Krankenversicherung KVG

Urteil vom 12. September 2019

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwältin und Notarin Gabriela Mathys

Beschwerdeführerin

gegen

Arcosana AG, Tribschachenstrasse 21, Postfach

2550, 6005 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 22. März 2019)

zieht die Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1988, ist bei der Arcosana AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

Mit Kostengutsprachegesuch und Bericht

von Dr. med. B.___, Leiter Hand- und Plastische Chirurgie, C.___, vom 1. Juli

2013 (A-Nr. [Akten der Arcosana] 3) wurde die Kostenübernahme für eine

beidseitige Weichteilkorrektur sowie anschliessenden Mammaplastiken an den

Brüsten der Beschwerdeführerin verlangt. Dr. med. B.___ diagnostizierte in

diesem Zusammenhang im Wesentlichen eine tubuläre Brustdeformität beidseits. Mit

Schreiben vom 23. Juli 2013 (A-Nr. 8) und nach Wiedererwägung mit Schreiben 29.

Juli 2013 (A-Nr. 16) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab.

An ihrer ablehnenden Haltung hielt die

Beschwerdegegnerin auch nach gestellten Wiedererwägungsgesuchen, nach weiteren

Beurteilungen (A-Nr. 36, 49) sowie einer Beurteilung mit vorgehender Untersuchung

(A-Nr. 59) und schliesslich mit Verfügung vom 1. Oktober 2018 (A-Nr. 87)

fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid

vom 22. März 2019 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Am 2. Mai 2019 erhebt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn (A.S. 8 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid der Arcosana AG

vom 22. März 2019 sei aufzuheben.

2. Die Arcosana AG sei zu verurteilen, die

Kosten für die Mammaplastik beidseits der Beschwerdeführerin aus der

obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen.

3. Zur Abklärung des Krankheitswerts der

tubulären Brustdeformationen der Beschwerdeführerin sei ein Gerichtsgutachten

durch einen unabhängigen Sachverständigen einzuholen.

4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zulasten der Arcosana AG.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 24.

Mai 2019 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 17. Juni

2019 (A.S. 28 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Stellungnahme vom 5. Juli

2019 (A.S. 35 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die

Beschwerdegegnerin die Kosten der beidseitigen Weichteil- und Volumenkorrektur mit

anschliessenden Mammaplastiken an den Brüsten der Beschwerdeführerin zu

übernehmen hat. Die diesbezüglichen Kosten sind vorliegend zwar nicht

substantiiert worden, es ist aber davon auszugehen, dass diese den Betrag von

CHF 30'000.00 nicht übersteigen werden, weshalb die Angelegenheit von der

Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichterin zu beurteilen ist

(§ 54bis Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die

Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

3.

3.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34

festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2

lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art.

25.

Abs. 2 lit. e KVG).

3.2

Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.

1.

ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat.

3.3

Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6

S. 21 E. 1.2).

3.4

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin gehe aus den

Kostengutsprachegesuchen der behandelnden Spezialisten hervor, dass bei beiden

Brüsten der Beschwerdeführerin die beiden unteren Brustquadranten fehlten. Die

für tubuläre Brüste typische Mamillenvergrösserung sei gegeben: rechts

8.

x 5 Seite 6 cm2 und links 8 x 6 cm2

(wobei 4 x 4 cm2 als normal gelte). Weiter seien der

Unterbrustabstand und der Mamillen-Jugulum Abstand ausgemessen worden. Alles

liege in den Ausmassen für tubuläre Brüste und weit entfernt von der Norm.

