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Entscheid

VSBES.2018.175

Krankenversicherung KVG

24. September 2018Deutsch25 min

Source so.ch

Sachverhalt

I.

1. Der Versicherte A.___

(nachfolgend Beschwerdeführer), geb. 1952, verfügt bei der SWICA

Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine

obligatorische Krankenversicherung nach KVG mit versichertem Unfallrisiko (SA

[Akten der SWICA] 2). Am 23. Januar 2017 (SA 4) reichte der Beschwerdeführer

bei der Beschwerdegegnerin eine Unfallanzeige ein. Er sei am 28. Dezember 2016

bei einer Wanderung auf einer schrägen Eisfläche ausgerutscht und heftig flach

auf den Rücken gefallen. Danach habe der Stiftzahn gewackelt und sei am Abend

herausgefallen. In der Folge wurden der Beschwerdegegnerin vom behandelnden

Zahnarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. dent. B.___, diverse

Kostenschätzungen eingereicht und auf dem Formular «Zahnschäden gemäss KVG»

geltend gemacht, beim Unfall sei es zu Kontusionen bei den Zähnen 24, 25, 26,

27, 34, 35, 36, 37 gekommen. Zudem sei bei den Zähnen 35 und 36 eine

Wurzelfraktur aufgetreten (SA 5 - 8).

Mit Schreiben vom 2. Februar 2017 (SA 9)

teilte die Beschwerdegegnerin mit, sie übernehme die Kosten für die

Kompositfüllung am Zahn 24, die Behandlung des Zahnes 35 am 9. Januar 2017

sowie die Behandlung vom 23. Januar 2017. Dagegen werde die geplante

Wiederherstellung der Zähne 35 und 36 mittels Implantat nicht übernommen.

Am 22. März 2017 (SA 11) stellte der

Beschwerdeführer ein Wiedererwägungsgesuch und reichte ein Schreiben von Dr.

med. dent. B.___ vom 8. März 2017 (SA 10) ein. Nach Einholung einer

Stellungnahme bei ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. C.___ (SA 12), lehnte

die Beschwerdegegnerin das Wiedererwägungsgesuch mit Schreiben vom 6. Juni 2017

(SA 13) ab.

Hierauf reichte der Beschwerdeführer

einen Bericht von Prof. Dr. D.___, E.___, vom 18. Oktober 2017 (SA 16)

ein, worauf die Beschwerdegegnerin bei Dr. med. dent. C.___ eine weitere

Stellungnahme vom 21. Dezember 2017 (SA 18) einholte. Mit Verfügung vom 10.

Januar 2018 (SA 19) verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht. Dagegen

erhob der Beschwerdeführer am 9. Februar 2018 Einsprache (SA 21) und reichte

einen weiteren Bericht von Prof. Dr. D.___ vom 6. Februar 2018 ein. Nach

Einholung einer Stellungnahme von Dr. med. dent. C.___ vom 7. Mai 2018 (SA

25) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 12. Juni

2018 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Gegen den obengenannten

Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 12. Juli 2018 (Datum

Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. [Akten-Seite] 9

ff) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung

des Einspracheentscheides vom 12. Juni 2018 zu verpflichten, dem

Beschwerdeführer die Kosten der unfallbedingten, zahnärztlichen Behandlung in

der Höhe von CHF 7'480.05 nebst Zins zu 5 % seit 12. Juli 2018 zu bezahlen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

3. Mit Eingabe vom 29. August 2018

(A.S. 24) reicht der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme von Prof. Dr. D.___

vom 16. August 2018 (Beschwerdebeilage 9) ein.

4. Mit Beschwerdeantwort vom 3.

September 2018 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

5. Mit Replik vom 12. September

2018 (A.S. 33 f.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die

geltend gemachten Zahnbehandlungskosten belaufen sich auf CHF 7'480.05.

Somit ist der Präsident des Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als

Einzelrichter zuständig.

3.

