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Entscheid

VSBES.2018.101

Versicherungsleistungen KVG

25. Juli 2018Deutsch27 min

Source so.ch

Sachverhalt

I.

1. Die Versicherte A.___

(nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1971, verfügt bei der KPT / CPT

Krankenkasse (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine obligatorische

Krankenversicherung nach KVG. Am 14. Dezember 2015 (AA [Allgemeine Akten der

KPT] 2 und 3) reichte der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med.

dent. B.___, bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch mit

Kostenschätzung für eine Kariesbehandlung im Betrag von CHF 1'016.80 ein.

In diesem Zusammenhang machte er geltend, der zahnärztliche Befund sei

vereinbar mit der Speichelarmut der Beschwerdeführerin. Die Karies lasse sich

somit nicht auf die vernachlässigte Mundhygiene der Beschwerdeführerin

zurückführen. Zudem wies Dr. med. dent. B.___ auf eine bestehende

Polymedikation und Antidepressiva hin, welche den zahnärztlichen Befund zu

erklären schienen.

Mit Schreiben vom 16. Dezember 2015 (AA

10) teilte die Beschwerdegegnerin Dr. med. dent. B.___ mit, sie benötige

eine aktuelle Speichelfliessratenmessung sowie aktuelle Röntgenbilder der

Beschwerdeführerin.

Mit Schreiben vom 25. Januar 2016 (AA 11)

teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, es seien noch weitere

Läsionen auf der rechten Seite entdeckt worden. Des Weiteren sei es zu

Schmerzen nach der Füllungstherapie beim Zahn 26, 27 gekommen und er habe eine

Wurzelbehandlung durchführen müssen. Sodann könne der Speicheltest nicht mehr

durchgeführt werden, da die Beschwerdeführerin die Medikamente abgesetzt habe. Mit

gleichem Schreiben wurde der Beschwerdegegnerin eine weitere Kostenschätzung

(vordatiert auf den 5. Februar 2016) im Betrag von CHF 3'596.30 eingereicht

(AA12).

Am 11. Februar 2016 (AA 25) teilte die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, eine Leistungsprüfung sei ohne

das Vorliegen einer Speichelfliessratenmessung nicht möglich. Somit werde die

Kostenübernahme für die vorgeschlagene Behandlung abgelehnt.

Mit Schreiben vom 15. Mai 2016 (AA 26)

teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, man habe bei der

Beschwerdeführerin am 21. April 2016 eine Mundflüssigkeitsanalyse durchgeführt.

Die Werte lägen eindeutig im Bereich der Xerostomie. Auch die klinisch

erhobenen Befunde hätten den Verdacht einer Xerostomie, Hyposalivation bestätigen

können. Die notwendige intensive Prophylaxe bei Mundtrockenheit sowie die

Behandlung von Zahnschäden als Folge einer schweren Allgemeinerkrankung würden

nach Art. 18 KLV in die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fallen.

In seiner Stellungnahme vom 25. August

2016 (AA 31) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___,

fest, kariöse Läsionen, die auf verminderten Speichelfluss wegen

Medikamentennebenwirkungen beruhen würden, seien z.B. durch Zufuhr von

künstlichem Speichel vermeidbar, wenn, wie offenbar in diesem Fall vom

Behandler beschrieben, die Mundhygienebemühungen adäquat seien. Somit sei die

Ablehnung der Kostenübernahme korrekt.

Mit Schreiben vom 31. August 2016 (AA

34) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer Leistungsverneinung fest. Diese

bestätigte sie mit Verfügung vom 8. November 2016 (AA 40). Dagegen liess die

Beschwerdeführerin am 12. Dezember 2016 (AA 44) Einsprache erheben.

Mit Stellungnahme vom 19. März 2017 (AA

55) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___,

fest, vorliegend handle es sich um eine Oligosialie, bei welcher Karies

vermeidbar sei. Zudem sei die durch Medikamente induzierte Oligosialie

normalerweise reversibel. Es sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor

der Medikamenteneinnahme an einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue

Medikamentenanamnese und eine erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr

darüber zu wissen.

Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin

das Leistungsbegehren mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2018 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Gegen den obengenannten

Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 4. April 2018 (Datum

Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. [Akten-Seite] 9

ff) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 28. Februar 2018 sowie die diesem zugrundeliegende

Verfügung vom 8. November 2016 seien vollumfänglich aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung bei Dr. med. dent. B.___

bzw. der zahnzentrum.ch AG aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu

übernehmen.

3. Eventualiter sei die Angelegenheit zu

weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 30.

April 2018 (A.S. 23 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 22. Mai

2018 (A.S. 33 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die

geltend gemachten Zahnbehandlungskosten ergeben einen Gesamtbetrag von

CHF 4'613.10 (vgl. AA 3 und 12). Somit ist der Präsident des

Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als Einzelrichter zuständig.

3.

3.1

Nach Art. 31 Abs. 1 KVG

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der

zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw.

ihre Folgen bedingt (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren

Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt

wird, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit

von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens

notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und

Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).

3.2

Die beschriebenen Ausnahmefälle

werden in Art. 17 bis 19a KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit

Hinweis) – konkretisiert. Art. 17 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. a

KVG) zählt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf,

bei welchen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV (in

Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) enthält die Auflistung der schweren

Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen, die zu zahnärztlicher Behandlung

führen können und deren Kosten ebenfalls die obligatorische

Krankenpflegeversicherung zu tragen hat. Gemäss Art. 19 KLV (in Verbindung mit

Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) übernimmt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur

Unterstützung und Sicherstellung der in der Bestimmung aufgeführten ärztlichen

Behandlungen notwendig sind.

3.3

Eine Leistungspflicht ist nur

bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere

Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen

sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen

Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren

Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung

oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke

zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene

erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen,

namentlich die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien

möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem

zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt

(einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet

sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit

anbelangt, fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene

vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive

Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise

Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn die Mund- und

Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte

Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Dazu

gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 E.

4.

S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht heissen,

dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten

Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für

Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen

kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen

Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der

Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d

S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom 31. Januar 2008 E. 4; vgl.

ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2 mit Hinweisen).

3.4

Der Sozialversicherungsprozess

ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und

das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des

rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz

und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als

bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im

Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz

nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die

Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von

allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126

V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der

Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast

begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der

verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials

besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in

der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen

gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift

allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des

Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit

zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdeführerin leide sie nachweislich an einer Xerostomie. Dies werde auch

von der Beschwerdegegnerin nicht in Abrede gestellt. Aufgrund dieser Xerostomie

bestehe eine erhöhte Kariesanfälligkeit. Deshalb habe sich die

Beschwerdeführerin denn auch in zahnärztliche Behandlung begeben müssen. So sei

auch aus dem fachärztlichen Bericht von Dr. med. dent. B.___ vom 15. Mai

2016.

zu entnehmen, dass die Speichelarmut für die kariösen Läsionen

verantwortlich sei. Diese würden sich typischerweise marginal am Sulcusrand

befinden. Die Karies lasse sich somit nicht auf eine allfällig vernachlässigte

Mundhygiene der Beschwerdeführerin zurückführen. Die stimulierte

Speichelfliessrate und der unstimulierte Wert würden deutlich unterhalb der

physiologischen Werte liegen und sich damit eindeutig im Bereich einer

Xerostomie befinden. Auch die klinisch erhobenen Befunde hätten den Verdacht

einer Xerostomie bestätigen können. Ebenfalls würden sich

Antidepressiva-Medikamente unerwünscht negativ auf die Mundtrockenheit

auswirken. Entgegen den Behauptungen der Beschwerdegegnerin verhalte es sich eben

doch so, dass eine Xerostomie unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV falle. Dies gehe

eindeutig aus dem Urteil des Bundesgerichts BGE 128 V 59 hervor. So werde in

der Erwägung 3 folgendes ausgeführt: «Einig sind sich die Beteiligten in der

Qualifikation dieses Leidens als Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von Art. 18

lit. d KLV.» Mit «dieses Leiden» sei die Xerostomie gemeint. Daran ändere auch

die Einschätzung des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin nichts. Wie den

Verfahrensakten entnommen werden könne, handle es sich dabei erstens um eine

reine Aktenbeurteilung und zweitens stelle dieser selbst klar, dass er eine

subjektive Meinung äussere in dem er m.E. verwende. Es handle sich um eine

Hypothese, welche durch den behandelnden Facharzt offensichtlich widerlegt sei.