Diese Nachweise habe die Beschwerdeführerin durch Spezialisten in den Gesuchen,

durch Fotos und 3D-Rekonstruktion gegenüber der Arcosana AG erbracht. Dagegen

habe der Vertrauensarzt der Arcosana AG seine Beurteilung zuerst aufgrund der

Fotos vorgenommen und abgelehnt. Auf weitere Gesuche und Nachweise hin sei der

Vertrauensarzt der Arcosana AG bereit gewesen, die Brüste der

Beschwerdeführerin zu untersuchen. Es sei jedoch klar, dass der Vertrauensarzt

zu diesem Zeitpunkt seinen Entschluss bereits gefasst habe und nicht mehr

bereit gewesen sei, von seiner Meinung abzuweichen. Eine Auseinandersetzung mit

den typischen Merkmalen von tubulären Brüsten sei in den Akten der Versicherung

nirgends festgehalten. Die Begründung für die Ablehnung der Leistungspflicht

laute auch einfach, die Beschwerdeführerin habe Hängebrüste. Gemäss Internet

seien Hängebrüste (auch schlaffe Brüste oder Mastoptose genannt) und tubuläre

Brüste (auch Schlauchbrüste oder Rüsselbrust genannt) nicht einfach

auseinanderzuhalten. Es gebe jedoch äussere Merkmale und Unterschiede: So seien

Schlauchbrüste (tubuläre Brüste) angeborene Fehlbildungen resp.

Entwicklungsfehlbildungen der weiblichen Brust. Der untere Teil der Brust

(unterer Quadrant) entwickle sich weniger als der obere, wodurch die Brust eine

schlauchartige Form erhalte. Zudem sei die Unterbrustspalte bei der tubulären

Brust leicht bis stark angehoben, wodurch die Brüste zusätzlich stärker

herabhängen würden. Häufig seien auch die Brustwarzenvorhöfe stark ausgeprägt.

Es gebe verschiedene Typen. Hängebrüste seien dagegen Brüste, bei welchen der

Drüsenkörper in Folge einer Bindegewebsschwäche und Ausdehnung der Haut

absinken würden. Die aufgeführten Merkmale für tubuläre Brüste deckten sich mit

dem Befund der Spezialärzte bei den Brüsten der Beschwerdeführerin. Dies zeige

sich auch auf den Fotos und der 3D-Rekonstruktion. Zudem erhärte sich der

Befund der tubulären Brüste auch dadurch, dass sowohl bei der

Beschwerdeführerin als auch bei ihrer eineiigen Zwillingsschwester die

Brustfehlbildungen früh erkannt worden seien, jedoch aufgrund des Übergewichts

keine Vorkehrungen getroffen worden seien. Weiter habe die Arcosana AG nach

Gewichtsabnahme bei der eineiigen Zwillingsschwester die Kosten für die

Behandlung derer tubulären Brüste übernommen. Es sei naheliegend, dass beide

eineiigen Zwillinge unter dem gleichen Gendefekt litten. Das Abstreiten dieser

Tatsache durch die Arcosana AG könne nicht nachvollzogen werden. Natürlich

wirkten sich vorhandene Gendefekte auch bei Zwillingen nicht zwangsweise gleich

aus und es bestünden Unterschiede in der Ausprägung. Der Krankheitswert sei

jedoch der gleiche. Da tubuläre Brustdeformitäten auf genetische

Entwicklungsfehlbildungen schliessen liessen, sei die Tatsache, dass die

Zwillingsschwester tubuläre Brustdeformitäten gehabt habe, für die vorliegende

Beurteilung zentral. Mit der Behandlung gehe es um die Behebung der

Entwicklungsfehlbildung und nicht um äusserliche Korrekturen resp.

Verschönerungen. Der Krankheitswert liege vor und damit eine Krankheit gemäss

KVG, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu

decken seien. Indem die Arcosana AG sich einzig auf die Meinung ihrer

Vertrauensärzte stütze, habe sie den Krankheitsbefund ungenügend und nicht

nachvollziehbar und somit willkürlich festgestellt. Der Einspracheentscheid sei

daher aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin habe zudem wichtige

Untersuchungsergebnisse, welche die Beschwerdeführerin durch die

Fachspezialisten eingereicht habe, nicht gewürdigt. So sei die

3D-Rekonstruktion, welche zum Nachweis der tubulären Brustdeformitäten

notwendig gewesen sei, von der Beschwerdegegnerin überhaupt nicht geprüft und

nicht für die Beurteilung beigezogen worden.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, der versicherungsinterne vertrauensärztliche

Dienst sei nach umfänglicher Beurteilung des Foto- und übrigen

Dokumentationsmaterials, sowie nach einer persönlichen Untersuchung der

Beschwerdeführerin zum Schluss gekommen, dass der erforderliche Krankheitswert

vorliegend nicht erreicht werde. Die Vertrauensärzte Dr. med. D.___ und Dr.

med. E.___ hätten das Vorliegen einer tubulären Deformation der Brüste

anlässlich der persönlichen Untersuchung am 28. Juli 2015 nicht bestätigen

können. Es liege lediglich eine beidseitige etwas asymmetrische Ptose bei

kleinen Mammae vor. Diese Beurteilung sei nachvollziehbar, zeigten doch die

Fotodokumentationen in den Akten bei der Beschwerdeführerin relativ kleine,

etwas hängende, aber nicht ausgeprägt schlauchförmige Brüste (z.B. A-Nr. 65 u.

66). Auch die behauptete Früherkennung und Ursache der Brustfehlbildungen lasse

sich aus den Akten nicht verifizieren und sei letztlich für die Frage des

Krankheitswertes nicht entscheidend. Gestützt auf die in den Akten liegenden

Fotodokumentationen könne der Beurteilung der Vertrauensärzte beigepflichtet

werden. Die typischen Merkmale einer tubulären Brust lägen bei der

Beschwerdeführerin nicht, respektive nicht in ausgeprägter Form vor, so dass

nicht von einem entstellenden ästhetischen Mangel ausgegangen werden könne.

Hinweise auf eine Dysfunktion der Mammae im Sinne einer Funktionseinschränkung

finde sich in keiner Weise erwähnt. Auch die bestehende psychische Belastung

sei medizinisch nicht ausgewiesen und erreiche den nötigen Schweregrad einer

psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert nicht. Auch aus den mit der Einspracheergänzung

nachträglich eingereichten ärztlichen Berichten vom Januar 2009 ergäben sich

keine neuen massgeblichen Erkenntnisse. Das Vorliegen tubulärer ptotischer

Mammae werde bestätigt und sei somit inhaltlich mit den späteren Beurteilungen

kongruent. Ein entstellender ästhetischer Mangel könne daraus nicht abgeleitet

werden und wäre auch bezüglich Aktualität nach rund 10 Jahren nicht mehr

relevant. Auch wenn es sich vorliegend um eine besondere Fallkonstellation

handeln möge, bedürfe die Beurteilung der Zweckmässigkeit einer Behandlung

immer einer Einzelfallprüfung. Entsprechend bestehe keine Notwendigkeit, den

Fall der Zwillingsschwester in die vorliegende Beurteilung einzubeziehen. Des

Weiteren sei festzuhalten, dass bei eineiigen Zwillingen zwar identische

genetische Informationen vorlägen, diese sich im Phänotyp jedoch nicht

identisch ausdrücken müssten. Aus dem Umstand der Kostengutsprache bei der

Zwillingsschwester könne die Beschwerdeführerin nichts zu Ihren Gunsten

ableiten, weshalb die Nichtberücksichtigung dieses Umstandes auch nicht als

willkürliche Sachverhaltsdarstellung gewertet werden könne. Die Ursache der

Brustdeformität bei der Beschwerdeführerin spiele für die Beurteilung keine

Rolle. Massgebend sei einzig, ob ein ästhetischer Mangel objektiv als

entstellend bezeichnet werden könne, ansonsten ausschliesslich ästhetische

Mängel nicht zu den durch das KVG versicherten Risiken zählten. Weiter sei

festzuhalten, dass der vertrauensärztliche Dienst sich intensiv mit den Akten

auseinandergesetzt habe. Unter anderem habe Dr. med. D.___ im Rahmen der

Beurteilung der Fotodokumentationen Rücksprache mit Kollegen genommen. Zudem

habe er sich in seinen Berichten und den Schreiben an die Gesuchstellerin

ernsthaft mit ihren Argumenten und Diagnosen auseinandergesetzt. Ebenfalls sei

eine persönliche Untersuchung durchgeführt worden. Auch die Dokumentation der

3D-Rekonstruktion sei einlässlich gewürdigt worden. So sei die Beurteilung Dr.

med. D.___ bestätigt worden, dass unbestrittenermassen eine Anisomastie

zugunsten der linken Brust vorliege, wobei sich daraus jedoch kein Hinweis auf

eine tubuläre Deformation ergebe, was Dr. med. F.___ indes auch nicht behauptet

habe. Insgesamt sei die Situation bei der Beschwerdeführerin gut dokumentiert

und mehrfach durch die Vertrauensärzte beurteilt worden, insbesondere auch

durch eine persönliche Untersuchung. Die Beurteilung der Vertrauensärzte könne

auf Grund der Fotodokumentationen gut nachvollzogen werden. Bei der

Einsprecherin liege eine geringfügige Deformation der Mammae – namentlich eine

Asymmetrie und eine Ptose vor. Diese von der Norm abweichenden Ausprägungen

erreichten aber den nach objektivem Massstab zu bemessenden Krankheitswert

nicht. Auf eine Begutachtung könne unter diesen Umständen verzichtet werden.

5.

Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:

5.1

Im Bericht vom 23. Januar 2009

(Beschwerdebeilage 5) diagnostizierte Dr. med. G.___, Chefarzt für

Plastische- und Handchirurgie, H.___, tubuläre Brüste mit Ptose beidseits. Zur

Beurteilung hielt er fest, beide Brüste wiesen eine typische tubuläre

Deformität mit fehlenden unteren Quadranten auf. In einer 1,5 – 2

stündigen Operation werde die Inframammärfalte neu definiert, die Areola verkleinert

und nach kranial transponiert. Das fehlende Volumen werde mit einem Implantat

von ca. 150 – 200 cc Grösse wiederhergestellt.

5.2

Dr. med. B.___, Leiter Hand- und

Plastische Chirurgie, C.___, stellte in seinem Bericht vom 1. Juli 2013 (A-Nr.

3) folgende Diagnosen:

- Tubuläre Brustdeformität bds., mit

Fehlanlage jeweils der beiden unteren Quadranten

- Status nach Gewichtsabnahme von 45 kg,

derzeit stabiles Gewicht

Die Beschwerdeführerin berichte, dass

sie bereits seit dem Jugendalter eine tubuläre Brust entwickelt habe, diese

habe sich von der Form her in den letzten Jahren nicht verändert, eher weiter

verschlechtert durch die exzessive Gewichtszunahme und wieder Abnahme. Weiter

stellte Dr. med. B.___ fest, die rechte Brust sei etwas kleiner als die

linke. Der Mamillen-Jugulum Abstand betrage rechts 23 cm, links 25 cm, der

Unterbrustabstand rechts 8 cm, links 9 cm. Es finde sich der typisch

vergrösserte Mamillen-Areola Komplex von 8 x 5 cm auf der rechten Seite und 8 x

6.

cm auf der linken Seite. Auf beiden Seite fehlten die beiden unteren

Brustquadranten. Es finde sich die typische tubuläre Brustdeformität beidseits.

Die operative Strategie beruhe darin, den Mamillen-Areola Komplex zu

verkleinern, die konstringierenden Stränge zwischen dem Mamillen-Areola Komplex

und der Submammarfalte zu durchtrennen, dadurch die Submammarfalte tiefer

anzulegen. Zusätzlich müsse das fehlende Volumen durch zwei anatomische

Prothesen ausgeglichen werden.

5.3

In der vertrauensärztlichen

Aktennotiz vom 25. Juli 2013 (A-Nr. 13) wurde zuhanden der Beschwerdegegnerin

festgehalten, aus den Fotos sei ersichtlich, dass die Mammae ptotisch seien.

Diese hätten zwar Drüsengewebe, wenn auch nicht ausgeprägt. Ausgeprägt seien

der Mamma-Jugulum- sowie der Unterbrustabstand. Nach Ansicht des

Vertrauensarztes sei der Krankheitswert für eine Operation zu wenig

ausgewiesen. Es sei ein ästhetisch bedingter Eingriff. Abschliessend wurde die

Frage angefügt: «Handelt es sich hier wirklich um eine tubuläre Mammae?».

5.4

Mit Schreiben vom 19. November

2014.

(A-Nr. 39) führte Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie,

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, seinerseits mammachirurgisch nicht

unerfahren, lasse sich fotografisch weiterhin eine asymmetrische Ptose

feststellen, wohingegen tubuläre Brustdeformitäten im vorgebrachten Sinne nicht

zu erkennen seien. Das Gesuch entspreche einer nicht leistungspflichtigen

Brustkorrektur.

5.5

Mit Schreiben vom 4. Februar

2015.

(A-Nr. 59) hielt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie,

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, fest, er habe die Beschwerdeführerin in

Anwesenheit von Dr. med. E.___ sowie der Assistentin, Frau I.___,

untersucht. Überdies sei das vorliegende Dossier danach an der wöchentlichen

vertrauensärztlichen Fallbesprechung detailliert diskutiert worden. In

einstimmigem Sinne sei demnach erkannt worden, wonach tubuläre

Mammafehlbildungen, in Analogie zur klinischen Untersuchung, auch in

fotographischer Hinsicht nicht zu bestätigen seien. Insgesamt ergebe sich eine

etwas asymmetrische Ptose. Ansonsten fänden sich unauffällige Mammae, bei

welchen insbesondere die klassischen Zeichen einer tubulären Fehlbildung

auszuschliessen seien. Es seien somit weder ein KVG-konformer Krankheitswert

noch resultierende Pflichtleistungen zu erkennen.

5.6

Im Kostengutsprachegesuch vom

30.

Mai 2017 (A-Nr. 64) des H.___, [...]klinik für Plastische- und

Handchirurgie, stellte Dr. med. F.___ folgende Diagnosen:

1.

Brustasymmetrie zugunsten der linken

Brust mit tubulärer Brust

2.

St. n. laparoskopischem Magenbypass

12/211 bei morbider Adipositas (Maximalgewicht 118 kg, Grösse 173 cm, BMI 39

kg/m2)

-

aktuelles Gewicht 73

kg (BMI 24,4 kg/m2)

Bei der Zwillingsschwester mit derselben

Brustdeformität sei diese bereits in der Vergangenheit korrigiert worden. Die

Beschwerdeführerin sei nach wie vor durch die Brustform psychisch sehr

belastet. Zudem habe sich durch den starken Gewichtsverlust nach Magenbypass

die Brustdeformität akzentuiert. Bei der Beschwerdeführerin sei offensichtlich

und nachvollziehbar ein starker Leidensdruck vorhanden, aufgrund der komplexen,

klar ausserhalb der Norm liegenden Brustdeformität, mit einer ausgedehnten

Brustasymmetrie zu Gunsten der linken Brust, mit tubulärer Komponente. Die

genetische Komponente dieses Leidens sei auch belegt, durch das Vorhandensein

der selben Brustdeformität bei der Zwillingsschwester, wo eine Korrektur nach

Kostenübernahme der Krankenkasse erfolgt sei. Man habe bei der

Beschwerdeführerin eine 3D-Rekonstruktion der Brüste mittels Crisalix-Verfahren

vorgenommen. Diese zeige einen Volumenunterschied von knapp 40 % zu Gunsten der

linken Brust, was absolut als ausserhalb der Norm liegende Burstdeformität beurteilt

werden könne. Diese Tatsache und die vorliegende psychische Belastung seien

klare Indikationen für eine medizinisch indizierte Korrekturprozedur.

5.7

Mit Schreiben vom 20. Juni 2017 (A-Nr.

74) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, aus, nach

wie vor sei kein Krankheitswert gemäss Art. 25 KVG und Art. 3 ATSG zu erkennen.

Zudem sei davon Kenntnis zu nehmen, dass Korrekturen zufolge Mammaptose

grundsätzlich nicht leistungspflichtig seien. Unter diesen Vorgaben sei auch

die Kostenübernahme erfolgter, unnötiger und kostentreibender Abklärung mittels

3D-Rekonstruktion grundsätzlich abzulehnen.

6.

6.1

Im Zusammenhang mit der

Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren ist zu erwähnen, dass ein

ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten

(Krankheits-) Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; EVG-Urteile

K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2

sowie K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2). Auch die Behebung ästhetischer

Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich

keine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen von

erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung

besonders empfindlichen Körperteilen (vgl. dazu und zum Folgenden: LGVE 2005 II

Nr. 40 E. 2b mit Hinweis). Darunter fallen namentlich schwere

Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität, wobei in diesen Fällen das

Erfordernis der guten Sichtbarkeit und des Betroffenseins eines in ästhetischer

Hinsicht empfindlichen Körperteils nicht zusätzlich verlangt wird. Als

Beispiele dafür finden sich in der Kasuistik die chirurgische Korrektur einer

stark verunstaltenden unfallbedingten Gesichtsnarbe (BGE 102 V 69) oder die

operative Mammarekonstruktion nach krankheitsbedingter Amputation (BGE 111 V

229). In diesen besonderen Fällen gehört die Behebung der krankheits- oder

unfallbedingten ästhetischen Einbussen mit zur kassenpflichtigen Behandlung der

ursächlichen Krankheit oder des ursächlichen Unfalles, unabhängig davon, ob

diese Einbussen ihrerseits zu sekundären körperlichen oder psychischen

Beeinträchtigungen mit Krankheitswert geführt haben.

Soweit ein ästhetischer Mangel

Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinn verursacht, stellt die

medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative

Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache

ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar (EVG-Urteil K 87/02 vom 24.

Dezember 2002 E. 1.2; RKUV 1992 K 903 S. 231, 1991 K 876 S. 247, je mit

Hinweisen). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere,

vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV

2004.

KV 285 S. 242, 2000 KV 138 S. 359). Auch leichtere ästhetische Einbussen

können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden

oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt

etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich

einschränken (EVG-Urteil K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 mit Hinweis)

oder in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer

Gewichtsreduktion (vgl. BGer-Urteil K 50/05 vom 22.6.2005 E. 2.3 und 3; RKUV

1985.

K 638 S. 197).

6.2

Vorab ist festzuhalten, dass

vorliegend nicht entscheidwesentlich ist, ob es sich bei der geltend gemachten

Brustdeformität der Beschwerdeführerin um eine tubuläre Brustdeformität im

Sinne von ICD.10 Q83.80 handelt oder um eine Hängebrust (Mammaptose). Denn wie

bereits ausgeführt (vgl. E. II. 6.1 hiervor) ist auch die Behebung ästhetischer

Einbussen, die Folge einer Krankheit sind, an sich keine Pflichtleistung der

Krankenkasse. Zudem dürften

bei einer Mammahypoplasie (zu kleine Brust) oder einer Missbildung im Sinne

tubuläre Brüste kaum je

somatische Probleme zu beheben sein. Vielmehr dürften psychiatrische

Indikationen ausschlaggebend sein. Ausnahmsweise kann ein Brustaufbau und/oder

eine Formkorrektur eine Pflichtleistung darstellen. Voraussetzung ist, dass es

sich «um einen besonders schweren und abnormalen ästhetischen Defekt handelt,

der gänzlich ausserhalb des allgemeinen Rahmens liegt (défaut esthétique tout à

fait hors du commun)» und damit Krankheitswert erreiche (K 4/04 E. 2.3 und

5.

). In Abweichung früherer Rechtsprechung wird im zitierten Urteil die

Erwartung psychischer Störungen bei nicht korrigierter Situation als Argument

zugunsten einer Vergütung beigezogen (vgl. Manual der Schweizerischen

Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte [SGV, SSMC], 4. Auflage

2016, 38, Plastische und rekonstruktive Chirurgie). Somit geht es vorliegend um ästhetische

Einbussen. Mit anderen Worten stehen kosmetische Behandlungen zur Diskussion,

welche in erster Linie auf die Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder

Normalform äusserer Erscheinung zielen und nicht auf die Heilung, Linderung

oder Verhinderung pathologischer Zustände oder auf die Erhaltung der

Gesundheit. Natürliche Schönheitsfehler haben grundsätzlich ebenso wenig

Krankheitscharakter wie ästhetische Einbussen als Folge von Krankheit oder

Unfall (vgl. LGVE 2005 II Nr. 40 E. 2b; Eugster, Die obligatorische

Krankenversicherung, in: SBVR XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 497, N

303.

ff.). Für die Bejahung der Leistungspflicht des Krankenversicherers ist

somit vorausgesetzt, dass mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder

psychische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist oder

aber dass Verunstaltungen oder Entstellungen von erheblichem Ausmass vor allem

an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen

Körperteilen vorliegen.

6.3

Auch wenn, wie vorgehend

dargelegt, die vorliegend strittige medizinische Frage, ob bei der

Beschwerdeführerin eine tubuläre Brustdeformität im Sinne von ICD.10 Q83.80

oder eine Hängebrust (Mammaptose) vorliegt, nicht entscheidwesentlich ist, ist

dennoch im Rahmen der Beweiswürdigung festzustellen, dass die durch die

behandelnden Ärzte gestellte Diagnose einer tubulären Brustdeformität nicht zu

überzeugen vermag. Ein Blick in die online verfügbare Fachliteratur, welche vor

allem in englischer Sprache vorliegt, zeigt auf, dass die auf den in den Akten

vorhandenen Fotodokumentation ersichtlichen Brüste der Beschwerdeführerin zumindest

nicht die typischen Merkmale für tubuläre Brüste (englisch: tuberous breasts)

aufzuzeigen scheinen (vgl. Mandrekas A., Zambacos G. (2009) Aesthetic

Reconstruction of the Tuberous Breast Deformity. In: Shiffman M. (eds) Breast

Augmentation. Springer, Berlin, Heidelberg, S. 307; https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-540-78948-2_38,

zuletzt besucht am 20. August 2019). Insofern vermögen die vertrauensärztlichen

Ausführungen zu überzeugen. Das selbe Bild ergibt sich zudem aus den

Darstellungen der verschiedenen Burstformen bzw. Deformitäten auf der von der

Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde genannten Internetseite

https://medidate.de/brust-op/brustfehlbildungen (zuletzt besucht am 20. August

2019). Auch aus diesen grafischen Darstellungen zeigt sich im Vergleich zur

Fotodokumentation aus den Akten, dass die Brüste der Beschwerdeführerin kaum

dem Bild der tubulären Brüste, sondern – in Übereinstimmung mit der

vertrauensärztlichen Beurteilung – vielmehr dem Bild der typischen Hängebrüste

entsprechen.

6.4

6.4.1

Eine Kostenvergütung für die

beabsichtigte durchgeführte Operation fällt vorliegend zunächst in Betracht,

wenn die Brustdeformität körperliche oder psychische Beschwerden mit

Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs

ist (vgl. EVG-Urteil K 171/00 vom 29.1.2001 E. 2b). Entscheidend ist dabei

nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die

Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend

zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren

Kausalzusammenhang mit der Brustdeformität und der Fettverteilungsstörung nach

dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend,

anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich

(RKUV 2000 KV 138 S. 359 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 V 299 E. 4 und 5;

BGer-Urteil K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b).

6.4.2

Die Beschwerdeführerin klagt

nicht über körperliche Beschwerden aufgrund der Brustdeformität. Solche lassen

sich auch den medizinischen Akten nicht entnehmen. Weiterungen dazu erübrigen

sich.

6.4.3

Im hier zu beurteilenden Fall

steht denn auch die Frage im Vordergrund, ob die Brustdeformität psychische

Beschwerden mit (ausgeprägtem) Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung

das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. In den medizinischen Akten wird hierzu

lediglich erwähnt, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor durch die Brustform

psychisch sehr belastet. Bei ihr sei offensichtlich und nachvollziehbar ein

starker Leidensdruck vorhanden, aufgrund der komplexen, klar ausserhalb der

Norm liegenden Brustdeformität, mit einer ausgedehnten Brustasymmetrie zu Gunsten

der linken Brust, mit tubulärer Komponente (vgl. A-Nr. 64). Eine psychische

Störung mit ausgeprägtem Krankheitswert ist damit aber nicht ausgewiesen. Nach

Aktenlage ist davon auszugehen, dass allfällige psychische Beschwerden der Versicherten

die ästhetischen Motive nicht genügend zurückdrängten. Es ist daran zu

erinnern, dass zur Bejahung der Leistungspflicht des Krankenversicherers ein ausgeprägter

Krankheitswert erforderlich ist, zumal erfahrungsgemäss jede gröbere Abweichung

von der ästhetischen Norm zu Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens

führen können, ohne dass aber deswegen schon von Krankheit gesprochen werden

müsste (Eugster, a.a.O., S. 497, N 304). Das Bundesgericht hat die

Krankheitswertigkeit etwa eines Leidenszustands (entstellende Gesichtsnarben

infolge massiven Aknebefalls) mit depressiver Entwicklung und Rückzugstendenzen

bestätigt, wobei die fragliche Lasertherapie keineswegs nur kosmetischen

Charakter hatte (vgl. BGE 129 V 167 E. 2). Gleichermassen hat es auch einer

rezidivierenden depressiven Störung (zeitweise mittelschwer, zeitweise schwer

ausgeprägt) Krankheitswert beigemessen (vgl. BGer-Urteil 9C_465/2010 vom

6.12.2010

E. 6.2). Gefordert ist demnach jedenfalls eine psychische Störung,

die über einen blossen Leidensdruck oder Komplexe wegen ästhetischer Defizite

(vgl. etwa EVG-Urteil K 135/04 vom 17.1.2006 E. 2.2) hinausgeht. Nach dem

Gesagten ist festzuhalten, dass die Versicherte zwar unter dem Erscheinungsbild

ihrer Brüste leidet. Indessen sind psychische Beschwerden mit ausgeprägtem

Krankheitswert nicht ausgewiesen. Es ist davon auszugehen, dass der

chirurgische Eingriff nicht in erster Linie die Behebung psychischer

Beschwerden bezweckt, sondern vielmehr ästhetische Motive im Vordergrund

stehen. Unter diesem Gesichtspunkt scheidet eine Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin folglich aus.

6.4.4

Es verbleibt somit der

Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der ausschliesslich

ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (E. II. 6.1

hiervor). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass

annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die plastische

Operation zu verhalten wäre.

Ob ein ästhetischer Mangel als

entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven

Kriterien. Dazu gehört auch die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von

Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen

Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Es ist von einem engen

Begriffsverständnis auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die

persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (vgl. EVG-Urteil K 135/04

vom 17.1.2006 E. 2.3). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der

Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht,

welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 211

E. 4 und RKUV 2004 KV 285 S. 242; EVG-Urteil K 135/04 vom 17. Januar 2006

E. 3.1.1).

Die weibliche Brust ist für das

ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam (vgl. EVG-Urteil K 15/04 vom 17.

Januar 2006 E. 3.2.3). Indessen entspricht es einer Erfahrungstatsache, dass

Form und Grösse der Brust erheblich variieren ebenso wie die Meinung darüber,

was als so genannt normal zu bezeichnen ist. Aufgrund der sich in den Akten

befindlichen Fotokopien hat die Beschwerdegegnerin die Brustdeformität der

Beschwerdeführerin bei objektiver Betrachtung zu Recht nicht als entstellend

qualifiziert. Anders zu urteilen würde bedeuten, dass die Leistungspflicht der

Krankenkassen ausufern würde. Es kann auch nicht ausser Acht gelassen werden,

dass sich der Oberkörper – im Gegensatz zu anderen Körperstellen – im Alltag

durch entsprechende Kleidungsstücke bedecken lässt. Im Speziellen lässt sich

eine Brustdeformität durch entsprechende Büstenhalter kaschieren. Demnach hat

die Beschwerdeführerin auch unter rein ästhetischem Gesichtspunkt keinen

Anspruch auf Übernahme der Kosten der durchgeführten Operation.

6.4.5

Im Übrigen kann auf den Beizug der

medizinischen Akten betreffend die eineiige Zwillingsschwester der

Beschwerdeführerin verzichtet werden. Wie die Beschwerdegegnerin hierzu

treffend festgehalten hat, liegen bei eineiigen Zwillingen zwar sehr wohl

identische genetische Informationen vor, diese müssen sich im Phänotyp jedoch

nicht identisch ausdrücken. Aus dem Umstand der Kostengutsprache bei der

Zwillingsschwester kann die Beschwerdeführerin somit nichts zu Ihren Gunsten

ableiten.

7.

Zusammenfassend handelt es sich

beim geplanten chirurgischen Eingriff nicht um eine Pflichtleistung der

obligatorischen Krankenversicherung. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

Bei diesem Verfahrensausgang besteht

kein Anspruch auf Zusprechung einer Parteientschädigung.

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1.

Die Beschwerde wird

abgewiesen.

2.

Es werden weder eine

Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des

Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch

Der vorliegende Entscheid

wurde vom Bundesgericht mit Urteil 9C_648/2019 vom 16. Dezember 2019 bestätigt.