3.1

Die soziale Krankenversicherung

gewährt Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie bei Unfall im Sinne von

Art. 4 ATSG, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern

und soweit die Versicherung nicht zufolge entsprechender UVG-Deckung sistiert

ist (Art. 1a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 8 KVG). Dementsprechend übernimmt

die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von

Schäden des Kausystems, wenn diese durch einen Unfall verursacht worden sind

(Art. 31 Abs. 2 KVG). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte

schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den

menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

3.2

Der Sozialversicherungsprozess

ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und

das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des

rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende

Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als

bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im

Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz

nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die

Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von

allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126

V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der

Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast

begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der

verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials

besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in

der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen

gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift

allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des

Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit

zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).

3.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers werfe er der

Beschwerdegegnerin eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes vor. Sie habe

sich bei der Sachverhaltsabklärung darauf beschränkt, den internen Aktenbericht

eines Vertrauensarztes einzuholen. Im Ergebnis habe sie massgeblich darauf

abgestellt. Erstens sei zu berücksichtigen, dass Herr Dr. med. dent. C.___

gemäss Eigendeklaration der Beschwerdegegnerin Vertrauenszahnarzt der SWICA

sei; in dieser Stellung fehle ihm jegliche Neutralität. Zweitens stehe fraglos

fest, dass Dr. med. dent. C.___ den Beschwerdeführer nie persönlich untersucht

habe. Alleine aufgrund der Fotoaufnahmen wolle er sehr starke Abrasionen

erkennen, worauf er folgere, der Beschwerdeführer leide an Bruxismus. Im

Zusammenhang mit Zahn 35 spreche Dr. med. dent. C.___ von einem Knochenabbau,

der sich nicht innert den paar Tagen habe etablieren können. Es sei viel

wahrscheinlicher, dass sich durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur

eingestellt habe und so der Abbau entstanden sei. Erstens stütze er sich beim

Bruxismus wieder auf eine unbewiesene Annahme und zweitens bleibe er die

Erklärung schuldig, ob nicht andere Ursachen für den Knochenabbau möglich

seien. Wie sehr Dr. med. dent. C.___ voreingenommen sei, ergebe sich aus dem Schluss

seiner Berichterstattung im Schreiben vom 7. Mai 2017, wo er salopp

erkläre, gerechtfertigt sei «die Ablehnung der ganzen Geschichte». Und, wie

wenn die SWICA noch zusätzliche Munition nötig hätte, werfe er die Frage auf,

ob der Unfallbegriff überhaupt gegeben sei. Damit ergebe sich, dass die

Stellungnahme von Dr. C.___ nicht über jeden Zweifel erhaben sei. Demgegenüber

habe Prof. Dr. med. D.___ den Beschwerdeführer am 11. Oktober 2017 persönlich

untersucht. Auch solchen parteilichen Gutachten komme ein Beweiswert zu (vgl.

BGE 125V 351 ff.). Die Schlussfolgerung von Prof. Dr. med. dent. D.___ im

Bericht vom 6. Februar 2018, die Unfallkausalität bei Zahn 35 sei mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben, sei überzeugend. Die Beweisführung

von Dr. med. C.___ im letzten Bericht vom 7. Mai 2018 erscheine aus der Sicht

des Nichtfachmannes dagegen holprig. Seine (unbewiesene) These sei, dass der

Beschwerdeführer starker Bruxer sei. In einem solchen Fall erscheine es kaum

plausibel, dass eine Krone über längere Zeit trotz Wurzelbruch stabil bleibe.

Geradezu verwegen wirke die Unterstellung, es sei Prof. Dr. D.___ nicht

mitgeteilt worden, dass auf dem Zahn noch eine Krone gesessen habe. Dass eine

Kapazität wie Prof. Dr. D.___ diesen Umstand beim Betrachten der

Röntgenaufnahmen nicht gesehen hätte, erscheine doch eher unwahrscheinlich. In

jüngeren Urteilen habe das Bundesgericht Zweifel am versicherungsinternen

Bericht dann bejaht, wenn Widersprüche zwischen vorhandenen Stellungnahmen

qualifizierter Fachärzte nicht vollständig hätten aufgelöst werden können (s.

z.B. Urteil des Bundesgerichts vom 26. November 2015,8C_647/2015). Nachdem es

die Beschwerdegegnerin versäumt habe, die neuerliche Berichterstattung von

Dr.med. dent. C.___ vom 7. Mai 2018 zusammen mit dem Einspracheentscheid

offenzulegen, liege des Weiteren eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor.