Im Weiteren gehe die Beschwerdegegnerin schliesslich ohne dies nur im

Geringsten abgeklärt zu haben, davon aus, dass die Xerostomie von der

Medikamenteneinnahme herrühre. Dies sei aber aufgrund der Aktenlage eben gerade

nicht klar. Wie den Schreiben von Dr. med. dent. B.___ entnommen werden

könne, habe die Beschwerdeführerin die Medikamente bereits im Dezember 2015

wieder abgesetzt. Dr. med. dent. B.___ halte in seinem Bericht vom 15. Mai 2016

fest, dass die Xerostomie unter anderem auf die Medikation zurückgeführt werden

könne. Aufgrund des soeben Ausgeführten liege auf der Hand, dass die Xerostomie

der Beschwerdeführerin auch noch eine andere Ursache haben müsse. Im Rahmen

ihrer Untersuchungspflicht hätte die Beschwerdegegnerin – bevor sie ihre

Leistungspflicht verneine – rechtsgenüglich abzuklären gehabt, woher die

Xerostomie stamme. Bestünden wie vorliegend auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, so seien ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des

Bundesgerichts 8C_410/2013 vom 15. Januar 2014, E.6.1).

Die Beschwerdegegnerin macht in ihren

Rechtschriften geltend, gemäss Rechtsprechung (BGE 128 V 59, E. 3) sei unter einer

Speicheldrüsenerkrankung, welche eine schwere Allgemeinerkrankung darstelle,

nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV unter anderem die Speicheldrüsenresektion mit

Xerostomie zu subsumieren. Als Xerostomie gelte die Mundtrockenheit durch

Versiegen der Speichelsekretion, wobei gewisse Kriterien erfüllt sein müssten,

damit eine solche bejaht werden könne: Bei normalem (physiologischen)

Speichelfluss ergebe die Messung etwa 2.0 ml/Min bei Stimulation (z.B. beim

Kauen von Nahrung) und etwa 0.3 - 0.4 ml/Min. im Ruhestand; ein eingeschränkter

Speichelfluss (Oligosialie) sei bei Werten zwischen 0.5 und 2.0 ml/Min. bei

Stimulation bzw. 0.3 mI/Min. im Ruhezustand gegeben. Bei einer Xerostomie

bestünden Werte unter 0.5 bzw. 0.2 ml/Min. Gemäss dem von der Versicherten

angeführten Bericht von Dr. med. dent B.___ vom 15. Mai 2016 habe

eine Laboranalyse der Mundflüssigkeit eine unstimulierte Speichelmenge von

0,13 ml/Minute und eine stimulierte Menge von 0,5 ml/Minute ergeben.

Zumindest beim stimulierten Speichel sei darauf hinzuweisen, dass es sich bei

der gemessenen Menge Speichel um einen Grenzwert zwischen bloss eingeschränktem

Speichelfluss (Oligosialie) und einer Xerostomie handle (für eine Xerostomie

wäre ein Wert von weniger als 0,5 ml/Minute erforderlich). Allerdings müsse die

Leistungspflicht bereits aus anderen Gründen verneint werden. Art. 18 Abs. 1

lit. d KLV setze für die Kostenübernahme zulasten der OKP eine

Speicheldrüsenerkrankung als schwere Allgemeinerkrankung voraus. Eine solche

sei bei der Versicherten nicht ersichtlich. Auch wenn die Versicherte womöglich

an Xerostomie leide, so sei diese alleine noch keine schwere

Allgemeinerkrankung in Form einer Speicheldrüsenerkrankung. Vielmehr könne die

Xerostomie/Mundtrockenheit die Folge einer solchen Erkrankung sein, allerdings

seien auch andere Ursachen möglich (beispielsweise eine Mundtrockenheit

aufgrund Einnahme bestimmter Medikamente). Im von der Versicherten

angeführten Bundesgerichtsentscheid BGE 128 V 59 werde die Xerostomie klar als

Folge der Speicheldrüsenresektionen bzw. der Speicheldrüsenerkrankung

bezeichnet (BGE 128 V 59, E. 4a und 6c). In Erwägung 6c werde

beispielsweise zwischen der «Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch

verursachten Mundtrockenheit» unterschieden. Dies zeige, dass die Xerostomie selbst

noch keine Speicheldrüsenerkrankung darstelle. Vielmehr bedürfe es einer

Speicheldrüsenerkrankung als «Grunderkrankung», um Art. 18 Abs. 1 lit.

