Militärversicherung

Urteil vom 23. April 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Kiefer

Oberrichter von Felten

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___ vertreten durch Fürsprecher und Notar Dieter Haas

Beschwerdeführer

gegen

Suva Bern Militärversicherung, Postfach 8715, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Militärversicherung

(Einspracheentscheid vom 11. Oktober 2018)

zieht das Versicherungsgericht

in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Der Versicherte A.___ (fortan:

Beschwerdeführer), geb. 1990, absolvierte ab 25. Oktober 2010 die

Rekrutenschule. Nachdem er am 16. Dezember 2010 und 3. Januar 2011 wegen

Beschwerden am linken Knie den Truppenarzt konsultiert hatte, meldete er sich

am 4. Januar 2011 bei der Militärversicherung (fortan: Beschwerdegegnerin) an (Akten

der Beschwerdegegnerin / MV-Nrn. 43 + 44). Diese gewährte die gesetzlichen

Leistungen und übernahm die Kosten der Heilbehandlung (MV-Nr. 2).

1.2 Nach einer längeren

Beschwerdefreiheit meldete der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2.

April 2017 einen Rückfall (MV-Nr. 27 S. 1 f.). In der Folge lehnte die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. September 2017 die Haftung für die

aktuellen Beschwerden am linken Knie ab und übernahm per 21. April 2017 keine

Behandlungskosten mehr (MV-Nr. 48). Die dagegen erhobene Einsprache (MV-Nr. 49)

wurde mit Entscheid vom 11. Oktober 2018 abgewiesen (Aktenseite /

A.S. 1 ff.).

2.

2.1 Am 31. Oktober 2018

lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

(fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren

stellen (A.S. 11 ff.):

1. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 11. Oktober 2018 sei aufzuheben.

2. Es sei festzustellen, dass die

Beschwerdegegnerin für die Gesundheitsschädigung «Monarthritis linkes Knie

unklarer Genese» des Beschwerdeführers haftet.

Unter Kosten- und

Entschädigungsfolgen.

Die Beschwerdegegnerin beantragt in

ihrer Beschwerdeantwort vom 22. November 2018 die Abweisung der Beschwerde,

soweit darauf einzutreten sei (A.S. 21 ff.).

Die Parteien halten mit Replik vom 14. Dezember

2018 (A.S. 33 ff.) resp. Duplik vom 21. Januar 2019 (A.S. 40 ff.) an ihren

Rechtsbegehren fest.

2.2 Der Instruktionsrichter des

Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 13. März 2019 mit, es sei

vorgesehen, bei Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, ein

Gerichtsgutachten einzuholen (A.S. 44 f.). Die Parteien erheben in den Eingaben

vom 28. resp. 29. März 2019 keine Einwände gegen den Experten und stellen keine

Ergänzungsfragen (A.S. 48 / 49 f.). Der Beschwerdeführer verlangt indes

Änderungen an den vom Gericht vorgesehenen Fragen. Der Instruktionsrichter passt

daraufhin, nachdem sich die Beschwerdegegnerin damit am 10. April 2019 einverstanden

erklärt hat (A.S. 54), den Fragenkatalog an, als er am 25. April 2019 Dr.

med. B.___ den Begutachtungsauftrag erteilt (A.S. 55 f.).

2.3 Dr. med. B.___ erstattet sein

Gutachten am 15. Mai 2019 (A.S. 59 ff.). Die Parteien äussern sich dazu am 28.

Mai resp. 19. Juni 2019 (A.S. 75 ff. / 82 f.), wobei sie weder Ergänzungsfragen

noch weitere Abklärungen beantragen.

2.4 Der Vertreter des

Beschwerdeführers reicht am 2. Juli 2019 eine Kostennote ein (A.S. 86 f.),

gegen welche die Beschwerdegegnerin am 16. Juli 2019 Einwände erhebt. Der

Vertreter legt darauf am 7. August 2019 eine korrigierte Kostennote vor (A.S.

92 f.). Diese geht am 9. August 2019 zur Kenntnisnahme an die

Beschwerdegegnerin (A.S. 94), welche sich in der Folge nicht dazu äussert.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,

sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten. Dies gilt

auch im Hinblick auf das Rechtsschutzinteresse: Beantragt eine Partei den

Erlass eines Feststellungsentscheides, so fehlt es dafür an einem

schutzwürdigen Interesse, wenn das Rechtsschutzinteresse der Partei durch einen

rechtsgestaltenden Entscheid gewahrt werden kann (vgl. dazu BGE 128 V 41 E. 3a

S. 48). Der Einwand der Beschwerdegegnerin, die vorliegende Beschwerde enthalte

bloss ein Feststellungsbegehren, ist indes unzutreffend. Zwar heisst es im

Beschwerdebegehren in der Tat, es sei die Haftung der Beschwerdegegnerin

«festzustellen» (A.S. 12). Aus der Beschwerdebegründung ergibt sich jedoch sinngemäss,

dass es dem Beschwerdeführer darum geht, die Beschwerdegegnerin zu Leistungen

an ihn zu verpflichten (s. etwa A.S. 17, Absatz «Zusammenfassend»). Beantragt

wird mit anderen Worten ein Leistungsurteil. Streitig und zu prüfen ist, ob der

Beschwerdeführer auch nach dem 20. April 2017 Anspruch auf Leistungen der

Beschwerdegegnerin für die während der Rekrutenschule erstmals aufgetretenen

Beschwerden am linken Knie hat.

2.

2.1

Die

Militärversicherung erstreckt sich auf jede Gesundheitsschädigung, die während

des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst wie festgestellt wird

(Art. 5 Abs. 1 Bundesgesetz über die Militärversicherung / MVG,

SR 833.1). Die Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis

erbringt, dass

·

die

Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des

Dienstes verursacht werden konnte (Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG), und

·

die

Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in

ihrem Ablauf beschleunigt worden ist (Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG).

Wird der nach lit. a geforderte Beweis

erbracht, dagegen nicht derjenige nach lit. b, so haftet die

Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung

(Art. 5 Abs. 3 MVG).

Der Sicherheitsbeweis gilt als

geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine

Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch

ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember

2016.

E. 5). Der Begriff der Sicherheit ist mit anderen Worten nicht in

einem naturwissenschaftlich-theoretischen, sondern im empirischen Sinne zu

verstehen (BGE 111 V 141 E. 4 S. 146).

2.2

Wird die Gesundheitsschädigung

erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor

festgestellt und bei der Militärversicherung angemeldet oder werden Spätfolgen

oder Rückfälle geltend gemacht, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die

Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes

verursacht oder verschlimmert worden ist oder wenn es sich mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten

Gesundheitsschädigung handelt (Art. 6 MVG).

Eine Spätfolge liegt praxisgemäss vor,

wenn ein scheinbar geheiltes Leiden (mit oder ohne verbleibenden Defektzustand)

im Verlaufe längerer Zeit organische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft

völlig anders gearteten Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um

das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu

ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu Arbeitsunfähigkeit kommt.

Während es beim Rückfall um die gleiche Symptomatik wie bei der ursprünglichen

Gesundheitsschädigung geht, umfasst das Krankheitsbild bei Spätfolgen auch neue

Symptome (Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die

Militärversicherung, Bern 2000, Art. 6 N 22).

Die Haftung für Spätfolgen und Rückfälle

greift Platz, wenn trotz Identität der Gesundheitsschädigung ein neuer

Versicherungsfall anzunehmen ist. Liegt kein neuer Versicherungsfall vor, so gilt

bei Identität der Gesundheitsschädigung weiterhin die bisherige Haftung nach Art.

5.

oder 6 MVG (Maeschi, a.a.O., Art. 6 N 23). Die Identität der gemeldeten Spätfolge

oder des Rückfalls mit der ursprünglichen Gesundheitsschädigung ist für sich allein

jedoch nicht haftungsbegründend. Vielmehr bedarf es darüber hinaus eines natürlichen

und adäquaten Kausalzusammenhangs der Spätfolgen oder des Rückfalls mit

Einwirkungen während des Dienstes (a.a.O., N 24). Ein neuer

Versicherungsfall liegt vor, wenn die nachdienstlich gemeldete

Gesundheitsschädigung nicht zum Symptomkreis der versicherten

Gesundheitsschädigung gehört, das Krankheitsgeschehen medizinisch somit keine

Einheit bildet. Bei gleicher Gesundheitsschädigung wird praxisgemäss ein neuer

Versicherungsfall angenommen, wenn ein längeres beschwerdefreies Intervall

vorliegt, welches auf eine Abheilung der ursprünglichen Gesundheitsschädigung

schliessen lässt, und keine Brückensymptome vorhanden sind, die auf ein

kontinuierliches Fortbestehen des als versichert anerkannten Leidens schliessen

lassen (a.a.O., N 12).

Besondere Regeln hat die Praxis für die

sog. Schubkrankheiten aufgestellt. Unter Schub wird im Allgemeinen ein akuter

Krankheitsprozess verstanden, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des

Krankheitsbildes führt (a.a.O., N 14). Diese Praxis geht von der Vorstellung

aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen

Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigungen im Sinne des MVG zu

gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf. Massgebend

für die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung ist daher, ob der einzelne

Krankheitsschub als geheilt gelten kann. Dabei kann darauf abgestellt werden,

ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (a.a.O., N 15).

2.3

Für den Beweiswert eines

Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange

umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten

Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese –

abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation

einleuchtet und in seinen Schlussfolgerungen begründet ist. Ausschlaggebend für

den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels

noch die Bezeichnung der eingereichten resp. in Auftrag gegebenen Stellungnahme

als Bericht oder Gutachten (a.a.O.; BGE 122 V 157 E. 1c

S. 160).

Von einem Gerichtsgutachten darf nur bei

zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein solcher

Grund kann vorliegen, wenn das Gerichtsgutachten widersprüchlich ist oder ein

vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen

gelangt. Eine divergierende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn

gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig

genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen,

sei es, dass es die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält,

sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens

abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.;

Urteil des Bundesgerichts 9C_429/2017 vom 30. August 2017 E. 3.1.3).

