VSBES.2017.284

Krankenversicherung KVG

27. Juni 2018Deutsch40 min

Source so.ch

Sachverhalt

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin) ist bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert. Am 31. Mai 2017 reichte Dr. med. und med. dent. B.___, Zahnarzt

sowie Facharzt für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, bei der

Beschwerdegegnerin für die Beschwerdeführerin eine Rechnung für zahnärztliche

Behandlungen aufgrund der Diagnose «Ostitis» im Betrag von CHF 1'105.55

ein (Avenir-Nr. [Akten der Avenir] 3). Zudem verwies Dr. med. dent. B.___ auf

Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV. Als therapeutische Massnahme hielt er «Operative

Entfernung des Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie» fest. In der Folge

verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Kostenübernahmepflicht mit Schreiben vom

14. Juli 2017 (Avenir-Nr. 4) mit der Begründung, die Behandlung falle nicht

unter Art. 17 c Ziff. 4 KLV.

Mit Stellungnahme vom 16. August 2018 (Avenir-Nr.

7) äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___,

dahingehend, dass dem eingereichten Röntgenbild nicht zu entnehmen sei, wo sich

diese Ostitis befinde. Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV stehe für Zysten ohne

Zusammenhang mit Zahnelementen. Die Diagnose Ostitis könne diesem Artikel

keinesfalls zugeordnet werden und sei auch sonst nicht in Art. 31 KVG resp.

Art. 17 - 19 KLV erfasst. Somit sei die Kostenübernahme abzuweisen.

Gestützt darauf hielt die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. August 2017 (Avenir-Nr. 8) an ihrer

Ablehnung der Kostenübernahme fest. Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin am

4. September 2017 Einsprache (Avenir-Nr. 9) und reichte unter anderem ein

neues Formular betreffend Zahnschäden gemäss KVG ein. Darin hielt Dr. med.

dent. B.___ als Diagnosen eine «Ostitis Regio 25, St. n. Zystenoperation mit

Auffüllen bei Dr. D.___» fest und wies auf Art. 17 lit. c Ziff. 4 bzw. 5

KLV hin.

Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin

die Einsprache mit Entscheid vom 4. Oktober 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Am 6. November 2017 lässt die

Beschwerdeführerin gegen den Entscheid vom 4. Oktober 2017 fristgerecht

Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 4 ff.) und folgende

Rechtsbegehren stellen:

1. Es sei die Beschwerdegegnerin zu

verurteilen, der Beschwerdeführerin die Kosten für die Zahnbehandlung vom 20.

Februar 2017 bis 1. Juni 2017 in Höhe von CHF 1'105.55 zu erstatten.

2. Unter o/e Kostenfolge zu Lasten der

Beschwerdegegnerin.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 22.

Januar 2018 (A.S. 22 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Zudem seien weitere Begehren inklusive diejenigen auf Parteientschädigung

abzuweisen.

4. Mit Replik vom 7. März 2018

(A.S. 36 ff.) stellt die Beschwerdeführerin ergänzend den Antrag, es sei die

Beschwerdegegnerin zu verurteilen, der Beschwerdeführerin die Kosten für die

medizinische Beratung im vorliegenden Beschwerdeverfahren von CHF 720.00

zu erstatten (Mehrforderung ausdrücklich vorbehalten).

5. Mit Duplik vom 23. April 2018

(A.S. 54 f.) verweist die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf ihre bisherigen

Ausführungen.

6. Mit Stellungnahme vom 31. Mai

2018 (A.S. 63 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.

7. Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /

GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten im Betrag von

CHF 1'105.55 strittig, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des

Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und

Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten

dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,

nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder

zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig

ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und

5.

KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze

von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den

Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art.

17.

KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems

aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV

werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich

hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen

die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.

3.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen Krankenversicherung

und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der

Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die

Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die

Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer

Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben

anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch persönlich

untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen und nach

der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder

Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten

und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig.

Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen

haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie

die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer. Diesen

wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig

erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und

keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV

1991.

Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung

eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung

strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465

E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin habe sie

sich am 5. Dezember 2016 einer Operation an Zahn 25 bei Dr. med. dent. D.___

unterziehen müssen. Die Operation sei notwendig geworden, weil der Zahn 25 eine

Zyste gehabt habe, welche teilweise in die Kieferhöhle hineingeragt sei, aber

noch mehrheitlich vom Knochen umgeben gewesen sei. Die Zyste sei deutlich über

den Alveolarkamm hinausgeragt. Anlässlich der Operation vom 5. Dezember 2016

sei festgestellt worden, dass es sich nicht nur um eine, sondern um mehrere

Zysten gehandelt habe. Sämtliche Zysten seien entfernt worden und die

Wurzelspitze von Zahn 25 dabei gekappt worden. Im Anschluss an diese Operation

sei es zu Komplikationen, nämlich zu einer Infektion des zur Füllung des

Zystenlumens eingebrachten Fremdmaterials, gekommen. Der behandelnde

nachfolgende Zahnarzt Dr. med. und med. dent. B.___ habe eine

Ostitis/Osteomyelitis diagnostiziert und festgestellt, dass auch der direkt

angrenzende Knochen von der Infektion mitbetroffen gewesen sei. Dr. med. B.___

habe die Diagnose der Osteomyelitis auf Grund der Vorgeschichte der

Beschwerdeführerin gestellt. Die Beschwerdeführerin leide nämlich seit mehreren

Jahren an Spondylarthritis axial und peripheral HLA-B27 negativ (Morbus

Bechterew), rezidivierenden Sinusitiden, Zustand nach internasaler

Ethmoidektomie beidseits 1996, Septorhinoplastik 1995,

chronisch-rezidivierenden Sinusitiden beidseits, Zustand nach Operation 1995,

1996.

und 2014 und Kombinationskopfschmerzen (Migräne, atypischer Gesichts

schmerz, Analgetika-induzierter Kopfschmerz). In der Behandlung vom 20. Februar

2017.

- 1. Juni 2017 habe Dr. med. B.___ das entzündete Material entfernt und

den betroffenen Knochen kürettiert. Die Entzündung über Zahn 25 sei immer noch

vorhanden und habe sich nun in die Kieferhöhle ausgeweitet wie das MRI vom

30.

Oktober 2017 zeige. Sodann gehe aus den Akten und dem bildgebenden

Material klar hervor, dass die Zyste an Zahn 25 zum Teil in die Kieferhöhle

hineingeragt sei und damit deutlich über dem Alveolarkamm hinaus. Sie habe

daher ihren direkten Zusammenhang mit dem Zahn verloren und Krankheitswert

erreicht. Dass dies – entgegen der Ansicht des Vertrauenszahnarztes – möglich

sei, gehe auch aus dem Bundesgerichtsentscheid K 111/99 vom 19. Dezember 2001,

E.6, hervor. In diesem Entscheid werde festgehalten, dass die Behandlung einer

Zyste (in casu radikulärer Zyste) der Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. c

Ziff. 4 KLV unterliege, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung

entwickle und den Kieferknochen in einer Weise wie vorliegend betroffen habe,

indem sie die Kieferhöhle links im Sinne einer Sinusitis maxillaris

durchgebrochen sei. Daher sei die Auffassung des Vertrauenszahnarztes der

Beschwerdeführerin in seiner Stellungnahme vom 27. November 2017, auf die sich

die Beschwerdegegnerin vornehmlich abstütze, unzutreffend, dass eine dentogen

bedingte Zyste nie über den Alveolarkamm hinausgehe. Allein

die Zystenentfernung stelle eine Behandlung im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 4

KLV dar. Zum anderen habe die Beschwerdegegnerin in angefochtenen

Einspracheentscheid festgestellt, dass es sich in casu um eine Ostitis handle,

was gemäss Enzyklopädie auch eine Osteomyelitis sei. Unzutreffend sei auch die

Annahme des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin, die Zystektomie sei in

einem hoch infizierten Gebiet vorgenommen worden. Dazu sei festzuhalten, dass

es sich in casu um eine Low-Grade Infektion gehandelt habe, die nicht floride

gewesen sei. Wäre sie floride gewesen, hätte dies unmittelbar zu einem Abszess

geführt, der bei der Beschwerdeführerin ja (noch) nicht vorhanden gewesen sei.

Wäre die Zyste nicht behandelt, bzw. nicht entfernt worden und hätte auch keine

Nachfolgeoperation mit Entfernung des entzündeten Materials stattgefunden, wäre

es zu Abszessen und zur Knochendestruktion gekommen. In der Praxis könne es

durchaus immer wieder vorkommen, dass es bei einer operativen Zystenbehandlung

zu einem Infekt komme. Daher sei die Nachfolgebehandlung von Dr. med. B.___

klar durch die vorangegangene Zystektomie und Wurzelspitzenresektion

verursacht, umso mehr, als sich in diesem Bereich bereits eine Osteomyelitis

gebildet gehabt habe. Auch damit sei der Krankheitswert des lnfekts und die

Unterstellung der Behandlung unter Art. 17 lit. c. Ziff. 4 + 5 KVL

nachgewiesen. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung würden unter

zahnärztliche Behandlungen, Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparates,

sowie die Behandlung an den Organbereichen fallen, die ein künstliches Gebiss

aufzunehmen hätten (BGE 120 V 195 E. 2b). Das Bundesgericht habe ebenfalls im

Entscheid BGE 128 V 143 E. 5a festgestellt, dass Zahnärzte und Zahnärztinnen

für zahnärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche

Vorkehrungen im engeren Sinne seien und trotzdem fast ausschliesslich von

Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen würden, auch unter Geltung des KVG als

Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt seien. Entscheidend

sei somit die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimme, welcher

Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden

solle. Die therapeutische Zielsetzung bei der Zystenentfernung an einer

Zahnwurzel, die bereits deutlich in die Kieferhöhle hineingeragt habe und

entzündet gewesen sei, habe somit dem therapeutischen Zweck gedient, die

weitere Infektion zu verhindern, insbesondere einen Abszess und die

Knochendestruktion. Auch der therapeutische Ansatz der Nachfolgebehandlung von

Dr. B.___ sei eindeutig diesem Zweck gefolgt. Es sei darum gegangen, die

weiterhin vorhandene und schmerzhafte Infektion einzudämmen und zur Heilung zu

bringen. Der Schmerz über der Zahnwurzel 25 habe bereits im Frühjahr /

Frühsommer 2016 in die ganze linke Wange ausgestrahlt (stichartige

Schmerzattacken), mit Ausstrahlung bis in die Augen. Dieser Befund sei von

Dres. med. E.___, F.___ und B.___ gestellt worden. Es liege somit klar eine

ärztliche Behandlung zur Behandlung eines nicht dentogenen Leidens vor. Der

Krankheitswert der Ostitis sei gestützt auf die medizinischen Akten gegeben und

werde auch vom Vertrauensarzt bejaht. Die Stellungnahmen des

Vertrauenszahnarztes würden weder schlüssig noch nachvollziehbar oder in sich

widerspruchsfrei erscheinen. So führe der Vertrauenszahnarzt in seiner

Stellungnahme vom 27. November 2017 aus, aus den Unterlagen sei eine Behandlung

der Osteomyelitis mit Antibiotika nicht ersichtlich. Aus der Rechnung von Dr. med.

B.___ vom 1. Juni 2017 gehe jedoch hervor, dass sehr wohl Antibiotika

verabreicht worden seien (Flagyl, CC AMOXI Mepha). Es habe mindestens 2

Behandlungszyklen mit Antibiotika gegeben. Des Weiteren lasse der

Vertrauensarzt ausser Acht, dass der Begriff «Osteomyelitis «zunehmend durch

den Begriff «Osteitis (Ostitis)» ersetzt werde, da es sich in der Mehrheit der

Fälle nicht um eine Entzündung des Knochenmarks wie bei der Osteomyelitis,

sondern um alle Anteile des Knochens handle. Zudem verkenne der Vertrauenszahnarzt,

dass es sich bei der vorliegenden Behandlung um den Krankheitswert einer

Ostitis in Abwesenheit einer Zyste handle, denn die Zyste sei ja schon

behandelt worden und die Beschwerdegegnerin habe dafür bislang keine Kosten

übernommen. Wobei auch die Entfernung der Zyste gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 4

KLV kostenpflichtig gewesen wäre. Denn die Zyste habe sich in den Kieferknochen

und in die Kieferhöhle hinein entwickelt. Zudem sei die Stellungnahme des

Vertrauenszahnarztes vom 16. September 2017 erst nach erhobener Einsprache

ergangen. Sie sei der Beschwerdeführerin nie zur Stellungnahme zugestellt

worden. Damit sei das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin nachweislich

verletzt worden. Da die Beschwerdegegnerin die Ablehnung ihrer Leistungspflicht

ausschliesslich damit begründe, die entfernte Zyste sei dentogen bedingt

gewesen, ohne jedoch den entsprechenden Nachweis für diese Behauptung zu haben,

mittels Röntgenbilder und Unterlagen vor der Zystenentfernung vom 5. Dezember

2016, hätte sie in Erfüllung ihrer Abklärungspflicht die Unterlagen betreffend

die Zystenentfernung bei der operierenden Zahnärztin Dr. med. D.___

einfordern müssen. Die Beschwerdeführerin habe die entsprechenden Angaben mit

ihrer Einsprache gemacht. Zudem gehe aus dem Bericht des Zentrums für

Bilddiagnostik vom 30. Oktober 2017 klar hervor, dass durch das

eingebrachte Knochenersatzmaterial eine Entzündung hervorgerufen worden sei.

Das MRI vom 30. Oktober 2017 bestätige somit den von Dr. med. B.___ erstellten

Befund einer Ostitis, somit einer Entzündung des Kieferkamms und der

Kieferhöhle. Auch werde im Gutachten der G.___, Dr. med. H.___, vom 23.

Juni 2017 auf S. 8, Ziff. 25 klar festgehalten, dass die Beschwerdeführerin

gemäss dem Bericht des I.___ vom 4. Juni 2016 seit mehreren Jahren an diffusen

Gesichtsschmerzen, chronischen Infekten der oberen Luftwege und einer

chronischen Rhinusitis mit Eitergeschmack im Mund leide. Bei der vorgenommenen

Behandlung handle es sich nicht um eine zahnärztliche Tätigkeit und Behandlung,

sondern um eine Behandlung gemäss Art. 25 KVG. Eine Infektion des

Knochenersatzmaterials sei dem Knochen gleichzustellen. Wäre dem nicht so,

müsste man zur Auffüllung kein Knochenersatzmaterial einbringen, wenn dieses

dann nicht die Funktion des Knochens übernehmen solle. Wenn sich nun dieses

Knochenersatzmaterial entzünde, komme dies einer Entzündung des Knochens gleich

und sei somit von der Grundversicherung gemäss Art. 25 KVG zu übernehmen. Die

Beschwerdegegnerin verkenne, dass die Behandlungszyklen mit Antibiotika

nachweislich zur Behandlung der diagnostizierten Ostitis bzw. Osteomyelitis

durchgeführt worden seien und nicht für eine Behandlung wie Implantation oder

einen anderen Eingriff am Knochen. Die Voraussetzungen zur Leistungspflicht

nach Art. 17 lit. c Ziff. 4 + 5 KLV seien damit erfüllt.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, gemäss der Computertomographie sei

offensichtlich eine Zyste apikal an Zahn 25 diagnostiziert worden. Auf Anraten

von Dr. med. B.___ habe Dr. med. dent. D.___ die schon vorher begonnene

Wurzelbehandlung ohne Rücksicht auf eventuelle Überstopfung durchgeführt und

anschliessend eine Zystektomie mit Wurzelspitzenresektion vorgenommen. Dies sei

in einem hochinfizierten Gebiet geschehen. Das Zystenlumen sei dabei mit

Knochenersatz aufgefüllt worden. Aufgrund der bestehenden Infektion habe sich

dieses entzündet und weiter Schmerzen verursacht. Die Zystektomie könne nicht

Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV zugeordnet werden, da dieser Artikel nur nicht

dentogen bedingte Zysten beinhalte. Die durchgeführte Behandlung sei ebenfalls

nicht eine ärztliche Tätigkeit, da diese am Kausystem stattfinde und somit

gemäss Definition eine zahnärztliche Tätigkeit darstellt. Eine Osteomyelitis,

wie von Dr. med. B.___ nachträglich als Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV erwähnt, sei

nirgends dokumentiert. Der Vertrauenszahnarzt komme in seiner letzten

Stellungnahme vom 27. November 2017 zum Schluss, dass die vom Zahnarzt

vorgeschlagene und durchgeführte Behandlung keine Leistungspflicht darstelle.

Eine Osteomyelitis mit den Begleiterscheinungen wie Fieber, Schmerzen,

Zahnlockerung, Pus und Fistelbildung sei seitens des Kieferchirurgen Dr. med. B.___

nie dokumentiert worden, lediglich eine Ostitis sei auf dem Zahnformular

erwähnt worden, welche nicht in Art. 17 - 19 KLV aufgeführt sei. Eine Ostitis

könne nicht mit der viel gravierenden Osteomyelitis gleichgestellt werden. Die

Ostitis sei von Dr. med. B.___ im ersten Zahnschadenformular vom 31. Mai 2017

beschrieben worden. Der Vertrauenszahnarzt führt in seiner Stellungnahme weiter

aus, dass auch aus dem MRI vom Kopf anlässlich der neuen Untersuchung von PD

Dr. med. J.___ vom 30. Oktober 2017 apikal von Zahn 25 noch immer eine

Entzündung vorläge, die sich nun Richtung Kieferhöhle entwickle und deren

Schleimhaut am Boden verwöbe. Keinesfalls gehe aus der Untersuchung hervor,

dass die Zyste in die Kieferhöhle hineinrage. Da es sich eindeutig um eine dentogen

bedingte Zyste handle, entspreche die Zystenoperation sicherlich weder der in

Art. 17 Bst. c. Ziff. 4 KLV beschriebenen Behandlung noch Art. 25 KVG, da sie

nicht in die Kieferhöhle penetriert hätte. Nach Einschätzung des

Vertrauenszahnarztes sei die Zyste mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

dentogen bedingt. Die beigelegte OPT vom 18. Januar 2017 zeige auf, dass Zahn

25.

mit einer grossen pulpanahen Füllung versorgt gewesen sei. Die vorher

bestandene Karies habe mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einer Pulpitis und

anschliessend zu einer Zyste geführt. Daher entspräche die Zyste nicht dem in

Art. 17 Bst. c Ziff. 4 KLV umschriebenem Krankheitsbild, nämlich Zysten ohne

Zusammenhang mit Zahnelementen. Auch belege das beigelegte Bildmaterial das

Übergreifen der Zyste auf die Kieferhöhle nicht. Ansatzpunkt und therapeutische

Zielsetzung beträfen nach Einschätzung des Vertrauenszahnarztes eindeutig die

Oberkiefer Region 25 und seien somit identisch. Es handle sich somit um eine

zahnärztliche Tätigkeit. Eine Leistungspflicht aufgrund von Art. 25 KVG falle

somit ausser Betracht. Es handle sich vorliegend um eine Infektion des

Knochenersatz-Materials und nicht des Knochenmarks. Somit entspreche die

Behandlung nicht Art. 17 Bst. c Ziff. 5 KLV. Die Osteomyelitis sei nicht

bewiesen. Der Vertrauenszahnarzt führe in seiner erneuten Beurteilung sodann

aus, dass der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung in diesem Fall

eindeutig den Oberkiefer Region 25 beträfen und somit identisch seien und daher

nicht zum Leistungsbereich gehören könnten, wie er in Art. 25 KVG umschrieben

sei. Entsprechend der Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 25. März 2018

würden die Wurzeln der 2. Prämolaren und Molaren oft bis in die Nähe der

Kieferhöhle ragen. Daher sei auch eine apikale Zyste bei diesen Zähnen nahe der

Kieferhöhle. Der Alveorkamm bilde im Gegensatz dazu deren Abschluss des

Knochens zur Mundhöhle hin. Des Weiteren könne nach Einschätzung des

Vertrauenszahnarztes vom 25. März 2018 ein Antibiotikum auch bei Implantationen

und anderen Eingriffen am Knochen verabreicht werden. Damit werde nicht

bewiesen, dass es sich um eine Osteomyelitis handle. Die Voraussetzung zur

Leistungspflicht nach Art. 17 Bst. c. Ziff. 5 KLV sei daher nicht erfüllt.

Zudem sei die Zyste nie auf der Höhe des Alveorkamms gewesen, sondern immer

apikal von Zahn 25, hätte aber den Knochen nie Richtung sinus maxillaris

durchbrochen. Der Kieferknochenschleimhaut könne aber auf Entzündungsmediatoren

mit Schwellung reagieren. Es handle sich somit nicht um einen vergleichbaren

Sachverhalt wie in dem von der Vertreterin zum Vergleich zitierten Entscheid

des Bundesgerichts K 111/99. Sodann belege die immer noch bestehende Entzündung

im Knochen gemäss Ansicht des Vertrauensarztes, dass diese vom infizierten

Knochenersatzmaterial stamme. Dieses sei von der Applikation her steril und

also von noch vorhandenen Keimen nach der Zystektomie infiziert worden. Es

handle sich somit nicht um eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG.

5.

Streitig und zu

prüfen ist demnach, ob die Beschwerdeführerin für die von Dr. med. dent. B.___

vom 20. Februar 2017 bis 1. Juni 2017 vorgenommenen Behandlungen in Höhe von

CHF 1'105.55 Anspruch auf Kostenvergütung hat. In diesem Zusammenhang sind im

Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:

5.1

In seinem Schreiben vom 13. Mai

2016.

(Avenir-Nr. 9) an Dr. med. dent. D.___ hielt Dr. med. dent. B.___ fest,

die Beschwerdeführerin leide an einer chronisch rezidivierenden Sinusitis mit

atypischen Gesichtsschmerzen bei Status nach Infundibulotomie. Auf dem CT vom

April 2016 zeige sich eine Zyste apikal 25, welche operativ saniert werden

sollte. Wie die Beschwerdeführerin mitgeteilt habe, sei Dr. med. dent. D.___

schon daran eine Wurzelbehandlung zu machen. Dr. med. dent. B.___ empfehle ohne

Rücksicht auf Überstopfen abzufüllen und anschliessend eine Zystektomie mit WSR

vorzunehmen.

5.2

Im polydisziplinären Gutachten

der G.___ vom 23. Juni 2017 (B [Beschwerdebeilage] 5), welches von der

IV-Stelle des Kantons Solothurn veranlasst wurde, wurde unter anderem festgehalten,

es bestünden eine Spondyloarthritis, HLA-B27 negativ, mit entzündlichem

Rückenschmerz und Polyarthralgie, Rezidivierende Sinusitiden, Zustand nach

internasaler Ethmoidektomie beidseits 1996, Septorhinoplastik 1995,

Chronisch-rezidivierende Sinusitiden beidseits, Zustand nach Operation 1995,

1996.

und 2014, eine Lipomatosis dolorosa sowie Kombinationskopfschmerzen (Migräne,

atypischer Gesichtsschmerz, Analgetika induzierter Kopfschmerz). Das

Krankheitsbild bestehe aus einem Komplex aus einer wahrscheinlichen, erstmals

im Februar 2014 benannten Spondyloarthritis, rezidivierenden Sinusitiden

mit Pilzbefall auf Grund möglicher Immundefizite und einer entzündlichen

Hauterkrankung (Lipomatosis dolorosa).

5.3

Im Schreiben des Hausarztes der

Beschwerdeführerin, Dr. med. E.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, vom 12.

Juli 2017 (B 6) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin leide an massiven

Kopf- und Gesichtsschmerzen und einer starken Müdigkeit und Erschöpfbarkeit.

Dazu kämen sehr häufige hartnäckige Pansinusitiden, auf die im Gutachten in der

Bewertung kaum eingegangen werde.

5.4

Mit Bericht vom 16. August 2017

(Avenir-Nr. 7) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent.

C.___, aus, gemäss KVG-Formular habe die Beschwerdeführerin an einer Ostitis

gelitten. Wo sich diese befinde, sei dem relativ unscharfen Röntgenbild nicht

zu entnehmen und werde im Formular auch nicht erwähnt. Artikel 17 lit. c Ziff.

4.

KLV stehe für Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen. An einer Zyste habe

die Beschwerdeführerin jedoch nicht gelitten, auch wenn Dr. med. dent. B.___

die Behandlung der Ostitis als Zystenoperation ohne Auffüllen abgerechnet habe.

Die diagnostizierte Ostitis könne diesem Artikel keinesfalls zugeordnet werden

und sei auch sonst nicht im KVG Artikel 31 resp. KLV Artikel 17 - 19

erfasst. Da diese Aufzählung gemäss Bundesgericht abschliessend sei, erfolge

deren Behandlung nicht zu Lasten der Krankenkasse.

5.5

In seinem Bericht vom 16.

September 2017 (Avenir-Nr. 10) hielt Dr. med. C.___ fest, offensichtlich sei in

einem CT apikal an Zahn 25 eine Zyste diagnostiziert worden. Auf Anraten von

Dr. med. dent. B.___ habe der behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. D.___

die schon vorher begonnene Wurzelbehandlung ohne Rücksicht auf etwaige

Überstopfung durchgeführt und anschliessend eine Zystektomie mit

Wurzelspitzenresektion vorgenommen. Dies sei in einem hochinfizierten Gebiet

geschehen. Das Zystenlumen sei dabei mit Knochenersatz aufgefüllt worden.

Aufgrund der bestehenden Infektion habe sich dieses entzündet und weiter

Schmerzen verursacht. Das Ganze stelle ein Operationsrisiko dar, worüber der

Patient schriftlich aufgeklärt werden müsse. Die Zystektomie könne nicht

Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV zugeordnet werden, da dieser Artikel nur

nichtdentogen bedingte Zysten beinhalte. Wohlwissend habe Dr. med. dent. D.___

dies der Krankenkasse auch nicht eingereicht. Die nachfolgende

Behandlung von Dr. med. dent. B.___ entspreche also nicht Artikel 17 lit. c

Ziff. 4 KLV. Es sei auch nicht eine ärztliche Tätigkeit, da sie am

Kausystem stattfinde und somit gemäss Definition eine zahnärztliche Tätigkeit

darstelle. Diese sei aber in den abschliessend aufgeführten Artikeln 17 - 19

KLV nicht erwähnt und somit nicht von der OKP zu übernehmen. Eine

Osteomyelitis, wie von Dr. B.___ nachträglich als Artikel 17 lit. c Ziff. 5 KLV

erwähnt, sei nirgends dokumentiert.

5.6

Im Bericht vom 30. Oktober 2017

(B 16) betreffend MR Kopf + KM hielt Dr. med. J.___, Fachärztin für

Radiologie und Neuroradiologie, folgenden Befund fest: «Angrenzend an die

Wurzel des Dens 25 Nachweis eines in T2w zentral inhomogenen und randständig

hypointensen, in T1w hypointensen und nach Kontrastmittelgabe inhomogen

anreichernden Befundes, der sich gegen und im Schleimhautniveau des Bodens der

linken Kieferhöhle vorwölbt [SRS 10, IMG 11 und 12]. Dens 18 ist schräg

positioniert und partiell nach buccal durchgebrochen. Keine Spiegel in den oder

relevanten Schleimhautschwellungen der Nasennebenhöhlen. Nasenseptumdeviation

mit Konvexitat nach links. Unauffällige Signalgebung des Nervus trigeminus

beidseits. Das miterfasste Cerebrum kommt unauffällig zur Abbildung. Keine

intrakranielle pathologische Kantrastmittelaufnahme. Unauffällige Signalgebung

der Orbitae, Regelrechte Belüftung der Mastoidzellen.» Zur Beurteilung führte

Dr. med. J.___ aus, bei der Signalveränderung des Oberkiefers unmittelbar

angrenzend an die Zahnwurzel des Dens 25 könne es sich differenzialdiagnostisch

um postoperative Veränderungen mit Granulationsgewebe, aber auch um einen

entzündlichen Prozess handeln.

5.7

In seiner Stellungnahme vom 27.

November 2017 (Avenir-Nr. 14) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, aus den

eingereichten Unterlagen gehe hervor, dass die Zyste apikal von Zahn 25

dentogen bedingt sei und daher in Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht erfasst

sei. Zudem gehe eine dentogen bedingte Zyste nie über den Alveolorkamm hinaus,

da sie sich apikal der Wurzelspitze befinde und nicht bis zum Alveolorkamm

reiche. Die Unterlagen der Zystektomie seien nie bei der Krankenkasse

eingereicht und bedürften einer gründlichen Kontrolle durch den Vertrauenszahnarzt.

Eine Osteomyelitis mit den Begleiterscheinungen wie Fieber, Schmerzen, Zahnlockerung,

Pus und Fistelbildung sei seitens des Kieferchirurgen Dr. med. B.___ nie

dokumentiert worden, lediglich eine Ostitis sei auf dem Zahnformular erwähnt

worden, die in den Artikeln 17 - 19 KLV nicht aufgeführt sei. Eine Ostitis

könne nicht mit der viel gravierenderen Osteomyelitis gleichgesetzt werden. Das

Vorliegen einer Ostitis habe nicht er als Vertrauenszahnarzt festgestellt,

sondern sei von Dr. med. B.___ im ersten Zahnschadenformular beschrieben

worden. Es handle sich dabei nicht um entzündete Knochen, sondern um ein mit

Restbakterien infiziertes Knochenersatz-Material. Dieses sei nach der

Zystektomie in die dadurch entstandene Knochenhöhle eingefüllt worden. Eine

erneute Untersuchung mittels MRI vom Kopf durch PD Dr.med. J.___ zeige am 30.

Oktober 2017, dass apikal von Zahn 25 immer noch eine Entzündung vorliege, die

sich nun Richtung Kieferhöhle entwickle und deren Schleimhaut am Boden

verwölbe. Es könne sich aber ebenso gut um eine postoperative Veränderung mit

Granulationsgewebe handeln, also um einen Heilungsprozess. Aus dieser Untersuchung

gehe aber keinesfalls hervor, dass die Zyste in der Kieferhöhle hineingeragt

sei. Da es sich eindeutig um eine dentogen bedingte Zyste handle, entspreche

die Zystenoperation sicherlich weder Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV noch

Artikel 25 KVG, weil sie die Kieferhöhle nicht penetriert habe. Das

Vorhandensein einer Entzündung, sei es nun Ostitis oder Osteomyelitis, schliesse

nicht aus, dass es sich um eine dentogen bedingte Zyste handle. Zudem sei eine

Ostitis sowohl anatomisch wie therapeutisch von einer Osteomyelitis zu

unterscheiden, obwohl die Ostitis auch in eine Osteomyelitis übergehen könne.

Bei der Ostitis sei vor allem der Knochen betroffen, bei der Osteomyelitis aber

zusätzlich das Knochenmark. Eine Osteomyelitis werde immer mit Antibiotika

behandelt, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern. Eine solche Therapie sei

aus den Unterlagen nicht ersichtlich. Vielmehr sei hier durch die Bakterien des

Wurzelkanals respektive der Zyste entzündetes Knochenersatz-Material entfernt

worden, welches zum Auffinden der Knochenhöhle appliziert worden sei. Das MRI

vom 30. Oktober 2017 dokumentiere entgegen der Ausführungen der

Vertreterin der Beschwerdeführerin keine Zyste. Entgegen der Ansicht der

Vertreterin führe eine Zyste zudem höchst selten zu einem Abszess. Die

Definition einer Zyste beschreibe einen pathologischen Hohlraum, der von einer

Wand umgeben und mit flüssigem oder breiigen Inhalt gefüllt sei. Die Zyste sei

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dentogen bedingt. Die Röntgenaufnahme vom

18.

Januar 2017 belege, dass Zahn 25 mit einer grossen pulpanahen Füllung

versorgt gewesen sei. Die vorher bestandene Karies habe mit grosser

Wahrscheinlichkeit zu einer Pulpitis und anschliessend zu einer Zyste geführt. Daher

entspreche die Zyste nicht Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV. Das beigelegte

Bildmaterial einschliesslich dem MRI vom 30. Januar 2017 bestätige das

Übergreifen der Zyste auf die Kieferhöhle nicht. Entzündungen der Kieferhöhle

seien in den Jahren 1976, 1995 und 2014 beschrieben worden, unabhängig von Zahn

25.

Der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung würden in diesem Fall

eindeutig den Oberkiefer Region 25 betreffen und seien somit identisch. Es

handle sich also um eine zahnärztliche Tätigkeit. Daher komme hier Art. 25 KVG

nicht zur Anwendung. Es gehe hier um eine Infektion des Knochenersatz-Materials

und nicht des Knochenmarks. Somit sei die Behandlung nicht vereinbar mit

Artikel 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Eine Osteomyelitis sei nicht bewiesen.

5.8

In seiner Stellungnahme vom 25.

März 2018 (Avenir-Nr. 15) führte Dr. med. C.___ aus, die Wurzeln der 2.

Prämolaren und Molaren würden oft bis in die Nähe der Kieferhöhle ragen. Daher

sei auch eine apikale Zyste bei diesen Zähnen nahe der Kieferhöhle. Der

Alveolarkamm bilde im Gegensatz dazu den oberen Abschluss des Knochens zur

Mundhöhle hin. Sodann gehöre entgegen der Ansicht der Vertreterin auch das

Einbringen von Knochenersatzmaterial und die Behandlung der Entzündung des

Knochens in den zahnärztlichen Bereich. Es gehe um die Erhaltung der

Kaufunktion. Des Weiteren könne ein Antibiotikum auch bei Implantationen und

andern Eingriffen am Knochen verabreicht werden. Damit werde nicht bewiesen,

dass es sich um eine Osteomyelitis handle. Die Zyste sei nie auf der Höhe des

Alveolarkamms, sondern immer apikal von Zahn 25 gewesen, habe aber den Knochen

nie Richtung sinus maxillanis durchbrochen. Die Kieferhöhlenschleimhaut könne auf

Entzündungsmediatoren mit Schwellung reagieren. Es sei nicht erwiesen, dass die

Zyste die Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut ausgelöst habe. Die beiden

Prozesse könnten durchaus unabhängig voneinander entstehen. Die Zystektomie sei

nie Bestandteil einer Kostenanfrage gewesen. Die Wurzelbehandlung von Zahn 25

beweise die dentogene Ursache der Zyste. Die Therapie einer Entzündung apikal

einer Zahnwurzel sei eine zahnärztliche Tätigkeit. Sie befinde sich im zahntragenden

Element.

6.

6.1

Vorweg ist festzuhalten, dass

die medizinische Aktenlage hinsichtlich echtzeitlicher Berichte der

behandelnden Zahnärzte sehr spärlich ist. Gestützt auf die vorgehend

aufgeführten Akten dürfte zumindest der folgende medizinische Sachverhalt unbestritten

sein: Auf Anraten von Dr. med. dent. B.___ hat die behandelnde Zahnärztin

Dr. med. dent. D.___ im Zeitraum vom 5. - 12. Dezember 2016 die schon vorher

begonnene Wurzelbehandlung durchgeführt und in diesem Rahmen eine Zystektomie

mit Wurzelspitzenresektion vorgenommen (vgl. B 13 und 3). Wie aus der Rechnung

vom 23. Januar 2017 ersichtlich, füllte Dr. med. D.___ nach erfolgter

Zystektomie das Zystenlumen mit Knochenersatzmaterial auf (vgl. auch

Stellungnahme von Dr. med. dent. C.___ vom 16. September 2017;

Avenir-Nr. 10). In der Folge nahm Dr. med. dent. B.___ am 9. Mai 2017 eine

operative Entfernung des Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie vor (vgl.

Avenir-Nr. 3). Die operative Entfernung des Knochenersatzmaterials wurde

aufgrund einer Entzündung notwendig, was unter den Parteien unbestritten ist,

zumal eine Entzündung auch aufgrund des Berichts vom 30. Oktober 2017 (B 16)

betreffend MR Kopf + KM erstellt ist und Dr. med. dent. B.___ im Rahmen

der Behandlung eine zweifache Antibiotikatherapie verschrieben hatte (Co-Amoxi-Mepha,

FLAGYL; vgl. Avenir-Nr. 3).

Strittig ist hingegen, ob es sich bei

der durch Dr. med. dent. D.___ vorgenommenen Zystektomie um die Entfernung

einer nicht dentogenen Zyste (ohne

Zusammenhang mit Zahnelementen) gehandelt

hat, deren Behandlung – und allenfalls auch die diesbezügliche Nachbehandlung

durch Dr. med. dent. B.___ – unter Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV fallen würde. Ebenfalls

umstritten ist die Frage, ob es sich bei der Entzündung – wie von Dr. med.

dent. B.___ im Formular «Zahnschäden gemäss KVG» angedeutet (Avenir-Nr. 3 und

9) – allenfalls um eine Ostitis oder eine Osteomyelitis handelt. Die

letztgenannte Diagnose würde eine Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5

KLV darstellen.

6.2

Die Entfernung einer radikulären

Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes ist grundsätzlich eine zahnärztliche

Massnahme, wenn sie vom Zahnarzt mittels Wurzelbehandlung angehbar ist; da eine

solche im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht, sind die Kosten nicht

gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010

vom 23. März 2010 E. 2.3). Im vorliegenden Fall hat Dr. med. dent. D.___

die Zystektomie im Rahmen einer Wurzelbehandlung durchgeführt. Dass es sich um

eine dentogene Zyste handelt, wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht

bestritten. Damit fällt somit weder die Behandlung von Dr. med. dent. D.___

noch die nachfolgende Behandlung von Dr. med. dent. B.___ (Extraktion des

entzündeten Knochenersatzmaterials) unter Art. 17 lit. c Ziff. 4. Ob diese

Zyste allenfalls, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, deutlich über

den Alveolarkamm hinausragte und deren Entfernung damit eine ärztliche

Behandlung gemäss Art. 25 KVG darstellen könnte, wird unter E. II. 7.2

hiernach geprüft.

Sodann ist auf die Frage einzugehen, ob

allenfalls eine zahnärztliche Pflichtleistung aufgrund einer Osteomyelitis der

Kiefer vorliegt, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht wird. Während

eine Ostitis (gemäss Pschyrembel Online: Entzündung von Knochengewebe, meist

kombiniert mit Osteomyelitis und/oder Periostitis) im zahnärztlichen

Leistungskatalog von Art. 17 - 19 KLV nicht erfasst ist, würde die Behandlung

einer Osteomyelitis (gemäss Pschyrembel Online: Knochenmarkentzündung, meist

mit Knochenentzündung [Ostitis, Periostitis]) gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV

eine Pflichtleistung darstellen. Wie aus den vorgehenden Ausführungen

ersichtlich, geht eine Ostitis zwar häufig mit einer Osteomyelitis einher, ist

aber – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin – nicht als deckungsgleiche

Diagnose anzusehen. Aufgrund der abschliessenden Aufzählung in den Art. 17 - 19

KLV würde demnach eine Behandlung aufgrund einer diagnostizierten Ostitis keine

zahnärztliche Pflichtleistung darstellen. Bei der Osteomyelitis handelt es sich

um eine akute eitrige Knochenmarkentzündung, die sich nach Allgemeininfektion

mit Bakteriamie entwickelt und nicht nur den Knochen, sondern auch die Gelenke

und Weichteile befallen kann. Zur Diagnose der akuten und chronischen

Osteomyelitis stehen eine Vielzahl von bildgebenden Methoden zur Verfügung. Bei

klinischem Verdacht auf eine akute Osteomyelitis ist weiterhin die Röntgenaufnahme

die primäre Methode der Wahl. Besteht die Notwendigkeit einer erweiterten

Diagnostik, sind szintigraphische Methoden und die MRT bei der akuten

Osteomyelitis konkurrierende Verfahren (K. Bohndorf, in: Radiologie,

Bildgebende Diagnostik der akuten und chronischen Osteomyelitis, 1996, S. 786).

In den Formularen «Zahnschäden gemäss KVG» hat Dr. med. dent. B.___ zum einen

die Diagnose einer Ostitis gestellt und zum anderen auf Art. 17 lit. c Ziff. 5

KLV (Osteomyelitis) hingewiesen. Er hat seine Diagnosestellungen jedoch mit

keinem Wort begründet. Es sind denn auch aus den übrigen Unterlagen keine

Hinweise ersichtlich, womit eine leistungsbegründende Osteomyelitis mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren wäre. Alleine aus dem

Umstand, dass im G.___-Gutachten ein rheumatologisch-entzündliches Geschehen

festgestellt wurde, kann nicht ohne Weiteres auf das Vorliegen einer

Osteomyelitis geschlossen werden. Mangels diesbezüglicher konkreter Hinweise

war die Beschwerdegegnerin auch nicht gehalten, betreffend das allfällige

Vorliegen einer Osteomyelitis weitere Abklärungen zu veranlassen. Damit ist

eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV ebenfalls zu verneinen.

7.

Nachdem das Vorliegen einer

zahnärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 17 - 19 KLV zu verneinen ist,

ist schliesslich zu prüfen, ob die Behandlung des auf einen bestimmten Bereich

lokalisierten entzündlichen Herdes von Dr. med. dent. B.___ eine

ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstellt.

7.1

Während die Kosten für eine

ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei

gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind,

richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art.

31.

Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (BGE 128 V 143 E. 5). Die

Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung

sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. (BGE

128.

V 143 E. 4). Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher

Behandlung verwendet das ehemalige EVG gemäss BGE 128 V 143 E. 4b wahlweise

zwei Kriterien: (1) der organische Ansatzpunkt der Behandlung (2) und die

therapeutische Zielsetzung. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes

sind zahnärztliche Behandlungen therapeutische Vorkehren am Kausystem. Unter

den Begriff des Kausystems fallen die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie die

Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 194

E.2). Das Kriterium der therapeutischen Zielsetzung fragt danach, welcher

Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden

sollen. Betrifft die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der

Zähne beim Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, liegt

zahnärztliche Behandlung vor. Andere therapeutische Zielsetzungen lassen die

Waage zugunsten eine ärztlichen Behandlung kippen und zwar selbst dann, wenn

die Behandlung beim Parodont ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt

der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (G. EUGSTER,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale

Sicherheit], 3. Auflage, 2016, N. 498; Urteil des Bundesgerichts 9C_6551201

1.2.3

mit Beispielen; EVG K 43/01 E. 5b; K 159/00 E. 5). Zahnärztliche

Pflichtleistung ist alles, was Zahnärzte im Zusammenhang mit Art. 17 - 19a KLV

vorkehren. Bei Ärzten, die neben einem Facharzttitel zusätzlich über das

Zahnarztdiplom verfügen und die Erkrankungen des Kausystems behandeln, ist im

Zweifelsfall auf die therapeutische Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems

abzustellen. Alle medizinischen Vorkehren, die der Sanierung von irregulären

Gebissverhältnissen oder von Kieferfehlstellungen dienen und dabei die Wiederherstellung

oder Verbessrung der Zahn- oder Kaufunktionen zum Ziele haben, sind danach

zahnarztärztlich äquivalente Leistungen (G. EUGSTER, a.a.O., N. 499).

Der Rechtsprechung ist hinsichtlich der

Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung Folgendes zu

entnehmen (G. EUGSTER, a.a.O., N. 501):

Als zahnärztliche Behandlung

qualifiziert

Kieferchirurgische

Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel

der Wiederherstellung der Kaufunktion (BGE 129 V 275 1.2).

Kauinsuffizienz bei

ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer

Retrognathie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung (K 113/99

E. 3).

Chirurgischer Korrektur

einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zum Zwecke der Verbessrung der

Bissverhältnisse (EVG K 152/01 E. 5 = RKUV 2002 KV 210 169).

Entfernung einer

radikulären Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes, wenn sie vom Zahnarzt

mittels Wurzelbehandlung angehbar ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 E.

2.

Als ärztliche Behandlung qualifiziert

Behandlung mittels

Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke, es sei denn, die

Schiene diene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne (BGE 128 V 143 E. 5).

Aufbissschiene und

Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyopathie der Kaumuskulatur (K

159/001.5; BGE 136 V 84).

Chirurgische Korrektur

einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zur Behebung einer ästhetischen

Beeinträchtigung (EVG K 152/01 E. 5a = RKUV 2002 KV 210 169).

Umstellungsosteotomie im

Unterkiefer bei asymmetrischer Progenie mit Zwangsbiss, myofaszialem

Schmerzsyndrom, schmerzhaftem Kiefergelenk sowie massiv eingeschränkter

Kaufunktion (K 62/99 E. 5).

Entfernung einer

tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhöhle

gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).

Entfernung eines

extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (Urteil des Bundesgerichts

9C_655/2010 1.2.3;

EVG K 86/99 1.3ff.;

zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung E. 6).

Entfernung einer radikulären

Zyste, die sich weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt hat (Urteil des

Bundesgerichts 9C_655/2010 E. 2.3; K 111/99 E. 5 f.; siehe auch K 43/01).

Das EVG erklärte sodann auch die

altrechtlichen Kriterien gemäss KUVG zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und

zahnärztlichen Behandlung als weiterhin anwendbar (BGE 128 V 135 1.6, 128 V 143

1.

5a), womit auch die nachfolgenden altrechtlichen Praxisbeispiele weiterhin gelten

dürften. Durch Zahnärzte vorgenommene ärztliche Behandlungen und damit

Pflichtleistungen sind (vgl. G. Eugster, a.a.O., N. 497, 500, Fn. 119):

BGE 98 V 69, 71 f.:

kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion

vor vielen Jahren;

BGE 100 V 70 f.:

kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer

zahnärztlichen Wurzelbehandlung;

RSKV 1971 110219:

Beseitigung eines Fibroms und einer akuten Kieferentzündung mit anschliessender

Vestibularisplastik der Kiefer.

7.2

Aufgrund der vorliegenden Akten kann

nicht entschieden werden, ob die durchgeführte «Operative Entfernung des

Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie», welche aufgrund einer Entzündung

notwendig wurde, eine ärztliche Behandlung gemäss Art. 25 KVG darstellt.

Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG wäre unter anderem dann denkbar,

falls sich die Zyste – wie von der Beschwerdeführerin angeführt – soweit über

den Ursprung hinaus entwickelt hat, dass diese krankheitswertig gewesen ist und

somit auch die Nachfolgebehandlung von Dr. med. dent. B.___ in diesem

Zusammenhang gesehen werden könnte. So ist nach bundesgerichtlicher

Rechtsprechung dann von einer Pflichtleistung auszugehen, wenn sich eine solche

Zyste weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt und den Kieferknochen in der Weise

betroffen hat, dass sie in die Kieferhöhle im Sinne einer Sinusitis maxillaris

durchgebrochen ist und somit die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlassen

hat, sodass deren Behandlung nunmehr eine nach Massgabe von Art. 25 KVG zu

übernehmende ärztliche Leistung darstellt (Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts K 111/99 vom 19. Dezember 2001 E. 5 und 6). Ob dies

vorliegend der Fall ist, lässt sich aufgrund der vorliegenden Akten nicht

beantworten, zumal bezüglich der Behandlung von Dr. med. dent. D.___ keine

Unterlagen vorliegen. Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang

geltend, die Zyste sei deutlich über den Alveolarkamm hinausgeragt. Dagegen

stellt sich der Vertrauensarzt, Dr. med. dent. C.___ auf den Standpunkt,

die Zyste sei nie auf der Höhe des Alveorkamms gewesen, sondern immer apikal

von Zahn 25, hätte aber den Knochen nie Richtung sinus maxillaris durchbrochen.

Gestützt auf die vorhandenen Akten lässt sich jedoch weder die eine noch die

andere Aussage überprüfen. Auch eine Prüfung der vorgenannten Kriterien (vgl.

E. II. 7.1 hiervor) ist aufgrund der lückenhaften Aktenlage nicht vollständig

möglich. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes wäre die Behandlung von

Dr. med. dent. B.___ wohl als zahnärztlich anzusehen, da die Extraktion des

Knochenersatzmaterials in diesem Bereich erfolgte. Bei Ärzten wie Dr. med. B.___,

die neben einem Facharzttitel zusätzlich über das Zahnarztdiplom verfügen und

die Erkrankungen des Kausystems behandeln, ist jedoch im Zweifelsfall auf die

therapeutische Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems abzustellen: Betrifft

die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne beim

Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, so liegt aufgrund

der therapeutischen Zielsetzung eine zahnärztliche Behandlung vor. Dies kann

bei der vorliegenden Behandlung einer Entzündung gestützt auf die Akten nicht

eindeutig bejaht oder verneint werden. Die Argumentation des Vertrauensarztes,

Dr. med. dent. C.___, wonach es bei der Entfernung des entzündeten

Knochenersatzmaterials um eine zahnärztliche Behandlung und um Erhaltung der

Kaufunktion gehe, überzeugt zudem nicht. Dass durch eine unbehandelte

Entzündung im Kieferbereich schlussendlich auch die Kaufunktion beeinträchtigt

würde, ist zwar selbstredend. Dass die Behandlung und Entfernung entzündeten

Knochenersatzmaterials hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne

beim Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, zum Ziel hat

– womit eine zahnärztliche Behandlung vorliegen würde – greift im Lichte der

vorgehend aufgeführten Rechtsprechung aber zu kurz. Bleiben Entzündungen

unbehandelt, haben sie für den gesamten Körper Folgen, die weit über eine

Beeinträchtigung der Zahnfunktion hinausgehen können. In den Akten fehlen aber

Angaben zum entzündlichen Geschehen im Zeitpunkt der strittigen Behandlung.

7.3

Aus der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung lässt sich bezüglich der Erforderlichkeit von zusätzlichen

Abklärungen durch den Krankenversicherer oder das Sozialversicherungsgericht in

derartigen Konstellationen folgende Leitlinie erkennen: Untersuchungsmaxime

bedeutet nicht, dass Verwaltung oder das Sozialversicherungsgericht in jedem

Fall ergänzende Abklärungen, beispielsweise in Form einer zahnärztlichen

Expertise, vornehmen müssen. Dies ist nur dann indiziert, wenn greifbare

Anhaltspunkte bestehen, dass die versicherte Person eine Zahnschädigung

aufweist, welche in den restlichen Einzugsbereich der lit. a - c des Art. 31

Abs. 1 KVG fallen könnte bzw. allenfalls eine ärztliche Behandlung im Sinne von

Art. 25 KVG vorliegt. Hingegen bedeutet der Untersuchungsgrundsatz nicht, dass

von Amtes wegen nach Ursache-Wirkung-Zusammenhängen zu forschen wäre, wenn

keine konkreten Hinweise dafür vorliegen, dass ein Zahnleiden im Rechtssinne

vorhanden sein könnte (vgl. Urteil des ehemaligen Eidgenössischen

Versicherungsgerichts K 11/06 vom 11. Juli 2006 E. 3.2).

Vorliegend sind genügend Anhaltspunkte

vorhanden, dass allenfalls eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG

gegeben ist. Aufgrund des lückenhaften Sachverhalts sind somit weitere

Abklärungen unumgänglich. Es stellen sich u.a. folgende Fragen: Hat die

behandelte Entzündung Krankheitswert resp. was sind die absehbaren Folgen einer

Nichtbehandlung? Inwiefern diente diese Behandlung auch der Kaufunktion? Die

Beschwerdegegnerin wird zu diesen Fragen bei den behandelnden Ärzten Berichte

einzuholen haben und hiernach allenfalls ein fachärztliches Gutachten zu

veranlassen haben. Danach hat die Beschwerdegegnerin über die Vergütung der

Kosten der Behandlung der Entzündung durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung neu zu verfügen haben.

8.

Die Beschwerde wird in dem

Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4.

Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie

im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.

9.

9.1

Bei diesem Verfahrensausgang hat

die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles

Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im

materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268

E.5a). Die Vertreterin der Beschwerdeführerin hat am 31. Mai 2018 eine

Kostennote eingereicht, worin sie einen Kostenersatz von CHF 10'237.60 geltend

macht.

Vorweg ist die eingereichte Kostennote

in verschiedenen Positionen zu kürzen: Das Versicherungsgericht gewährt einen

Stundenansatz von mehr als CHF 260.00 praxisgemäss nur in ganz aussergewöhnlichen

Fällen. Ein solcher liegt hier nicht vor. Der von der Vertreterin geltend

gemachte Stundenansatz von CHF 270.00 ist somit auf CHF 260.00 zu kürzen.

Des Weiteren sind die Verfügungen des Versicherungsgerichts selten umfangreich

und kompliziert, weshalb deren Durchsicht praxisgemäss nicht separat vergütet

wird. Zudem sind die Kopien pro Stück nur mit 50 Rappen zu vergüten (§ 158

Abs. 3 Gebührentarif) und nicht mit CHF 1.50, wie in der Kostennote

geltend gemacht wird. Schliesslich erscheint der geltend gemachte zeitliche

Aufwand von insgesamt 33 Std. 45 Min. angesichts der Schwierigkeit der Sache,

der Höhe des Streitwertes und im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen als

massiv überhöht. Es handelt sich zwar um eine nicht einfache Rechtsfrage,

jedoch ist der vorliegende Aktenumfang sehr gering und der Sachverhalt nicht

besonders komplex. Im Übrigen wäre selbst in einem komplexen IV-Verfahren mit

umfangreichen Akten eine solche Kostenforderung als überhöht anzusehen.

Angemessen erscheinen pauschal 10 Stunden, was bei einem Stundenansatz von

CHF 260.00 einen Betrag von CHF 2'600.00 ergibt. Hinzu kommen 8 % MwSt auf

einen Betrag von CHF 1'170.00 (= CHF 93.60) sowie 7.7 % MwSt. auf einen Betrag

von CHF 1'430.00 (= CHF 110.10) sowie ein Aufwandsersatz von CHF

206.60

(inkl. 8 % MwSt.) + CHF 78.50 (inkl. 7.7 % MwSt.). Dies ergibt

eine Parteientschädigung von CHF 3'088.80 (inkl. Auslagen und MwSt.)

9.2

Schliesslich verlangt die

Vertreterin der Beschwerdeführerin, der Beschwerdeführerin seien die Kosten für

die medizinische Beratung im vorliegenden Beschwerdeverfahren von CHF 720.00 zu

erstatten

Gemäss Art. 45 Abs. 1 Bundesgesetz über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) übernimmt

der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen

angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren

Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs

unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen

bilden. Die infrage stehende Massnahme ist zur Beurteilung des Anspruchs

unerlässlich, wenn dieselbe Massnahme im Rahmen der Untersuchungspflicht

ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (Urteile des

Bundesgerichts 9C_858/2014 vom 3. September 2015 E. 6,9C_921/2013 vom 24.

Februar 2014 E. 5.1 [SVR 2014 IV Nr. 11 S. 44]). Darüber hinaus kommt eine

Kostenübernahme auch infrage, wenn aufgrund der damaligen Aktenlage eine

ergänzende Abklärung nicht zwingend gewesen wäre, der Bericht aber neue

Erkenntnisse liefert, welche die Anspruchsbeurteilung beeinflusst oder

zusätzliche Abklärungen auslöst. Im vorliegenden Fall hat die

Beschwerdeführerin keine neuen Arztberichte einreichen lassen. Vielmehr hat

sich die Vertreterin der Beschwerdeführerin offensichtlich im Zusammenhang mit

dem Verfassen ihrer Rechtsschriften bei Dr. med. B.___ ärztliche Beratung

eingeholt. Somit erscheint es bereits fraglich, ob bei dieser Konstellation

eine Kostenübernahme gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG in Frage kommt, zumal eben

keine Arztberichte vorliegen und es demnach nicht eruierbar ist, welche

Ausführungen aus den Rechtsschriften der Vertreterin und welche Dr. med. B.___

zuzuordnen sind. Ungeachtet dessen kann auch nicht gesagt werden, dass die

Ausführungen aus den Rechtsschriften die Anspruchsbeurteilung beeinflusst oder

zusätzliche Abklärungen ausgelöst hätte. Die Rückweisung wurde vielmehr

aufgrund der lückenhaften Aktenlage notwendig. Eine Pflicht zur Kostenübernahme

kann somit ohne Weiteres verneint werden.

9.3

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Avenir Krankenversicherung AG

vom 4. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird,

damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.

2. Die Avenir Krankenversicherung AG hat

der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3'088.80 (inkl.

Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.

3. Der Antrag der Beschwerdeführerin, die

Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die medizinische Beratung im vorliegenden

Beschwerdeverfahren von CHF 720.00 zu erstatten, wird abgewiesen.

4. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Flückiger Isch