d anzuwenden. Da bei der Versicherten keine Speicheldrüsenerkrankung als

Ursache der Xerostomie vorgebracht werde und aus den verfügbaren Unterlagen auch

keine solche zu erkennen sei, könne – unabhängig von der Frage, ob überhaupt

eine Xerostomie vorliege – in casu Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV nicht zur

Anwendung kommen. Des Weiteren werde mehrfach ein Zusammengang zwischen den von

der Versicherten eingenommenen Medikamente und einer Mundtrockenheit

hergestellt, so etwa in den Berichten vom 15. Mai 2016 («Beurteilung und

Empfehlung») sowie vom 25. Januar 2016 von Dr. med. dent. B.___ und im

Schreiben der E.___ vom 9. Dezember 2015. Im Bericht vom 14. Dezember 2015

weise Dr. med. dent. B.___ darauf hin, dass er einen «sehr engen Zusammenhang»

zwischen der Speichelarmut und den von der Versicherten aufgrund einer

Depression eingenommenen Medikamenten sehe. Gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff.

7.

KLV könne eine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer

Beeinträchtigung der Kaufunktion eine Leistungspflicht des Krankenversicherers

begründen. Darunter könnten auch schwere Depressionen fallen. Allerdings zeigten

sowohl der Titel von Art. 18 KLV (schwere Allgemeinerkrankung) als auch die

Formulierung von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV (schwere psychische

Erkrankung), dass nicht jede psychische Erkrankung eine Leistungspflicht der

OKP begründe, sondern eine gewisse Schwere vorhanden sein müsse. Folgerichtig

werde auch in einschlägigen Entscheiden in der Rechtsprechung jeweils auf das

Element der Schwere eingegangen und geprüft, ob dieses erfüllt sei (vgl. bspw.

BGE 128 V 66, E. 4a und Urteil des Bundesgerichts 9C_232/2007, E. 3 und

4). Im vorliegenden Fall werde keine schwere Depression geltend gemacht. Auch

der kurze Zeitraum, in welchem die Versicherte die fraglichen Medikamente

eingenommen habe – gem. Bericht der E.___ vom 28. August bis zum 11. November

2015.

– weise darauf hin, dass es sich nicht um eine schwere Depression

gehandelt habe. Dies zeige auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ihre

Mundhygiene durchaus pflegen könne und auch regelmässig zu Kontrollen der

Dentalhygiene erscheine (vgl. Bericht von Dr. med. dent. B.___ vom 14.

Dezember 2015), was bei schwere psychischen Erkrankungen nicht mehr möglich sei

(vgl. SSO-Atlas, a.a.O., S. 89 (Definition)). Auf eine schwere Depression

könnte allenfalls eine längere stationäre Behandlung hinweisen, gemäss den der

KPT vorliegenden Rechnungen der E.___ scheine es sich bei den

Behandlungen der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der psychischen

Erkrankung aber jeweils um ambulante Behandlungen gehandelt zu haben. Auch hier

weise nichts auf eine schwere Depression hin. Mangels einer schweren

psychischen Erkrankung bzw. schweren Allgemeinerkrankung könne die

Zahnbehandlung nicht gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV übernommen

werden. Sodann könnten irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten allenfalls

auch nach Art. 17 Abs. 1 lit. b Ziff. 3 KLV im Zusammenhang mit Erkrankungen

des Zahnhalteapparates übernommen werden. Im vorliegenden Fall leide die

Versicherte allerdings nicht an Paradontopathien, sondern an Karies, auch Art.

17.

Abs. 1 lit. b Ziff. 3 KLV sei somit nicht anwendbar. Die Abklärung, was denn

nun zur möglicherweise vorliegenden Xerostomie geführt habe, sei nicht

rechtserheblich, als keine gelistete Ursache in Frage komme.

5.

Somit ist umstritten und zu

prüfen, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht betreffend die geltend

gemachten Zahnbehandlungen (vgl. AA 3 und 12) zu Recht verneint hat. In diesem

Zusammenhang sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:

5.1

Im Schreiben der E.___ vom 9.

Dezember 2015 (AA 1) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe das

Antidepressivum Cipralex 10 mg 1 x Tag, später Remeron 15 mg 1 x Nacht während

der Zeit vom 28. August 2015 bis 11. November 2015 regelmässig eingenommen.

Laut Compendium sei bekannt, dass die oben genannten Medikamente auch

Mundtrockenheit verursachen würden. Möglicherweise sei diese Nebenwirkung bei

der Beschwerdeführerin aufgetreten und habe zu Zahnschäden geführt.

5.2

Mit Schreiben vom 14. Dezember

2015.

(AA 2) führte der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med.

dent. B.___ aus, am 3. Dezember 2015 sei bei der Beschwerdeführerin eine

Schmerzbehandlung im 2. Quadranten durchgeführt worden. Sie habe bei der

Behandlung sehr wenig Speichel ausgewiesen, so dass auch die grosse Wurzel-Karies

bei den Zähnen 27, 26, 25 innerhalb von 5 Monaten verständlich sei. Der

zahnärztliche Befund sei vereinbar mit der Speichelarmut der

Beschwerdeführerin. Sämtliche kariöse Läsionen befänden sich typischerweise

marginal am Sulcusrand, wo ein ideales Klima für Kariesbakterien bei

vermindertem Speichelfluss bestehe. Die Karies lasse sich somit nicht auf die

vernachlässigte Mundhygiene der Beschwerdeführerin zurückführen. Es liessen

sich kaum weiche Beläge nachweisen. Ausserdem sei die Beschwerdeführerin regelmässig

in der Dentalhygiene gewesen. Zudem wies Dr. med. dent. B.___ auf eine

bestehende Polymedikation und Antidepressiva hin, welche den zahnärztlichen

Befund zu erklären schienen.

5.3

Mit Schreiben vom 25. Januar

2016.

(AA 11) teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, es seien

noch weitere Läsionen auf der rechten Seite entdeckt worden. Des Weiteren sei

es zu Schmerzen nach der Füllungstherapie beim Zahn 26, 27 gekommen und er habe

eine Wurzelbehandlung durchführen müssen. Beim Zahn 26 sei ein Kanal nicht bis

apikal durchgängig. Sodann könne der Speicheltest nicht mehr durchgeführt

werden, da die Beschwerdeführerin die Medikamente abgesetzt habe. Ein

Speicheltest nach Absetzen der Medikamente führe zu falschen, nicht realen

Ergebnissen.

5.4

Mit Schreiben vom 15. Mai 2016

(AA 26) teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, man habe bei

der Beschwerdeführerin am 21. April 2016 eine Mundflüssigkeitsanalyse

durchgeführt. Die stimulierte Speichelfliessrate mit 0.5 ml pro Minute und der

unstimulierte Wert mit 0.13 ml pro Minute lägen deutlich unterhalb der

physiologischen Werte und damit eindeutig im Bereich der Xerostomie. Auch die

klinisch erhobenen Befunde hätten den Verdacht einer Xerostomie, Hyposalivation

bestätigen können. Diese ermittelten Werte seien unter anderem auf die

Medikation zurückzuführen. Die notwendige intensive Prophylaxe bei

Mundtrockenheit sowie die Behandlung von Zahnschäden als Folge einer schweren

Allgemeinerkrankung würden nach Art. 18 KLV in die Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin fallen.

5.5

In seiner Stellungnahme vom 25.

August 2016 (AA 31) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med.

dent. C.___, fest, kariöse Läsionen, die auf verminderten Speichelfluss wegen

Medikamentennebenwirkungen beruhen würden, seien z.B. durch Zufuhr von

künstlichem Speichel vermeidbar, wenn, wie offenbar in diesem Fall vom

Behandler beschrieben, die Mundhygienebemühungen adäquat seien. Somit sei die

Ablehnung der Kostenübernahme korrekt.

5.6

Mit Stellungnahme vom 19. März

2017.

(AA 55) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___,

fest, vorliegend handle es sich um eine Oligosialie. Bei einer Oligosialie sei

Karies vermeidbar. Zudem stelle sich die Frage, ob die Oligosialie

Medikamentenbedingt sei. Gemäss den Unterlagen habe die Beschwerdeführerin vom

28.

August 2015 bis 11. November 2015 regelmässig Antidepressiva eingenommen.

Die Sialometrie (Speichelflussmessung) sei 5 Monate später durchgeführt worden.

Normalerweise sei die durch Medikamente induzierte Oligosialie reversibel. Es

sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor der Medikamenteneinnahme an

einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue Medikamentenanamnese und eine

erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr darüber zu wissen.

6.

Die trotz guter Mundhygiene

exponentiell verlaufende Karies ist gemäss Berichten des behandelnden

Zahnarztes Dr. med. dent. B.___ unter anderem eine Folge der aus der

medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie

(Mundtrockenheit).

Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG übernimmt

die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen

Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt

ist. In Übereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer

schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich. Ursache für die

zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber

ihre Folge sein. Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der

zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung

nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren

Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen

Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des

Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren

psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des

Krankenversicherers (Urteil des Bundesgerichts K 146/00 vom 27. Februar

2002.

E. 5 b).

Wie die Beschwerdegegnerin in diesem

Zusammenhang zu Recht anführt und von der Beschwerdeführerin zudem auch nicht

bestritten wird, geht aus den vorliegenden Unterlagen keine schwere psychische

Erkrankung hervor. Sowohl der Titel von Art. 18 KLV (schwere

Allgemeinerkrankung) als auch die Formulierung von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff.

7.

KLV (schwere psychische Erkrankung) zeigen, dass nicht jede psychische

Erkrankung eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

begründet, sondern eine gewisse Schwere vorhanden sein muss (vgl. BGE 128 V 66,

E. 4a und Urteil des Bundesgerichts 9C_232/2007, E. 3 und 4). Wie die

Beschwerdegegnerin weiter korrekt ausführt, weist auch der kurze Zeitraum, in

welchem die Versicherte die fraglichen Medikamente eingenommen hat – gem.

Bericht der E.___ vom 28. August bis zum 11. November 2015 – darauf hin,

dass es sich nicht um eine schwere Depression gehandelt hat. Zudem hat die

Beschwerdeführerin ihre Mundhygiene durchaus pflegen können und ist auch

regelmässig zu Kontrollen der Dentalhygiene erschienen (vgl. Bericht von

Dr. med. dent. B.___ vom 14. Dezember 2015), was bei schwere psychischen

Erkrankungen nicht mehr möglich ist (vgl. SSO-Atlas, a.a.O., S. 89

(Definition)). Mangels einer schweren psychischen Erkrankung kann die

Zahnbehandlung nicht gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV übernommen

werden. Demzufolge kann auch offen bleiben, ob die Zahnschäden durch die

eingenommenen Antidepressiva mitverursacht wurden, da eine schwere psychische

Erkrankung nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

erstellt ist.

7.

Da es vorliegend um Zahnschäden

geht und weder die Beschwerdeführerin eine Erkrankung des Zahnhalteapparates

geltend macht noch eine solche aus den medizinischen Akten ersichtlich ist,

steht auch keine Pflichtleistung gestützt auf Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV

(Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) durch Irreversible

Nebenwirkungen von Medikamenten) zur Diskussion (vgl. Urteil des Bundesgerichts

K 104/99 vom 14. Dezember 2001 E. 4b).

8.

Sodann ist weiter zu prüfen, ob

die vorliegenden Zahnerkrankungen unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu

subsumieren sind. Gemäss Art. 18 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die

Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren

Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens

notwendig sind. In Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV sind in diesem Zusammenhang

«Speicheldrüsenerkrankungen» erwähnt. Die Beschwerdegegnerin stellt sich

diesbezüglich auf den Standpunkt, Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV setze für die

Kostenübernahme zulasten der OKP eine Speicheldrüsenerkrankung als schwere

Allgemeinerkrankung voraus. Eine solche sei bei der Versicherten nicht

ersichtlich. Auch wenn die Versicherte womöglich an Xerostomie leide, so sei

diese alleine noch keine schwere Allgemeinerkrankung in Form einer

Speicheldrüsenerkrankung. Dagegen vertritt die Beschwerdeführerin die Ansicht,

eine Xerostomie falle bereits per se unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV.

