VSBES.2018.261

Unfallversicherung

11. Februar 2019Deutsch38 min

Source so.ch

Sachverhalt

1. Mit Schadenmeldung UVG vom 19.

August 2017 (SA [Suva-Akte] 1) wurde der Suva (nachfolgend Beschwerdegegnerin)

gemeldet, A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer), geb. 1967, habe am 5. April

2017 einen Unfall erlitten, wobei er sich beim Einsteigen in den Bagger an der

Baggertür verletzt habe, da die Tür durch den starken Wind zugeschlagen worden

sei. Die am 5. Januar 2018 durchgeführten MR- und Rö-Arthrographien (SA 14 S.

3) ergaben eine transmurale lineare Ruptur der Rotatorenmanschette im

Rotatorenintervall am Vorderrand der Supraspinatussehne sowie eine mediale

Subluxation der langen Bizepssehne mit tendinopathischer Signalalteration.

In der Folge legte die

Beschwerdegegnerin die Akten Dr. med. B.___, Fachärztin für Chirurgie,

Kreisärztin, Suva, Versicherungsmedizin, zur Beurteilung vor. Diese kam mit

Bericht vom 28. Februar 2018 (SA 15) zum Schluss, mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit sei es im Rahmen der Kontusion der rechten Schulter zu einer

vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender degenerativer Veränderungen im

Bereich der Rotatorenmanschette und des AC-Gelenks gekommen. Gegen eine

traumatologische Entstehung der Rotatorenmanschettenruptur spreche der

Unfallmechanismums mit direkter Kontusion, die positive Anamnese mit Vorerkrankung

der anderen Schulter und das Alter des Versicherten, der nicht zeitnahe

Arztbesuch sowie die radiologisch vorbestehenden degenerativen Veränderungen.

Somit müsse davon ausgegangen werden, dass die Rotatorenmanschettenläsion mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 5. April 2017

zurückzuführen sei.

Im weiteren Verlauf wurden aufgrund persistierender

Beschwerden am 6. März 2018 eine diagnostische Schulterarthroskopie rechts,

eine arthroskopische Supraspinatussehnennaht rechts, eine arthroskopische

Acromioplastik sowie eine inferiore Resektion des AC-Gelenks durchgeführt

(SA 21).

Sodann kam die Beschwerdegegnerin mit

Verfügung vom 22. März 2018 (SA 24 S. 1) zum Schluss, aufgrund der

Stellungnahme der Kreisärztin seien die heute bestehenden Beschwerden nicht

mehr auf den Unfall vom 5. April 2017 zurückzuführen. Somit seien die

Leistungen per 28. Februar 2018 einzustellen. Dagegen liess der Beschwerdeführer

am 28. März 2018 (SA 26) Einsprache erheben und reichte den Arztbericht von Dr.

med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH,

Schulterzentrum D.___, vom 20. April 2018 (SA 30) ein. In der Folge holte

die Beschwerdegegnerin eine chirurgische Beurteilung bei Dr. med. E.___,

Facharzt für Chirurgie, Suva, Versicherungsmedizin, ein (SA 40). Gestützt

darauf wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Entscheid vom

19. September 2018 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Dagegen lässt der

Beschwerdeführer am 22. Oktober 2018 (Datum Postaufgabe) Beschwerde erheben

(A.S. 9 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Es sei die Verfügung der

Beschwerdegegnerin vom 22. März 2018 aufzuheben.

2. Es seien dem Beschwerdeführer die ihm

zustehenden gesetzlichen Versicherungsleistungen weiterhin auszurichten.

3. Eventualiter sei der Beschwerdeführer

durch einen unabhängigen Facharzt zu begutachten.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 20.

November 2018 (A.S. 24 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde und reicht eine weitere chirurgische Beurteilung von Dr. med. E.___ vom

2. November 2018 ein (A.S. 31 ff.)

4. Mit Schreiben vom 7. Dezember

2018 (A.S. 41 f.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Soweit dieses Gesetz nichts

anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,

Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1

Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG, SR 832.20]).

2.2

Die Unfallversicherung erbringt

gemäss der ab 1. Januar 2017 geltenden Bestimmung Art. 6 Abs. 2 UVG ihre

Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend

auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: a. Knochenbrüche; b.

Verrenkungen von Gelenken; c. Meniskusrisse; d. Muskelrisse; e.

Muskelzerrungen; f. Sehnenrisse; g. Bandläsionen; h. Trommelfellverletzungen.

3.

3.1

Das Verwaltungsverfahren und das

Verwaltungsgerichtsverfahren in Sozialversicherungssachen sind vom

Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung bzw. der Richter

von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des

rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht

uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der

Parteien (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221, 117 V 261 E. 3b S. 263

und 282 E. 4a, 116 V 23 E. 3c S. 26 f. mit Hinweisen).

3.2

Den Berichten und Gutachten

versicherungsinterner Ärzte oder ständiger Vertrauensärzte eines

Versicherungsträgers kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen,

nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine

Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4

S. 227, 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f.). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss

ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135

V 465 E. 4.4 S. 470). Insbesondere genügt in Fällen, in welchen die

Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch

einen nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen

wird, der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung nicht, um

die geltend gemachten Zweifel auszuräumen (Urteil des Bundesgerichts

8C_193/2014 vom 19. Juni 2014 E. 4.1).

3.3

Der im Sozialversicherungsrecht

massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE

126.

V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen, 130 III 321 E. 3.2 und 3.3

S. 324 f.). Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt des Erlasses der

streitigen Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht grundsätzlich die Grenze der

richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156 E. 2d S. 161). Seit

Einführung des Einspracheverfahrens ist der Sachverhalt bis zum Erlass des

Einspracheentscheids – vorliegend bis 24. Juli 2018 –

mitzuberücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die Stelle der

angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren erst mit

ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel, Genf 2015,

3.

Aufl., Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers könne

festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin das Ereignis vom 5. April 2017

als Unfall im Rechtssinn anerkannt und Leistungen erbracht habe. Sodann sei zur

Beurteilung von Frau Dr. med. B.___ der Suva-Versicherungsmedizin festzuhalten,

dass der Bericht weder schlüssig noch nachvollziehbar begründet sei. Vielmehr

werde auf die Vorerkrankung der anderen Schulter und das Alter des

Beschwerdeführers verwiesen. Im Gegensatz zu ihrer Behauptung habe das MRI vom

5.

Januar 2018 keine nennenswerte Degeneration der Rotatoren festgehalten, es

bestehe lediglich eine leicht fettige Degeneration des Musculus subscapuaris.

Der Befund von Frau Dr. med. B.___ könne auch in der Folge widerlegt werden. So

bestätige Herr Dr. med. C.___ (D.___ Klinik), dass das zuletzt durchgeführte

Arthro-MRI die Läsion der Supraspinatussehnen sowie eine deutliche Verletzung

der superioren Subscapularissehne mit Subluxation der langen Bizepssehne zeige.

Diese Verletzungen würden durch die Kreisärztin mit keinem Wort erwähnt. Auf

diesen Bericht könne deshalb nicht abgestellt werden. Auf den Bericht von Herr

Dr. med. E.___ der Suva-Versicherungsmedizin könne ebenso wenig abgestellt

werden und lasse sich in der Folge gemäss Ausführungen von Dr. med. C.___ vom

17.

Oktober 2018 widerlegen. Herr Dr. med. E.___ führe aus, dass der

Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis nicht gleich zum Arzt gegangen sei und

die operativ angegangenen Läsionen erst 11 Monate später habe operieren

lassen. Hierzu halte Herr Dr. med. C.___ fest, es sei keineswegs ungewöhnlich,

dass der Beschwerdeführer die ersten Schmerzen abgewartet und nach circa 10 Tagen

seinen Hausarzt konsultiert habe. Dass bei der Sonographie 10 Tage nach Trauma

kein grosses Hämatom mehr zu sehen gewesen sei, sei gemäss Herr Dr. med. C.___

ebenfalls nicht aussergewöhnlich. Überdies sei das Alter vorliegend kein

Kriterium. Der Beschwerdeführer sei 50 Jahre alt und habe zuvor keine

relevanten Beschwerden der rechten Schulter zu beklagen gehabt. Erfahrungsgemäss

sei eine transmurale Supraspinatussehnenruptur nicht die Regel. Gemäss Dr. C.___

handle es sich vorliegend nicht um einen altersentsprechenden typischen

degenerativen Befund. Auch der intraoperative Befund belege gestützt auf Dr. C.___

eine traumatische Sehnenruptur, welche auf einen absolut adäquaten Unfallmechanismus

mit zusätzlichen massiven Abwehrreflexkräften schliessen lasse. Selbst wenn von

einer – wie Dr. med. E.___ beschreibe – sogenannten Pully-Läsion ausgegangen

würde, so sei festzuhalten, dass diese nicht alleine degenerativ, sondern eben

auch traumatisch entstehen könne. An dieser Stelle sei das Urteil des

Bundesgerichtes vom 21. März 2016,8C_688/2015 zu erwähnen, welches klarerweise

festhalte, dass die Rotatorenmanschettenruptur einem Unfall gleichgestellt

würde, auch wenn sie eine krankheitsbedingte oder degenerative Ursache habe.

Immerhin müsse eine äussere Faktur die bestehenden Symptome ausgelöst haben.

Vorliegend sei dies der Fall und damit könne nicht alleine auf den degenerativen

Vorzustand abgestellt werden. Gestützt auf den Bericht von Dr. med. C.___ sei

festzuhalten, dass keine Hinweise bestünden, dass der Beschwerdeführer vor dem

Unfallereignis relevant unter Krankheiten oder früheren Unfällen von Seiten der

rechten Schulter gelitten hätte, was ebenfalls eine Degeneration erklären

könnte. Vielmehr sei es so, dass sämtliche geklagten Beschwerden erst nach dem

genannten Unfallereignis aufgetreten seien und mit dem Eingriff relevant hätten

gebessert werden können. Die Stellungnahme des behandelnden Arztes vermöge

offensichtlich erhebliche Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung zu wecken,

sodass nicht auf diese Einschätzung abgestellt werden könne. Bei dieser

Aktenlage sei rechtsgenüglich erstellt, dass die aktuell geklagten Beschwerden

auf das Unfallereignis vom 5. April 2017 zurückzuführen seien und somit

eine Leistungspflicht der Suva bestehe.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, Dr. med. E.___ habe in seiner Beurteilung vom

2.

November 2018 betont, dass der Operateur Dr. med. C.___ in seinen

Ausführungen keine auf Literatur basierte Antworten gebe, sondern nur seine

persönliche Erfahrung aufzeige. In der Folge zeige die Versicherungsmedizin

auf, dass das Anschlagen einer Schulter schlicht keine

Rotatorenmanschettenrisse auslösen könne. Dazu wäre eine Zugbelastung

notwendig. An der überfallartigen Dehnung auf die Muskelsehnenstruktur fehle es

im vorliegenden Fall. In der Folge äussere sich der Versicherungsmediziner zum

Einfluss des Gewichts der versicherten Person und zu den ausgeprägten

nächtlichen Schmerzen. Diese Schmerzen seien als Ruheschmerzen zu

interpretieren. Eine aktive Bewegungseinschränkung liege nicht vor. Zum

Schmerzcharakter betone er, dass unfallnah leichte Beschwerden und Einschränkungen

mit einem Anwachsen derselben in der Regel auf eine unfallunabhängige Ursache

verweisen würden. Gerade die degenerative Läsion sei von einem eher zunehmenden

Schmerzverlauf gekennzeichnet, wie nicht zuletzt dem Operationsbericht vom 6.

März 2018 entnommen werden könne. Weiter führe PD Dr. med. E.___ aus, es

sei die Pseudoparalyse gewesen, die den zeitnahen Arztbesuch ausgelöst habe.

Die fehlende Möglichkeit, den Arm zu abduzieren, habe den Patienten dazu

veranlasst, den Hausarzt aufzusuchen. 50-jährige Patienten könnten sehr wohl

eine asymptomatische Supraspinatusruptur haben. Zudem sei im vorliegenden Fall

zusätzlich die Adipositas mit ihrem Einfluss auf die Vaskularität der

Supraspinatussehne zu berücksichtigen. Weiter sei die Abteilung Versicherungsmedizin

dazu befragt worden, ob die Aussage des Operateurs, wonach Anamnese,

Unfallereignis, Unfallmechanismus und der intraoperative arthroskopische Aspekt

zu einer traumatischen Läsion bei einem 50-jährigen Patienten passen würden.

Diese Frage habe die Abteilung Versicherungsmedizin verneinen müssen und zwar

in mehrfacher Hinsicht, wie sich dem Bericht selber entnehmen lasse. Die Frage

zum Kausalzusammenhang habe Dr. med. C.___ nicht begründet, sondern einfach

erwähnt, dass dieser aus seiner Sicht überwiegend wahrscheinlich bestehe. PD

Dr. med. E.___ korrigiere diese Aussage als unzutreffend und zwar in der

Zusammenschau der einzelnen Faktoren, die eine traumatische Rotatorenmanschettenläsion

ausmachen würden. Übereinstimmung bestehe zwischen den beiden Ärzten

dahingehend, dass nur vom frühpostoperativen Verlauf nicht auf die Aetiologie

der Rotatorenmanschette geschlossen werden könne. Die Suva-Versicherungsmedizin

betone, dass eine präoperative-degenerative Schultergelenksschädigung als

unfallfremder Faktor bestanden habe. Als unzutreffend müsse PD Dr. E.___ auch

die Auffassung des Operateurs bezeichnen, wonach es keine Hinweise dafür

gegeben habe, dass der Beschwerdeführer einen Vorzustand gehabt habe. Vielmehr

sei dieser Vorzustand durch den Unfall temporär aggraviert bzw. symptomatisch

geworden. Schliesslich sei auch die ohne Begründung vom Operateur erwähnte

Auffassung nicht richtig, wonach es keine Hinweise gebe, dass es auch

schicksalsmässig zu den beklagten Beschwerden gekommen wäre. Richtig sei gemäss

Versicherungsmedizin vielmehr, dass es auf die Länge durchaus dazu gekommen

wäre. Wichtig seien die Schlussfolgerungen von PD Dr. E.___, was die

Schulterkontusion betreffe: Danach sei in maximal sechs Wochen der Status quo

sine erreicht. Da vorliegend eine bereits vorgeschädigte Schulter zu

berücksichtigen sei, könne der Heilungsprozess gut zwölf Wochen betragen, müsse

aber sicher spätestens mit dem Zeitpunkt der Verfügung als erreicht bezeichnet

werden. Somit könne der Beschwerdeführer auch aus der neuesten Beurteilung von

Dr. C.___ nichts zu seinen Gunsten ableiten.

Streitig und zu prüfen ist somit, ob die

Beschwerdegegnerin ihre Leistungen aufgrund des Ereignisses vom 5. April 2017

mit dem die Verfügung vom 22. März 2018 bestätigenden Einspracheentscheid vom

19.

September 2018 (A.S. 1 ff.) zu Recht per 28. Februar 2018 eingestellt

hat.

5.

5.1

Da sich das Unfallereignis am 5.

April 2017 ereignet hat, ist das ab 1. Januar 2017 geltende Recht anwendbar

(vgl. Art. 118 Abs. 1 UVG / Übergangsbestimmungen). Zu prüfen ist demnach eine

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unter dem Titel des Unfallereignisses

nach Art. 6 Abs. 1 UVG und der unfallähnlichen Körperschädigung nach dem seit

1.

Januar 2017 geltenden Art. 6 Abs. 2 UVG (vgl. E. II. 2.2 hiervor).

Art. 6 Abs. 2 UVG setzt voraus, dass eine Listenverletzung (d.h. eine der in

der genannten Bestimmung aufgezählten Verletzungen) vorliegt. Gemäss

bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist unter Sehnenrissen im Sinne von Art. 6

Abs. 2 lit. f UVG auch die in casu unbestrittenermassen vorliegende

Rotatorenmanschettenruptur zu subsumieren (Kaspar Gehring, KVG/UVG-Kommentar,

2018, N. 7 zu Art. 6 UVG; BGE 123 V 43 E. 2b; BGer v. 19.12.2016

8C_61/2016). Damit ist eine unfallähnliche Körperschädigung gegeben, womit

nicht weiter zu prüfen ist, ob ein für die vorliegende Verletzung kausales Unfallereignis

im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG vorliegt.

5.2

Die Regelung der unfallähnlichen

Körperschädigungen wurde wie erwähnt per 1. Januar 2017 ins UVG übernommen. Bis

dahin war sie in der Verordnung (aUVV 9 Abs. 2) geregelt. Die zur

Verordnungsbestimmung entwickelte Praxis sah vor, dass mit Ausnahme der

Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors die weiteren Voraussetzungen Elemente des

Unfallbegriffs (insb. ein plötzliches, nicht beabsichtigtes Ereignis) auch bei

unfallähnlichen Körperschädigungen vorliegen mussten (BGE 129 V 466 mit

Hinweis auf BGE 123 V 43). Die Rechtsprechung ist von der Notwendigkeit eines

«sinnfälligen Ereignisses» ausgegangen, was sowohl für die Versicherten als

auch die Unfallversicherer zu erheblichen Unsicherheiten geführt hat. In der

seit 1. Januar 2017 geltenden neuen Regelung wird auf das Kriterium des

äusseren Faktors verzichtet. Bei den in der Liste bezeichneten

Körperschädigungen wird davon ausgegangen, dass eine unfallähnliche

Körperschädigung vorliegt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss.

Dieser kann sich aber von seiner Leistungspflicht befreien, wenn er den

Nachweis erbringt, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder

Erkrankung zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes

über die Unfallversicherung vom 19. September 2014, BBl 2014, S. 7922).

6.

Es ist gestützt auf die

medizinischen Unterlagen somit zu prüfen, ob es der Beschwerdegegnerin in

Umkehr der Beweislast gelingt nachzuweisen, dass die Rotatorenmanschettenruptur

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung

zurückzuführen ist. Andernfalls wäre ihre Leistungspflicht im Sinne von Art. 6

Abs. 2 UVG ohne weiteres zu bejahen. In diesem Zusammenhang sind im

Wesentlichen folgende medizinische Unterlagen von Belang:

6.1

Im Bericht vom 27. Dezember 2017

(SA 6) stellte Dr. med. C.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und

Traumatologie, folgende Diagnosen:

- Traumatische umschriebene zentrale bis

ventrale Supraspinatussehnenruptur rechts nach Sturz gegen Türe vom 5. April

2017.

- Intermittierende Impingementbeschwerden

der linken Schulter seit mehreren

Jahren

Am 5. April 2017 sei der

Beschwerdeführer gegen eine schwere Türe gestürzt, wobei er mit der rechten

Schulter aufgeschlagen sei. Seither bestünden ausgeprägte Schmerzen vor allem

bei kombinierten Abduktions- und Rotationsbewegungen sowie auch ausgeprägte nächtliche

Schmerzen. Eine einmalige subacromiale Infiltration vom 15. September 2017 habe

eine Besserung gebracht, welche ca. 6 Wochen angehalten habe. Als Befund hielt

Dr. med. C.___ fest: «Knapp mögliche aktive Beweglichkeit mit dem

ausgestreckten Ellbogen bei einer Flexion und Abduktion von 160°, dabei werde

mit grosser Mühe ein schmerzhafter Bogen durchschritten (über dem flektierten

Ellbogen problemlose Bewegung, aber erhebliche Schmerzen beim Herunterführen

des Armes), AR 60°, Schürzengriff unter Schmerzen bis Dornfortsatz L1. Bei der

Kraftprüfung erhebliche Schmerzangabe bei Belastung des Supraspinatus, diskrete

Schmerzangabe bei Belastung des Subscapularis. Das Impingement-Zeichen ist mässiggradig

positiv. Palpatorisch Druckdolenz über dem Tuberkulum majus.

AC-Gelenksuntersuchung blande.» Bezüglich des durchgeführten Röntgens führte

Dr. med. C.___ aus, konventionell radiologisch sei auf beiden Seiten der Ansatz

des Ligamentu coracoacromiale an der Acromionunterfläche scharfkantig

ossifiziert prädisponierend zu Impingement. Die Ultraschalluntersuchung der

rechten Seite zeige eine scheinbar lediglich artikularseitig bestehende

Partialruptur der Supraspinatussehne.

6.2

Die am 5. Januar 2018

durchgeführten MR- und Rö-Arthrographien (SA 14 S. 3) ergaben eine

transmurale lineare Ruptur der Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall am

Vorderrand der Supraspinatussehne sowie eine mediale Subluxation der langen

Bizepssehne mit tendinopathischer Signalalteration.

6.3

In seinem Bericht vom 22. Januar

2018.

(SA 5) stellte Dr. med. C.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und

Traumatologie, folgende Diagnosen:

- Transmurale ventrale

Suprespinatussehnenruptur sowie superiore Partialläsion der Subscapularissehne

mit deutlicher Subluxation der langen Bizepssehne rechts nach Sturz gegen Türe

vom 6. April 2017 (recte: 5. April 2017)

- Intermittierende Impingementbeschwerden

der linken Schulter seit mehreren Jahren

6.4

In der ärztlichen

Aktenbeurteilung vom 28. Februar 2018 (SA 15) hielt Dr. med. B.___,

Fachärztin für Chirurgie, Kreisärztin, Suva, Versicherungsmedizin, zur

Beurteilung fest, der Versicherte habe sich gemäss Schadenmeldung am 5. April

2017.

eine Kontusion der rechten Schulter zugezogen, nachdem eine Baggertüre

durch starken Wind zugeschlagen worden und gegen seine Schulter geprallt sei.

Fünf Monate nach dem Ereignis seien eine radiologische und sonographische

Abklärung durchgeführt worden, welche degenerative Veränderungen im Sinne einer

Tendinopathie im Bereich der Supraspinatussehne und Subscapularissehne rechts

gezeigt hätten. Zusätzlich habe sich eine Ansatzverkalkung im Bereich der

Supraspinatussehne bei articularseitiger Partialruptur und AC-Gelenksarthrose

gezeigt. Zusätzliche strukturelle Läsionen, welche mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis zurückzuführen seien, könnten radiologisch

nicht nachgewiesen werden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei es im

Rahmen der Kontusion der rechten Schulter zu einer vorübergehenden

Verschlimmerung vorbestehender degenerativer Veränderungen im Bereich der

Rotatorenmanschette und des AC-Gelenks gekommen. Gegen eine traumatologische

Entstehung der Rotatorenmanschettenruptur sprächen der Unfallmechanismums mit

direkter Kontusion, die positive Anamnese mit Vorerkrankung der anderen

Schulter und das Alter des Versicherten, der nicht zeitnahe Arztbesuch sowie

die radiologisch vorbestehenden degenerativen Veränderungen. Somit müsse davon

ausgegangen werden, dass die Rotatorenmanschettenläsion mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 5. April 2017 zurückzuführen

sei. Kontusionierte Strukturen im Bereich der Schulter heilten vollständig im

Verlauf von drei bis sechs Monaten aus. Die darüber hinaus geltend gemachten

Beschwerden liessen sich auf die vorbestehenden degenerativen Veränderungen im

Bereich des Schultergelenkes und der Rotatorenmanschette zurückführen. Somit

sei die vorgeschlagene Behandlungsmassnahme (Operation am 6. März 2018)

ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 5.

April 2017 zurückzuführen.

6.5

Dr. med. C.___ führte in seinem

Bericht vom 20. April 2018 (SA 30) aus, die Ablehnung der Suva inkl. der

ausführlichen Begründung von Frau Dr. med. B.___ sei für ihn nicht

nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfallereignis von Seiten der

rechten Schulter absolut beschwerdefrei gewesen und sei lediglich wegen

degenerativen Beschwerden auf der linken Seite behandelt worden. Wenn ein 110

kg schwerer Patient mit voller Kraft auf eine Stahltüre aufpralle, handle es

sich aus seiner Sicht um einen absolut adäquaten Unfallmechanismus (zusätzliche

massive Abwehrreflexkräfte). Ebenso habe der intraoperative Befund eindeutig

einer traumatischen Sehnenruptur entsprochen. Bei 50-jährigen Patienten seien

degenerative Rupturen dieses Ausmasses ausgesprochen selten. Zusammenfassend

unterstütze er vollumfänglich die Anfechtung des Patienten, aus seiner Sicht

liege mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine traumatische Genese vor.

6.6

Dr. med. E.___, Facharzt für

Chirurgie, Suva, Versicherungsmedizin, führte in seiner chirurgischen

Beurteilung vom 18. September 2018 (SA 40) aus, gemäss Literatur sei die

Ätiologie der Risse im Wesentlichen multifaktoriell und altersabhängig. Gemäss

O‘Kane zeigten bereits 10 % der 50-59-Jährigen einen asymptomatischen Riss, was

dem üblichen Alterungsprozess des Menschen zugeschrieben werde. Bezüglich des

Verletzungsmechanismus sei festzuhalten, dass zur traumatischen Ruptur einer

Supraspinatussehne nur Zugbelastungen geeignet seien: 1. Der Sturz auf den nach

hinten ausgestreckten Arm, weil der Humeruskopf gegen die Rotatorenmanschette,

die im anterioren Anteil keine knöcherne Überdachung habe, gedrückt werde. 2.

Die passive Hyperextension des Armes, z. B. wenn man sich bei einem Sturz am

Geländer einer Treppe festhalte. Beim Sturz auf den nach vorne ausgestreckten

Arm sei die Supraspinatussehne durch das kranial liegende Acromion geschützt,

eine Zugbelastung durch die Überdachung der Sehnen könne nicht stattfinden. 3.

Ebenfalls führten direkte Anpralltraumen nicht zu einer Verletzung der

Rotatorenmanschette: Direkte Anpralltraumen (Sturz auf die Schulter, Sturz auf

eine harte Kante, Anpralltrauma an scharfer Kante) könnten eine

Rotatorenmanschette nicht verletzen. Die dabei entstehenden Hämatome und Kontusionen

der Deltamuskulatur könnten aber schmerzhaft sein. Somit brauche es für eine

Verletzung der Rotatorenmanschette eine Zugbelastung. Davon könne jedoch

aufgrund des aktenmässig erstellten Unfallherganges keine Rede sein. Sodann hielt

Dr. med. E.___ fest, im Operationsbericht von Dr. med. C.___ sei der Begriff «pulley»

zwar nie vermerkt worden. Er schreibe: «Über der Subscapularissehne ist das

ventrale Retinaculum deutlich ausgeweitet, die lange Bicepssehne ist anterior

aufgerauht und subluxierend». Aufgrund dieser anatomischen Beschreibung mit der

Bicepssehnen-subluxation sei dennoch davon auszugehen, dass mit dem ventralen

Retinaculum das sog. pulley gemeint sei. Es erfolge deshalb im Folgenden die

Literaturdarstellung zur sog. pulley-Läsion. Zwischen diesen beiden Sehnen

(Supraspinatus und Subscapularis) liege das sog. Rotatorenintervall: Dieses

beinhalte mit dem superioren glenohumeralen Ligament (sGHL) und dem

coracohumeralen Ligament (CHL) die wesentlichen Strukturen des sog.

Bizeps-Pulley, so dass bei Verletzungen unweigerlich auch eine dynamische oder

statische Instabilität der langen Bicepssehne resultiere. Pulleyläsionen

entstünden entweder degenerativ oder traumatisch. Sie seien ein häufiger Befund

bei operativ angegangenen Rotatorenmanschettenläsionen, vor allem bei den

gelenkzugewandten Partialrissen. Die vorliegende Verletzung mit der

Pulleyläsion entspreche einem Typ 1 nach Wellmann: «Über der Subscapularissehne

ist das ventrale Retinaculum deutlich ausgeweitet, die lange Bicepssehne ist

anterior aufgerauht und subluxierend». Zur Aetiologie der Pulleyläsion sage

Wellmann: «Eher selten kommt es aufgrund eines Traumas bzw. Sturzes zu einer

Pulley-Läsion». Schliesslich führte Dr. med. E.___ zur Beurteilung des

vorliegenden Falles unter Berücksichtigung der dargelegten Literatur folgendes

aus: Zu beurteilen seien eine Rotatorenmanschettenläsion mit durchgehender Supraspinatussehnenruptur,

«ansatznaher superiorer diskreter Längsspaltbildung und Verletzung der

synovialen Schicht ohne Ablösung oder Einriss der Faserung» (Auszug

Operationsbericht 6. März 2018) der Subscapularissehne und einer

Subluxation der langen Bicepssehne. Damit liege angesichts dieser

Kombinationsverletzung im Rotatorenintervall eine Typ 1-Verletzung nach

Wellmann vor: Supraspinatussehnenverletzung, partielle Läsion der

Subscapularissehne und Subluxation der Bicepssehne, was (auch) mit dem MRI-Bericht

vom 5. Januar 2018 übereinstimme: «Transmurale lineare Ruptur der

Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall». Der Versicherte sei zum

Unfallzeitpunkt 50-jährig. Damit sei gemäss den Literaturangaben eine

degenerative (Vor)Schädigung der Rotatorenmanschette nicht ausgeschlossen. Dass

keine Beschwerden bis zum Unfall vorgelegen hätten, schliesse eine

Vorschädigung nicht aus, denn Rotatorenmanschettenrisse könnten durchaus

asymptomatisch vorliegen. Zusammenfassend sei festzuhalten, dass der

geschilderte Unfallmechanismus, die bildgebenden Befunde und auch der operative

Situs – unter Berücksichtigung der dargelegten Literatur – im vorliegenden Fall

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine frisch traumatische Genese der

aktuellen Schulterbeschwerden sprächen. Es handle sich hier um eine temporäre

Verschlimmerung eines degenerativ bedingten Vorzustandes. Schulterkontusionen

würden bei nicht vorgeschädigten Schultern in der Regel nach max. 6 Wochen

abheilen. Im vorliegenden Fall sei mit einer verlängerten Rehabilitation zu

rechnen angesichts des degenerativen Vorzustandes, und die Terminierung der

Suva sei korrekt.

6.7

In seinem Bericht vom 17.

Oktober 2018 (SA 46 S. 30) führte Dr. med. C.___ aus, gemäss Angaben des

Beschwerdeführers habe dieser vorher im Bereich der rechten Schulter keine

Beschwerden gehabt. Ab dem Moment des Traumas bestünden ausgeprägte Schmerzen

bei kombinierten Abduktions- und Rotationsbewegungen sowie auch ausgeprägte nächtliche

Schmerzen. Dr. med. E.___ habe seines Wissens den Beschwerdeführer nicht

untersucht. In seiner Einschätzung stütze er sich lediglich auf die

schriftlichen Unterlagen. Bezüglich der Anamnese erscheine es ihm, Dr. med.

C.___, keinesfalls ungewöhnlich, dass der Beschwerdeführer die ersten Schmerzen

abgewartet und nach circa 10 Tagen seinen Hausarzt konsultiert habe. Dass bei

der Sonographie 10 Tage nach Trauma kein grosses Hämatom mehr zu sehen gewesen

sei, erscheine ihm ebenso nicht aussergewöhnlich. 50-jährige Patienten, welche

zuvor keine relevanten Beschwerden beklagt hätten, hätten in der Regel keine

transmurale Supraspinatussehnenruptur. Somit handle es sich aus seiner Sicht

nicht um einen altersentsprechenden typischen degenerativen Befund. Aus seiner

Sicht passten Anamnese, Unfallereignis, Unfallmechanismus und der

intraoperative arthroskopische Aspekt zu einer traumatischen Läsion bei einem

50-jährigen Patienten. Es bestehe ein guter postoperativer Verlauf. Der Beschwerdeführer

habe eine gute aktive Beweglichkeit erreicht. Im Ultraschall von Dr. med. F.___

habe eine gute Kontinuität der reparierten Rotatorenmanschette dargestellt

werden können. In diesem Sinne könne von den aktuellen gesundheitlichen

Beeinträchtigungen nicht mehr auf Unfall oder Degeneration geschlossen werden.

Dank dem operativen Eingriff sei weitgehend eine conditio sine qua non wieder

erreicht worden. Des Weiteren gebe es aus seiner Sicht keine Hinweise, dass der

Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis relevant unter Krankheiten oder

früheren Unfällen von Seiten der rechten Schulter gelitten habe. Sämtliche

Beschwerden seien erst neu nach dem genannten Unfallereignis aufgetreten und

hätten mit dem Eingriff relevant gebessert werden können. Aus seiner Sicht gebe

es keine Hinweise, dass der schicksalsmässige Verlauf eines Vorzustandes oder

anderer prä- oder posttraumatischer unfallfremder Faktoren inzwischen auch ohne

das Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zum heute bestehenden

Beschwerdebild geführt hätten.

6.8

In der chirurgischen Beurteilung

vom 2. November 2018 (A.S. 31 ff.) führte Dr. med. E.___ ergänzend aus, das

Gewicht des Beschwerdeführers – hier 110 kg – könne als Argument für die grosse

Gewalt, die bei einem direkten Sturz auf die Schulter wirke, herangezogen

werden. Die Adipositas, auch mit einem erhöhtem BMI (body mass index)

beschrieben, wirke aber auch auf die Sehnenstruktur / Textur: «Adiposity may induce

peripheral hypovascularity and worsen the hypoxia of the rotator critical zone

through its known associations with atherosclerosis, elevated cholesterol

level, diabetes and metabolic syndrome», d.h dass ein erhöhtes Gewicht die Sehne

an ihrem Ansatz am Humeruskopf degenerativ verändere. Eine aktive

Bewegungseinschränkung im Sinne eines drop-arm sign sei keine vorhanden anlässlich

der Untersuchung vom 27. Dezember 2017: «Knapp mögliche aktive

Beweglichkeit mit dem ausgestreckten Ellbogen bei einer Flexion und Abduktion

von 160°, dabei wird mit grosser Mühe ein schmerzhafter Bogen durchschritten».

Eine aktive Bewegungseinschränkung bestehe also nicht. Dieser beschriebene

schmerzhafte Bogen gelte als Zeichen für eine Impingementsymptomatik. Sodann

treffe es, entgegen der Ansicht von Dr. med. C.___, nicht zu, dass Anamnese,

Unfallereignis, Unfallmechanismus und der intraoperative arthroskopische Aspekt

zu einer traumatischen Läsion beim Beschwerdeführer passten. Zudem habe ein

Vorzustand eines degenerativen Rotatorenmanschettenschadens bestanden (siehe

die Bildgebung in der Beurteilung vom 17. September 2018), der durch den

Unfall temporär aggraviert worden resp. symptomatisch geworden sei. Schliesslich

sei festzuhalten, dass der schicksalsmässige Verlauf des Vorzustandes auch ohne

das Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zum heute bestehenden

Beschwerdebild geführt hätte, aber nicht inzwischen, sondern erst à la longue.

Eine Partialläsion der Rotatorenmanschette führe im weiteren Verlauf in 28 % zu

einem durchgehenden Riss, ein schon durchgehender Riss führe zu einer

Sehnenretraktion und zu einer Verfettung der betroffenen Muskulatur infolge

Inaktivität. Der Status quo sine bei einer Schulterkontusion ohne Vorschaden

werde gemäss Guggenheim/Birchler mit maximal sechs Wochen angegeben. Da es sich

um eine Schulterverletzung bei einer bereits vorgeschädigten Schulter handle,

könne er gut zwölf Wochen betragen, spätestens aber trete er zum Zeitpunkt der

erfolgten Verfügung ein.

7.

7.1

Die Tatsache, dass eine in Art.

6.

Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt wie vorgehend erwähnt zur

Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung

handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aus

der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung

vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Botschaft vom

30.

Mai 2008 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung,

in BBl 2008 S. 5411 [Ziff. 2.1.2] und 5425 [zu Art. 6 Abs. 2]; Zusatzbotschaft

vom 19. September 2014 zur Änderung des Bundesgesetzes über die

Unfallversicherung, in BBl 2014 S. 7922 [Ziff. 2.2] und 7934 [zu Art. 6 Abs.

2]). Wann in diesem Zusammenhang eine «vorwiegende» Verursachung vorliegt, ist

gerichtlich noch nicht geklärt. In der Lehre wird analog zu Art. 9 Abs. 1 UVG

(Berufskrankheit bei Listenerkrankung oder Listenstoff) ein Anteil von mehr als

50.

% aller mitwirkenden Ursachen verlangt (André Nabold, UVG-Kommentar, Bern

2018, S. 100 ff., Art. 6 UVG N 44; Markus Hüsler: Erste UVG-Revision:

wichtigste Änderungen und mögliche Probleme bei der Umsetzung, SZS 2017 26 ff.,

34). Der (Gegen-)Beweis der vorwiegend krankhaften oder degenerativen Pathogenese

der Listendiagnose ist somit erbracht, wenn für die Richtigkeit einer

degenerativ oder krankhaft begründeten Verletzung mehr Indikatoren vorliegen

als für die traumatische Pathogenese (Evalotta Samuelsson, Neuregelung der

unfallähnlichen Körperschädigung, SZS 2018 335 ff., 356 f.).

7.2

Weiter stellt sich vorliegend

die Frage, wie sich die neue Regelung von Art. 6 Abs. 2 UVG konkret auf die

Beweisführung und Beweiswürdigung auswirkt. Wie dargelegt, wird mit der neu

geltenden Bestimmung auf das Kriterium des äusseren Faktors verzichtet. Mit

dieser Neuregelung wird also auf Gesetzesebene eine Vermutung statuiert, wonach

der Unfallversicherer den Schadenfall bei erfüllter Listendiagnose übernehmen

muss, sofern er den Befreiungsbeweis nicht erbringen kann. Gemäss dem Wortlaut

der neuen Bestimmung ist damit allerdings nicht nur das Vorliegen eines

äusseren Faktors, sondern sind auch alle anderen Elemente des Unfallbegriffs

weggefallen. Demnach wäre eine Leistungspflicht des Unfallversicherers

grundsätzlich bereits gegeben, wenn eine der aufgeführten Listenverletzungen

diagnostiziert worden ist, und zwar unabhängig davon, ob die versicherte Person

überhaupt ein Ereignis zu benennen vermag, auf welches diese Verletzung

zurückgeführt werden könnte, bzw. nach welchem die Beschwerden aufgetreten sind

(vgl. Hüsler, a.a.O., S. 33). Ob dies in dieser Konsequenz die Meinung des

Gesetzgebers war, erscheint aber fraglich. Hüsler hält in diesem Zusammenhang

zu Recht fest, es stelle sich die Frage, im Vergleich zu welcher anderen

Ursache (wenn nicht mit einem «Unfall»ereignis) denn die Schädigung vorwiegend

auf Abnützung oder Erkrankung zurückgeführt werden müsste, wenn das Vorliegen

eines Ereignisses als Leistungsvoraussetzung gar nicht mehr gefordert werde.

Oder mit anderen Worten: Wenn in der einen Waagschale der möglichen Ursachen

für die Körperschädigung nichts sei, würden Abnützung oder Erkrankung in der

anderen Waagschale (fast) immer überwiegen (Hüsler, a.a.O., S. 33 f.). Auch das

Bundesgericht knüpft sinngemäss beim neu geltenden Art. 6 Abs. 2 UVG immer noch

an ein tatsächliches Unfallereignis an, wenn es in Anwendung der

Übergangsbestimmung Art. 118 Abs. 1 UVG bezüglich unfallähnlicher

Körperschädigungen bzw. Listenverletzungen gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG darauf

verweist, Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten

dieser revidierten Bestimmungen ereignet hätten, und für Berufskrankheiten, die

vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen seien, würden nach bisherigem Recht gewährt

(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_470/2018 vom 18. September 2018 E. 2). In

diese Richtung tendiert sodann auch Nabold, wenn er ausführt, mit dem

Doppelbegriff «Abnützung und Erkrankung» sei seiner Ansicht nach das Gegenteil

eines medizinischen Traumas gemeint. Eine Leistungspflicht der

Unfallversicherung für eine Listenverletzung setze damit voraus, dass diese

vorwiegend auf einem Trauma im medizinischen Sinne beruhe (Nabold, a.a.O., N.

45.

zu Art. 6). Hierbei ist aber differenzierend festzuhalten, dass die

Auslegung des neuen Art. 6 Abs. 2 UVG nicht dazu führen sollte, eine im

Vergleich zur früheren Regelung gemäss aArt. 9 Abs. 2 UVV tiefere

Beweisschwelle für den Unfallversicherer zu schaffen. So bestand gemäss der zu

aArt. 9 Abs. 2 UVV ergangenen Rechtsprechung eine Leistungspflicht des

Unfallversicherers bereits dann, wenn eine Listenverletzung nur teilweise durch

einen äusseren Faktor verursacht wurde, wenn also der äussere Faktor einen

bereits krankhaft vorgeschädigten Körperteil getroffen hatte. Dabei musste der

äussere Faktor nur eine beliebig kleine Teilursache sein, was etwa bei Rupturen

der Rotatorenmanschetten, die oftmals stark überwiegend durch degenerative

Prozesse begünstigt sind und der äussere Faktor oftmals nur das mehr oder

weniger zufällig auslösende Element ist, von grosser Bedeutung ist (Nabold,

a.a.O., N. 46 zu Art. 6). Im Vergleich dazu scheint die Neuregelung in der ab

1.

Januar 2017 gültigen Fassung von Art. 6 Abs. 2 UVG dem Unfallversicherer den

Beweis prima vista aber sogar zu erleichtern, um sich von seiner

Leistungspflicht befreien zu können. So wird nurmehr gefordert, dass der

Unfallversicherer den Beweis erbringen müsse, dass die Verletzung «vorwiegend»

auf eine Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Mit anderen Worten

könnte der Unfallversicherer bereits dann seine Leistungspflicht verneinen,

wenn er nachweist, dass der traumatisch bedingte Einfluss weniger als 50 %

beträgt. Dass demnach im Vergleich zur früheren Regelung gemäss aArt. 9 Abs. 2

UVV die Listenverletzungen weniger privilegiert werden sollten, entspricht aber

offensichtlich nicht dem Willen des Gesetzgebers. Vielmehr war es die

Intention, dass die Krankenversicherung nur in Ausnahmefällen für solche

Listenverletzungen aufkommen müssen soll, nämlich nur dann, wenn von Seiten des

Unfallversicherers nachgewiesen wird, dass die Körperschädigung vorwiegend auf

Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (Kaspar Gehring, a.a.O., N. 5 f.

zu Art. 6 UVG). In der Botschaft zur UVG-Revision wurde denn auch davon

ausgegangen, dass die soziale Krankenversicherung durch die Neuregelung der

unfallähnlichen Körperschädigungen (Art. 6 Abs. 2) tendenziell entlastet werde

(Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom

19.

September 2014, BBl 2014, S. 7964).

7.3

Gerade in einem Fall wie dem

vorliegenden, wo eine vorübergehende Verschlimmerung eines allfälligen

degenerativen Vorzustandes zur Diskussion steht, ist eine losgelöste

Beurteilung der Frage, ob die Verletzung vorwiegend degenerativ bedingt sei, ohne

Einbezug einer allfälligen traumatischen Genese gar nicht möglich. Bei einer im

Raum stehenden traumatisch und / oder degenerativ bedingten Verletzung wird der

begutachtende Mediziner in den bildgebenden Berichten regelmässig Hinweise für

beides – sowohl für eine traumatisch als auch degenerativ bedingte Verletzung –

finden und wird diese gegeneinander abwägen müssen. Dies zeigt sich auch im

vorliegenden Fall anhand der eingehenden medizinischen Würdigungen des Suva-Versicherungsmediziners,

Dr. med. E.___ (vgl. Ziff. 6.6 und 6.8 hiervor). Es darf aber im Lichte des

unter E. 7.2. hiervor Gesagten nicht ausreichen, wenn der Unfallversicherer –

wie bei der Prüfung der Unfallkausalität nach Art. 6 Abs. 1 UVG – lediglich

nachweist, dass die Verletzung überwiegend wahrscheinlich nicht traumatisch

bedingt ist. Vielmehr hat sich das Augenmerk der zu tätigenden Abklärungen und

Beweisführung durch den Unfallversicherer eben darauf zu richten, dass dieser

zu beweisen hat, eine Verletzung sei vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung

zurückzuführen. Es wird von der Rechtsprechung sicher zu stellen sein, dass der

Unfallversicherer mit dem geforderten Nachweis einer vorwiegend degenerativ

bzw. krankheitsbedingten Verletzung eine höhere Beweishürde zu überwinden hat

als dies der Fall wäre, wenn der Nachweis einer nicht überwiegend

wahrscheinlich traumatischen Genese ausreichen würde. Hüsler geht denn auch

davon aus, dass dies bei den Unfallversicherern zweifellos zu einem höheren

medizinischen Abklärungsaufwand führen werde (Hüsler, a.a.O., S. 35). Nur so

kann der Intention des Gesetzgebers (vgl. E. 7.2. hiervor) Rechnung getragen

werden.

8.

Es ist nachfolgend zu prüfen,

ob es der Beschwerdegegnerin gelingt nachzuweisen, dass die

Rotatorenmanschettenruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf

Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Die Beschwerdegegnerin stellt

diesbezüglich im Wesentlichen auf die chirurgischen Beurteilungen von Dr. med. E.___

vom 18. September 2018 sowie 2. November 2018 ab, weshalb vorweg deren

Beweiswert zu prüfen ist.

8.1

Dr. med. E.___ setzt sich in

seinen Beurteilungen sehr eingehend mit den vorhandenen bildgebenden Abklärungen

und der einschlägigen medizinischen Literatur auseinander. Einleitend legt Dr.

med. E.___ schlüssig dar, dass der vorliegend geschilderte Hergang des

Ereignisses vom 5. April 2017 klar gegen eine traumatische Ursache spricht: Für

eine Verletzung der Rotatorenmanschette brauche es eine Zugbelastung. Die

(Bagatell-)Unfallmeldung vom 29. August 2017 gebe als Sachverhalt an, «Beim

Einsteigen in den Bagger verletzte er sich an der Baggertüre. Die Türe wurde

durch den starken Wind zugeschlagen». Im Bericht von Dr. med. C.___ vom 27.

Dezember 2017 anlässlich der Sprechstundenkonsultation vom 22. Dezember 2017

heisse es: «Am 5. April 2017 stürzte der Patient gegen eine schwere Türe,

wobei er mit der rechten Schulter aufschlug». Damit könne von einer Zugbelastung

keine Rede sein. Sodann könnten Pulleyläsionen zwar degenerativ oder

traumatisch entstehen, bei traumatischen Rissen sei aber der typische

Unfallmechanismus der Fall auf den ausgestreckten Arm in voller Aussen- oder

Innenrotation, sowie der Fall nach hinten auf die Hand oder den Ellbogen. Die

Schadenmeldung vom 29. August 2017 und die Unfallbeschreibung im Bericht

vom 27. Dezember 2017 von Dr. med. C.___ sprächen von einem Anschlagen resp.

Aufschlagen mit der rechten Schulter. Die vorliegende Verletzung mit der

Pulleyläsion entspreche einem Typ 1 nach Wellmann: «Über der Subscapularissehne

ist das ventrale Retinaculum deutlich ausgeweitet, die lange Bicepssehne ist

anterior aufgerauht und subluxierend». Zur Aetiologie der Pulleyläsion sage

Wellmann: «Eher selten kommt es aufgrund eines Traumas bzw. Sturzes zu einer

Pulley-Läsion». Zusammenfassend liege also eine Verletzung im

Rotatorenintervall vor: Durchgehender Supraspinatusriss, Subscapularis-Läsion

im cranialen Anteil und Aufweitung des Pulley mit einer Sub-/Luxation der

langen Bicepssehne. Diese Ausführungen vermögen zu überzeugen. So wären

geeignete Mechanismen, um eine Ruptur der Supraspinatussehne hervorzurufen,

beispielsweise eine Schulterverrenkung oder ein massives plötzliches Hoch- oder

Rückwärtsreissen des Armes, z.B. beim Hängenbleiben mit dem Arm bei erheblicher

Beschleunigung des Körpers oder Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm

(vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9.

Auflage 2017, S. 432 f.). Derartige Verletzungsmechanismen sind angesichts des hier

geschilderten Verlaufs nicht ersichtlich. Vielmehr weist die Aktenlage auf

einen Hergang hin, der eben gerade nicht geeignet ist, eine solche Verletzung

hervorzurufen bzw. bei dem eine Zugbeanspruchung mit unnatürlicher

Längendehnung der Sehne des Supraspinatus nicht eintritt: «Direkte

Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag), da die

Rotatorenmanschette durch den knöchernen Schutz der Schulterhöhe (Akromiom) und

Delta-Muskel gut geschützt ist» (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S.

433). Weiter führt Dr. med. E.___ wohlbegründet aus, bei der klinischen

Untersuchung vom 22. Dezember 2017 werde von einem sog. painful arc

berichtet («dabei wird mit grosser Mühe ein schmerzhafter Bogen durchschritten.

Das Impingementzeichen ist mässigradig positiv»). Dieser «painful arc» sei eher

ein Zeichen für eine Impingementsymptomatik, wie sie ja auch beschrieben werde.

Abgesehen davon, dass eine Rotatorenmanschettenläsion zu einem zeitnahen

Arztbesuch führe, fehle da jeglicher Hinweis auf eine Pseudoparalyse und/oder

ein positives «drop arm sign», wie dies bei einer traumatischen

Rotatorenmanschettenläsion zu erwarten wäre. Sodann würden in der

versicherungsmedizinisch aktuellsten Publikation bis heute Hempfling et al 2018

die Kriterien für eine traumatische Schädigung der Strukturen der

Rotatorenmanschette beschreiben: «Keine Vorerkrankungen, unauffälliges

Röntgenbild, geeigneter Unfallhergang bei muskulärer Verspannung mit

überfallartiger Dehnung/Kraft auf die Muskelsehnenstruktur. Sofortige

Arbeitseinstellung bzw. Arztbesuch am selben oder nächsten Tag. Sofortiges

Schmerzmaximum, das in den folgenden Tagen langsam abklingt (Decrescendo-Effekt)».

Es treffe zu, dass keine Vorerkrankung vorliege und das Röntgenbild unauffällig

sei, jedoch sei der Unfallhergang nicht geeignet, eine traumatische Schädigung

hervorzurufen. Zudem sei es zu keiner sofortigen Arbeitseinstellung und Arztbesuch

gekommen und ein Decrescendo-effekt im Schmerzverlauf sei ebenfalls nicht

gegeben. So hätten die persistierenden Schmerzen zur Operation vom 6. März 2018

geführt. Auch diese Argumentationen von Dr. med. E.___ erscheinen als

überzeugend. Aufgrund der vorliegenden Akten ist eine erstmalige

Arztkonsultation erst im September – Röntgen und Sonographie Schultergelenk vom

8.

September 2017 (SA 14 S. 2) – also 5 Monate nach dem Unfallereignis

erstellt. Der offenbar erstbehandelnde Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med.

G.___, gibt im Arztzeugnis vom 14. Februar 2018 (SA 14 S. 1) kein Datum für die

Erstbehandlung an. Insofern Dr. med. C.___ in seinem Schreiben vom 17. Oktober

2018.

(SA 46 S. 30) von einer Erstkonsultation nach circa 10 Tagen bei seinem

Hausarzt und einer Sonographie 10 Tage nach Trauma berichtet, scheint es sich

hierbei wohl um einen Irrtum zu handeln. Die Sonographie wurde wie erwähnt erst

am 8. September 2017 durchgeführt und eine Erstbehandlung 10 Tage nach dem

Unfallereignis vom 5. April 2017 ist nicht erstellt. Vielmehr ist aufgrund

der Akten davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer anfänglich nicht starke

Schmerzen verspürt hat und wegen einer allmählichen Schmerzzunahme seinen

Hausarzt erst im August oder September 2017 konsultiert haben muss. Damit ist

eben von einer Zunahme bzw. einem «Crescendo» der Schmerzen auszugehen, was,

wie von Dr. med. E.___ vorgehend dargelegt, gegen eine traumatische Ursache der

Verletzung spricht (vgl. auch Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 434).