Dieser Bericht habe nachträglich angefordert werden müssen, nachdem sich

sinngemäss aus der Entscheidbegründung ergeben habe, dass eine weitere

Stellungnahme vorgelegen habe. Letztlich werde eine Verletzung bei der

Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs gerügt. Die Beschwerdegegnerin

berufe sich auf den vorgeschädigten Zustand von Zahn 36, bei welchem nur «sehr

wenig verbleibende Zahnsubstanz» bestehe. Ebenso in Erwägung II. 3.3 bei Zahn

35, wo mesial ein Knochenabbau ersichtlich sei. Dem sei entgegen zu halten,

dass die soziale Krankenversicherung nicht nur gesunde, sondern auch Personen

mit Vorschädigungen versichere. Zur Begründung der Kausalität reiche es, wenn

der Unfall als Teilursache dazu trete. Im Wiedererwägungsgesuch von Dr. med.

dent. B.___ vom 8. März 2017 werde der Zustand des Gebisses umschrieben. Die

Zähne 35/36 würden als «voll funktionstüchtig und optimal versorgt,

beschwerdefrei, wie das ganze Gebiss» beschrieben. Damit stehe fest, dass

selbst bei einer Vorschädigung ein voll funktionstüchtiges Gebiss vorgelegen

habe. Abschliessend sei noch bemerkt, dass die Beschwerdegegnerin den Unfall

als solchen zu Recht nicht bestreite. Andernfalls müsste dazu mittels Zeugen

Beweis geführt werden. Es sei noch darauf hingewiesen, dass das eidgenössische

Versicherungsgericht eine ähnliche Konstellation, beim Sprung eines

Forstingenieurs von einem Wurzelstrunk über ca. 1,2 Meter auf den Boden das

Aufeinanderschlagen der Zähne, klar als Unfall anerkannt habe (Urteil des

Bundesgerichts U 288/02 vom 1. Juli 2003).

Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin

die Ansicht, gemäss dem Vertrauenszahnarzt sei kein überwiegender

Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Schädigungen an den Zähnen 35

und 36 gegeben. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass die beiden Zähne

mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung auch ohne den Unfall nicht mehr

standgehalten hätten. Aus den genannten Gründen bestehe damit keine

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die

Zahnbehandlung. Aus dem Zahnschadenformular vom 30. Januar 2017 ergebe sich

lediglich, dass das Röntgen eine Längsfraktur zeige. Der Vitalitätstest bei den

Zähnen 35 und 36 sei negativ (vgl. Beilage 7 zur Beschwerdeantwort). Gemäss dem

Zahnschadenformular habe am 14. Januar 2017 auch eine Notfallbehandlung infolge

eines Abzesses an Zahn 36 bei einem Zahnarzt in Wengen stattgefunden. Der

Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin und Prof. D.___ stimmten dabei

überein, dass eine Läsion am Zahn 36 radiologisch nicht erkennbar sei. Sodann

werde gerügt, dass der Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht worden sei.

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung könnten auch reinen Aktengutachten

voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliege und es im

Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden

medizinischen Sachverhalts gehe. Dies sei vorliegend der Fall. Der

Beschwerdeführer sei Ende 2016 verunfallt. Die Zahnbehandlung habe im Behandlungszeitraum

vom 9. Januar bis 3. Februar 2017 stattgefunden. Eine Röntgenaufnahme sei

im Januar 2017 gemacht worden. Sodann seien Röntgenbilder vom 16. März 2015,

vom 23. Januar 2017 und vom 14. Januar 2017 beigezogen worden. Sowohl der

Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin als auch Prof. Dr. D.___ hätten den

Sachverhalt und den Kausalzusammenhang aufgrund dieser Bilder beurteilt. Eine

Untersuchung des Beschwerdeführers, d.h. eine Begutachtung, dränge sich daher

nicht auf, da die Situation aufgrund der bildgebenden Befunde beurteilbar sei.

Im weiteren habe die Behandlung der Zähne 35 und 36 bereits stattgefunden,

weshalb der seitens des Beschwerdeführers geltend gemachte unfallbedingte

Zustand dieser Zähne nicht mehr feststellbar sei und sich ein Gutachter wie der

behandelnde Arzt und der Vertrauenszahnarzt auf die angefertigten Röntgenbilder

stützen müsste. Sodann führe Prof. Dr. D.___ in seinem Bericht vom 6. Februar

2018.

aus, dass die akute Behandlungsnotwendigkeit durchaus durch den Unfall

ausgelöst worden sein könnte. Dabei handle es sich jedoch lediglich um eine

Möglichkeit und nicht eine kausale Folge. Bezüglich des Zahns 36 werde sogar

ausgeführt, dass dieser bereits vor dem Unfall eine hoffnungslose Prognose

gehabt habe. Die Beschwerdegegnerin habe damit zu Recht auf die Beurteilungen

ihres Vertrauenszahnarztes abgestellt und sei damit zum Schluss gekommen, dass

sich eine Beweislosigkeit zulasten des Beschwerdeführers ergebe und der

adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 28. Dezember 2016 und der

anfangs 2017 erfolgten Zahnbehandlung nicht gegeben sei. Schliesslich bestätige

Prof. Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 16. August 2016, dass das

abgerochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche von 35 passe. Er ziehe

daraus jedoch keinerlei Schlüsse. Es sei daher auf die überzeugende Erklärung

des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin zu verweisen, dass die

Wurzelfraktur schon lange bestehe und sich darum die pyhsiologischen Um- und

Abbauprozesse des Knochens genau in dem Bereich so darstellen würden. Bezüglich

der Dauer des Bestehens der Wurzelfraktur führe Prof. D.___ an, man könne

argumentieren, dass die Fraktur dort durchgehe wo der geringste Widerstand sei.

Dabei handle es sich jedoch lediglich um eine Möglichkeit und erkläre nicht,

warum das abgebrochene Stück genau in die Knochentasche passe. Zudem gebe Prof.

Dr. D.___ in Ziff. 2. und 4. seines Berichts lediglich an, dass die

Schlussfolgerung des Vertrauenszahnarztes nicht zu 100 % wahrscheinlich sei.

Notwendig sei jedoch lediglich eine überwiegende Wahrscheinlichkeit, d.h. mehr

als 50 %. Im Weiteren führe Prof. Dr. D.___ aus, dass er eine Krone im

Röntgenbild nicht erkennen könne, sondern einen Goldkern. Damit stelle auch er

fest, dass das abgebrochene Fragment durch ein eingesetztes Implantat geschützt

gewesen sei und es daher nachvollziehbar sei, dass es keine Schmerzen bereitet

habe, obwohl es schon längere Zeit abgebrochen gewesen sei. Insgesamt vermöge

die erneute Stellungnahme von Prof. D.___ die nachvollziehbare Beurteilung des

Vertrauenszahnarztes nicht zu entkräften.

5.

Somit ist umstritten und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin

ihre Leistungspflicht betreffend die geltend gemachten Zahnbehandlungen zu

Recht verneint hat. In diesem Zusammenhang sind im Wesentlichen folgende

medizinischen Unterlagen von Belang:

5.1

Mit Schreiben vom 8. März 2017

(SA 10) führte Dr. med. dent. B.___ aus, Zahn 35 sei mit einem Platin /

Goldstiftaufbau und einer VMK Krone maximal versorgt gewesen. Zahn 36 sei mit

einer VMK Krone maximal versorgt gewesen. Es lägen keine paradontalen Taschen

vor. ZBW normal. 35 / 36 seien voll funktionstüchtig und optimal versorgt

gewesen, beschwerdefrei, wie das ganze Gebiss. Nach dem Sturz hätten beide

Zähne eine Wurzelfraktur mit den daraus resultierenden Problemen gehabt. Um den

Vorzustand eines funktionstüchtigen Gebisses zu erreichen, sei die vorgeschlagene

Behandlung die einzige Möglichkeit.

5.2

Der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___, hielt in seinem Bericht vom 7. Mai

2017.