8.1

Gemäss dem Atlas der

Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben von der

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl., Bern 2008, 92 f., Art. 18

Abs. 1 lit. d KLV) sind von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV folgende Krankheiten

erfasst:

·

das Sjögren-Syndrom,

·

eine generelle

Speicheldrüsen-Hypofunktion (Unterfunktion) mit Xerostomie

·

eine Xerostomie nach

Speicheldrüsenerkrankungen

Damit kann gemäss der Darstellung im

Atlas und entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin schon die

speicheldrüsenbedingte Xerostomie allein zu Leistungen nach dem KVG

berechtigen.

8.2

Die obligatorische

Krankenversicherung hat nicht für sämtliche zahnärztlichen/dentalhygienischen

Behandlungen der krankhaften Veränderungen aufzukommen, die ganz oder teilweise

auf diese Krankheit zurückzuführen sind. Denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung

setzt die Leistungspflicht der Krankenversicherung eine objektive

Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des Kausystems voraus. Das Bundesgericht hat

– ebenfalls in einem Fall einer Speicheldrüsenerkrankung – ausgeführt, es sei

zu prüfen, ob die zur Diskussion stehenden Zahnschäden durch eine genügende und

zumutbare Mundhygiene vermeidbar seien, wobei die versicherte Person es zwar

nicht mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen dürfe, die

prophylaktischen Vorkehren aber in der täglichen Durchführung und hinsichtlich

des periodischen Ganges zum Zahnarzt und zur Dentalhygiene in vernünftigem und

zumutbarem Rahmen bleiben müssten (BGE 128 V 59 E. 6).

Die Versicherung übernimmt die Kosten

der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldrüsenerkrankung oder

ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Zu klären

ist einzig, ob die bei der Beschwerdeführerin festgestellte,

behandlungsbedürftige Karies und deren Folgen durch die

Speicheldrüsenerkrankung bedingt und unvermeidbar sind, was eine

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen würde (vgl. E. II. 3.3

hievor).

8.3

Wie das Bundesgericht in BGE 128

V 59 E. 6a S. 64 festgehalten hat, kann von einer «Vermutung» der

Vermeidbarkeit von Karies nicht ausgegangen werden. Vielmehr gibt es Formen

vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So hat der Verordnungsgeber mit der

Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies

und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

erklärt, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die

daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen

können.

8.3.1

Die Beschwerdegegnerin stellt

sich unter anderem auf den Standpunkt, bei der beim stimulierten Speichel gemessenen

Menge handle es sich um einen Grenzwert zwischen bloss eingeschränktem

Speichelfluss (Oligosialie) und einer Xerostomie. Zudem vertritt der

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___, in seiner

Stellungnahme vom 19. März 2017 (AA 55) die Ansicht, bei einer Oligosialie sei

Karies vermeidbar. Diese Argumentation, bei Vorliegen einer Oligosialie sei

eine Zahnerkrankung generell vermeidbar, kann sich in dieser Absolutheit,

soweit ersichtlich, nicht auf die medizinische Literatur stützen. Auch der

Rechtsprechung lässt sich die Aussage, bei Xerostomie sei von Unvermeidbarkeit,

bei Oligosialie dagegen generell von Vermeidbarkeit auszugehen, nicht

entnehmen. Vielmehr ist selbst bei Vorliegen einer Xerostomie eine

Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht ohne weiteres erstellt (vgl. BGE

128.

V 59). In welchem Masse der Speichelfluss tatsächlich vermindert war, kann

zwar ein zusätzliches Indiz bezüglich der Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit darstellen.

Es erscheint aber nicht als sachgerecht, diesen Aspekt als alleiniges Kriterium

für die Bejahung oder Verneinung des Leistungsanspruchs heranzuziehen. Wie

erwähnt, ist selbst bei einer Xerostomie die Unvermeidbarkeit von

Zahnerkrankungen nicht ohne Weiteres zu bejahen. Im Umkehrschluss dazu ist aber

auch bei einer Oligosialie eine Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht per

se zu verneinen, zumal im vorliegenden Fall die Speichelflussmessungen die

Definition einer Xerostomie teilweise erfüllten bzw. im Grenzbereich zu einer

Xerostomie lagen (vgl. Prof. Dr. med. Altmeyer, Enzyklopädie Dermatologie,

K11.7; Beilage 8 der Beschwerdegegnerin). Vielmehr bedarf es einer umfassenden

Abklärung des Einzelfalls, unter Einbezug sämtlicher bisheriger Akten und

Befragung der behandelnden Ärzte. Dies hat die Beschwerdegegnerin bislang im

Rahmen ihrer Untersuchungspflicht nicht bzw. nur sehr rudimentär gemacht.

Massgebend ist, ob die vorliegenden Zahnschäden bei genügender Mund- und

Zahnhygiene hätten vermieden werden können, aber nicht, ob die versäumte

Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist.

Diesbezüglich fehlt es in den vorliegenden Akten und im angefochtenen Entscheid

der Beschwerdegegnerin an weiterführenden Abklärungen. Zudem ist darauf

hinzuweisen, dass bei der Beschwerdeführerin – wie die Speichelflussmessung

ergeben hat – auch 5 Monate nach Absetzen der Medikamente noch eine erhebliche

Mundtrockenheit vorlag, womit nicht ohne Weiteres gesagt werden kann, dass die

Xerostomie/Oligosalgie (nur) medikamentenbedingt gewesen sei. Diesbezüglich hat

denn auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, darauf

hingewiesen, es sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor der

Medikamenteneinnahme an einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue

Medikamentenanamnese und eine erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr

darüber zu wissen.

8.3.2

Entscheidend ist, ob die

Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten

Mundtrockenheit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und

zumutbare Mundhygiene hätten vermieden werden können (BGE 128 V 59 E. 6c S.

65). Dazu finden sich in den Akten keine Angaben. Dr. med. dent. B.___

attestierte der Beschwerdeführerin zudem eine ausreichende Mundhygiene. Wird –

wie oben dargelegt – auf eine objektive Vermeidbarkeit der Zahnschäden

abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene.

Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund

ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten

Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der

allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber

in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des

periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und

zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65). Ob die Schäden, für

welche die Beschwerdeführerin Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer

solchen Mundhygiene im vorgenannten Fall vermeidbar gewesen wären, kann den

Akten wie erwähnt nicht entnommen werden. Da die Beantwortung der Frage

Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber bei den behandelnden

Ärzten die medizinischen Akten und allenfalls ausführliche Berichte einzuholen

sowie in der Folge ein Gutachten zu veranlassen. Dabei geht es um die

Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche

Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne

vermeidbar gewesen wären.

9.

Der angefochtene

Einspracheentscheid vom 28. Februar 2018 ist daher aufzuheben und die Sache an

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die

Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.

10.

10.1

Bei diesem Verfahrensausgang hat

die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles

Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im

materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268

E.5a). Der Vertreter der Beschwerdeführerin hat am 22. Juni 2018 eine

Kostennote eingereicht, worin er einen Kostenersatz von CHF 2'675.50 geltend

macht. In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die

Parteientschädigung auf CHF 2'379.30 (8.59 Stunden à CHF 250.00 zuzüglich

Auslagen von CHF 61.70 und MwSt.) festzusetzen.

Die Differenz zu der eingereichten

Kostennote begründet sich damit, dass die geltend gemachten Positionen vom 4.

April, 10. April, 3. Mai, 28. Mai und 14. Juni 2018 (Orientierungskopien an

Klientin) Kanzleiaufwand darstellen, der bereits im Stundenansatz enthalten ist

und nicht gesondert entschädigt wird. Zudem wird im Fall des Obsiegens für den

nachprozessualen Aufwand praxisgemäss nur eine halbe Stunde vergütet.

10.2

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der KPT vom 28. Februar 2018

aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der

Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.

2. Die KPT hat der Beschwerdeführerin eine

Parteientschädigung von CHF 2'379.30 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch