG).

3.2

Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.

1.

ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat.

3.3

Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21

E. 1.2).

3.4

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

4.1

Die Beschwerdeführerin bringt

vor, die Beschwerdegegnerin habe am 21. April 2015 für die Amputation beider

Brüste aus medizinischen Gründen Kostengutsprache erteilt: Bei der linken Brust

aufgrund der malignen Erkrankung, bei der rechten Brust aufgrund der

Familienanamnese, hätten doch zahlreiche weibliche Familienmitglieder

Krebserkrankungen der sekundären Geschlechtsmerkmale erlitten. Ursprüngliches

Therapiekonzept sei gewesen, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund der

Amputation beider Brüste über eine flache Brust verfüge und deshalb auf einen Brustwiederaufbau

verzichtet hätte. Aus der Fotodokumentation vom 20. September 2016 zum

beidseitigen Brustaufbau sei jedoch ersichtlich, dass nach der beidseitigen

Mastektomie keine flache Brust vorliege, sondern zwei asymmetrische Brüste

entstanden seien. Aus ebendieser Fotodokumentation werde ersichtlich, dass die

Mammarekonstruktion notwendig sei, um die physische und psychische Integrität

der Beschwerdegegnerin wiederherzustellen. Diese sei deshalb auch zuzusprechen.

Der Einwand der Beschwerdegegnerin, die nachträgliche Rekonstruktion entspreche

nicht dem primären Therapiekonzept, gehe ins Leere, weil dieses primäre Konzept

sich eben medizinisch nicht verwirklicht habe.

4.2

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, sie habe beim erstmaligen Gesuch vom 31. März 2015

davon ausgehen dürfen, dass die beidseitige Mammareduktion das abschliessende

Therapiekonzept sei. Die Beschwerdeführerin habe denn auch am 20. April 2015

telefonisch bestätigt, dass sie keinen Aufbau wünsche. Damit sei festzuhalten,

dass die beidseitige Mammaaufbauplastik die Kriterien der Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Artikel 32 KVG nicht erfülle. Es

seien zudem keine psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert

aktenkundig, die darüber hinaus noch ausweislich auf die präoperative Brustsituation

zurückzuführen wäre. Aus den Akten und den zutreffenden Ausführungen des

Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 30. April 2015 erhelle sich, dass die

damalige Mastektomie der gesunden Brust der Beschwerdeführerin aus Angst vor

einem zweiten Brustkrebs und somit auch nicht mit dem Ziel einer

Symmetrisierung zur Wiederherstellung ihrer Integrität erfolgt sei. Es habe

mithin keine medizinische Notwendigkeit für die Mastektomie der gesunden Brust

bestanden, weshalb hinsichtlich Rekonstruktion der gesunden Seite auch kein

Raum für eine Leistungspflicht bestehe. Bezüglich der Integrität der

Beschwerdeführerin sei das BAG zum Schluss gekommen, eine symmetrisierende

Mastektomie der gesunden Seite und eine nachfolgende Planänderung mit

beidseitiger Rekonstruktion mache keinen Sinn.

5.

Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende Unterlagen relevant:

5.1

Im Kostengutsprachegesuch des D.___

vom 31. März 2015 (A-Nr. 2) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Status nach

Mammakarzinom links, pT1mi pNO (0/2)(sn)(i-) cM0 R0 G3, 2010

14.

September 2010

Stanzbiopsie eines Herdes bei 7 Uhr links

Histologie

Pathologie E.___ B 10.37666: Mikroinvasiv wachsendes wenig differenziertes invasiv

ductales Karzinom mit ductaler Ausbreitung

29.

September 2010

Tumorekotmie Mamma links, Nachresektat, Sentinel-Lymphonodektomie links

Histologie

Pathologie E.___ S 10.00125: Nachresektat mit wenig differenziertem

intraductalem in situ Karzinom, R0 Resektion

ER 40 %, PR 20 %,

HER-2/neu praktisch 100 % (mässig stark), Score ++‚ Proliferations-fraktion 20

% der Tumorzellen

Genamplifikation für

HER-2/neu im mikroinvasiven Anteil Score 6, es handle sich um ein normosomes

Karzinom; qualifiziert für eine Herceptin Behandlung

Staginguntersuchung

ohne Hinweise für Fernmetastasen

8.

November 2010 -

21.

Februar 2011 Chemotherapie mit Taxotere und Carpolatin (6 Zyklen)

8.

November 2010 -

31.

Oktober 2011 Antikörperbehandlung mit Herceptin

Seit Mai 2011

Hormonbehandlung mit Femara

April - Mai 2011

postoperative Radiotherapie der linken Mamma (50,4 Gy und 16 Gy Boost)

Mai 2011 - Mai 2014

antihormonelle Behandlung mit Femara, Sistieren wegen Unverträglichkeit April

2014.

Aktuell: Morbus

Paget der linken Mamille

familiäre Belastung

für Mammakarzinom (Mutter, zwei Schwestern der Mutter)

Oesteopenie

Endogene Depression

Wie aus der Diagnoseliste zu entnehmen

sei, bestehe bei der Beschwerdeführerin ein Status nach Mammakarzinom links und

aktuell ein Morbus Paget der linken Mamille. Bei familiärer Belastung für

Mammakarzinom, der durchgemachten Krankheit und der bekannten endogenen

Depression wünsche sie nun die Mastektomie simplex beidseits.

5.2

In seiner Stellungnahme vom 15.

April 2015 (A-Nr. 3) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, fest, nach Durchsicht der

Unterlagen sei davon auszugehen, dass die Voraussetzungen für eine

Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin in diesem Fall vorerst nur

teilweise erfüllt seien. Er empfehle der Beschwerdegegnerin, die Kosten für die

Mastektomie links (erkrankte Mamma) zu übernehmen. Für die prophylaktische

Mastektomie rechts müssten die Voraussetzungen gemäss Art. 12b lit. e KLV

erfüllt sein. Da nicht bekannt sei, ob eine BRCA1- oder BRCA2-Testung

durchgeführt worden sei und auch keine Analysenwerte vorliegen würden, müsse

die Kostengutsprache für die rechte Seite abgelehnt werden.

5.3

Einem «Nachtrag vom 21. April

2015» (A-Nr. 21 S. 2) ist zu entnehmen, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin

am 20. April 2015 und tags darauf die Beschwerdeführerin selbst in

telefonischem Kontakt mit der Beschwerdegegnerin standen. Die

Beschwerdegegnerin beharrte anfänglich auf ihrem Standpunkt, wonach nur die

Kosten für die linke Mastektomie links, nicht dagegen jene für die Mastektomie

rechts übernommen würden. Letztendlich änderte die Beschwerdegegnerin

allerdings ihre Meinung. Im erwähnten Nachtrag ist festgehalten: «Die

Mastektomie ist beidseits ausgewiesen, gem. KLV Anhang 1 Punkt 1.1.

Krankheitswert ist ausgewiesen, die Kostengutsprache für die Mastektomie kann

erteilt werden». Man werde eine generelle Anfrage an das Bundesamt für

Gesundheit (BAG) machen. Es stelle sich die Frage, wie es sich verhalte, wenn

die (rechte) Brust später aufgebaut werde. In der Folge übernahm die

Beschwerdegegnerin die Kosten für die beidseitige Mastektomie. Die Operation

fand am 22. April 2015 statt.

5.4

In seiner Anfrage vom 23. April

2015.

(A-Nr. 4) an das BAG führte Dr. med. B.___ aus, nach der bisherigen

Verordnungslage sei die prophylaktische Mastektomie der gesunden Brust keine

Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 12b lit. e

KLV). Gleichwohl könne die beidseitige Ablatio mammae im Rahmen der operativen

symmetrisierenden Reduktion als Pflichtleistung angesehen werden. Soweit

scheine die Auslegungsmöglichkeit des KLV Anhang 1 klar zu sein. Es stelle sich

nun die Frage, wie eine operative Mammarekonstruktion zur Herstellung der

physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch

indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung interpretiert

werden solle. So sei fraglich, ob spätere beidseitige operative Mammarekonstruktionen

im Sinne der Herstellung der physischen und psychischen Integrität der

Patientin nachfolgend übernommen werden könnten oder ob die Leistungspflicht

nach angleichender Brustreduktion (hier Ablatio) erschöpft sei. Des Weiteren

stelle sich die Frage, ob nicht eine beidseitige operative Mammarekonstruktion

nach zuvor erfolgter angleichender Ablatio beidseits in logischer Konsequenz

ebenfalls leistungspflichtig sei, wenn auf dem Verordnungsweg die

Brustasymmetrie hinsichtlich der Reduktion der gesunden Brust als

leistungspflichtig angesehen werde.

5.5

In der Stellungnahme von Dr.

med. F.___ vom BAG vom 30. April 2015 (A-Nr. 5) wurde ausgeführt, der

Grundsatz, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die

Rekonstruktion der Brust zur Wiederherstellung der physischen und psychischen

Integrität nach medizinisch indizierter Brustentfernung übernehme, sei seit

Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) in Anhang 1 KLV festgehalten.

Seit dem 1. Januar 2015 sei auch die operative Brust-Rekonstruktion nach

medizinisch notwendiger teilweiser Brustentfernung sowie die Reduktion der

gesunden Brust mit dem Ziel der Wiederherstellung der Symmetrie explizit in

Anhang 1 KLV erwähnt. So könne nun nach Tumorektomien bei sehr grossen Brüsten

die womöglich technisch einfachere und sinnvollere Reduktion der gesunden Seite

erfolgen, statt die operierte Brust auf Originalgrösse zu rekonstruieren. Zudem

sehe Artikel 12b KLV (Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten) die

Leistungspflicht für die vorsorgliche Brustentfernung bei Frauen vor, die

Mutationsträgerinnen des BRCA-1 oder BRCA-2-Gens seien. Die prophylaktische

Mastektomie der Gegenseite im vorliegenden Fall habe nicht die Kriterien für

eine Rückvergütungspflicht gemäss KLV Artikel 12 b Buchstabe e erfüllt. Sie sei

aus Angst vor einem zweiten Brustkrebs und somit auch nicht mit dem Ziel einer

Symmetrisierung zur Wiederherstellung der Integrität der Patientin erfolgt. Ob

die Ablatio der gesunden Brust das wirksamste und zweckmässigste Mittel gewesen

sei, die Patientin in der gegebenen Gesamtsituation zu behandeln, könnte

allenfalls nur eine ausführliche Begründung des behandelnden ärztlichen Teams

und Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin

erbringen. Nur sofern diese Frage bejahend beantwortet werden könne, könnte die

Brustamputation der gesunden Seite im weiteren Sinne als medizinisch indiziert

angesehen werden. Die Rekonstruktion der erkrankten Seite sei eindeutig

leistungspflichtig. Die Wiederherstellung der Gegenseite inklusive

Wiederherstellung der Symmetrie könne gemäss Anhang 1 KLV nur dann als im

Geltungsbereich der OKP gesehen werden, falls die vorhergehende Brustoperation

als medizinisch notwendig beurteilt worden sei. Sofern eine Operation der Brust

aus medizinischen Gründen erfolgt sei und ein entstellendes Resultat deutlicher

Asymmetrie zu erwarten sei, dürfe vom zuständigen Behandlungsteam der

gynäkologischen und rekonstruktiven Chirurgie erwartet werden, dass ein

therapeutisches Konzept vorliege. Alle Massnahmen zur Wiederherstellung der

Integrität der Beschwerdeführerin sollten dann im Licht dieses Konzepts

betrachtet werden. Eine symmetrisierende Mastektomie der Gegenseite und

nachfolgende Planänderung mit beidseitiger Rekonstruktion mache aus dieser

Optik keinen Sinn.

5.6

Mit Schreiben vom 19. November

2015.

(A-Nr. 6) stellte das C.___ bei der Beschwerdegegnerin das Gesuch, es sei

Kostengutsprache für die Durchführung der Mutationssuche im BRCA1- und

BRCA2-Gen der Beschwerdeführerin zu erteilen. Zur Begründung wurde ausgeführt,

bei der Beschwerdeführerin bestehe der dringende Verdacht auf das Vorliegen

eines Brust- und Eierstockkrebssyndroms. Sie sei zweimal an einem Brustkrebs

erkrankt, erstmals 56-jährig, dann 61-jährig. Die Mutter der Beschwerdeführerin

(geb. 1926) sei ebenfalls zweimal an einem Brustkrebs erkrankt. Eine Tante sei

beidseitig an Brustkrebs und eine weitere Tante an Brustkrebs und

Unterleibskrebs erkrankt. Bei der Grossmutter sei ebenfalls Unterleibskrebs

diagnostiziert worden. Bei einem Nachweis einer Mutation im BRCA1- oder

BRCA2-Gen würde die Beschwerdeführerin entsprechende prophylaktische Massnahmen

in Erwägung ziehen. Angesichts des gehäuften Vorkommens von Brustkrebs sei eine

Mutationssuche indiziert.

5.7

Mit Schreiben vom 4. Dezember

2015.

(A-Nr. 7) hielt die Beschwerdegegnerin fest, genetische Untersuchungen

würden unter bestimmten Voraussetzungen aus der Grundversicherung bezahlt. Die

gesetzlichen Grundlagen dazu seien in den einleitenden Bestimmungen der

Analysenliste aufgeführt. Die vorgesehenen Kosten würden nach Analysenliste

übernommen. Sie stütze sich dabei auf die Empfehlung ihres Vertrauensarztes

Herrn Dr. med. G.___.

5.8

In einem weiteren

Kostengutsprachegesuch des C.___ vom 3. Oktober 2016 (A-Nr. 8) bezüglich einer

Mammarekonstruktion beidseits wurde ausgeführt, klinisch fänden sich reizlose

Narben nach Mastektomie beidseits, sowie eine Einziehung und Asymmetrie

zugunsten der linken Seite bei Status nach Fahrradunfall in der

Wundheilungsphase mit anschliessender Bildung eines ausgedehnten Hämatoms. Nach

ausführlichem Gespräch über die verschiedenen Möglichkeiten der Brustrekonstruktion

habe man gemeinsam mit der Beschwerdeführerin die Indikation zur

Mammarekonstruktion beidseits mittels Beckerimplantaten gestellt. Es werde um

Kostengutsprache für den oben erwähnten Eingriff gebeten.

5.9

In seiner Stellungnahme vom 4.

November 2016 (A-Nr. 9) hielt Dr. med. B.___ fest, eine Pflichtleistung aus der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne einer bestehenden OKP-anerkannten

Risikokonstellation für die Resektion der rechten Seite liege gemäss den

vorhandenen medizinischen Unterlagen unverändert nicht vor. Das BAG setze

diesbezüglich voraus, dass bei dem hier Erstbehandelnden gynäkologisch und

rekonstruktiv tätigen Chirurgen ein therapeutisches Konzept vorliege. Unter

diesem Blickwinkel mache eine primäre symmetrisierende Mastektomie der gesunden

Seite mit nachfolgender Planänderung (auch ein Jahr später) keinen Sinn. Eine

entsprechende Planänderung sei betreffend die kosmetischen Hintergründe

vielleicht wirksam, im Planungskonzept aber nicht zweckmässig. Zudem mute die

beigelegte Fotodokumentation unter Angabe einer Mastektomie beidseits zumindest

schwer irritierend an, vermittle die Dokumentation doch den Eindruck einer

allenfalls partiellen Brustentfernung. Deshalb werde der Beschwerdegegnerin

empfohlen, eine Kostenübernahme für den geplanten Eingriff abzulehnen.

5.10

Im Wiedererwägungsgesuch des C.___

vom 17. November 2016 (A-Nr. 11) betreffend Kostengutsprache wurde ausgeführt,

die Mastektomie rechts sei von der Beschwerdeführerin nicht im Sinne einer

angleichenden Brustreduktion gewünscht worden. Die Konstellation positive

Familienanamnese für Mammakarzinom, sowie Status nach Mammakarzinom links habe

die Beschwerdeführerin bewogen, aus Angst vor einem neuen Karzinom rechts die

prophylaktische Mastektomie durchzuführen. Trotz negativem BRCA-Status sei die

Beschwerdeführerin sehr besorgt gewesen, weshalb sie sich zu diesem Schritt

entschlossen habe. Es handle sich hierbei klar um eine nicht kosmetisch gewünschte

bilaterale Mastektomie. Dem Operationsbericht könne entnommen werden, dass

hierbei das komplette Drüsengewebe entfernt, jedoch die Haut nicht radikal

reseziert worden sei.

6.

6.1

In BGE 111 V 229 hat das EVG

seine Rechtsprechung dahingehend geändert, dass eine Operation als

Pflichtleistung der Krankenversicherung nicht nur der eigentlichen Heilung

einer Krankheit oder der unmittelbaren Unfallfolgen dienen kann, sondern auch

der Beseitigung von anderen Beschwerden, welche in der Folge einer Krankheit

oder eines Unfalls aufgetreten sind. Namentlich fallen auch Korrekturen von

äusserlich sichtbaren, körperlichen Schädigungen darunter, welche in

ästhetischer Hinsicht besonders sensibel sind, wie insbesondere Verunstaltungen

im Gesicht. Solange eine von der Krankheit oder dem Unfall verursachte

Beeinträchtigung dieser Art bestehen bleibt und insoweit dieselbe ein gewisses

Ausmass erreicht und vorausgesetzt, dass sie durch eine ästhetische Operation

behoben werden kann, so ist die Kasse verpflichtet, dieselbe zu übernehmen,

falls sie auch für die unmittelbaren Folgen des Unfalls oder der Krankheit

aufzukommen hat und unter Einhaltung der üblichen Schranken sowie der

Wirtschaftlichkeit des Eingriffs. Andererseits wurde ein ästhetischer Mangel,

der nichts mit dem Krankheitsverlauf zu tun hatte, nicht als versichertes

Risiko anerkannt (BGE 111 V 232 E. 1c mit Hinweisen).

Seit BGE 111 V 229 unterscheidet das EVG

bzw. Bundesgericht somit bei der Prüfung der Frage, ob die operative Korrektur

einer Mammaasymmetrie von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als

Pflichtleistung übernommen werden muss, danach, ob eine durch eine Operation

veränderte Brust wiederhergestellt wird oder ob es darum geht, eine angeborene

Asymmetrie zu beheben. Die Rechtsprechung nach BGE 111 V 229 ist für die

betroffene versicherte Person im Vergleich zur Gerichtspraxis bei angeborenen

Mammaasymmetrien günstiger, denn diese werden vom Bundesgericht nicht als Krankheiten

anerkannt (vgl. Urteil des EVG vom 25. September 2000, K 85/99, E. 3b; RKUV

1994.

Nr. K 931 S. 59 E. 3d). Der operative Eingriff zur Behebung einer

kongenitalen Asymmetrie wird daher nur übernommen, wenn das Ungleichgewicht der

Brüste körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht.

Bei einer, wie im vorliegenden Fall, durch eine Krankheit oder einen Unfall

verursachten Brustasymmetrie reicht es dagegen aus, dass die körperliche

Integrität durch einen Eingriff verletzt worden ist und durch einen weiteren

Eingriff wiederhergestellt werden kann. Der sekundäre Gesundheitsschaden bildet

Teil der Krankheitsbehandlung.

6.2

Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann

der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und

Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten

Bedingungen übernommen werden. Er bestimmt, in welchem Umfang die

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder

umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder

Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG). Das

Departement des Innern (EDI), dem der Bundesrat die erwähnte Kompetenz

übertragen hat (Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c der

Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) hat am 29. September

1995.

die Verordnung über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR

832.112

) erlassen. In Anhang 1 dieser Verordnung werden die in den Art. 33

lit. a und c KVV angesprochenen Leistungen aufgelistet (entsprechend dem

Wortlaut von Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG). Die aufgeführten Leistungen, deren

Kosten allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar

nicht übernommen werden, hat die Leistungskommission auf Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit hin überprüft (vgl. "Einleitende

Bemerkungen" zu Anhang 1 KLV).

6.3

Gemäss Anhang 1 Ziffer 1.1 KLV stellt

eine operative Mammarekonstruktion zur Herstellung der physischen und

psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter

Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung eine Pflichtleistung nach KVG

dar. Ebenso eine Pflichtleistung ist gemäss KLV eine operative Reduktion der

gesunden Brust zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der

physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch

indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung. Wie der

Stellungnahme des BAG vom 30. April 2015 hierzu zu entnehmen ist, könne so

beispielsweise bei sehr grossen Brüsten die womöglich technisch einfachere und

sinnvollere Reduktion der gesunden Seite erfolgen, statt die operierte Brust

auf Originalgrösse zu rekonstruieren. Diese nunmehr kassenpflichtige

therapeutische Massnahme beruht auf den Darlegungen des EVG in BGE 111 V 229

(vgl. E. 6.1 hiervor). Schliesslich stellt gemäss Art. 12b lit e. KLV auch eine

prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von

Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen eine Pflichtleistung dar.

6.4

6.4.1

Bei der Beschwerdeführerin wurde

am 22. April 2015 eine beidseitige Mastektomie (Brustentfernung; vgl.

Operationsbericht vom 22. April 2015; A-Nr. 11) vorgenommen. Wie aus den Akten

ersichtlich, wurde die linke Brust entfernt, da die Beschwerdeführerin im Jahr

2011.

an einem Mammakarzinom links erkrankt war und weil später ein Morbus Paget

der linken Mamille festgestellt wurde. Zudem lag bei der Beschwerdeführerin eine

entsprechende Familienanamnese vor. Die Mastektomie der linken Brust war

demnach im Sinne von Anhang 1 KLV unbestrittenermassen eine Pflichtleistung

nach KVG (vgl. E. 6.3 hiervor). Dagegen wurde die Entfernung der rechten Brust

auf Wunsch der Beschwerdeführerin vorgenommen; dies aus Angst der

Beschwerdeführerin vor einer weiteren Karzinomerkrankung und aufgrund der erwähnten

Familienanamnese (vgl. A-Nr. 11). Die Beschwerdegegnerin verneinte zwar

zunächst ihre Leistungspflicht für diesen Eingriff, liess sich zuletzt aber

umstimmen, wobei die genauen Gründe für diese Meinungsänderung, die zuletzt

auch von einem erheblichen Zeitdruck geprägt war, unklar bleiben (vgl. E. 5.3

hiervor). Dem «Nachtrag vom 21. April 2015» lässt sich aber immerhin klar

entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin den Krankheitswert als ausgewiesen

erachtete. Massgebend war die Angst der Beschwerdeführerin vor einer weiteren

Karzinomerkrankung. Die Kostengutsprache erfolgte somit, wie Dr. med. F.___ vom

BAG korrekt festhält (E. 5.5 hiervor), nicht für eine Mastektomie an einer

gesunden Brust zur Beseitigung einer Asymmetrie, wie sie im Anhang 1 zur KLV,

Ziffer 1.1, ebenfalls erwähnt wird, sondern für eine Massnahme zur Behandlung

einer Krankheit (auch) an der rechten Brust. Damit steht fest, dass die

beidseitige Mastektomie der Beschwerdeführerin nicht aus Gründen der

Wiederherstellung der Brustsymmetrie vorgenommen wurde. Dies lässt sich auch am

Resultat erkennen, welches doch nicht unerhebliche Abweichungen in der

Brustgrösse zeigt (vgl. Fotodokumentation; A-Nr. 8). Ob diese Beurteilung

zutreffend war und die Mastektomie rechts als wirksame und zweckmässige

Behandlung zu gelten hat, ist zwar fraglich (vgl. die Ausführungen des

BAG-Arztes Dr. med. F.___, E. 5.5 hiervor), zumal die in Art. 12b lit. e KLV

erwähnte Voraussetzung (Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen)

damals nicht geprüft worden war und sich bei der später durchgeführten

Untersuchung offenbar nicht bestätigte (vgl. Kostengutsprachegesuch vom

19.

November 2015; A-Nr. 6; Schreiben des C.___ vom 17. November

2016; A-Nr. 11). Mit der Erteilung der Kostengutsprache für die Mastektomie

beidseits, welche ohne Erlass einer formellen Verfügung, im formlosen Verfahren

gemäss Art. 51 ATSG und Art. 80 Abs. 1 KVG erfolgen konnte, hat die Beschwerdegegnerin

aber ihre Leistungspflicht rechtskräftig anerkannt. Dabei handelte es sich, wie

dargelegt, nicht um eine Mastektomie an einer gesunden Brust zur Beseitigung

einer Asymmetrie, wie sie im Anhang 1 zur KLV, Ziffer 1.1, ebenfalls erwähnt

wird, sondern um eine Massnahme zur Behandlung einer Krankheit an der rechten

Brust. Es besteht – vorbehältlich eines Rückkommenstitels gemäss Art. 53 ATSG,

der weder geltend gemacht wird noch als erfüllt erscheint – kein Anlass und

keine rechtliche Möglichkeit, diese Beurteilung nochmals infrage zu stellen.

6.4.2

Hat somit die Beschwerdegegnerin

(auch) die Mastektomie rechts im Sinne einer eigenständigen, medizinisch

indizierten Krankheitsbehandlung (und nicht bloss zur Herstellung der Symmetrie

nach der Mastektomie links) übernommen, richtet sich die nunmehr strittige

Leistungspflicht für die operative Mammarekonstruktion nach den allgemeinen

Regeln. Danach besteht der Anspruch auf Übernahme der Kosten für diese

Operation durch die Beschwerdegegnerin «zur Herstellung der physischen und

psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter

Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung» (KLV Anhang 1 Ziffer 1.1).

6.4.3

Die per 1. Januar 2015 neu in die

KLV aufgenommene Bestimmung, wonach eine operative Reduktion der gesunden Brust

zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und

psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter

Brustamputation ebenfalls eine Pflichtleistung darstellt, spiegelt wider, dass

die Wiederherstellung der körperlichen Integrität bei einer Mamma-Entfernung

gemäss Rechtsprechung und Gesetzgebung einen hohen Stellenwert innehat. Nach

der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138) stellt die totale oder

partielle Amputation der weiblichen Brust eine äusserliche Veränderung eines

sichtbaren und deswegen in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen und

für das Aussehen charakteristischen Teils des weiblichen Körpers dar, welche

geeignet ist, die persönliche und sexuelle Identität der Frau zu

beeinträchtigen. Vereinfachend kann daraus abgeleitet werden, dass eine

versicherte Frau nach medizinisch indizierter Entfernung einer Mamma aus der

KLV einen Anspruch auf die Wiederherstellung zweier symmetrischer Brüste hat.

Da hier eine beidseitige Mastektomie als Pflichtleistung anerkannt wurde, ist der

Anspruch auf die Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für eine

beidseitige Mammarekonstruktion im Grundsatz zu bejahen. Die Rechtsprechung

bejaht in diesem Zusammenhang nach einer medizinisch indizierten teilweisen

oder vollständigen Brustentfernung grundsätzlich einen Anspruch auf

Wiederherstellung des früheren Zustands (BGE 138 V 131 E. 8.2.2 S. 138 f.). Da

die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht und die medizinische Indikation

für die Brustentfernung beidseits anerkannt hat, hat die Beschwerdeführerin

Anspruch auf eine Wiederherstellung des vor diesem Eingriff bestehenden

Zustands. Die Beschwerde ist gutzuheissen.

7.

7.1

Die obsiegende Beschwerde

führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).

In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die

Parteientschädigung wie in der Kostennote beantragt auf CHF 1'334.70

festzusetzen (4.5 Stunden zu CHF 250.00 [§ 160 Abs. 2 GT], zuzügl.

Auslagen und 8 % MwSt).

7.2

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Arcosana AG vom 23. August 2017

aufgehoben. Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf die Kosten der

Mammarekonstruktion beidseits zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

2. Die Arcosana AG hat der

Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'334.70 (inkl.

Auslagen und MwSt) zu bezahlen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch