Krankenversicherung KVG

Versicherungsgericht

Urteil vom 19. Juni 2019

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Assura-Basis SA, avenue C.-F. Ramuz 70,

Case postale 532, 1009 Pully,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 22. März 2019)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Mit Zahlungsbefehl Nr. [...]

vom 2. November 2018 liess die Krankenversicherung Assura-Basis SA (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) wegen nicht bezahlter

Kostenbeteiligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben

(A-Nr. [Assura-Akten] 17). Der Gesamtbetrag belief sich auf CHF 1'692.80

zuzüglich administrative Spesen von CHF 30.00 und Betreibungskosten von

CHF 73.30. Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 7.

November 2018 ohne Begründung Rechtsvorschlag. Diesen Rechtsvorschlag

beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 21. Dezember 2018 im Betrag

von CHF 1'796.10 (A-Nr. 18). Die dagegen erhobene Einsprache (A-Nr. 19)

wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 22. März 2019 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) ab, wobei sie den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. [...]

des Betreibungsamtes [...] nur noch im Betrag von CHF 1'722.80 für

aufgehoben erklärte.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 29. März 2019 (A.S. 12 ff.)

Beschwerde bei der Beschwerdegegnerin, welche die Beschwerde

zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

überweist. Der Beschwerdeführer verlangt sinngemäss, der Einspracheentscheid sei

aufzuheben. Der Beschwerdeführer bestreitet im Wesentlichen und soweit

nachvollziehbar die jeweiligen Kostenbeteiligungen bzw. deren Berechnung. Die

Forderungen gegen ihn seien unbegründet. Diese seien bereits bezahlt. Zudem

habe die Beschwerdegegnerin nicht das Recht, den Rechtsvorschlag aufzuheben.

Sodann sei es nicht zulässig, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnungen direkt

an die Leistungserbringer bezahlt habe. Des Weiteren habe er gemäss den

Versicherungsbedingungen für die Zusatzversicherung nach VVG ein Recht auf

Entschädigung beim Kauf von Linsen. Diese Kosten sowie seine Mahnungen seien

nicht bezahlt worden.

3. Die Beschwerdegegnerin

schliesst in ihrer Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2019 (A.S. 20 ff.) auf

Abweisung der Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 4. Juni

2019 (A.S. 34 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine

bisherigen Ausführungen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Vorweg ist auf den Umstand

einzugehen, dass der Beschwerdeführer in seinen Eingaben mehrfach bestreitet,

überhaupt Beschwerde führen zu wollen. Er stellt sich sinngemäss auf den

Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe nicht das Recht, selbst den

Rechtsvorschlag aufzuheben. Sie habe damit ohne sein Einverständnis die Spiesse

umgedreht. Er habe aber nie ein Einspracheverfahren veranlasst und habe beim

Gericht auch keine Beschwerde erhoben. Wie aus den Akten hervorgeht, hat der

Beschwerdeführer aber am 20. Januar 2019 gegen die Verfügung der

Beschwerdegegnerin vom 21. Dezember 2019 ausdrücklich Einsprache erhoben

(A-Nr. 19). Zudem wendet er sich in seinem Schreiben vom 29. März 2019, welches

die Beschwerdegegnerin als Beschwerde an das Versicherungsgericht

weitergeleitet hat, ausdrücklich gegen den Einspracheentscheid vom 22. März

2019.

und bestreitet dessen Rechtmässigkeit. Auch wenn der Beschwerdeführer wohl

davon ausgeht, dass nicht er selbst, sondern die Beschwerdegegnerin beim

Gericht ein Rechtsmittel erheben müsse um die Forderungen durchzusetzen,

besteht auf Seiten des Beschwerdeführers vorliegend unzweifelhaft ein

Beschwerdewillen. Im Übrigen sind die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung

von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts) erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.

2.

Im vorliegenden Fall ist die

Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen in der Höhe von insgesamt CHF 1'692.80

zuzüglich Mahnkosten von CHF 30.00 strittig, womit der Streitwert unter

CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des

Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54bis

Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation, GO).

3.

Vorliegend ist im Wesentlichen zu prüfen, ob der Beschwerdeführer der

Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kostenbeteiligungen zuzüglich

Mahnkosten schuldet und somit dafür die definitive Rechtsöffnung zu erteilen

ist.

3.1

Der Beschwerdeführer stellt sich

unter anderem auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe nicht das Recht,

den Rechtsvorschlag aufzuheben. Dem ist folgendes entgegenzuhalten: Der Versicherer hat das Vollstreckungsverfahren

einzuleiten, falls Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz

Mahnung nicht bezahlen. Erhebt der Schuldner wie im vorliegenden Fall

Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung

erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der

Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V

331.

E. 2 b). Diese Verfügung stellt einen definitiven

Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in Rechtskraft, kann die Krankenkasse die

Betreibung direkt fortsetzen (vgl. Urteil vom 20. Oktober 2003,7B.213/2003).

Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist somit in diesem Punkt nicht zu

beanstanden.

3.2

Sodann bestreitet der

Beschwerdeführer den von der Beschwerdegegnerin eingeforderten Betrag von CHF

1'692.80, welcher sich aus Kostenbeteiligungen der Franchise von CHF 734.50,

der Selbstbehalte von CHF 691.40, der Spitalbeiträge von CHF 195.00 sowie einer

zurückgeforderten Kostenbeteiligung von CHF 71.90 zusammensetzt.

3.2.1

In Art. 60 ff. KVG ist die

Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geregelt, wobei aus

Art. 61 KVG hervorgeht, dass sich die Versicherten an den für sie erbrachten

Leistungen zu beteiligen haben (Abs. 1) und diese Kostenbeteiligung aus einem

festen Jahresbetrag (Franchise) (Abs. 2 lit. a.) sowie einem Selbstbehalt (Abs.

2.

lit. b.) besteht.

Die Franchise nach Artikel 64 Abs. 2

lit. a. KVG beträgt laut Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die

Krankenversicherung; SR: 832.102) CHF 300.00 je Kalenderjahr, wobei die

Versicherer neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung

betreiben können, bei der Versicherte zwischen Franchisen in Höhe von CHF

500.

, CHF 1'000.00, CHF 1'500.00, CHF 2'000.00 und CHF 2‘500.00 wählen

können (Art. 93 Abs. 1 KVV). In Art. 20 BVB KVG (Besondere Versicherungsbedingungen

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Hausarzt-Modell) erklärt die

Beschwerdegegnerin, dass sie eine Versicherung mit den entsprechenden

Wahlfranchisen betreibt.

Der Selbstbehalt nach Artikel 64 Abs. 2

lit. b. KVG beläuft sich gemäss Art. 103 Abs. 2 KVV höchstens auf CHF 700.00

pro Jahr für Erwachsene und CHF 350.00 für Kinder.

Nach Art. 64 Abs. 5 KVG ist zudem ein

Betrag für Spitalaufenthaltskosten zu entrichten. Bei der Kostenbeteiligung

geht es darum, dass die versicherte Person einen Beitrag an die verursachten

Gesundheitskosten leisten soll, um das Kostenbewusstsein und die

Eigenverantwortung zu stärken. Beim Spitalkostenbeitrag geht es nicht um

Gesundheitskosten, sondern im weitesten Sinne um die Verhinderung einer Überentschädigung.

Die Kosten für Unterkunft und insbesondere Verpflegung sollen zu einem kleinen

Teil an jene Versicherte überwälzt werden, die während eines Spitalaufenthalts

Verpflegungskosten einsparen können (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung,

in: SBVR XIV, 3. Aufl., Rz. 1385). Der Beitrag beläuft sich auf CHF 15.00 pro

Tag (Art. 104 Abs. 1 KVV).

3.2.2

Wie aus den Akten ersichtlich,

ist der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin seit dem 1. Januar 2015 im

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit einer Franchise von

CHF 2'500.00 versichert (A-Nr. 2).

Gemäss der nachvollziehbaren Darstellung

der Beschwerdegegnerin, wurde dem Beschwerdeführer für die Behandlung durch die

B.___ vom 7. bis 20. März 2018 ein Betrag von CHF 734.50 in Rechnung gestellt,

da dieser die massgebende Franchise für das Jahr 2018 noch nicht überschritten

hatte (A-Nr. 3 und 4). Dieser Teil der Forderung ist demnach genügend

substantiiert und erstellt.

Sodann übernahm die Beschwerdegegnerin

mit Leistungsabrechnung vom 4. Juli 2018 (A-Nr. 11) unter anderem die Kosten

für die Behandlung vom 5. April 2018 der B.___ im Betrag von CHF 1'058.80

(A-Nr. 7), für die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___ den

Betrag von CHF 9'675.10 (A-Nr. 8) sowie für die Behandlung vom 29. Mai

2018.

bis 30. Mai 2018 in der D.___ den Betrag von CHF 1'406.95 (A-Nr. 10). Da

die Franchise des Jahres 2018 bereits vollständig beglichen war, wurde dem

Beschwerdeführer für diese Leistungen lediglich ein Selbstbehalt von total CHF

691.40

– verbleibende Differenz zu CHF 700.00, nachdem mit Leistungsberechnung

vom 22. Juni 2018 ein Betrag von CHF 8.60 berücksichtig worden war –

weiterverrechnet (CHF 105.60 für die Behandlung vom 5. April 2018 der B.___

+ CHF 585.80 für die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___).

Zudem wurde ihm ein Spitalbeitrag von total CHF 195.00, entsprechen CHF

15.00

pro Tag (vgl. E. II. 3.2.1 hiervor), in Rechnung gestellt (CHF 165.00 für

die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___, und CHF 30.00

für die Behandlung vom 29. Mai 2018 bis 30. Mai 2018 in der D.___). Damit sind

die dem Beschwerdeführer in Rechnung gestellten Selbstbehaltskosten sowie die

Spitalbeiträge ebenfalls genügend substantiiert und nicht zu beanstanden.

Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin

dem Beschwerdeführer eine Rückforderung von CHF 71.90 infolge Annullation einer

Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt (A-Nr. 13). Diese Rückforderung ergibt

sich daraus, dass die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnung vom 22. Juni

2018.

für die Behandlung vom 19. April 2018 der E.___ irrtümlich den ganzen

Betrag von CHF 135.15 (A-Nr. 5) übernahm, bzw. da diese Leistung den

massgebenden Selbstbehalt und die Franchise für das Jahr 2018 nicht, resp.

nicht vollständig überschritten hatte, dem Beschwerdeführer die

Kostenbeteiligung im Umfang der zu diesem Zeitpunkt noch offenen Differenz zur

Franchise von CHF 55.35 sowie den Selbstbehaltsanteil von CHF 7.90 abzog und

CHF 71.90 ausbezahlte (A-Nr. 6). Nach Erhalt der Klinikrechnung stellte

die Beschwerdegegnerin jedoch fest, dass die Behandlungskosten der E.___ in den

Zeitraum eines Spitalaufenthaltes fielen und somit mit der vertraglichen

Spitalpauschale abgegolten werden, weshalb sich die Beschwerdegegnerin nicht an

den Kosten beteiligen konnte. Demnach ist die Rückforderung von CHF 71.90

ebenfalls korrekt.

3.2.3

Zusammenfassend ist somit

festzuhalten, dass der von der Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer

geforderte Betrag von CHF 1'692.80 (Kostenbeteiligungen der Franchise von CHF

734.

, der Selbstbehalte von CHF 691.40, der Spitalbeiträge von CHF 195.00

sowie einer zurückgeforderten Kostenbeteiligung von CHF 71.90) gestützt

auf die vorgehenden Erwägungen nicht zu beanstanden ist.

4.

An der Rechtmässigkeit der

geforderten Kostenbeteiligungen vermögen auch die Rügen des Beschwerdeführers

nichts zu ändern. Der Beschwerdeführer macht unter anderem geltend, er habe den

Spitalbeitrag für die Behandlung in der D.___ von CHF 30.00 schon bezahlt.

Wie die Beschwerdegegnerin hierzu schlüssig aber darlegt, betrifft diese

Zahlung vom 30. August 2018 die Leistungsabrechnung vom 11. Juli 2018, welche

nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist. Es handelt sich zwar um einen

Spitalbeitrag für die C.___, jedoch für den Zeitraum vom 18. bis 19. Mai

2018.

und nicht, wie hier, vom 16. April bis 2. Mai oder 29. bis 30. Mai 2018.

Wie sodann den Akten (A-Nrn. 3, 4, 7 und 11) entnommen werden kann und von der

Beschwerdegegnerin nachvollziehbar begründet wird, hat die Beschwerdegegnerin

entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers die übernommene Rechnung der B.___

über CHF 1'058.80 nicht nachträglich auf CHF 734.50 korrigiert und somit CHF

324.30

nicht übernommen. Vielmehr handelt es sich um zwei separate Rechnungen

der B.___ für verschiedene Zeiträume, welche separat abgerechnet wurden.

Insofern der Beschwerdeführer sodann geltend

macht, es bestünden auf seiner Seite offene Guthaben gegenüber der Beschwerdegegnerin,

ist darauf nicht weiter einzugehen, da dies nicht Gegenstand des vorliegenden

Verfahrens darstellt. Zudem kann der Beschwerdeführer diese von ihm behaupteten

Guthaben auch nicht gegen den Willen der Beschwerdegegnerin zur Verrechnung bringen.

Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch den Versicherten (BGE 110 V 183 E.

2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen

ein Verrechnungsrecht zu.

Des Weiteren rügt der Beschwerdeführer, es

sei nicht zulässig, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnungen direkt an die

Leistungserbringer bezahlt habe. Im System des Tiers payant ist der Versicherer

(Krankenkasse) gegenüber dem Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler etc.)

Honorarschuldner (Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Versicherer seinerseits stellt in

der Folge der versicherten Person, wie im vorliegenden Fall, die von ihr zu

übernehmenden Kosten (Selbstbehalt, Franchise usw.) in Rechnung. Das Vorgehen

der Beschwerdegegnerin ist somit nicht zu beanstanden.

5.

Schliesslich macht der

Beschwerdeführer Leistungsansprüche aufgrund seiner Zusatzversicherung nach VVG

geltend. Diesbezüglich stützt sich die strittige Forderung auf Zivilrecht.

Gemäss Art. 89 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Solothurn wird die

Zivilgerichtsbarkeit ausgeübt durch die Friedensrichter, die

Amtsgerichtspräsidenten, die Amtsgerichte, das Obergericht sowie weitere

Gerichte und Schlichtungsbehörden nach Massgabe des Gesetzes. Die Zuständigkeit

des Versicherungsgerichts müsste sich somit auf die letztgenannte Bestimmung

stützen können. Es wäre also eine spezialgesetzliche Kompetenzzuweisung

erforderlich.

Laut § 1 der Verordnung des Kantonsrates

über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und

das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen in der bis 28.

Februar 2015 gültig gewesenen Fassung beurteilte das Versicherungsgericht alle

Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen, mit Einschluss der beruflichen

Vorsorge und der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, im

Rahmen der eidgenössischen und kantonalen Gesetzgebung. Die hier strittige

Kollektiv-Taggeldversicherung galt praxisgemäss als Zusatzversicherung zur

sozialen Krankenversicherung. Entsprechende Streitigkeiten waren daher durch

das Versicherungsgericht zu behandeln. Mit Wirkung ab 1. März 2015 wurde die

Verordnung jedoch geändert. Nach der neuen Fassung beurteilt das

Versicherungsgericht alle Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen, mit

Einschluss der beruflichen Vorsorge, im Rahmen der eidgenössischen und

kantonalen Gesetzgebung. Die Zusatzversicherungen zur sozialen

Krankenversicherung und damit auch der hier strittige Anspruch fallen nicht

mehr in die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts. Da dem

Versicherungsgericht die sachliche Zuständigkeit fehlt, ist auf diese Rügen

bezüglich Krankenzusatzversicherung nach VVG nicht einzutreten (vgl. BGE 131 V

153.

E. 1.2 S. 155 f.).

6.

Bei Verzug der Zahlung von

Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen zulässig,

sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und der

Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten

der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12.

Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten

finden ihre Grundlage in Art. 6.3 der AVB KVG (Allgemeine Versicherungsbedingungen

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen

Taggeldversicherung im Sinne des KVG der Assura, Ausgabe 1. Januar 2018)

der Beschwerdegegnerin, wonach bei Zahlungsverzug eine Beteiligung von CHF

10.00

respektive CHF 30.00 für Zahlungserinnerungen und Zahlungsaufforderungen

auferlegt wird. Die geltend gemachten Mahngebühren von total CHF 30.00 sind

angemessen, weshalb diese in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit

einzubeziehen sind.

7.

Zusammenfassend ist somit in

der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes [...] im Umfang von CHF 1'722.80

(CHF 1'692.80 für ausstehende Kostenbeteiligungen zuzüglich Mahnkosten von

CHF 30.00) die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Die Beschwerde wird

demnach abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

8.

Bei diesem Verfahrensausgang

ist keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,

der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 1'722.80 zu bezahlen. In diesem

Umfang wird in der [...] des Betreibungsamtes [...] definitive Rechtsöffnung

erteilt.

3. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch

Auf die gegen den vorliegenden Entscheid

erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_485/2019 vom 9.

September 2019 nicht ein.