3.

3.1

Der Beschwerdeführer rückte am 25.

Oktober 2010 in die Rekrutenschule ein. Gemäss seiner Anmeldung vom 4. Januar

2011.

(MV-Nr. 27 S. 3) sprang er in der Woche 49 von einem Panzer und litt

anschliessend unter Schmerzen und Schwellung am linken Knie. Der

Beschwerdeführer konsultierte daraufhin am 16. Dezember 2010 sowie, nach

Zunahme der Schmerzen, am 3. Januar 2011 den Truppenarzt. Dieser erklärte am

11.

Januar 2011, es bestehe ein Status nach Knietrauma im Militärdienst bei

Verdacht auf ein femoro-patelläres Syndrom (MV-Nr. 43). Der Hausarzt Dr.

med. C.___, Arzt für Allg. Medizin FMH, wiederum sprach am 20. Januar 2011 von einer

Distorsion des linken Knies (MV-Nr. 44). Die Beschwerdegegnerin erbrachte in

der Folge die gesetzlichen Leistungen (MV-Nr. 27 S. 4).

3.2

3.2.1

Das MRT des linken Knies vom 25.

Januar 2011 durch Dr. med. D.___ (MV-Nr. 27 S. 5) ergab eine leichtgradige,

retropatellare Chondropathie an der medialen Facette, einen grossvolumigen Gelenkerguss

sowie eine nicht verdickte mediopatellare Synovialfalte ohne Nachweis einer

anderweitigen Kniebinnenläsion.

3.2.2

Dr. med. E.___, Arzt für

Orthopädische Chirurgie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 31. August

2017.

(MV-Nr. 50 S. 2 f.) rezidivierende Ergussbildungen am linken Knie unklarer

Ätiologie nach Distorsionsereignis im Militärdienst vor knapp einem Jahr. Das

MRI erkläre die Ergussbildung nicht, seien doch die Menisken und Bänder intakt.

Eine mechanische Ursache scheine eher unwahrscheinlich, viel wahrscheinlicher sei

eine Monarthritis. Inwieweit der Unfall hier einer zeitlichen Koinzidenz entspreche,

könne er zurzeit nicht abschätzen. Da der Beschwerdeführer vor dem

Militärdienst glaubhaft keinerlei Kniegelenksschwellungen gehabt habe, sei aus

seiner Sicht die Militärversicherung auch bei möglicher unfallfremder

Pathologie für die weitere Kostenübernahme zuständig. Im Bericht vom 6.

September 2011 (MV-Nr. 50 S. 4) bekräftigte Dr. med. E.___ den Verdacht auf

eine Monarthritis unklarer Ätiologie.

3.2.3

Dr. med. F.___, Ärztin für

Rheumatologie und Innere Medizin FMH, stellte in ihrem Bericht vom 18. Oktober

2011.

(MV-Nr. 50 S. 5 f.) fest, seit Herbst 2010 bestehe eine rezidivierende

Monarthritis des linken Knies. Während der Rekrutenschule sei ohne vorgängiges

Trauma perakut eine entzündliche Schwellung aufgetreten, welche der Truppenarzt

wenig erfolgreich mit NSA behandelt habe. lm Verlauf des Frühjahrs 2011 sei es

zu einem Rezidiv gekommen. Die vom Hausarzt durchgeführten intraartikulären Steroidinfiltrationen

hätten jeweils nur eine kurze Beschwerdelinderung bewirkt. Die serologischen

Zusatzuntersuchungen seien allesamt unauffällig, eine reaktive Arthritis könne

weitgehend ausgeschlossen werden. Klinisch finde sich zwei Wochen nach der

letzten Infiltration nur noch eine diskret verdickte Synovialis des linken

Knies ohne nachweisbare intraartikuläre Ergussbildung bei einem ansonsten unauffälligen

internistischen und rheumatologischen Status. Vier Wochen nach der Infiltration

sei der Befund auch ohne gleichzeitige Einnahme des NSA stabil. Die

entzündliche Grunderkrankung mit rezidivierender Monarthritis des linken Knies

ohne Beteiligung weiterer Gelenkgruppen und ohne zusätzliche Symptome könne

zurzeit nosologisch nicht definitiv zugeordnet werden. Obwohl der

Beschwerdeführer bei Beschwerdebeginn als «erwachsen» gelten müsse, erinnere

das Geschehen an die im Kindesalter relativ häufig auftretende Monarthritis

mit monoartikulärem oder oligoartikulärem Verlauf. Nicht vollständig ausschliessen

lasse sich eine Psoriasisarthritis sine Psoriasis, in welcher die artikulären Symptome

den Hauterscheinungen um Jahre vorausgehen könnten.

3.2.4

Der Kreisarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.___, Facharzt für Innere Medizin und

Rheumatologie FMH, hielt in seiner Aktennotiz vom 30. November 2011

(MV-Nr. 7) fest, es liege keine direkte Traumatisierung vor, der

Beschwerdeführer sei aber von einem Panzer gesprungen. Die rezidivierende

Monarthritis ungeklärter Ätiologie des linken Knies stehe in überwiegend

wahrscheinlichem Zusammenhang mit der Rekrutenschule 2010. Eine sichere Vordienstlichkeit

dieser Erkrankung könne nicht bewiesen werden.

3.2.5

Dr. med. F.___ leitete gemäss

Bericht vom 2. Dezember 2011 (MV-Nr. 17) wegen eines Rezidiv der Monarthritis eine

Basistherapie mit Sulfasalazin ein. Zwei Monate nach der letzten Steroidinfiltration

durch Dr. E.___ sei am linken Knie nach einer wenig belastenden sportlichen

Betätigung wieder ein Erguss aufgetreten. Aktuell sei die Ergussbildung nur

noch diskret, habe sich aber nicht vollständig zurückgebildet. Im Bericht vom 23.

April 2012 (MV-Nr. 19) ergänzte Dr. F.___, seit Herbst 2011 liege eine

zunehmende Entzündungsaktivität vor mit rezidivierenden indolenten

Gelenksergüssen. Eine MRI-Aufnahme habe einen orthopädischen Grund

ausgeschlossen.

3.2.6

Am 11. Juni 2012 erfolgte im H.___

eine Sonographie des linken Knies (MV-Nr. 21). Das Kniegelenk sei

weitgehend unauffällig. Es zeige sich insbesondere kein Gelenkserguss und kein

eindeutiger Hinweis auf einen aktiven entzündlichen Prozess. Dieser scheine vielmehr

auf Grund der vorangegangenen Therapie nun einigermassen abgeklungen zu sein. Der

Beschwerdeführer könne auch etwas Sport treiben.

3.2.7

Dr. med. F.___ hielt im Bericht

vom 15. Juni 2012 (MV-Nr. 22) fest, die rezidivierende Gontitis sei aktuell

remittiert. Die Basistherapie habe man Ende April abgesetzt, so dass die

Wirkung ab Mitte Juli 2012 nachlassen werde. Der weitere Verlauf werde klären,

ob die Remission medikamentös induziert sei, was nach Absetzen zu einem Rezidiv

führen würde, oder einer spontanen Aktivitätsabnahme entspreche.

3.3

3.3.1

Im März 2017 trat ohne äusseres

Moment wieder eine ausgeprägte Knieschwellung mit Spannungsgefühl auf (s.

Bericht des H.___ vom 21. April 2017 MV-Nr. 31 S. 2). Daraufhin meldete der

Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2. April 2017 einen Rückfall (MV-Nr.

27.

S. 1 f.). Dr. med. F.___ hielt dazu fest, es liege eine

Monarthritis des linken Knies unklarer Genese vor. Die Spontanremission habe

von Sommer 2012 bis Februar 2017 gedauert.

3.3.2

Die MRI-Untersuchung vom 6. April

2017.

im I.___ (MV-Nr. 29) ergab Zeichen einer schweren Synovialitis des linken

Kniegelenkes mit grossem Gelenkerguss und erheblichen inflammatorischen

synovialen Proliferationen (Befunddicke bis zu 5 mm). Weiter bestanden eine

kleine oberflächliche Knorpelrhagade am medialen Rand der Patella und eine

dysplastische femorale Trochlea, aber keine Meniskuspathologie und keine

femorotibiale Chondropathie.

3.3.3

Der Kreisarzt Dr. med. J.___,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH,

führte in seinem Bericht vom 12. Mai 2017 (MV-Nr. 33) aus, der Kreisarzt Dr.

med. G.___ habe am 30. November 2011 nicht dazu Stellung genommen, ob eine

Schubkrankheit vorliege. Gemäss Dr. med. F.___ sei damals auch eine

Psoriasisarthritis sine Psoriasis nicht vollständig ausgeschlossen worden

(s. E. II. 3.2.3 hiervor). Dabei würde es sich um eine Schubkrankheit

handeln. Letztendlich sei die Diagnose noch nicht gesichert, da die Histologie

noch ausstehe. Insoweit sei eine Zusammenhangsbeurteilung noch nicht möglich.

3.3.4

Dr. med. F.___ diagnostizierte im

Bericht vom 2. Juni 2017 (MV-Nr. 34) eine Monarthritis des linken Knies, welche

sich erstmals im Dezember 2010 manifestiert habe. Nach einer ineffektiven

Basistherapie mit Sulfasalazin bis April 2012 sei es im Juni 2012 spontan zu

einer Remission gekommen. In der Folge sei der Beschwerdeführer vollständig

beschwerdefrei geblieben und uneingeschränkt sportlich tätig gewesen, bis

Anfang März 2017 nach regulärem Jogging erneut eine indolente Schwellung am linken

Knie aufgetreten sei. Das aktuelle MRI zeige im Vergleich zu den Voraufnahmen

eine deutlich verbreiterte, entzündlich-zottig veränderte Synovialis, was als

Ausdruck einer während längerer Zeit bestehenden inaperzept verlaufenden

chronischen Entzündungsaktivität gewertet werden müsse. Da keine sichere

Diagnose habe gestellt werden können, sei eine diagnostische Arthroskopie mit

Synoviabiopsie veranlasst worden. Die Histologie bleibe aber unspezifisch,

weshalb bei positivem HLA-B27 weiterhin eine Monarthritis im Rahmen einer

seronegativen Spondylarthropathie, möglicherweise eine juvenile idiopathische

Arthritis, im Vordergrund stehe.

3.3.5

Der Kreisarzt Dr. med. J.___

hielt in seiner Beurteilung vom 7. Juni 2017 dafür (MV-Nr. 36), vor dem

Hintergrund des Berichts von Dr. med. F.___ sei aus versicherungsmedizinischer

Sicht von einer Monarthritis im Rahmen einer seronegativen Spondylarthropathie

und damit von einer Schubkrankheit auszugehen. Dafür spreche auch, dass die

Erkrankung bis März 2017, also über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren,

asymptomatisch verlaufen sei, bis es in der Folge eines neuerlichen

(nachdienstlichen) Schubes zu einer massiven Ergussbildung gekommen sei. Es

handle sich daher um einen erneuten Schub nach einem spontan remittierten Schub

einer entzündlich rheumatologischen Erkrankung, deren Ursache unklar sei, die

jedoch nicht durch Ereignisse im Militärdienst beeinflusst worden sei.

3.4

Dr. med. B.___ gelangte

im Gerichtsgutachten vom 15. Mai 2019 (A.S. 59 ff.) zu folgenden Schlüssen: Die

Diagnose im Jahr 2010 sei auf Grund der fehlenden Unterlagen rückblickend nicht

beurteilbar. Anamnestisch habe der Beschwerdeführer über Schwellungen und

Schmerzen des linken Knies ab Dezember 2010 berichtet. Die zur Verfügung

stehenden Unterlagen der Militärversicherung vom 11. und 20. Januar 2011 enthielten

keine klinischen Befunde bzw. Beschreibungen des linken Knies, sondern nur

subjektive Angaben des Beschwerdeführers einerseits und gestellter Diagnose

andererseits. Erst der Bericht vom 31. August 2011 durch Dr. med. E.___

bringe Informationen über klinische Befunde bzw. Beschreibungen des linken

Knies einerseits und eine Knieergussanalyse andererseits, so dass erst ab 31.

August 2011 die Diagnose einer Monarthritis des linken Knies medizinisch

dokumentiert werde. Die Zuordnung dieser Monarthritis nach

ICD-10-Klassifikation sei jedoch unmöglich, da bei diesen Befunden verschiedene

Diagnosen möglich seien. Die Differentialdiagnose laute juvenile idiopathische Arthritis,

undifferenzierte Spondylarthropathie, reaktive Arthritis und

Psoriasisarthritis. All diese Diagnosen gehörten zu einer bestimmten Familie

des entzündlichen rheumatischen Formenkreises (M08, M07.3 oder M02.8). Zurzeit laute

aus rheumatologischer Sicht die Diagnose wie folgt (A.S. 67):

· Monarthritis mit Befall des linken

Knies, HLA-B27 positiv, Rheumafaktor und ANA sowie CCP-Ak negativ (M13.1) mit /

bei

· Differentialdiagnose: undifferenzierte

Spondylarthropathie, juvenile idiopathische Arthritis (JIA), reaktive

Arthritis, Psoriasisarthritis sine Psoriasis, anderes.

Auf die Frage, welche Faktoren 2010 und

2017.

jeweils zur Manifestation der am linken Knie festgestellten

Gesundheitsschädigung geführt hätten, antwortete der Experte, die

HLA-B27-Positivität sei ein genetischer Risikofaktor für eine

Spondylarthropathie. Es litten jedoch nur zwei Prozent der Träger einer

HLA-B27-Positivität an einer entzündlichen Rheumaerkrankung. Ein Trauma als

Auslöser der Gesundheitsschädigung sei bei Psoriasis bekannt und werde als

Koebner-Phänomen bezeichnet (A.S. 67). Die Spondylarthropathien seien

vorwiegend autoinflammatorische Erkrankungen. Eine mögliche Aktivierung des

erworbenen Immunsystems erfolge erst sekundär, sichere Hinweise auf eine

Autoimmunerkrankung fehlten bisher (A.S. 67 f.). Wichtigste ätiopathogenetische

Faktoren seien genetische Disposition, mechanischer Stress, Veränderungen des

intestinalen Mikrobioms und eine Aktivierung des angeborenen Immunsystems mit

vermehrter, nicht ausreichend kontrollierter Produktion von IL-23 und IL-17 als

Haupteffektorzytokine im Sinne einer Typ 3-Immunreaktion (A.S. 68).

Was den Verlauf angehe, so habe der

Beschwerdeführer im Dezember 2010 an Kniebeschwerden links gelitten. Diese

Beschwerden hätten vorwiegend in Form einer Schwellung mit

Funktionseinschränkung bestanden. Danach habe der Beschwerdeführer an

Knieschmerzen links gelitten. Die Beschwerden seien ursprünglich auf eine

Kniedistorsion beim Springen von einem Panzer zurückgeführt worden. Wegen

anhaltender Beschwerden sei der Beschwerdeführer im August 2011 an Dr. med. E.___

überwiesen worden. Dieser habe einen Knieerguss punktiert und im Labor

untersuchen lassen. Daraus hätten sich Hinweise auf eine entzündliche Ursache

der Kniebeschwerden ergeben, weshalb Dr. med. E.___ eine rheumatologische

Bilanz empfohlen habe. Diese sei durch Dr. med. F.___ im September 2011 erfolgt

und habe zur Diagnose einer Monarthritis des linken Knies geführt. Die

Laborbilanz zeige eine genetische Typisierung mit HLA-B27 positiv. Es seien

mehrere Kortisoninfiltrationen sowie eine medikamentöse Therapie mit

Entzündungshemmer und Sulfasalazin erfolgt. Eine geplante Synoviorthese habe

man wegen der Rückbildung der entzündlichen Aktivität bzw. der Remission im

Jahr 2012 nicht durchgeführt. Danach sei der Beschwerdeführer bis März 2017

subjektiv relativ beschwerdefrei geblieben. Wegen Rückfalls der Beschwerden am linken

Knie habe er sich im März 2017 erneut bei Dr. med. F.___ gemeldet. Eine

radiologische Untersuchung mit MRI vom 6. April 2017 habe Zeichen einer

schweren Entzündung des linken Kniegelenks gezeigt. Im April 2017 sei eine

Kniearthroskopie links mit Synovialbiopsieentnahme durchgeführt worden. Die

histologische Untersuchung habe unspezifische Veränderungen einer

rheumatologischen Erkrankung ergeben. Die Befunde sprächen für eine

langdauernde Krankheitsaktivität trotz der subjektiven Beschwerdefreiheit. Bei

der gutachterlichen Untersuchung vom 9. Mai 2019 hätten sich klinisch keine

Hinweise für eine artikuläre Entzündungsaktivität am linken Knie gefunden,

insbesondere kein Erguss. Subjektiv berichte der Beschwerdeführer jedoch über

Beschwerden in Form von Schmerzen bei langem Stehen ab zwei Stunden und beim

Autofahren mit Knieschmerzen beim Treten der Kupplung (A.S. 68).

Zwischen der Gesundheitsschädigung, die

2010.

am linken Knie diagnostiziert worden sei, und derjenigen, die man im Jahr

2017.

festgestellt habe, bestehe ein Zusammenhang in dem Sinne, dass das Rezidiv

an die Ersterkrankung gekoppelt sei. Es handle sich um Schübe mit erhöhter

Krankheitsaktivität einer einzigen entzündlichen Rheumakrankheit mit erstem

Auftreten im Jahr 2010, Remission ab Juni 2012 und einem Rückfall im Jahr 2017.

Es liege eine chronische, entzündliche Krankheit mit unterschiedlicher Krankheitsaktivität

zwischen Remission, leichten und starken Beschwerden vor. Nach 2010 sei keine Heilung

des in diesem Jahr erlittenen Schubes eingetreten. Es handle sich um eine

Remission und nicht um eine «Heilung». Weitere Rückfälle seien nach wie vor möglich

bzw. wahrscheinlich (A.S. 68). Die Frage, ob es Befunde gebe, die darauf

hindeuten, dass die Erkrankung am linken Knie zwischen 2012 und 2017 trotz

fehlender Beschwerden weiterhin aktiv gewesen sei, bejahte der Experte. Die

MR-Bilder vom 6. April 2017 zeigten ausgeprägte entzündliche Veränderungen, die

für eine anhaltende Krankheitsaktivität vor dem Jahr 2017 sprächen, dies trotz

fehlender Beschwerden (A.S. 69).

3.5

3.5.1

Vorab ist festzuhalten, dass die

Parteien zu Recht keine Einwände gegen das Gerichtsgutachten erheben. Es

besteht kein Anlass, am Beweiswert dieser Expertise zu zweifeln, erfüllt sie

doch die Anforderungen der Rechtsprechung: Sie stammt von einem unabhängigen

Facharzt, der als Rheumatologe qualifiziert war, die geltend gemachten

Beschwerden am Kniegelenk aus somatischer Perspektive zu beurteilen.

Dr. med. B.___ hat zudem den Beschwerdeführer untersucht, dessen

subjektive Angaben festgehalten sowie sich mit den Vorakten und der Anamnese

befasst.

3.5.2

Auf Grund der Akten steht fest,

dass sich beim Beschwerdeführer sowohl von 2010 bis 2012 als auch ab 2017 dieselbe

Gesundheitsschädigung manifestierte. Es wurde jeweils die gleiche Diagnose einer

Monarthritis gestellt, welche sich in einem Erguss am linken Kniegelenk

äusserte. Die Beschwerdegegnerin macht indes geltend, 2017 sei ein neuer

Versicherungsfall eingetreten, nachdem der Beschwerdeführer zwischen den beiden

Krankheitsausbrüchen mehrere Jahre beschwerdefrei gewesen sei und sich nicht in

Behandlung befunden habe.

Dieser Betrachtungsweise kann nicht

gefolgt werden: Das Bundesgericht hat zur Haftung der Militärversicherung bei

Morbus Bechterew, einem chronisch rezidivierenden Leiden, entschieden, dass die

einzelnen Rezidive / Schübe ursächlich mit der Ersterkrankung gekoppelt seien.

Ein Rezidiv nach beschwerdefreiem Intervall könne deshalb nicht als neue

Erkrankung aufgefasst werden kann (Maeschi, a.a.O., Art. 6 N 13.2, mit Hinweis).

Im vorliegenden Fall bejahte der Experte auf die Frage des Gerichts hin, dass

das Rezidiv der Monarthritis von 2017 an die Ersterkrankung von 2010 gekoppelt

sei; es handle sich um eine einzige chronische, entzündliche rheumatische

Erkrankung mit unterschiedlicher Krankheitsaktivität, wobei eine Remission

nicht einer Heilung gleichgesetzt werden könne (A.S. 69). Vor diesem

Hintergrund ist das hier streitige Rezidiv der Monarthritis von 2017 gleich zu

behandeln wie das Rezidiv eines Morbus Bechterew. Dies muss umso mehr gelten,

als die Entzündung, obwohl der Beschwerdeführer zwischen 2012 und 2017

beschwerdefrei blieb, gemäss Gerichtsgutachten weiterhin aktiv war und zu

pathologischen Veränderungen am linken Knie führte. Diese Auffassung vertritt

im Übrigen nicht nur der Experte (A.S. 69), sondern auch die behandelnde

Rheumatologin Dr. med. F.___ (E. II. 3.3.4 hiervor). Die Beschwerdegegnerin

wendet zwar ein, die Entzündung könne auch erst kurz vor dem erneuten Auftreten

der Symptome im Jahr 2017 wieder aufgeflammt sein. Dies überzeugt jedoch nicht,

handelt es sich doch nach Aktenlage um ausgeprägte entzündliche Veränderungen

am Knie, welche über eine längere Zeitspanne entstanden sein müssen.

3.5.3

Da der Krankheitsausbruch im Jahr

2017.

keinen neuen Versicherungsfall darstellt, gilt weiterhin die ursprüngliche

Haftung nach Art. 5 MVG für den Krankheitsausbruch im Jahr 2010. Die

Beschwerdegegnerin bestreitet indes, dass jemals eine solche Haftung bestanden

habe, auch wenn seinerzeit Leistungen erbracht worden seien. Zwischen dem

Militärdienst und dem Krankheitsausbruch im Jahr 2010 gebe es vielmehr keinen

Zusammenhang. Auch damit dringt die Beschwerdegegnerin jedoch nicht durch:

Die Monarthritis des Beschwerdeführers

trat erstmals während der Rekrutenschule auf, was für die Haftung der

Beschwerdegegnerin genügt (s. Maeschi, a.a.O., Art. 5 N 13 - 16).

Dabei spielt es keine Rolle, dass die Diagnose einer Monarthritis erst nach der

Entlassung aus der Rekrutenschule gestellt wurde, denn es reicht aus, dass sich

während des Dienstes eine Schwellung am linken Knie bemerkbar gemacht hat

(a.a.O., N 5). Der Beschwerdeführer meldete sich denn auch (wie in Art. 83 MVG

vorgeschrieben) noch während des Dienstes beim Truppenarzt (a.a.O., N 8).

Der Beschwerdegegnerin gelingt es nicht,

den Nachweis zu erbringen, dass die Monarthritis sicher vor dem Militärdienst

eingetreten ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte.

Einerseits sind für die Zeit vor dem Eintritt in die Rekrutenschule keine

entsprechenden Diagnosen oder einschlägigen Beschwerden am linken Knie

aktenkundig (s. E. II. 3.2.2 hiervor). Andererseits besteht zwar beim

Beschwerdeführer laut Gutachten eine genetische Disposition für eine

Spondylarthropathie, welche jedoch nicht zwingend zum Ausbruch der Erkrankung

führen muss. Gemäss der medizinischen Fachliteratur, auf welche der Experte

verweist, können bei der Entstehung von Spondylarthropathien (zu deren Formenkreis

auch das Leiden des Beschwerdeführers gehört) verschiedene äussere Umstände eine

Rolle spielen, so etwa ein Trauma oder mechanischer Stress (A.S. 68 f.). Hier besteht

wiederum eine Parallele zum Morbus Bechterew, wo es nach wissenschaftlicher

Erkenntnis für die Krankheitsentwicklung auslösender exogener Faktoren (wie

z.B. einer überdurchschnittlichen körperlichen Belastung) bedarf. Eine

dienstliche Verursachung ist daher nach der Rechtsprechung nicht von vornherein

ausgeschlossen und die Haftung der Militärversicherung für einen erstmals

während des Dienstes in Erscheinung getretenen Morbus Bechterew zu bejahen

(Maeschi, a.a.O., Art. 5 N 32; Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom

1.

Dezember 2016 E. 5 + 6.1). Dasselbe muss auch bei der vorliegenden

Monarthritis gelten, wo es ebenfalls möglich ist, dass diverse äussere

Einflüsse während des Dienstes zum Krankheitsausbrauch geführt haben, wie z.B.

die Kniedistorsion beim Sprung vom Panzer, welche dem erstmaligen Auftreten der

Beschwerden vorausging. In den Akten finden sich keine Arztberichte, welche

diese Beurteilung widerlegen könnten. Der Kreisarzt Dr. med. G.___ hielt sogar

dafür, ein Zusammenhang der Monarthritis mit dem Militärdienst sei überwiegend

wahrscheinlich, freilich ohne dies näher zu erläutern. Der Kreisarzt Dr. med. J.___

verneinte demgegenüber einen solchen Zusammenhang, aber ebenfalls ohne dies

irgendwie zu begründen. Daraus kann die Beschwerdegegnerin nichts zu ihren Gunsten

ableiten.

3.5.4

Zusammenfassend haftet die

Beschwerdegegnerin dem Grundsatz nach für den Gesundheitsschaden des

Beschwerdeführers in Form der Monarthritis am linken Knie. Die Beschwerde wird daher

in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben

und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird. Diese hat

den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Militärversicherung zu

prüfen, insbesondere auf Übernahme der Heilbehandlungskosten ab 21. April 2017,

und sodann neu zu entscheiden.

4.

4.1

Bei diesem Verfahrensausgang hat

der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin

Anspruch auf eine Parteientschädigung für das Beschwerdeverfahren. Diese

Entschädigung bemisst sich ohne Rücksicht

auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der

Schwierigkeit des Prozesses und ist in einer Pauschalsumme festzusetzen

(Art. 61 lit. g Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1).

Der anwaltliche Stundenansatz bewegt sich in einem Rahmen von CHF 230.00

bis 330.00 (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 2 Kantonaler

Gebührentarif / GT, BGS 615.11).

4.2

Die vom Vertreter eingereichte berichtigte

Kostennote vom 7. August 2019 (A.S. 93) weist einen Zeitaufwand von insgesamt

13,5 Stunden aus. Dies erscheint als angemessen. Was den geltend gemachten

Stundenansatz von CHF 280.00 angeht, so wird praxisgemäss nur in rechtlich

oder sachverhaltsmässig ganz aussergewöhnlichen Fällen ein Ansatz von mehr als

CHF 260.00 gewährt. Dies würde etwa zutreffen bei ausserordentlich

umfangreichen Akten, die den üblichen Rahmen komplett sprengen, bei

Rechtsfragen in einem speziellen Gebiet, mit dem Anwälte in der Regel keine

Erfahrung haben, oder bei einer überaus komplexen und schwierigen

Beweiswürdigung. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Mit dem erwähnten

Stundenansatz von CHF 260.00 ergibt sich somit eine Entschädigung von CHF 3'846.60,

einschliesslich CHF 61.60 Auslagen und CHF 275.00 Mehrwertsteuer (mit dem seit

1.

Januar 2018 geltenden Satz von 7,7 %).

5.

5.1

In Beschwerdesachen der

Militärversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61

lit. a ATSG).

5.2

Das Gerichtsgutachten wurde

erforderlich, weil die medizinische Grundlage fehlte, um den Zusammenhang

zwischen dem Militärdienst und der Erkrankung des Beschwerdeführers zu

beurteilen. Es wäre bereits Sache der Beschwerdegegnerin gewesen, weitere

Abklärungen an die Hand zu nehmen. Ihr sind daher die Kosten des

Gerichtsgutachtens von CHF 3'000.00 aufzuerlegen (vgl. BGE 139 V 496

E. 4.4 S. 502 und 143 V 269 E. 2 + 8 S. 271 f. / 285).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der Militärversicherung vom 11.

Oktober 2018 aufgehoben und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin

gewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfährt.

2. Die Militärversicherung hat dem

Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 3'846.60 (inkl. Auslagen

und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

3. Die Kosten des Gerichtsgutachtens von

Dr. med. B.___ vom 15. Mai 2019 von CHF 3‘000.00 werden der

Beschwerdegegnerin auferlegt und sind der Zentralen Gerichtskasse des Kantons

Solothurn zurückzuerstatten.

4. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Haldemann