Unfallversicherung

Urteil vom 21. September 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter von Felten

Gerichtsschreiberin Yalcin

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger

Zenari

Beschwerdeführerin

gegen

Sympany Versicherungen AG, Peter Merian-Weg 4, 4002

Basel,

Beschwerdegegnerin

betreffend Unfallversicherung

(Einspracheentscheid vom 11. April 2019)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Die 1991 geborene A.___

(nachfolgend: Beschwerdeführerin) war in einem Pensum von 100 % als

Pflegeassistentin bei der B.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der

Sympany Versicherungen AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen

die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert.

1.2 Mit Schadenmeldung UVG vom 21.

Mai 2014 liess die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mitteilen, sie

habe am 6. Mai 2014 in den Ferien in der Elfenbeinküste einen Verkehrsunfall

mit dem Auto erlitten und sich dabei den rechten Oberarm gebrochen (Sympany-Akten-Nummer

[SA-Nr.] 1). Die Beschwerdegegnerin erbrachte in der Folge die gesetzlichen

Versicherungsleistungen.

1.3 Zur Beurteilung ihrer

Leistungspflicht legte die Beschwerdegegnerin dem Konsiliararzt Dr. med. C.___,

Facharzt Allgemeine Innere Medizin, die eingeholten medizinischen Akten vor

(vgl. SA 88). Gestützt auf dessen Stellungnahme veranlasste die

Beschwerdegegnerin bei der Begutachtungsstelle D.___ ein polydisziplinäres

Gutachten in den Fachdisziplinen Psychiatrie, Orthopädie und Neurologie, das am

11. März 2018 erstattet wurde (SA 122). Nach Vorlage des Gutachtens beim

Konsiliararzt Dr. med. C.___ (SA-Nr. 123) stellte die Beschwerdegegnerin

ihre Leistungen mit Verfügung vom 11. April 2018 ein und verneinte einen

Anspruch auf sämtliche weiteren Leistungen der obligatorischen

Unfallversicherung (SA-Nr. 125). Dagegen liess die Beschwerdeführerin am

11. Mai 2018 Einsprache erheben. Gestützt auf die Stellungnahme von

Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie FMH, Klinik für Plastische

Chirurgie, Spital F.___, vom 30. Mai 2018 zum vorgenannten Gutachten liess die

Beschwerdeführerin am 7. Juni 2018 eine Einspracheergänzung einreichen

(SA-Nr. 134). Mit Einspracheentscheid vom 11. April 2019 hielt die

Beschwerdegegnerin an der Verfügung vom 11. April 2018 fest. Zudem entzog sie

einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Akten-Seiten

[A.S.] 1 ff.).

2. Gegen den Einspracheentscheid

vom 11. April 2019 lässt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 16. Mai 2019 (A.S.

11 ff.) beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend:

Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben und folgende

Rechtsbegehren stellen:

1. Der

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. April 2019 sowie die diesem

zugrundeliegende Verfügung vom 11. April 2018 seien aufzuheben.

2. Die

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin weiterhin Taggelder

nach Massgabe einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit zu entrichten sowie die

vollumfänglichen Heilbehandlungen zu gewähren.

3. Eventualiter

sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine

UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines IV-Grades von mindestens 40 %, eine

Integritätsentschädigung nach Massgabe eines Integritätsschadens von mindestens

30 % sowie Heilbehandlungen nach Massgabe von Art. 19 UVG zu gewähren.

4. Subeventualiter

sei die Streitsache in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen

zwecks Initiierung einer externen kombiniert neurologischen, handchirurgischen,

orthopädischen und psychiatrischen Begutachtung.

5. Unter

Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 10.

Juli 2019 (A.S. 49 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Die Beschwerdeführerin hält mit

Replik vom 17. Oktober 2019 an ihren Anträgen fest (A.S. 71 ff.).

5. Mit Verfügung vom 24. Januar

2020 werden die Akten der Invalidenversicherung auf CDR beigezogen (A.S. 89).

6. Die am 30. Januar 2020 durch

den Vertreter der Beschwerdeführerin eingereichte Kostennote (A.S. 90 ff.)

geht mit Verfügung vom 31. Januar 2020 (A.S. 93) zur Kenntnisnahme an

die Beschwerdegegnerin.

7. Auf die weiteren Ausführungen

in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,

sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2

Bei der Beurteilung des Falles

ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass des

angefochtenen Einspracheentscheides am 11. April 2019 eingetreten ist

(Ueli Kieser in: ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 61 N 109).

1.3

Die

revidierte Version des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG,

SR 832.20] ist am 1. Januar 2017 in Kraft getreten. Gemäss der

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 25. September 2015 werden

Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser

Änderung ereignet haben und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt

ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren

sind die Folgen des Ereignisses vom 6. Mai 2014 zu

beurteilen. Es bleibt somit das bis 31. Dezember 2016 gültig gewesene

Recht anwendbar.

2.

2.1

Soweit das UVG nichts anderes bestimmt,

werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und

Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person

hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10

Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des Unfalles voll

oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).

2.2

Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG sind

Taggelder und Heilkosten nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der

ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes

erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des

Gesundheitszustandes des Versicherten zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz

nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer

Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich

dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt,

bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den

Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins

Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass

von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr

erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger

erforderlich ist (Urteile 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012 E. 3.2.2 und

8C_585/2010 E. 8). Eine allfällige Verbesserung allein des Leidens an sich,

eine nur kurzfristige Linderung, eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit

oder dass der Versicherte etwa von Physiotherapie profitieren kann, genügt

nicht. Das Bundesgericht hat es beispielsweise als ausschlaggebend erachtet,

dass der Versicherte seine Erwerbstätigkeit nach ärztlicher Einschätzung dank

der fraglichen weiteren Behandlung mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder werde

aufnehmen können. Ärztliche Verlaufskontrollen, die Einnahme von Medikamenten

sowie manualtherapeutische Behandlungen gelten nicht als kontinuierliche, mit

einer gewissen Planmässigkeit auf eine namhafte Verbesserung des

Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung im Sinne der Rechtsprechung

(Urteil des Bundesgerichts 8C_306/2016 vom 22. September 2016 E. 5.3).

2.3

Wenn der Zeitpunkt für den

Fallabschluss erreicht ist (und allfällige Eingliederungsmassnahmen der

Invalidenversicherung abgeschlossen sind), sind die vorübergehenden Leistungen

(Taggeld, Heilbehandlung nach Art. 10 UVG) einzustellen bei gleichzeitiger

Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine

Integritätsentschädigung (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).

2.4

Anspruch auf eine Invalidenrente

(Art. 18 Abs. 1 UVG) hat die versicherte Person, wenn sie infolge des

Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24

Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn

durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen,

geistigen oder psychischen Integrität bewirkt worden ist.

2.5

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis

und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang

besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle

Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als

eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit

eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die

Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein

Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist;

es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die

körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der

Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die

eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358,

129.

V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V

286.

E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts

8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1, 8C_729/2013 vom 27. Mai

2014.

E. 2).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis

oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,

ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht

im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 353 E. 5b S. 360) zu befinden hat. Die

blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht, um einen

Leistungsanspruches zu begründen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Weiter ist für

den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz

«post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann

als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist,

nicht massgebend (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.). Der Beweis der

Gesundheitsschädigung und des natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines

Wegfallens) wird in erster Linie mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen

geführt, d.h. mit den Berichten der behandelnden Ärzte und allenfalls einem

Gutachten (Irene Hofer in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger /

Kurt Pärli [Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 6 N 6).

2.6

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und

dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der

Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu

gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen

Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des

eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das

Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2

S. 181).

2.7

Ist die Unfallkausalität einmal

mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen

anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht

die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn

also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.

Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er

unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige

Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften

Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo

sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche

Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von

unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im

Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich

fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich

hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende

Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher

Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim

Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch

bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend

(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil

des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit Hinweis).

3.

3.1

Sowohl das Verwaltungsverfahren

wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom

Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR

830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den

rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese

Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des

streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.

Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und

Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die

im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden

Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,

sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei

als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen

an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf

die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches

Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S.

148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der

Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen

Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von

zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu

erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E.

3.2.1).

3.2

Hinsichtlich des Beweiswertes

eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten

Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben

worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der

Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die

Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den

Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch

die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als

Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468

ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.).

4.

Streitig und zu prüfen ist, ob

die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen in Form von Taggeldern und

Heilbehandlungen zu Recht per 12. Februar 2018 bzw. 1. April 2018 eingestellt

hat, weil von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte

Besserung der unfallkausalen Beschwerden erwartet werden konnte. Im Weiteren

sind der Anspruch auf eine Invalidenrente sowie jener auf eine

Integritätsentschädigung umstritten. In diesem Zusammenhang sind im

Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:

4.1

Dem Austrittsbericht des Spitals

F.___, Klinik für Unfallchirurgie, vom 20. Mai 2014 (SA-Nr. 5), lässt sich

entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 14. bis 20. Mai 2014

hospitalisiert war. Diagnostiziert wurde eine «mehrfragmentäre dislozierte

Humerusschaftfraktur rechts vom 6. Mai 2014». Die Beschwerdeführerin habe

berichtet, am 6. Mai 2014 in einen Autounfall verwickelt gewesen zu sein. Dabei

sei sie in einem PKW gesessen, der in einen stehenden LKW aufgefahren sei. An

den genauen Unfallhergang möge sich die Beschwerdeführerin nicht mehr erinnern.

Aktuell beklage sie insbesondere die Schmerzen im rechten Arm. Zum

Behandlungsverlauf lässt sich dem Bericht entnehmen, dass die

Beschwerdeführerin am 16. Mai 2014 mit einer Oberarmosteosynthese des Humerus

rechts operiert worden sei. Der intra- und postoperative Verlauf habe sich

komplikationslos gestaltet. Die initiale Bewegungseinschränkung am kleinen Finger

sei im Verlauf komplett reversibel. Die Beschwerdeführerin sei in gutem

Allgemeinbefinden bei reizlosen Wundverhältnissen in die häusliche Umgebung

entlassen worden. Für die Zeit vom 14. bis 31. Mai 2014 wurde der

Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert.

4.2

Dem Privatsprechstundenbericht des

Spitals F.___, Klinik für Unfallchirurgie, vom 13. August 2014 (SA-Nr. 10)

ist die Diagnose «St.n. Plattenosteosynthese Humerus bei dislozierter

mehrfragmentärer Humerusschaftfraktur rechts am 16. Mai 2014» zu entnehmen.

Aufgrund der anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin, wobei sie

festhalte, dass sie nichts Schweres aufheben könne (ca. 4 bis 5 kg), der

klinischen Untersuchung sowie der konventionell-radiologischen Aufnahmen sei

weiterhin eine krankengymnastische Übungsbehandlung mittels Physiotherapie

indiziert. Die Humerusschaftfraktur sei noch nicht komplett konsolidiert,

dadurch verspüre die Beschwerdeführerin beim Heben noch Schmerzen. Aufgrund

dessen sei sie ab dem 12. August 2014 nur teilweise (20 %) arbeitsfähig in

ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin. Sie sei für administrative und

leichte körperliche Arbeiten einsatzfähig. Eine weitere Nachkontrolle zwecks

Evaluation bzw. Entstehen einer Pseudarthrose sei in zwei Monaten vorgesehen.

4.3

Am 18. November 2014 erging ein

weiterer Privatsprechstundenbericht des Spitals F.___, Klinik für

Unfallchirurgie (SA-Nr. 17). Diesem ist zu entnehmen, dass sich insgesamt ein

verzögerter Heilungsverlauf bei schmerzgeplagter Beschwerdeführerin zeige. Zum

einen stehe klinisch die neurologische Symptomatik im Zentrum der Beschwerden.

Diesbezüglich werde eine ENMG-Untersuchung mit Fragestellung nach Kompression

des N. radialis empfohlen. Deswegen werde die Beschwerdeführerin bei Dr. med. E.___

angemeldet. Bezüglich der radiologisch verifizierten verzögerten Frakturheilung

sei mit der Beschwerdeführerin das operative vs. konservative Prozedere

besprochen worden. Der Beschwerdeführerin sei erklärt worden, dass ein

operatives Prozedere sinnvoll erscheine. Die Beschwerdeführerin überlege sich

das weitere Vorgehen und werde ihre Entscheidung bei der Wiedervorstellung zur

ENMG-Befundbesprechung mitteilen. Für die Zeit vom 19. November bis 31.

Dezember 2014 wurde der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von

80.

% attestiert.

4.4

Dem Austrittsbericht des Spitals

F.___ vom 27. Februar 2015 (SA-Nr. 27) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin

in der Zeit vom 15. Februar bis 27. Februar 2015 hospitalisiert war. Zum

Behandlungsverlauf ist zu entnehmen, dass die primäre operative Versorgung

(Pseudarthrosenresektion/Autograft-Spongiosa [Entnahmestelle Beckenkamm

rechts]/Inductos-Applikation [12 cc] Humerusschaft rechts) am 16. Februar 2015

durchgeführt worden sei. Postoperativ zeige sich eine deutliche Schwäche der

gesamten Muskulatur, vor allem der Streckseite des Unterarms sowie eine

Hypästhesie im Versorgungsbereich des Nervus radialis. Während des Verlaufes

sei es zu einer zunehmenden Schwellung und Schmerzsymptomatik im rechten

Oberarm gekommen, weshalb die Indikation zur operativen Hämatomausräumung am

21.

Februar 2015 gestellt worden sei. Im Verlauf habe sich eine deutliche

Besserung der neurologischen Symptomatik im Sinne einer wiederkehrenden

Sensibilität vor allem dorsal am Dig III, einer Kräftigung des Faustschlusses

vor allem an Dig II und der Wiedererlangung der Dorsalextension bis 0° gezeigt.

Insgesamt habe eine gute Schmerzkompensation während des gesamten stationären

Aufenthalts bestanden. Die Beschwerdeführerin sei in subjektivem Wohlbefinden

und mit reizlosen Wundverhältnissen am 27. Februar 2015 in die ambulante

Weiterbehandlung und das häusliche Umfeld entlassen worden. Für die Zeit vom

26.

Februar 2015 bis 31. März 2015 wurde der Beschwerdeführerin eine

Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert.

4.5

Am 21. September 2015 erging

sodann der Bericht von Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Neurologie, Spital F.___,

zur durchgeführten elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. September 2015

(SA-Nr. 45). Folgende Diagnosen lassen sich diesem Bericht entnehmen:

Irritations-Neuralgie,

Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-Äste am Unterarm rechts bei

-

St. n. Plattenosteosynthese

bei mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014

-

St. n.

Pseudarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus,

Neurolyse N. radialis und Narbenkorrektur 16. Februar 2015

-

St. n. Hämatom-Evakuation

Oberarm rechts am 21. Februar 2015

-

Postoperativ

zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese

Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus, die

Miss-Sensationen mit neuropathischer Überempfindlichkeit im Bereich des

sensiblen Radialis-Versorgungsgebiets am dorso-radialen Unterarm und am

radialen Handrücken rechts könnten wahrscheinlich durch

reinnervations-Miss-Sensationen erklärt werden. Die postoperative

Radialis-Parese habe sich zwischenzeitlich komplett erholt. Hinweise für ein

Carpaltunnel-Syndrom oder eine Ulnaris-Irritations-Symptomatik rechts könnten

klinisch und elektrodiagnostisch keine objektiviert werden. Grundsätzlich könne

davon ausgegangen werden, dass diese Reinnervations-Miss-Sensationen durch eine

topische Behandlung mit Capsaicin verbessert werden könnten. Eine

Kostengutsprache für eine erstmalige Behandlung mit Qutenza sei direkt an die

Unfallversicherung gerichtet worden. Eine erneute Neurolyse der sensiblen

Radialis-Äste sei nicht vor Ablauf von mindestens zwei Jahren postoperativ zu

empfehlen. Auch sei die Wahrscheinlichkeit, dass es durch einen solchen

Eingriff zu einer anhaltenden, relevanten Besserung komme, sehr gering.

Am 30. Oktober 2015 berichtete Dr. med. E.___

sodann über die erstmalige Qtenza-Applikation (SA-Nr. 50). Diese sei problemlos

erfolgt. Zusätzlich zur topischen Behandlung sei der Beschwerdeführerin ein

Unterarmschutz zur Reduktion der berührungsabhängigen Misssensationen abgegeben

worden. Eine Verlaufskontrolle sei für in drei Monaten geplant.

4.6

Mit Bericht der G.___ vom 29.

März 2016 (SA-Nr. 66) wurde bei der Beschwerdeführerin die Diagnose einer

mittelgradigen depressiven Episode (F32.1) gestellt. Zu Beginn sei es der

Beschwerdeführerin schwer gefallen, eigene Gefühle zu verbalisieren. Sie zeige

sich sehr kooperativ, hilfsbereit und stets oberflächlich gut gelaunt. In der

Ergotherapie habe sie Copingstrategien entwickelt, um sich von Schmerzen

abzulenken. Die Beschwerdeführerin lerne, sich selbst und anderen gegenüber

ihre Schwäche einzugestehen und Unterstützung anzufordern, was ihr am

einfachsten im Einzelsetting gelinge. Die Fortschritte würden immer wieder

durch Unsicherheiten hinsichtlich der bevorstehenden Operation beeinflusst. Die

letzte Krise sei durch den Wechsel der Ansprechperson seitens ihrer

Versicherung und Rücknahme zugesicherter Leistungen ausgelöst worden. Die

Beschwerdeführerin bemühe sich, am Leben teilzunehmen, und strebe einen

beruflichen Wiedereinstieg an, fühle sich durch wiederholte Anfragen und

indirekte Vorwürfe angegriffen. Die Beschwerdeführerin sei zu 100 %

Dispositiv

arbeitsunfähig. Demnächst solle eine weitere Operation am betroffenen Arm

stattfinden. Die Entwicklung der Arbeitsfähigkeit müsse im Anschluss daran im

Verlauf beurteilt werden.

4.7 Am 4. April 2016 erging der

Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH

(SA-Nr. 67). Folgende Diagnosen lassen sich seinem Bericht entnehmen:

-

Mittelgradige depressive

Episode, ICD-10 F32.1

-

DD: Posttraumatische

Belastungsstörung, ICD-10 F43.1, St. n. Autounfall Mai 2014

Im Weiteren führte Dr. med. I.___ aus,

im Mai 2014 habe die Beschwerdeführerin einen Autounfall in den Ferien an der

Elfenbeinküste erlitten. Sie sei auf dem Beifahrersitz gesessen, als sie von

einem Lastwagen gerammt worden seien. Es seien aufgrund der Multifraktur am

rechten Arm mit zunehmenden Schmerzen und Gefühlen der Hoffnungslosigkeit

mehrere Operationen in der Schweiz erfolgt. Sie habe Schlafprobleme mit

Albträumen vom Unfall, Erwachen mit Herzklopfen und Schwitzen, Ängste und

sozialen Rückzug entwickelt. Vor der Überweisung in die Klinik G.___ hätten bei

ihm vier ambulante Psychotherapiegespräche stattgefunden. Der

Beschwerdeführerin sei es gelungen, in kleinen Schritten den erlebten Unfall

aufzuarbeiten, Schuldgefühle abzubauen und dadurch neue Perspektiven zu

entwickeln. Während der ambulanten Therapie habe die Beschwerdeführerin die

Kündigung durch den Arbeitgeber (Mitte November 2015) erhalten. Zur

Unterstützung der beruflichen Wiedereingliederung, fachlichen Begleitung und

Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur sei die Beschwerdeführerin in die G.___

überwiesen worden.

4.8 Am 16. April 2016 nahm die

Konsiliarärztin Dr. med. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,

Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr. 68). Sie hielt fest, die geltend

gemachte depressive Verstimmung sei nicht überwiegend wahrscheinlich auf den

Unfall zurückzuführen. Es lägen unfallfremde Faktoren vor (z.B.

Arbeitslosigkeit und, dass sie nicht wisse, was sie beruflich wolle). Es

bestehe eine erhebliche zeitliche Latenz zwischen den psychischen Problemen und

dem Unfall. Was die Diagnosestellung anbelange, so handle es sich hier, soweit

aufgrund der Unterlagen einschätzbar, nicht um eine mittelgradige depressive

Episode. Eventuell sei es eine leichte Episode oder eine Anpassungsstörung an

veränderte Lebensumstände. Die Indikation zur teilstationären Behandlung sei –

ungeachtet der Frage nach der Unfallkausalität – nicht nachvollziehbar. Es sei

eine gute ärztliche Führung nötig sowie Beratung zum Aufbau neuer beruflicher

Perspektiven. Eventuell auch eine Behandlung mit Antidepressiva in adäquater

Dosierung. Aus psychiatrischer Sicht könne Dr. med. J.___ keine Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit feststellen.

4.9 Am 2. März 2016 (SA-Nr. 70)

berichtete Dr. med. E.___ über die neurologische Verlaufskontrolle vom 1. März

2016 und stellte dabei folgende Diagnosen:

Schmerzsyndrom des N.

radialis rechts mit/bei

-

Irritations-Neuralgie/Missempfindungen

sensibles Radialis-Versorgungsgebiet rechts

-

Plattenosteosynthese bei mehrfragmentärer

Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014

-

Pseudoarthrosen-Resektion

Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse N. radialis und

Narbenkorrektur 16. Februar 2015

-

Hämatom-Evakuation Oberarm

rechts postoperativ am 21. Februar 2015

-

postoperative

zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese rechts

Sodann hielt Dr. med. E.___ fest,

klinisch zeige sich ein absolut unveränderter Befund zur Voruntersuchung vom

21. September 2015. In der klinischen Untersuchung fänden sich weiterhin, wie

auch bereits bei der Voruntersuchung, keine Hinweise für eine andere

Nerven-Irritation als die bekannte und auch pathophysiologisch gut erklärbare

Radialisproblematik am Oberarm rechts. Da bei der normalisierten Kraft des N.

radialis bis auf den weiterhin höhergradig paretischen M. brachioradialis

von einer Elektrodiagnostik keine neuen resp. therapierelevanten Konsequenzen

zu erwarten seien, habe er darauf verzichtet. Er habe der Beschwerdeführerin

eine Verordnung für [...] abgegeben und werde sie zeitnahe, d.h. Anfang April

2016 für eine klinische Verlaufskontrolle aufbieten und neurologischerseits

dazu Stellung nehmen, ob durch erneute nervenchirurgische Eingriffe eine

relevante Verbesserung des neuropathischen Schmerz-Syndroms erreicht werden

könne. Für einen operativen Eingriff sprächen die therapierefraktären neuropathischen

Schmerzen, dagegen die postoperative Radialisparese und der St. n. bereits

erfolgter Neurolyse vom Februar 2015. Insgesamt habe man bei den aktuellen

Befunden den Eindruck der ausgeprägten Hyperpathie und Allodynie bei distalen

Berührungen im Bereich des radialen Unterarms/Handrückens eher nicht den

Eindruck, dass diese Beschwerden durch einen operativen Eingriff am N. radialis

am Oberarm verbessert werden könnten.

4.10 Am 20. April 2016 nahm der beratende

Konsiliararzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Stellung

zum somatischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (SA-Nr. 77). Er hielt

fest, die Indikation zur Operation sei zurückhaltend zu stellen, diese sei

umstritten. Für die Bestimmung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit

sei es noch zu früh (ca. 50 %). Der Endzustand sei noch nicht erreicht. Es

lasse sich noch eine namhafte Verbesserung erzielen. Die Prognose für die

bisherige Tätigkeit sei schlecht. Das Ziel sei die volle Arbeitsfähigkeit für

angepasste Tätigkeiten.

4.11 Dem Bericht von Dr. med. E.___

vom 25. April 2016 (SA-Nr. 78) lassen sich folgende Diagnosen entnehmen:

Schmerzsyndrom des N.

radialis rechts (dominant) mit/bei

-

Irritations-Neuralgie mit

Hyperpathie und Alodynie im sensiblen Radialis-Versorgungsgebiet rechts

-

Plattenosteosynthese bei

mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014

-

Pseudoarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa

und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse

-

N. radialis und

Narbenkorrektur 16. Februar 2015

-

Hämatom-Evakuation Oberarm

rechts am 21. Februar 2015

-

zwischenzeitlich komplente regrediente

motorische Radialis-Parese rechts bis auf nicht reinnervierten M.

brachioradialis

-

sensibel invalidisierende

Misssensationen

Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus,

klinisch zeige sich ein im wesentlichen unveränderter Befund eines

Schmerzsyndroms des Nervus radialis mit invalidisierenden sensiblen Misssensationen

einer Hyperpathie und Allodynie bei Status nach intraoperativer Läsion des

Nervus radialis im Rahmen einer postoperativen Blutung vom Februar 2015. In der

aktuellen Untersuchung seien keine Hinweise für eine Mitbeteiligung des Nervus

medianus gefunden worden, so dass die Befunde einer Verbesserung durch

Medianusblockaden in Zusammenschau mit den klinischen Befunden der normalen

Medianusneurographie etwas schwierig interpretierbar seien. Erstaunlicherweise

zeige sich erneut ein kleines sensibles Radialispotential über der Tabatière,

was beim initialen Befund einer kompletten axonalen Schädigung dieses Nervs

elektrophysiologisch einen aussergewöhnlichen Befund darstelle. Im

Nervenultraschall habe sich der N. radialis über die Platte verlaufend dargestellt,

im Bereich des Operationssitus Mitte Oberarm sei der Nerv stellenweise

erschwert darstellbar. Proximal nach Abgang aus dem Plexus und distal davon im

Verlauf um den Oberarm könne der Nerv normal mit schöner darstellbarer

faszikulärer Struktur dargestellt werden. Da aus unfallchirurgischer Sicht

geplant sei, die die Beschwerdeführerin erheblich störende Platte am Oberarm zu

entfernen, empfehle Dr. med. E.___ gleichzeitig zu beurteilen, ob zumindest

eine gewisse Verbesserung der sensiblen Irritationsmissempfindungen durch eine

Neurolyse des Nervus radialis und eventuell gegebenenfalls weitere

nervenchirurgische Massnahmen erreicht werden könne. Auf die Frage, ob mit

konservativen Massnahmen eine weitere Verbesserung der Symptomatik erreicht

werden könne, hielt Dr. med. E.___ fest, unter Zusammenschau des bisherigen

Verlaufes ohne jegliche Besserung der neuropathischen Misssensationen nicht nur

medikamentös, Physiotherapie, Ergotherapie, Schmerz interventionell durch die

Kollegen des [...], Dr. med. K.___ und zuletzt auch nicht durch [...], könne

nicht davon ausgegangen werden, dass es durch konservative Massnahmen zu einer

relevanten Verbesserung der Beschwerden kommen werde. Für eine adaptierte,

leichte körperliche Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin bei den aktuellen

Befunden arbeitsfähig. Dabei bestehe eine verminderte Leistung von 30 %.

4.12 Am 9. Mai 2016 wurde die

Beschwerdeführerin schliesslich in der Klinik für Plastische Chirurgie und

Handchirurgie, Spital F.___, operiert (Neurolyse des N. radialis von Axilla

rechts bis zum Ellenbogen rechts, Platten- und Schrauben-Entfernung; vgl.

SA-Nr. 80). Dem daraufhin ergangenen Austrittsbericht vom 20. Mai 2016 lassen

sich folgende Diagnosen entnehmen (SA-Nr. 81):

1. Irritations-Neuralgie,

Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-Äste

am Unterarm rechts bei

-

St. p. Plattenosteosynthese

bei mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014

-

St. p.

Pseudoarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus,

Neurolyse N. radialis und Narbenkorrektur 16. Februar 2015

-

St. p. Hämatom-Evakuation

Oberarm rechts am 21. Februar 2015

-

Postoperativ

zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese

2. Störende

Plattenosteosynthese am Humerus rechts

Der postoperative Verlauf sei

komplikationslos erfolgt. Der Easyflow habe am dritten postoperativen Tag

problemlos entfernt werden können. Die präoperativ bestehenden Schmerzen seien

postoperativ gemäss Beschwerdeführerin regredient. Die Beschwerdeführerin habe

am 13. Mai 2016 nach Hause entlassen werden können.

4.13 Dem Sprechstundenbericht von

Dr. med. L.___, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Spital

F.___, vom 30. Juni 2016 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (SA-Nr. 83):

1. Wunddeshizenz Oberarm

rechts bei

·

(…)

2. Irritations-Neuralgie,

Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-

Äste am Unterarm rechts ED

2014

·

(…)

Dr. med. L.___ führte sodann aus,

aktuell zeigten sich reizlose geschlossene Narbenverhältnisse. Es bestehe kein

Anhalt für ein Serom. Die Handgelenksextension sei kräftig im Kraftgrad 5 auch

gegen Widerstand möglich, jedoch noch leicht reduziert im Vergleich zur Gegenseite.

Es erfolge daher heute die Entfernung des einliegenden Nahtmaterials am Oberarm

rechts. Ab sofort sei keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Eine

Vollbelastung sei ab sofort möglich. Es werde eine Sonnenkarenz für mindestens

24 Monate empfohlen. Da aktuell kein Anhalt für die Ausbildung eines Keloids

oder einer hypertrophen Narbe bestehe, sei bis auf den Sonnenschutz kein

weiteres Prozedere erforderlich. Die Beschwerdeführerin sei ab sofort wieder

vollumfänglich arbeitsfähig.

4.14 Im Rahmen der Verlaufskontrolle

vom 12. Juli 2016 kam Dr. med. M.___, Oberarzt, zum Schluss, dass die Wunde gut

geheilt sei, ohne weitere Dehiszenz und sehr schön aussehe. Die

Beschwerdeführerin habe noch deutliche neuropathischen Schmerzen im Bereich der

Narbe und auch die Kraft bei der Streckung des Handgelenkes und der Finger sei

vermindert. Er wolle herausfinden, ob diese Schmerzen mehr wegen der Narbe

aufträten, oder, ob wirklich residuelle neuropathische Schmerzen vorhanden

seien. Er habe auch sehen wollen, ob nach der zweiten Operation die Kraft bei

der Streckung besser sei. Er sei nicht derselben Meinung wie sein Kollege Dr.

med. L.___ und er glaube nicht, dass die Beschwerdeführerin bereits wieder

100 % arbeiten könne, auch wenn er die ganze Geschichte der armen

Beschwerdeführerin prüfend betrachte (SA-Nr. 87).

4.15 Am 27. Juli 2016 nahm der

Konsiliararzt Dr. med. C.___ erneut Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr.

88). Er führte aus, die Einschätzungen der behandelnden Ärzte seien immer auch

subjektiv. Auch stelle Dr. med. M.___ mehr auf subjektive Einschätzung der

Beschwerdeführerin ab. Es sei aber auffallend, dass für eine 100%ige

Arbeitsunfähigkeit diskrete objektivierbare Befunde vorlägen. Eine volle

Arbeitsunfähigkeit sei nicht mehr nachvollziehbar. Es sei ein Gutachten zu

veranlassen.

4.16 Dem Bericht von Dr. med. E.___

vom 17. August 2016 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (SA-Nr. 90):

Therapierefraktäres

neuropathisches Schmerzsyndrom rechte obere Extremität (dominant) mit/bei:

·

Irritationsneuralgie

des N. radialis

·

Irritationsneuralgie

mit Hyperpathie und Allodynie-sensiblen Radialisästen Oberarm, radialer

Unterarm und R. superficialis

·

Plattenosteosynthese

bei mehrfragmentärer Humerusschaftfraktur am 16. Mai 2014

·

Pseudarthrosenresektion,

Autograftspongiosa und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse des N. radialis

und Narbenkorrektur am 16. Februar 2015

·

Hämatomevakuation

Oberarm rechts am 21. Februar 2015

·

Postoperativ zwischenzeitlich

regrediente Radialisparese rechts (Re-Innervation komplett bis auf

Brachoradialis)

·

Neurolyse N.

radialis rechts von Axilla bis zum Ellenbogen, Platten- und Schraubenentfernung

subcutaner Lappen Oberarm Nerv Wrapping am 9. Mai 2016 (fecit Dr. med. M.___)

·

Postoperativ Serom

Oberarm rechts mit Wundheilungsstörung, Resektion, Débridement Seromexzision,

Fibrinklebung der Seromhöhle am 26. Mai 2016

Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus,

bei dieser tapferen 25-jährigen Beschwerdeführerin mit bisher therapierefraktärem

neuropathischem Schmerzsyndrom des N. radialis in Folge einer traumatischen

Läsion bei mehrfragmentärer dislozierter Humerusschaftfraktur vom 16. Mai 2014

habe durch mehrfache Revisionseingriffe, Neurolysen des N. radialis (zuletzt 9.

Mai 2016), Revisionseingriff bei postoperativem Serom vom 10. Juni 2016 keine

relevante Verbesserung der therapierefraktären neuropathischen Schmerzen

erreicht werden können. Der klinische Befund sei praktisch identisch zum

präoperativen Befund. Mit einer Hyperpathie und Allodynie im Bereich der

sensiblen Radialisäste im Bereich des lateralen proximalen Oberarmes und

proximalen radialen Unterarmes sowie im Versorgungsgebiet des R. superficialis.

Sekundär komme es zu neuropathischen Schmerzen, was bei körperlichen

Belastungen der rechten oberen Extremität dann zu einer Schon-Innervation

führe. Bei den aktuellen Befunden könne von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in

einem Pflegeberuf keine Rede sein. Die Beschwerdeführerin sei bei den aktuellen

Befunden für körperliche Arbeiten – dies gelte auch für leichte körperliche

Arbeiten – bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Seine Beurteilung

decke sich hier komplett mit derjenigen von Dr. med. M.___, Oberarzt der

Handchirurgie, vom 12. Juli 2016. Obschon der aktuelle Zeitpunkt knapp drei

Monate postoperativ noch relativ früh sei, müsse bei den aktuellen Beschwerden

und Befunden idealistischerweise davon ausgegangen werden, dass auch durch den

letzten operativen Eingriff eine relevante Verbesserung der Beschwerden leider

nicht habe erreicht werden können. Einerseits habe er, Dr. med. E.___, der

Beschwerdeführerin das von ihr gut vertragene und wirksame Pregabalin erneut

verordnet. Die Handtherapie solle im bisherigen Rahmen unbedingt weitergeführt

werden. Zur Verbesserung der Tagesstruktur empfehle er, wie dies bereit durch

die IV-Stelle Solothurn eingeleitet werde, unbedingt eine Umschulung für eine

nicht körperliche Tätigkeit einzuleiten. Dass man durch medizinische Massnahmen

die Beschwerden der Beschwerdeführerin auf ein Mass reduzieren könne, dass sie

wieder ihrer vorgehenden Arbeit als Pflegeassistentin nachgehen könne, sei

nicht realistisch zu erwarten. Aus diesem Grund habe er die Arbeitsfähigkeit (recte

wohl: Arbeitsunfähigkeit) wie Dr. med. M.___ als 100 % beurteilt und bis

Ende Oktober 2016 verlängert. Eine Verlaufskontrolle in seiner Sprechstunde

werde im Verlauf Dezember 2016 geplant.

4.17 Dem Austrittsbericht der G.___ vom

30. September 2016 (SA-Nr. 95) lässt sich die psychiatrische Diagnose

einer «mittelgradigen depressiven Episode (F32.1)» entnehmen. Die

Beschwerdeführerin habe das stationäre Setting gut annehmen können und habe

sich durch die Aufnahme bereits entlastet. Sie habe an den Therapieangeboten

teilgenommen und sei in gutem Kontakt zu den Mitpatienten gestanden. Sie habe

im Allgemeinen fröhlich und aufgestellt gewirkt, wobei sie erklärt habe, dass

es eine ihrer Ressourcen in schwierigen Situationen sei, sich nichts anmerken

zu lassen. Zu Beginn sei es der Beschwerdeführerin schwer gefallen, eigene

Gefühle zu verbalisieren. Sie zeige sich kooperativ, hilfsbereit und stets

oberflächlich gut gelaunt. Am angebotenen Therapieprogramm habe sie mit

Interesse und Engagement teilgenommen, bei handwerklichen Aufgaben habe sie

auch vermehrt ihren linken Arm eingesetzt, um das Defizit der Verletzung zu

kompensieren. In der Ergotherapie habe sie Copingstrategien entwickelt, um sich

von Schmerzen abzulenken. Die Beschwerdeführerin habe zunehmend gelernt, sich

selbst und anderen gegenüber ihre Schwäche einzugestehen und Unterstützung

anzufordern, was ihr am einfachsten im Einzelsetting gelungen sei. Die

Fortschritte seien immer wieder durch Unsicherheiten hinsichtlich der

bevorstehenden Operation beeinflusst worden. Eine Krise sei durch den Wechsel

der Ansprechperson seitens ihrer Versicherung und Rücknahme zugesicherter

Leistungen ausgelöst worden. Die Beschwerdeführerin bemühe sich, am Leben

teilzunehmen, strebe motiviert einen beruflichen Wiedereinstieg an, fühle sich

aber durch wiederholte Anfragen und vermeintlich indirekte Vorwürfen rasch

angegriffen. Der tagesklinische Aufenthalt sei im Mai 2016 durch die

Narbenrevision der Verletzung durch ein polydisziplinäres Expertenteam der F.___

unterbrochen worden. Leider sei es nach unmittelbarem Übertritt in das

tagesklinische Setting erneut zu Wundheilungsstörungen gekommen, was

vorübergehend zu einer Exazerbation der depressiven Symptomatik geführt habe.

Psychopharmakologisch habe die Beschwerdeführerin mehrfach den Einsatz

antidepressiver Medikation abgelehnt. Sie sei streng darauf bedacht gewesen,

ihre eigenen Ressourcen zu mobilisieren. Sie habe sich aufgrund der

Schmerzsituation im Anschluss an die operative Revision entschliessen können,

eine Medikation mit Pregabalin, schrittweise aufdosiert auf eine Tagesdosis von

150 mg, anzunehmen. Somatisch sei der rechte Arm zum Austrittszeitpunkt noch

nicht voll belastbar gewesen. Des Weiteren habe eine Nahtdehiszenz bestanden.

Die Beschwerdeführerin sei vorwiegend durch eine verbesserte

Introspektionsfähigkeit, Beachten der eigenen Bedürfnisse und Beschäftigung mit

möglichen Berufsalternativen in deutlich stabilisiertem psychischem Zustand in

die bisherigen häuslichen Verhältnisse ausgetreten.

4.18 Am 29. November 2016 nahm Dr.

med. E.___ erneut Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr. 100).

Zusammenfassend hielt er fest, eine relevante Verbesserung der

invalidisierenden neuropathischen Schmerzen habe nicht erreicht werden können.

Die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %. Aufgrund des

bisherigen Verlaufes könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass es durch

medizinische Massnahmen zu einer relevanten Verbesserung der Beschwerden kommen

werde. Aufgrund des bisherigen Verlaufes, absolut fehlender Besserung durch die

wiederholten operativen Reinterventionen, multiplen Therapien, Handtherapie,

Physiotherapie und Schmerztherapie könne nicht mehr von einer namhaften

Besserung des Gesundheitszustandes ausgegangen werden. Der bisherige Verlauf

und die aktuellen Befunde würden allerdings nicht ausschliessen, dass es im

weiteren Verlauf durch Neurom-Rezidivbildung durchaus auch noch zu einer

Akzentuierung der neuropathischen Schmerzen kommen könnte.

4.19 Am 20. Dezember 2016 berichtete

Dr. med. E.___ über die gleichentags erfolgte Verlaufskontrolle (SA-Nr. 104).

Er führte aus, insgesamt zeigten sich klinisch wenig neue Aspekte zu den

Vorbefunden vom August 2016 bei chronischer Neuropathie des N. radialis rechts.

Obschon es zu einer eigentlich recht schönen Erholung der motorischen Anteile

gekommen sei, zeige sich unverändert eine schwere Allodynie im sensiblen

Versorgungsgebiet dieses Nervs, ohne dass man klinisch den Eindruck habe, dass

es vom Befund her zu einer relevanten Verschlechterung gekommen sei. Die

Beschwerdeführerin berichte über eine Zunahme von neuropathischen Schmerzen,

dies könne durchaus auch durch die kälteren Aussentemperaturen mitbedingt sein.

Dass es durch das Tragen des Kompressions-Strumpfes zu einer relevanten Verschlechterung

gekommen sei, könne er bei seinen Befunden aktuell nicht objektivieren.

Klinisch sei die Beurteilung, ob hier tatsächlich ein CRPS Typ II vorliege oder

nicht, schwierig, aufgrund des klaren sensiblen Versorgungsgebietes und in

diesem Bereich auch neuropathischen Schmerzen gehe er weiterhin eher von einer

Neuralgie und nicht primär von einem CRPS aus, da die autonomen Zeichen bei der

Beschwerdeführerin nicht im Vordergrund stünden und die sensiblen Areale

respektiert würden. Mit der Beschwerdeführerin habe er die therapeutischen

Möglichkeiten besprochen.

4.20 Am 8. Mai 2017 nahm sodann Dr.

med. M.___, Oberarzt, Spital F.___, Stellung zum medizinischen Sachverhalt

(SA-Nr. 107). Er stellte folgende Diagnosen: «Neuropathische Schmerzen Arm und

Unterarm rechts; hypertrophe Narbe Oberarm rechts; Kraftverminderung

Streckmuskulatur Unterarm rechts». Als aktuelle subjektive Beschwerden nannte

er die Folgenden: «Neuropathische Schmerzen; Verminderung der Kraft im Bereich

des Unterarms und der Hand rechts; Schmerzhafte und hypertrophe Narbe am

Oberarm rechts». Im Weiteren führte er aus, die Beschwerdeführerin habe bis

heute eine gute Funktion der Hand, des Unterarms und der Schulter. Die

Schulterfunktion sei eingeschränkt in maximaler Abduktion. Die

Ellenbogenfunktion sei insgesamt akzeptierbar mit einer guten Kraft zwischen 30

und 130. Die Pro-/Supination sei auch vergleichbar mit der Gegenseite. Die

Funktion der Hand sei auch vergleichbar mit der Gegenseite, aber die Streckung

der Finger und des Daumens sei schwächer. Die Sensibilität dorsalseitig des

Unterarms sei vermindert und die Beschwerdeführerin habe Schmerzen in diesem

Bereich. Die Beschwerdeführerin habe keine ausstehenden Therapien mehr, sie

nehme Schmerzmittel aufgrund der neuropathischen Schmerzen. Die Situation sei

seit ca. sechs Monaten unverändert und seiner Meinung nach werde dies auch

nicht mehr besser. Es liege momentan eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %

vor. Falls man eine Arbeit garantieren könne, wo die rechte obere Extremität

nicht schwer belastet werde, könne die Arbeitsunfähigkeit auf 50 %

reduziert werden. Der Endzustand sei erreicht, von der weiteren ärztlichen

Behandlung sowie Therapien sei nicht mehr von einer namhaften Besserung des

Gesundheitszustandes auszugehen.

4.21 In dem von der Beschwerdegegnerin

veranlassten polydisziplinären (psychiatrischen, orthopädischen und

neurologischen) Gutachten der Begutachtungsstelle D.___ vom 11. März 2018

(SA-Nr. 122) konnten keine unfallkausalen wie auch unfallfremden Diagnosen

mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit gestellt

werden. Als solche ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit stellten die

Gutachter die folgenden Diagnosen:

·

Status nach mehrfragmentärer

Fraktur des distalen Humerusschaftes rechts mit Dislocatio ad axim und ad

longitudinem vom 6. Mai 2014 (Autounfall) initial ohne Hinweis auf primär

traumatische N. radialis-Schädigung mit Status nach osteosynthetischer

Versorgung mit Platte, Zugschrauben und Drahtcerclagen am 16. Mai 2014, sekundärer

zunächst leichter N. radialis Afffektion (aktenkundig Symptome ab circa

November 2014) mit Status nach Delayed Union der Fraktur mit infolgedessen

Pseudarthrosenresektion, Autograft Spongiosa/Induktusapplikation am rechten

Humerusschaft am 16. Februar 2015, Sturz am 18. Februar 2015, Status nach

Weichteilrevision am rechten Oberarm mit Hämatom-evakuation rechts am 21. Februar

2015 mit vorübergehender Verschlechterung mit N. radialis Parese rechts,

OSME am 9. Mai 2016 mit erneuter Neurolyse (Nervenwrapping) jetzt mit klinisch

persistierender leichter axonaler Schädigung sensibler Fasern des N. radialis

(NLG-Befund) mit anamnestisch sensiblem Defizit und zugleich

Dysästhesie/Allodynie im Versorgungsgebiet des radialen extensionsseitigen

Unterarms und Handrückens (R. cut. Antebrachii posterior, R. superfic.,

N. radialis)

·

Hyperlordose der LWS

·

Spreizfuss bds.

·

Anpassungsstörung

(inzwischen abgeklungen)

·

Undifferenzierte

Somatisierungsstörung F54

Im Weiteren führten die Gutachter aus,

versicherungsmedizinisch sei zusammengefasst eine verbliebene, leichte,

residuale, sensible Störung des N. radialis in Oberarmhöhe anzunehmen. Art und

Ausprägung dieser verbliebenen Überempfindlichkeit erschienen aber verhältnismässig

gering. In den motorischen Funktionen ergäben sich keine wesentlichen

Einschränkungen in der Handmotorik. Eine belastungsabhängige nozizeptive

Schmerzsymptomatik am Oberarm sei denkbar. Ein relevanter neuropathischer

Schmerz, der doch bis ins gesamte Versorgungsgebiet des N. radialis sonst

zu erwarten wäre, sei nicht zu plausibilisieren (ein eigentlicher spontaner

neuropathischer Schmerz im Unterarm/Hand werde auch verneint), zumal eben auch

keinerlei Membranstabilisatoren mehr benötigt würden, welche sicherlich sonst

hier auch bei diesen geringen Beschwerdeausprägungen wirksam wären.

Betreffend das orthopädische Fachgebiet

fänden sich keine Minderbelastbarkeiten. Eine bestehende gering- bis

mässiggradige Tennisarmsymptomatik rechts und der klinische Befund eines

kleinen Ganglions streckseitig am rechten Handgelenk seien einer Therapie gut

zugänglich und bedingten keine Gesundheitsstörung von versicherungsmedizinischer

Relevanz.

Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen

der vorhandenen somatischen Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten

psychischen Stabilität oder nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es

bestünden bei ihr keine reduzierte Daueraufmerksamkeit und keine Veränderung

der höheren kognitiven Funktionen. Die Beschwerdeführerin sei in der Lage,

Neues zu lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen, sei

immer eine gute Schülerin gewesen und es liege eine abgeschlossene

qualifizierte berufliche Ausbildung vor. Die Beschwerdeführerin sei

durchsetzungsfähig und selbstbewusst, ehrgeizig, vielseitig interessiert und es

bestehe bei ihr trotz einem Migrationshintergrund ein gutes

Integrationspotential. Sie könne Probleme lösen und entsprechend

Copingstrategien nach Bedarf entwickeln. Nach vorübergehenden Zweifeln und

Unsicherheiten könne sie gegenwärtig wieder mit Stress- und Krisensituationen

umgehen, die tägliche Routine planen und diese auch durchführen. Die

Tagesstrukturierung sei erhalten, dies gelte auch für die Kommunikation. Die

Beschwerdeführerin verfüge über gute soziale Kontakte. Der soziale Support

helfe ihr, Stress zu mindern und Defizite teilweise wieder im positiven Licht

zu sehen. Die Beschwerdeführerin achte auf die Erfüllung der eigenen

Bedürfnisse, die soziale Unterstützung scheine ihr dabei sehr wichtig zu sein.

Sie sei aus rein psychiatrischer Sicht gegenwärtig in vollem Umfang

arbeitsfähig.

Aus interdisziplinärer Sicht sei die

Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie auch

in einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Diese Bewertung gelte

spätestens seit Juni 2016 nach zuvor im Mai 2016 erfolgter OSME und zweiter

Neurolyse mit Nervenwrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten auch schon

zuvor deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden, wie auch

schon die Beobachtung gemäss Case-Management vom März 2015 nahelege. Eine

genaue Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlagerungen von

anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Auch sei der gut

denkbare Einfluss des Sturzereignisses vom 18. Februar 2015 auf den Verlauf,

insbesondere die nachfolgende Radialisparese, nicht hinreichend

quantifizierbar. Retrospektiv sei somit aus interdisziplinärer Sicht bis Juni

2016 entsprechend den von den behandelnden Ärzten attestierten Arbeitsunfähigkeiten

auszugehen.

4.22 Am 4. April 2018 nahm der

Konsiliararzt Dr. med. C.___ Stellung zum Gutachten (SA-Nr. 123) und hielt

fest, das Gutachten sei schlüssig und nachvollziehbar. Der Endzustand sei

erreicht. Es könne auf das Gutachten abgestellt werden. Daraufhin stellte die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 11. April 2018 (SA-Nr. 125) ihre

Leistungen in Form von Taggeldern und Heilbehandlungen ein und lehnte den

Anspruch auf eine Invalidenrente sowie Integritätsentschädigung ab.

4.23 Dr. med. E.___ berichtete am 20.

April 2018 über die neurologische Untersuchung mit Elektrodiagnostik und

Nervenultraschall (SA-Nr. 126). Er führte aus, klinisch und elektrodiagnostisch

zeige sich ein praktisch unveränderter Befund zu seinen Vorbefunden vom 20.

Dezember 2016, einer chronischen, schmerzhaften, sensomotorischen

Radialis-Neuropathie rechts (dominant) am Oberarm in Folge einer komplizierten

Humerusschaft-Fraktur vom Jahr 2016. Im Vordergrund stünden die bekannten

neuropathischen Misssensationen mit Hyperpathie und Allodynie im gesamten

sensiblen Radialisversorgungsgebiet. Durch umfassende Therapien hätten diese

Beschwerden nicht relevant verbessert werden können. Bei seinen aktuellen Befunden

sehe er keine Indikation für eine erneute nervenchirurgische Intervention.

Durch medizinische Massnahmen könne die aktuelle Situation nicht dahingehend

verbessert werden, dass die Beschwerdeführerin einer regelmässigen körperlichen

Arbeitstätigkeit nachgehen könne. Aus seiner neurologischen Sicht sei der

Endzustand erreicht. Aus neurologischer Sicht könne die Aussage der D.___-Gutachter,

bei dieser Beschwerdeführerin seien keine Folgeschäden des Traumas vorhanden

und sie sei in einer körperlichen Arbeit als Pflegeassistentin ohne jegliche

Einschränkungen zu 100 % arbeitsfähig, nicht nachvollzogen werden. Im

Gegenteil erachte er bei den aktuellen Befunden einen Einsatz im Rahmen einer

körperlichen Tätigkeit wie in der Pflege mit Mobilisation, Hilfeleistungen an

Patienten etc. als nicht zumutbar.

4.24 Im Nachgang zur gegen die

Verfügung vom 11. April 2018 erhobenen Einsprache vom 11. Mai 2018

(SA-Nr. 129) liess die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 7. Juni 2018 den

Bericht von Dr. med. E.___ vom 30. Mai 2018 (SA-Nr. 134) einreichen.

Dr. med. E.___ attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit

von 100 % in der bisherigen wie auch in einer leidensadaptierten

Tätigkeit. Ferner nahm er Stellung zum neurologischen Teil des D.___-Gutachtens

vom 11. März 2018. In erster Linie hielt er fest, es sei nicht

nachvollziehbar, dass das Gutachten ohne Beizug eines Handchirurgen,

spezialisiert auf Nervenchirurgie, durchgeführt worden sei. Auf Seite 49 des

Gutachtens werde eine elektroneurografische Zusatzuntersuchung beschrieben.

Andere relevante Untersuchungen wie eine Nadel-Elektromyografie-Untersuchung

zur Beurteilung, ob zusätzlich eine axonale, d.h. strukturelle,

Nervenschädigung vorhanden sei, sei nicht durchgeführt worden. Weiter sei die Interpretation

dieses Befundes falsch. Im Kommentar werde beschrieben, dass es sich um eine

axonale Teilschädigung in den sensiblen Fasern des N. radialis handle. Es

handle sich um eine subtotale Schädigung des N. radialis. Der motorische

Teil sei weder neurografisch noch nadelmyografisch untersucht worden. Die

Untersuchung sei somit inkomplett und nicht geeignet, um irgendeine konklusive

Aussage über Folgeschäden zu machen. Weiter werde im Gutachten durch den

neurologischen Begutachter der intraoperative Befund der Operation vom 20.

Februar 2015 kommentiert, insbesondere die Tatsache, dass kein ausgeprägtes

Hämatom habe dargestellt werden können. In der Anmerkung, dass eine «effektive,

neurokompressive für längere Störung-Symptomatik» des N. radialis durch die

intraoperativen Befunde nicht erklärt werden könne, sei für einen Facharzt für

Neurologie ohne regelmässigen Kontakt mit Nervenchirurgen nicht aufrecht zu

erhalten. Das Problem bei der Beschwerdeführerin seien Adhäsionen durch starke

Vernarbungen gewesen. Dies habe auch nur schon an der Haut durch massive

Keloidbildungen beobachtet werden können. Genau die gleichen Befunde hätten

sich intraoperativ gezeigt (mit Verweis auf entsprechende Operationsberichte

der Klinik [...]). Im Verlauf werde dann auf Seite 56 eine psychische

Überlagerung bei Vorliegen eines somatischen Kerns postuliert. Der

neurologische Gutachter halte feststellbare Inkonsistenten fest, insbesondere

werde die Beobachtung eines völlig normalen Einsatzes des rechten Armes beim

Hantieren einer 1.5 Liter Wasserflasche, Aktenordnern und Konzentration auf das

Gespräch beschrieben. Hier müsse aus seiner neurologischen Sicht mit Erfahrung

in der Nervenchirurgie seit 2006 festgehalten werden, dass ein Hantieren mit

einer PET-Flasche nicht nur im Ansatz mit der Manipulation, Umlagerung,

Hilfeleistungen von schwer kranken Patienten gleichzusetzen sei. Ferner werde

im Gutachten kommentiert, dass bei der Beschwerdeführerin mit Schoninnervation

der rechten, dominanten Extremität eine Atrophie von Muskeln nicht habe

objektiviert werden können. Hier eine Inaktivität, Minderaktivierung einer

Extremität verursache nie eine Atrophie. Dies stehe im Gegensatz zum Beispiel

zu einer Ruhigstellung einer Extremität in einem Gips oder einer Denervation,

wonach es immer zu einer Inaktivitätsatrophie komme. Es schienen hier gewisse

fachliche Inkonsistenzen vorzuliegen.

In der zusammenfassenden, medizinischen

und versicherungsmedizinischen Beurteilung auf Seite 62 werde die Compliance

der Beschwerdeführerin angezweifelt, die effektive Einnahme von Lyrica werde

infrage gestellt, insbesondere auch die Tatsache, dass nie irgendwelche

Medikamentenspiegelkontrollen durchgeführt worden seien. Nicht selten könnten

bei neuropathischen Schmerzen wie z.B. bei Irritationsneuralgien postoperativ

vernarbte Nerven, sogenanntes Scar tethering, antineuropathische Substanzen wie

Pregabalin (Lyrica) keine wesentliche Wirkung entfalten, sondern erhebliche

Nebenwirkungen, insbesondere bei jungen Menschen, jungen Frauen, Müdigkeit,

Schwindel, starke Gewichtszunahme verursachen. Auf Seite 63 würden

Beobachtungen vom Casemanager übernommen («wenn die Patientin unbeobachtet sei,

würde ein normaler und unauffälliger Einsatz des rechten Armes (…)

beobachtet»). Hier müsse festgehalten werden, dass ein Casemanager keine

medizinische Ausbildung habe und eine unkritische Übernahme von solchen,

medizinisch nicht fundierten Befunden in einem Gutachten nicht zulässig sein

sollte. Abschliessend werde neurologisch festgehalten, dass nur ein geringer

somatischer Kern bestehe, eine erhebliche psychiatrische Überlagerung vermutet

werde. Es sei wenig erstaunlich, dass eine gesunde, junge, sportliche Person

eine schwere Verletzung mit Komplikationen, Radialisparese, neuropathischen

Schmerzen, langer resultierender Arbeitsunfähigkeit, Versuch einer

Reintegration mit Scheitern, immer wieder Operationen, welche höchstens

transient zu einer gewissen Verbesserung und am Ende keine wesentliche

Verbesserung des Zustandes gebracht hätten, eine reaktive Depression entwickle.

Es sei die Regel, dass Menschen mit chronischen Schmerzstörungen, woran die

Beschwerdeführerin leide, im Verlauf eine Antriebsstörung und sehr häufig

Depression entwickelten. Aus seiner neurologischen Sicht mit Erfahrung in der

Nervenchirurgie seit 2006 am F.___ könne er die fachliche Schlussfolgerung des

neurologischen Teils dieses D.___-Gutachtens nicht nachvollziehen. Als

Gutachter sollte man sich den Begutachteten gegenüber zumindest wohlwollend und

empathisch verhalten. Davon könne in diesem Gutachten keine Rede sein, man habe

den Eindruck, dass dieser Gutachter von Anfang an, bei sämtlichen Befunden, es

darauf angelegt habe, die Beschwerdeführerin auf die psychische Schiene

abzuschieben, als unkooperativ, nicht compliant und als aggravierend darzustellen.

Es lägen fachliche Inkonsistenzen vor, die elektrophysiologische Untersuchung

sei unvollständig, die Schlussfolgerung inkorrekt. Der Gutachter lasse sich auf

Interpretationen von intraoperativen Befunden hinaus, was für die

Gesamtbeurteilung der neuropathischen Schmerzen nicht relevant sei und seine

Kompetenz ohne nervenchirurgische Ausbildung klar überschreite.

4.25 Am 10. Oktober 2018 nahm sodann

der neurologische Gutachter Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie FMH, von

der Begutachtungsstelle D.___, Stellung zum Schreiben von Dr. med. E.___ vom 6.

Juni 2018 zuhanden der IV-Stelle des Kantons Solothurn (IV-Stelle Beleg Nr.

[IV-Nr.] 55). Dr. med. N.___ führte aus, im vorliegenden Sachverhalt sei

zunächst erklärt, dass es versicherungsmedizinische Aufgabe sei, insbesondere

eine Bewertung des medizinischen Sachverhaltes unter Abgrenzung

versicherungsfremder und anderer nicht leistungsrelevanter Faktoren

vorzunehmen. Diese prinzipielle versicherungsmedizinische Aufgabe erfordere

aber eben auch eine durchaus kritische Betrachtung von allfälligen

Inkonsistenzen und Widersprüchen und müsse insbesondere nicht nur diagnostische

Zuordnungen treffen, sondern eben auch die Funktionseinschränkungen auf ihre

Plausibilität überprüfen, eben auch unter Einbezug einer Konsistenzprüfung.

Eine solche für versicherungsmedizinische Begutachtungen erforderliche neutrale

Distanz sei naturgemäss eine andere Position als ein im therapeutischen Kontext

sich befindender behandelnder Arzt. In solcher Rolle befinde sich naturgemäss

auch Dr. med. E.___, der die Beschwerdeführerin bereits länger betreue. Für

einen Arzt in therapeutischer Position sei das schützenswerte

Arzt-Patienten-Bündnis natürlich wichtig, was aber nicht selten auch dazu

führe, dass auch eine kritische Überprüfung auf Inkonsistenzen eher

hintangestellt werde, laufe man als Behandler damit aber auch (auch im Rahmen

der zumeist unbewussten innerpsychischen und interpersonellen Interaktionen) Gefahr,

subjektive Angaben der zu Behandelnden eher leichter zu glauben und in die

Bewertung teils unkritisch zu übernehmen. Natürlich sei es Aufgabe von Dr. med.

E.___, sich wohlwollend und empathisch zu verhalten, sehe er gemäss seinem

Bericht vom 9. August 2016 beispielsweise die Beschwerdeführerin „als

25-jährige tapfere Patientin", was seine wohlwollende und nicht kritisch

hinterfragende Haltung auch zeige. Demgegenüber sei es Aufgabe gutachterlich den

medizinischen Sachverhalt natürlich ernsthaft und gewissenhaft unter Einbezug

aller Faktoren und Aspekte, eben aber auch notwendigerweise mit

versicherungsmedizinischer Kontextanalyse, umfassend zu reflektieren, natürlich

in respektvoller Befragung und Umgang mit dem Versicherten. Das beschriebene

freundliche, vielfach sehr humorvolle, auch heitere Verhalten der

Beschwerdeführerin dürfe sicher nicht als Hinweis verstanden worden sein, dass

hier die Beschwerdeführerin nicht so respektvoll behandelt worden sei. Dass das

Gutachten nicht leichtfertig zu den getroffenen Bewertungen gekommen sei,

dürfte auch schon der grosse Umfang von eng bedrucken 25 Seiten mit über

15-seitiger intensiver Reflexion aller Aussagen, Befunde und der Aktenlage

belegen. Die ausführliche Beschreibung und Erklärung von Inkonsistenzen sei

aber eben erforderlich und dürfe nicht als Voreingenommenheit oder negative

Haltung verstanden werden.

In sehr ausführlicher

Diskussion sei im Gutachten entsprechend auch klargelegt worden, dass sie in

keiner Weise ein primär organisches Korrelat der Nervus radialis Schädigung

infrage stellen würden, lediglich den Grad und Auswirkung, die Schwere der

beklagten Symptomatik kritisch überprüfen müssten in der Funktion als Gutachter.

Diese Überlegungen hätten sie bestmöglich in allen Argumentationsebenen auch

dargelegt, wie der Umfang zeige (24 Seiten Gutachten, davon 15 Seiten

Diskussion über die Befunde und Aktenlage in akribischer Auseinandersetzung mit

den Detailbefunden). Dabei seien sehr dezidiert auch die Befunde von Dr. med. E.___

zitiert, sämtliche Befunde und Einschätzungen in der Gesamtbewertung

reflektiert und bewertet worden. Letztlich beschreibe er mit seinen

gegenwärtigen Schreiben vom April 2018, dass kein eigentlich anderer Befund

vorliege. Hinsichtlich der Kritik von Dr. med. E.___, es sei elektrophysiologisch

nicht genügend im Rahmen der Begutachtung untersucht worden, müsse klar

hingewiesen werden auf den Sachverhalt, dass nicht so sehr die

neurogen-motorischen Beeinträchtigungen als vielmehr doch die von der

Beschwerdeführerin angegebene Berührungsüberempfindlichkeit am rechten Arm die

hauptsächlich geltend gemachte Beeinträchtigung darstelle. Dieses bestätige Dr.

med. E.___ selber in seinem aktuellen Schreiben vom 20. April 2018 mit den

Worten, „im Vordergrund stehe die neuropathische Misssensation mit Hyperpathie

und Allodynie im gesamten sensiblen Radialis-Versorgungsgebiet". Dies sei

auch im neurologischen Gutachten klar so als zu klärende Frage ausführlich

thematisiert worden. Die Auswirkungen motorischer Funktionsdefizite des Nervus

radialis Schadens seien angesichts der ausführlich diskutierten Akten aber eben

ausgesprochen gering gewesen, habe sich diese auch erst nach der Operation vom

Februar 2016 entwickelt, sich dann aber gemäss den Akten recht rasch positiv zurück

entwickelt, wie selbst Dr. med. E.___ attestiert habe. So habe er zum Beispiel

in seinem Bericht vom 20. Dezember 2016 geschrieben, es gebe eigentlich eine

recht schöne Erholung der motorischen Anteile. Im Übrigen habe auch der

Operationsarzt Dr. med. L.___ gemäss Bericht Handchirurgische Sprechstunde vom

30. Juni 2016 – ein mit Nervenchirurgie wohl zweifellos erfahrener Oberarzt, das

werde wohl auch Dr. med. E.___ nicht bestreiten – keine Bewegungseinschränkungen

mehr attestieren können und habe sogar sofortige vollumfängliche

Arbeitsfähigkeit attestiert. Das Erfordernis für eine EMG-Untersuchung oder

motorische NLG Untersuchung des Nervus radialis sei somit nicht für die

aktuelle gutachterliche Fragestellung primär relevant gewesen, da sie

funktional nicht bedeutsam sei. Im Übrigen sei auch darauf hingewiesen, dass in

dem jetzt vorliegenden EMG von M. extensor indicis rechts auch keine

pathologische Spontanaktivität bestehe, nur der gar nicht bezweifelte

abgelaufene axonale Schaden des N. radialis (es habe ja auch klinisch eine

Parese unzweifelhaft bestanden) belege, welcher auch im Gutachten doch gar

nicht bezweifelt werde. Eine tendenziell schmerzhafte EMG-Untersuchung sei

entsprechend auch im Rahmen der Begutachtung entbehrlich gewesen, ähnlich auch

die motorische NLG. Es sei nochmals ausdrücklich betont, dass nicht infrage

gestellt werde, dass eine Läsion des Nervus radialis am rechten Oberarm

stattgefunden habe, und auch hieraus noch gewisse Residuen bestünden; das sei

wiederholt im Gutachten auch zitiert worden. Es gehe vielmehr um die

Funktionsausprägung, um den Schweregrad der Folgen, die Auswirkung der

subjektiven Schmerzangaben und nicht nur darum, eine Diagnose zu stellen,

sondern versicherungsmedizinisch deren Auswirkung zu bewerten. Dies erfordere

aber eben genau auch die detaillierte Reflexion und Abgrenzung

versicherungsfremder Aspekte und Faktoren, welche in den Berichten von Dr. med.

E.___ unzureichend reflektiert würden. Es seien nur kurz pauschale allgemeine

Feststellungen getroffen worden, dass Menschen mit chronischer Schmerzstörung im

Verlauf zur Antriebsstörung und sehr häufig zu Depressionen neigten und solches

entwickelten. Eine Konsistenzprüfung, ob die anamnestischen Aussagen der Beschwerdeführerin

zum Schweregrad und so hochskaliert angegebenen Beeinträchtigung überhaupt

zutreffen könnten, werde nicht valide vorgelegt, er übernehme naturgemäss in

seiner therapeutischen Rolle die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin und

sei deshalb auch von invalidisierend bezeichneter und selbst leichte Arbeiten

nach seiner Ansicht verunmöglichender Symptomatik ausgegangen. Dr. med. E.___ verweise

nur auf das Vorliegen der N. Radialisläsion (welche ja unbestritten sei),

unterlasse aber die Überprüfung der Konsistenz und übernehme dazu den Schweregrad,

wie er von der Beschwerdeführerin behauptet werde. Zwar verweise er auf die

diversen therapeutischen Massnahmen, belege aber in keiner Weise, ob diese denn

auch wirklich von der Beschwerdeführerin gerade pharmakotherapeutisch umgesetzt

worden seien (keinerlei Medikamentenspiegelbestimmungen aktenkundig). Der

Hinweis, dass Medikamente Nebenwirkungen machen könnten, so auch Lyrica, sei

banal, dass jedoch so gar keine wirksame Therapie möglich sein solle bei

neuropathischen Schmerzen, sei schlichtweg eine zu kurz greifende

Verallgemeinerung. Im Gutachten sei auch sehr differenziert erklärt worden,

dass sehr wohl Zweifel bestünden an der Inanspruchnahme der angebotenen

pharmakotherapeutischen Massnahmen, dass vielmehr Widersprüche zu dem

beobachtbaren, eben nicht relevante Schmerzen ausweisenden Ausdrucksverhalten auffielen

und den anamnestischen Angaben der dauerhaften Schmerzen widersprächen.

Gelegentlich noch fünf Tropfen Tramal als Behandlung, Ablehnen von

schmerzmodulierenden antidepressiven Substanzen, alles helfe nicht, seien

vielmehr Indikatoren, dass hier Zweifel an den Aussagen zu prüfen seien. Und

eben ergäben sich dabei auch eine Vielzahl an Inkonsistenzen, welche hier die

Zweifel weckten, sei dieses auch umfangreich im Gutachten diskutiert worden,

was aber nicht Ausdruck einer negativen Einstellung des Gutachters der

Beschwerdeführerin gegenüber als vielmehr der gewissenhaften Argumentation entspreche,

welche nicht nur auf wenigen Anhaltspunkten beruhen dürfe. Gerade hier ergäben sich

aber eben vielfache und deutliche Diskrepanzen. Zum Beispiel sei bei solch

hochgradig angegebener invalidisierend übermässiger

Berührungsüberempfindlichkeit im gesamten Nervus radialis Areal („sie sei nicht

in der Lage irgendwelche Berührungen am rechten Arm zu tolerieren" gemäss

Anamnese vom 20. April 2018), – bei besonders auch betroffenem distalem

Unterarm und radialem Handrückenbereich – sehr erstaunlich, dass die

Beschwerdeführerin genau an ihrem rechten Handgelenk, dieser so invalidisierend

überempfindlichen Zone, welche doch keine Berührung toleriere, zwei Handgelenkkettchen

trage, welche den ganzen Tag üblicherweise scheuerten und Bewegungsreize

abgäben. Auch wenn die Beschwerdeführerin angebe, sie habe dauernd Schmerzen,

auch zum Zeitpunkt der Begutachtung Stärke mindestens 5/10 und teils höher, so

erstaune doch sehr das völlig unauffällige Verhalten, das von humorvollem, entspanntem,

lockerem, vielfach auch mit herzhaftem Lachen geprägte Wesensbild der

Beschwerdeführerin. Es könne in keiner Weise eine affektive Schmerzreaktion

oder gar vegetative Reaktion erkannt werden. Auch wenn zwar eine N. radialis-Läsion

in Höhe Oberarm eingetreten sei (was ja nicht bestritten werde), so erkläre die

Beschwerdeführerin auf mehrfache Nachfrage, dass am Unterarm und Hand explizit

eben keine spontanen oder gar dauerhaften neuropathischen Schmerzen im

Projektionsgebiet des N. radialis bestünden (sie habe keinen Schmerz im

Unterarm und Hand, sondern nur die Berührungsempfindlichkeit), so könne hier

eine schwererwiegende Nervenschädigung doch eher wahrscheinlich nicht

angenommen werden. Leichtergradige Irritationen seien natürlich denkbar, bei

extremen, aber wohl nicht alltagsüblichen unphysiologischen Dehnungsmanövern

möglich, das werde auch im Gutachten nicht abgestritten, nur die Ausprägung und

funktionale Auswirkung sei aus der blossen Diagnosestellung eines

Nervenschadens nicht zwingend alleine ableitbar, sondern es seien eben auch

Konsistenzprüfungen insbesondere bei den subjektiven und nicht objektiv

messbaren Schmerzphänomenen erforderlich. Trotz dieser so scheinbaren

übermässig invalidisierenden Berührungsüberempfindlichkeit, welche von der Beschwerdeführerin

– wie wohl Dr. med. E.___ es gesehen habe – auch im Rahmen der Begutachtung

gezeigt worden sei, sei diese bei Ablenkung schlicht aber nicht mehr

nachvollziehbar vorhanden gewesen. Bei Ablenkung (mehrfach kontrolliert) hätten

sowohl leichte wie auch stärkere Berührungen, wie auch Druck, aufgebracht

werden können ohne jegliche Reaktion, eben auch in den zuvor als so

berührungsempfindlich angegebenen Bereichen am Unterarm und Handgelenk/Handrücken.

Das in der gezielten Untersuchung hingegen gezeigte sogleich sich Verkrampfen

mit dem ganzen Körper und mit hyperexpressiver Mimik, sei auch in keiner Weise

authentisch wirkend gewesen, sondern von aufgesetzt verzerrter Mimik geprägt,

unecht erscheinend. Dass am Oberarm und an der Schulter aber übrigens gar keine

neuropathischen Schmerzen angegeben worden seien, sondern rein nozizeptive

Schmerzqualitäten, wenn man von gelegentlichem und nur leichtem Stechen lokal

im Narbenbereich absehe, sei ebenfalls ausführlich im Gutachten erklärt worden.

Eine relevante neuropathische, mit dem N. Radialis-Schaden zusammenhängende

Schmerzgenese sei hieraus auch nicht ableitbar. Auch die Reflexion von Dr. med.

E.___ zu einer depressiven Symptomatik sei angesichts des Ausdrucksverhaltens

der Beschwerdeführerin schlichtweg widerlegt worden, reflektiere er aber in

seiner therapeutischempathischen Rolle in keiner Weise die persönlichen

psychosozialen Aspekte und Einflussfaktoren wie wirtschaftliche (man denke an

sekundären Krankheitsgewinn) und persönliche Zielsetzungen (Familiengründung), welche

hier in gewisser Wechselwirkung im Verhalten und in den anamnestischen Angaben

der Beschwerdeführerin zu berücksichtigen seien. Somit seien die Ausführungen

von Dr. med. E.___ in seiner Rolle als behandelnder Arzt mindestens teilweise

zu unkritisch reflektiert, werde bei zwar im Kern nicht bestrittener

Symptomatik deren Schweregrad und Ausprägung aber nicht kritisch genug

hinterfragt, was entsprechend auch die andere versicherungsmedizinische

Bewertung erkläre. Wie eingangs auch erklärt worden sei, befinde sich ein

behandelnder Arzt eben auch in der schwierigen Rolle, in seiner helfenden,

empathischen Haltung die anamnestischen Angaben nicht zu sehr zu hinterfragen

und den subjektiven Beschwerdeangaben auch teils zu unkritisch zu glauben. Der

stets vorhandenen intra- und interpersonellen Psychodynamik sei man sich dabei

selten oder nur zum Teil bewusst. Dieses sei eben auch die Schwierigkeit bei

der Benennung von Fachärzten, wer welche Untersuchungen vornehmen und

beurteilen solle, da eben nicht nur fachmedizinische, sondern auch

versicherungsmedizinische Kompetenzen in neutraler Rolle wichtig seien. Die Empfehlungen

diesbezüglich von Dr. med. E.___ seien entsprechend auch klar zu relativieren.

Er verweise diesbezüglich wieder auf die eingangs getroffenen Zusammenhänge. Es

sei auch gerne erwähnt, dass der Referent sehr wohl in seiner langjährigen

neurologischen praktischen Tätigkeit in der Betreuung von weit über 25’000

Patienten, über den Verlauf von über 20 Jahren, natürlich in einer sehr grossen

Zahl mit Patienten mit Nervenverletzungen und mit Nervenoperationen, vielfach

in enger Kooperation mit Handchirurgen und Neurochirurgen – natürlich auch N.

radialis-Läsionen – und eben auch deren Langzeitverlauf, so auch deren

Verhalten und Verläufe sowie Behandelbarkeit habe erfahren dürfen. Statt aber

die sicherlich auf allen Seiten sehr guten Fachkompetenzen gegenseitig

aufzuwiegen, sei vielmehr die Schwierigkeit zu betonen, dass bei den

verschiedenen Akteuren – Therapeut versus Gutachter – eben die

unterschiedlichen Rollen und Perspektiven die teils unterschiedliche Wahrnehmungen

und Bewertungen begründeten, wie eingangs zu dieser Stellungnahme auch

ausgeführt worden sei.

Zusammenfassend sei

abschliessend also festzustellen, dass aus den zusätzlich vorgebrachten Argumenten

von Dr. med. E.___ bei kritischer Würdigung und nochmaliger sehr intensiver

Bearbeitung der gesamten Akten und des Gutachtens keine Hinweise gefunden

worden seien, welche eine Andersbewertung des Gutachtens erfordern würden. Die

Diskrepanz in der Meinung erkläre sich aus den Einflüssen nicht

leistungsrelevanter versicherungsfremder Aspekte.

5.

5.1 Die Beschwerdegegnerin stützt

sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre D.___-Gutachten

vom 11. März 2018 (SA-Nr. 122) in den Fachrichtungen Orthopädie, Neurologie und

Psychiatrie, weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen ist. Das

polydisziplinäre Gutachten wird den allgemeinen rechtsprechungsgemässen

Anforderungen gerecht. Es stammt von unabhängigen Fachärzten, welche die

Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese erhoben sowie die

Vorakten studiert haben. Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den

übrigen beweisrechtlichen Anforderungen genügt.

5.2

5.2.1 Inhaltlich kommt der

orthopädische Gutachter Dr. med. O.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie

und Traumatologie des Bewegungsapparates, zum nachvollziehbaren Schluss, dass gesamtwertend

die orthopädisch klinischen Untersuchungsbefunde und die im Rahmen der

Begutachtung veranlassten Röntgenaufnahmen der rechten Schulter, des rechten

Ellenbogens und des rechten Handgelenkes in jeweils zwei Ebenen keine Erklärung

für eine nachvollziehbare nachhaltige Minderbelastbarkeit des rechten Armes aus

orthopädischer Sicht böten. Bei der aktuellen orthopädischen Untersuchung seien

die Schultergelenke seitengleich schmerzfrei beweglich. Die Impingement-Zeichen

seien negativ und klinische Hinweise auf Vorliegen einer Rotatorenmanschettenläsion

fänden sich an beiden Schultergelenken nicht. Auch die Ellenbogengelenke seien

frei beweglich. Druckempfindlichkeit bekunde die Beschwerdeführerin am

Epicondylus humeri radialis rechts. Weitere Druckdolenzen bestünden nicht. Die

Armachse messe im rechten Ellenbogen 0° und im linken Ellenbogen bestehe ein

Valgus von 11°. Bei frei beweglichen Handgelenken und Fingergelenken finde sich

erbsgross streckseitig am rechten Handgelenk eine subkutan gelegene

druckdolente Intumeszenz, welche am ehesten einem Handgelenksganglion

entspreche. Schmerzen bekunde die Beschwerdeführerin bei der endgradigen

Palmarflexion im rechten Handgelenk. Linksseitig bestehe bei der

Beschwerdeführerin ein Cubitus valgus von 11°. Es sei davon auszugehen, dass

auch am rechten Arm vor dem Unfall eine entsprechende valgische Armachse

bestanden habe. Die jetzt mit 0° im rechten Ellenbogengelenk zu messende

Armachse sei somit Unfallfolge, wobei hieraus bei freier Beweglichkeit des

rechten Ellenbogengelenkes keine Funktionseinschränkung von

versicherungsmedizinischer Relevanz abzuleiten sei. Die von der

Beschwerdeführerin bekundete Druckempfindlichkeit am Epicondylus humeri

radialis rechts entspreche einer Tennisarmsymptomatik, einer gering bis

mässiggradigen Epicondylitis humeri radialis. Diese sei einer konservativen

Therapie gut zugänglich und bedinge keine Gesundheitseinschränkung von

versicherungsmedizinischer Relevanz. Gleiches gelte für die Intumeszenz

streckseitig am rechten Handgelenk, welche am ehesten einem Ganglion

entspreche. Auch dieses stelle gesamtwertend keine Funktionseinschränkung von

versicherungsmedizinischer Relevanz dar. Dass die Epicondylitis humeri radialis

rechts und das Ganglion am rechten Handgelenk indirekte Unfallfolgen seien, sei

möglich, aber eher unwahrscheinlich. Dass die Beschwerdeführerin mit der

rechten Hand keine Wasserflasche aus einem Regal nehmen könne, sei über die Epicondylitis

humeri radialis erklärlich. Der berichtete Schmerz beim Abstützen im rechten

Handgelenk sei dem Ganglion zuzuordnen. Gute Behandlungsmöglichkeiten bezüglich

dieser Symptomatiken bestünden wie bereits genannt. Eine

versicherungsmedizinische Relevanz ergebe sich hieraus nicht. Ihre linke

Schulter sei überbelastet, habe die Beschwerdeführerin berichtet. Die linke

Schulter habe sich im Rahmen der aktuellen Begutachtung gänzlich unauffällig

gezeigt. Des Weiteren unauffällig seien die Befunde an der Wirbelsäule und den

Beinen. Die Fussfehlstatik bedinge keine Gesundheitsstörung von

versicherungsmedizinischer Relevanz. Beim Entkleiden für die orthopädische

Untersuchung im Rahmen der Begutachtung habe die Beschwerdeführerin ihren Arm

zwar geschont, teilweise setze sie ihn aber dann auch mit flüssiger Überkopfbewegung

ein. Hier möge ein gewisses Verdeutlichungsverhalten erkennbar werden. Sonstige

Widersprüche oder Verhaltensauffälligkeiten seien im Rahmen der orthopädischen

Begutachtung nicht zu finden gewesen. Aus rein orthopädischer Sicht sei ein

negatives Fähigkeitsprofil nicht zu definieren. Die Beschwerdeführerin sei in

der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie auch in einer

Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Aus rein orthopädischer Sicht sei

der Endzustand der Frakturheilung spätestens erstmalig mit den Röntgenbildern

des rechten Humerus in zwei Ebenen vom 9. Februar 2016 dokumentiert gewesen. Zu

diesem Zeitpunkt seien bei fortgeschrittener knöcherner Konsolidierung die

Frakturspalten nicht mehr einsehbar gewesen. Mit diesem Datum sei aus rein

orthopädischer Sicht die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wieder

hergestellt gewesen.

5.2.2 Die neurologische Beurteilung durch

Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie, erweist sich schliesslich ebenfalls

als stimmig, wenn angegeben wird, bei Betrachtung der aktuellen Befunde und

Aktenlage sei zwar zweifelsohne eine Affektion des Nervus radialis aufgetreten,

dies aber nicht im Zusammenhang mit dem Unfall selbst. Weit vorrangig seien

diese offensichtlich erst im Verlauf deutlich nach der Operation vom 16. Mai 2014

anfangs durch eine denkbar geringe Druckwirkung entstanden. Sensible Störungen

im Versorgungsgebiet des N. radialis an Unterarm und Handrücken seien erst am

19. Dezember 2014 dokumentiert worden. Angesichts dieser doch zum Unfall deutlichen

zeitlichen Latenz erscheine eher eine zunehmende leichte Druckschädigung durch

das anatomisch eng benachbarte Osteosynthesematerial plausibel. Es sei

entsprechend am 16. Februar 2015 zur Revision mit erster Neurolyse

gekommen. Am 18. Februar 2015 sei es aber auch noch – frisch operiert – zu

einem Sturz gekommen und bei unklarer Schwellung zur Revisions-Operation am 20.

Februar 2015, wobei aber kein gröberes Hämatom vorgefunden worden sei.

Gleichwohl sei nach dieser Revisions-Operation vom 20. Februar 2015 gemäss

Austrittsbericht vom 27. Februar 2015 nun eine deutlichere sensomotorische

Defizitsymptomatik eines proximalen N. radialis-Läsion beschrieben worden (mit

Fallhand). Es bleibe somit unklar, welchen Einfluss der Sturz vom 18. Februar

2015 hier noch zusätzlich auf den Verlauf der Nervenschädigung genommen habe,

ob hier ggf. im Rahmen der Revisions-Operation oder durch den Sturz mit

Kompression auf den Nerv eine Druckschädigung zustande gekommen sei, DD weniger

wahrscheinlich ggf. Traktionsschädigung bei Exploration. Aber erst nach diesem

Revisionseingriff habe die aktenkundige, anfangs nicht nur sensible, sondern

auch motorische N. radialis Schädigung rechts bestanden. Während die

motorischen Funktionen sich dann doch aber relativ zügig restituiert hätten,

was auch darauf hindeute, dass die strukturelle Nervenschädigung des N.

radialis eher leichter ausgeprägt gewesen sei, seien persistierend eine

Schmerzsymptomatik und sensible Störungen beschrieben worden. Diesbezüglich

seien aber die motorischen Funktionen aktenkundig wie auch gemäss aktueller

Untersuchungsbefunde definitiv vollumfänglich remittiert, was also auf eine

sehr gute Restitution der Nervenstrukturen hindeute. Neurosonologisch sei auch

nur noch eine leichte residuale Inhomogenität erkennbar im Verlauf des Nervus

radialis, so dass ein geringes Residuum, so die auch stets beschriebene

sensible Störungssymptomatik plausibilisierbar sei. Dieses finde auch

objektivierbar ein gewisses Korrelat in der sensiblen NLG des Nervus radialis,

welches in der Vergangenheit in ähnlicher Weise wie auch aktuell im NLG

nachweisbar sei in Form der Amplitudenminderung im Seitenvergleich. Es sei

somit also zwar eine residuale sensible Affektion des Nervus radialis belegbar,

aber die Ausprägung der angegebenen Störungssymptomatik, insbesondere der

Schmerzsymptomatik, durchaus sehr kontrovers zu diskutieren und könne nicht in

dieser Schwergradigkeit objektiviert werden, wie es immer wieder in den

Berichten der Handchirurgie und neurologisch attestiert worden sei. In dieser

Hinsicht sei nochmal darauf verwiesen, dass in der aktuellen klinischen

Untersuchung sehr wohl erhebliche Inkonsistenzen aufgefallen seien,

insbesondere eine erhebliche Aufmerksamkeitsabhängigkeit der Symptompräsentation.

In der gezielten Untersuchung sei ein unecht und selektiv präsentiert

wirkendes, sich allgemein Zusammenkrampfen schon auf leichte Berührung am

rechten Unterarm/Hand mit ebenso unecht wirkendem Verziehen der Mimik ohne aber

authentisch spürbare begleitende affektive Beteiligung beobachtbar gewesen,

während andererseits eine völlig normale Berührung bei entsprechender Ablenkung

möglich sei, ohne jegliches solches Verhalten, unabhängig davon, ob man mehr

oder weniger fest an Oberarm, Unterarm oder Handrücken berühre oder drücke. Es

hätten sich auch im Seitenvergleich keinerlei Beeinträchtigungen im klinischen

Einsatz des rechten Armes gezeigt. Auch bestehe keinerlei Atrophie der

Armmuskulatur, welche zu erwarten sei, wenn diese so aktenkundig zuletzt noch

immer beschriebene «schwergradige, hochgradige und invalidisierende Allodynie

und neuropathische Schmerzen» in dieser Form bestehen würden. Auch sei die

Behandlungsaktivität anfangs eher von lokalen Massnahmen geprägt gewesen, spät

erst – und erst mit Überzeugungsarbeit – habe die Beschwerdeführerin die

Einnahme von Lyrica akzeptiert (effektive Einnahme sei aber nie mit

Medikamentenspiegelkontrollen überprüft worden). Auffallend sei insbesondere,

dass die Beschwerdeführerin behaupte, Lyrica wirke gar nicht, was doch höchst

ungewöhnlich erscheine, wenn man die doch eher geringe Ausprägung der

neuropathischen Beschwerden betrachte. Eine so völlige Wirkungslosigkeit von

Lyrica scheine hier doch wenig plausibel, eher der Umstand, dass es gar nicht eingenommen

werde, was auch zuletzt mit Kinderwunsch begründet worden sei. Dem Referenten

erscheine insgesamt die Präsentation der Beschwerdesymptomatik erheblich

überzeichnet bei nur noch geringem somatischem Kern, es falle eine sehr bewusst

wirkende Präsentation der beobachtbaren aufmerksamkeits- und

zuwendungsabhängigen Beschwerdedarbietung auf, das bei ansonsten durchaus

fröhlichem, humorvollem und heiterem Wesensbild (Gutachten S. 61 ff.).

Zusammenfassend könne für eine leidensadaptierte Tätigkeit durchaus eine

Arbeitsfähigkeit von 100 % medizinisch zugemutet werden, überwiegend

wahrscheinlich gelte dies auch für die angestammte Tätigkeit als

Pflegeassistentin. Es dürfe mindestens eine leichte Arbeitstätigkeit zugemutet

werden, gelegentlich auch kurz mittelschwer. Die Funktionen der Handflächen und

Fingerkuppen, welche für Greiffunktionen benötigt würden, seien nicht

eingeschränkt, feinmotorische Funktionen seien nicht reduziert. Lediglich

hochfrequente, repetitive starke Armbeugung und Armstreckung mit entsprechenden

muskulären Zug- und Schiebeveränderungen im Weichteilgewebe am Oberarm seien zu

vermeiden. Lediglich durchgängig mittelschwere und schwere Tätigkeiten seien

weiterhin nicht abzuverlangen. Diese seien aber auch nicht Gegenstand des

angestammten Anforderungsprofils gewesen. Diese Bewertung gelte mindestens seit

Juni 2016 nach der zuvor im Mai 2016 erfolgten OSME und zweiten Neurolyse mit

Nerven-Wrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten aber auch schon zuvor

deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden. Eine genaue

Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlegungen von

anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Bezüglich der

Unfallkausalität sei zwar wahrscheinlich mittelbar infolge der Therapiemassnahmen

eine Unfallkausalität hinsichtlich der Nervus Radialis-Schädigung anzunehmen.

Hinsichtlich der deutlichen vorübergehenden Verschlechterung ab Februar 2015

sei ein zusätzlicher Einfluss durch den Sturz vom 18. Februar 2015 überlagert

zu diskutieren, wobei dessen prozentualer Anteil bei geringer Datenlage nicht

hinreichend abgrenzbar sei (Gutachten S. 64 ff.).

5.2.3 Der psychiatrische Experte Dr.

med. P.___, Facharzt für Psychiatrie, legt in seiner Einschätzung einleuchtend

dar, bei der Beschwerdeführerin müsse aufgrund der Schilderung der Beschwerden

nach dem Unfall von einer Anpassungsstörung ausgegangen werden. Auch in der

späteren Phase seien die psychoreaktiven Anteile als dominierend anzusehen.

Gegenwärtig sei allenfalls von einer leichten undifferenzierten

Somatisierungsstörung F45 auszugehen, wobei bei der Entwicklung dieser neben

den protrahierten somatischen Beschwerden die Persönlichkeitskonstellation mit

narzisstischen und leichten histrionischen Zügen eine Rolle spielen dürfte.

Hinweise auf eine Persönlichkeitsstörung ergäben sich dabei nicht. Der

Ausprägungsgrad psychopathologischer Symptome sei wesentlich für die

Beurteilung der versicherungsmedizinischen Auswirkungen. Eine, die berufliche

Leistungsfähigkeit einschränkende, schwere oder mittelgradige, chronifizierte

und einer Therapie nicht zugängliche Schmerzsymptomatik gehe regelmässig mit

ausgeprägten psychopathologischen Symptomen einher. Wenn solche

psychopathologischen Auffälligkeiten fehlten oder sehr gering ausgeprägt seien,

spreche dies gegen eine relevante Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit durch

eine somatoforme Störung. Bei der Beschwerdeführerin seien gegenwärtig keine

relevanten, psychopathologisch zu erfassenden psychischen Auswirkungen

erkennbar. Bei der Beschwerdeführerin bestünden auch keine psychische

Komorbidität, keine sonstigen aktuellen Konflikte, speziell keine relevanten

Veränderungen oder Konfliktsituationen in der Kindheit und Jugend. Die

psycho-sozio-soziokulturellen Besonderheiten ihrer weiblichen Identität, selbst

von der Beschwerdeführerin thematisiert, orientierten sich an ihren

kulturspezifischen Vorbildern und sich daraus ableitbaren Vorstellungen und

Ängsten, speziell der Einstellung ihrem Körper gegenüber, welche Ängste vor

unwiederbringlichen Veränderungen ihres Körpers im kosmetischen Sinne

implizieren könnten. Diese hätten offensichtlich die Entstehung der

somatoformen Störung begünstigt. Bei der Beschwerdeführerin erschienen

gegenwärtig die eigenen Anstrengungen im Bereich der beruflichen Integration

hinreichend, um ein gutes Ergebnis im versicherungsmedizinischen Sinne zu

erzielen. Günstig wäre es, neben der Schmerztherapie, sofern erforderlich, auch

die resilienzorientierte psychiatrisch/psychologisch geleitete Behandlung noch

fortzuführen, um die bei der Beschwerdeführerin erreichten Fortschritte weiter

zu festigen und auszubauen. Dies würde in Gegenwart und Zukunft weiterhelfen,

psychischen Stress und Ängste noch weiter zu mindern und ein negatives

Körperbild abzubauen, dabei den Körper besser zu entspannen und die Anpassung

an evtl. länger bestehende Veränderungen zu bewältigen. Die Beschwerdeführerin

verfüge aber bereits derzeit über ein hohes Ressourcenpotential. Im rein

psychiatrischen Gutachten hätten sich bei der Beschwerdeführerin aktuell zwar

keine negativen Antwortverzerrungen ergeben, keine widersprüchlichen Angaben,

keine willentlich verfälschten Aussagen oder Leistungsinkonsistenzen. Die

Angaben der Beschwerdeführerin stimmten somit weitgehend mit der aktuellen

Interpretation überein. Jedoch müsse auf die auffälligen Verhaltensweisen

insbesondere im neurologischen Gutachten verwiesen werden. Da aus

versicherungspsychiatrischer Sicht aber keine arbeitsrelevanten psychischen

Störungen ableitbar seien, müsse dieses Verhalten zumindest teilweise als

überwiegend bewusstseinsnahe und damit als aggravatorisches Verhalten gewertet

werden. Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen der vorhandenen somatischen

Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten psychischen Stabilität oder

nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es bestehe bei ihr keine reduzierte

Daueraufmerksamkeit, keine Veränderung der höheren kognitiven Funktionen. Sie

sei in der Lage, Neues zu lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen,

sei immer eine gute Schülerin gewesen, es liege eine abgeschlossene

qualifizierte berufliche Ausbildung vor. Die Beschwerdeführerin sei aus rein

psychiatrischer Sicht gegenwärtig in vollem Umfang arbeitsfähig. Die Arbeitsfähigkeit

liege bei 100 % (Gutachten S. 71 f.).

5.3 Gestützt auf diese

Ausführungen vermag sodann auch die gutachterliche Beurteilung der

Arbeitsfähigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu überzeugen: Die

Beschwerdeführerin sei in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie

auch in einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Diese Bewertung

gelte spätestens seit Juni 2016 nach zuvor im Mai 2016 erfolgter OSME und

zweiter Neurolyse mit Nervenwrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten auch

schon zuvor deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden,

wie auch schon die Beobachtung gemäss Case-Management vom März 2015 nahelege.

Eine genaue Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlagerungen

von anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Auch sei der gut

denkbare Einfluss des Sturzereignisses vom 18. Februar 2015 auf den

Verlauf, insbesondere die nachfolgende Radialisparese, nicht hinreichend

quantifizierbar. Retrospektiv sei somit aus interdisziplinärer Sicht bis Juni

2016 entsprechend den von den behandelnden Ärzten attestierten

Arbeitsunfähigkeiten auszugehen. Der Beschwerdeführerin sei mindestens eine

leichte Arbeitstätigkeit zuzumuten, gelegentlich auch kurz mittelschwere

Tätigkeiten seien möglich. Die Funktionen an den Handflächen und Fingerkuppen,

welche für Greiffunktionen benötigt würden, seien nicht eingeschränkt,

feinmotorische Funktionen seien nicht reduziert. Lediglich hochfrequente

repetitive starke Armbeugung und Armstreckung mit entsprechenden muskulären

Zug- und Schiebeveränderungen im Weichteilgewebe am Oberarm seien zu vermeiden.

Durchgängig mittelschwere und schwere Tätigkeiten seien weiterhin nicht

abzuverlangen. Solche seien aber auch nicht Gegenstand des angestammten

Anforderungsprofils gewesen. Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen der

vorhandenen somatischen Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten

psychischen Stabilität oder nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es

bestehe bei ihr keine reduzierte Daueraufmerksamkeit und keine Veränderung der

höheren kognitiven Funktionen. Die Beschwerdeführerin sei in der Lage, Neues zu

lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen, sei immer eine

gute Schülerin gewesen und es liege eine abgeschlossene qualifizierte berufliche

Ausbildung vor (Gutachten S. 36).

5.4 Daran vermögen auch die von der

Beschwerdeführerin gegen das Gutachten vorgebrachten Rügen nichts zu ändern,

wie nachfolgend zu zeigen ist:

5.4.1 Die Beschwerdeführerin bringt

vor, der orthopädische Gutachter habe – trotz beklagtem massivem Schmerz- und

Beschwerdebild im rechten Arm – die Arme nicht untersucht (Beschwerde S. 5 f.).

Diese Rüge verfängt nicht. Der orthopädische Gutachter führte eine eingehende

klinische Untersuchung – auch der Arme – durch (vgl. Gutachten S. 23 ff.).

Ferner lagen ihm Berichte der behandelnden Ärzte sowie die Ergebnisse der

zahlreichen bildgebenden Untersuchungen vor, welche er ebenfalls berücksichtigt

und gewürdigt hat (Gutachten S. 25 ff.). Schliesslich veranlasste der orthopädische

Gutachter im Rahmen der Begutachtung ebenfalls eine Röntgenuntersuchung des

Schultergelenks rechts, des Ellenbogengelenks rechts und des Handgelenks rechts

(vgl. Gutachten S. 25).

Was sodann die Rüge anbelangt, der

orthopädische Gutachter habe lediglich Röntgenbilder angefertigt, es seien

jedoch weitergehende Abklärungen etwa mittels MRI notwendig gewesen (Beschwerde

S. 7), so ist hierzu festzuhalten, dass es im Ermessen des Gutachters liegt,

welche Untersuchungen er durchführt. Nach der Rechtsprechung kommt den

Gutachtern bei der Wahl der Untersuchungsmethoden ein weiter Ermessensspielraum

zu (Urteil des Bundesgerichts 9C_753/2015 vom 20. April 2016 E. 3.3

mit Hinweisen). Inwiefern es notwendig gewesen wäre, weitergehende Abklärungen

vorzunehmen, ist nicht ersichtlich. Ausserdem kann – wie bereits erwähnt –

festgestellt werden, dass der Gutachter eine eingehende klinische Untersuchung

vorgenommen, die Befundlage umfassend dargestellt und die vorgelegenen

radiologischen Bilder/Befunde ebenfalls berücksichtigt hat (vgl. Gutachten

S. 25). Offenkundig sah der orthopädische Gutachter keine Notwendigkeit

weiterer Bildgebungen. Allein der Umstand einer nicht durchgeführten

MRI-Untersuchung vermag im vorliegenden Fall den Beweiswert des Gutachtens

nicht zu erschüttern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_78/2017 vom 26. Januar

2018 E. 5.1).

Weiter lässt die Beschwerdeführerin

vorbringen, der orthopädische Gutachter habe in seinem Kommentar zu den

bisherigen Arztberichten festgehalten, aus orthopädischer Sicht sei die Fraktur

verheilt, die auf neurologischem Fachgebiet eingetretenen Komplikationen würden

indessen darüber hinaus eine länger anhaltende Arbeitsunfähigkeit bedingen. Hier

ergäben sich Widersprüche zum neurologischen Gutachten, welches den Berichten

des F.___ die Beweiskraft abspreche (Beschwerde S. 8). Dem kann nicht gefolgt

werden. Der orthopädische Gutachter legte vielmehr dar, aus rein orthopädischer

Sicht sei der Endzustand der Frakturheilung spätestens erstmalig mit den

Röntgenbildern des rechten Humerus in zwei Ebenen vom 9. Februar 2016

dokumentiert. Mit diesem Datum sei aus rein orthopädischer Sicht die

Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wieder hergestellt gewesen (Gutachten

S. 30 f.). Was die neurologische Beurteilung anbelangt, so verweist der

orthopädische Gutachter diesbezüglich explizit auf das neurologische

Teilgutachten. Dies leuchtet ein, denn eine neurologische Beurteilung des

Gesundheitszustandes wie auch die daraus resultierende Beurteilung der

Arbeitsfähigkeit liegt ausserhalb des Kompetenzbereichs eines Orthopäden.

Sodann bringt die Beschwerdeführerin

vor, es sei zu erwarten gewesen, dass vorliegend ein Spezialist für Hand- und

Armchirurgie die Begutachtung durchgeführt hätte (Beschwerde S. 8 f.). Die

Beschwerdeführerin vermag jedoch nicht überzeugend darzulegen, weshalb der

Gutachter als Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungsapparates nicht über die erforderliche Fachkompetenz verfügen soll, um

die bildgebenden Befunde richtig zu deuten und die Frage einer Unfallkausalität

und einer allfälligen daraus resultierenden Beeinträchtigung der

Arbeitsfähigkeit zu beantworten.

5.4.2 Die Beschwerdeführerin bringt weiter

vor, dass Zweifel an der Objektivität und Unabhängigkeit der Gutachter

(insbesondere des neurologischen und psychiatrischen Gutachters) bestünden

(Gutachten Ziff. 5 S. 9 ff, Ziff. 7 S. 19). So hätten diese Experten

sinngemäss festgehalten, es sei eine Rentenbegehrlichkeit spürbar. Die

Beschwerdeführerin wolle nicht mehr arbeiten, sondern lediglich noch

Geldleistungen erhalten, um die Zielsetzung und den Lebensentwurf einer Familie

zu finanzieren. Diese Äusserung lasse auf eine gewisse Voreingenommenheit

schliessen, weshalb das Gutachten keine beweistaugliche Grundlage bilde. Sodann

seien der neurologische und der psychiatrische Gutachter gleichzeitig

Geschäftsführer und Gesellschafter der gewinnstrebig organisierten D.___. Nach

der Rechtsprechung gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen

Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richter vorgesehen sind. Danach

ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind,

Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es

sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann.

Es braucht daher für die Ablehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die

sachverständige Person tatsächlich befangen ist, es genügt vielmehr, wenn

Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der

Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der Beurteilung des Anscheins der

Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände kann jedoch nicht auf das

subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen muss

vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen. Im Hinblick auf die

erhebliche Bedeutung, welche den Arztgutachten im Sozialversicherungsrecht

zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab

anzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016

E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 132 V 93 E. 7.1 S. 109

f.). Im vorliegenden Fall sind keine Umstände ersichtlich, die geeignet sind,

Misstrauen in die Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. med. N.___

und Dr. med. P.___ zu erwecken. Die von der Beschwerdeführerin erwähnten

Aussagen in der neurologischen Expertise vermögen keinen Verdacht auf eine

Befangenheit oder Voreingenommenheit des Gutachters zu begründen. Dass der

neurologische Gutachter sich zur Plausibilität der geklagten Beschwerden sowie

zu allfälligen krankheitsfremden Gründen für diese geäussert hat, lässt keine

solchen Schlüsse zu. Als medizinischer Experte war er nicht gehalten, die

Angaben der Beschwerdeführerin vorbehaltlos als richtig zu akzeptieren.

Vielmehr war es seine gutachterliche Pflicht, im Rahmen seiner Fachkenntnisse

Diskrepanzen zu den eigenen Wahrnehmungen darzulegen und zu würdigen. Es ist

daher nicht zu beanstanden, dass der neurologische Gutachter Anhaltspunkte für

eine gewisse Antwortverzerrung und Rentenbegehrlichkeit seitens der Beschwerdeführerin

erkannte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_699/2019 vom 17. Februar 2020

E. 3.2). Der Einwand, dass der neurologische wie auch psychiatrische Gutachter

als Gesellschafter fungierten und damit am finanziellen Wohlergehen der

gewinnstrebig organisierten D.___ und an einem regelmässigen Auftragseingang

ein direktes Interesse hätten, vermag nichts zu ändern. Gemäss

bundesgerichtlicher Rechtsprechung lässt eine ausgedehnte Gutachtertätigkeit

eines Arztes oder einer Ärztegemeinschaft für die Sozialversicherungsträger

nicht per se auf deren Befangenheit oder Voreingenommenheit schliessen (Urteil

des Bundesgerichts 8C_244/2010, 8C_252/2010 vom 18. Februar 2011 E. 5.2.3

mit Hinweisen). Denn ein Ausstandsgrund ist nicht schon deswegen gegeben, weil

jemand Aufgaben für die Verwaltung erfüllt, sondern erst bei persönlicher

Befangenheit (BGE 137 V 210 E. 1.3.3 S. 226 f. mit Hinweisen).

5.4.3 Ferner bringt die

Beschwerdeführerin vor, auch das psychiatrische Gutachten sei als

beweisuntauglich zu qualifizieren, da der Gutachter unzureichend auf die zu

erhebenden Befunde für die diskutierten Diagnosen, namentlich einer Depression,

eingehe (Beschwerde S. 19). Auch diese Rüge ist unbegründet. Der psychiatrische

Gutachter hat sich bei der Diagnosestellung eingehend mit den von der

Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden auseinandergesetzt und dabei

sowohl die aktuellen Schilderungen der Beschwerdeführerin anlässlich der

Untersuchung vom 24. Januar 2018, als auch die Vorakten gewürdigt (vgl.

Gutachten S. 72 ff.). Inwiefern ihr psychischer Zustand nicht adäquat erfasst

worden sein soll, wird von der Beschwerdeführerin denn auch nicht näher

begründet. Der Gutachter hat den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin

sachlich und klar formuliert.

5.5 Neben den Einwänden der

Beschwerdeführerin gilt es auch zu prüfen, ob die nach der Begutachtung

erstellten medizinischen Berichte von Dr. med. E.___ vom 20. April 2018 (SA-Nr.

126; vgl. E. II 4.23 hiervor) und 30. Mai 2018 (SA-Nr. 134;

vgl. E. II. 4.24 hiervor), Zweifel an der Beweiskraft des

neurologischen Teilgutachtens aufkommen lassen:

Es gilt in diesem Zusammenhang auf die

Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass

behandelnde Ärztinnen und Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre

auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer

Patienten aussagen (BGE 125 V 351

E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen). Wohl kann die einen längeren

Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärztinnen und

Ärzte oft wertvolle Erkenntnisse hervorbringen, doch übersieht die

Beschwerdeführerin bei ihrer Kritik, dass es die unterschiedliche Natur von

Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und

Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten

andererseits (BGE 124 I 170 E.

4 S. 175) nicht zulässt, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in

Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die

behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten

bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden

Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation

entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder

ungewürdigt geblieben sind (vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts

8C_733/2012 vom 28. Januar 2013 E. 3.2 mit Hinweise). Eine solche Konstellation liegt hier

nicht vor. Diese Berichte enthalten keine neuen Gesichtspunkte, die zum

Zeitpunkt der Begutachtung nicht schon vorgelegen wären. Der neurologische

Gutachter Dr. med. N.___ nahm am 10. Oktober 2018 auf Ersuchen der

IV-Stelle noch einmal Stellung und legte dabei schlüssig dar, dass aus den

zusätzlich vorgebrachten Argumenten von Dr. med. E.___ bei kritischer Würdigung

und nochmaliger sehr intensiver Bearbeitung der gesamten Akte und des

Gutachtens keine Hinweise gefunden worden seien, welche eine Andersbewertung

erforderten (vgl. E. II. 4.25 hiervor). In seinem Bericht vom

20. April 2018 führte Dr. med. E.___ sodann selber aus, klinisch und

elektrodiagnostisch zeige sich ein praktisch unveränderter Befund zu seinen

Vorbefunden vom 20. Dezember 2016, einer chronischen, schmerzhaften,

sensomotorischen Radialis-Neuropathie rechts (dominant) am Oberarm in Folge

einer komplizierten Humerusschaft-Fraktur vom Jahr 2016 (recte: 2014) (SA-Nr.

126). Auch in seiner Stellungnahme vom 30. Mai 2018 bringt der behandelnde Arzt

Dr. med. E.___ nichts vor, was im Zeitpunkt der Begutachtung nicht schon

vorgelegen wäre. Soweit er vorbringt, die neurologische Untersuchung sei

inkomplett, es seien keine neurografischen oder nadelmyografischen

Untersuchungen durchgeführt worden (vgl. SA-Nr. 134), ist er darauf

hinzuweisen, dass den Gutachtern bei der Wahl der Untersuchungsmethoden

rechtsprechungsgemäss ein weiter Ermessensspielraum zukommt (Urteil des

Bundesgerichts 9C_753/2015 vom 20. April 2016 E. 3.3 mit Hinweisen).

Ausserdem kann festgestellt werden, dass der Gutachter eine eingehende

klinische Untersuchung vorgenommen, die Befundlage umfassend dargestellt und

die vorgelegten medizinischen Berichte ebenfalls berücksichtigt hat. Sodann

führte Dr. med. N.___ in seiner Stellungnahme vom 10. Oktober 2018 (IV-Nr.

55) aus, es stelle vielmehr die von der Beschwerdeführerin angegebene

Berührungsempfindlichkeit am rechten Arm die hauptsächlich geltend gemachte

Beeinträchtigung dar. Das Erfordernis für eine EMG-Untersuchung oder motorische

NLG Untersuchung des Nervus radialis sei somit nicht für die aktuelle

gutachterliche Fragestellung primär relevant gewesen, da funktionell nicht

bedeutsam (IV-Nr. 55 S. 4). Der Gutachter sah nachvollziehbar keine

Notwendigkeit weiterer Untersuchungen. Allein der Umstand einer nicht

durchgeführten Untersuchung vermag im vorliegenden Fall den Beweiswert des

Gutachtens nicht zu erschüttern. Soweit Dr. med. E.___ sodann noch vorbringt,

als Gutachter habe man sich gegenüber den Begutachteten zumindest wohlwollend und

empathisch zu verhalten, ist dem nicht zu folgen. Vielmehr handelt es sich bei

einem Gutachter um einen zur objektiven Neutralität verpflichteten Experten

(Urteil des Bundesgerichts 8C_743/2018

vom 27. Mai 2019 E. 5.3) und es war

seine gutachterliche Pflicht, im Rahmen seiner Fachkenntnisse Diskrepanzen zu

den eigenen Wahrnehmungen darzulegen und zu würdigen (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_699/2019 vom 17. Februar 2020 E. 3.2).

5.6 Zusammenfassend ist somit

gestützt auf das beweiswertige D.___-Gutachten davon auszugehen, dass die

Beschwerdeführerin rein aufgrund der unfallbedingten pathologischen Befunde in

der Lage ist, die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin sowie jede andere

leidensangepasste Tätigkeit zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkt durchzuführen.

Demnach besteht bei der Beschwerdeführerin keine unfallbedingte Invalidität,

womit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht

verneint hat. Selbst bei einer von der gutachterlichen Einschätzung

abweichenden Annahme, der Beschwerdeführerin sei die zuletzt ausgeübte

Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar, würde kein

rentenbegründender Invaliditätsgrad resultieren (vgl. E. II. 7. hiernach).

Weshalb die Beschwerdeführerin eine leidensangepasste Tätigkeit nicht

vollzeitlich ausüben können sollte, ist nach dem Dargelegten nicht ersichtlich.

Für das Einholen eines weiteren Gutachtens – wie durch die Beschwerdeführerin

beantragt (Beschwerde Ziff. 11 S. 26; A.S. 36) – besteht kein Anlass,

weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden kann.

6.

6.1 Der Fall ist unter Einstellung

der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine

Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der

Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des

Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und

allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen

sind (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG; BGE 137 V 199 E. 2.1 S.

201). Ob eine namhafte Verbesserung erwartet werden kann, bestimmt sich

namentlich danach, ob eine weiterer Behandlung noch eine erhebliche Steigerung

der Arbeitsfähigkeit verspricht (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115).

6.2 Gestützt auf das D.___-Gutachten ist davon

auszugehen, dass seit Juni 2016 nach zuvor erfolgter OSME und zweiter Neurolyse

mit Nervenwrapping eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten wie auch

einer angepassten Tätigkeit besteht (vgl. SA-Nr. 122). In dieser Konstellation

mit einer zumutbaren angestammten Tätigkeit bei voller Arbeitsfähigkeit war der

Zeitpunkt für den Fallabschluss erreicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts

8C_142/2017 vom 7. September 2017 E. 5.2.1). Der Fallabschluss mit Einstellung

der Taggeldleistung und der Heilbehandlung ist damit zu Recht erfolgt. Dies

bestätigen auch die behandelnden Ärzte. Die Beschwerdeführerin bestreitet

sodann auch nicht, dass in medizinischer Hinsicht von weiteren Massnahmen keine

Verbesserung mehr zu erwarten ist. Dennoch sei die Annahme eines medizinischen

Endzustands nach Art. 19 UVG unzutreffend, da die Eingliederungsmassnahmen

der Invalidenversicherung erneut aufgenommen worden seien (Beschwerde Ziff. 12

S. 26 f.). Rechtsprechungsgemäss kann sich der in Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG

vorbehaltene Abschluss allfälliger Eingliederungsmassnahmen der

Invalidenversicherung, soweit es um berufliche Massnahmen geht, nur auf

Vorkehren beziehen, die geeignet sind, den der Invalidenrente der Unfallversicherung

zugrunde zu legenden Invaliditätsgrad zu beeinflussen (Urteil des

Bundesgerichts 8C_651/2016 vom 15. Dezember 2016 E. 4.3 mit Hinweisen). Dies

trifft vorliegend nicht zu, da der Beschwerdeführerin – wie bereits dargelegt –

die angestammte Tätigkeit bei voller Arbeitsfähigkeit wieder zuzumuten ist.

7.

7.1 Die Beschwerdegegnerin

ermittelte in ihrem Einspracheentscheid vom 11. April 2019 bei einer – von

der gutachterlichen Beurteilung abweichenden Annahme einer Arbeitsfähigkeit von

100 % in einer leidensangepassten Tätigkeit – einen rentenausschliessenden

Invaliditätsgrad. Für die Bemessung des Valideneinkommens wurde dabei auf den

von der Beschwerdeführerin zuletzt erzielten Verdienst bei der B.___ abgestellt

und an die Nominallohnentwicklung angepasst. Das Valideneinkommen beträgt

demnach CHF 55'848.00, was unbestritten geblieben ist. Weil die

Beschwerdeführerin die ihr zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 100 % mit

ihrer Anstellung als Rezeptionistin bei der Firma R.___ in einem Pensum von 50

bis 60 % (Beschwerdebeilage 3) nicht vollständig ausschöpft, wurde für die

Berechnung des Invalideneinkommens auf einen Tabellenlohn der Schweizerischen

Lohnstrukturerhebung (LSE) abgestellt. Der konkret angewendete Tabellenlohn

(LSE 2016 TA1_tirage_skill_level, Total, Kompetenzniveau 1, Frauen)

erweist sich angesichts des zumutbaren Tätigkeitsprofils als korrekt. Das

Invalideneinkommen beträgt demgemäss nach Aufrechnung der Wochenstunden und

Anpassung an die Teuerung CHF 55'019.00 für ein Vollpensum.

7.2 Bestritten wird einzig, dass die

Beschwerdegegnerin bezüglich des Invalideneinkommens, das auf der Grundlage von

statistischen Durchschnittswerten ermittelt wurde, keinen leidensbedingten

Abzug vorgenommen hat (vgl. Replik Ziff. 27 S. 12 f.;

A.S. 82 f.).

7.2.1 Wird das Invalideneinkommen auf

der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der

entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen (sog.

leidensbedingter Abzug). Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass

persönliche und berufliche Merkmale wie Art und Ausmass der Behinderung,

Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und

Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können und je nach

Ausprägung die versicherte Person deswegen die verbliebene Arbeitsfähigkeit

auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem

erwerblichem Erfolg verwerten kann. Der Abzug ist unter Würdigung der Umstände

im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen. Er darf

25 % nicht übersteigen und soll nicht automatisch, sondern nur dann

erfolgen, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte

Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte

(Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit

unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Unter dem Titel

Beschäftigungsgrad im Besonderen wird bei Frauen, welche gesundheitlich bedingt

lediglich noch teilzeitlich erwerbstätig sein können, kein Abzug anerkannt. Ob

ein Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen ist, ist – anders als die Bemessung der

Höhe eines gewährten Abzugs – eine Rechtsfrage, die das Gericht frei prüft (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72).

7.2.2 Für einen Abzug aufgrund der

Merkmale wie Alter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie besteht

kein Raum, weil sich diese im konkreten Fall nicht lohnmindernd auswirken (vgl.

hierzu Urteil des Bundesgerichts 9C_380/2015 vom 17. November 2015

E. 3.2.4 mit Hinweis, zur Frage der grundsätzlichen Nachfrage nach

Hilfsarbeiten gemäss dem hier relevanten Kompetenzniveau auf dem massgebenden

hypothetischen ausgeglichenen Arbeitsmarkt). Zudem ist das Zumutbarkeitsprofil

der Beschwerdeführerin nicht derart eingeschränkt, als dass sich hier ein

zusätzlicher leidensbedingter Abzug rechtfertigen würde. Sodann kann die Beschwerdeführerin

gemäss dem D.___-Gutachten ihre Restarbeitsfähigkeit in einem Vollzeitpensum

ausüben. Insgesamt ist somit – in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin –

kein Tabellenlohnabzug gerechtfertigt.

7.3 Die Gegenüberstellung des Valideneinkommens

von CHF 55'848.00 und des Invalideneinkommens von CHF 55'019.00 ergibt

somit einen Invaliditätsgrad von 1.5 %, womit die Beschwerdeführerin

keinen Anspruch auf eine Invalidenrente hätte.

8. Streitig und zu prüfen ist

schliesslich noch die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine

Integritätsentschädigung zu Recht verneint hat.

8.1 Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat

die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,

wenn sie durch das Unfallereignis oder einer Berufskrankheit (vgl. Art. 9 Abs.

3 i.V.m. Art. 24 Abs. 1 UVG) eine dauernde und erhebliche Schädigung ihrer

körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt

ein Integritätsschaden dann als dauernd, wenn er voraussichtlich während des

ganzen Lebens mindestens im gleichen Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die

körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit,

augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten

für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.

Der Bundesrat hat in diesem Anhang Bemessungsregeln aufgestellt und in einer

nicht abschliessenden (Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, S. 47) Skala wichtige und typische

Schäden prozentual gewichtet. Für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden

wird die Entschädigung nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet

(Ziff. 1 Abs. 2 der Richtlinien im Anhang 3, ferner Art. 25 Abs. 1 UVG). Die

Liste der Integritätsschäden sieht von allen individuellen Besonderheiten der

Auswirkung ab und gibt eine abstrakte Schätzung für einen

Durchschnittsmenschen. Es wird somit nur jene «Schwere» berücksichtigt, die

einem Integritätsschaden solcher Art bei einem Durchschnittsmenschen

beigemessen werden kann (Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 36 ff und 45 ff).

Die Schätzung der Beeinträchtigung der Integrität obliegt in erster Linie den

Ärzten (Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 100 f), welche auf Grund ihrer Kenntnisse

und Erfahrungen fähig sind, einerseits die konkreten Befunde der Unfallfolgen

festzuhalten und anderseits die sachgemässe Einstufung im Rahmen der erwähnten

Liste vorzunehmen (vgl. dazu die Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der

Suva, Heft 57, November 1984, S. 18 bis 31).

Die Medizinische Abteilung der Suva hat

in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in

tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet (Mitteilungen der

Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 – 22).

Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze

dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziffer 1 vom

Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des

Integritätsschadens für den Regelfall gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen

nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte

enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet

werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 E. 1c

mit Hinweis).

Ist eine Integritätsentschädigung weder

in der Skala in Anhang 3 UVV noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist

gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang 3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen

Schäden vorzunehmen.

8.2 Der neurologische Gutachter Dr.

med. N.___ führte im neurologischen Teilgutachten aus, aus neurologischer Sicht

bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Es würden nur

sensible, aber keine motorischen Defizite (mehr) vorliegen. Die Ausprägung der

Schmerzsymptomatik sei zudem allenfalls als gering zu werten (Gutachten S. 66).

Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor, die Einschätzung des neurologischen

Gutachters sei in keiner Weise einleuchtend. Gemäss Tabelle 1 der Tabellen der

Suva sei bei einer Radialislähmung am dominanten Arm von einem 30%igen

Integritätsschaden auszugehen. Nach Massgabe des zuletzt erwähnten Berichtes

von Dr. med. E.___ vom 20. April 2018 sei dies vorliegend klar zu bejahen

(Beschwerde Ziff. 9 S. 24). Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass gemäss dem

beweiswertigen D.___-Gutachten vor allem gefordert wird, dass die

Beschwerdeführerin lediglich hochfrequente, repetitiv starke Armbeugung und

Armstreckung mit entsprechenden muskulären Zug- und Schiebeveränderungen im

Weichteilgewebe am Oberarm und durchgängig mittelschwere und schwere

Tätigkeiten zu vermeiden hat. Diese Einschränkung ist bedeutend weniger

erheblich als die genannte Radialislähmung. Soweit die Beschwerdeführerin

vorbringt, Dr. med. E.___ habe in seinen Berichten vom 20. April 2018 und

30. Mai 2018 eine Radialis-Parese diagnostiziert, was nichts anderes als

eine Radialislähmung sei (vgl. Replik Ziff. 28 S. 13), ist sie darauf

hinzuweisen, dass Dr. med. E.___ bereits in seinem Bericht vom 18. September

2015 (vgl. E. II. 4.5 hiervor; SA-Nr. 45) erwähnt hatte, dass sich die

postoperative Radialis-Parese zwischenzeitlich komplett erholt habe. Auch in

seinen Berichten vom 20. April 2018 und 30. Mai 2018 geht er von einer «im

Verlauf motorisch weitgehenden Erholung einer Radialisparese rechts» aus (vgl.

SA-Nr. 126, 134). Somit erscheint es nachvollziehbar, wenn der

neurologische Gutachter ausführt, es bestehe kein Anspruch auf eine

Integritätsentschädigung. Im Übrigen vermag die Beschwerdeführerin nichts –

zumindest nichts Substanzielles – vorzubringen, das hieran etwas zu ändern

vermöchte. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den

Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Integritätsentschädigung verneint hat.

Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde abzuweisen.

9. Nach dem Dargelegten stellt

sich die Beschwerde als unbegründet heraus und wird abgewiesen.

10.

10.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g

ATSG).

10.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Präsident Die

Gerichtsschreiberin

Flückiger Yalcin

Der vorliegende Entscheid wurde vom

Bundesgericht mit Urteil 8C_662/2020 vom 13. Januar 2021 bestätigt.