(SA 12) fest, die Fotoaufnahmen zeigten sehr starke Abrasionen auf, was

darauf schliessen lasse, dass der Beschwerdeführer ein starker Bruxer

(Zähneknirschen) sei. Ebenfalls ersichtlich sei, dass die Keramikverblendung

der Krone 36 okklusal praktisch nicht mehr vorhanden sei, sprich das bare

Zirkon zum Vorschein komme. Dieser Zustand sei aber auch schon auf der

Röntgenaufnahme vom 16. März 2015 ersichtlich und es werde auch keine

Beschädigung dieser Krone 36 unter Punkt 3.9 im Schadenformular angegeben. Eine

Wurzelfraktur von 36 sei weder auf den Röntgenaufnahmen vom 9. Januar 2017 und

14.

Januar 2017 noch auf dem Foto ersichtlich. Der apikale Prozess an der

distalen Wurzel von 36 stehe sicherlich nicht im Zusammenhang mit dem

Unfallereignis. Die dislozierte Fraktur von 35 hingegen könne sehr gut erkannt

werden. Wenn das Unfalldatum lediglich mit Januar 2017 angegeben werde, seien

es somit maximal 9 Tage zwischen Unfallereignis und der Röntgenaufnahme. Im

Vergleich von 35 auf der Aufnahme 16. März 2015 und 9. Januar 2017 sei

mesial ein Knochenabbau ersichtlich, welcher sich nicht innert den paar Tagen

habe etablieren können. Es sei somit sehr viel wahrscheinlicher, dass sich

durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur eingestellt habe und so der

Abbau entstanden sei. Es könne schon sein, dass durch das Unfallereignis das

Fraktursegment der Wurzel von 35 auch noch verschoben worden sei, aber er, Dr.

med. dent. C.___, zweifle sehr an, dass dies alles unfallkausal sei. Der Zahn

24.

weise einen keilförmigen Defekt auf und weitere Absplitterungen des

Schmelzes, welche aber wiederum vereinbar mit dem Bruxismus seien. Aus seiner

Sicht hätten die beiden Zähne 35 und 36 mittelfristig der alltäglichen

Kaubelastung nicht mehr standgehalten und die Unfallkausalität sei zu

bezweifeln.

5.3

Prof. Dr. D.___, E.___, führte

in seinem Bericht vom 18. Oktober 2017 (SA 16) aus, für den Zahn 35 sei klar

ein Hinweis auf einen durch den Unfall erzeugten Schaden ersichtlich. Man sehe

im periapikalen Röntgenbild vom 9. Januar 2017 einen Frakturspalt. Das Fragment

sei dann im Bild vom 14. Januar 2017 nicht mehr erkennbar. Für den Zahn 36 sei

dies radiologisch nicht zu erkennen. Dass aber auch der etwas später

aufgetretene Abszess bei Zahn 36 durch den Unfall getriggert worden sei,

sei plausibel. Ein Riss wäre radiologisch nicht unbedingt erkennbar, würde aber

zum Infekt führen. Beide Zähne seien vor dem Unfall wohl schon mit Krone,

unvollständiger Wurzelkanalbehandlung, wenig verbleibende Zahnhartsubstanz bei

Zahn 36 und Goldkern, unvollständige Wurzelkanalbehandlung und wenig verbleibende

Zahnhartsubstanz bei Zahn 35, mit Risiken behaftet gewesen – aber sie

hätten funktioniert. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die Zähne beim

Unfall soweit geschädigt worden, dass sie nicht mehr zu erhalten gewesen seien

und für neue Versorgung nicht mehr hätten verwendet werden können. Prof. Dr. D.___

schätze, dass eine 50 % Beteiligung an den Kosten für den Ersatz des Zahnes 36

und 100 % für den Ersatz von 35 fair wäre.

5.4

Mit Bericht vom 21. Dezember

2017.

(SA 18) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, durch das Unfallereignis sei der

Prozess des Abszesses lediglich beschleunigt worden. Auf der Röntgenaufnahme

vom 9. Januar 2017 sei deutlich die Fraktur der Wurzel 35 zu erkennen und eine

Osteolyse der distalen Wurzel von 36. Diese beiden Befunde müssten aber schon

sehr lange vor dem Unfallereignis stattgefunden haben, da der Knochen sowohl

bei 35 wie bei 36 nicht in der kurzen Zeit verschwinde. Es bezweifle niemand,

dass die Versorgung lege artis gewesen sei, aber diese beiden Läsionen würden

nicht vom erwähnten Unfall stammen.

5.5

Mit Bericht vom 6. Februar 2018

(SA 20) führte Prof. Dr. D.___ aus, die Beschwerdegegnerin übernehme keine

Kosten für den Zahn 36, da im Röntgenbild vom 9. Januar 2017, eine grosse

periapikale Läsion sichtbar sei. Er könne die Argumentation nachvollziehen,

dass dieser Zahn 36 eine hoffnungslose Prognose gehabt habe. Die akute

Behandlungsnotwendigkeit könne aber durchaus durch den Unfall ausgelöst worden

sein. Bei Zahn 35 sei es aber nicht erwiesenermassen so, dass die Fraktur schon

längere Zeit bestanden habe. Diese Fraktur hätte Schmerzen bereitet und das

Fragment hätte sich beim Essen gelöst. Die Unfallkausalität sei für Prof.

Dr. D.___ bei Zahn 35 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Klar

sei schon, dass der Zahn vorgeschädigt oder positiv gesagt vorbehandelt gewesen

sei. Aber die Fraktur sei durchaus mit dem Unfall vereinbar. Im Sinne der

zweckmässigen Behandlung sei dann die gewählte Versorgung mit der Extraktion

von Zahn 36 richtig gewählt worden.

5.6

Mit Bericht vom 7. Mai 2018 (SA

25) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, Schmerz sei relativ und müsse keinesfalls

vorhanden sein. Dasselbe würde ja auch für den Zahn 36 geltend gemacht werden

können, da sei die Entzündung noch viel grösser im Ausmass. Das Fragment von 35

müsse sich keineswegs lösen beim Essen. Es gebe unzählige Bilder die solche

Situationen aufzeigen und über Jahre so bleiben würden, weil der Patient eben

keine Schmerzen verspüre und kein Grund für eine Therapie erkenne. Das

Argumentarium, dass es nicht unfallkausal sei, liege darin, dass das

abgebrochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche von 35 passe. Die

Wahrscheinlichkeit, dass die Wurzelfraktur schon lange bestehe und sich darum

die physiologischen Um- und Abbauprozesse des Knochens genau in dem Bereich so

darstellen würden, spreche gegen einen Unfall. Das Stück könne sich beim Essen

in dem Sinn kaum lösen, da ja noch eine Krone auf dem Zahn gewesen sei. Dr.

med. dent. C.___ vermute, dass Prof. Dr. D.___ das so nicht mitgeteilt worden

sei und er darum den Schluss der Schmerzen und das Lösen dieses Fragmentes

erwähne. Das Frakturstück liege geschützt unter der Krone und sei eingekeilt,

sodass es in der Regel am Ort verbleibe.

5.7

Mit Bericht vom 16. August 2018

(Beschwerdebeilage 9) beantwortete Prof. Dr. D.___ die Fragen des Vertreters

des Beschwerdeführers (Beschwerdebeilage 8) wie folgt: Ja, er teile die

Beurteilung, dass das abgebrochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche

von 35 passe. Es stimme, dass die Frakturlinie zur Basis des vertikalen

Knocheneinbruchs zeige. Auf die Frage, ob er die Schlussfolgerung von Dr. med.

dent. C.___ teile, aufgrund dessen es wahrscheinlich sei, dass die

Wurzelfraktur schon lange bestanden habe, was gegen die Unfallkausalität

spreche, hielt Prof. Dr. D.___ fest, er teile die Schlussfolgerung nicht, dass

deshalb zu 100 % Wahrscheinlichkeit die Fraktur schon vorbestanden habe.

Man könne auch argumentieren, dass die Fraktur dort durchgehe wo der geringste

Widerstand sei, also bis dort wo die Zahnsubstanz nicht mehr von Knochen

gestützt sei. Zum Argument von Dr. med. dent. C.___, das Fragment hätte sich

beim Essen deshalb nicht gelöst, weil noch eine Krone auf dem Zahn war, hielt

Prof. Dr. D.___ fest, bei den gezeigten Beispielen mit in situ bleibenden

Fragmenten seien auch das Parodont und der seitliche Knochen bestehen

geblieben, so dass die Fragmente im Gewebe festgemacht seien. Eine Krone könne

er, Prof. Dr. D.___, radiologisch nicht erkennen, nur einen Goldkern. Im Röntgenbild

vom 16. März 2015 sei der mesiale Knochendefekt noch nicht ersichtlich. Zu

erklären was genau dazu geführt habe bis zum Bild vom 9. Januar 2017 sei

Interpretation und nicht zu 100 % gesichert.

6.

Die Beschwerdegegnerin stützt

sich bei ihrem ablehnenden Entscheid im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen

ihres Vertrauensarztes, Dr. med. dent. C.___. Dr. med. dent. C.___ begründet in

seinen Berichten vom 7. Mai 2017, 21. Dezember 2017 und 7. Mai 2018 (SA

12, 18, 25) grundsätzlich einleuchtend, es sei sehr viel wahrscheinlicher, dass

sich durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur eingestellt habe und so

der Abbau entstanden sei. So zeigten die Fotoaufnahmen sehr starke Abrasionen

auf, was darauf schliessen lasse, dass der Beschwerdeführer ein starker Bruxer

(Zähneknirschen) sei. Zudem sei bereits auf der Röntgenaufnahme vom 16. März

2015.

ersichtlich, dass die Keramikverblendung der Krone 36 okklusal praktisch

nicht mehr vorhanden sei, Eine Wurzelfraktur von 36 sei aber weder auf den

Röntgenaufnahmen vom 9. Januar 2017 und 14. Januar 2017 noch auf dem Foto

ersichtlich. Der apikale Prozess an der distalen Wurzel von 36 sei sicherlich

nicht im Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Im Vergleich von 35 auf der

Aufnahme 16. März 2015 und 9. Januar 2017 sei mesial ein Knochenabbau

ersichtlich, welcher sich nicht innert den paar Tagen nach dem Unfall vom 28.

Dezember 2016 habe etablieren können. Der Zahn 24 weise einen keilförmigen

Defekt auf und weitere Absplitterungen des Schmelzes, welche aber wiederum

vereinbar mit dem Bruxismus seien. Aus seiner Sicht hätten die beiden Zähne 35

und 36 mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung nicht mehr standgehalten und

die Unfallkausalität sei zu bezweifeln. Dagegen erscheinen die vom

Beschwerdeführer eingereichten Beurteilungen von Prof. Dr. D.___ vom 18.

Oktober 2017, 16. Februar 2018 sowie vom 16. August 2018 (SA 16, 20 und

Beschwerdebeilage 9) nur bedingt überzeugend. So begründet Prof. Dr. D.___

seine Einschätzungen nur marginal und bleibt in seiner Argumentation

tendenziell vage. Auf diese Berichte kann somit hinsichtlich einer allfälligen

Leistungszusprechung nicht alleine abgestellt werden, zumal die Berichte von

Prof. Dr. D.___ die Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ kaum zu entkräften

vermögen. Wie die Beschwerdegegnerin sodann korrekt ausführt, ist eine

persönliche Untersuchung der versicherten Person nicht in jedem Fall notwendig.

So kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung auch reinen Aktengutachten

voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im

Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden

medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95, 1988 Nr. U 56

S. 366 E. 5b; vgl. auch Urteil U 181/06 vom 21. Juni 2007 E. 2.3 mit

Hinweisen). Dem Beschwerdeführer ist aber insofern Recht zu geben, dass sich

Dr. med. C.___ hinsichtlich seines Hauptargumentes – der Vorschädigung der

Zähne durch den Bruxismus – lediglich auf Röntgenbilder abstützen kann. Zudem

stehen seiner Ansicht die Aussagen des behandelnden Zahnarztes, Dr. med. dent. B.___,

im Schreiben vom 8. März 2017 (SA 12) gegenüber, wonach die Zähne 35 und 36 vor

dem Unfallereignis voll funktionstüchtig und optimal versorgt gewesen seien und

der Versicherte beschwerdefrei gewesen sei. Auch wenn diese Aussage nicht zur

Begründung der Unfallkausalität herangezogen werden kann (post hoc ergo propter

hoc), erscheint eine Untersuchung des Beschwerdeführers bei dieser

Konstellation dennoch unumgänglich. Die Argumentation von Dr. med. dent. C.___,

dass ein beim Beschwerdeführer bestehender Bruxismus die Zähne vorgeschädigt

habe, erscheint zwar, wie ausgeführt, grundsätzlich überzeugend, bleibt aber

ohne Untersuchung des Beschwerdeführers dennoch eine Theorie, welche sich auf

einen nicht vollständig abgeklärten Sachverhalt stützt. Zudem kann die

Beschwerdegegnerin aus der Meinung von Dr. med. dent. C.___, aus seiner Sicht

hätten die beiden Zähne 35 und 36 mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung

nicht mehr standgehalten, nichts für sich ableiten, da die schadensauslösende

traumatische Einwirkung gemäss Rechtsprechung selbst dann leistungsbegründend

ist, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher

oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des

Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es

sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein

gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen

wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und

Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen (SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27,

8C_380/2011 E. 4.2.1; ANDREAS TRAUB, Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall

und Gesundheitsschädigung bei konkurrierender pathogener Einwirkung: Abgrenzung

der wesentlichen Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheits- oder

Zufallsursache, in: SZS 2009 S. 479). Von einer solchen Gelegenheits- oder

Zufallsursache kann im Zusammenhang mit dem vorliegenden Sturzereignis nicht

gesprochen werden.

Somit bestehen an der Zuverlässigkeit

und Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ zumindest

geringe Zweifel. Sie bilden daher keine hinreichende Grundlage für eine

abschliessende Beurteilung (vgl. E. II. 3.3 hiervor). Demnach ist die

vorliegende Beschwerdesache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie

ein neutrales fachärztliches Gutachten unter Einschluss einer Untersuchung des

Beschwerdeführers veranlasst. Danach hat die Beschwerdegegnerin über die

Vergütung der Kosten der strittigen Zahnbehandlungen durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung neu zu verfügen. Von einer Beweislosigkeit, wie dies

von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird, kann im Licht der vorgehenden

Erwägungen nicht gesprochen werden. Insofern die Beschwerdegegnerin schliesslich

geltend macht, die Behandlung der Zähne 35 und 36 habe bereits stattgefunden,

weshalb der unfallbedingte Zustand dieser Zähne nicht mehr feststellbar sei und

sich ein Gutachter auf die angefertigten Röntgenbilder stützen müsste, ist ihr

entgegenzuhalten, dass der von Dr. med. dent. C.___ als Hauptargument

vorgebrachte Bruxismus und dessen Auswirkungen bei einer Untersuchung des

Beschwerdeführers wohl anhand der übrigen Zähne festgestellt werden könnte.

Eine neutrale Begutachtung unter Einschluss einer Untersuchung des

Beschwerdeführers macht somit durchaus Sinn.

7.

Der angefochtene

Einspracheentscheid vom 12. Juni 2018 ist daher aufzuheben und die Sache an die

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die

Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.

8.

8.1

Bei diesem Verfahrensausgang hat

der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles

Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im

materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268

E.5a). Der Vertreter des Beschwerdeführers hat am 12. September 2018 eine

Kostennote eingereicht, worin er einen Kostenersatz von CHF 1'638.00

geltend macht. In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist

die Parteientschädigung antragsgemäss auf CHF 1'638.00 (6.42 Stunden à CHF

230.00

zuzüglich Auslagen von CHF 44.30 und MwSt.) festzusetzen.

8.2

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen,

dass der Einspracheentscheid der SWICA vom 12. Juni 2018 aufgehoben und die

Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre

und hierauf neu entscheide.

2. Die SWICA hat dem Beschwerdeführer eine

Parteientschädigung von CHF 1'638.00 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu

bezahlen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch