Invalidenrente / Hilflosenentschädigung

§

Urteil vom 22. Dezember 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Rémy Wyssmann

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn

Beschwerdegegnerin

betreffend Invalidenrente

/ Hilflosenentschädigung (Verfügungen vom 26. Juli 2019 und 19. August

2019)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

1.

1.1 Die 1967 geborene A.___ (im

Folgenden: Beschwerdeführerin) arbeitete zuletzt vom 1. August 2016 bis

31. Juli 2017 als Lehrerin mit einem Pensum von 68 % (ab

20. Februar 2017 davon 40 %) für die Fächer Natur- und

Förderpädagogik an der B.___, [...]. Am 12. Juli 2017 meldete sie sich wegen

starker neurologischer Beschwerden, Einschränkungen in der Grob- und

Feinmotorik sowie Muskelschmerzen und – schwäche bei der Eidgenössischen

Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.] 2).

Nach dem Beizug verschiedener ärztlicher Berichte und anderer Unterlagen sowie

Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) veranlasste die

IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) eine

neurologische Begutachtung im C.___, Neurologie (Dr. med. D.___, Leitende

Ärztin Neurologie), welche am 11. Juli 2018 durchgeführt wurde (Gutachten

vom 18. Juli 2018; IV-Nr. 31). Am 20. August 2018 meldete sich

die Beschwerdeführerin bei der IV auch zum Bezug einer Hilflosenentschädigung

an (IV-Nr. 27). Zum Gutachten nahm die Beschwerdeführerin am

18. Oktober 2018 Stellung (IV-Nr. 34.1).

1.2 Die Beschwerdegegnerin forderte

die Beschwerdeführerin am 23. November 2018 im Rahmen eines Mahn- und

Bedenkzeitverfahrens auf, sich innerhalb der nächsten 6 Wochen in eine

fach-neurologisch adäquate Behandlung zu begeben. Eine solche Behandlung sei

zunächst über einen längeren Zeitraum von mindestens ½ bis ¾ Jahr

durchzuführen; im Rahmen dieser Behandlung sollte neurologischerseits noch das

Vorliegen einer Morbus Wilson-Krankheit ausgeschlossen werden (IV-Nr. 37).

Nach der Konsultation des RAD und Durchführung des Vorbescheidverfahrens lehnte

die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine

Invalidenrente sowie berufliche Eingliederungsmassnahmen mit Verfügung vom

26. Juli 2019 ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt, die

Beschwerdeführerin leide an einem Parkinsonsyndrom, welches im Jahr 2017

diagnostiziert worden sei. Trotz fachärztlich neurologischer Empfehlung habe

sie sich bisher nicht schulmedizinisch behandeln lassen. Durch eine

fachneurologisch adäquate, d.h. auf schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende,

leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des

Gesundheitszustands und eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich.

Zu einer leitliniengerechten Therapie gehörten insbesondere auch medikamentöse

Therapiemassnahmen mit dopaminergen Substanzen. Eine solche Therapie sei der

Beschwerdeführerin zuzumuten. Die Beschwerdeführerin habe zwar eine

neurologische Konsultation bei Dr. med. D.___ wahrgenommen, die dringend

empfohlene leitliniengerechte dopaminerge Therapie lehne sie jedoch weiterhin

ab. Die medizinische Auflage vom 23. November 2018 sei somit nicht erfüllt

worden. Aus den Akten ergebe sich, dass sämtliche involvierten Ärzte zur Behandlung

des Parkinsonsyndroms eine dopaminerge Therapie empföhlen und sich davon eine

Verbesserung des Gesundheitszustandes und auch der Arbeits- und

Erwerbsfähigkeit versprächen. Ein Rentenanspruch könne grundsätzlich nicht

entstehen, solange die versicherte Person zumutbare therapeutische und andere

schadenmindernde Vorkehren nicht ausschöpfe. Ohne leitliniengerechte Behandlung

des Grundleidens sei es nicht möglich, die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu

beurteilen. Ein Leistungsanspruch sei somit abzulehnen. Von den beantragten

Ergänzungsfragen an Dr. med. D.___ und die RAD-Ärztinnen könne abgesehen

werden (IV-Nr. 53; Aktenseiten (A.S.) 1 ff.).

1.3 Im Weiteren lehnte die Beschwerdegegnerin

nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens auch den Anspruch der

Beschwerdeführerin auf eine Hilflosenentschädigung mit Verfügung vom 19. August

2019 ab, wobei sie ebenfalls mit der vorerwähnten, von der Beschwerdeführerin

nicht erfüllten medizinischen Auflage vom 23. November 2018 argumentierte

(IV-Nr. 57; A.S. 6 f.).

2.

2.1 Mit – unter Berücksichtigung der

Gerichtsferien – fristgerechter Beschwerde vom 6. September 2019 lässt die

Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 8 ff.):

1. Die Verfügungen der IV-Stelle Solothurn

vom 26. Juli 2019 (IR) und vom 19. August 2019 (HE) seien

vollumfänglich aufzuheben.

2. Es seien der Beschwerdeführerin die ihr

zustehenden gesetzlichen Leistungen (IR und HE) nach Massgabe eines Invaliditätsgrades

von 100 % mit Wirkung ab 20. Februar 2017, spätestens ab Juli 2017,

zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % seit wann rechtens zuzusprechen.

3. Der IV-Gutachterin, Frau Dr. med. D.___,

seien gerichtlich und von Amtes wegen folgende Ergänzungsfragen zu stellen (Beweisthemen:

bisherige Arbeitsfähigkeit; Kriterium der [bestrittenen] wesentlichen

Verbesserung der Erwerbsfähigkeit und neuer Erwerbsmöglichkeiten und Kriterium

der Zumutbarkeit nach Art. 21 Abs. 4 ATSG):

1. Sie setzten den Beginn der 100%igen

Arbeitsunfähigkeit der Versicherten auf Juli 2017 fest. Wie beurteilen Sie die

Einschätzung von med. pract. E.___, wonach bei der Versicherten seit 20. Februar

2017 eine namhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit besteht?

2. Kann mit der von Ihnen beschriebenen

dopaminergen Therapie eine wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit der

Versicherten erzielt werden? Falls ja, ab wann und in welchem Umfang in

Prozenten?

3. Wie beurteilen Sie bis heute die

Mitwirkung der Versicherten?

4. Mit welchen – auch psychischen –

Nebenwirkungen und Folgen ist bei einer Dopaminbehandlung im konkreten Fall der

Versicherten zu rechnen? Mit welchen besonderen Risiken ist die Behandlung

verbunden?

4. Die IV-Ärztinnen, Dr. F.___ und Dr. G.___,

seien gerichtlich aufzufordern, zur Frage der gravierenden Nebenwirkungen der

Parkinson-Medikamente Stalevo, Levodopa, Madopar und Requip schriftlich

Stellung zu nehmen und eine Erklärung derart abzugeben, dass sie die Haftung

für allfällige Folgeschäden übernehmen, die durch die Nebenwirkungen der

aufgeführten Medikamente bei der Beschwerdeführerin und bei Dritten dereinst

eintreten können.

5. Die Beschwerdeführerin sei nach

Art. 191 ZPO gerichtlich protokollarisch zur Frage der Nebenwirkungen der

Parkinson-Medikamente Stalevo, Levodopa, Madopar und Requip zu befragen (Beweisthema:

Kriterium der Zumutbarkeit nach Art. 21 Abs. 4 ATSG).

6. Es sei eine öffentliche

Gerichtsverhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit nach Art. 6 Ziff. 1

EMRK durchzuführen.

7. Vor Eröffnung des materiellen Entscheids

sei dem unterzeichneten Rechtsanwalt Gelegenheit zur Einreichung einer

detaillierten Kostennote zur Geltendmachung einer Parteientschädigung zu geben.

8. Alles unter Kosten- und

Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

2.2 In ihrer Beschwerdeantwort vom

7. Oktober 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der

Beschwerde, wobei sie auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung sowie

die IV-Akten verweist und auf das Einreichen einer Stellungnahme verzichtet

(A.S. 28).

2.3 Am 22. Oktober 2019 reicht

der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 30 ff.).

2.4 Mit Eingabe vom 19. Dezember

2019 verweist die Beschwerdegegnerin auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts

(Urteil 9C_671/2016 vom 20. März 2017; A.S. 35).

2.5 Mit Zuschrift vom 3. Januar

2020 lässt die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren festhalten, zur

Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2019 Stellung nehmen und

zwei zusätzliche Ergänzungsfragen (Nr. 5 und 6) an die behandelnde Neurologin

Dr. med. D.___ stellen (A.S. 37 ff.).

2.6 Am 21. August 2020 werden

die Parteien zu der von der Beschwerdeführerin beantragten öffentlichen

Verhandlung vom 30. November 2020 vorgeladen, an der die Parteivorträge

angehört werden. Die Beweisanträge der Beschwerdeführerin Ziff. 3 bis 5 in

der Beschwerde vom 6. September 2019 (S. 2 f., Rechtsbegehren) werden

abgewiesen und der Beschwerdegegnerin wird das Erscheinen freigestellt.

Ausserdem wird die Beschwerdegegnerin zu einer Stellungnahme eingeladen (A.S. 43 f.).

2.7 Mit Eingabe vom 16. Oktober

2020 äussert sich die Beschwerdegegnerin, stellt dem Gericht zur

Vervollständigung der Akten die E-Mail (inkl. Beilagen) vom 23. September

2020 zu und teilt mit, sie beabsichtige, dieses Schreiben als Neuanmeldung

entgegenzunehmen (A.S. 48 ff.).

2.8 Mit Zuschrift vom 10. November

2020 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin dem Gericht einen Bericht des H.___

vom 24. Oktober 2020 als Urkunde Nr. 5 ein (Beschwerdebeilage Nr.

[BB] 5) und äussert sich hierzu (A.S. 57 f.).

2.9 Am 30. November 2020 führt

das Gericht die erwähnte öffentliche Verhandlung durch (siehe

Verhandlungsprotokoll vom 7. Dezember 2020, A.S. 60 ff.).

II.

1.

1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2 Streitig ist, ob die

Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente sowie eine

Hilflosenentschädigung hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich

auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend

angefochtenen Verfügungen vom 26. Juli 2019 und 19. August 2019 eingetreten

ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

2.

2.1 Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8

Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder

längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach

Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die

Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)

Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

Anspruch auf eine Rente haben gemäss

Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die

Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare

Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können

(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch

durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen

sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 %

invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

Arbeitsunfähigkeit

ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder

teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare

Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche

Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998,

S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG

frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des

Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

2.2 Gemäss

Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %

ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab

60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

3. Laut

Art. 42 Abs. 1 IVG haben Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem

Aufenthalt in der Schweiz, die hilflos sind, Anspruch auf eine

Hilflosenentschädigung. Vorbehalten bleibt Art. 42bis IVG. Es

ist zu unterscheiden zwischen schwerer, mittelschwerer und leichter

Hilflosigkeit (Art. 42 Abs. 2 IVG; vgl. Art. 37 der Verordnung

über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]).

4

4.1 Hat

die versicherte Person den Versicherungsfall vorsätzlich oder bei vorsätzlicher

Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt oder verschlimmert, so

können ihr die Geldleistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in

schweren Fällen verweigert werden (Art. 21 Abs. 1 ATSG). Entzieht

oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder

Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der

Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie

nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die

Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss

vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist

eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder

Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen,

sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).

Der

Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von

Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte

Auskünfte sind schriftlich festzuhalten (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Soweit

ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und

zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen

(Art. 43 Abs. 2 ATSG).

4.2 Nach

Art. 7 Abs. 1 IVG muss die versicherte Person alles ihr Zumutbare unternehmen,

um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu

verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern.

Die versicherte Person muss an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung

des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben

oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv

teilnehmen. Dies sind u.a. medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG

(Art. 7 Abs. 2 lit. d IVG).

Als

zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person

dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht

angemessen sind (Art. 7a IVG).

Laut

Art. 7b Abs. 1 IVG können die Leistungen nach Art. 21 Abs. 4 ATSG

gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7

IVG oder nach Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nachgekommen ist. Beim

Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen sind alle Umstände

des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Verschuldens der

versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3 IVG). In

Abweichung von Art. 21 Abs. 1 ATSG werden Hilflosenentschädigungen

weder verweigert noch gekürzt (Art. 7b Abs. 4 IVG).

4.3 Über

Art. 21 Abs. 4 ATSG hinaus fordert Art. 7 Abs. 2 IVG die aktive

Teilnahme an allen zumutbaren Massnahmen. Im Vergleich zur ATSG-Bestimmung

setzt Art. 7 Abs. 2 IVG zudem nicht voraus, dass die Massnahmen eine

wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit

versprechen. Ob der Verzicht auf die Wesentlichkeit der Verbesserung «gewollt»

ist, um dem Grundsatz der «Eingliederung statt Rente» vermehrt zum Durchbruch

zu verhelfen, oder ob durch den Verweis in Art. 7b Abs. 1 IVG auf

Art. 21 Abs. 4 ATSG auch im Zusammenhang mit

Wiedereingliederungsmassnahmen nach Art. 8a IVG eine wesentliche

Verbesserung in Aussicht stehen muss, konnte in BGE 145 V 2 E. 4.2.2

S. 8 f. offenbleiben. Neu gilt jedenfalls gemäss Art. 7a

IVG (eingefügt mit Inkrafttreten der 5. IV-Revision am 1. Januar

2008) als Ausfluss einer verstärkten Schadenminderungspflicht der Grundsatz der

Zumutbarkeit jeder Massnahme, die der Eingliederung ins Erwerbsleben oder in

einen Aufgabenbereich dient. Damit strebte der Gesetzgeber in Bezug auf die

Zumutbarkeitsfrage eine Verschiebung der Beweislast an. Die Beweislast für die

Unzumutbarkeit einer Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 IVG liegt

somit neu bei der versicherten Person (Urteile des Bundesgerichts 9C_155/2019

vom 24. Juni 2019 E. 2.2.2 und 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019

E. 3.3, je mit Hinweisen).

Im

Rahmen der Schadenminderungspflicht ist die versicherte Person jederzeit

gehalten, sich im Sinn der Selbsteingliederung einer zumutbaren Behandlung zu

unterziehen, wenn die Möglichkeit dazu besteht (vgl. Art. 7 Abs. 2

lit. d IVG). Grundsätzlich sind die Anforderungen an die

Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der

Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf

schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst. Nach der Rechtsprechung

ist die fortgesetzte Krankheitsbehandlung, die insbesondere auch die dauernde

Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in aller Regel eine

jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung; dazu zählt auch die

dauernde Einnahme von ärztlich verschriebenen Schmerzmitteln, selbst wenn diese

mit Nebenwirkungen verbunden ist (Urteile des Bundesgerichts 9C_155/2019 vom

24. Juni 2019 E. 2.2.2, 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 4.1,

9C_671/2016 vom 20. März 2017 E. 4.2.1 und I 744/06 vom

30. März 2007 E. 3.1, je mit Hinweisen).

4.4 Die

aus fachärztlicher Sicht indizierten und zumutbaren (ambulanten und

stationären) Behandlungsmöglichkeiten hat die versicherte Person in

kooperativer Weise optimal und nachhaltig auszuschöpfen. Welche konkreten

Behandlungsmöglichkeiten indiziert und zumutbar sind, bestimmt der Facharzt

oder die Fachärztin. Solange aus fachärztlicher Sicht nicht oder nicht

ausreichend genutzte zumutbare (ambulante oder stationäre)

Behandlungsmöglichkeiten weiterhin indiziert sind, genügt es aus objektivem Blickwinkel

nicht, dass die versicherte Person sämtliche Therapievorschläge des Hausarztes

oder der übrigen behandelnden Ärzte in kooperativer Weise umgesetzt hat (Urteil

des Bundesgerichts 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 4.2 mit

Hinweisen).

4.5 Nach

dem Verhältnismässigkeitsprinzip müssen das Mass der Sanktion (Leistungskürzung

oder –verweigerung) und der voraussichtliche Eingliederungserfolg (Verbesserung

oder Erhaltung der Erwerbsfähigkeit) einander entsprechen. Die versicherte

Person ist grundsätzlich so zu stellen, wie wenn sie ihre

Schadenminderungspflicht wahrgenommen hätte. Für die Frage nach dem

mutmasslichen Eingliederungserfolg bedarf es keines strikten Beweises, sondern

es genügt eine – je nach den Umständen zu konkretisierende – gewisse Wahrscheinlichkeit,

dass die Vorkehr, der sich die versicherte Person widersetzt oder entzogen hat,

erfolgreich gewesen wäre (Urteile des Bundesgerichts 9C_155/2019 vom

24. Juni 2019 E. 2.2.2 und 8C_865/2017 vom 19. Oktober 2018

E. 3.3, je mit Hinweisen).

5. Im Folgenden ist zu prüfen, ob für

die Beschwerdeführerin eine leitliniengerechte medikamentöse, d.h. dopaminerge

Therapie angesichts ihres Parkinsonleidens eine zumutbare Massnahme darstellt. Aus

den vorliegend ins Recht gelegten Akten ergibt sich folgender medizinischer

Sachverhalt:

Sachverhalt

5.1 Dr. med. I.___, FMH

Neurologie (Neurologische Praxis [...]), stellte in seinem Bericht vom 13. Juni

2017 folgende Diagnosen: «Parkinsonsyndrom, wahrscheinlich idiopathisch

bedingt, Symptombeginn circa 2012, Aktueller motorischer UPDRS (Unified

Parkinson Disease Rating Scale) 18 Punkte». Zur Anamnese wurde im Wesentlichen

dargelegt, die Patientin berichte seit 2012 über einen Morbus Parkinson und ein

Burnoutsyndrom. Sie habe diverse Beschwerden in diesem Rahmen festgestellt wie

beispielsweise eine Schwäche in den Beinen, eine allgemeine Verlangsamung der

Bewegungen, Probleme mit dem Schreiben und dem Cellospielen, die Kraft sei

eingeschränkt und sie sei vermehrt obstipiert. Seit einigen Monaten habe sie

auch Probleme mit dem Gehen ohne Stürze, die Oberarme seien blockiert und

steif, in den letzten Monaten hätten die Beschwerden zugenommen und seit dem Februar

2017 bestehe daher eine Arbeitsfähigkeit von nur mehr 20 %. Sie habe seit

ungefähr einem Jahr Parästhesien an den Händen beidseits in Form einer

ständigen Taubheit an allen Fingern mit nächtlichem Erwachen. Seit einem halben

Jahr bestünden auch ständige Gefühlsstörungen an den Füssen im Sinne von

Taubheit und Parästhesien. Es sei eine Hashimoto-Thyreoiditis (Schilddrüsenerkrankung)

diagnostiziert worden bis anhin ohne Substitution, sie werde mit

Nahrungsergänzungsmitteln behandelt. Schulmedizinische Medikamente nehme sie

keine ein. Bei der Mutter der Patientin bestehe offenbar ein Morbus Parkinson. Die

Patientin habe immer wieder obere oder untere Rückenbeschwerden. Sehen und

Schlucken seien normal, es bestehe ein imperativer Harndrang mit Pollakisurie, jedoch

keine Inkontinenz. Der Geruchsinn sei seit Jahren und möglicherweise bereits

seit Kindheit eingeschränkt. Es bestünden eine Xerostomie (Mundtrockenheit) sowie

keine Noxen, das Körpergewicht sei etwas rückläufig. Es sei keine eindeutige

REM-Verhaltensstörung vorhanden. Die Patientin berichte über einen

linksbetonten Händetremor und über Schmerzen an den Ober- und Unterschenkeln

beidseits sowie an den Händen beidseits im Bereich der «Knochen».

Der Neurostatus wurde wie folgt

angegeben: Es bestehe eine leichte Mikrographie beim Schriftbild, nicht

unbedingt beim Spiralenzeichnen, es finde sich eine leichtgradige Hypomimie (Maskengesicht)

und Hypophonie (leise Sprache). Der Tonus sei an den Armen beidseits besonders

nach kontralateraler Bahnung erhöht, es bestehe eine deutliche

akinetisch-rigide Störung an den Händen beidseits in weitgehend symmetrischer

Anordnung, ausserdem ein leichtgradiger Haltetremor der Hände beidseits

besonders in Schwimmerstellung. Der Tonus an den Beinen sei ebenfalls leicht

erhöht, die Motilität sei dort leicht reduziert, der axiale Tonus sei leicht

erhöht, das Gangbild sei weitgehend unauffällig mit etwas reduzierten Mitbewegungen

des linken Arms.

Die Beurteilung lautete dahingehend, bei

der Patientin bestehe seit fünf Jahren eine akinetische Störung, die Patientin

selber berichte über die Diagnose eines Parkinson bei ihr, welche auch bei ihrer

Mutter bestehe. Diese subjektive Einschätzung könne bestätigt werden. Es finde

sich ein akinetisch-rigides Syndrom betont an der oberen Körperhälfte in

weitgehend symmetrischer Anordnung, sodass das Vorliegen eines Morbus Parkinson

wahrscheinlich sei. Die durchgeführten Neurographien hätten keine Hinweise für

ein Karpaltunnelsyndrom oder eine Polyneuropathie ergeben, diese geklagten

Beschwerden in Form von Schmerzen und Parästhesien seien im Rahmen des

Parkinsonsyndromes zu interpretieren. Die MRI-Untersuchung des Kopfes vom

9. Juni 2017 falle unauffällig aus.

Es wurden folgende Vorschläge zum

Procedere gemacht: In dieser Situation sei der Patientin eine dopaminerge

Therapie empfohlen worden, sie wolle zunächst noch einen Versuch mit

alternativmedizinischen Verfahren während einiger Monate unternehmen, diese

Behandlungen habe sie seit Anfang Jahr gestartet. Es seien bei ihr offenbar

erhöhte Werte für Mangan (recte: Aluminium, Quecksilber), Arsen und weitere

Substanzen festgestellt worden. Aktuell werde sie diese ausschwemmen. Es erfolgten

auch Behandlungen des Darmes. Sinnvoll wäre durchaus eine regelmässige

Physiotherapie einmal pro Woche, diesbezüglich werde sich die Patientin

ebenfalls informieren (IV-Nr. 14).

5.2 In seinem Arztbericht zu Handen

der IV-Stelle vom 24. August 2017 stellte Dr. med. I.___ die Diagnose

«Verdacht auf Morbus Parkinson» und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit als

Lehrerin von 50 % von Juni 2017 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand

sei besserungsfähig. Die Patientin sei in ihrer Motilität aktuell deutlich

eingeschränkt, insbesondere an der oberen Körperhälfte. Die bisherige Tätigkeit

sei noch für 4 Stunden pro Tag zumutbar, wobei keine verminderte

Leistungsfähigkeit bestehe. Es sollte eine medikamentöse Behandlung des

Parkinsonsyndromes eingeleitet werden. Es sei mit einer gewissen Verbesserung

der Arbeitsfähigkeit zu rechnen unter dieser Behandlung, allerdings kaum mit

einer Normalisierung. Andere Tätigkeiten seien der Patientin ebenfalls

zuzumuten. Diese Tätigkeiten sollten von der Feinmotorik her nicht allzu

anspruchsvoll sein. Eine solche Tätigkeit wäre für 6 Stunden pro Tag ohne

Leistungsminderung zuzumuten (IV-Nr. 16 S. 1 ff.).

5.3 Hausarzt med. pract. E.___, FMH

Allgemeine Innere Medizin, hielt in seinem Bericht vom 14. September 2017

folgende Arbeitsunfähigkeiten in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit fest:

60 % vom 20. Februar bis 31. Juli 2017 und 80 % vom

1. August 2017 bis 31. Juli 2018. Der Hausarzt gab im Weiteren an,

der Gesundheitszustand der Patientin verschlechtere sich. Seit Behandlungsbeginn

am 18. Februar 2016 bestünden zunehmende Parkinsonsymptome. Zu den

therapeutischen Massnahmen wurde vermerkt, die Patientin führe weiterhin eine

anthroposophische und alternativmedizinische Therapie durch. Es sei mit einer

baldigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen. Die Patientin könne im

Teilarbeitsbereich der Naturpädagogik nicht mehr arbeiten, nur noch im

Förderunterricht. Wahrscheinlich sei auch dies bald nicht mehr möglich. Sie

versuche, noch mit einem Pensum von 20 % zu arbeiten, wahrscheinlich werde

dies bald nicht mehr gehen. Mittlerweile seien auch nebensächliche Tätigkeiten

wie Papiere versorgen nur noch sehr schwer möglich. Die Patientin versuche, mit

alternativen Behandlungsansätzen (u.a. Schwermetallausleitungen) den Morbus

Parkinson grundsätzlich zu bessern. Sie wünsche dabei keine schulmedizinische

Medikation. Am Arbeitsplatz seien alle möglichen erleichternden Massnahmen zu

ergreifen (IV-Nr. 17).

5.4 Mit Bericht vom 6. Dezember

2017 hielt der Hausarzt fest, es habe eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt

ausgeübten Tätigkeit von 60 % vom 20. Februar bis 31. Juli 2017

und eine solche von 80 % vom 1. August bis 22. Oktober 2017 bestanden;

seit dem 23. Oktober 2017 bis 18. Februar 2018 bestehe eine

vollständige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich.

Die Patientin sei schon bei jeder kleinsten Belastung für längere Zeit völlig

erschöpft und könne nicht arbeiten. Sie wünsche weiterhin eine

anthroposophisch/alternativ-medizinische Therapie, da sie nicht symptomatisch vorgehen,

sondern ihre Erkrankung grundsätzlich bessern wolle (IV-Nr. 20).

5.5 Der Stellungnahme der RAD-Ärztin

Dr. med. F.___, praktische Ärztin, vom 15. Januar 2018 kann entnommen

werden, noch Mitte 2017 sei, laut Bericht des beurteilenden Neurologen Dr. med.

I.___, von einem leichteren Parkinsonsyndrom (UPDRS von 18) auszugehen gewesen.

Bei Wahrnehmung einer schulmedizinischen (dopaminergen) Therapie wäre im

Normalfall überwiegend wahrscheinlich von einer arbeitsfähigkeitsrelevanten

Verbesserung der Parkinsonsymptomatik auszugehen. Noch im August 2017 habe Dr. med.

I.___ eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der angestammten Tätigkeit

und eine solche von 6 Stunden pro Tag in einer leidensangepassten Tätigkeit als

möglich angesehen. Nun komme der Hausarzt im Dezember 2017 mit der Mitteilung,

dass sich das Leiden verschlechtert habe und die Versicherte seit Oktober 2017

als vollumfänglich arbeitsunfähig für jegliche Tätigkeit einzustufen sei.

Weiterhin wünsche die Versicherte nur eine anthroposophisch/alternativmedizinische

Therapie, da sie nicht symptomatisch vorgehen, sondern ihre Erkrankung

grundsätzlich bessern wolle. In dieser Situation müsse ein neurologisches

Gutachten veranlasst werden (IV-Nr. 22).

5.6 Aus dem neurologischen Gutachten

des C.___, Medizinische Klinik (Dr. med. D.___, Leitende Ärztin Neurologie)

vom 18. Juli 2018 (Untersuchung vom 11. Juli 2018) gehen folgende

Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hervor: «Parkinsonsyndrom, am

ehesten idiopathisch (G 20), motorische Symptome: Hypokinetisch rigid

links betontes Extrapyramidalsyndrom, nicht motorische Symptome: erhöhte

Miktionsfrequenz, subjektive kognitive Störung, MRI Hirn 09.06.2017: keine

strukturelle Pathologie, keine Anhaltspunkte auf atypisches Parkinsonsyndrom,

metabolische Abklärung (Morbus Wilson) nicht vorliegend, keine dopaminerge

medikamentöse Therapie, Ätiologisch DD idiopathisch, DD sekundär, positive

Familienanamnese». Die Diagnose «Hashimoto Thyreoiditis» hat nach den

gutachterlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Im Rahmen

der medizinischen und versicherungsmedizinischen Beurteilung legte die

neurologische Gutachterin im Wesentlichen dar, die 51-jährige Explorandin, die

beruflich als Lehrerin an der B.___ tätig gewesen sei, leide retrospektiv seit

ca. 2012 an einer mehrschichtigen Symptomatik, mit initial symptomführender

Adynamie und Müdigkeit, welche anfänglich als Burnout-Symptomatik interpretiert

worden sei. Im Verlauf der Jahre seien auch motorische (fein- und

grobmotorische) Schwierigkeiten aufgetreten, sodass schliesslich im Jahr 2017

die Diagnose eines Parkinson-Syndromes formuliert worden sei, vom

hypokinetischen rigiden Typ, DD am ehesten als idiopathisch bedingt (bei

positiver Familienanamnese) zu beurteilen. Eine MRI-Untersuchung des Hirnes am

9. Juni 2017 habe keine strukturelle zerebrale Pathologie gezeigt. Eine

metabolische Abklärung hinsichtlich eines etwaig zu Grunde liegenden Morbus

Wilson sei nicht erfolgt. Bis zum aktuellen Tag bestehe keine

leitliniengerechte dopaminerge Therapie, sodass im Rahmen des neurologischen

Gutachtens eine ausgeprägte hypokinetisch rigide Symptomatik festgestellt

werden könne, mit relevanter Beeinträchtigung in grob- und feinmotorischen

Funktionen und entsprechender Hilfsbedürftigkeit im Alltag. Die Explorandin

habe bis im Sommer 2017 als Lehrerin in der B.___ gearbeitet und habe aufgrund

der erwähnten Einbussen diese Tätigkeit aufgeben müssen. In der aktuellen

Situation sei bei fortgeschrittener Klinik die Arbeitsfähigkeit im angestammten

Beruf als Lehrerin ohne entsprechende (u.a. dopaminerge) leitliniengerechte

Therapie der Grunderkrankung als nicht gegeben zu betrachten. Aus

neurologischer Sicht wäre in diagnostischer Hinsicht eine ergänzende Diagnostik

im Hinblick auf einen Morbus Wilson formal obligat, um eine sekundäre Ursache

des Parkinson-Syndromes ausschliessen zu können. In therapeutischer Hinsicht

bestehe zweifelsohne die Indikation für eine (in erster Linie dopaminerge)

medikamentöse Therapie und eine ausgebaute, nicht medikamentöse Therapie. Unter

dieser Therapie sei von einer Besserung des Zustandsbildes auszugehen. Eine

Mitwirkungspflicht der Explorandin könne diesbezüglich erwartet werden.

Inwieweit die Arbeitsfähigkeit dadurch effektiv gewinne, könne zum aktuellen

Zeitpunkt nicht abschliessend beurteilt werden. Bei subjektiven Gedächtnis- und

Konzentrationsstörungen könne in der orientierenden verhaltensneurologischen

Untersuchung (MOCA-Screening Test) ein Normalbefund erhoben werden ohne

Anhaltspunkte auf eine kognitive Funktionsstörung; eine kognitive

Beeinträchtigung auf hohem Niveau sei dadurch aber nicht ausgeschlossen. Hier

wäre im Verlauf erst nach etablierter medikamentöser Therapie eine

neuropsychologische detaillierte Diagnostik zielführend, um auch diesbezüglich

eine Einschätzung und Prognose der Arbeitsfähigkeit formulieren zu können.

Zum Verlauf gab die Gutachterin an, die

bisherige Behandlung des Parkinson-Syndromes sei mit überwiegend

anthroposophischen Substanzen erfolgt und habe auf naturheilkundlichen Ansätzen

basiert, eine leitliniengerechte medikamentöse (u.a. dopaminerge) Therapie sei

bis anhin nie versucht worden. Es entspreche der Überzeugung der Explorandin,

dass sie die Krankheit mittels der eingangs erwähnten Therapiemassnahmen

bezwingen könne. Sie beziehe sich hierbei insbesondere auf einen holistischen

Therapieansatz und lehne sich dabei an Manfred J. Poggel an, der in einer

Broschüre kundtue, dass eine Parkinson-Erkrankung mit diesen Therapiemassnahmen

bezwungen werden könne. Im Gespräch während des Gutachtens gebe die Explorandin

an, dass sie in Zukunft vielleicht doch teilweise von ihrer Überzeugung abweichen

müsste, und eine dopaminerge Therapie versuchen müsste, da ihr sehr wohl

bewusst sei, dass sie im aktuellen Alltag durch die Grunderkrankung sehr stark

beeinträchtigt sei. Als Behandlungsoption wäre eine dopaminerge Therapie daher

dringend zu versuchen und die Kooperationsfähigkeit der Explorandin könne

aufgrund der Aussagen während des Gutachtens grundsätzlich als günstig

beurteilt werden, da sie signalisiere, einem Therapieversuch mit einer

dopaminergen Substanz grundsätzlich offen gegenüber zu stehen. Als flankierende

Massnahmen zur dopaminergen Therapie seien ebenfalls nicht medikamentöse

Massnahmen, wie beispielsweise eine ausgebaute Physio-/ und Ergotherapie

dringend indiziert. Die Schilderung der geklagten Symptome seien in

Zusammenhang mit der neurologischen Untersuchung und den festgestellten

Funktionseinbussen konsistent und plausibel und im Rahmen einer

Parkinson-Erkrankung zu werten. Divergente Akteninformationen bestünden nicht.

Die Fähigkeiten, Ressourcen und

Belastungen wurden durch die Gutachterin dahingehend gewürdigt, die Explorandin

sei sozial gut eingebettet und zeige auch eine gute Kooperationsfähigkeit

während der Befragung und Untersuchung im Rahmen des Gutachtens. Die

Distanzierung von einer schulmedizinischen Massnahme beruhe auf einer inneren

Überzeugung und sollte nicht als eingeschränkte Kooperationsbereitschaft

beurteilt werden. Die Explorandin signalisiere im Gespräch, einem

schulmedizinischen Therapieversuch grundsätzlich offen gegenüber zu stehen,

auch wenn sie der inneren Überzeugung sei, mit überwiegend anthroposophischen

Massnahmen der Erkrankung Einhalt gebieten zu können. Subjektiv bestünden

Gedächtnisstörungen und die Angabe, einen hohen Zeitaufwand für sämtliche

Tätigkeit zu benötigen. Im Rahmen des Gutachtens sei eine kursorische

verhaltensneurologische Untersuchung durchgeführt worden, welche keine

Funktionsstörung habe nachweisen können, was aber auf höherem Niveau eine

kognitive Einbusse nicht ausschliesse. Eine detaillierte Untersuchung der

neurokognitiven Funktionen, welche zur Abschätzung der kognitiven Ressourcen

wichtig sei, mache erst nach etablierter dopaminerger Therapie Sinn, da auch

die kognitiven Symptome durch die dopaminerge Therapie beeinflusst würden.

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen

Tätigkeit nahm die Gutachterin dahingehend Stellung, aufgrund der aktuellen

Einbussen sei eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu attestieren. Wie sich

die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickle, sei

schwierig abzuschätzen. Nach etablierter Therapie müsste eine erneute

neurologische und auch eine neuropsychologische Untersuchung erfolgen, um die

Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie dokumentieren zu können und

basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beurteilen zu

können. Grundsätzlich sei – unabhängig vom Ausmass der Arbeitsunfähigkeit – bei

der Parkinson-Erkrankung von einer erhöhten Ermüdbarkeit im Rahmen der Grund-erkrankung

auszugehen. Entsprechend müsse auch eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit

postuliert werden. Ohne dopaminerge Therapie sei die Arbeitsfähigkeit nicht

gegeben. Unter dopaminerger Therapie müsste die Arbeitsfähigkeit neu beurteilt

werden und idealerweise in einem Arbeitsversuch evaluiert werden. Im Rahmen der

Parkinson-Erkrankung habe die Explorandin zunehmend Einbussen erlitten, eine

100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe seit Juli 2017.

Zur Arbeitsfähigkeit in einer

angepassten Tätigkeit wurde dargelegt, die Tätigkeit dürfte keine körperlich

anstrengende Betätigung beinhalten. Auch müsste ein regelmässiges Pausieren

möglich sein. Aufgrund der aktuellen Einbussen sei auch in einer angepassten

Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu attestieren. Wie sich die

Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickle, müsste im

Verlauf neu beurteilt werden. Dies sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter

Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine neuropsychologische

Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie

dokumentieren und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf

beurteilen zu können.

Die neurologische Gutachterin äusserte

sich zu medizinischen Massnahmen und Therapien mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit wie folgt: Die Grunderkrankung könne therapeutisch mit einer

dopaminergen Therapie kombiniert mit nicht medikamentösen Massnahmen

beeinflusst werden. Entsprechend sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit

denkbar. Eine Mitwirkungspflicht sollte von der Explorandin erwartet werden

können. Gemäss aktueller Therapieleitlinien sollte die Therapie eines

Parkinsonsyndromes rechtzeitig (d.h. bereits früh nach Diagnosestellung) und

effizient (ausreichend dosiert) beginnen. Je nach Alter zum Zeitpunkt der

Diagnoseformulierung, Komorbiditäten sowie Erkrankungsdauer würden vor Beginn

der Therapie spezifische Therapieziele als relevant definiert (Therapie von

motorischen und/oder autonomen Störungen; Therapie von psychologischen Symptomen

der Erkrankung; Ziel der Erhaltung der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des

täglichen Lebens und der Verhinderung einer drohenden Pflegebedürftigkeit;

Erhaltung der Berufsfähigkeit). Für die medikamentöse Behandlung stünden

zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur Verfügung (Levodopa in Kombination

mit einem Decarboxylasehemmer, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer (Selegilin,

Rasagilin), COMT-Inhibitoren (Entacapon, Tolcapon), NMDA-Antagonisten

(Amantadin, Budipin), Anticholinergika). Im Falle der Explorandin biete sich

aus neurologischer Sicht in erster Linie eine dopaminerge Therapie an

(Levodopa, ggf. Kombination mit Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer); in

Abhängigkeit des Ansprechens der Symptome auf der Entwicklung der Therapieziele

müsste die Medikation im Verlauf angepasst werden. Aus medizinisch

neurologischer Sicht entstehe in Zusammenschau der Symptome, der Klinik und der

formulierten Diagnose keine Kontraindikation für diese medikamentösen Therapiemassnahmen

(IV-Nr. 31).

5.7 Laut dem Bericht des Hausarztes

vom 29. August 2018 ist der Gesundheitszustand der Patientin als

gleichbleibend oder sich verschlechternd zu bezeichnen. Die Patientin versuche,

den Status zu halten. Es seien ein langsamer Gang, eine stark verminderte Feinmotorik,

eine schlechtere Grobmotorik, eine verminderte Kraft, eine schlechte

Standfestigkeit sowie vermehrtes Zittern festzustellen. Schreiben sei kaum

möglich und es sei für die Patientin schwer, Kleider anzulegen. Es bestehe auch

eine geringe Stresstoleranz sowie eine Ermüdung in der Konzentration. Die

Patientin könnte nicht allein leben und sei trotz der notwendigen Hilfen den

ganzen Tag mit den alltäglichen Dingen voll beschäftigt. Es bestehe eine starke

Einschränkung (IV-Nr. 28).

5.8 In ihrer Stellungnahme vom

8. November 2018 hielt die RAD-Ärztin Dr. med. F.___ fest, der

versicherungsmedizinische Sachverhalt sei im vorerwähnten neurologischen

Gutachten vom 18. Juli 2018 gut zusammengefasst worden. Das neurologische

Gutachten sei gut strukturiert und umfassend. Alle wesentlichen medizinischen

Unterlagen seien von der Gutachterin zur Kenntnis genommen worden. Die

geklagten Beschwerden seien allesamt berücksichtigt und es seien diesbezüglich

eingehende fachärztliche Untersuchungen durchgeführt worden. Die

Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar medizinisch begründet und

widerspruchsfrei. Auf das Gutachten könne abgestellt werden. Aktuell – ohne

schulmedizinische leitliniengerechte medizinische Therapie, insbesondere ohne

dopaminerge Medikation – sei seit Juli 2017 von keiner Arbeitsfähigkeit für

jegliche Tätigkeit auszugehen. Aber durch eine regelrechte schulmedizinische

Therapie sei von einer Besserung des klinischen Zustandsbildes auszugehen. Eine

Mitwirkungspflicht der Explorandin könne diesbezüglich erwartet werden.

Inwieweit die Arbeitsfähigkeit dadurch effektiv gewinne, könne zum aktuellen

Zeitpunkt nicht abschliessend beurteilt werden. Nach erfolgter

leitliniengerechter Therapie wäre der medizinische-neurologische und

neuropsychologische Sachverhalt neu zu evaluieren. Aktuell sei somit von einer

noch instabilen medizinischen Situation auszugehen, da die Versicherte nur eine

medizinisch inadäquate Therapie durchführe. Es werde eine Auflage zur

Mitwirkungspflicht empfohlen (IV-Nr. 35).

5.9 Dem Sprechstundenbericht des C.___,

Neurologie (Dr. med. D.___, Leitende Ärztin), vom 23. Januar 2019 können

folgende Hauptdiagnosen entnommen werden: «1. Parkinsonsyndrom, am ehesten

idiopathisch (G 20), Motorische Symptome: Hypokinetisch rigid

linksbetontes Extrapyramidalsyndrom, Nicht

motorische Symptome: Erhöhte

Miktionsfrequenz, subjektive kognitive Störung, MRI Hirn 09.06.2017: Keine

strukturelle Pathologie, keine Anhaltspunkte auf atypisches Parkinsonsyndrom,

Metabolische Abklärung (Morbus Wilson) nicht vorliegend, Keine dopaminerge

medikamentöse Therapie, Ätiologisch DD idiopathisch, DD sekundär, Positive

Familienanamnese; 2. Hashimoto-Thyreoiditis». Im Rahmen der Anamnese wurde

ausgeführt, es sei auf das ärztliche Gutachten vom 18. Juli 2018 zu

verweisen. Zwischenzeitlich berichte die Patientin eher über eine

Stabilisierung der Symptomatik. Im Vergleich zur Anamnese, welche im Rahmen des

Gutachtens dokumentiert sei, berichte sie, dass sie im Liegen deutlich weniger

Muskelschmerzen erlebe. Ferner seien auch die Missempfindungen in den Füssen

und Händen eher regredient und nach erfolgter Darmsanierung gelinge eine

tägliche Defäkation. An Therapien nehme die Patientin derzeit alle 2 Wochen

eine Physiotherapie wahr alternierend mit einer Myoreflextherapie alle 2

Wochen. Ferner finde auch eine Heileurythmie statt. An Infusionstherapien finde

in ihrer Praxis eine wöchentliche Infusion mit Vitamin B12-Komplexen, Magnesium

und Vitamin C statt, daneben eine Naturheilkunde-orientierte Therapie. Die

Patientin bringe einen Behandlungsbericht der M.___ (Internationales

Kompetenzzentrum für Regulations- und Ursachen-Medizin) in die Sprechstunde

mit. In diesem Bericht werde auf die durchgeführte Therapie eingegangen.

Gegenstand der aktuellen Konsultation

sei ein mögliches weiteres Vorgehen im Hinblick auf die Therapie des Morbus

Parkinson. Die Patientin wolle anlässlich dieser Konsultation auch das

neurologische Gutachten besprechen. Einzelne Punkte bespreche sie mit ihr. Ein

neurologischer Untersuchungsbefund sei nicht durchgeführt worden. Unter dem

Titel «Beurteilung/Procedere» wurde dargelegt, der Patientin sei hinsichtlich

der therapeutischen Massnahmen des Morbus Parkinson bei bereits eingeleiteter

nicht medikamentöser Therapie, welche die Patientin mit einer guten

Therapieadhärenz durchführe, eine dopaminerge Therapie empfohlen worden. Man habe

ausgeführt, dass dies den aktuellen Therapieleitlinien entspreche und es sei

der Patientin empfohlen worden – sollte sie sich zu einer Therapie mit einer

dopaminergen Substanz (beispielsweise Levodopa in Kombination mit einem

Decaboxylasehemmer/Dopaminagonist/MAO-B-Hemmer) entscheiden –, dies unter

stationären Bedingungen im C.___ einzuleiten. Die Patientin distanziere sich

derzeit von einer dopaminergen Therapie. Med. pract. E.___ werde als

Hausarzt gebeten, die Patientin diesbezüglich ebenfalls zu beraten und mitzuteilen,

falls sie sich zu dieser Therapie entscheiden sollte (IV-Nr. 43 S. 4

f.).

5.10 RAD-Ärztin Dr. med. G.___,

Fachärztin Neurologie FMH, äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar

2019 dahingehend, die Parkinsonerkrankung sei bislang nicht heilbar und auch

eine frühzeitige Therapie könne nicht verhindern, dass die Krankheit

fortschreite. Es sei jedoch festzuhalten, dass eine individuell zugeschnittene

Behandlung sich günstig auf die Prognose auswirke. Die Lebensqualität steige

deutlich. Die Versicherte habe sich seit der Diagnosestellung im Jahr 2017 nie schulmedizinisch

behandeln lassen. Dr. med. D.___ führe in ihrem Gutachten aus, dass gemäss

den aktuellen Therapieleitlinien die Therapie eines Parkinsonsyndroms

rechtzeitig, d.h. möglichst früh nach Diagnosestellung und effizient, d.h.

ausreichend dosiert erfolgen sollte. Für die medikamentöse Behandlung stünden

zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur Verfügung. Welcher Wirkstoff und

welche Wirkstoffkombination eingesetzt werde, liege in der Hand des

behandelnden Facharztes. Dieser berücksichtige für seine Therapieempfehlung die

vorherrschenden Symptome, das Alter, allfällige Begleiterkrankungen, das

psychosoziale Anforderungsprofil sowie das Wirkungs- und das

Nebenwirkungsprofil der Substanz. Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung

werde in den Behandlungsrichtlinien Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie

empfohlen. Aus medizinisch neurologischer Sicht entstehe in der Zusammenschau

der Symptome, der Klinik und der Diagnose keine Kontraindikation für

medikamentöse Therapiemassnahmen, d.h. solche seien der Versicherten

medizinisch zumutbar. Durch eine fachneurologisch adäquate, d.h. durch eine auf

schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende, leitliniengerechte Therapie des

Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des Gesundheitszustands und eine

Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich. Der Gesundheitsschaden und

die Arbeitsfähigkeit könnten ohne leitliniengerechte Behandlung des

Grundleidens nicht schlüssig beurteilt werden. Gestützt auf die Ausführungen

der Gutachterin Dr. med. D.___ sei der Versicherten die medizinische

Auflage gemacht worden, sich innerhalb der nächsten sechs Wochen in eine

fachneurologisch adäquate Behandlung zu begeben und eine solche Behandlung über

einen längeren Zeitraum von mindestens einem ½ bis ¾ Jahr durchzuführen. Die

Frist für die Angabe des behandelnden Arztes sei bis 31. Januar 2019

verlängert worden. Laut Sprechstundenbericht von Dr. med. D.___ vom

23. Januar 2019 sei die Versicherte bei ihr in einer ambulanten

neurologischen Konsultation gewesen. Die Versicherte sei vom Hausarzt zur

eventuellen Therapieeinleitung zugewiesen worden. Sie berichte, dass sich ihr

Zustand unter alternativer, naturheilkundlich orientierter Behandlung im

vergangenen Jahr stabilisiert habe. Dies sei eine rein subjektive Einschätzung

des Versicherten, Dr. med. D.___ habe die Versicherte nicht untersucht.

Die Neurologin empfehle aber unverändert eine dopaminerge Behandlung gemäss den

aktuellen Therapieleitlinien (z.B. mit Levodopa in Kombination mit einem

Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer). Die Versicherte lehne dieses Vorgehen

weiterhin ab. Als Fazit sei festzuhalten, dass die Versicherte zwar innerhalb

der geforderten Frist eine neurologische Konsultation wahrgenommen habe, die

dringend empfohlene leitliniengerechte Behandlung habe sie aber abgelehnt. Diese

Auflage sei somit nicht erfüllt worden.

Zu den vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin

gestellten Fragen nahm die RAD-Fachärztin dahingehend Stellung, die Versicherte

zeige eine gute Therapieadhärenz für alternative, naturheilkundliche

Behandlungen; der Aufforderung, sich einer schulmedizinischen,

fachneurologischen, d.h. leitliniengerechten Therapie zu unterziehen, sei sie

aber nicht nachgekommen. Zur Frage der Nebenwirkungen einer Dopaminbehandlung

hielt die RAD-Ärztin fest, in erster Linie sei hier auf die in zahlreichen

Zulassungsstudien nachgewiesene Wirksamkeit dopaminerger Substanzen im

Vergleich zu Placebo hinzuweisen. Die Behandlung des Parkinsonsyndroms im

Frühstadium umfasse differenzialtherapeutische Überlegungen unter den

unterschiedlichen Fragestellungen. In der Differenzialtherapie müssten hier

neben Dopaminagonisten auch MAO-B-Hemmer und Levodopa eingesetzt werden.

Bezogen auf Dopaminagonisten heisse dies, dass eine geringere Wirksamkeit als

mit Levodopa-Präparaten erreicht werde, eine geringere Verträglichkeit ebenfalls

als bei Levodopa, wobei insbesondere Übelkeit, Müdigkeit, Blutdruckabfall,

Mundtrockenheit und Benommenheit genannt würden. Im späteren Verlauf seien

Wirkungsfluktuationen von Dyskinesien unter Dopaminagonisten seltener als unter

Levodopa. Unter Sicherheitsaspekten seien irreversible Wirkungsfluktuationen

deutlich häufiger unter Levodopa zu sehen. Angesichts der aktuellen

Lebenserwartung sei, bezogen auf das Patientenalter, davon auszugehen, dass

über das 80. Lebensjahr hinaus zu behandeln sei. Da motorische

Fluktuationen nach zehn Jahren Levodopa-Therapie bei fast allen Patienten zu

erwarten seien (gleiches gelte für Dyskinesien), sei bei jüngeren Patienten in

der Differentialtherapie den Dopaminagonisten der Vorzug zu geben.

Komorbiditäten träten häufiger in höherem Lebensalter auf, insbesondere

Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Blutdruckregulation.

Da die Nebenwirkungsrate von Dopaminagonisten in dieser Hinsicht höher sei, sei

bei älteren Patienten Levodopa-Präparaten der Vorzug zu geben. Bezogen auf eine

effektive Therapie sollte bei berufstätigen Menschen der psychosoziale Kontext

insofern besondere Berücksichtigung finden, als eine vorzeitige Berentung

vermieden werden sollte. Dies sei mit wirksameren Levodopa-Präparaten leichter

zu erreichen.

Die Frage, auf welches Ausmass sich die

Arbeitsfähigkeit bei der Versicherten durch eine Dopaminbehandlung maximal

steigern lasse, könne so nicht beantwortet werden. Mit grosser

Wahrscheinlichkeit sei durch entsprechende Behandlung aber eine Verbesserung

der Arbeitsfähigkeit zu erreichen. Explizite wissenschaftliche Daten zu dieser

Fragestellung gebe es keine. Die Erfahrung zeige aber, dass Parkinsonbetroffene

unter leitliniengerechter Behandlung länger im Erwerbsleben verbleiben könnten.

Oftmals seien sie zu Beginn noch uneingeschränkt leistungsfähig. Im Verlauf der

Krankheit komme es dann zwangsläufig zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit

bis zum Verlust der Arbeitsfähigkeit. Dieser Verlauf könne sich über mehrere

Jahre bis Jahrzehnte erstrecken. Grundsätzlich gelte, je früher mit der

Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es, den Betroffenen ein

möglichst aktives Leben zu ermöglichen und die Lebensqualität lange zu

erhalten. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel

über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45).

5.11 Dem im vorliegenden

Beschwerdeverfahrenen eingereichten Bericht des H.___, Klinik für Neurologie

(Prof. Dr. med. J.___, Oberärztin Neurologie; Dr. med. K.___,

Leitende Ärztin) vom 26. August 2020 können folgende Hauptdiagnosen

entnommen werden: «Idiopathischer M. Parkinson (G20.10), UK Parkinson’s Disease

Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (UKPDSBBCD) erfüllt mit

Hypokinese, posturaler Instabilität, Rigor sowie des mittelfrequenten

Ruhe-Tremors, einem unilateralen Beginn, dem Ansprechen auf L-Dopa Therapie und

auch den fehlenden Ausschlusskriterien; Hoehn & Yahr (modifiziert)

Stadium IV, Erstdiagnose 2017 mit UPDRS motorisch 18 Punkte, Behandlung mit

Madopar CR seit dem 30.7.2020». Im Rahmen der Anamnese wurde angegeben, die

Patientin habe sich mit einer schweren Parkinson Symptomatik am 30.7.2020

vorgestellt. Die damalige Untersuchung habe eine schwere Immobilität gezeigt,

eine hohe Sturzgefährdung sowie eine kognitive Verlangsamung als Folge des

dopaminergen Defizites. Insgesamt habe dies zu einer Pflegebedürftigkeit

geführt. Unter inzwischen begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten die

Motorik, das Gleichgewicht sowie die Kognition inzwischen bereits verbessert

werden können, wobei man nun in regelmässigen Konsultationen weitere

Therapieanpassungen vornehme. Aufgrund der Nebenwirkung der Therapie könne eine

Aufdosierung nur langsam erfolgen. Aufgrund der Eigenanamnese wie auch der

Schilderungen des Partners zeige die Patientin Therapietreue und einen

positiven Umgang mit den berichteten Nebenwirkungen (A.S. 54 f.).

5.12 Im vorliegend jüngsten, am

10. November 2020 nachgereichten Bericht des H.___, Klinik für Neurologie,

vom 24. Oktober 2020 wurde folgende Hauptdiagnosen angegeben: «Idiopathischer

M. Parkinson (G20.10), UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical

Diagnostic Criteria (UKPDSBBCD) erfüllt mit Hypokinese, posturaler

Instabilität, Rigor sowie des mittelfrequenten Ruhe-Tremors, einem unilateralen

Beginn, dem Ansprechen auf L-Dopa Therapie und auch den fehlenden

Ausschlusskriterien; Aktuell Hoehn & Yahr (modifiziert) Stadium IV ohne

Behandlung, Hoehn & Yahr (modifiziert) Stadium III unter Behandlung;

Erstdiagnose 2017 mit UPDRS motorisch 18 Punkte, Behandlung mit Dopaminergen

Substanzen mit ersten Erfolgen». Im Weiteren wurde dargelegt, unter inzwischen

begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten Verbesserungen erreicht werden

können, wobei nun in regelmässigen Konsultationen weitere Therapieanpassungen

vorgenommen worden seien, so am 12. und 26. August, 10. September und

14. Oktober 2020. Dazwischen bestehe ein reger E-Mail-Austausch, in dem

die Patientin aktuelle Symptome beschreibe, was über das regelmässig geführte

Tagebuch therapeutische Anpassungen auch zwischen den einzelnen Terminen

ermögliche. Anpassungen könnten aufgrund der Nebenwirkungen der Therapie wie

auch des individuellen Ansprechens auf die Therapie aber nur langsam durchgeführt

werden, das Potential sei noch längst nicht ausgeschöpft. Aufgrund der

Eigenanamnese wie auch der Schilderungen des Partners zeige die Patientin

Therapietreue und einen guten Umgang mit den berichteten Nebenwirkungen.

Im Weiteren führte die behandelnde Fachärztin

aus, im Vergleich zur Erstkonsultation am 30. Juli 2020 sei es gelungen,

unter der aktuellen Therapie eine Verbesserung der Motorik zu erreichen, mit

einem etwas flüssigeren Gangbild bei fast normaler Geschwindigkeit. Aufgrund

der verbesserten Mobilität sehe man die Sturzgefährdung als deutlich reduziert

an. Störend seien therapiebedingt aufgetretene Überbewegungen (Dyskinesien),

die zu muskulo-skelettaler Überlastung mit Schmerzen führe. Die Patientin sei

inzwischen wieder in der Lage, die Basisdinge im Alltag selber zu erledigen.

Dabei beeinträchtigten aber die Symptome der Erkrankung weiterhin, wobei

aktuell nicht-motorische Symptome der Parkinsonerkrankung im Vordergrund

stünden: Die Patientin berichte über eine mentale körperliche Erschöpfung, die

vor allem bei Aufgaben, die eine mentale Flexibilität und Schnelligkeit

erforderten, nach kurzer Zeit, ca. 10 Minuten, auftrete. Die körperliche

Erschöpfung sei u.a. als Folge der Ein- und Durchschlafschwierigkeiten wie auch

der nun häufig auftretenden Dyskinesien zu werten. Die mentale Erschöpfung sei

bei mehrere Jahre bestehender Parkinsonerkrankung ein häufiges Phänomen,

unabhängig von der Einstellung der motorischen Parkinsonsymptome. Die nicht

mehr automatisierten Bewegungsabläufe, das sich auf jeden Schritt konzentrieren

müssen, erfordere Energie und führe zur Ermüdung. Man finde bei der Patientin

keine Hinweise auf eine affektive Störung, welche die Symptomatik verstärken

würde. Ein ebenfalls typisches Phänomen sei eine Stressintoleranz mit schlechterem

Funktionieren unter Druck. Eine Arbeitsfähigkeit sei somit nach wie vor nicht

gegeben trotz maximaler Anstrengung bezüglich Optimieren der Therapie sowohl

seitens der Patientin als auch seitens der behandelnden Ärzte (BB 5).

6.

6.1

6.1.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte den

Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie berufliche

Eingliederungsmassnahmen mit vorliegend angefochtener Verfügung vom

26. Juli 2019 im Wesentlichen mit der Begründung ab, die

Beschwerdeführerin leide an einem im Jahr 2017 diagnostizierten

Parkinsonsyndrom und habe sich trotz fachärztlich neurologischer Empfehlung

bisher nicht schulmedizinisch behandeln lassen. Durch eine fachneurologisch

adäquate, d.h. durch eine auf schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende,

leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des

Gesundheitszustandes und eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich.

Zu einer leitliniengerechten Therapie gehörten insbesondere auch medikamentöse

Therapiemassnahmen mit dopaminergen Substanzen. Eine solche Therapie sei ihr

gemäss dem neurologischen Gutachten von Dr. med. D.___ vom 18. Juli

2018 und der fachärztlichen Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. med. G.___ vom

11. Februar 2019 zumutbar. Ohne leitliniengerechte Behandlung des

Grundleidens könnten der Gesundheitsschaden und die Arbeits- und

Erwerbsfähigkeit nicht schlüssig beurteilt werden. Die Beschwerdeführerin sei

daher mit Schreiben vom 23. November 2018 aufgefordert worden, sich

innerhalb der nächsten sechs Wochen in eine fachneurologisch adäquate

Behandlung zu begeben und eine solche Behandlung über einen längeren Zeitraum

von mindestens einem ½ bis ¾ Jahr durchzuführen. Die Beschwerdeführerin habe

innerhalb der geforderten Frist zwar eine neurologische Konsultation bei Dr. med.

D.___ wahrgenommen, die dringend empfohlene leitliniengerechte dopaminerge

Therapie jedoch weiterhin abgelehnt. Die medizinische Auflage vom 23. November

2018 sei somit nicht erfüllt worden.

Zum Einwand der Beschwerdeführerin wurde

im Wesentlichen dargelegt, sämtliche involvierten Ärzte empföhlen zur

Behandlung des Parkinsonsyndroms eine dopaminerge Therapie und versprächen sich

davon eine Verbesserung des Gesundheitszustandes und auch der Arbeits- und

Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Die RAD-Ärztin Dr. med. G.___

habe sich in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019 ausführlich zu den

Nebenwirkungen einer dopaminergen Therapie geäussert. Durch eine engmaschige

Kontrolle und die Möglichkeit einer Anpassung der Medikation je nach Verlauf

würden erhebliche Risiken bzw. eine wesentliche Gefahr für die Gesundheit der

Beschwerdeführerin aufgrund von Nebenwirkungen ausgeschlossen. Die auferlegte

fachneurologisch adäquate Therapie stelle somit keine Gefahr für das Leben und

die Gesundheit der Beschwerdeführerin dar. Auch sei damit kein schwerer

Eingriff in die Persönlichkeitsrechte der Beschwerdeführerin verbunden. Vor

diesem Hintergrund sei die auferlegte Therapie als zumutbar und der

erforderliche Grad an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden Verbesserung

als erreicht zu bezeichnen. Den Ärzten sei es nicht möglich, sich dazu zu

äussern, in welchem Ausmass sich die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit mit einer

dopaminergen Therapie verbessern lasse. Die Gutachterin Dr. med. D.___

stelle diesbezüglich fest, wie sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter

dopaminerger Therapie entwickle, sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter

Therapie müsste eine erneute neurologische und neuropsychologische Untersuchung

erfolgen, um die Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie dokumentieren

und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beurteilen zu

können. Auch Dr. med. G.___ könne die Frage nach dem Ausmass der

Verbesserung nicht beantworten, weise jedoch darauf hin, dass man die Symptome mit

einer effizienten Behandlung in der Regel über viele Jahre sehr gut behandelt könne.

Gemäss den Akten seien die Therapieoptionen noch nicht ausgeschöpft worden.

Sämtliche involvierten Ärzte erachteten eine Verbesserung des Gesundheitszustandes

und der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unter einer leitliniengerechten

dopaminergen Therapie als wahrscheinlich. Ohne leitliniengerechte Behandlung

des Grundleidens bzw. ohne Durchführung einer leitliniengerechten dopaminergen

Therapie sei es nicht möglich, den Gesundheitsschaden und die Arbeits- und

Erwerbstätigkeit zu beurteilen. Indem sich die Beschwerdeführerin der

auferlegten zumutbaren Therapie in unentschuldbarer Weise widersetzt habe, habe

sie ihre Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht verletzt. Angesichts des

durchgeführten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens und der hierbei angedrohten

Säumnisfolgen sei der Leistungsanspruch zu verneinen (IV-Nr. 53; A.S. 1

ff.).

Mit gleicher Begründung wurde mit

Verfügung vom 19. August 2019 auch der Anspruch der Beschwerdeführerin auf

eine Hilflosenentschädigung abgewiesen (IV-Nr. 57; A.S. 6 f.).

6.1.2 Die Beschwerdeführerin lässt

demgegenüber beantragen, die Verfügungen der Beschwerdegegnerin betreffend

Invalidenrente und Hilflosenentschädigung vom 26. Juli und 19. August

2019 seien vollumfänglich aufzuheben. Es seien die der Beschwerdeführerin zustehenden

gesetzlichen Leistungen nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 100 %

mit Wirkung ab 20. Februar 2017, spätestens ab Juli 2017, zuzusprechen. Dies

wird im Wesentlichen damit begründet, die Beschwerdeführerin sei spätestens

seit Juli 2017 krankheitsbedingt und gutachterlich nachgewiesen in ihrer

Arbeitsfähigkeit zu 100 % eingeschränkt. Aus den Akten ergebe sich eine

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bereits ab Februar 2017. Die Verwaltung habe

für den Zeitraum vor der angefochtenen Verfügung von einer 100%igen

Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin auszugehen, was für diesen Zeitraum

die Zusprache einer temporären Rente notwendig mache. Sodann habe keiner der

beteiligten Ärzte (und vor allem nicht die Gutachterin und der RAD) bisher geltend

gemacht, dass mit der anvisierten Behandlung der Beschwerdeführerin neue

Erwerbsmöglichkeiten versprochen werden könnten. Somit stelle sich nur noch die

Frage, ob mit der anvisierten Behandlung die Erwerbsfähigkeit der

Beschwerdeführerin wesentlich verbessert werden könne. Ausgehend von einer 100%igen

Arbeitsunfähigkeit, welche gutachterlich attestiert sei, müsste eine

wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit derart ausgestaltet sein, dass sie

IV-versicherungsrechtlich Wirkung entfalten könnte. Die Verbesserung der

Arbeitsfähigkeit um 30 % oder mehr müsste hochwahrscheinlich sein, um

überhaupt namhaft zu sein. Eine solche Verbesserung stehe aber weit und breit

nicht in Aussicht und werde auch nicht genannt. Die RAD-Ärztin Dr. med. G.___

könne die Frage nach dem Ausmass der Verbesserung nicht beantworten. Die

Erkrankung könne trotz intensiver Pharmakotherapie nicht aufgehalten werden.

Lediglich für eine kurze Zeit liessen sich Symptome und Lebensqualität bessern

sowie die Lebenserwartung verlängern. Eine nachhaltige und wesentliche

Verbesserung der Arbeitsfähigkeit werde aber so nicht erreicht. Zudem sei der

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin von Dr. med. D.___ bereits als

stabilisiert beschrieben worden. Eine stabilisierte Situation sollte nicht

destabilisiert werden. Die Gutachterin Dr. med. D.___ habe die

Besserungsmöglichkeit aufgrund der dopaminergen Therapie lediglich als

«denkbar» bezeichnet, somit als lediglich möglich und nicht als

erfolgsversprechend, wie dies Art. 21 Abs. 4 ATSG verlange. Die

Gutachterin sei sich alles andere als sicher, was nach erfolgter Therapie

überhaupt erwartet werden könne: Wie sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter

dopaminerger Therapie entwickle, sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter

Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine neuropsychologische

Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen und eine leitliniengerechte Therapie

dokumentieren und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf

beurteilen zu können. Bei derart vielen Unsicherheiten könne mit Sicherheit

nicht von einer grossen Wahrscheinlichkeit hinsichtlich wesentlicher

Verbesserung der Arbeitsfähigkeit gesprochen werden. Schon deshalb müsse die

optimistische Prognose der IV-Ärztin Dr. med. G.___ vom 11. Februar

2019 als spekulativ und unseriös zurückgewiesen werden. Die Voraussetzungen von

Art. 21 Abs. 4 ATSG seien im vorliegenden Fall nicht erfüllt.

Im Weiteren wird dargelegt, bei all den

gravierenden Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente stelle sich nicht nur die

Frage nach der Zumutbarkeit für die betroffene Beschwerdeführerin selber und

darüber hinaus für potentielle Arbeitgeber, sondern abgesehen davon auch die

Frage, ob die IV-Ärztinnen, Dres. med. F.___ und G.___, diese Medikamente

in einer vergleichbaren Lage auch selber zu sich nehmen und für die Nebenfolgen

bei der betroffenen Beschwerdeführerin haftungsweise einstehen würden. Nach

Art. 18 Abs. 2 MVG gelte eine medizinische Massnahme nur dann als

zumutbar, wenn sie zu diagnostischen Zwecken nötig sei oder mit hoher

Wahrscheinlichkeit eine erhebliche Verbesserung verspreche. Die

Beschwerdeführerin habe mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 bereits

dargelegt, dass aufgrund der im Labor nachgewiesenen fehlenden erhöhten

Kupferwerte im Blut eine Morbus-Wilson-Krankheit ausgeschlossen werden könne.

Eine weitere diagnostische Abklärung erweise sich somit als unnötig. Solche medizinischen

Massnahmen seien auch als unzumutbar zu beurteilen. Ferner werde das

Heilungsziel durch das Mahn- und Bedenkzeitverfahren als gesetzlich

vorgesehenes Druckmittel konterkariert. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin sei

auch als unverhältnismässig anzusehen. Die von der Beschwerdeführerin

aufgeworfenen Fragen gemäss Eingabe vom 28. Januar 2019 seien von der

IV-Gutachterin, Dr. med. D.___, nicht beantwortet worden. An einer

umfassenden und rechtsgenüglichen Abklärung des Sachverhaltes fehle es, weshalb

die Sache zu dessen Klärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei;

allenfalls habe das Gericht die entsprechenden Abklärungen in Nachachtung des

Untersuchungsgrundsatzes selber vorzunehmen.

6.2 Zum Einwand der

Beschwerdeführerin, mit der fraglichen medikamentösen Dopaminbehandlung könne

ihre Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit nicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4

ATSG nachhaltig und wesentlich verbessert werden (vgl. Beschwerde, S. 10 ff.

Ziff. 6), ist zunächst festzuhalten, dass Art. 21 Abs. 4 ATSG

zwar auch auf die Invalidenversicherung anwendbar ist (Art. 1 IVG), diese

Bestimmung jedoch mit weiteren Bestimmungen im IVG ergänzt wurde (Art. 7

Abs. 1, 7 Abs. 2 lit. d, 7a und 7b Abs. 1 IVG; vgl. E.

Erwägungen

II. 4.2 hiervor). Gemäss Art. 7a IVG gilt als Ausfluss einer

verstärkten Schadenminderungspflicht der Grundsatz der Zumutbarkeit jeder

Massnahme, die der Eingliederung ins Erwerbsleben dient (BGE 145 V 2

E. 4.2.3 S. 9). Die Beweislast für die Unzumutbarkeit einer Massnahme

im Sinne von Art. 7 Abs. 2 IVG liegt bei der versicherten Person. Sodann

bedarf es für die Frage nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg keines

strikten Beweises, sondern es genügt eine – je nach den Umständen zu

konkretisierende – gewisse Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die

versicherte Person widersetzt oder entzogen hat, erfolgreich gewesen wäre

(Urteile des Bundesgerichts 9C_155/2019 vom 24. Juni 2019 E. 2.2.1

und 2.2.2, 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3 und 8C_865/2017 vom

19.

Oktober 2018 E. 3.3, je mit Hinweisen; vgl. E. II. 4.3 und

4.5

hiervor).

Hierzu hielt die neurologische

Gutachterin Dr. med. D.___ in ihrem Gutachten vom 18. Juli 2018

(Untersuchung vom 11. Juli 2018) fest, es sei schwierig abzuschätzen, wie

sich die aufgrund der aktuellen Einbussen bestehende vollumfängliche

Arbeitsunfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickeln würde. Nach

etablierter Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine

neuropsychologische Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen unter

leitliniengerechter Therapie dokumentieren und darauf basierend die

Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Lehrerin beurteilen zu können. Die

Fachärztin stellte klar, ohne dopaminerge Therapie sei die Arbeitsfähigkeit

nicht gegeben, unter dopaminerger Therapie müsste die Arbeitsfähigkeit neu

beurteilt und idealerweise in einem Arbeitsversuch evaluiert werden. Die Grunderkrankung

könne therapeutisch mit einer dopaminergen Therapie kombiniert mit nicht

medikamentösen Massnahmen beeinflusst werden. Entsprechend sei eine Besserung

der Arbeitsfähigkeit denkbar (IV-Nr. 31 S. 17 ff.; vgl. E. II. 5.6

hiervor). Diese Auffassung vertritt auch die RAD- und Fachärztin Dr. med. G.___

in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019, wonach die

Parkinsonerkrankung bislang nicht heilbar sei und auch eine frühzeitige

Therapie nicht verhindern könne, dass die Krankheit fortschreite. Es sei aber

festzuhalten, dass eine individuell zugeschnittene Behandlung sich günstig auf

die Prognose auswirke und die Lebensqualität dadurch deutlich gesteigert werde.

Durch eine fachneurologisch adäquate, d.h. eine auf schulmedizinischen

Erkenntnissen beruhende, leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei

eine Verbesserung des Gesundheitszustands und eine Verbesserung der

Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich. Die vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin

gestellte Frage, auf welches Ausmass sich die Arbeitsfähigkeit durch eine

Dopaminbehandlung maximal steigern lasse (vgl. IV-Nr. 43 S. 2

Ziff. 3), beantwortete Dr. med. G.___ dahingehend, diese Frage könne

so nicht beantwortet werden. Mit grosser Wahrscheinlichkeit sei durch eine

entsprechende Behandlung aber eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu

erreichen. Explizite wissenschaftliche Daten zu dieser Fragestellung gebe es

zwar keine, die Erfahrung zeige aber, dass Parkinsonbetroffene unter

leitliniengerechter Behandlung länger im Erwerbsleben verbleiben könnten.

Oftmals seien sie zu Beginn noch uneingeschränkt leistungsfähig. Im Verlauf der

Krankheit komme es dann zwangsläufig zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit

bis zum Verlust der Arbeitsfähigkeit. Dieser Verlauf könne sich über mehrere

Jahre bis Jahrzehnte erstrecken. Grundsätzlich gelte, je früher mit der

Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es den Betroffenen, ein

möglichst aktives Leben zu führen und die Lebensqualität lange zu erhalten. Mit

einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel über viele Jahre

sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45; vgl. E. II. 5.10

hiervor). Diese Beurteilung der erwähnten Fachärzte steht auch in

Übereinstimmung mit den Angaben des behandelnden Neurologen Dr. med. I.___,

welcher der Beschwerdeführerin ebenfalls eine dopaminerge Therapie empfahl

(vgl. Bericht vom 13. Juni 2017 [IV-Nr. 14 S. 2]; E.

II. 5.1 hiervor) und darauf hinwies, es sollte eine medikamentöse

Behandlung des Parkinsonsyndromes eingeleitet werden, da dadurch zwar kaum mit

einer Normalisierung, jedoch mit einer gewissen Verbesserung der

Arbeitsfähigkeit gerechnet werden könne (vgl. Bericht vom 24. August 2017

[IV-Nr. 16 S. 3 ]; E. II. 5.2 hiervor). Schliesslich hielt die

Gutachterin Dr. med. D.___ auch in ihrem Bericht vom 29. Januar 2019

(Sprechstundenbericht vom 23. Januar 2019) erneut fest, der

Beschwerdeführerin sei – bei bereits eingeleiteter nicht medikamentöser

Therapie, welche die Beschwerdeführerin mit einer guten Therapieadhärenz

durchführe – eine dopaminerge Therapie empfohlen worden. Dies entspreche den

aktuellen Therapieleitlinien und es sei ihr – sollte sie sich zu einer Therapie

mit einer dopaminergen Substanz (beispielsweise Levodopa in Kombination mit

einem Decarboxylasehemmer/Dopaminagonist/MAO-B-Hemmer) entscheiden – empfohlen

worden, dies unter stationären Bedingungen im C.___ einzuleiten (IV-Nr. 43

S. 5; vgl. E. II. 5.9 hiervor).

Nach dem Gesagten sprechen sich die

vorliegend involvierten Fachärzte somit übereinstimmend dafür aus, dass nach

eingeleiteter dopaminerger Therapie kombiniert mit nicht medikamentösen

Massnahmen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit die aktuell bestehende

Arbeitsunfähigkeit günstig beeinflusst und damit zumindest für eine gewisse

Zeit eine Teilarbeitsfähigkeit erreicht und erhalten werden könnte. Hinweise, dass

eine dopaminerge Therapie nicht erfolgreich oder sogar kontraindiziert sein

könnte, sind nicht ersichtlich. So führte die Gutachterin und behandelnde

Fachärztin Dr. med. D.___ detailliert aus, im Falle der Beschwerdeführerin

biete sich in erster Linie eine dopaminerge Therapie an (Levodopa,

gegebenenfalls Kombination mit Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer); in

Abhängigkeit des Ansprechens der Symptome auf der Entwicklung der Therapieziele

müsste die Medikation im Verlauf angepasst werden. In der Zusammenschau der

Symptome, der Klinik und der formulierten Diagnose bestehe keine

Kontraindikation für diese medikamentösen Massnahmen (IV-Nr. 31

S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Die Frage, in welchem Ausmass sich

die Arbeitsfähigkeit durch eine Dopaminbehandlung maximal steigern lässt, kann

nach den fachärztlichen Angaben nicht beantwortet werden. Eine genaue Antwort

auf diese Frage – wie sie bei derartigen prognostischen Aussagen ohnehin selten

möglich ist – ist jedoch auch nicht notwendig, da es genügt, dass die fragliche

Dopaminbehandlung geeignet ist, eine wesentliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit

zu bewirken, und hierfür auch eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht (vgl.

Urteil des Bundesgerichtsgerichts 8C_865/2017 vom 19. Oktober 2018

E. 3.3 mit Hinweis). Diese Voraussetzungen sind hier aufgrund der vorerwähnten

fachärztlichen Angaben erfüllt. Der Einwand der Beschwerdeführerin, eine

nachhaltige und wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit lasse sich mit

der fraglichen Behandlung nicht erreichen, weil diese Erkrankung trotz

intensiver Pharmakotherapie nicht aufgehalten werden könne (vgl. Beschwerde,

S. 11 Ziff. 6), ist nicht stichhaltig. Nach den fachärztlichen

Angaben von Dr. med. G.___ lassen sich Symptome und Lebensqualität in der

Regel nicht nur für eine kurze Zeit bessern. Gemäss ihren überzeugenden

Ausführungen in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019 zeigt die

Erfahrung, dass Parkinsonbetroffene unter leitliniengerechter Behandlung in der

Lage seien, länger im Erwerbsleben zu verbleiben. Grundsätzlich gelte, je

früher mit der Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es, den

Betroffenen ein möglichst aktives Leben zu ermöglichen und die Lebensqualität

lange zu erhalten. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der

Regel über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45 S. 3;

vgl. E. II. 5.10 hiervor). Darauf ist abzustellen.

6.3

Wie oben (unter E. II. 4.5

hiervor) erwähnt, bedarf es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht

eines strikten Beweises, dass die verweigerte Massnahme tatsächlich zum

erwarteten Erfolg geführt hätte, sondern es genügt, wenn die Vorkehr mit einer

gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (Urteile des

Bundesgerichts 9C_155/2019 vom 24. Juni 2019 E. 2.2.2 und 8C_865/2017

vom 19. Oktober 2018 E. 3.3, je mit Hinweisen). Der erforderliche

Grad an Wahrscheinlichkeit ist unter Berücksichtigung der Schwere des mit der

Massnahme verbundenen Eingriffs in Persönlichkeitsrechte zu beurteilen: Bei

therapeutischen Massnahmen, welche mit einem nur geringen Eingriff verbunden

sind, dürfen an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden Besserung keine hohen

Anforderungen gestellt werden. Ist der Eingriff erheblich (beispielsweise bei

einer wirbelsäulenorthopädischen Operation), wird eine höhere

Wahrscheinlichkeit, aber nicht ein sicherer Erfolg verlangt (Urteil des

Bundesgerichts 9C_671/2016 vom 20. März 2017 E. 4.1.1 mit Hinweisen).

Die Gutachterin Dr. med. D.___

legte in diesem Zusammenhang in ihrem neurologischen Gutachten vom

18.

Juli 2018 dar, die Grunderkrankung könne therapeutisch mit einer

dopaminergen Therapie – kombiniert mit nicht medikamentösen Massnahmen – beeinflusst

werden. Entsprechend sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit denkbar. Die

Erfüllung der Mitwirkungspflicht sollte von der Beschwerdeführerin erwartet

werden können. Gemäss den aktuellen Therapieleitlinien sollte die Therapie

eines Parkinsonsyndroms rechtzeitig (d.h. bereits früh nach der

Diagnosestellung) und effizient (ausreichend dosiert) beginnen. Je nach Alter

zum Zeitpunkt der Diagnoseformulierung, der Komorbiditäten sowie der Erkrankungsdauer

definiere man vor Beginn der Therapie spezifische relevante Therapieziele

(Therapie von motorischen und/oder autonomen Störungen; Therapie von

psychologischen Symptomen der Erkrankung; Ziel der Erhaltung der

Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Verhinderung

einer drohenden Pflegebedürftigkeit; Erhaltung der Berufsfähigkeit). Für die

medikamentöse Behandlung stünden zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur

Verfügung. Im Fall der Beschwerdeführerin biete sich in erster Linie eine

dopaminerge Therapie an (Levodopa, gegebenenfalls Kombination mit

Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer), wobei die Medikation in Abhängigkeit des

Ansprechens der Symptome auf die Entwicklung der Therapieziele im Verlauf

angepasst werden müsste. Aus medizinisch neurologischer Sicht entstehe in der

Zusammenschau der Symptome, der Klinik und der formulierten Diagnose keine

Kontraindikation für diese medikamentösen Therapiemassnahmen (IV-Nr. 31

S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Den fachärztlichen Ausführungen der

neurologischen Gutachterin kann somit nichts entnommen werden, was auf

erhebliche, aussergewöhnliche Risiken der Therapien hindeuten würde. Zur von

der Beschwerdeführerin aufgeworfenen Frage nach den Nebenwirkungen bei einer

Dopaminbehandlung äusserte sie die Neurologin des RAD, Dr. med. G.___,

dahingehend, die Behandlung des Parkinsonsyndroms im Frühstadium umfasse

differenzialtherapeutische Überlegungen bei unterschiedlichen Fragestellungen.

In der Differenzialtherapie müssten hier neben Dopaminagonisten auch

MAO-B-Hemmer und Levodopa eingesetzt werden. Bezogen auf Dopaminagonisten

heisse dies, dass eine geringere Wirksamkeit und eine geringere Verträglichkeit

als mit Levodopa-Präparaten erreicht würden, wobei hier insbesondere Übelkeit,

Müdigkeit, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit und Benommenheit zu nennen seien.

Im späteren Verlauf seien Wirkungsfluktuationen von Dyskinesien (Störung des

Bewegungsablaufs) unter Dopaminagonisten seltener als unter Levodopa. Unter

Sicherheitsaspekten seien irreversible Wirkungsfluktuationen deutlich häufiger

unter Levodopa zu sehen. Da motorische Fluktuationen nach zehn Jahren

Levodopa-Therapien bei fast allen Patienten zu erwarten seien (gleiches gelte

für Dyskinesien), sei bei jüngeren Patienten in der Differenzialtherapie den

Dopaminagonisten der Vorzug zu geben. Komorbiditäten würden häufiger in höherem

Lebensalter auftreten, insbesondere Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit

und der Blutdruckregulation. Da die Nebenwirkungsrate von Dopaminagonisten in

dieser Hinsicht höher sei, sei bei älteren Patienten Levodopa-Präparaten der

Vorzug zu geben (IV-Nr. 45 S. 2 f.; E. II. 5.10 hiervor).

Angesichts dieser fachärztlichen

Ausführungen kann bei der von sämtlichen Fachärzten empfohlenen Dopaminbehandlung

nicht von einer wesentlichen Gefahr für einen Gesundheitsschaden aufgrund von

Nebenwirkungen gesprochen werden. Dies wird vor allem dadurch gewährleistet,

dass die medikamentöse Therapie unter stationären Bedingungen eingeleitet, die Beschwerdeführerin

weiterhin engmaschig ärztlich kontrolliert und die medikamentöse Behandlung je

nach Verlauf angepasst werden kann. Es handelt sich bei der zur Diskussion

stehenden Therapie – auch unter Berücksichtigung der vorerwähnten

Nebenwirkungen – um einen nicht besonders erheblichen Eingriff in die

Persönlichkeitsrechte der Beschwerdeführerin. Dass sie sich anthroposophisch/alternativmedizinisch

behandeln lassen will und eine Dopaminbehandlung aufgrund ihrer

Lebenseinstellung und Überzeugung grundsätzlich ablehnt (vgl.

Gesprächsprotokoll Intake vom 17. August 2017 [IV-Nr. 12 S. 3]

und Stellungnahme vom 18. Oktober 2018 [IV-Nr. 34.1]), führt zu

keinem anderen Ergebnis. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, im

spezialärztlichen Bericht vom 23. Januar 2019 sei ihr Gesundheitszustand

bereits als stabilisiert beschrieben worden und eine stabilisierte Situation

sollte nicht destabilisiert werden (vgl. Beschwerde, S. 11 Ziff. 6),

kann nicht gefolgt werden. Dr. med. D.___ gab in ihrem Bericht vom

23.

Januar 2019 zur Anamnese vielmehr an, zwischenzeitlich habe die

Beschwerdeführerin eher über eine Stabilisierung der Symptomatik berichtet. In

Übereinstimmung mit der Auffassung von Dr. med. G.___ ist dabei von einer

rein subjektiven Einschätzung der Beschwerdeführerin auszugehen, auf welche

nicht abgestellt werden kann; die neurologische Gutachterin empfahl auch in

diesem Sprechstundenbericht nach wie vor eine dopaminerge Behandlung gemäss den

aktuellen Therapieleitlinien, was die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin

ablehnte (vgl. IV-Nr. 43 S. 4 f. und 45 S. 2). Nach dem Gesagten

sind im Lichte der oben (unter E. II. 4. hiervor) dargelegten

Rechtsprechungsgrundsätze keine hohen Anforderungen an die Wahrscheinlichkeit

der durch die medikamentöse Therapie zu erwartenden Besserung der Arbeitsfähigkeit

zu stellen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_671/2016 vom 20. März 2017

E. 4.1 mit Hinweisen). Diese ist angesichts der vorstehenden

fachärztlichen Ausführungen zu bejahen.

6.4

Die Beschwerdeführerin rügt im

Weiteren die Bejahung des Kriteriums der Zumutbarkeit der angemahnten Dopaminbehandlung.

Dazu ist zunächst festzuhalten, dass die Anforderungen an die

Schadenminderungspflicht rechtsprechungsgemäss dort strenger sind, wo eine

erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich

wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (vgl.

E. II. 4.3 hiervor). Da die Beschwerdeführerin eine Invalidenrente (sowie

eine Hilflosenentschädigung) geltend macht, obliegt ihr somit eine strengere

Schadenminderungspflicht.

Die Beschwerdeführerin wendet ein, die

fragliche medikamentöse Behandlung sei nach den Angaben von Dr. med. G.___

mit besonderen Risiken (Übelkeit, Müdigkeit, Blutdruckabfall, Einschränkungen

der Blutdruckregulation, Mundtrockenheit, Benommenheit, Einschränkungen der

kognitiven Leistungsfähigkeit und irreversible Wirkungsfluktuationen) verbunden

(Beschwerde S. 12 Ziff. 7). Im Weiteren verweist sie auf die

Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente «Levodopa», «Madopar» und «Stalevo»,

wie sie auf den Beipackzetteln beschrieben worden sind (vgl. IV-Nr. 51

S. 19 ff). Diese Nebenwirkungen hätten erhebliches Schadenpotential und seien

als unberechenbar und nicht planbar einzustufen. Einem potentiellen Arbeitgeber

wäre eine solche «tickende Zeitbombe» nicht zuzumuten. Damit sei klar, dass

eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit mit diesen Nebenwirkungen mit Sicherheit

nicht erreicht werden könne (vgl. Beschwerde, S. 13 Ziff. 7).

Es gilt diesbezüglich – wie (oben unter

E. II. 4.3 hiervor) erwähnt – darauf hinzuweisen, dass grundsätzlich jede

Massnahme als zumutbar gilt, die der Eingliederung ins Erwerbsleben dient. Nach

der Rechtsprechung ist die fortgesetzte Krankheitsbehandlung, die insbesondere

auch die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in

aller Regel eine jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung; dazu

zählt auch die dauernde Einnahme von ärztlich verschriebenen Schmerzmitteln,

selbst wenn diese mit Nebenwirkungen verbunden ist (Urteil des Bundesgerichts

8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 4.1 mit Hinweis). Vorliegend kann –

auch unter Berücksichtigung der vorerwähnten Nebenwirkungen – nicht von einer

Unzumutbarkeit der fraglichen Dopaminbehandlung ausgegangen werden. Wie erwähnt

wurde diese Behandlung von sämtlichen involvierten Fachärzten als indiziert und

erfolgversprechend eingestuft und dementsprechend der Beschwerdeführerin auch empfohlen.

Eine Kontraindikation für diese medikamentöse Therapiemassnahme wurde von der

neurologischen Gutachterin in der Zusammenschau der Symptome, der Klinik und

der formulierten Diagnosen ausdrücklich verneint (vgl. IV-Nr. 31

Dispositiv

S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Demnach vermag die Beschwerdeführerin

eine Unzumutbarkeit der dopaminergen Therapie nicht zu beweisen. Ihre Weigerung,

mit einer medikamentösen Behandlung zu beginnen, lässt sich nicht mit ihrem

Wunsch nach einer anthroposophischen/alternativmedizinischen Behandlung

rechtfertigen. Es gilt in diesem Zusammenhang dem Umstand Rechnung zu tragen,

dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der von ihr anbegehrten Leistungen (Invalidenrente

und Hilflosentschädigung) in verstärktem Masse verpflichtet ist, sich schadenmindernd

zu verhalten.

6.5 Mit der Eingabe vom 10. November

2020 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht des H.___ vom 24. Oktober

2020 einreichen. Daraus geht hervor, dass am 30. Juli 2020 eine Behandlung

mit dopaminergen Substanzen (Madopar [Levodopa], Neupro [Rotigotin]; vgl. auch

Arztbericht des H.___ vom 26. August 2020, A.S. 49 ff.) mit ersten

Erfolgen begonnen wurde. Prof. Dr. med. J.___ und Dr. med. K.___ stellten

fest, unter inzwischen begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten die Motorik,

das Gleichgewicht sowie die Kognition der Patientin bereits verbessert werden

können, wobei nun in regelmässigen Konsultationen weitere Therapieanpassungen

vorzunehmen seien. Die behandelnden Ärztinnen hielten abschliessend fest, trotz

maximaler Anstrengung bezüglich des Optimierens der Therapie seitens der

Patientin sowie seitens der behandelnden Ärztinnen sei es bisher nicht zu einer

Steigerung der Arbeitsfähigkeit gekommen (vgl. E. II. 5.11 f. hiervor).

Die Beschwerdeführerin macht geltend, damit habe sie den Nachweis dafür

geliefert, dass die dopaminerge Therapie, welche von der Beschwerdegegnerin verlangt

worden sei, nicht geeignet sei, die Arbeitsfähigkeit erheblich zu verbessern

(vgl. Protokoll vom 7. Dezember 2020, S. 3, A.S. 62).

Für die Beurteilung der Frage, ob eine

Therapie mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit geeignet ist, eine erhebliche

Verbesserung der Erwerbsfähigkeit zu bewirken, ist eine prospektive

Betrachtungsweise massgebend. Entscheidend ist, ob aus damaliger Sicht eine

solche Wahrscheinlichkeit gegeben war. Dies ist hier, wie in den vorstehenden

Erwägungen dargelegt, zu bejahen. Wenn sich die versicherte Person erst nach

der Leistungseinstellung oder –kürzung der angeordneten Massnahme unterzieht

und sich dabei herausstellt, dass diese nicht zu einer Minderung des Schadens

führt, bleibt es bei der auf der Grundlage der prospektiven Beurteilung

verfügten Sanktion. Die versicherte Person kann aber ein neues Leistungsgesuch

mit Wirkung für die Zukunft stellen (Andreas Brunner/Doris Vollenweider, Basler

Kommentar zum ATSG, 2020, Art. 21 N 78, mit Hinweis auf das Urteil

des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008). Es ist fraglich, ob

aus dem eingereichten Bericht vom 24. Oktober 2020, der nach einer

Behandlungsdauer von lediglich knapp drei Monaten erstattet wurde, bereits der

Schluss gezogen werden kann, die Behandlung vermöge auch mittel- und

längerfristig nicht zu einer erheblichen Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu

führen. Selbst wenn aber dieser Schluss zu ziehen wäre, würde dies deshalb

nichts an der Zulässigkeit der Leistungsverweigerung ändern, da für deren

Überprüfung von einer prospektiven Betrachtungsweise auszugehen ist. Es kommt

hinzu, dass – wie sich aus den zitierten ärztlichen Stellungnahmen ergibt – die

Erfolgsaussichten höher sind, je früher die Behandlung begonnen wird. Selbst

wenn die inzwischen mit fast zweijähriger Verzögerung begonnene Therapie nicht

zum gewünschten Erfolg führen sollte, liesse sich daraus nicht ableiten, wie es

sich verhalten hätte, wenn die Beschwerdeführerin schon früher damit begonnen

hätte. Deshalb ist dem an der Verhandlung vom 30. November 2020 gestellten

Antrag, der nunmehr behandelnden Neurologin seien Fragen zur laufenden

Behandlung zu unterbreiten, nicht stattzugeben.

7. Nach dem Gesagten muss sich die

Beschwerdeführerin entgegenhalten lassen, dass sie angesichts der bis Ende Juli

2020 verweigerten Aufnahme der fachärztlich empfohlenen und zumutbaren

dopaminergen Therapie der ihr obliegenden Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen

ist. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente

hat. Sie weist darauf hin, sie sei spätestens seit Juli 2017 in ihrer

Arbeitsfähigkeit krankheitsbedingt und gutachterlich nachgewiesen zu 100 %

eingeschränkt. Aus den Akten ergebe sich eine Einschränkung der

Arbeitsfähigkeit bereits ab Februar 2017. Für den Zeitraum vor der

angefochtenen Verfügung bestehe ein Anspruch auf eine temporäre Rente

(vgl. Beschwerde, S. 9 f. Ziff. 5; A.S. 16 f.).

7.1 Das Bundesgericht hat wiederholt

unter Hinweis auf BGE 127 V 294 E. 4c S. 298 bekräftigt, dass in der

Invalidenversicherung die Therapierbarkeit eines Leidens dem Eintritt einer rentenbegründenden

Invalidität nicht absolut entgegensteht. Denn die Behandelbarkeit, für sich

allein betrachtet, sagt nichts über den invalidisierenden Charakter einer

psychischen Störung aus (BGE 143 V 409 E. 4.2.1 S. 412 f.). Die

Therapierbarkeit vermag keine abschliessende evidente Aussage über das

Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im

invalidenversicherungsrechtlichen Kontext zu liefern. Einen Gesundheitsschaden

allein gestützt auf das Argument der fehlenden Therapieresistenz unbesehen seiner

funktionellen Auswirkungen als invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant

einzustufen, mit der Konsequenz eines Ausschlusses von Rentenleistungen, ist

weder sachlich geboten noch medizinisch abgestützt (BGE 143 V 409 E. 4.4

S. 415). Damit hat das Bundesgericht klargestellt, dass die

Therapierbarkeit bzw. Behandelbarkeit eines Leidens einen Rentenanspruch nicht

absolut ausschliesst. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen (Arbeitsunfähigkeit

von mindestens 40 % während eines Jahres, Invaliditätsgrad mindestens

40 % am Ende des Wartejahres [Art. 28 Abs. 1 IVG]; vgl.

E. II. 2.1 hiervor) erfüllt, entsteht der Rentenanspruch grundsätzlich

auch dann, wenn von einer Behandlung eine Verbesserung erwartet werden kann.

Bei einer Verletzung der Schadenminderungspflicht kommt aber eine Befristung

der Rente infrage. Dieses Konzept wurde in jüngerer Zeit vor allem mit Blick

auf die neue Suchtrechtsprechung (BGE 145 V 215) relevant (vgl. z.B. Urteil des

Bundesgerichts 9C_618/2019 vom 16. März 2020 E. 10 und 9C_309/2019

vom 7. November 2019 E. 4.2.2 und 4.3.1, je mit Hinweisen). Bei einer

organischen Gesundheitsschädigung wie dem hier zur Diskussion stehenden

Parkinsonsyndrom kann nichts anderes gelten.

Wenn ein medizinisches Gutachten die

versicherte Person als arbeitsunfähig erklärt, aber gleichzeitig festhält, dass

nach durchgeführter erfolgreicher Eingliederung wieder eine deutlich bessere

Arbeitsfähigkeit erreichbar sein sollte, ist die versicherte Person aufgrund

der Schadenminderungspflicht aufzufordern, sich einer Behandlung oder

Eingliederungsmassnahme zu unterziehen. Dazu ist ein Mahn- und

Bedenkzeitverfahren durchzuführen. Verweigert sich die versicherte Person

dieser Massnahme, kann dies zu einer Sanktion gestützt auf Art. 21

Abs. 4 ATSG führen. Der Anspruch auf eine Rente ist aber so lange nicht

ausgeschlossen, als die bestehende Erwerbsunfähigkeit nicht (oder noch nicht)

mit geeigneten Eingliederungsmassnahmen tatsächlich behoben oder in einer für

den Rentenanspruch erheblichen Weise verringert werden könnte. Ein Zustand, wie

er bei Ausschöpfung aller zumutbaren, schadenmindernden Vorkehren erreicht

werden könnte, ist nur anrechenbar, wenn das Mahn- und Bedenkzeitverfahren nach

Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt wurde (Brunner/Vollenweider, a.a.O.,

Art. 21 ATSG N 101).

7.2 Im vorliegenden Fall meldete

sich die Beschwerdeführerin am 12. Juli 2017 bei der Beschwerdegegnerin zum

Leistungsbezug an (IV-Nr. 2). Der Hausarzt med. pract. E.___

attestierte eine dauernde Arbeitsunfähigkeit von 60 % (bezogen auf eine 68%-Stelle)

ab dem 20. Februar 2017, eine solche von 80 % ab dem 1. August

2017 und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 23. Oktober 2017 bis

18. Februar 2018 (vgl. IV-Nr. 7, 17 S. 1 und 20 S. 1). Der

behandelnde Neurologe Dr. med. I.___ gab eine Arbeits(un)fähigkeit als

Lehrerin von 50 % seit Juni 2017 bis auf weiteres an (IV-Nr. 16

S. 1) und nach den Angaben der neurologischen Gutachterin Dr. med. D.___

besteht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit Juli 2017 (IV-Nr. 31

S. 17). Das Wartejahr begann somit im Februar 2017 und endete im Februar

2018. In diesem Zeitpunkt konnte der Rentenanspruch entstehen, da die

IV-Anmeldung – wie erwähnt – bereits im Juli 2017 erfolgt war. Geht man nach

den fachärztlichen Angaben von einer Arbeitsunfähigkeit in der angestammten

Tätigkeit von 50 % bis Ende Juni 2017 und von einer vollständigen

Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2017 aus, beträgt die durchschnittliche

Arbeitsunfähigkeit während des Wartejahres mehr als 70 % (79 %). Der

Invaliditätsgrad Anfang Februar 2018 belief sich gemäss dem Gutachten von Dr. med.

D.___ auf 100 % (IV-Nr. 31 S. 17). Somit besteht ab 1. Februar

2018 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente (vgl. E. II. 2.2 hiervor).

Gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG

können die Leistungen nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert

werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder

Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nachgekommen ist (vgl. E. II. 4.2

hiervor). Ein Fall, in dem Art. 7b Abs. 2 IVG eine Sanktion ohne

Mahn- und Bedenkzeitverfahren zulässt, liegt hier nicht vor. Daraus folgt, dass

eine Sanktion erst nach Durchführung des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens in

Frage kommt (Art. 21 Abs. 4 ATSG). Vorliegend datiert das

entsprechende Mahnschreiben vom 23. November 2018, wobei die

Beschwerdegegnerin zur Aufnahme einer Behandlung eine Frist von sechs Wochen (11. Januar

2019) ansetzte (IV-Nr. 37). Die Beschwerdeführerin begab sich dann zur

Gutachterin Dr. med. D.___, welche ihr erneut eine dopaminerge Therapie

empfahl, und lehnte eine solche weiterhin ab (IV-Nr. 43 S. 4 f.). Die

Beschwerdeführerin wurde im Rahmen des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens

aufgefordert, eine «fachneurologische adäquate Behandlung» durchzuführen. Dabei

handelte es sich offensichtlich um eine leitliniengerechte schulmedizinische

Behandlung mit dopaminergen Medikamenten, was der Beschwerdeführerin schon

lange klar war (vgl. Gesprächsprotokoll Intake vom 17. August 2017,

IV-Nr. 12 S. 4). Sie nahm in ihrer Stellungnahme vom 18. Oktober

2018 denn auch ausdrücklich darauf Bezug («dopagene Therapie», vgl.

IV-Nr. 34.1 S. 1). Der im Rahmen des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens

verlangten Auflage kam sie zwar insoweit nach, als sie sich am 23. Januar

2019 in die Sprechstunde von Dr. med. D.___ begab. Die ebenso verlangte

Aufnahme einer dopaminergen Therapie lehnte sie jedoch weiterhin ab. Damit

erfüllte sie die geforderte medizinische Auflage, eine fachneurologisch

adäquate Behandlung durchzuführen, nicht.

7.3 Eine Befristung oder Abstufung

der Invalidenrente ist auf denjenigen Zeitpunkt hin und in dem Ausmass

vorzunehmen, in dem davon ausgegangen werden kann, dass die geforderte

Behandlung zu einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustands und damit zu

einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit geführt hätte. Die Frage, in welchem

Ausmass und bis zu welchem Zeitpunkt die mögliche Verbesserung erreicht wird, kann

im vorliegenden Fall nicht zuverlässig beantwortet werden. Nach den Angaben der

neurologischen Gutachterin Dr. med. D.___ ist schwierig abzuschätzen, wie

sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickelt (IV-Nr. 31

S. 17 ff.; vgl. E. II. 5.6 hiervor). RAD- und Fachärztin

Dr. med. G.___ erwartet mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Verbesserung

der Arbeitsfähigkeit, da die Erfahrung zeige, dass Parkinsonbetroffene unter

leitliniengerechter Behandlung in der Lage seien, länger im Erwerbsleben zu

verbleiben. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel

über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45 S. 3; vgl. E.

II. 5.10 hiervor). Angesichts der vorerwähnten fachärztlichen Angaben ist

anzunehmen, dass eine im Sinne des Mahnschreibens der Beschwerdegegnerin vom

23. November 2018 spätestens im Januar 2019 aufgenommene dopaminerge

Therapie (fachneurologisch adäquate Behandlung von mindestens 6 Monaten,

vgl. IV-Nr. 37) mit optimaler Kooperation der Beschwerdeführerin deren

Gesundheitszustand erheblich verbessert hätte. Diese Annahme wird auch durch

den Bericht des H.___, Klinik für Neurologie (Prof. Dr. med. J.___ und

Dr. med. K.___) vom 26. August 2020 erhärtet, wonach die am 30. Juli

2020 von der Beschwerdeführerin dann doch noch aufgenommene dopaminerge

Therapie bereits nach einem Monat eine Verbesserung der Motorik, des

Gleichgewichts sowie der Kognition zeigte (A.S. 54 f.; vgl. E.

II. 5.11 hiervor). Unter der aktuellen Therapie konnten auch ein

flüssigeres Gangbild bei fast normaler Geschwindigkeit sowie eine deutlich

reduzierte Sturzgefährdung erreicht werden. Die Patientin sei inzwischen wieder

in der Lage, die Basisdinge im Alltag selber zu erledigen (vgl. Bericht vom

24. Oktober 2020 [BB 5]; vgl. E. II. 5.12 hiervor). Es kann

daher davon ausgegangen werden, dass bis zum Erlass der vorliegend

angefochtenen Verfügung vom 26. Juli 2019, somit nach sechsmonatiger

Behandlungsdauer, eine rentenausschliessende Arbeitsfähigkeit hätte erreicht

werden können. Das Gegenteil ergibt sich jedenfalls nicht aus den Akten; die

Ungewissheit darüber muss sich zu Lasten der Beschwerdegegnerin auswirken,

welche sie durch ihre Mitwirkungsverweigerung verursacht hat. Soweit die Beschwerdeführerin

nicht bereits im Januar 2019, sondern erst Ende Juli 2020 die zumutbare

dopaminerge Therapie aufgenommen hat, hat sie die ihr obliegende

Schadenminderungspflicht schuldhaft verletzt. Gestützt auf Art. 21

Abs. 4 ATSG ist es daher gerechtfertigt, ab Ende Juli 2019 weitere

Rentenleistungen zu verweigern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_741/2018 vom

22. Mai 2019 E. 7.3 und 8.7).

8. Die Beschwerdegegnerin wies mit

ebenfalls angefochtener Verfügung vom 19. August 2019 auch den Anspruch der

Beschwerdeführerin auf eine Hilflosenentschädigung gemäss Art. 42 IVG ab,

wobei sie zur Abweisung dieses Leistungsanspruchs die gleiche Begründung wie in

der Verfügung vom 26. Juli 2019 heranzog. Dazu ist zunächst festzuhalten,

dass Art. 7b Abs. 4 IVG Hilflosenentschädigungen ausdrücklich so weit

von der Sanktionierung ausnimmt, als es um Sachverhalte nach Art. 21

Abs. 1 ATSG geht. Im Rahmen von Art. 21 Abs. 4 ATSG dürfen

Hilflosenentschädigungen aber entzogen oder gekürzt werden (Murer, Invalidenversicherung:

Prävention, Früherfassung und Integration, 2009, S. 131 f. N 88 und S. 143

f. N 138 zu Art. 7, 7a und 7b IVG; vgl. auch Murer, Invalidenversicherungsgesetz, 2014, Art. 7b,

S. 349 f., Rz. 150 mit Hinweis). Ein allfälliger Anspruch auf

Hilflosenentschädigung wäre daher, analog zur Rente, auf Ende Juli 2019 zu

befristen. Ob ein solcher Anspruch zuvor (unter Berücksichtigung des analog zur

Rente geltenden Wartejahres [BGE 144 V 361]) entstanden ist und welche Höhe er

gegebenenfalls erreichte, wird die Beschwerdegegnerin noch festzulegen haben.

Die Verfügung vom 19. August 2019 ist daher aufzuheben und die Sache ist

zur ergänzenden Prüfung eines (befristeten) Anspruchs auf

Hilflosenentschädigung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

9. Nach dem Gesagten ist die

Verfügung der Beschwerdegegnerin betreffend Invalidenrente vom 26. Juli

2019 aufzuheben; die Beschwerdeführerin hat vom 1. Februar 2018 bis

31. Juli 2019 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente. Die ebenfalls

angefochtene Verfügung betreffend Hilflosenentschädigung vom 19. August

2019 ist ebenfalls aufzuheben und die Sache ist zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen

im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die

Beschwerdegegnerin hat in ihrer Stellungnahme vom 16. Oktober 2020 in

Aussicht gestellt, das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23. September

2020 (E-Mail inklusive Beilagen, vgl. A.S. 48 ff.) als Neuanmeldung

entgegenzunehmen. Diese bildet nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

10.

10.1 Die obsiegende Beschwerdeführerin

hat für das Beschwerdeverfahren Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese

werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den

Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des

Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Bei teilweisem Obsiegen ist

die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das Rechtsbegehren, welches

über die Gutheissung hinausgeht, den Prozessaufwand des Rechtsvertreters erhöht

hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_995/2012 vom 17. Januar 2013

E. 3 mit Hinweisen). Zu beachten ist weiter, dass sich die Entschädigung

nach demjenigen Aufwand zu richten hat, der für eine sorgfältige und

pflichtgemässe Vertretung erforderlich ist (§ 161 in Verbindung mit § 160 Abs.

1 Satz 1 des kantonalen Gebührentarifs, BGS 615.11). Die Beschwerdeführerin

obsiegt in Bezug auf die Invalidenrente teilweise, indem ihr eine solche für

eine begrenzte Dauer zugesprochen, ihre Verweigerung für die Zukunft aber

bestätigt wird. In Bezug auf die Hilflosenentschädigung kommt es ebenfalls zu

einer teilweisen Gutheissung der Beschwerde (Rückweisung zur Prüfung eines

Anspruchs für eine zurückliegende Zeitspanne bei gleichzeitiger Bestätigung der

Verweigerung für die Zukunft). Es ist davon auszugehen, dass die weitergehenden

Rechtsbegehren den Aufwand des Rechtsvertreters ungefähr verdoppelt haben. Der

Beschwerdeführerin ist daher eine reduzierte Parteientschädigung in der Höhe

der Hälfte einer vollen Parteientschädigung zuzusprechen.

Die vom Vertreter der Beschwerdeführerin

eingereichten Kostennoten vom 22. Oktober 2019 (A.S. 31 ff.) und

30. November 2020 (A.S. 64 f.) weisen einen Zeitaufwand von 8.97 Stunden

und 13.92 Stunden, somit insgesamt 22.89 Stunden, einen Stundenansatz von

CHF 280.00 sowie Auslagen von CHF 26.60 und CHF 70.90, somit

insgesamt CHF 97.50, aus.

Reine Kanzleiarbeit (z. B. die Weiterleitung

von Dokumenten an die Klientschaft, das Einfordern von Akten, die Kenntnisnahme

von Verfügungen, das Stellen von Fristerstreckungsgesuchen etc.) ist im

Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und nicht separat zu vergüten.

Demnach können folgende Aufwendungen nicht entschädigt werden: 9. September

2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 10. September 2019 (E-Mail an

Klientin, 0.17 Std.),17. September 2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.),

11. Oktober 2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 18. Oktober 2019

(E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 22. Oktober 2019 (Eingabe an das

Versicherungsgericht, 0.33 Std.), 3. Januar 2020 (E-Mail an Klientin, 0.25

Std.). 9. Januar 2020 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 11. August

2020 (Brief an Versicherungsgericht, 0.33 Std.; E-Mail an Klientin, 0.08 Std.),

20. August 2020 (Telefongespräche mit Versicherungsgericht, 0.07 Std. und

0.03 Std.; E-Mail an Klientin, 0.17 Std.), 25. August 2020 (E-Mail an

Klientin, 0.17 Std.), 26. August 2020 (Telefon an IV-Stelle, 0.05 Std.), 23. September

2020 (Telefon an IV-Stelle, 0.08 Std.; E-Mail an IV-Stelle, 0.33 Std.), 24. September

2020 (E-Mail an Klientin, 0.25 Std.; Telefon von IV-Stelle, 0.03 Std.),

27. Oktober 2020 (E-Mail an Klientin, 0.25 Std.), 10. November 2020

(E-Mail an Klientin, 0.17 Std.) und 20. November 2020 (Telefon an

Klientin, 0.05 Std.; Telefon an Obergericht, 0.03 Std.; E-Mail an Klientin,

0.25 Std.). Für die Verhandlung vor dem Versicherungsgericht ist der

Zeitaufwand auf eine halbe Stunde festzusetzen (vgl. Protokoll vom 7. Dezember

2020, S. 4; A.S. 63). Demnach reduziert sich der zu berücksichtigende

angemessene Zeitaufwand auf insgesamt 17.9 Stunden. Bei den Auslagen sind die

Kopien mit CHF 0.50 (und nicht mit CHF 1.00) zu vergüten (§ 161

Abs. 1 i.V.m § 160 Abs. 5 des Gebührentarifs [GT];

BGS 615.11), und die Kilometerentschädigung für die Hin- und Rückfahrt zur

Verhandlung beträgt CHF 0.70 (nicht CHF 1.00; § 160 Abs. 5

i.V.m. § 157 Abs. 3 GT und § 161 lit. a des

Gesamtarbeitsvertrags [GAV] für das Staatspersonal [BGS 126.3]). Demnach

belaufen sich die zu vergütenden Auslagen auf insgesamt CHF 75.70. Schliesslich

ist der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 280.00 praxisgemäss auf

CHF 260.00 zu reduzieren, da hier bezüglich Umfang und Schwierigkeitsgrad von

einem durchschnittlichen Fall auszugehen ist. Das volle Honorar beläuft sich

damit auf CHF 5'093.90 (17.9 Stunden à CHF 260.00 zuzüglich Auslagen

von CHF 75.70 und Mehrwertsteuer [7.7 %]). Demnach hat die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine auf die Hälfte reduzierte Parteientschädigung

von CHF 2'546.95 zu bezahlen.

10.2 Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bis

IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die

Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht

kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig

vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1‘000.00 festgelegt.

Nach dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens haben die Parteien die

Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 je zur Hälfte zu tragen.

Demnach wird erkannt:

1. In

teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung betreffend

Invalidenrente vom 26. Juli 2019 aufgehoben. Die Beschwerdeführerin hat

vom 1. Februar 2018 bis 31. Juli 2019 Anspruch auf eine ganze

Invalidenrente.

2. Die

Verfügung betreffend Hilflosenentschädigung vom 19. August 2019 wird

aufgehoben und die Sache wird zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen im Sinne

der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

3. Im

Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

4. Die

Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine auf die Hälfte reduzierte Parteientschädigung

von CHF 2'546.95 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

5. Die

Parteien haben die Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 je zur Hälfte, somit

je CHF 500.00, zu bezahlen.

6. Je

eine Kopie des Protokolls der Verhandlung vom 7. Dezember 2020 geht zur

Kenntnisnahme an die Parteien.

7. Die

an der Verhandlung vom 30. November 2020 eingereichte ergänzende

Kostennote gleichen Datums geht zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin.

Rechtsmittel

Gegen diesen

Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde

in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu

gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen

Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Flückiger Schmidhauser