VSBES.2017.318

Krankenversicherung KVG

15. Juni 2018Deutsch20 min

Source so.ch

Sachverhalt

1.1 Die Versicherte A.___

(nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1948, verfügt bei der Krankenkasse

Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine

obligatorische Krankenversicherung nach KVG. Mit Schreiben vom 17. November

2016 reichte der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, Facharzt für

Allgemeine Medizin FMH, Rechnungen betreffend Zahnbehandlungen der Jahre 2010 -

2016 ein (HA [Helsana-Akten] 1) und bat die Beschwerdegegnerin um

Kostenübernahme. In diesem Zusammenhang machte er geltend, die

Beschwerdeführerin leide an einem Sjögren-Syndrom. 2010 sei eine Parotidektomie

durchgeführt worden. Die Beschwerdeführerin habe einen verminderten

Speichelfluss und dadurch vermehrt Zahnschäden.

1.2 Mit Schreiben vom 1. Februar

2017 (HA 6) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab. Es sei nie

eine Speichelflussratenmessung durchgeführt worden. Ohne diese Auswertung könne

nicht geprüft werden, ob die Zahnschäden auf eine Xerostomie zurückzuführen

seien, respektive ab wann die Xerostomie eingetreten sei. Eine Kostenübernahme

für die bereits durchgeführten Zahnbehandlungen lehne sie ab.

1.3 Mit Bericht vom 14. Februar 2017

(HA 8) teilte Dr. med. dent. C.___ der Beschwerdegegnerin mit, am 13. Februar

2017 sei bei der Beschwerdeführerin eine Bestimmung der Speichelfliessrate

durchgeführt worden. Am 3. März 2017 korrigierte Dr. med. C.___ ihre Angaben zu

den Resultaten der Untersuchung vom 13 Februar 2017 (HA 11).

1.4 Mit Schreiben vom 7. April 2017

(HA 14) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, sie bestätige

die Kostenübernahme für die durchgeführte Speichelflussmessung sowie für die

zukünftigen übersteigenden Dentalhygiene-Behandlungen. Dagegen verneinte die

Beschwerdegegnerin mit einem zweiten Schreiben, ebenfalls datiert auf den 7.

April 2017 (HA 15), die Kostenübernahme für die bereits durchgeführten Zahnbehandlungen,

da keine Speichelfliessratenmessung vorliege, welche die Xerostomie vor 2017

klar ausweise. Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit Verfügung vom 7.

Juni 2017 (HA 21) fest. Die dagegen erhobene Einsprache (HA 22) wies die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 14. November 2017 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Gegen den obengenannten

Einspracheentscheid erhebt die Beschwerdeführerin am 12. Dezember 2017 (Datum

Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. [Akten-Seite] 9) und

verlangt sinngemäss die Übernahme der Zahnbehandlungskosten der Jahre 2010 -

2016.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 27.

Dezember 2017 (A.S. 13 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 17.

Januar 2018 (A.S. 18) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Stellungnahme vom 23.

Januar 2018 (A.S. 21 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend

vernehmen.

6. Mit Stellungnahme vom 8. Februar

2018 (A.S. 25) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.

7. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die

geltend gemachten Zahnbehandlungskosten der Jahre 2010 - 2016 ergeben einen

Gesamtbetrag von CHF 25'953.00 (vgl. HA 1 und 3). Somit ist der Präsident des

Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als Einzelrichter zuständig.

3.

3.1

Nach Art. 31 Abs. 1 KVG

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der

zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw.

ihre Folgen bedingt (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren

Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt

wird, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit

von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens

notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und

Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).

3.2

Die beschriebenen Ausnahmefälle

werden in Art. 17 bis 19a KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit

Hinweis) – konkretisiert. Art. 17 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. a

KVG) zählt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf,

bei welchen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV (in

Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) enthält die Auflistung der schweren

Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen, die zu zahnärztlicher Behandlung

führen können und deren Kosten ebenfalls die obligatorische

Krankenpflegeversicherung zu tragen hat. Gemäss Art. 19 KLV (in Verbindung mit

Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung

die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und

Sicherstellung der in der Bestimmung aufgeführten ärztlichen Behandlungen

notwendig sind.

3.3

Eine Leistungspflicht ist nur

bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere

Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen

sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen

Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung

des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre

Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu

Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet

wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich

die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des

Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie

periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich

einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem

jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt,

fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden

werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive

Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob

beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn

die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die

versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten

ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE

128.

V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht

heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,

durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte

Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene

bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der

täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum

Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben

(BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom 31.

Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2 mit

Hinweisen).

3.4

Der Sozialversicherungsprozess

ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und

das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des

rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende

Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als

bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im

Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz

nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die

Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von

allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126

V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der

Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast

begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der

verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials

besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in

der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen

Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst

Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des

Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit

zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin sei ihr 2010

die Speicheldrüse rechts durch HNO Dr. med. D.___, [...], entfernt worden. Im

Anschluss sei anhand von Blutuntersuchungen u.a. ein Sjögren-Syndrom

diagnostiziert worden. Die zunehmend hohen Zahnbehandlungskosten nach diesem

Ereignis hätten sie bewogen, zusammen mit ihrem Hausarzt, Dr.med. B.___, [...],

ein Kostengutsprachegesuch an ihre langjährige Krankenkasse Helsana zu stellen.

Diese habe das Gesuch mit der Begründung abgelehnt, dass keine

Speichelfliessratenmessung gemacht worden sei. Auf Verlangen der

Beschwerdegegnerin habe sie diese Messung am 13. Februar 2017 bei Oberärztin

Dr. med. dent. C.___, [...], nachgeholt. Bis dato habe die Beschwerdeführerin

nie von einer solchen Messung gehört, was für Betroffene ihres Erachtens nicht

vorausgesetzt werden könne. Wie aus den diversen Schreiben der Ärzte zu entnehmen

sei, sei ihr immer eine sehr gute Mundhygiene attestiert worden, die

Dentalhygiene-Behandlung habe sie immer auf Anordnung der Zahnärzte besucht.

Zudem sei die Meinung diverser Ärzte kaum berücksichtigt worden. Die

Beschwerdegegnerin spreche bloss von einer Vermutung, was nicht von einer

objektiven Beurteilung des vorliegenden Falls zeuge. Bei der

Speichelfliessratenmessung vom 13. Februar 2017 sei eine absolute Xerostomie

festgestellt worden. Es sei nicht anzunehmen, dass diese Xerostomie von heute auf

morgen entstanden sei. Deshalb seien die zunehmenden Zahnbehandlungskosten

(2010 - 2016 CHF 26‘000.00) entstanden, die sie selber getragen habe.

In den Jahren 2015 und 2016 habe sie für Zahnbehandlungen CHF 19'490.00

ausgegeben, was sicher nicht der Normalität entspreche und mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit eine schon damals vorhandene Xerostomie beweise.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, ein Anspruch auf Leistungen bestehe nur, wenn

die Voraussetzungen dafür mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt seien.

Blieben für den Leistungsanspruch erhebliche Tatsachen unbewiesen, so habe nach

den Regeln der Beweislastverteilung der Versicherte die Folgen der

Beweislosigkeit zu tragen, welcher aus den unbewiesen gebliebenen Tatsachen

Rechte ableiten wollte. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts

genüge den Beweisanforderungen nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 126 V 360 E. 5b).

Unbestritten liege eine in Art. 18 KLV aufgeführte schwere Allgemeinerkrankung

vor, nämlich eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV.

Eine erste Speichelflussmessung durch Dr. med. dent. C.___ am 13. Februar 2017

habe eine Xerostomie ergeben. Bei einer Xerostomie handle es sich um eine

völlige Inaktivität der Speicheldrüsen. Davon zu unterscheiden sei die

Oligosialie, bei welcher der Speichelfluss eingeschränkt sei. Grundsätzlich

würden bei einer Oligosialie Zahnschäden infolge Karies als vermeidbar gelten.

Für die Jahre 2010 - 2016 lägen keine Informationen über eine allfällige Xerostomie

vor. Zwar bestätige Dr. med. dent. E.___ die Mundtrockenheit. Unter

Mundtrockenheit falle jedoch auch die Oligosialie, bei welcher – wie bereits

erwähnt – Zahnschäden mit der entsprechenden Mundhygiene vermieden werden

können. Ausweislich der vorliegenden Unterlagen könne heute nicht mehr mit dem

im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, dass die Beschwerdeführer bereits in

den Jahren 2010 - 2016 an einer Xerostomie gelitten habe. Es sei daher nicht

auszuschliessen, dass es sich bei der angegebenen Mundtrockenheit um eine

Oligosialie gehandelt habe, bei welcher Zahnschäden mit verhältnismässigem

Mehraufwand in der Zahnhygiene vermeidbar seien. Die Messung der

Speichefliessrate diene der Bestimmung der beim Kauvorgang produzierten

Speichelmenge, welche wiederum Aufschluss über das individuelle Kariesrisiko

gebe. Liege aufgrund der Messung eine Xerostomie vor, d.h. eine vollständige

Mundtrockenheit, so seien Zahnschäden nicht mehr vermeidbar. Bei einer

Oligosialie hingegen spreche man von vermeidbaren Zahnschäden.

5.

5.1

Unbestrittenermassen leidet die

Beschwerdeführerin mit dem Sjögren-Syndrom an einer Speicheldrüsenerkrankung

gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV (Verordnung des EDI über Leistungen in der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung). Das Sjögren-Syndrom wird im SSO-Atlas als

Hauptanwendungsfall einer Speicheldrüsenerkrankung nach Art. 18 Abs. 1 lit. d

KLV genannt. Zudem kann gemäss der Darstellung im Atlas schon die

speicheldrüsenbedingte Xerostomie allein zu Leistungen nach dem KVG berechtigen (Atlas

der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO [SSO-Atlas], 3. Auflage 2008, Art.

18.

Abs. 1 lit. d KLV).

Damit ist ausgewiesen, dass die

Beschwerdeführerin an einer Krankheit leidet, welche unter Art. 31 Abs. 1 lit.

b KVG und unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV fällt, was die Beschwerdegegnerin im

vorliegenden Verfahren grundsätzlich anerkennt. Dies bedeutet jedoch noch nicht

zwangsläufig, dass die Beschwerdegegnerin für sämtliche

zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen der krankhaften Veränderungen

aufzukommen hat, die ganz oder teilweise auf diese Krankheit zurückzuführen sind.

Denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung setzt die Leistungspflicht der

Krankenversicherung eine objektive Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des

Kausystems voraus. Das Bundesgericht hat – ebenfalls in einem Fall einer

Speicheldrüsenerkrankung – ausgeführt, es sei zu prüfen, ob die zur Diskussion

stehenden Zahnschäden durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene vermeidbar

seien, wobei die versicherte Person es zwar nicht mit der allgemein üblichen

Mundhygiene bewenden lassen dürfe, die prophylaktischen Vorkehren aber in der

täglichen Durchführung und hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt

und zur Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben müssten

(BGE 128 V 59 E. 6).

Die Versicherung übernimmt die Kosten

der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldrüsenerkrankung oder

ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Zu klären

ist einzig, ob die bei der Beschwerdeführerin festgestellte,

behandlungsbedürftige Karies und deren Folgen (vgl. Zahnbehandlungsrechnungen

2010.

- 2016; HA 2) durch die Speicheldrüsenerkrankung bedingt und unvermeidbar

sind, was eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen würde (vgl. E.

3.3

hievor).

5.2

In diesem Zusammenhang sind im

Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:

5.2.1

Dr. med. F.___, Facharzt für

Rheumatologie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 16. November 2010 (HA

1, S. 2) einen Morbus Sjögren und einen Status nach Parotidektomie rechts (teilweise oder vollständige chirurgische Entfernung der

Ohrspeicheldrüse) am 4. Juni 2010 bei Immunsialadenitis.

5.2.2

Dr. med. dent. E.___, [...],

berichtete am 15. Dezember 2016 (HA 3), die Beschwerdeführerin sei das letzte

Mal am 3. Juli 2013 in seiner Praxis gewesen. Sie habe eine stark erhöhte

Kariesaktivität gezeigt, die aufgrund der Mundtrockenheit begünstigt worden

sei. Die Mundtrockenheit (Xerostomie) sei ein häufiges Symptom des Sjögren

Syndroms. Somit stünden diese Behandlungen seines Erachtens im Zusammenhang mit

diesem Syndrom.

5.2.3

Dr. med. D.___, Facharzt für

Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten speziell Hals- und Gesichtschirurgie,

informierte am 16. Januar 2017 (HA 5), er habe die Beschwerdeführerin im Jahr

2010.

operiert (Parotidektomie). Bereits damals sei das Sjögren-Syndrom

diagnostiziert worden. Eine Speichelflussmessung sei nie durchgeführt worden,

da diese für das Krankheitsbild, den Krankheitsverlauf und die Behandlung

irrelevant sei. Zweifellos führe diese Krankheit durch Schädigung sämtlicher

Speicheldrüsen zu einer Mundtrockenheit / Sialopenie, welche wiederum

Zahnschäden Vorschub leisten könne. Er unterstütze deshalb das

Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin.

5.2.4

Mit Bericht vom 14. Februar 2017

(HA 8) teilte Dr. med. dent. C.___ der Beschwerdegegnerin mit, am 13. Februar

2017.

sei bei der Beschwerdeführerin eine Bestimmung der Speichelfliessrate

durchgeführt worden. Diese habe 0ml/Minute unstimuliert und 1ml/Minute

stimuliert ergeben, was einer absoluten Xerostomie entspreche. Die

Beschwerdeführerin weise aufgrund dieser Diagnose trotz guter Mundhygiene ein

stark erhöhtes Kariesrisiko auf. Am 3. März 2017 teilte Dr. med. C.___ der

Beschwerdegegnerin mit (HA 11), ihr sei im Bericht vom 14. Februar 2017

ein entscheidender Kommafehler unterlaufen. Die gemessenen Speichelmengen

beliefen sich unstimuliert auf 0 ml/Minute und stimuliert auf weniger als 0,1

ml/Minute.

5.2.5

Der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.___, führte im Bericht vom 5. April 2017 (HA 13)

aus, Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV sei ausgewiesen. Man könne jedoch nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass die Xerostomie bereits

seit 2010 bestehe. Es sei kein Bericht vorhanden, welcher die Xerostomie vor

2017.

klar ausweise.

5.2.6

Mit Schreiben vom 16. Mai 2017

(HA 18) hielt Dr. med. dent. E.___ fest, die Beschwerdeführerin habe ihm

gegenüber eventuell mal erwähnt, dass sie eine Speichelverminderung wahrnehme,

als sie noch nichts vom Sjögren-Syndrom gewusst habe. Die Beschwerdeführerin

sei gar nie in der Dentalhygiene gewesen, bzw. nur sporadisch.

5.2.7

Dr. med. D.___ hielt im Bericht

vom 16. Mai 2017 (HA 19) fest, anlässlich der Erstkonsultation am 10. Juni 2009

habe die Beschwerdeführerin eine gehäufte Mundtrockenheit erwähnt. Dies sei in

der Krankengeschichte festgehalten worden. Aus den Unterlagen sei auch

ersichtlich, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich der Konsultation an

der I.___ am 1. März 2010 über seit Jahren bestehende Mundtrockenheit beklagt

habe.

5.2.8

Mit Schreiben vom 19. Mai 2017

(HA 17) gab Dr. med. dent. H.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin an, die

Beschwerdeführerin habe ihm erstmals im Dezember 2016 mitgeteilt, dass sie eine

Speichelverminderung wahrnehme. Eine Fluorschiene sei nicht angefertigt worden.

6.

6.1

Wie das Bundesgericht in BGE 128

V 59 E. 6a S. 64 festgehalten hat, kann von einer «Vermutung» der

Vermeidbarkeit von Karies nicht ausgegangen werden. Vielmehr gibt es Formen

vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So hat der Verordnungsgeber mit der

Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies

und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

erklärt, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die

daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen

können.

6.2

Die Beschwerdegegnerin stellt

sich auf den Standpunkt, infolge fehlender Speichelflussmessung könne eine

allenfalls vor 2017 bestehende Xerostomie (völlige Mundtrockenheit) und damit

eine Unvermeidbarkeit der im Zeitraum 2010 - 2016 behandelten Zahnerkrankungen

nicht mehr nachgewiesen werden, womit das Leistungsbegehren abzuweisen sei. So

könne bei der Beschwerdeführerin vorher auch nur eine Oligosialie (verminderter

Speichelfluss) vorgelegen haben, bei welchem Zahnschäden grundsätzlich als

vermeidbar gelten würden. Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin vermögen

jedoch nicht zu überzeugen. Zwar ist es einleuchtend, dass die Anfälligkeit für

Zahnerkrankungen umso höher ist, je weniger Speichelfluss vorhanden ist. Die

Argumentation der Beschwerdegegnerin, bei Vorliegen einer Xerostomie sei eine

Zahnerkrankung generell unvermeidbar, bei einer Oligosialie dagegen generell

vermeidbar, kann sich in dieser Absolutheit, soweit ersichtlich, nicht auf die

medizinische Literatur stützen. Auch der im Einspracheentscheid, Ziffer 8,

zitierte, von einem Vertrauensarzt und einer Juristin der Beschwerdegegnerin

verfasste Artikel in der Schweizerischen Ärztezeitung (2008 S. 174 ff., enthält

diese Aussage so nicht, sondern spricht in den abschliessenden «Folgerungen»

von «Patienten mit Oligosialie und Xerostomie». Zudem entsprechen die dortigen

Aussagen teilweise nicht dem Urteil BGE 128 V 59, auf welches sie Bezug nehmen.

Überdies hat die Schweizerische Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtchirurgie

im Anschluss an den erwähnten Artikel einen Kommentar veröffentlicht

(Schweizerische Ärztezeitung 2008 S. 176 ff.), der in mehreren Punkten eine

gänzlich andere Auffassung vertritt. Auch der Rechtsprechung lässt sich die

Aussage, bei Xerostomie sei von Unvermeidbarkeit, bei Oligosialie dagegen

generell von Vermeidbarkeit auszugehen, nicht entnehmen. Vielmehr ist selbst

bei Vorliegen einer Xerostomie eine Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht

ohne weiteres erstellt (vgl. BGE 128 V 59). Das Sjögren-Syndrom ist eine

chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese, die durch

Schädigung insbesondere der Tränen- und Speicheldrüsen mit Sicca-Beschwerden

(Augen- und Mundtrockenheit) als Leitsymptom sowie durch variable

Organmanifestationen gekennzeichnet ist (Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft

20, 19. Mai 2017, S. 354). Sicca-Symptome machen mit bis zu 98 % die häufigste

Manifestation des Sjögren-Syndroms aus. Eine ausgeprägte Xerostomie als Zeichen

der Stomatitis sicca macht sich klinisch bemerkbar durch Schwierigkeiten beim

längeren Sprechen sowie beim Kauen und Einspeicheln trockener Nahrungsmittel. Im

Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besteht eine etwa doppelt so hohe Prävalenz

von Karies und frühem Zahnverlust, bei deutlich reduzierter mundgesundheitsbezogener

Lebensqualität (Deutsches Ärzteblatt, a.a.O., S. 355). Bereits darin zeigt

sich, dass alleine durch das Vorliegen eines Sjögren-Syndroms und der damit

einhergehenden Mundtrockenheit die Vermeidbarkeit von Karies deutlich vermindert

ist und zwar bereits ab Beginn der Krankheit, welche im vorliegenden Fall zum

ersten Mal im Jahr 2010 diagnostiziert wurde. Zudem ist aufgrund der Akten

erstellt, dass die Beschwerdeführerin bereits seit mindestens 2010 über

Mundtrockenheit berichtete. In welchem Masse der Speichelfluss tatsächlich

vermindert war, kann zwar ein zusätzliches Indiz bezüglich der Vermeidbarkeit bzw.

Unvermeidbarkeit darstellen. Es erscheint aber nicht als sachgerecht, diesen

Aspekt als alleiniges Kriterium für die Bejahung oder Verneinung des

Leistungsanspruchs heranzuziehen. Wie erwähnt, ist selbst bei einer Xerostomie

die Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht ohne Weiteres zu bejahen. Im

Umkehrschluss dazu ist aber auch bei einer Oligosialie eine Unvermeidbarkeit

von Zahnerkrankungen nicht per se zu verneinen. Vielmehr bedarf es einer

umfassenden Abklärung des Einzelfalls, unter Einbezug sämtlicher bisheriger

Akten und Befragung der behandelnden Ärzte. Dies hat die Beschwerdegegnerin

bislang im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht nicht bzw. nur sehr rudimentär

gemacht. Massgebend ist, ob die vorliegenden Zahnschäden bei genügender Mund-

und Zahnhygiene hätten vermieden werden können, aber nicht, ob die versäumte

Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist.

Diesbezüglich fehlt es in den vorliegenden Akten und im angefochtenen Entscheid

der Beschwerdegegnerin an weiterführenden Abklärungen. Die Beschwerdegegnerin

stützt sich in ihrer Argumentation einzig auf die nicht durchgeführte

Speichelflussmessung und die ihrer Ansicht nach daraus resultierende Beweislosigkeit.

Eine solche ist jedoch erst dann anzunehmen, wenn es sich als unmöglich

erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung

einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich

hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (E. II. 3.4 hiervor am Ende). Diese

Konstellation ist hier jedenfalls zurzeit nicht gegeben, denn es lässt sich

nicht ausschliessen, dass weitere Abklärungen zu relevanten Erkenntnissen

führen könnten.

6.3

Die der Beschwerdegegnerin

unterbreiteten Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 17. November 2010 aus. Die

erste der in den Rechnungen ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist eine

Kompositfüllung. Eine unzureichende Mundhygiene der Beschwerdeführerin müsste

vor diesem Zeitraum ausgewiesen sein. Entscheidend ist, ob die Zahnbehandlungen

bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrockenheit

mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene hätten

vermieden werden können (BGE 128 V 59 E. 6c S. 65). Dazu finden sich in den

Akten keine Angaben. Dr. med. dent. C.___ attestierte der Beschwerdeführerin zudem

eine gute Mundhygiene. Wird – wie oben dargelegt – auf eine objektive

Vermeidbarkeit der Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche

genügende Mund- und Zahnhygiene. Dies will indessen nicht heissen, dass eine

versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten

Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für

Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen

kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen

Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der

Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d

S. 65). Ob die Schäden, für welche die Beschwerdeführerin Leistungen der

Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im vorgenannten Fall vermeidbar

gewesen wären, kann den Akten wie erwähnt nicht entnommen werden. Da die

Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber

bei den behandelnden Ärzten die medizinischen Akten und allenfalls ausführliche

Berichte einzuholen sowie in der Folge ein Gutachten zu veranlassen. Dabei geht

es um die Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche

Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne vermeidbar

gewesen wären.

6.4

Der angefochtene

Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die

Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.

7.

7.1

Da die Beschwerdeführerin in

eigener Sache handelte, ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen.

7.2

Das Verfahren ist kostenlos

(Art. 61 lit. a ATSG).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der

Einspracheentscheid der

Helsana Versicherungen AG vom 14. November 2017 aufgehoben und die Sache an

diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und

hierauf neu entscheide.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch