Invalidenrente und berufliche Massnahmen

Urteil vom 12. Oktober 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Lazar

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt und Notar Claude Wyssmann

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend Invalidenrente

und berufliche Massnahmen (Verfügung vom 23. April 2019)

zieht das Versicherungsgericht

in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Die 1961 geborene A.___, [...], (nachfolgend:

Beschwerdeführerin), meldete sich am 26. Juli 2001 aufgrund einer

Operation am Fussgelenk vom 29. März 2001 und der seit mehreren Jahren

bestehenden Rückenschmerzen bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zur Umschulung auf eine neue Tätigkeit an

(IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 3).

1.2 Nach Einholen der medizinischen

Akten (IV-Nr. 5) und des Arbeitgeberfragebogens (IV-Nr. 7) sprach die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 19. Dezember

2001 (IV-Nr. 9) Berufsberatung und Abklärung der beruflichen

Eingliederungsmöglichkeiten zu. Es wurde sodann bei der [...] vom 8. April

bis 7. Juli 2002 eine berufliche Abklärung durchgeführt

(IV-Nrn. 11, 17). Für die Dauer dieser Massnahme wurde der

Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Mai 2002 ein Taggeld zugesprochen

(IV-Nr. 13). Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 sprach die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Beratung und Unterstützung bei der

Stellensuche zu (IV-Nr. 14). Mit Verfügung vom 24. Juli 2002

(IV-Nr. 21) wies die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin

auf Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) sodann ab, da aufgrund ihres

Gesundheitszustandes zurzeit keine beruflichen Massnahmen (Umschulung)

durchführbar seien. Am 2. Mai 2003 (IV-Nr. 23) schloss die

Beschwerdegegnerin die Stellenvermittlung ab, da diese momentan nicht

erfolgreich durchgeführt werden könne. Mit Verfügung vom 7. Juli 2003

(IV-Nr. 24) wurde das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin auf eine

Invalidenrente aufgrund eines errechneten IV-Grades von gerundet 4 %

abgewiesen. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

2.

2.1 Am 17. Dezember 2012

(IV-Nr. 26) meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin

unter Hinweis auf Komplikationen nach der Operation, Schmerzen, eine daraus

entstandene Erschöpfungsdepression und Probleme im Lendenwirbelbereich erneut

zum Leistungsbezug an. Nachdem ihr die Beschwerdegegnerin mit Vorbescheid vom

19. Dezember 2012 (IV-Nr. 25) zunächst das Nichteintreten in Aussicht

stellte, da eine Veränderung des Gesundheitszustandes nicht glaubhaft dargelegt

worden sei, bat die Beschwerdeführerin am 27. Januar 2013 (IV-Nr. 30)

um ein Gespräch. Aufgrund der durch die Beschwerdeführerin am 17. Februar

2013 an die Beschwerdegegnerin übermittelten Arztberichte (IV-Nr. 33),

teilte ihr diese am 13. März 2013 (IV-Nr. 35) mit, sie trete auf das

neue Leistungsbegehren ein.

2.2 Nach der Durchführung des

Intake-Gesprächs vom 19. März 2013 (IV-Nr. 38) holte die

Beschwerdegegnerin den Arztbericht von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Innere

Medizin, vom März 2013 ein (IV-Nr. 41). Anschliessend übernahm sie eine

Frühinterventionsmassnahme in Form eines Belastbarkeitstrainings bei der

Genossenschaft VEBO, Berufliche Massnahmen, [...], vom 1. Juli bis

4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45). Gestützt auf deren Bericht vom

3. Oktober 2013 (IV-Nr. 52), teilte die Beschwerdegegnerin der

Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2013 (IV-Nr. 50) mit, zur Klärung

ihrer Leistungsansprüche sei eine umfassende polydisziplinäre medizinische

Untersuchung (Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie) notwendig.

Mit Abschlussbericht vom 12. November 2013 (IV-Nr. 55) wurde die

berufliche Eingliederung sodann als «nicht eingegliedert» abgeschlossen. Der

Beschwerdeführerin wurde am 19. Dezember 2013 (IV-Nr. 56) mitgeteilt,

die Begutachtung erfolge durch die Begutachtungsstelle D.___ und beinhalte

folgende Abklärungen: Allgemeine Innere Medizin (Dr. med. E.___),

Psychiatrie und Psychotherapie (Dr. med. F.___), Rheumatologie (Dr. med.

G.___) und Gastroenterologie (Dr. med. H.___). Zu dem in der Folge vom

15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) datierenden D.___-Gutachten nahm der RAD

(Regionaler Ärztlicher Dienst)-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Allgemeine

Medizin, am 10. Juni 2014 (IV-Nr. 63) Stellung.

2.3 Die Beschwerdeführerin

informierte die Beschwerdegegnerin am 26. Juni 2014 (IV-Nr. 64) über

die Teilnahme an einer stationären Schmerztherapie in der Klinik J.___.

Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin sowohl den Arztbericht von Dr. med.

B.___ vom 28. August 2014 als auch den Austrittsbericht der Klinik J.___

vom 10. September 2014 (IV-Nrn. 66 f.) ein und unterbreitete diese dem

RAD-Arzt Dr. med. I.___. Gestützt auf seine Stellungnahme vom

11. November 2014 (IV-Nr. 69) wurde der Beschwerdeführerin mit

Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 (IV-Nr. 70) die Abweisung ihrer

Leistungsbegehren auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen und

Ausrichtung einer IV-Rente in Aussicht gestellt. Mit diesem Vorbescheid wurde

jener vom 19. Dezember 2012 ersetzt. Dagegen liess die Beschwerdeführerin

am 22. Januar 2015 Einwände erheben, die sie am 27. Februar 2015

ergänzte (IV-Nrn. 71, 74). Nach Einholen der medizinischen Berichte

(IV-Nrn. 75, 77) und der Stellungnahmen sowohl der Eingliederungsfachfrau

vom 30. Juni 2015 (IV-Nr. 79) als auch des RAD-Arztes Dr. med. I.___

vom 10. August 2015 (IV-Nr. 81), wurde der Beschwerdeführerin am

23. September 2015 (IV-Nr. 82) mitgeteilt, zur Klärung ihrer

Leistungsansprüche sei eine umfassende medizinische Verlaufsbegutachtung

(voraussichtlich: Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie,

Gastroenterologie) bei der Begutachtungsstelle D.___ notwendig. Die

Beschwerdeführerin könne zu den Gutachterfragen Zusatzfragen stellen. Mit der

Begutachtung beim D.___ zeigte sich die Beschwerdeführerin am 2. Oktober

2015 (IV-Nr. 84) nicht einverstanden. Sie bezog sich dabei insbesondere

auf das vom 3. September 2015 datierende psychiatrische Gutachten von

Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,

Psychoanalytikerin, [...] (IV-Nr. 85, S. 1 ff.).

2.4 Mit Mitteilung vom

23. Dezember 2015 (IV-Nr. 91) ersetzte die Beschwerdegegnerin jene

vom 23. September 2015 und führte aus, zur Klärung der Leistungsansprüche

sei eine umfassende medizinische Untersuchung notwendig. Die Beschwerdeführerin

wurde sodann am 20. April 2016 (IV-Nr. 100) darüber informiert, dass

die Begutachtung bei der Begutachtungsstelle D.___ erfolge und folgende

Abklärungen beinhalte: Allgemeine Medizin (Dr. med. L.___),

Gastroenterologie (Dr. med. M.___), Kardiologie (Dr. med. N.___),

Psychiatrie (Dr. med. O.___), Rheumatologie (Dr. med. P.___) und

Dermatologie (Dr. med. Q.___). Die Beschwerdeführerin zeigte sich mit

Eingabe vom 20. April 2016 mit dem D.___ nicht einverstanden

(IV-Nr. 101), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom

25. April 2016 (IV-Nr. 102) jene vom 20. April 2016 aufhob und

ersetzte. Die Begutachtung erfolge bei der Begutachtungsstelle R.___, [...],

und nicht beim D.___. Die Gutachter und Fachdisziplinen wurden indes bestätigt.

Trotz der durch die Beschwerdeführerin am 10. Juni 2016 erhobenen Einwände

(IV-Nr. 112), hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. August

2016 (IV-Nr. 113) an der Begutachtung gemäss Mitteilung vom 25. April 2016

fest. Eine dagegen am 26. September 2016 erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3

ff.) wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend:

Versicherungsgericht) mit Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr.

124) ab. Mit Eingabe vom 13. Dezember 2016 (IV-Nr. 125) teilte die

Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, dass sie einen Hirnschlag

erlitten habe, weshalb der Begutachtungsauftrag um eine neuropsychologische

sowie eine ophthalmologische Untersuchung zu erweitern sei. Nach Einholen

weiterer medizinischer Berichte (IV-Nrn. 126 - 137) und nach Rücksprache

mit der Begutachtungsstelle R.___ (IV-Nrn. 138 f.) wurde die

Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 18. August 2017 (IV-Nr. 140) darüber

informiert, dass in Ergänzung zu den bereits vorgesehenen Untersuchungen zusätzliche

Untersuchungen in den Fachdisziplinen Neurologie (Dr. med. S.___) und

Ophthalmologie (Dr. med. T.___) angezeigt seien. Das Gutachten wurde am 6.

August 2018 erstattet (IV-Nr. 148.1).

2.5 Mit Schreiben vom 22. Oktober

2018 (IV-Nr. 152) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der Erlass

eines neuen Vorbescheides nicht vorgesehen sei. Gleichzeitig wurde ihr

Gelegenheit gegeben, sich zum R.___-Gutachten vom 6. August 2018 zu äussern. Mit

Eingaben vom 5. November 2018 (IV-Nr. 153) und 20. November 2018 (IV-Nr. 154)

äusserte sich die Beschwerdeführerin sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin

als auch zum Gutachten.

2.6 Mit Verfügung vom 23. April 2019

(IV-Nr. 155; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) lehnte die Beschwerdegegnerin sowohl den

Anspruch auf weitere berufliche Massnahmen als auch auf eine Invalidenrente ab.

Gleichzeitig nahm sie zu den Einwendungen der Beschwerdeführerin Stellung.

3. Gegen diese Verfügung lässt die

Beschwerdeführerin am 28. Mai 2019 fristgerecht beim Versicherungsgericht

Beschwerde erheben. Ihr Vertreter stellt und begründet folgende Rechtsbegehren

(A.S. 6 ff.):

1. Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn vom 23. April 2019

sei vollumfänglich aufzuheben.

2. a) Die Beschwerdesache sei an die IV-Stelle zurück zu

weisen, damit diese einen neuen Vorbescheid erlässt.

b)

Eventualiter: Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen

Leistungen (berufliche Massnahmen, Invalidenrente) bei einem Invaliditätsgrad

von mindestens 40 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens

zuzusprechen.

c)

Subeventualiter: es seien ergänzende medizinische und

beruflich-erwerbliche Abklärungen anzuordnen.

3. Es

sei eine öffentliche Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit zusätzlicher

Parteibefragung durchzuführen.

4. Der

Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung

unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichnenden Rechtsanwaltes als

unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren.

5. Alles

unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

4. Am 29. Mai 2019 reicht die

Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege

und Verbeiständung ein (A.S. 14 ff.).

5. Die Beschwerdegegnerin verzichtet

in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. September 2019 (A.S. 38) unter Verweis auf

die Akten und die angefochtene Verfügung auf weitere Ausführungen und

beantragt, die Beschwerde sei abzuweisen.

6. Mit Verfügung vom 6. September

2019 gewährt das Versicherungsgericht der Beschwerdeführerin ab Prozessbeginn

die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt ihren Vertreter als

unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 39 f.).

7. Mit Eingabe vom 20. September

2019 reicht der Vertreter des Beschwerdeführers seine Kostennote ein

(A.S. 41 ff.).

8. Am 24. September 2020 findet

vor dem Versicherungsgericht eine Verhandlung statt.

Anwesend ist der Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Claude Wyssmann. Die Beschwerdeführerin ist an

der Verhandlung nicht erschienen und hat sich durch ihren Rechtvertreter

entschuldigen lassen. Die Beschwerdegegnerin verzichtet auf eine Teilnahme an

der Verhandlung; ihr war denn auch das Erscheinen freigestellt worden.

9. Auf die weiteren Ausführungen

in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,

sachliche, und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin legt in

der angefochtenen Verfügung (IV-Nr. 155; A.S. 1 ff.) dar, sowohl im

Gutachten vom 15. Mai 2014 als auch in demjenigen vom 6. August 2018 kämen die

Sachverständigen zum Schluss, dass eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80

% bestehe. Übereinstimmend werde in den beiden Gutachten festgehalten, dass es

der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich sei, schwere Arbeiten durchzuführen.

Vollschichtig möglich wäre der Beschwerdeführerin eine leichte bis maximal

intermittierend mittelschwere, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeit

unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des Oberkörpers und insbesondere

der Halswirbelsäule mit sich bringen, sowie auch Arbeiten mit den Armen in und

über der Horizontalen. Die Invalidität ergebe demzufolge einen Invaliditätsgrad

von 20 %, der keinen Rentenanspruch begründe.

Zu den Einwänden nehme man wie folgt Stellung:

Die IV-Stelle habe der Beschwerdeführerin nicht nur das rechtliche Gehör nach

Vorliegen des polydisziplinären Gutachtens vom 6. August 2018 gewährt, sondern

habe ihr mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 auch zu verstehen gegeben, dass der

Erlass eines neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Da die beiden

polydisziplinären Gutachten zur gleichen Einschätzung der Arbeits- und

Leistungsfähigkeit gelangt seien, sei es für die Beschwerdeführerin ohne

weiteres ersichtlich gewesen, dass die IV-Stelle an ihrem Vorbescheid und somit

an der Abweisung der Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin festzuhalten gedenke.

Der Erlass eines neuen Vorbescheides habe folglich unterbleiben können. Von

einer Gehörsverletzung könne nicht die Rede sein. Dass die Beschwerdeführerin

inhaltlich aufgrund des Herausgabe- und Ablehnungsverfahrens nicht einlässlich

zum Gutachten der R.___ Stellung habe nehmen mögen, sei ihr unbenommen, ändere

aber nichts daran, dass ihr sämtliche Gehörsrechte gewährt worden seien. Auf

das neu eingeholte polydisziplinäre Gutachten könne abgestellt werden, denn

hinsichtlich Anamnese, Befund und Berücksichtigung der geklagten Beschwerden

sowie hinsichtlich der Begründung der daraus gezogenen Schlussfolgerungen gebe

dieser gutachterliche Bericht hinreichend Auskunft. Widersprüche zwischen den

erhobenen Befunden und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen seien nicht

erkennbar. Ferner seien die darin enthaltenen Feststellungen und Beurteilungen

einsichtig und verständlich gemacht worden. Unter Beachtung der Divergenz von

medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag könne es nach

bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht angehen, eine medizinische

Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum

Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu

unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten

abweichenden Auffassungen festhielten. Anders verhalte es sich hingegen, wenn

die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte vorbrächten,

welche im Rahmen der Begutachtung unerkannt geblieben und geeignet seien, zu

einer abweichenden Beurteilung zu führen. Das sei hier nicht der Fall. Von

zusätzlichen beweismässigen Vorkehren könne daher abgesehen werden. Dem

Begehren der Beschwerdeführerin, das Verwaltungsverfahren sei bis zum Schluss

des Beweisverfahrens VWBES.2018.301 betreffend Herausgabe der

Begutachtungsdaten der R.___ zu sistieren, sei hinfällig geworden, da das

entsprechende Urteil am 17. Januar 2019 ergangen sei. Der Beschwerdeführerin

sei nicht zu folgen, dass mit der langjährigen Berufserfahrung seit 1993 bei

der Feststellung des Valideneinkommens vom Pflegebereich und aufgrund der

angelernten und langjährigen Tätigkeit vom Niveau 2 auszugehen sei. Das

Kompetenzniveau 2 käme in Frage, wenn die Beschwerdeführerin beispielsweise als

medizinische Praxisassistentin erwerbstätig gewesen wäre, was aber nicht der

Fall sei. Zudem sei nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdeführerin über

besondere Fertigkeiten und Kenntnisse im Sinne der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung verfüge. Es sei deshalb folgerichtig, dass das Kompetenzniveau 1

zur Anwendung gekommen sei. Die Frage, ob anstelle des Totalwerts auf den

Tabellenlohn für den Gesundheits- und Sozialbereich hätte abgestellt werden

müssen, könne offengelassen werden, da so oder anders berechnet kein

rentenbegründender Invaliditätsgrad ermittelt werden könne, zumal kein Abzug

vom Tabellenlohn angezeigt sei. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sei

nicht zu bemängeln, dass ihr kein leidensbedingter Abzug zugestanden worden

sei. Der Abzug habe nicht automatisch zu erfolgen, sondern nur dann, wenn

Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die versicherte Person wegen eines oder

mehrerer Merkmale die verbliebene Arbeitsfähigkeit nur mit

unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten könne. Da nach der

Gerichtspraxis in der Regel weder eine psychisch bedingte verstärkte

Rücksichtnahme seitens Vorgesetzter und Arbeitskollegen noch das Risiko von

vermehrten gesundheitlichen Absenzen oder weniger Flexibilität, was das Leisten

von Überstunden etwa bei Verhinderung eines Mitarbeiters anbetreffe, als

eigenständiger Abzugsgrund anerkannt werden könne, sei auf die diesbezüglichen

Vorbringen nicht näher einzugehen. Sodann führe die gesundheitlich bedingte

Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeiten zu verrichten, nicht

automatisch zu einer Verminderung des hypothetischen Invalidenlohns. Vielmehr

sei der Umstand allein, dass nur mehr leichte bis maximal intermittierend

mittelschwere Arbeiten zumutbar seien, auch bei einer um 20 % eingeschränkten

Leistungsfähigkeit kein Grund für einen zusätzlichen leidensbedingten Abzug,

weil der Tabellenlohn im Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten

und mittelschweren Tätigkeiten umfasse.

2.2

Der Beschwerde (A.S. 6 ff.)

lässt sich entnehmen, die Beschwerdegegnerin habe mit der Weigerung, ein

Vorbescheidverfahren durchzuführen, den Anspruch der Beschwerdeführerin auf

rechtliches Gehör in schwerer Weise verletzt. Die Beschwerdeführerin habe einen

neuen Vorbescheid mit ihren Eingaben vom 5. November 2018 und 20. November

2018.

begründet beantragt und dabei die massgebende Rechtsprechung zitiert.

Bezüglich der Pflicht der Verwaltung, nach Durchführung von Beweismassnahmen

einen neuen Vorbescheid zu erlassen, verweist der Vertreter der

Beschwerdeführerin auf einen Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des

Kantons Zürich (IV.2017.00916 vom 15. Januar 2018, E 3.1). Wie im

zitierten Entscheid, habe auch die Beschwerdegegnerin vorliegend umfangreiche

Sachverhaltsabklärungen seit dem letzten Vorbescheid vom 11. Dezember 2014

vorgenommen. Sie habe eine polydisziplinäre Expertise der Begutachtungsstelle R.___

vom 6. August 2018 eingeholt und in der Zwischenzeit habe das Bundesgericht die

Indikatorenprüfung eingeführt. Die Beschwerdegegnerin habe nun aber im

Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 keine solche Indikatorenprüfung durchgeführt

und diese liege auch der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2019 nicht

zugrunde, sodass der Versicherten auch nicht im Rahmen ihrer Gehörsrechte

zugestanden worden sei, sich zu dieser notwendigen Prüfung zu äussern. Ferner

gehe es auch nicht an, viereinhalb Jahre nach dem letzten Vorbescheid der

Versicherten einfach fehlende subjektive Eingliederungsfähigkeit zu

unterstellen, ohne dass die Versicherte hierzu etwas habe entgegen halten

können.

Des Weiteren sei das Gutachten der

Begutachtungsstelle R.___ unvollständig. Es erfasse nicht sämtliche

gesundheitlichen Probleme der Versicherten. So lasse sich dem Bericht der U.___

vom 13. Februar 2018 entnehmen, dass eine leichte bis mittelschwere

neuropsychologische Störung mit kognitiven Minderleistungen in den Bereichen

Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen bestehe. Diese Befunde

stünden im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten

Behauptungen des R.___-Psychiaters Dr. med. O.___ auf Seite 20 des Gutachtens

der R.___. Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die

Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei

nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls

vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP

vorgenommen habe. Die Angaben des Gutachters seien derart unvollständig und

rudimentär, dass sie keine Einschätzung erlaubten. So habe Dr. med. O.___ sogar

offen zugegeben, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. Seine

Einschätzung, wonach bei der Versicherten eine 80%ige Arbeits- und

Leistungsfähigkeit bestünde, stehe in ungeklärtem Widerspruch zu seiner

Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der

hohen Instabilität in den Affekten und der Persönlichkeitsstruktur nie über 50

% habe erhöht werden können. Wenn nun aber Krankheitsbefunde schuld daran sein

sollten, dass eine Arbeitsfähigkeit in geschütztem Umfeld nicht auf über 50 %

habe gesteigert werden können, so müsste die logische Folgerung die Aussage

sein, dass keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt

bestehe. Der Versicherten subjektive Eingliederungsunfähigkeit ohne irgendeinen

Beweis zu unterstellen, obwohl auch selbst das Gutachten eine berufliche

Eingliederung fordere, stelle behördlichen Missbrauch dar. Es gehe aufgrund der

massgebenden Normen auch nicht an, die Versicherte mittels Überraschungseffekt

mit einer solchen Ablehnung zu überrumpeln. Gegenteils sei die IV-Stelle

verpflichtet gewesen, bei allfälligen, subjektiven Eingliederungshindernissen

dies konkret zu begründen und ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen.

3.

Vorab ist auf die von der

Beschwerdeführerin vorgebrachte Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs

einzugehen. Es wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe mit der

Weigerung, ein Vorbescheidverfahren durchzuführen, ihren Anspruch auf

rechtliches Gehör verletzt.

3.1

Nach Art. 29 Abs. 2 BV und Art.

42.

Satz 1 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche

Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein

persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar,

welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere

das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache

zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen und Einsicht in die Akten zu

nehmen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit

alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem

Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann. Voraussetzung des

Äusserungsrechts sind genügende Kenntnisse über den Verfahrensverlauf, was auf

das Recht hinausläuft, in geeigneter Weise über die entscheidwesentlichen Vorgänge

und Grundlagen vorweg orientiert zu werden. Wie weit dieses Recht geht, lässt

sich nicht generell, sondern nur unter Würdigung der konkreten Umstände

beurteilen. Entscheidend ist, ob dem Betroffenen ermöglicht wurde, seinen

Standpunkt wirksam zur Geltung zu bringen (Urteil des Bundesgerichts

9C_162/2019, 9C_191/2019 vom 29. Mai 2019 E. 5.3.3.1 mit Hinweisen).

Dass das

rechtliche Gehör gewährt werden muss, heisst jedoch nicht, dass ein Vorbescheidverfahren

durchzuführen ist (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107). Der Sinn und Zweck des

Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den

Versicherten zu verbessern. Die IV-Stelle darf sich daher nicht darauf

beschränken, die von der versicherten Person vorgebrachten Einwände tatsächlich

zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen. Sie hat ihre Überlegungen dem oder der

Betroffenen gegenüber auch namhaft zu machen und sich dabei ausdrücklich mit

den (entscheidwesentlichen) Einwänden auseinanderzusetzen, oder aber zumindest

die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen

kann. Das Vorbescheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen

Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, indem es

Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen

Entscheid zu äussern. Dies heisst nicht, dass eine IV-Stelle, die von dem im

Vorbescheid in Aussicht gestellten Entscheid abweichend verfügen will,

vorgängig nochmals ein Vorbescheidverfahren durchzuführen hätte. Ob die

Verwaltung, wenn sie auf Einwand der versicherten Person gegen den Vorbescheid

hin weitere Abklärungen vornimmt, nochmals ein Vorbescheidverfahren

durchzuführen hat, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab, u.a. von der

inhaltlichen Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung (Urteil des

Bundesgerichts 9C_312/2014 E. 2.2.1 mit Hinweisen).

3.2

Die Beschwerdegegnerin stellte

der Beschwerdeführerin auf Grundlage des D.___-Gutachtens vom 15. Mai 2014

(IV-Nr. 59) mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 in Aussicht, den

Anspruch auf eine Invalidenrente sowie denjenigen auf berufliche

Eingliederungsmassnahmen abzuweisen (IV-Nr. 70). Zur Begründung führte sie aus,

der Beschwerdeführerin seien aus medizinisch-theoretischer Sicht leichte bis

mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten ohne Zwangshaltung des Oberkörpers

vollschichtig zumutbar. Dabei bestehe eine Leistungseinschränkung von 20 %. Es

sei ihr möglich, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen. Der

Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 20 %. Auf die von

der Beschwerdeführerin dagegen erhobenen Einwände hin veranlasste die

Beschwerdegegnerin weitere medizinische Abklärungen und auf Grundlage dieser

Abklärungen gab sie ein neues Gutachten bei der R.___ in Auftrag. Die dagegen

erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3 ff.) wies das Versicherungsgericht mit

Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr. 124) denn auch ab. Im R.___-Gutachten

vom 6. August 2018 gelangten die Gutachter – übereinstimmend mit dem D.___-Gutachten

vom 15. Mai 2014 (vgl. IV-Nr. 59, S. 54 ff.) – zum Schluss, bei der

Beschwerdeführerin bestehe in körperlich schweren und überwiegend

mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit und in

einer körperlich leichten und intermittierend mittschweren, adaptierten

Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar

(IV-Nr. 148.1, S. 41 ff.).

Vorliegend fand seitens der

Beschwerdegegnerin nach Erlass des Vorbescheids vom 11. Dezember 2014 eine

umfangreiche Sachverhaltsvervollständigung statt. Fraglich ist, ob die

Beschwerdegegnerin nach Einholen des R.___-Gutachtens vom 6. August 2018 einen

neuen Vorbescheid hätte erlassen müssen. Beide Gutachten gelangten in Bezug auf

die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum gleichen Ergebnis, weshalb sich

an der bereits mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 bekundeten Absicht

der Beschwerdegegnerin, die Ansprüche auf eine Invalidenrente sowie auf

berufliche Eingliederungsmassnahmen abzuweisen, nichts geändert hat. Fest steht

auch, dass sich die Beschwerdeführerin vor Erlass der angefochtenen Verfügung

zum R.___-Gutachten und zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin äussern konnte: Mit

Schreiben vom 5. September 2018 (IV-Nr. 149) wurde ihr Gelegenheit

gegeben, sich schriftlich zum Gutachten zu äussern. Mit Schreiben vom 22.

Oktober 2018 (IV-Nr. 152) wurde ihr auf Anfrage ihres Vertreters zudem

Frist gesetzt, sich nochmals zur Sache sowie zum R.___-Gutachten zu äussern.

Mit selben Schreiben wurde ihr ausdrücklich mitgeteilt, dass der Erlass eines

neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Die Beschwerdegegnerin erliess somit

zwar keinen zweiten formellen Vorbescheid, wahrte aber mit ihrem Vorgehen Sinn

und Zweck eines Vorbescheidverfahrens. Die Beschwerdeführerin hat denn auch die

ihr eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme wahrgenommen: Mit Eingaben vom 5.

November 2018 (IV-Nr. 153) sowie vom 20. November 2018 (IV-Nr. 154)

äusserte sie sich sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin als auch zum

Dispositiv

Gutachten. Demnach ist vorliegend nicht von einer Gehörsverletzung auszugehen,

da die Beschwerdeführerin noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung zum

Gutachten und zur beabsichtigten Abweisung der Ansprüche auf Invalidenrente und

auf berufliche Eingliederungsmassnahmen Stellung nehmen konnte.

3.3 Selbst wenn ein solcher Verfahrensmangel

bejaht würde, stelle dies indessen keinen nicht heilbaren Verfahrensfehler dar.

Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des

rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person

die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl

den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser

Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst

bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs von einer

Rückweisung der Sache an die Vorinstanz abzusehen, wenn und soweit die

Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen

Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten)

Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache

nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204, 132 V

387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis; Urs

Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010,

S. 252 Rz. 1331 ff.). Die Beschwerdeführerin konnte sich vorab zum R.___-Gutachten

sowie zur beabsichtigten Leistungsabweisung äussern. Sodann verfügt das

Versicherungsgericht über eine uneingeschränkte Überprüfungsbefugnis in

tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht (vgl. E. II. 6.2). Damit konnte die

Beschwerdeführerin auch im Verfahren vor dem Versicherungsgericht ihre Einwände

gegen die Verfügung, insbesondere gegen die ihr zugrunde liegende medizinische

Arbeitsfähigkeitsschätzung, in ausreichendem Mass vorbringen. Es bestehen somit

keine Gründe, welche gegen die Heilung einer allfälligen Gehörsverletzung

sprechen könnten.

4.

4.1 Der massgebende Sachverhalt

betrifft die Beurteilung des mit der Neuanmeldung vom 19. Dezember 2012 geltend

gemachten Anspruchs der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente durch die

Verfügung vom 23. April 2019, weshalb die ab 1. Januar 2012 geltende

Rechtslage zu berücksichtigen ist.

4.2 Invalidität ist die

voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise

Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil

des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von

Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als

eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige

Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 des Bundesgesetzes

über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]).

4.3 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben

jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die

Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare

Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können

(lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch

durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen

sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8

ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf

eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf

eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem

Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und

bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine

Viertelsrente.

4.4. Bei erwerbstätigen Versicherten

ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu

wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der

Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger

Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener

Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum

Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre

(Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).

5.

5.1 Wurde eine Rente wegen eines

fehlenden oder zu geringen Invaliditätsgrades bereits einmal verweigert bzw.

aufgehoben, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die versicherte

Person glaubhaft macht, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den

Anspruch erheblichen Weise geändert hat Art. 87 Abs. 2 und 3

Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). Dies gilt in

analoger Weise auch für Revisionsgesuche im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE 130 V 351 E. 3.5.3) sowie dann, wenn die versicherte Person nach

vorausgegangener rechtskräftiger Ablehnung erneut eine Eingliederungsmassnahme

beantragt (BGE 113 V 27; ZAK 1991 S. 262 E. 1a). Mit dieser Bestimmung soll

verhindert werden, dass sich die Verwaltung nach vorausgegangener

rechtskräftiger Rentenverweigerung immer wieder mit gleichlautenden und nicht

näher begründeten, d.h. keine Veränderung des Sachverhalts darlegenden

Rentengesuchen befassen muss (BGE 130 V 68 E. 5.2.3, 125 V 412 E. 2b, 117 V 200

E. 4b).

5.2 Tritt die Verwaltung – wie im

vorliegenden Fall – auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell

abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person

glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich

eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall

nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen,

bezogen auf Art. 41 a.F. IVG). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit

Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat,

so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen,

ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende

Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt

die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 133 V 108,

117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b). Ob eine anspruchsbegründende Änderung in den

für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, beurteilt sich

im Neuanmeldungsverfahren – analog zur Rentenrevision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG,

s. BGE 105 V 30 – durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der

Ablehnungsverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen

Verfügung (BGE 130 V 73 E. 3.1 mit Hinweisen; AHI 1999 S. 84 E. 1b).

6.

6.1 Um den Invaliditätsgrad bemessen

zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und

gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe

des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu

nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte

Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine

wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der

versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193

E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).

6.2 Das Administrativverfahren vor

der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom

Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61

lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den

rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese

Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des

streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.

Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und

Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien

Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich

die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und

sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur

Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren

Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung

jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der

bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln,

soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse

zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008

E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

6.3 Versicherungsträger und

Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an

förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das

Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle

Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und

danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige

Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei

einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,

ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er

auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich

des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die

streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch

die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)

abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a

S. 352).

6.4 Die Rechtsprechung erachtet es

jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf

bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die

Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).

So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen

Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender

Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt

wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in

der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien

gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210

E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

6.5 Mit Blick auf den

grundsätzlichen Unterschied zwischen Begutachtungs- und Behandlungsauftrag (BGE 124 I 170 E. 4 S. 175; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts

9C_799/2012 vom 16. Mai 2013 E. 2.3) sowie die Erfahrungstatsache,

dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche

Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten

aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353), können ihre Berichte nicht

denselben Stellenwert beanspruchen wie ein Gutachten, welches der

Sozialversicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt hat.

Stellungnahmen, in denen die behandelnden Ärzte den gutachterlichen Feststellungen

widersprechen oder an früher geäusserten abweichenden Meinungen festhalten,

bilden nur dann Anlass zu ergänzenden Abklärungen, wenn sie wichtige, nicht

rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende Aspekte enthalten, die

im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl.

statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_183/2015 vom 19. August 2015

E. 4.2 mit Hinweis).

7. Im Folgenden ist zu prüfen, ob bei

der Beschwerdeführerin seit der rechtskräftigen Verfügung vom 7. Juli 2003

(Referenzzeitpunkt) eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands

eingetreten ist.

7.1 Zum Zeitpunkt der ersten Rentenbeurteilung

(Verfügung vom 7. Juli 2003; IV-Nr. 24) ging die Beschwerdegegnerin davon

aus, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als

Pflegeassistentin eingeschränkt arbeitsfähig. Jedoch seien ihr andere

Tätigkeiten (einfache Bürotätigkeiten, Empfang, Telefondienst) zumutbar, welche

ein rentenausschliessendes Einkommen erlauben. Zudem habe die Beschwerdeführerin

mitgeteilt, dass sie wieder zu 80 % arbeitsfähig sei. Der Einkommensvergleich

ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 4 %.

Für die damalige Beurteilung des

medizinischen Sachverhalts hatte die Beschwerdegegnerin einen Arztbericht bei

Dr. med. V.___, Allgemeinarzt Innere Medizin, Manuelle Medizin (SAMM),

Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM), vom 10. September 2001 eingeholt

(IV-Nr. 5, S. 1 ff.). In seinem Bericht stellte der Hausarzt der

Beschwerdeführerin folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die

Arbeitsfähigkeit: «OSG-USG Arthrose, Synovitis, Narbenplatte re». Die weiteren

Diagnosen (art. Hypertonie, chron. rez. Migraine, Migraine accompagnée) hätten

keine wesentlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Der

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig, wobei berufliche

Massnahmen angezeigt seien. Ohne erinnerliches Trauma seien ab Mitte März 2001

progr. therapiehartnäckige Schmerzen im rechten Fussgelenk aufgetreten, welche

ab 29. März 2001 zu einer bis heute andauernden Arbeitsunfähigkeit geführt

hätten. Abklärungen beim Rheumatologen Dr. med. W.___, [...], hätten zu keiner

klarer fassbaren Diagnose geführt. Dr. med. W.___ habe die

Beschwerdeführerin Dr. med. X.___, [...], zugewiesen, welcher eine

Arthroskopie am 29. Juni 2001 durchgeführt habe. Die Anmeldung bei der IV

erfolge im Hinblick auf eine berufliche Umstellung. Die Beschwerdeführerin

könne nicht mehr den ganzen Tag stehen und gehen, im Pflegebereich sei

mittelfristig eine berufliche Tätigkeit denkbar, eventuell als Aktivierungstherapeutin,

oder auch im Administrativen. Die hartnäckigen Schmerzen im rechten Fuss

verhinderten die ganztägige Arbeit als Pflegeassistentin, zum Zeitpunkt könne

diese Arbeit auch nicht halbtägig ausgeführt werden. Eine Besserung sei zu

erhoffen, so dass eine gewisse körperliche Tätigkeit wieder möglich sein

könnte. Eine Rückkehr zur Pflege sei nicht mehr möglich, womit die bisherige

Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Die Arbeitsfähigkeit könne am bisherigen

Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden.

Mittelfristig könne die Beschwerdeführerin im Pflegesektor eingegliedert

werden, ohne aber die ganztägige Belastung auf den Beinen, z.B. als Aktivierungstherapeutin.

Des Weiteren seien der Beschwerdeführerin auch andere Tätigkeiten zumutbar.

Mittelfristig sollten vor allem sitzende Tätigkeiten wegen noch nicht

klassifizierten Rückenbeschwerden, aber auch eine teils sitzende, teils gehende

und stehende Tätigkeit ins Auge gefasst werden.

7.2 Zum Zeitpunkt der angefochtenen

Verfügung lagen folgende medizinische Unterlagen vor:

7.2.1 Im Bericht von Dr. med. Y.___,

Oberarzt, und Dr. med. Z.___, Assistenzärztin, Klinik U.___, [...], vom 28.

Juli 2010 (IV-Nr. 33, S. 62 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

- Rezidivierende

depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)

- Nichtorganische Insomnie

(ICD-10 F51.0)

Aktuell leide die Beschwerdeführerin

hauptsächlich unter Antriebsstörungen, Zurückgezogenheit und

Durchschlafstörungen. Zudem werde sie von Sorgen, Interesse- und Energieverlust

geplagt. Der Schlaf sei fragmentiert und werde durch wiederholtes Erwachen

beeinträchtigt. Der Antriebsmangel sowie die fehlende Tagesstruktur seien der

Anlass für die Behandlung. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine

49-jährige, ledige und momentan arbeitslose Frau. Sie leide an einer

rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode. Die

Symptomatik habe sich auf den Hintergrund einer gravierenden

Arbeitsplatzproblematik entwickelt, wonach die Beschwerdeführerin ihre Arbeit

selbstständig gekündigt habe. Momentan seien die Symptome etwas rückläufig. Die

im Inselspital diagnostizierte Insomnie könnte möglicherweise im Zusammenhang

mit der Depression stehen.

7.2.2 Dr. med. AA.___, Oberarzt, Klinik

U.___, [...], stellte in seinem Bericht vom 4. Dezember 2012 (IV-Nr. 33, S. 42

f.) folgende Diagnosen:

Diagnosen nach ICD-10

- Rezidivierende

depressive Störung ggw. mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10

F.33.1), ängstlich gefärbt auf dem Hintergrund der psychosozialen

Belastungsfaktoren

- Zumindest

Persönlichkeitsakzentuierung mit vor allem emotional-instabilen Anteilen

- Nichtorganische

Insomnie (ICD-10 F51.0)

Somatische Diagnosen

- Arterielle Hypertonie

- Nikotinabusus

- Status

nach Divertikulose, operiert im August 2012 im Spital AB.___

Bei der Beschwerdeführerin handle es

sich um eine 51-jährige Patientin, zurzeit Sozialhilfeempfängerin, die wegen

Akzentuierung der affektiven Beschwerden durch die Hausärztin zur Einleitung

einer integrierten psychiatrischen Behandlung zugewiesen werde. Aufgrund der

Anamnese und Symptombeschreibung lasse sich vorerst das Störungsbild einer

rezidivierenden mittelgradigen depressiven Störung mit im Vordergrund

stehendem, vermindertem Antrieb, bedrückter Stimmung, Unsicherheit mit

Stimmungsschwankungen, Gedankenkreisen und Schlafstörungen zuordnen. Als

Auslöser für die aktuelle Situation zeigten sich Überforderungsgefühle bei beschriebenen

somatischen Beschwerden und psychosoziale Belastungssituation, welche zu

intermittierend auftretender Gereiztheit und Stimmungsschwankungen führten.

Zudem leide sie auch an nichtorganischer Insomnie.

7.2.3 Im Sprechstundenbericht von PD

Dr. med. AC.___, Oberarzt Neurologie, Dr. med. AD.___, Oberarzt UPD und

med. pract. AE.___, Assistenzarzt UPD, Spital AF.___, vom 14. Juni 2010 (IV-Nr.

33, S. 36 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

Nichtorganische Insomnie mit/bei:

- psychophysiologischer Insomnie

(ICD-10 F51)

- Depressive Episode,

teilremittiert (ICD-10 F33)

Die Ein- und Durchschlafinsomnie habe vor

31 Jahren nach der Geburt der Tochter begonnen. Die Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit

vor 7 bis 8 Jahren, zeitgleich zur zweiten depressiven Episode. Die

Schlafstörung sei über den Langzeitverlauf gleich geblieben. Bis 2002 habe

keine Tagesmüdigkeit bestanden. Letzte Phase des subjektiv ausreichenden

Wohlbefindens sei vor ca. 5 Jahren über einige Monate gewesen. Seitdem leide

die Beschwerdeführerin unter innerer Unruhe, affektiver Niedergestimmtheit,

Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit, wobei es zweimalig zum Sekundenschlaf

während des Alltags gekommen sei. Ein Verdacht auf ein Restless Leg-Syndrom

habe aktenanamnestisch und in der direkten Anamnese gestellt werden können. Zum

Untersuchungszeitpunkt seien keine Dysästhesien oder Bewegungsdrang mehr

vorhanden gewesen, die Medikation mit Sifrol habe gemäss Patientin keinen

Einfluss auf die Dyästhesien und den Bewegungsdrang gehabt. Zeitgleich zu den

Schmerzen im linken Bein habe die Patientin eine Rückenschmerzproblematik mit

blockierten Sakralgelenken, weswegen differenzialdiagnostisch zu einem Restless

Legs-Syndrom eine Ischialgie in Betracht gezogen werde. Gesamthaft ergäben sich

eher wenige Hinweise für ein RLS. Die behandelnden Ärzte interpretierten die

Ein- und Durchschlafstörung i.S. einer psychophysiologischen Komponente, die

Tagesmüdigkeit i.R. einer depressiven Restsymptomatik. Eine

Behandlung/weiterführende Diagnose betreffend Restless Legs-Syndrom sähen die

Ärzte bei aktuell fehlender Klinik nicht als indiziert.

7.2.4 Gemäss dem Austrittsbericht des

Spitals AB.___ vom 4. Oktober 2011 (IV-Nr. 33, S. 19 f.) war die

Beschwerdeführerin vom 31. August 2011 bis 4. September 2011

hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf «Rezidivierende

Sigmadivertikulitis» und die Nebendiagnosen auf «Arterielle Hypertonie» und

«Adipositas Permagna». Am 31. August 2011 habe eine Laparoskopische Rektosigmoidresektion

stattgefunden. Der postoperative Verlauf habe sich als komplikationslos

gestaltet. Nach Ausbau der analgetischen Therapie sei die Beschwerdeführerin

schmerzkompensiert gewesen. Der Austritt erfolge afebril und in gutem

Allgemeinzustand. Beim Austritt zeigten sich reizlose und trockene

Wundverhältnisse. Palpatorisch sei das Abdomen weich und indolent. Es sei eine

Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 31. August 2011 bis 9. September 2011

ausgestellt worden.

7.2.5 Dr. med. AG.___, Leitende Ärztin,

Spital AB.___, stellte im Sprechstundenbericht vom 5. Januar 2012 (IV-Nr. 33,

S. 31) folgende Diagnosen:

- Status

nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion am 21. August 2011 bei

rezidivierender Sigmadivertikulitis

- nach

postoperativ protrahiertem Wundschmerz erneutes Aufflackern des Schmerzes im

rechten Unterbauch

Anfang Dezember habe die

Beschwerdeführerin verstärkt Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt, nachdem

sie eher schwer körperlich gearbeitet gehabt habe. Die Schmerzen seien ähnlich

wie die unmittelbar postoperativen gewesen. Sie sei zwar nie ganz

beschwerdefrei, aber die Heftigkeit sei nun wieder neu gewesen. Bei der

klinischen Untersuchung habe man eine Druckdolenz medial der Versaport-Narbe

und cranial der Pfannenstielnarbe gefunden, man könne aber keine

Unregelmässigkeit ertasten. Die Bauchwand im Bereich der Inzisionen scheine

intakt. Da klinisch nichts Spezifisches habe gefunden werden können, habe die

Ärztin einen Ultraschall veranlasst. Dieser sei am 3. Januar 2012 durchgeführt

worden und habe keinerlei Pathologie gezeigt.

7.2.6 Dr. med. B.___, Fachärztin FMH

für Innere Medizin, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 26. März 2013

folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (IV-Nr. 41):

1. Depressive Entwicklung,

bestehend seit 1986

- Status

nach zweimaliger Hospitalisation 1986 und 1996 psychiatrische Klinik Solothurn

2. Divertikelkrankheit

- Status

nach mehreren Divertikulitisschüben (mehrere Schübe seit 2007)

- Status

nach Rektosigmoidresektion am 21. August 2011

- postoperativ

protrahierter Wund- und Narbenschmerz

3. Zervikozephales

Syndrom bestehend seit mind. 2006

4. chronisch

rezidivierende Lumbalgien mind. seit 2006 (Bericht KSO 2006)

5. Migränenartige

Kopfschmerzen mind. seit 1992 (Bericht. Dr. AH.___ 1992)

Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %

seit dem 20. Oktober 2012. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei

besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne jedoch nicht durch medizinische

Massnahmen verbessert werden. Es seien berufliche Massnahmen angezeigt. Wegen

der Rückenschmerzen seien körperlich belastende Tätigkeiten nicht mehr möglich,

weshalb auch die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Des Weiteren

könne die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen

Tätigkeitsbereich nicht mehr verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien für

die Beschwerdeführerin zumutbar, wobei zu beachten wäre, dass es sich dabei um

keine schweren körperlichen Arbeiten handle. Der zeitliche Rahmen betrage vier

Stunden pro Tag. Eine verminderte Leistungsfähigkeit in diesem zeitlichen

Rahmen bestehe nicht. Eine berufliche Wiedereingliederung wäre ab sofort

möglich. Die Beschwerdeführerin möchte wieder beruflich tätig sein. Ein

Arbeitsversuch solle unbedingt in die Wege geleitet werden, vorerst jedoch nur

50 %. Die Beschwerdeführerin könne keine körperlich schwere Arbeit leisten,

würde aber weiterhin gerne eine Arbeit verrichten, die mit Menschen zu tun hat.

Sie könne jedoch wegen den chronisch rezidivierenden Schmerzen im Nacken und

Kreuz keine Pflegearbeit mehr leisten.

7.2.7 Im D.___-Gutachten vom 15. Mai

2014 (IV-Nr. 59) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen

mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- Chronisch

zervikales und lumbales Schmerzsyndrom mit zum Teil pseudoradikulärer

Schmerzausstrahlung in die unteren Extremitäten mit/bei

-

ausgeprägter muskulärer

Hartspann und muskuläre Dysbalance Nacken-/Schultergürtel beidseits

-

klinisch Hinweisen für

Subscapularistendinose rechts

-

klinisch thoracic outlet

syndrome beidseits

- DD

strukturell, funktionell

-

geringe beginnende

Uncarthrose und Osteochondrose HWK5/6, Spondylosis deformans LWK 2/3,

rechtskonvexe Skoliose thoracolumbal, Streckhaltung zervikal

- Kombinierte

Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und histrionischen Anteilen

- Anhaltende

somatoforme Schmerzstörung

- Rezidivierend

depressive Störung, gegenwärtig remittiert

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- Funktionelle

Darmbeschwerden vom Obstipationstyp (Colon irritabile)

- Arterielle

Hypertonie

- Adipositas

(BMI 34.4)

- Hypercholesterinämie

- Nikotinabusus

- Status

nach Sigma-Resektion bei rezidivierenden Diverticulitiden (2011)

- Status

nach Polypektomie von Adenomen im Colon

- Status

nach Gelegenheits-Appendektomie

- Status

nach Hysterektomie

- Psoriasis

palmoplantaris

-

anamnestisch Status nach

OSG-Arthritis rechts unklarer Ätiologie 2001, beschwerdefrei seit

arthroskopischer Gelenkstoilette

-

Status nach Bone bruise im

OS cuneiforme laterale linker Fuss 2009

-

Intermittierende Restbeschwerden

-

Anamnestisch Status nach

Miacalcic-Behandlung über drei Monate

Aus

rheumatologischer Sicht könne die Beschwerdeführerin körperlich schwere

Arbeiten nicht mehr durchführen. Vollschichtig möglich wären leichte bis

maximal intermittierend mittelschwer, wechselbelastende und rückenadaptierte

Tätigkeiten unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des

Oberkörpers und insbesondere der Halswirbelsäule mit sich brächten sowie auch

Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen. Aus psychiatrischer Sicht

bestehe eine Rendement-Verminderung von 20 % seit ausgehender Adoleszenz der

Versicherten mit phasenweise vorübergehender Zunahme der psychiatrischen

Problematik mit jeweils mittelfristiger Stabilisierung. Aus gastroenterologischer/internistischer

Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Gesamtheitlich

bestehe eine 20%ige Rendement-Verminderung mit den rheumatologisch beurteilten

Einschränkungen. Bezüglich der Möglichkeiten zur Verbesserung der

Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz und/oder in adaptierter Tätigkeit

scheine es von rheumatologischer Seite sinnvoll, das thoracic outlet syndrome

weiter abzuklären und allenfalls sinnvolle therapeutische Massnahmen

einzuleiten. Des Weiteren sei eine erneute physiotherapeutische Behandlung mit

Schwergewicht auf aktiver Therapie zur Verbesserung der Rumpf- und

Schulterstabilisation sinnvoll. Angesichts des jahrelangen Verlaufs erscheine

es jedoch unwahrscheinlich, dass eine relevante positiv auf die

Arbeitsfähigkeit auswirkende Verbesserung (Aufhebung der Einschränkung

betreffend Schultergürtelbelastung) erreicht werden könne.

7.2.8 Mit Bericht vom 10. Juni 2014

(IV-Nr. 63) bestätigte RAD-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für

Allgemeine Medizin, die von der Begutachtungsstelle D.___ vorgenommene

Beurteilung der Arbeitsfähigkeit.

7.2.9 Dr. med. B.___ stellte im

Arztbericht für Erwachsene (IV-Nr. 66) vom 28. August 2014 folgende

Diagnosen:

Diagnosen mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit:

1. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

bei

- Osteochondrose L2/3 und

Facettgelenksarthrosen L2 bis L5

- Irritation

im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenem diskretem

Flüssigkeitssignal

2. generalisiertes

weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3. Depressive

Entwicklung

4. posttraumatische

Belastungsstörung

Diagnosen

ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1. Psoriasis palmoplantaris

2. Adipositas

3. Arterielle Hypertonie

4. Status

nach laparoskopischer Rektosigmoid-Resektion 2011 wegen rezidivierend

auftretenden Divertikulitiden

Der

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit

könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. Es seien auch

keine medizinischen Massnahmen angezeigt. Nach Einschätzung der Hausärztin vor

dem Reha-Aufenthalt habe sich die Beschwerdeführerin in einer Schmerz-/Stress-Erschöpfungsspirale

befunden, aus der sie aufgrund ihrer psychiatrischen Vorgeschichte (mit

posttraumatischer Belastungsstörung nach sehr schwieriger Kindheit und Jugend)

sowie ihrer Persönlichkeitsstruktur nicht mehr herausgefunden habe. Im Kontakt

in der Sprechstunde wirke die Beschwerdeführerin auf den ersten Blick

freundlich, adäquat reagierend und sozial kompetent, im Langzeitverlauf habe

die Hausärztin aber gemerkt, wie tief verzweifelt und hilflos die

Beschwerdeführerin gegenüber ihrem reduzierten Gesundheitszustand reagiere. Die

gesundheitliche Störung führe zu einer verminderten psychischen und

körperlichen Belastbarkeit. Die bisherige Tätigkeit sei deshalb nicht mehr

zumutbar. Es bestehe eine verminderte Leistungsfähigkeit. Des Weiteren könne

die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen

Tätigkeitsbereich denn auch nicht verbessert werden.

7.2.10 Im Austrittsbericht der Klinik J.___

vom 10. September 2014 (IV-Nr. 67, S. 1 ff.), wo die Beschwerdeführerin vom 21.

Juli 2014 bis 18. August 2014 hospitalisiert war, wurden folgende Diagnosen

gestellt:

- Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

bei

- Osteochondrose L2/3 und

Facettengelenksarthrosen L2 bis L5

- Irritation

im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenen diskreten Flüssigkeitssignal

- Generalisiertes

weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

- Psoriasis palmoplantaris

- Chronisch rezidivierende

Depression und posttraumatische Belastungsstörung

- Metabolisches Syndrom

Die Beschwerdeführerin habe über seit

Jahren bestehenden lumbal betonten rezidivierenden Schmerzen berichtet. Die

Symptomatik habe sich im letzten Jahr verschlimmert. Ambulante Physiotherapie

und Schmerzmedikation hätten nur wenig Linderung gebracht. Dazu habe die

Beschwerdeführerin weitere Schmerzen an allen Extremitäten angegeben, die nach

ihrer Beschreibung muskulär schienen. Sie habe auch über chronische

Schlafstörungen berichtet. Das Hauptproblem der Beschwerdeführerin seien

konstant/variable Schmerzen VAS 2-9/10, die die Bewegung der Lendenwirbelsäule

in Flexion beeinträchtigten. Im Alltag spüre die Beschwerdeführerin dies vor

allem beim Bücken und Heben. Walking und Velo fahren seien nicht mehr möglich.

Im Befund sei eine eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in Flexion FB 20 cm mit

Hypertonus des M. erector spinae ersichtlich. Im Haltungsbefund könne man eine

verstärkte Hyperlordose mit reduzierter muskulärer Stabilisierung der

Bauchmuskulatur erkennen. Zu Beginn der Therapie sei intensiv an der

Körperwahrnehmung gearbeitet worden, wodurch die Haltung im Alltag bewusster

geworden sei. Zudem sei die Beschwerdeführerin in der Lage, die Verspannungen

über erlernte Heimübungen zu reduzieren und damit die Beweglichkeit von FB 20 cm

auf FB 10 cm zu verbessern. Im weiteren Verlauf habe man begonnen, die

muskuläre Stabilisierung lumbal zu erarbeiten. Des Weiteren sei es Ziel der

Beschwerdeführerin gewesen, einen besseren Umgang mit dem Schmerz zu erlernen

und die Grenzen der Belastbarkeit besser einschätzen zu können und auch

einzuhalten. Bei Austritt habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie in

allen Bereichen deutliche Fortschritte gemacht habe und während dem Aufenthalt

sehr viele Strategien für ihren Alltag bekommen habe. Sie sehe sich für ihren

Alltag gut gerüstet und wolle versuchen, den Weg, den sie eingeschlagen habe,

auch zu Hause konsequent weiterzugehen, also ihre erlernten Übungen regelmässig

zu machen, ihr Gewicht weiter zu reduzieren und Grenzen der Belastbarkeit zu

erkennen und einzuhalten.

7.2.11 In seiner Stellungnahme vom 11.

November 2014 (IV-Nr. 69) führte RAD-Arzt Dr. med. I.___ aus, im

Austrittbericht der Klinik J.___ seien die im Gutachten vom 16. Mai 2014

diskutierten Diagnosen wiederholt worden. Sowohl die Zusammenfassung des

Eintrittsstatus auf Seite 5 des Austrittsberichts als auch der nachgereichte

Hausarztbericht (IV-Nr. 66) ergäben keine neuen Aspekte.

7.2.12 Dr. med. AI.___, Facharzt FMH

für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 13.

Mai 2015 (IV-Nr. 75) folgende Diagnosen fest:

Diagnosen mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit:

- Agoraphobie mit Panikstörung

(ICD-10 F40.01)

- Spezifische Phobien (Höhen- und

Platzangst) (ICD-10 F40.1)

- Status nach Zwangsstörung

vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)

- Rezidivierende

depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom

(ICD-10 F33.10)

- Kombinierte

Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen Zügen des Borderline Typs und

histrionischen Zügen (ICD-10 F61.0)

Diagnosen

ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- anhaltende

somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Die Beschwerdeführerin sei für die

zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegehelferin SRK bis auf Weiteres zu 100 %

arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit

könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden und es seien

berufliche Massnahmen angezeigt. Die Persönlichkeitsstruktur der

Beschwerdeführerin verlange, dass ihr eine Tätigkeit in geschütztem Rahmen

zugewiesen werde, welche die Möglichkeit biete, vermehrt Pausen einzulegen,

äusserst geringe Anforderungen an die interpersonellen Fähigkeiten der

Beschwerdeführerin stelle und klar strukturiert sei, damit der

Selbstüberschätzungstendenz der Beschwerdeführerin entgegengewirkt werden

könne. Zudem könne sich die Beschwerdeführerin schlecht gegenüber erhöhten

Forderungen abgrenzen, was zu Selbstüberforderung führen könne. Die bisherige

Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen

Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsberiech könne denn auch nicht

verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin hingegen

zumutbar, so auch leichte Arbeiten mit Holz, leichte Bürotätigkeiten oder

Tätigkeiten im Pflegebereich ohne direkten Patientenkontakt. Dabei wäre jedoch

besonders zu beachten, dass der Beschwerdeführerin aus rein psychiatrischer

Sicht eine Tätigkeit zugewiesen werde, welche selbstgewählte Pausen ermögliche

mit Hilfeleistungen beim Planen und Strukturieren der Arbeitsabläufe. Es werde

eine Tätigkeit empfohlen, welche die Patientin allein ausüben könne, und die

geringe Anforderungen stelle an ihre zwischenmenschlichen Fähigkeiten. Es solle

nicht entgegen der Motivation der Patientin gearbeitet werden, da dies Reaktanz

erzeuge. Die Patientin sei sehr motiviert, sich in einer krankheitsangepassten

Tätigkeit einzuarbeiten, da dies langfristig ihre Schmerzsymptomatik und ihre

depressiven Beschwerden günstig beeinflussen werde und ihr Selbstwertgefühl

erhöhe. In Phasen grosser, psychischer Belastung könnte es zu vorübergehenden

Arbeitsausfällen kommen. Aus somatischen Gründen sollten häufige

Positionswechsel möglich sein. Aus rein psychiatrischer Sicht sei in

geschütztem Rahmen nach Abklingen der aktuell bestehenden, depressiven

Symptomatik ein Arbeitspensum von 50 % bei voller Leistung zumutbar,

vorausgesetzt der nächste Arbeitsversuch werde mit einem Arbeitspensum vom 30 %

in geschütztem Rahmen gestartet und das Arbeitspensum werde allmählich auf 50 %

gesteigert. Auf dem 1. Arbeitsmarkt sei die Patientin aus rein psychiatrischer

Sicht nicht mehr arbeitsfähig.

7.2.13 Dr. med. AJ.___, Facharzt FMH

Kardiologie und Innere Medizin, stellte in seinem Arztbericht für Erwachsene

vom 27. Mai 2015 (IV-Nr. 77) folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die

Arbeitsfähigkeit:

- Präkordialgien ohne

Ischämienachweis:

- Ergometrie am 3. August 2011

klinisch und elektrisch negativ

- Erhaltene linksventrikuläre

systolische Globalfunktion

- Aortenstenose und

Aortendissektion ausgeschlossen

- Risikofaktoren:

Nikotinabusus

- Normale Carotis-Intima-Media-Dicke

beidseits, Bifurkationsplaque links

- Leichte hypertensive

Herzkrankheit

- Symptomatische nicht komplexe supraventrikuläre

Extrasystolie

- Status nach Sigmaresektion

wegen Divertikulitis 2011

- Hysterektomie und

Gelegenheitsappendektomie 1996

- Posttraumatische

Belastungsstörung

- Panvertebrales Schmerzsyndrom

- Therapierefraktäre Torticollis

Der Gesundheitszustand der

Beschwerdeführerin sei stationär. Medizinische oder berufliche Massnahmen zur

Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht angezeigt. In den letzten Wochen

seien wieder vermehrte Pulsunregelmässigkeiten verbunden mit retrosternalem

Druckgefühl aufgetreten. Die Pulsunregelmässigkeiten träten häufiger auf und

dauerten länger an als früher. Wegen Torticollis sei die Beschwerdeführerin in

physiotherapeutischer Behandlung. Der Physiotherapeut habe eine Carotisstenose

vermutet und eine entsprechende Abklärung empfohlen. Die Beschwerdeführerin

rauche noch ein halbes bis ein Päckchen Zigaretten pro Tag und möchte aufhören.

Das Herzstolpern korreliere im Langzeit-EKG mit isolierten supraventrikulären

Extrasystolen. Die einfachste Gegenmassnahme sei die punktuelle Einnahme von

Isoptin 80 mg «on demand» zusätzlich zur bewährten Basistherapie. In den

Carotiden lasse sich lediglich eine nicht stenosierende Bifurkationsplaque

links feststellen, die Carotis-Initma-Media-Dicke sei aber beidseits normal. Auch

eine fortgeschrittene Carotis-Stenose würde keinen lokalen Schmerzen, sondern

neurologische Ausfälle verursachen, was nicht der Fall sei.

7.2.14 Die gestellten Diagnosen wurden

von Dr. med. AJ.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 3. August 2015 (IV-Nrn.

84, S. 14 ff. und 85, S. 11 ff.) bestätigt.

7.2.15 Am 25. Januar 2016 ist bei der

Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden. Im

Bericht vom 26. Januar 2016 (IV-Nr. 95, S. 1 f.) hat Dr. med. AK.___,

Oberärztin Kardiologie, Spital AB.___, als Indikation rezidivierende

Kollapszustände unklarer Ätiologie angegeben.

7.2.16 Im Verlaufsbericht vom 25.

August 2016 (IV-Nr. 114) bestätigte Dr. med. AI.___ die im Arztbericht für

Erwachsene vom 13. Mai 2015 (IV-Nr. 75) gestellten Diagnosen. Des Weiteren

führte er aus, dass die psychische Stabilität der Beschwerdeführerin nach wie

vor relativ stark schwanke, weshalb eine psychotherapeutische Behandlung

unabdingbar sei. Ab dem 13. Juni 2015 habe die Beschwerdeführerin wiederholt

unter Herzrhythmusstörungen gelitten, welche eine Notfalloperation am Herzen

nötig gemacht hätten. In dieser Zeit habe sich die Beschwerdeführerin von ihrem

Partner nicht unterstützt gefühlt. Sie habe ihre während drei Jahren stabil

gelebte Paarbeziehung nach langem Hin- und Her schliesslich im Mai 2016

aufgelöst, was sie psychisch entlastet habe. Der letzte Arbeitsversuch habe im

Juli 2015 mit zwei Mal drei Stunden pro Woche Taschennähen im Werkstübli

gestartet. Während dieser Arbeit habe die Beschwerdeführerin ihre lustige

Fassade trotz massiv belastender Geldschulden und markanter gesundheitlicher

Probleme sowie der steten Angst vor einer erneuten Herzattacke aufgesetzt. Auch

die Suchtproblematik ihrer Schwestern habe die Stimmung der Beschwerdeführerin

wiederholt stark getrübt und triggere ungünstige Kindheitserlebnisse. Im

November 2015 habe die Beschwerdeführerin begonnen, sich vermehrt mit dem Thema

Tod auseinanderzusetzten, ausgelöst durch den Krebstod einer Kollegin. Sie

kümmere sich liebevoll um ihre psychisch und finanziell sehr angeschlagene

Tochter, wobei sie den Kontakt zu deren leiblichem Vater wieder habe aufleben

lassen, um sie im Falle ihres plötzlichen Todes versorgt zu wissen. Im Januar

2016 habe sich die Patientin im Werkstübli abgemeldet, da die Präsenz kranker

Personen zu vermehrten Stimmungseinbrüchen geführt habe, was die

Wahrscheinlichkeit für Herzanfälle erhöhe. Im Februar 2016 sei bei der

Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden.

Diese Operation habe die Beschwerdeführerin als äusserst anstrengend empfunden.

Auf eine psychopharmakologische Behandlung werde weiterhin verzichtet, da die

bisherigen, medikamentösen Behandlungsversuche keine Erfolge hätten verzeichnen

können. Die aktuell bestehende Psychotherapie müsse langfristig weitergeführt

werden, um die Belastung der Beschwerdeführerin, ihren Umgang mit Wutanfällen

oder Schuldgefühlen sowie die emotionale Integration ihrer Kindheitserlebnisse

in ihrem Lebenslauf zu verbessern. Bei langfristiger schematherapeutischer und

verhaltenstherapeutischer Behandlung sei eine Stabilisierung der

Beschwerdeführerin auf dem Niveau ihrer besseren Phasen wahrscheinlich. Die

Prognose sei eher günstig.

7.2.17 Dr. med. AL.___, Fachärztin FMH

für Innere Medizin und Rheumatologie, stellte im Arztbericht vom 14. Februar

2015 (IV-Nr. 126, S. 30 f.) folgende Diagnosen:

1. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

bei

- grossbogiger rechtskonvexer

Skoliosierung lumbal

- Osteochondrose

L2/3 sowie Facettgelenksarthrosen L2 bis S1, am ausgeprägtesten L5/S1

- nach wie vor ungenügende

muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule

- Status

nach Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI

2014, aktuell keine Hinweise für Sakroiliakalgelenksaffektion

2. Generalisiertes

weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3. Psoriasis palmoplantaris

4. Chronisch

rezidivierende Depressionen und posttraumatische Belastungsstörung

Es bestehe bei der Beschwerdeführerin

nach wie vor eine instabile Situation bezüglich ihrer Rückenschmerzproblematik.

Sie habe zwar gewisse Techniken zur Schmerzreduktion und zum Schmerz Coping in [...]

mitbekommen, sie habe auch ein Heimgymnastikprogramm zur regelmässigen

Durchführung zu Hause erhalten. Diese seien erfahrungsgemäss wenig effektiv,

weil die meisten Patienten mit der Zeit die Übungen – sogar wenn sie sich Mühe

gäben, sie regelmässig durchzuführen – doch nur sehr lückenhaft erinnerten und

nur die leichten Übungen beibehielten. Um nicht den ohnehin bescheidenen

Behandlungserfolg des stationären Aufenthaltes vom vergangenen Sommer ganz zu

verlieren, sei die Wiederaufnahme bzw. die Fortsetzung der medizinischen

Trainingstherapie angezeigt. Der Beschwerdeführerin werde deshalb erneut eine

Verordnung für die MTT im Physiozentrum in [...] verordnet. Die psychische

Situation könne von Dr. med. AL.___ schlecht beurteilt werden. Sie wisse

nicht, wie sehr diese die Beschwerdeführerin daran hindere, wieder einer

geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Bezüglich der Rückenproblematik

und der generalisierten weichteilrheumatischen Schmerzproblematik sie die

Beschwerdeführerin für schwere, rückenbelastende Tätigkeiten zu 100 %

arbeitsunfähig. Für leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten, also eine optimal

angepasste Arbeit wäre die Beschwerdeführerin zu 50 %, halbtags einsetzbar,

arbeitsfähig. Das wäre ihr auch zuzumuten und wäre wahrscheinlich ihrer

psychischen Verfassung sogar zuträglich.

7.2.18 Im Austrittsbericht der Klinik U.___,

[...], vom 15. November 2016 (IV-Nr. 126, S. 22 ff.), wo die

Beschwerdeführerin vom 29. August 2016 bis 24. Oktober 2016 hospitalisiert war,

wurden folgende Diagnosen gestellt:

Psychiatrische Diagnosen nach ICD-10

- Rezidivierende

depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom

(ICD-10 F.33.11)

- Agoraphobie mit Panikstörung

(ICD-10 F40.01)

- Mindestens

akzentuierte emotional-instabile Persönlichkeitszüge (Z.73.1) bei traumatischen

Erlebnissen in der persönlichen Vorgeschichte

- Eigenanamnestisch: Status nach

Suizidversuch mit Tabletten mit 15 Jahren

Andere relevante Diagnosen

- Rezidivierende

Kollapszustände bisher ohne EKG. Korrelat: 3 Tesla MRI kompatibler Reveal LINQ

seit 25. Januar 2016

- Präkardialgien ohne Ischämienachweis

- Asymptomatische nicht komplexe

supraventrikuläre Extrasystolie

- Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

- Grossbogiger rechtskonvexer

Skoliosierung lumba

- Osteochondrose L2/L3 sowie

Facettgelenksartrose L2 bis S1

- Status

nach Irritation im linken Sakroikiagelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI 2014,

aktuell kein Hinweis für Sakroikiagelenksaffektion

- Generalisiertes weichteilrheumatisches

Schmerzsyndrom

- Psoriasis palmoplantaris

Die Beschwerdeführerin sei von Dr. med. Z.___

nach einem Krisengespräch in der Notfall- und Krisenambulanz [...] zu einem

Indikationsgespräch zur stationären Behandlung der ängstlich-depressiven

Symptomatik mit zunehmendem sozialem Rückzug sowie der Ganzkörperschmerzen, mit

phasenweise einschliessenden Schmerzen sowie permanent vorhandenen, wechselnden

Schmerzen aufgrund Weichteilrheumas angemeldet worden. Nach dem Aufenthalt in

der Klinik habe insgesamt eine Stabilisierung, eine Stärkung der

Selbstwirksamkeitserwartung und Stimmungsaufhellung erreicht werden können.

Intensiv sei auch an einer Wochenstruktur gearbeitet worden. Die

Beschwerdeführerin plane das medizinische Krafttraining und die Kunsttherapie

ambulant weiterzuführen. Auch werde dringend die Wiederaufnahme der ambulanten

Psychotherapie empfohlen. Die Beschwerdeführerin habe die Station ohne Selbst-

oder Fremdgefährdung verlassen.

7.2.19 Im Austrittsbericht vom 1.

Dezember 2016 (IV-Nrn. 126, S. 16 ff. und 129, S. 7 ff.) stellten Dr.

med. AM.___, Oberärztin, und Dr. med. AN.___, Assistenzärztin, Spital AB.___,

folgende Diagnosen:

Hauptdiagnosen

1. Leichtgradige Abduzensparese OS

seit dem 24. November 2016

- ätiologisch:

Am ehesten vaskulär bedingt bei DD punktförmiger pontiner Ischämie links

- CT-Schädel

mit Angiographie 25. November 2016: Unauffälliger Befund, Leukenzephalopathie

- MRI-Schädel

vom 28. November 2016: mässiggradige supra- und infratentorielle vaskuläre

Leukencephalopathie, subakute punktförmige Diffusionsstörungen pontin links und

im Splenium corporis callosi paramedian links

- TTE

30. November 2016: Normale LV-Funktion (EF 60 %), keine Regionalitäten, leichte

konzentrische LV-Hypertrophie, normale RV-Funktion, keine relevanten Vitien,

keine intrakardialen Thromben

- cvRF: Hypertonie,

Nikotinabusus, Dyslipidämie, Adipositas

2. Rezidivierende Synkopen

- 3-Tesla-MRI-kompatibler

Reveal LINQ seit 25. Januar 2016

- letzte

Kontrolle am 23. November 2016 (Dr. AJ.___): Keine relevanten Herzrhythmusstörungen

3. Episodische Kopfschmerzen am

ehesten vom Spannungstyp

4. Dyslipidämie

Nebendiagnosen

5. Depressive Störung

- posttraumatische Belastungsstörung

- Status nach

psychosomatischer Hospitalisation 10/16

6. Arterielle Hypertonie

7. Chronischer Nikotinabusus

- aktuell 1 P/d, kumulativ ca.

40 PY

8. Adipositas

Die Beschwerdeführerin sei vom 25.

November bis 1. Dezember 2016 hospitalisiert gewesen. Sie habe sich mit

seit dem Vortag neu aufgetretenen Doppelbildern und intermittierenden

Kopfschmerzen seit einer Woche selbstständig auf dem Notfall vorgestellt. Zuvor

sei bereits eine ambulante Vorstellung in der Augenarztpraxis Dr. AO.___ erfolgt,

wo die Diagnose einer Abduzensparese gestellt worden sei. Insgesamt habe sich

die Ätiologie der plötzlichen Ischämie nicht endgültig klären lassen. Die

Symptomatik sei jedoch im Verlauf des stationären Aufenthaltes stabil

geblieben.

7.2.20 Im neurologischen

Konsiliarbericht vom 30. November 2016 (IV-Nrn. 126, S. 11 ff. und 129, S.

13 ff.) hielt Dr. med. AP.___, Oberarzt Neurologie, Spital AB.___, fest, für

die isolierte Abduzensparese links gehe er unter Berücksichtigung der Klinik

und der Zusatzabklärungen ursächlich von einer vaskulären Genese aus.

Kernspintomographisch zeige sich eine zur Klinik möglicherweise

korrespondierende, punktförmige Diffusionsstörung pontin links. Die

hirnzuführenden Gefässe hätten sich in der vorgängigen CT-Angiographie ohne

relevanten pathologischen Befund gezeigt.

7.2.21 Dr. med. B.___ führte in ihrem

Arztbericht für Erwachsene vom 19. Dezember 2016 (IV-Nr. 126, S. 1 ff.) an, der

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich insgesamt verschlechtert.

Zu den bereits beschriebenen Einschränkungen durch die Rücken- und

Nackenschmerzen sowie durch die Depressionen komme nun eine zusätzliche

Behinderung durch die Abduzensparese hinzu. Die Beschwerdeführerin sei so nicht

arbeitsfähig.

7.2.22 Gemäss dem Arztbericht für

Erwachsene von Dr. med. AM.___ und Dr. med. AN.___ vom 8. Januar 2017

(IV-Nr. 129, S. 1 ff.) bestehe seit dem 24. November 2016 bis auf Weiteres eine

100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei

besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert

werden, wobei berufliche Massnahmen nicht angezeigt seien. Die

Beschwerdeführerin sehe Doppelbilder, was eine erhebliche Einschränkung im

Alltag bedeute, wobei es häufig zu spontanen Verbesserungen komme. Im

bisherigen Tätigkeitsbereich bestehe deshalb eine verminderte

Leistungsfähigkeit. Eine Besserung könne möglicherweise mit einer

Prismen-Brille erreicht werden. Wie sich diese Massnahme auf die

Arbeitsfähigkeit auswirke, sei jedoch unklar. Zudem sei fraglich, ob die

Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen

Tätigkeitsbereich verbessert werden könne.

7.2.23 Im neurologischen

Sprechstundenbericht vom 24. Februar 2017 (IV-Nr. 136, S. 10 ff.) hielt

Dr. med. AP.___ sodann fest, die Beschwerdeführerin berichte rund drei

Monate nach Erstmanifestation einer leichtgradigen Abduzensparese links (DD

vaskulär mikroangiopathisch bedingt) über eine leichte Regredienz der

horizontal versetzten Doppelbilder (in Neutralstellung neu keine Diplopie

mehr). Die vorübergehende Verschlechterung am 13. Januar 2017 könne ätiologisch

auch retrospektiv nicht klar zugeordnet werden. Kernspintomographisch ergäben

sich keine Hinweise für eine neue strukturelle Ursache. Die ergänzende

Bestimmung der Myasthenie-spezifischen Antikörper habe eine normwertige

Befundkonstellation gezeigt. Der weitere klinische Verlauf habe sich

unauffällig ohne jegliche Fluktuationen gezeigt, so dass eine Erkrankung aus

dem myasthenen Formkreis aktuell eher unwahrscheinlich erscheine.

7.2.24 Im Sprechstundenbericht vom 18.

April 2017 (IV-Nr. 136, S. 6 f.) hielt Dr. med. AQ.__, Leitender Arzt, Spital AB.___,

folgende Hauptdiagnose fest: «Transmurale Supraspinatussehnenruptur, Ödem

Tuberculum majus und AC-Gelenkarthrose rechte Schulter». Das Arthro-MRI zeige

eine Läsion der Supraspinatussehne als Hauptbefund. Es bestehe keine

Muskelatrophie, das Tuberkulum majus sei jedoch deutlich ödematös entzündet.

7.2.25 In ihrem Bericht vom 12. Juni

2017 (IV-Nr. 137) stellte Dr. med. AR.___, Fachärztin FMH für Ophthalmologie,

folgende Diagnosen:

- Abducensparese links, im

Verlauf regredient

- Blepharitis mit qualitativer

Benetzungsstörung beidseits

- Hyperopie, Astigmatismus

Die Beschwerdeführerin habe berichtet,

dass sie unter schwankenden Doppelbildern leide, zeitweise komme sie auch ohne

Prismen zurecht. Bei der Untersuchung habe sich eine geringe Regredienz der

leichten Abducensparese links sowohl im CovertestT, als auch beim

Hess-Weiss-Test und vor allem bei den Prismenversuchen gezeigt. Man habe sich

entschieden, die Prismen eher langsam abzubauen, so dass sich die

Beschwerdeführerin daran gewöhnen könne. Die schwankende Symptomatik der

Doppelbilder habe nicht vollständig konklusiv erklärt werden können.

7.2.26 Im R.___-Gutachten vom 6. August

2018 (IV-Nr. 148.1) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen mit Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit:

1. Angst und depressive Störung

gemischt (ICD-10 F41.2)

2. Kombinierte

Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen

(ICD-10 F61)

3. Chronisches

zervikospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.1)

- Dysbalancen der

Schultergürtelmuskulatur

- klinisch keine Hinweise für

radikuläre Symptomatik

- radiologisch beginnende

Spondylosis deformans C5-C7

4. Chronisches

thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5)

- myostatische Insuffizienz

mit muskuloligamentären Überlastungsreaktionen

- klinisch keine Hinweise für

radikuläre Symptomatik

- radiologisch

leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose, diskrete Osteochondrose und ventrale

Spondylose L2/3

5. Funktions- und Belastungsdefizit

rechte Schulter (ICD-10 M75.4)

- Impingement-Test positiv

- klinisch

bis auf leichte Abschwächung des M. supraspinatus keine Hinweise für

Rotatorenmanschettenläsion

- transsmurale

Supraspinatussehnenruptur, Ödem Tuberculum majus und AC-Gelenksarthrose

(Arthro-MRI 04/2017)

Diagnosen ohne Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit:

1. V.a. Somatisierungsstörung

(ICD-10 F45.0)

2. Inkomplettes metabolisches

Syndrom

- Adipositas, BMI 43,5 kg/m2

(ICD-10 E66.0)

- arterielle Hypertonie,

medikamentös gut eingestellt (ICD-10 I10)

- Dyslipidämie (ICD-10 E78)

3. Chronische

Belastungsdyspnoe II DD bei Adipositas per magna (ICD-10 I10.9/I11.9)

- normale

biventrikuläre Pumpfunktion echokardiographisch, keine Klappenvitien

- eingeschränkte

körperliche Leistungsfähigkeit in der Fahrrad-Ergometrie (max. 87 Watt, 60

% der Soll-Leistung bei HF max. 99 %, 67 % der Ziel-Herzfrequenz möglich)

- bei Diagnose 5.2.2

4. Rezidivierende Kollapszustände

bisher ohne EKG-Korrelat (ICD-10 R55)

- Status nach

Reveal-LINQ-Implantation 25. Januar 2016

- Supraventrikuläre

Extrasystolie bekannt seit 2011

5. Status nach Stroke am 24.

November 2016 (ICD-10 H51/I63)

- Schädel-MRI,

punktförmige Diffusionsstörungen Pontin links und Corpus callosi

- Zustand

nach leichtgradiger Abduzensparese linkes Auge (ICD-10 H51), am ehesten

mikroangiopathisch bedingt bei kleiner links pontiner Durchblutungsstörung ohne

weiteres Defizit

- Reveal-Abfrage: kein

Vorhofflimmern, TEE: keine kardiale Emboliequelle

6. Anamnestisch Spannungskopfschmerzen

(ICD-10 G44.2)

7. Divertikelkrankheit (ICD-10

K57.90)

- Status nach mehrmaliger

akuter Divertikulitis

- Status nach laparoskopischer

Sigmaresektion 21. August 2011

8. Rezidivierende Kolonpolypen

(ICD-10 K63.5)

- endoskopische

Abtragung benigner Polypen im 2007, 2011, 2013 und letztmals November 2017

9. Psoriasis palmoplantaris

(ICD-10 L40.3)

10. Anlagebedingte

Fehlsichtigkeit bds. (Hyperopie, Astigmatismus (ICD-10 H52.0/H52.2)

11. Alterssichtigkeit bds. (ICD-10

H52.5)

12. Chronische Benetzungsstörung

bds. (ICD-10 H19.3)

13. Latentes Aussenschielen bds.

(ICD-10 H50.5)

14. Anamnestisch

Status nach Bone bruise in Os cuneiforme laterale links 2009 (ICD-10 Q66.8)

- Status nach

Miacalcic-Behandlung über 3 Monate

- beschwerdefrei

- klinisch bis auf beginnenden

Senk-Spreizfuss unauffälliger Befund

- radiologisch unauffälliger

Befund

15. Status

nach OSG-Arthroskopie, Achillotomie, Cheilotomie, Shaving der

Tibia-Vorderkante, Narbenplatten-Resektion und Synovektomie rechts bei

aktivierter OSG-USG-Arthrose 06/2001 (ICD-10 M19.97)

- seither beschwerdefrei

- klinisch und radiologisch

unauffälliger Befund

Zur Beurteilung wurde festgehalten, aus

Sicht des Bewegungsapparates bestehe aufgrund eines chronischen

zervikospondylogenen und thorakolumbospondylogenen Schmerzsyndroms sowie eines

Funktions- und Belastungsdefizits an der rechten Schulter eine Arbeitsunfähigkeit

für die Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch für andere körperlich schwere und

überwiegend mittelschwere Tätigkeiten. Dagegen bestehe in der ausgeübten

Tätigkeit als Codiererin in einem Paketzentrum der Post und in anderen

körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeiten eine volle

Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus kardiologischer Sicht bestehe aufgrund

einer chronischen Belastungsdyspnoe II, am ehesten aufgrund der vorliegenden

ausgeprägten Adipositas, für eine körperlich schwer belastende Tätigkeit eine

Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund einer Angst und

depressiven Störungen gemischt sowie einer kombinierten Persönlichkeitsstörung

mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen in der Tätigkeit im

Pflegebereich wie auch in einer anderen Verweistätigkeit eine Arbeits- und

Leistungsfähigkeit von 80 %. Aus allgemeininternistischer, neurologischer,

gastroenterologischer, dermatologischer und ophthalmologischer Sicht fänden

sich keine weiteren Befunde und Diagnosen, welche eine Einschränkung der

Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere

Tätigkeit begründeten. Zusammenfassend bestehe somit aus polydisziplinärer

Sicht in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren

und überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende

Arbeitsunfähigkeit. Dagegen bestehe in einer körperlich leichten bis

intermittierend mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und

Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem

Pausenbedarf und leicht reduziertem Rendement.

7.2.27 Im neuropsychologischen Bericht

vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151, S. 2 ff.) hielten lic. phil. AS.___,

Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dipl.-Psych. AT.___, Psychologin

FSP, Klinik U.___, [...], zur Beurteilung fest, im Einklang mit den

psychiatrischen Diagnosen zeigten sich bei der Beschwerdeführerin kognitive

Minderleistungen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und

Exekutivfunktionen. Die Beschwerdeführerin habe vor allem Schwierigkeiten in

Testverfahren gezeigt, welche eine komplexe kognitive Auseinandersetzung mit

dem Testmaterial voraussetzen. Darüber hinaus habe sich im Rahmen der

Verhaltensbeobachtungen eine gewisse Umständlichkeit gezeigt, welche sich

leistungsmindern ausgewirkte. So habe die Beschwerdeführerin beispielsweise

beim lauten Nachdenken beim Wortlistenlernen jeweils mehr Wörter erwähnt als

zuvor genannt worden seien. Aus neuropsychologischer Sicht deute dieses Muster

am ehesten auf Minderleistungen in den Bereichen der Aufmerksamkeit und der

Exekutivfunktionen hin und sei nicht als genuine Gedächtnisstörung zu deuten.

Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von

Terminen stütze diesen Eindruck. Bei der Prüfung exekutiver Leistungen würden

vom Probanden Reaktions- und Verhaltensmöglichkeiten gefordert zu zeigen, die

über routiniertes Verhalten hinausgingen. Dementsprechend liessen sich bei

Patienten mit depressiven Störungen Defizite in diesem grossen und heterogenen

Bereich finden, so auch bei der Beschwerdeführerin. Gesamthaft sei von einer

leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der

psychiatrischen Grunderkrankungen auszugehen.

7.2.28 Dr. med. B.___ hielt in ihrer

Stellungnahme vom 17. September 2018 (IV-Nr. 150) fest, die

neuropsychologischen Einschränkungen seien im R.___-Gutachten nicht gewürdigt

worden. Bei der Beschwerdeführerin sei am 13. Februar 2018 eine

neuropsychologische Untersuchung durchgeführt worden, da sie seit dem Ereignis

vom 24. November 2018 (recte: 2016) (Abduzensparese, am ehesten vaskulär

bedingt, s. Bericht Neurologie 30. November 2016) Einbussen in den kognitiven

Fähigkeiten bemerkt habe. In der neuropsychologischen Untersuchung sei von einer

leichten, bis mittelschweren neuropsychologischen Störung ausgegangen worden.

In der Schlussbeurteilung sei der Beschwerdeführerin für leichte bis

mittelschwere körperliche Tätigkeiten eine 80%-Arbeits- und Leistungsfähigkeit

attestiert worden. Es sei nicht darauf eingegangen worden, wie sich die

neuropsychologischen Einschränkungen auswirkten.

8. Die Beschwerdegegnerin stützt

sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre R.___-Gutachten

vom 6. August 2018 (IV-Nr. 148.1), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen

ist:

8.1 Das polydisziplinäre Gutachten

der Begutachtungsstelle R.___ vom 6. August 2018 wird den von der

Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,

Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 6.3) gerecht. Es stammt von unabhängigen

Fachärzten, welche die Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese

erhoben haben (IV-Nr. 148.1, S. 14 - 39). Dabei wurden fachspezifische

Zusatzuntersuchungen in Form einer Laboruntersuchung (IV-Nr. 148.1, S. 17), aktueller

bildgebender Untersuchungen (IV-Nr. 148.1, S. 27), verschiedener kardiologischer

(IV-Nr. 148.1, S. 36) sowie ophthalmologischer Untersuchungen (IV-Nr. 148.1,

S. 38 f.) durchgeführt und in die fachärztlichen Beurteilungen miteinbezogen. Die

geklagten Beschwerden wurden von den jeweiligen Fachärzten ebenfalls

berücksichtigt. Wie das Aufführen und Zusammenfassen der Akten in

chronologischer Reihenfolge erkennen lässt, wurde das Gutachten zudem in

Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstellt (IV-Nr. 148.1, S. 4 - 14). Das

Gutachten erfüllt die grundsätzlichen Anforderungen an eine beweiskräftige

Expertise.

8.2 Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den übrigen

beweisrechtlichen Anforderungen genügt:

8.2.1 Dr. med. L.___ führte im allgemeininternistischen

Teilgutachten nachvollziehbar aus, weshalb aus allgemeininternistischer Sicht

eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkrankung nicht

attestiert werden kann (IV-Nr. 148.1,

S. 17). So imponiere aus allgemeinmedizinischer Sicht ein inkomplettes metabolisches

Syndrom mit einer Adipositas (BMI 43.5 kg/m2), einer medikamentös

gut eingestellten arteriellen Hypertonie sowie einer Dyslipidämie, welche mit

Crestor 10 mg behandelt sei. Zudem fänden sich plantar beidseits

psoriasiforme Effloreszenzen. Diese Befunde und Diagnosen könnten jedoch mit

geeigneten Massnahmen (vgl. IV-Nr. 148.1, S. 18) behandelt werden und

begründeten keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich

adaptierte, leichte bis mittelschwere Tätigkeit.

8.2.2

8.2.2.1 Im psychiatrischen

Teilgutachten wurden als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit

Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) sowie eine kombinierte

Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen

(ICD-10 F61) gestellt. In der psychiatrischen Beurteilung setzte sich Dr. med. O.___

eingehend mit der Kindheit, den bisherigen beruflichen Tätigkeiten, dem Verlauf

der psychischen Erkrankung sowie dem psychopathologischen Befund auseinander

(vgl. IV-Nr. 148.1, S. 20 f.). Der Gutachter führte dabei aus, die Explorandin

sei psychohereditär durch eine schizophrene Erkrankung bei der Mutter und auch

bei einer Schwester vorbelastet. Zudem blicke sie auf eine Kindheit zurück, die

seitens des Vaters durch massive Gewaltanwendung gekennzeichnet gewesen sei.

Ausserdem habe auch ein sexueller Missbrauch stattgefunden. Die Familie sei

auseinandergebrochen, als die Ehe der Eltern aufgelöst worden sei, die

Explorandin sei damals 16 Jahre alt gewesen. Im Alter von 15 Jahren habe sie bereits

einen ersten Suizidversuch mit Tablettenintoxikation verübt. Eine

abgeschlossene berufliche Ausbildung habe sie nicht erwerben können. Sie sei

vorwiegend im Servicebereich und später in der Pflege tätig gewesen. Die

Explorandin sei 1986 erstmals stationär in der Psychiatrischen Klinik [...]

behandelt worden. Offenbar hätten in der Folge immer wieder psychiatrische

Interventionen durch das AU.___ des Spitals [...] stattgefunden. Dort werde sie

auch gegenwärtig einmal pro Monat behandelt. Heute präsentiere sie sich in

einer affektiv ausgewogenen Stimmungslage, etwas inkompetent und hilflos sich

darstellend. Sie scheine vor allem rasch überfordert zu sein. Es werde von

Stimmungsschwankungen mit depressiven und ängstlichen Anteilen berichtet. Der

Anteil der Ängste und der depressiven Verstimmungen erscheine etwa gleichmässig

ausgeprägt, sodass zurzeit am ehesten die Diagnose einer depressiven- und

Angststörung gemischt gestellt werden könne. Sodann wirke die Explorandin in

ihrer Persönlichkeit, ihren Entscheidungen, ihrem Verhalten sehr

momentgesteuert-unsicher, so dass die bereits in früheren Berichten

festgestellte kombinierte Persönlichkeitsstörung mit Schwerpunkt hinsichtlich

emotionaler Instabilität und übermässiger Symptomdarstellung bestätigt werden

könne.

Die psychiatrische Einschätzung von Dr.

med. O.___ deckt sich weitestgehend auch mit derjenigen im D.___-Gutachten vom

15. Mai 2014 (IV-Nr. 59, S. 31 ff.). Dr. med. F.___ führte im psychiatrischen D.___-Teilgutachten

aus, infolge der Persönlichkeitsstörung bestehe bei der Beschwerdeführerin eine

gewisse psychiatrisch bedingte Rendement-Verminderung. Er stellte dabei die

Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und

histrionischen Anteilen. Auf dem Hintergrund der kombinierten

Persönlichkeitsstörung bei jeweils vermehrten psychosozialen Drucksituationen

bestehe die Entwicklung einer rezidivierend depressiven Störung, gegenwärtig

remittiert. Bei somatisch nicht hinlänglich geklärter Schmerzproblematik werde auf

dem Hintergrund deutlicher emotionaler Konflikte und psychosozialer Faktoren

die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (IV-Nr. 59,

S. 44 f.).

Des Weiteren setzte sich Dr. med. O.___

mit den früheren und entgegenstehenden Arztberichten auseinander (IV-Nr. 148.1,

S. 21 f.): So könne zum Bericht von Dr. med. AI.___ vom 13. Mai 2015 (vgl.

IV-Nr. 75; E. II. 7.2.12) gesagt werden, dass die Explorandin auch heute Phasen

von Agoraphobie sowie von depressivem Rückzug erwähne, die aber gegenwärtig

anhand der Alltagsaktivität kaum einen oder allenfalls einen geringen Einfluss

auf die Arbeitsfähigkeit ausübten. Die Explorandin könne das Haus verlassen und

habe heute keine massiven Ängste beklagt. Zudem habe heute auch keine

Zwangsstörung nachgewiesen werden können, auch subjektiv seien keine Zwänge

benannt worden. Auch mit dem Austrittsbericht der Klinik U.___ vom 15. November

2016 (vgl. IV-Nr. 126, S. 22 ff.; E. II. 7.2.18) setzte sich der Gutachter

auseinander und hielt dazu fest, in der heutigen Untersuchung habe sich keine

mittelgradige depressive Episode nachweisen lassen, die depressiven Merkmale

seien aktuell eher leicht. Die Explorandin sei heute auch in der Lage gewesen,

zur Untersuchung anzureisen, weshalb keine relevante Agoraphobie vorliege.

Gestützt auf die Befunderhebung, die

Diagnosestellung sowie die psychiatrische Beurteilung vermag sodann auch die von

Dr. med. O.___ vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu überzeugen

(IV-Nr. 148.1, S. 21): So bestehe aus rein psychiatrischer Sicht lediglich eine

geringe Einschränkung von 20 % im Pflegebereich. Die Explorandin wirke aufgrund

der Stimmungsschwankungen mit depressiv-ängstlicher Symptomatik nicht stabil

und verlässlich. Kleine Beschwerden könnten sie aus dem Tritt bringen. Diese

Einschätzung bestehe seit August 2016, als die Explorandin erneut

hospitalisiert worden sei. Auch für eine angepasste Tätigkeit im Sinne einer

Verweistätigkeit sei der Explorandin eine Einschränkung von 20 % zu

attestieren.

8.2.2.2 Gemäss dem Urteil des

Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische

Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu

unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die

psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der

gutachterlichen Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten setzt also im

Weiteren voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien

abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf

achten, die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen

können, ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten

sind (Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe

wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen

Beschwerdebildern – wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung –

besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung

überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog.

Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer

Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren

erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung

leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und

Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren

Leistungsvermögens (E. 4.1.3):

1) Kategorie «funktioneller Schweregrad»

(E. 4.3)

a) Komplex «Gesundheitsschädigung» (E.

4.3.1)

-

Ausprägung der

diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

-

Behandlungs- und

Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

-

Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

b) Komplex «Persönlichkeit»

(Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)

c) Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

2) Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte

des Verhaltens; E. 4.4)

-

gleichmässige Einschränkung

des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

-

behandlungs- und

eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V 281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde einzugehen.

Hierzu ist dem Gutachten zu entnehmen, die Befunde ergäben Angstzustände und

depressive Verstimmungen, zudem bestehe eine Somatisierungstendenz mit

rezidivierenden körperlichen Klagen. Im Längsschnitt gebe es Hinweise für

besondere instabile Persönlichkeitsmerkmale. Konkret erscheine die

Gesundheitsschädigung als Mischung aus Ängsten und depressiven Verstimmungen,

zurzeit leichtgradig ausgeprägt, auf dem Hintergrund einer kombinierten

Persönlichkeitsstörung. Insgesamt habe die Beschwerdeführerin anlässlich der

Untersuchung etwas verunsichert gewirkt mit allgemeinen Lebens- und

Insuffizienzängsten. Eine Aggravation liege aber nicht vor. Des Weiteren sei

die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren nicht mehr berufstätig und wirke

körperlich deutlich dekonditioniert. Zudem bestehe Adipositas. Sie besitze auch

keinen qualifizierten Abschluss. Zusammenfassend kann im Lichte der gemachten

Ausführungen nicht auf ein erheblich ausgeprägtes Leiden geschlossen werden.

Hinsichtlich des Indikators Behandlungs-

und Eingliederungserfolg resp. -resistenz führte der Gutachter aus, die

Explorandin stehe mit Unterbrüchen wahrscheinlich schon seit 20 Jahren immer

wieder in psychiatrischer Behandlung, derzeit im AU.___ [...] bei Dr. med. Z.___.

Er könne jedoch weder Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei

bisher erfolgten Therapien machen noch über die verbleibenden Therapieoptionen.

Die jetzige psychiatrische Behandlung solle weitergeführt werden. In Bezug auf

die Eingliederungsbemühungen führte der Gutachter aus, das Pensum der

Eingliederung in der VEBO [...] habe offenbar nie über 50 % erhöht werden

können. Dies sei auf die hohe Instabilität in den Affekten und in der

Persönlichkeitsstruktur zurückzuführen. Die Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit

seien schwankend. Tagesschwankungen bestimmten weitgehend die jeweilige

Zielsetzung. Teilweise bestehe eine psychiatrisch bedingte Einschränkung,

welche sich auf die Eingliederung der Beschwerdeführerin auswirke. Diese

betrage 20 %. Eingliederungsmassnahmen seien im Rahmen der attestierten

Arbeitsfähigkeit jedoch zumutbar. Demnach kann weder von einer Behandlungs-

noch von einer Eingliederungsresistenz ausgegangen werden.

Mit Blick auf den Indikator der

Komorbidität ist zu prüfen, ob und bejahendenfalls inwieweit sich diese

ressourcenhemmend auf die versicherte Person auswirkt. Erforderlich ist eine

Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der psychiatrischen

Diagnosen zu sämtlichen begleitenden krankheitswertigen Störungen. Das strukturierte

Beweisverfahren, wie es in BGE 141 V 281 definiert wurde, steht einer

Aufteilung von Einbussen auf einzelne Leiden entgegen, da es auf einer

ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen

basiert. Gemäss BGE 143 V 318 ist E. 4.3.1.3 von BGE 141 V 281 so zu verstehen,

dass Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich

bedeutsame Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall

ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist. Gemäss dem Gutachter bestünden

zwischen der affektiven Störung und den Somatisierungen erhebliche

Wechselwirkungen, sodass die gesamte psychische Situation als eher instabil

imponiere.

Zu der Kategorie «funktioneller

Schweregrad» ist unter anderem der Komplex «Persönlichkeit»

(Persönlichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen)

zu zählen. Dazu ist dem Gutachten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf

eine schwere Kindheit zurückblicke. Der Vater sei gewalttätig gewesen. Die

Mutter habe damals unter Alkohol- und Tablettensucht gelitten. Die

Beschwerdeführerin sei vom Vater geschlagen und missbraucht worden. Mit etwa

16 Jahren habe sich die Familie aufgelöst, es sei zur Scheidung der Eltern

gekommen. Gemäss dem psychopathologischen Befund nach AMDP habe sich die

Beschwerdeführerin bei klarem Bewusstsein, zeitlich, örtlich und autopsychisch

voll orientiert erwiesen. Hinweise für ein psychotisches Geschehen hätten nicht

beobachtet werden können. Insbesondere hätten Wahnideen, Halluzinationen oder

eine Ich-Störung verneint werden können. Die kognitiven Funktionen wie

Wahrnehmung, Auffassung und Gedächtnis hätten in der grobklinischen Prüfung

nicht beeinträchtigt imponiert. Konzentration und Aufmerksamkeit könne die

Explorandin während der gesamten Untersuchungsdauer aufrechterhalten. Die

höheren Ich-Funktionen wie Realitätsprüfung, Beziehungsfähigkeit,

Urteilsfähigkeit, Impulskontrolle und Willensbildung seien intakt. Die

Beeinträchtigung liege gemäss dem Gutachter in emotionalen Schwankungen. Es ist

demnach bei der Beschwerdeführerin sowohl von günstigen als auch teilweise

ungünstigen Persönlichkeitsstrukturen auszugehen, welche im Rahmen einer

umfassenden Ressourcenprüfung ins Gewicht fielen.

Innerhalb der Kategorie «funktioneller

Schweregrad» bestimmt ferner auch der Komplex «Sozialer Kontext» mit darüber,

wie sich die (kausal allein massgeblichen) Auswirkungen der

Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Hierzu führte der Gutachter

aus, die Beschwerdeführerin sei ledig, ein Lebenspartner bestehe zurzeit nicht.

Sie habe eine 38-jährige Tochter, welche gegenwärtig selber schwanger sei. Der

Vater der Tochter lebe im Wallis. Die Beschwerdeführerin lebe alleine in einer

3-Zimmer-Wohnung und werde seit 2011 durch das Sozialamt unterstützt. Es

bestehe zudem ein soziales Netzwerk von Kolleginnen, mit denen sich die

Beschwerdeführerin zum Austausch und zum Kaffeetrinken treffe. Damit enthält

der soziale Lebenskontext der Beschwerdeführerin eher wenige, sich potentiell

günstig auf die Ressourcen auswirkende Faktoren.

Im Rahmen der Konsistenzprüfung hat Dr.

med. O.___ festgehalten, dass sich während des psychiatrischen Gesprächs keine

Diskrepanzen eingestellt hätten. Die Beschwerdeführerin habe frei kommunizieren

können. Die Stimmung sei ebenfalls ausgeglichen verlaufen, ohne Einbrüche. Eine

erhebliche depressive Verstimmung habe nicht vorgelegen. Die psychiatrische

Beurteilung stütze sich denn auch vorwiegend auf den Längsschnitt und die

Biografie ab. Des Weiteren gehe die Beschwerdeführerin gegenwärtig keiner

Erwerbstätigkeit nach. Sie sei jedoch offenbar in der Lage, den Haushalt selbst

zu führen. Schwierigkeiten gebe sie an bei der administrativen Erledigung der

Post. Freizeit und soziale Aktivitäten seien vorhanden. Zudem würden die

therapeutischen Optionen von der Beschwerdeführerin kontinuierlich in Anspruch

genommen und es liege keine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Therapieadhärenz

vor. Zusammengefasst spricht das Gesagte nicht für einen erheblichen

Leidensdruck.

8.2.2.3 Gestützt auf die obigen

Erwägungen ergibt sich somit, dass das psychiatrische Teilgutachten genügend

Aufschluss über die massgeblichen Indikatoren, die gemäss der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung zu berücksichtigen sind, gibt. Schlüssig ist auch die aus den

psychischen Beeinträchtigungen abgeleitete Arbeitsfähigkeit von 80 % sowohl in

der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit (vgl. E. II. 8.2.2.1).

8.2.3 Im rheumatologischen

Teilgutachten werden ausführlich und nachvollziehbar die gestellten Diagnosen

und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit dargelegt (IV-Nr. 148.1, S. 24

ff.). Der rheumatologischen Beurteilung (IV-Nr. 148.1, S. 28 f.) kann

entnommen werden, bei der Beschwerdeführerin bestehe bereits seit dem

Jugendalter ein chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit

Zervikozephalgien und Zervikobrachialgien bei Dysbalancen der

Schultergürtelmuskulatur. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung sei die

Beweglichkeit der HWS nur leichtgradig eingeschränkt. Klinische Hinweise für

eine radikuläre oder Wurzelkompressionssymptomatik wie Reflexausfälle oder

Abschwächung von Kennmuskeln fänden sich nicht. Auf den durchgeführten

Röntgenaufnahmen der HWS zeige sich eine beginnende Spondylosis deformans

C5-C7, die für die Beschwerden und Funktionseinschränkungen mitverantwortlich

sein könne. Darüber hinaus bestehe ebenfalls seit sehr vielen Jahren ein

chronisches thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei

Übergewichts-mitbedingter myostatischer Insuffizienz mit den entsprechenden

muskuloligamentären Überlastungsreaktionen. Daneben zeige sich sowohl klinisch

wie auch radiologisch eine leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose. Die

Wirbelsäule sei insgesamt im Lot. Die Beweglichkeit der LWS sei für die

Reklination ein Drittel zur Norm eingeschränkt. Die Inklination führe zu einer

Besserung, die Reklination zu einer Zunahme der Schmerzen im Lumbalbereich. Auf

den hier durchgeführten Röntgenaufnahmen der LWS zeige sich neben der auch

klinisch feststellbaren Fehlstatik lediglich eine diskrete Osteochondrose und

beginnende ventrale Spondylose L2/3 bei ansonsten unauffälligem Befund.

Zusätzlich bestehe ein Funktions- und Belastungsdefizit im Bereich der rechten

Schulter bei kernspintomographisch im April 2017 nachgewiesener transmuraler

Supraspinatussehnenruptur und AC-Gelenksarthrose. Bei der aktuellen klinischen

Untersuchung sei die Schulter reizlos. Die Beschwerdeführerin gebe über dem

Ansatz des Musculus supraspinatus einen leichten Druckschmerz an. Die aktive

Schulterbeweglichkeit sei rechts gegenüber links eingeschränkt. So sei rechts

lediglich eine maximale Retroversion von 20 °, links eine 40 °

möglich. Die Abduktion sei rechts bis 120 ° schmerzfrei durchführbar, ab

dann beschreibe die Beschwerdeführerin einen schmerzhaften Bogen. Der

Impingement-Test rechts sei positiv. Beim 90°-Abduktionstest sowie der

Aussenrotation des hängenden Armes gegen Widerstand gebe die Beschwerdeführerin

Schmerzen in der rechten Schulter an. Die Innenrotation gegen Widerstand sei

beidseits schmerzfrei durchführbar. Es zeige sich insgesamt eine gute

Korrelation zwischen dem Befund des Arthro-MRI der rechten Schulter vom April

2017 und dem klinischen Befund, wobei die Beschwerdeführerin angebe, dass sich

die Situation nach einer intraartikulären Steroidinjektion in die rechte

Schulter im Herbst 2017 bereits deutlich gebessert habe. Des Weiteren sei die

klinische Untersuchung des rechten Sprunggelenks und des linken Fusses unauffällig,

sodass man auf die Durchführung von Röntgenaufnahmen verzichtet habe.

Dr. med. P.___ leitet aus den

dargelegten Befunden und Diagnosen nachvollziehbar ab, aufgrund der

degenerativen Veränderungen im Zervikal- und Lumbalbereich der Beschwerdeführerin

seien schwere und überwiegend mittelschwere Tätigkeiten nicht zumutbar. Für

leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten, ohne Arbeiten

mit dem rechten Arm über der Horizontalen, bestehe aus Sicht des

Bewegungsapparates eine volle Arbeitsfähigkeit. Die über viele Jahre hinweg

ausgeübte Tätigkeit der Pflegehilfe gehe über das zumutbare Leistungsprofil

hinaus und sei der Beschwerdeführerin demnach nicht zumutbar. Die zuletzt

zwischen 2011 und 2013 ausgeübte Tätigkeit der Codiererin im Paketzentrum der

Post entspreche gemäss Arbeitsplatzbeschreibung der Beschwerdeführerin dem

zumutbaren Leistungsprofil und sei ihr demnach vollschichtig zumutbar.

8.2.4 Die Einschätzung des

neurologischen Gutachters, wonach aus neurologischer Sicht eine volle

Arbeitsfähigkeit bestehe, lässt sich nicht beanstanden. Bei der Beurteilung hat

sich Dr. med. S.___ eingehend mit der bei der Beschwerdeführerin aufgetretenen

Abduzensparese links und den dazugehörigen Berichten auseinandergesetzt (IV-Nr.

148.1, S. 32). So führte der Gutachter aus, die eingehenden und adäquaten

Abklärungen, welche in der Neurologischen Klinik des Spitals AB.___

durchgeführt worden seien, hätten keine eindeutige Ursache feststellen können,

aber bei mässiggradigen supra- und infratentoriellen vaskulären Veränderungen im

MRI des Schädels sowie punktförmigen Diffusionsstörungen pontin links, sei

diese Abduzensparese am ehesten als mikroangiopathisch bedingt eingeordnet

worden. Andere differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehende Ursachen seien

ausgeschlossen worden. Die Abduzensparese werde in den Berichten als leicht

eingeordnet und sei nach Angaben der Beschwerdeführerin nach sechs Monaten

vollständig remittiert, so seien auch jetzt keine Beschwerden mehr genannt

worden. Dieser Verlauf spreche gleichfalls für eine initial ischämische

Ätiologie, wie im Übrigen auch das damalige ungünstige vaskuläre Risikoprofil.

Der Bericht des Spitals AB.___ vom Mai 2015 berichte noch über einen akuten

passageren Drehschwindel, wobei eine erneute Bildgebung mittels MRI keine neuen

Aspekte geliefert habe. Betreffend die Kollapszustände, welche seit der

Implantation des Rekorders nicht mehr aufgetreten seien, ergäben sich von der

Schilderung her keine Hinweise für eine epileptische Genese. Des Weiteren nahm

der Gutachter Stellung zu früheren neurologischen Berichten (IV-Nr. 148.1, S.

32). So führte er aus, dass mit den Berichten der Neurologie des Spitals AB.___

Übereinstimmung bestehe. Im Gegensatz zum Bericht der U.___ [...] vom 13.

Februar 2018 (IV-Nr. 151) liessen sich wesentliche kognitive Defizite in der

aktuellen Untersuchung nicht bestätigen. Mit Blick auf die neurologischen

Befunde erscheint nachvollziehbar, dass sich auf neurologischem Gebiet keine

wesentliche, die Arbeitsfähigkeit einschränkende Erkrankung ergibt.

8.2.5 Dr. med. M.___ hält einleuchtend

fest, dass aus gastroenterologischer Sicht keine Einschränkung der

Arbeitsfähigkeit bestehe (IV-Nr. 148.1, S. 33). Die Explorandin müsse aber

ihre Arbeit jederzeit unterbrechen und eine Toilette aufsuchen können. So habe

eine Divertikelkrankheit vorgelegen, welche nach rezidivierenden

Entzündungsschüben im Jahr 2011 mittels laparoskopischer Sigma-Resektion

behandelt worden sei. Persistierende Unterbauch-Schmerzen seien auf

Narbenschmerzen zurückgeführt worden und hätten nach zwei Jahren gebessert. Es

bestünden weiterhin Stuhlunregelmässigkeiten ohne organisch fassbare Ursache,

welche die Explorandin mit Quellmitteln behandle. Stuhlunregelmässigkeiten

seien nach Sigmaresektionen nicht atypisch, möglicherweise bestehe aber ein

zusätzliches Reizdarmsyndrom. Hinweise auf eine schwere gastrointestinale

Erkrankung fehlten.

8.2.6 Auch die Einschätzungen aus der

dermatologischen Untersuchung vom 29. Mai 2018 (IV-Nr. 148.1, S. 34)

erweisen sich als nachvollziehbar. So sei bei der Beschwerdeführerin im Jahr

2012 die Diagnose einer Psoriasis palmoplantaris gestellt worden. Es seien

diverse steroidhaltige, sowie calcipotriolhaltige Externa angewendet worden.

Aktuell sei der Befund, vor allem im Bereich der Palme rechts stabil. Es

zeigten sich jedoch weiterhin rezidivierende Veränderungen im Bereich der

Plantae, sowie leichte Hyperkeratosen im Bereich der Ellenbogen. Aus rein

dermatologischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit bei leichten und

mittelschweren Tätigkeiten. Lediglich schwere Tätigkeiten mit starker

mechanischer Belastung der Haut, sowie Feuchtarbeiten sollten gemieden werden.

8.2.7 Die Einschätzungen im

kardiologischen Teilgutachten erweisen sich mit Blick auf die durchgeführten

Untersuchungen (Ruhe-EKG, Echokardiographie, Fahrrad-Ergometrie; vgl. IV-Nr.

148.1, S. 36) ebenfalls als nachvollziehbar. So habe die Beschwerdeführerin bei

der aktuellen Untersuchung über eine allgemeine Leistungsintoleranz und

chronische Dyspnoe berichtet, sonst bestünden gegenwärtig keine kardialen

Beschwerden und es habe auch kein synkopales Ereignis mehr seit 2015 gegeben.

Bei der aktuellen Untersuchung sei das Körpergewicht der Beschwerdeführerin

deutlich erhöht, der BMI betrage 43 kg/m2, die Beschwerdeführerin

sei im Sinusrythmus und leicht hyperton. Herzinsuffizienz-Zeichen bestünden bei

der klinischen Untersuchung keine. Die Echokardiographie zeige eine gute

biventrikuläre Pumpfunktion und kein Vitium. Beim Belastungstest sei die

körperliche Leistungsfähigkeit deutlich reduziert, die Beschwerdeführerin habe

lediglich 87 Watt zu leisten vermocht, entsprechend 60 % ihrer Soll-Leistung,

bis die Untersuchung bei einem Maximalpuls von 99/Min entsprechend 67 % der

Ziel-Herzfrequenz wegen allgemeiner Ermüdung insbesondere der Beine, aber auch

leichter Dyspnoe habe beendet werden müssen. Der Pulsanstieg sei adäquat unter

Betablocker gewesen, der Blutdruckanstieg leicht überschiessend. In Erholung hätten

noch deutlich hypertone Blutdruckwerte persistiert. Ischämie-Zeichen hätten

subjektiv und objektiv im EKG keine bestanden. Der kardiologische Gutachter

leitet aus den Befunden und Diagnosen stimmig ab, dass die Beschwerdeführerin

für eine körperlich nicht schwer belastende Tätigkeit weiterhin einsetzbar sei.

8.2.8 Der ophthalmologische Gutachter

kommt gestützt auf die von ihm erhobenen Befunde zum nachvollziehbaren Schluss,

aus ophthalmologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit

(IV-Nr. 148.1, S. 39). So zeige sich eine chronische Benetzungsstörung, die der

Explorandin Beschwerden bereite und die zu passageren Sehstörungen führen

könne. Sonst zeige sich ein intakter, altersentsprechender ophthalmologischer

Befund mit sehr guter Sehschärfe in Ferne und Nähe. Die Abduzensparese bestehe

nicht mehr.

8.3 Gestützt auf die obigen

Ausführungen ist das von der Beschwerdegegnerin eingeholte polydisziplinäre R.___-Gutachten

grundsätzlich als beweiskräftig zu erachten. Daran vermögen auch die Rügen der

Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Die Beschwerdeführerin bringt in der

Beschwerde vor, das Gutachten der R.___ sei unvollständig. Es erfasse nicht

sämtliche gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin. Konkret stünden die

Befunde aus dem Bericht der Klinik U.___ vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151)

im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten

Behauptungen von Dr. med. O.___ auf Seite 20 des ABI-Gutachtens (IV-Nr. 148.1,

S. 20). Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die

Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei

nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls

vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP

vorgenommen habe. Wie bereits unter E. II. 6.4 dargelegt, ist einem im Rahmen

des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe

Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen

sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der

Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle

Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die

Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Ein

Gutachten verliert jedoch nicht automatisch seine Beweiskraft, wenn es sich

nicht an allfällige Qualitätsrichtlinien anlehnt (Urteil des Bundesgerichts

9C_273/2018 E. 5.4). Der medizinischen Fachperson kommt bei der Wahl der

Methode zur Erstellung des Gutachtens grosses Ermessen zu. Auch liegt es ihrem Ermessen, ob sie

psychologische Test durchführen will. Massgebend ist vielmehr, dass das

Gutachten gesamthaft gesehen nachvollziehbar begründet und überzeugend ist. Dem

testmässigen Erfassen der Psychopathologien im Rahmen der psychiatrischen

Exploration kann generell nur ergänzende Funktion beigemessen werden, während

die klinische Untersuchung mit Anamneseerhebung, Symptomerfassung und

Verhaltensbeobachtung ausschlaggebend ist. Aus diesem Grund ist es dem

Beweiswert des psychiatrischen R.___-Teilgutachtens nicht abträglich, dass

keine Mini-ICF-APP durchgeführt wurde. Ausserdem wurde unter E. II. 8.2

ausführlich dargelegt, dass das R.___-Gutachten – und mithin auch das psychiatrische

Teilgutachten von Dr. med. O.___ (vgl. E. II. 8.2.2) – die beweisrechtlichen Anforderungen des

Bundesgerichts erfüllt. Die Einschätzungen des psychiatrischen Gutachters zum

funktionellen Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin sowie seine Ausführungen

zu den krankheitsbedingten Einschränkungen sind schlüssig und nachvollziehbar. So

berücksichtigte er bei seiner Begutachtung die Sozial- und Arbeitsanamnese

sowie die Vorakten, nahm im Rahmen der Untersuchung vom 15. Januar 2018 die

subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin auf, erhob den psychiatrischen

Befund nach dem System der AMDP und nahm eine psychiatrische Beurteilung vor.

Dr. med. O.___ stellte die psychiatrischen Diagnosen und gab die Arbeitsfähigkeiten

in der bisherigen Tätigkeit sowie in einer angepassten Tätigkeit wieder. Des

Weiteren würdigte er die Indikatoren gemäss BGE 141 V 281. Die Beschwerdeführerin vermag denn auch nicht

überzeugend darzutun, inwiefern das Gutachten des R.___-Psychiaters unvollständig

sein soll. Des Weiteren kann ihrem Einwand nicht gefolgt werden, wonach die

Expertise keine Indikatorenprüfung erlaube. Dr. med. O.___ legte anhand der

Indikatoren gemäss BGE 141 V 281 nachvollziehbar dar, weshalb er aufgrund

seiner Untersuchungsergebnisse die Einschränkung der Beschwerdeführerin als

gering einstufte (vgl. E. II. 8.2.2.2).

Auch der Bericht der Klinik U.___ vom

13. Februar 2018 (IV-Nr. 151) vermag den Beweiswert des R.___-Gutachtens nicht

zu schmälern. Gemäss dem Bericht zeigten sich bei der Beschwerdeführerin im

Einklang mit den psychiatrischen Diagnosen kognitive Minderleistungen in den

Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen. Aus

neuropsychologischer Sicht deute dies jedoch nicht auf eine genuine Gedächtnisstörung.

Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von

Terminen stütze zudem diesen Eindruck. Gesamthaft sei von einer leichten bis

mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der psychiatrischen

Grunderkrankung auszugehen. Invalidenversicherungsrechtlich kommt es

grundsätzlich nicht auf die Diagnose, sondern einzig darauf an, welche

Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfähigkeit hat (Urteil des

Bundesgerichts 9C_273/2018, E. 4.2). Ob sich die im Bericht erwähnte Störung

zusätzlich zur psychischen Grunderkrankung auf die funktionelle

Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt, wird im Bericht nicht näher

dargelegt. Ausserdem hat Dr.

med. S.___ anlässlich der

neurologischen Untersuchung vom 10. April 2018 (IV-Nr. 148.1, S. 30 ff.) keine

wesentlichen kognitiven Defizite feststellen können, weshalb er dem Bericht vom

13. Februar 2018 ausdrücklich widerspricht. Es ist deshalb davon auszugehen,

dass die im Bericht vom 13. Februar 2018 festgestellten geringen kognitiven

Minderleistungen keine wesentlichen und über die psychiatrische Grunderkrankung

hinausgehenden Einschränkungen auf das funktionelle Leistungsvermögen der

Beschwerdeführerin haben.

Auch die übrigen Einwände der

Beschwerdeführerin vermögen den Beweiswert des R.___-Gutachtens nicht zu

schmälern. Inwiefern die Angaben des psychiatrischen Gutachters unvollständig und

rudimentär seien, wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht näher

konkretisiert. Ausserdem trifft es nicht zu, dass der R.___-Psychiater offen

zugegeben habe, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. So hat Dr. med. O.___

an der von der Beschwerdeführerin zitierten Stelle im Gutachten lediglich festgehalten,

er könne keine Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei den bisher

erfolgten Therapien machen und keine zusätzlichen Therapieoptionen empfehlen (IV-Nr.

148.1, S. 23). Der psychiatrische Gutachter hat sich denn auch zu den

bisherigen Therapien geäussert und ausgeführt, die jetzige psychiatrische

Behandlung solle weitergeführt werden (IV-Nr. 148.1, S. 22). Inwiefern die

Einschätzung des R.___-Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin eine

80%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestehe, im Widerspruch steht zu seiner

Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der

hohen Instabilität in den Affekten und in der Persönlichkeitsstruktur nie über

50 % habe erhöht werden können, wird von der Beschwerdeführerin ebenfalls nicht

näher begründet. Dr. med. O.___ konkretisiert seine Aussagen in Bezug auf die

Eingliederung in der Genossenschaft VEBO und hält fest, dass die Nichterhöhung

der Eingliederung auf die schwankende Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit

der Beschwerdeführerin zurückzuführen sei, wobei Tagesschwankungen weitgehend

die jeweiligen Zielsetzungen bestimmt hätten (IV-Nr. 148.1, S. 22). Inwiefern

zwischen diesen Ausführungen des Psychiaters und der durch ihn festgestellten 20%igen

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der psychischen Beeinträchtigung ein Zusammenhang

besteht, ist für das Gericht nicht ersichtlich und wird von der

Beschwerdeführerin auch nicht näher dargelegt.

8.4 Nach dem Gesagten ist auf die im

polydisziplinären R.___-Gutachten vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

abzustellen. Demnach besteht

in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren und

überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit.

Dagegen besteht in einer körperlich leichten bis intermittierend

mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von

80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem Pausenbedarf und leicht

reduziertem Rendement.

Insofern der Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin in seinem Parteivortrag anlässlich der Verhandlung

vorbringt, die Beschwerdegegnerin habe nicht abgeklärt, ob die Durchführung der

im R.___-Gutachten unter Ziff. 6.7 vorgeschlagenen medizinischen Massnahmen

(insbesondere die aus rheumatologischer Sicht empfohlene Gewichtsreduktion und

die Durchführung eines Trainingsprograms zur Kräftigung der Muskulatur, vgl.

IV-Nr. 148.1, S. 30) eine Voraussetzung für die tatsächliche Umsetzbarkeit der

80%igen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei, ist festzuhalten, dass

die aus rheumatologischer Sicht diagnostizierten, gesundheitlichen

Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates bereits im gutachterlich

festgestellten Arbeitsfähigkeitsprofil gewürdigt wurden. So sind der

Beschwerdeführerin schwere und überwiegend mittelschwere Tätigkeiten nicht

zumutbar. Für leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten,

ohne Arbeiten mit dem rechten Arm über der Horizontalen besteht aus Sicht des

Bewegungsapparates hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit (vgl.

IV-Nr. 146.1, S. 29). Die Durchführung der vorgeschlagenen

medizinischen Massnahmen ist für die Umsetzung der gutachterlich festgestellten

Leistungsfähigkeit daher nicht notwendig.

9.

9.1 Der Invaliditätsgrad ist

aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen (vgl. E. II. 4.4 hiervor). Der

von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich ist nicht zu

beanstanden. Für den Einkommensvergleich wurden sowohl für die Berechnung des Valideneinkommens

wie auch des Invalideneinkommens ein Tabellenlohn der Schweizerischen

Lohnstrukturerhebung (LSE) herangezogen. Dies erscheint angesichts der

Tatsache, dass die Abwesenheit vom Arbeitsmarkt schon seit vielen Jahren

andauert, korrekt. Auch ist der Beizug des Totalwerts für Frauen auf

Kompetenzniveau 1 («Einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art»)

nachvollziehbar, zumal die Beschwerdeführerin gemäss Lebenslauf (IV-Nr. 39) und

ihren Angaben im R.___-Gutachten (IV-Nr. 148.1, S. 15) zwar überwiegend, jedoch

nicht ausschliesslich im Pflegebereich tätig gewesen ist und auch sonst keine

besonderen Fertigkeiten und Kenntnisse aufweist, welche den Beizug eines

Tabellenlohns auf Kompetenzniveau 2 («Praktische Tätigkeiten wie Verkauf/

Pflege/ Datenverarbeitung und Administration/ Bedienen von Maschinen und

elektronischen Geräten/ Sicherheitsdienst/ Fahrdienst») rechtfertigen. Mit der

gesundheitlichen Einschränkung sind ihr ebenfalls Arbeitsstellen in diesem

Segment zugänglich. Es bietet sich daher an, sowohl das Validen- als auch das

Invalideneinkommen auf statistischer Grundlage, gestützt auf die Ergebnisse der

Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE), festzulegen, wobei für beide

Vergleichseinkommen auf denselben Tabellenwert abzustellen ist. Damit erübrigt

sich eine genaue betragsmässige Ermittlung, denn der Invaliditätsgrad

entspricht dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines

allfälligen Abzugs vom Tabellenlohn (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_358/2017

vom 4. August 2017 E. 2.2 mit Hinweisen).

9.2 Wird das Invalideneinkommen auf

der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der

entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen (sog.

Leidensbedingter Abzug). Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass

persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung,

Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und

Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E.

3b/aa S. 323). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die

verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt

möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten

(BGE 126 V 75 E. 5b/aa in fine S. 80). Der Abzug soll aber nicht automatisch

erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach

pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen

(BGE 135 V 297 E. 5.2 S. 301, 134 V 322 E. 5.2 S. 327 f., 126 V 75 E. 5b/bb-cc

S. 80). Ob ein (behinderungsbedingt oder anderweitig begründeter) Abzug vom

Tabellenlohn vorzunehmen ist, stellt eine vom Versicherungsgericht frei

überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72 f.).

Die Beschwerdegegnerin hat in der

angefochtenen Verfügung keinen Abzug vom Tabellenlohn vorgenommen. Für einen

Abzug aufgrund der Merkmale wie Alter, Dienstjahre, Nationalität oder

Aufenthaltskategorie besteht vorliegend kein Raum. Zudem ist das

Zumutbarkeitsprofil der Beschwerdeführerin nicht derart eingeschränkt, als dass

sich hier ein zusätzlicher leidensbedingter Abzug rechtfertigen würde. Ein

Abzug vom Tabellenlohn ist daher – in Übereinstimmung mit der

Beschwerdegegnerin – nicht angezeigt.

9.3 Zusammengefasst resultiert ein

Invaliditätsgrad von 20 %, womit kein Anspruch auf eine Rente der

Invalidenversicherung besteht.

10. Im Weiteren ist auf den Antrag

der Beschwerdeführerin einzugehen, es seien ihr berufliche Massnahmen zu

gewähren.

10.1 Berufliche

Eingliederungsmassnahmen setzen die subjektive Eingliederungsfähigkeit voraus.

Fehlt die Eingliederungsbereitschaft aus invaliditätsfremden Gründen, so

entfällt ein Anspruch auf solche Massnahmen, ohne dass zuvor ein Mahn- und

Bedenkzeitverfahren nach Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt werden muss

(s. Urteile des Bundesgerichts 8C_682/2018 vom 7. Februar 2019 E. 7.1 und

9C_59/2017 vom 21. Juni 2017 E. 3.3). Ein fehlender Eingliederungswille

muss mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Dabei

sind insbesondere die gegenüber der Verwaltung und den medizinischen Experten

gemachten Aussagen betreffend Krankheitsüberzeugung bzw. Arbeitsmotivation zu

berücksichtigen. Ebenfalls von Belang sein können die im Vorbescheid- und

Beschwerdeverfahren gemachten Ausführungen bzw. gestellten Anträge (Urteil des

Bundesgerichts 8C_611/2018 vom 7. Januar 2019 E. 6.2).

10.2 Angesichts des Invaliditätsgrades

von 20 % hat die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf berufliche

Massnahmen. Die Beschwerdegegnerin verneint einen Anspruch auf berufliche

Massnahmen mit der Begründung, im polydisziplinären Gutachten vom 6. August

2018 werde zwar festgehalten, die rasche Integration in eine körperlich

adaptierte Tätigkeit sei dringend anzustreben. Allerdings sei nicht zu

erkennen, dass die Beschwerdeführerin bereit sei, das gutachterlich ermittelte

Leistungsvermögen von 80 % auszuschöpfen. Sie verweist dazu auf die

Ausführungen der Beschwerdeführerin anlässlich der gutachterlichen

Untersuchung, wo sich die Beschwerdeführerin dahingehend äusserte, vielleicht

noch 50 % etwas Leichtes arbeiten zu können, sofern ihr Pausen gewährt würden (vgl.

IV-Nr. 148.1, S. 20 und 42). Die Sichtweise der Beschwerdegegnerin findet

in den Akten keine hinreichende Stütze. Insbesondere lässt sich eine fehlende

subjektive Eingliederungsfähigkeit nicht allein aus der erwähnten Aussage der

Beschwerdeführerin herleiten. So ist den Akten zu entnehmen, dass sich die

Beschwerdeführerin in den letzten Jahren darum bemüht hat, berufliche

Massnahmen zu erhalten bzw. die von der Beschwerdegegnerin zugesprochenen Massnahmen

umzusetzen. So hat die Beschwerdegegnerin bereits mit Verfügung vom

24. Juli 2002 (IV-Nr. 21) das Gesuch der Beschwerdeführerin auf

Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) mit der Begründung abgewiesen, aufgrund

ihres Gesundheitszustandes seien keine beruflichen Massnahmen (Umschulung)

durchführbar. Auch die Frühinterventionsmassnahme in Form eines

Belastbarkeitstrainings bei der Genossenschaft VEBO vom 1. Juli bis

4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45) musste die Beschwerdeführerin aus

gesundheitlichen Gründen vorzeitig beenden (vgl. IV-Nr. 148.1, S.

41). Des Weiteren sind auch ihre gegenüber der Beschwerdegegnerin und dem

Versicherungsgericht gemachten Aussagen zu berücksichtigen. So stellte sie mit

Eingabe vom 20. November 2018 an die Beschwerdegegnerin den Antrag, es sei über

den Anspruch auf Massnahmen beruflicher Art zu entscheiden (vgl. IV-Nr. 154). In

ihrer Begründung hielt sie fest, sie sei bereit und willens, an beruflichen

Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Auch die Gutachter der R.___

konstatierten, dass eine Hilfeleistung der Invalidenversicherung bei der

beruflichen Reintegration notwendig sei. Dass sich dabei ein schrittweises

Vorgehen rechtfertige, dränge sich aufgrund der Art und Beschaffenheit des

Gesundheitszustandes, aber auch wegen der sehr langen Absenz vom Arbeitsmarkt

geradezu auf. In der Beschwerde ans Versicherungsgericht vom 28. Mai 2019

(A.S. 6 ff.) sowie anlässlich der Verhandlung vom 24. September

2020 werden der Eingliederungswille und die Motivation für berufliche

Massnahmen vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erneut bekräftigt. Ein

fehlender Eingliederungswille kann daher nicht mit dem Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Die R.___-Gutachter

führten zwar aus, es bestehe eine Diskrepanz zwischen ihrer Beurteilung und der

Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, welche sich aufgrund ihrer

Beschwerden nur noch eingeschränkt arbeitsfähig fühle. (IV-Nr. 148.1, S.

43). Gleichzeitig hielten sie aber fest, dass auf beruflicher Ebene die rasche

Reintegration in eine körperlich adaptierte Tätigkeit dringend anzustreben sei

und daher unterstützende Massnahmen bezüglich Reintegration in den

Arbeitsprozess empfohlen würden (IV-Nr. 148.1, S. 43). Vorliegend bestehen

einige Hinweise dafür, dass die subjektive Eingliederungsfähigkeit bei der

Beschwerdeführerin vorhanden ist. Die Abweisung des Anspruchs auf berufliche

Massnahmen ist daher zu Unrecht erfolgt. Ob tatsächlich ein Eingliederungswille

besteht und welche konkreten beruflichen Massnahmen beim Wiedereinstieg ins

Erwerbsleben Sinn machen, kann aufgrund der Akten jedoch nicht abschliessend beurteilt

werden und ist von der Beschwerdegegnerin genauer abzuklären. Die Beschwerde

ist damit in Bezug auf den Anspruch auf berufliche Massnahmen gutzuheissen und

die Sache ist an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie den Anspruch der

Beschwerdeführerin auf berufliche Massnahmen materiell prüfe. Im Übrigen ist

sie abzuweisen.

11. Zusammenfassend wird die

Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung

vom 23. April 2019 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, zu

prüfen, ob allenfalls berufliche Massnahmen in Frage kommen. Im Übrigen wird

die Beschwerde abgewiesen.

12.

12.1 Die obsiegende Beschwerdeführerin

hat für das Beschwerdeverfahren Anspruch auf Ersatz der Parteikosten

(Art. 61 lit. g ATSG). Das Versicherungsgericht bemisst diese

Entschädigung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der

Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses. Bei teilweisem Obsiegen ist

die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das Rechtsbegehren, welches

über die Gutheissung hinausgeht, den Prozessaufwand erhöht hat (vgl. Urteil

des Bundesgerichts 9C_995/2012 vom 17. Januar 2013 E. 3 mit

Hinweisen). Die Beschwerdeführerin unterliegt vorliegend in Bezug auf die

beantragte Rückweisung aus formellen Gründen, in Bezug auf den Rentenanspruch

und soweit sie Leistungen aufgrund eines Invaliditätsgrades von mindestens 40 %

verlangt. Da aber die angefochtene Verfügung in teilweiser Gutheissung der

Beschwerde aufgehoben und die Sache zur Prüfung des Anspruchs auf berufliche

Massnahmen zurückgewiesen wird, steht der Beschwerdeführerin ermessensweise

eine reduzierte Parteientschädigung zu.

12.2 Der Vertreter der

Beschwerdeführerin hat am 20. September 2019 (Eingang: 23. September 2019,

A.S. 41 ff.) eine Kostennote eingereicht, welche er anlässlich der öffentlichen

Verhandlung vom 24. September 2020 ergänzte. Darin macht er einen Kostenersatz

von insgesamt CHF 3’360.65 (CHF 2'012.05 + CHF 1'348.60) geltend. Dabei werden

ein Aufwand von 11.95 Stunden (7.18 Stunden + 4.77 Stunden) und Auslagen von

CHF 132.90 (CHF 73.20 + CHF 59.70) ausgewiesen.

Reine Kanzleiarbeit (z.B. die

Weiterleitung von Dokumenten an die Klientschaft, das Einfordern von Akten, die

Kenntnisnahme von Verfügungen, das Stellen von Fristerstreckungsgesuchen etc.)

sind im Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und nicht separat zu

vergüten. Demnach können die unter dem Vermerk «Brief an Klientin» angegebenen

Positionen von jeweils 0.17 Std. vom 3. Mai 2019, 29. Mai 2019, 5. Juni 2019,

4. Juli 2019, 12. September 2019, 20. September 2019 und 30. Juli 2020

nicht berücksichtigt werden, da praxisgemäss von Orientierungskopien

ausgegangen wird, welche reinen Kanzleiaufwand darstellen. Dies gilt auch für

die unter dem Vermerk «Brief an Sozialregion Oberes Niederamt SON» bzw. «Brief

an Regionaler Sozialdienst Oberes Niederamt» von je 0.17 Std. vom 5. Juni 2019

und 30. Juli 2020 angegebenen Positionen. Damit verbleibt ein Zeitaufwand von

insgesamt 10.42 Std. Bei den Auslagen sind die Kopien mit CHF 0.50

(und nicht mit CHF 1.00) zu entschädigen (§ 160 Abs. 5 des

Gebührentarifs [GT], BGS 615.11). Die Fahrtspesen für die Hin- und

Rückfahrt zur öffentlichen Verhandlung vom 24. September 2020 von

45,4 km werden anstelle dem in der Kostennote geltend gemachten Ansatz von

CHF 1.00 mit CHF 0.70 entschädigt (vgl. § 157 Abs. 3 GT i.V.m. § 161 Gesamtarbeitsvertrag [GAV, BGS 126.3]) und betragen daher CHF 31.78. Demnach

belaufen sich die zu vergütenden Auslagen auf insgesamt CHF 94.30.

Unter Berücksichtigung des geltend

gemachten Stundenansatzes von CHF 250.00 und der Mehrwertsteuer führt dies

zu einer Parteientschädigung von insgesamt CHF 1'380.10 (Honorar von

CHF 1’250.00 [5 Std. à CHF 250.00], Auslagen von

CHF 31.45 und MwSt. von CHF 98.65). Die Zusprache einer

Parteientschädigung auf der Basis von fünf Stunden resultiert aus dem Aufwand,

der notwendig gewesen wäre, wenn sich die Beschwerde auf den Punkt beschränkt

hätte, der zur teilweisen Gutheissung führte (Anspruch auf berufliche

Massnahmen).

12.3 Soweit die Beschwerdeführerin

unterliegt, hat der Kanton den unentgeltlichen Rechtsbeistand angemessen zu

entschädigen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl.

E. I. 2.6 hiervor). Zu vergüten ist ein Stundenansatz von CHF 180.00

(§ 160 Abs. 3 GT). Das Honorar wird auf CHF 1'118.40

bemessen (5.42 Stunden à CHF 180.00 = CHF 975.60, Auslagen von

CHF 62.85 und Mehrwertsteuer von CHF 79.95). Diese ist zahlbar durch

die Zentrale Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der

Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur

Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Vorbehalten bleibt auch der

Nachforderungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von

CHF 408.60, wenn die Beschwerdeführerin zur Nachzahlung in der Lage ist

(Art. 123 ZPO). Zum Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen

Rechtsbeistandes ist anzufügen, dass hier von einem Stundenansatz von

CHF 250.00 auszugehen ist, da im vorliegenden Fall eine

Honorarvereinbarung mit der Klientin vorgelegt wird (A.S. 44), die einen

höheren Ansatz als in § 160 Abs. 2 GT vorsieht.

12.4 Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bis

IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die

Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht

kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig

vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1‘000.00 festgelegt.

Nach dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens haben die Beschwerdegegnerin 30 %

und die Beschwerdeführerin 70 % der Verfahrenskosten von CHF 1’000.00 zu

bezahlen. Der Anteil der Beschwerdeführerin ist jedoch infolge Bewilligung der

unentgeltlichen Rechtspflege durch den Kanton Solothurn zu übernehmen

(Art. 122 Abs. 1 lit. b ZPO). Vorbehalten bleibt der

Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur

Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird teilweise

gutgeheissen. Die angefochtene Verfügung vom 23. April 2019 wird

aufgehoben, soweit sie Massnahmen beruflicher Art betreffen, und die Sache wird

insoweit an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der

Erwägungen verfahre. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Die Beschwerdegegnerin hat der

Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Claude Wyssmann, eine

Parteientschädigung von CHF 1'380.10 zu bezahlen.

3. Die Kostenforderung des unentgeltlichen

Rechtsbeistands, Rechtsanwalt Claude Wyssmann, wird auf CHF 1'118.40 (inkl.

Auslagen und MwSt) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse des

Kantons Solothurn. Vorbehalten bleiben der Rückforderungsanspruch des Staates

während zehn Jahren sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen

Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 408.60, wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

4. An die Verfahrenskosten von

CHF 1’000.00 haben die Beschwerdegegnerin CHF 300.00 und die

Beschwerdeführerin CHF 700.00 zu bezahlen. Der Kostenanteil der

Beschwerdeführerin ist infolge Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege

durch den Staat Solothurn zu übernehmen. Vorbehalten bleibt der

Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur

Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Rechtsmittel

Gegen diesen

Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde

in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu

gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen

Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Die Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Lazar