Des Weiteren zeigt Dr. E.___ in seinen

Beurteilungen schlüssig auf, dass etliche Hinweise für eine vorwiegend

degenerative Ursache der Verletzung vorliegen: In den konventionellen

Röntgenbildern seien ein lateraler Acromionsporn, welcher ein mechanisches

«Hindernis» für den Durchlauf der Supraspinatussehne darstelle, und eine

einengende AC-Arthrose und eine kleine, als degenerativ zu wertende Verkalkung

am Ansatz der Supraspinatussehne am tuberculum majus zu sehen. Dies seien

Hinweise auf eine vorbestehende degenerative Schädigung der

Rotatorenmanschette. Es handle sich hier um den extrinisischen Faktor, der

aufgrund des Impingements zu bursa-zugewandten Läsionen führe: Die Sonographie

vom 8. September 2017 spreche denn auch von einer «Bursitis subacromialis/subdeltoidea».

Zudem zeige das MRI vom 5. Januar 2018 die tendinopathisch veränderte

Supraspinatussehne mit dem bei der Operation bestätigten durchgehenden

Riss. Dabei zeige sich aber eine Verfettung des Supraspinatusmuskels,

die als Reaktion auf einen Riss auftrete. Noch besser zu erkennen sei

die fettige Veränderung des cranialen Anteiles der Subscapularismuskel. Bis

aber diese Verfettung auftrete, brauche es nach Melis et al ab Symptombeginn

rund 3 Jahre. Hier bestehe ein Intervall zwischen Unfall und MRI-Manifestation von

8.

Monaten. Ein positives Tangentenzeichen als weiterer Hinweis auf eine

Supraspinatusläsion mit entsprechender Muskelatrophie sei hier nicht

vorhanden. Dies sei jedoch nicht im Sinne eines frischen Risses zu

deuten, bei der eine Sehnenretraktion noch nicht eingetreten sei, sondern das

passe gut mit der Feststellung von Zanetti und Melis zusammen, dass

asymptomatische Risse (noch) ein negatives Tangentenzeichen aufweisen

würden. Diese dargelegten Befunde seien in ihrer Natur typische

degenerative Veränderungen. Generell gelte, dass traumatische

Subscapularisrisse «typical of young patients because of forced hyperextension

of forced external rotation with the arm either at the side or in abduction»

seien. Hier handle es sich altersmässig und betreffend den Unfallmechanismus

also nicht um einen traumatischen Riss, sondern um einen Riss bei Degeneration:

«Subscapularis tears (are) generally non-traumatic, arising from intrinsic

degeneration, subcoracoid and/or anterosuperior impingement». Schliesslich

würden bei einem degenerativen Riss Ruhe- und Belastungsschmerzen bestehen, im

Gegensatz zu einem traumatischen Riss, wo eher eine aktive

Bewegungseinschränkung im Zusammenhang mit Schmerzen vorherrschen würde. Die

vom Beschwerdeführer angegebenen nächtlichen Schmerzen seien als Ruheschmerzen

zu interpretieren.

8.2

Die vorgebrachten Rügen sowie

die Berichte des behandelnden Arztes, Dr. med. C.___, vermögen die

überzeugenden und beweiswertigen Beurteilungen von Dr. med. E.___ nicht zu entkräften.

Soweit Dr. med. C.___ geltend macht, der Beschwerdeführer habe vor dem

Unfallereignis über keine Beschwerden an der rechten Schulter geklagt, kann der

Beschwerdeführer daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten. So kann aus der

Tatsache, dass sich die Schulterbeschwerden erst nach dem Unfallereignis

manifestiert haben, nicht einfach – in Anwendung der Formel «post hoc, ergo

propter hoc», wonach ein Gesundheitsschaden schon dann als durch einen Unfall

verursacht gilt, weil er nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. E.

2b/bb) – auf einen Zusammenhang geschlossen werden. Des Weiteren stellt sich

Dr. C.___ in seinem Bericht zwar auf den Standpunkt, der intraoperative Befund

belege eine traumatische Sehnenruptur, er begründet diese Ansicht jedoch nicht

weiter. Sodann führte Dr. med. C.___ aus, wenn ein 110 kg schwerer Patient mit

voller Kraft auf eine Stahltüre aufpralle, handle es sich aus seiner Sicht um

einen absolut adäquaten Unfallmechanismus (zusätzliche massive

Abwehrreflexkräfte). Dass es sich vorliegend aber eben nicht um einen

geeigneten Unfallmechanismus handelt, wurde von Dr. med. E.___ überzeugend

aufgezeigt, zumal die von Dr. med. C.___ genannten «massiven

Abwehrreflexkräfte» aufgrund des aktenkundigen Unfallhergangs nicht erstellt

sind. Ebenso ist entgegen der Darstellung von Dr. med. C.___ aufgrund der

Akten und mangels echtzeitlicher Arztberichte nicht erstellt, dass der Beschwerdeführer

ab dem Moment des Traumas ausgeprägte Schmerzen geklagt habe. Insofern sodann

gerügt wird, Dr. med. E.___ habe den Beschwerdeführer nicht persönlich

untersucht, ist darauf hinzuweisen, dass eine persönliche Untersuchung der

versicherten Person nicht in jedem Fall notwendig ist. So kann gemäss

bundesgerichtlicher Rechtsprechung auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert

zukommen, sofern wie im vorliegenden Fall ein lückenloser Befund vorliegt und

es wie im vorliegenden Fall im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung

eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr.

U 167 S. 95, 1988 Nr. U 56 S. 366 E. 5b; vgl. auch Urteil U

181/06 vom 21. Juni 2007 E. 2.3 mit Hinweisen). Demnach vermögen die

entgegenstehenden Arztberichte von Dr. med. C.___ insgesamt auch nicht geringe

Zweifel (vgl. E. II. 3.2 hiervor) an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen von Dr. med. E.___ zu

erwecken, womit auf dessen Berichte abgestellt werden kann.

8.3

Damit ist zusammenfassend

festzuhalten, dass es für eine traumatische Genese der

Rotatorenmanschettenruptur kaum Anhaltspunkte gibt. Dagegen liegen, wie von

Dr. med. E.___ überzeugend dargelegt, diverse gewichtige Hinweise vor, die

eine vorwiegend degenerative Ursache nahelegen. Damit ist von einem über

50.

% liegenden degenerativen Anteil auszugehen, womit es nicht zu

beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht eingestellt

hat. Im Übrigen ist gestützt auf die Beurteilungen von Dr. med. E.___ auch das Datum

der Leistungseinstellung – 28. Februar 2018 – nicht zu beanstanden. Dieser

hielt nachvollziehbar fest, Schulterkontusionen würden bei nicht

vorgeschädigten Schultern in der Regel nach max. 6 Wochen abheilen. Im vorliegenden

Fall sei mit einer verlängerten Rehabilitation zu rechnen angesichts des

degenerativen Vorzustandes, damit könne diese gut zwölf Wochen betragen, damit

sei die Terminierung der Suva korrekt.

9.

Demnach ist die Beschwerde

abzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung.

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des

Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch