medizinische Massnahmen

Urteil vom 1. April 2020

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Häfliger

In Sachen

Arcosana

AG

Beschwerdeführerin

A.___ gesetzlich vertreten durch B.___

Beigeladener

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend

medizinische Massnahmen – Geburtsgebrechen / Intensivbehandlung (Verfügung

vom 28. August 2019)

zieht die Präsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Auf Aufforderung des C.___ AG

vom 13. Februar 2019 hin, meldeten B.___ (nachfolgend Vertreter des

Beigeladenen) am 17. Februar 2019 ihren Sohn A.___ (nachfolgend Beigeladener),

geb. 21. August 2018, [...], bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) zum Bezug von IV-Leistungen für Minderjährige

an. Während die Vertreter des Beigeladenen keine Angaben zu den beantragten

Leistungen machten, deklarierten sie als gesundheitliche Beeinträchtigung

«Frühgeburt SSW 34 5/7» (IV-Stelle Beleg [IV-]Nr. 2 f.).

1.2 In der Folge holte die IV-Stelle

beim C.___ AG einen Arztbericht ein, den Dr. med. D.___, Oberärztin Pädiatrie,

Kinderklinik F.___, am 26. Februar 2019 erstellte (IV-Nr. 7, S. 2, 6 ff.).

2.

2.1 Im Vorbescheid vom 27. März 2019

stellte die Beschwerdegegnerin den Vertretern des Beigeladenen in Aussicht, keine

Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen und das Leistungsbegehren

abzuweisen. Je eine Kopie dieser Mitteilung gingen an das C.___ AG sowie an die

Krankenkasse Arcosana AG (IV-Nr. 8); letztere verlangte am 1. April 2019

Akteneinsicht und erhob am 3. Mai 2019 Einwand gegen den Vorbescheid (IV-Nr.

10, 12).

2.2 Am 9. Mai 2019 forderte die

Beschwerdegegnerin die Kinderklinik F.___ am C.___ AG auf, zum Einwand der

Arcosana AG Stellung zu nehmen (IV-Nr.14). Dieser Aufforderung kam Dr. med. E.___,

Leitender Arzt Pädiatrie, am 16. Juli 2019 nach (IV-Nr. 16).

2.3 Mit Verfügung vom 28. August

2019 bestätigte die Beschwerdegegnerin die im Vorbescheid vom 27. März 2019

gemachte Ankündigung und wies das Leistungsbegehren – unter Hinweis auf die

Abklärungen, insbesondere die Ausführungen von Dr. med. E.___ vom 16. Juli 2019

– ab (IV-Nr. 17).

3. Gegen diese Verfügung erhebt

die Arcosana AG (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 17. September 2019

Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Sie stellt und

begründet folgende Rechtsbegehren (Aktenseite [A.S.] 3 ff.):

1. Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn

vom 28. August 2018 sei aufzuheben.

2. Die IV-Stelle Solothurn sei zu

verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt des Versicherten vom 21. - 28.

August 2018 im [...]spital G.___ und in der Kinderklinik F.___ im Rahmen des

Geburtsgebrechens Ziffer 497 GgV Anhang zu übernehmen.

3. Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu

Lasten der IV-Stelle Solothurn

4. Mit prozessleitender Verfügung

vom 18. September 2019 wird A.___ zum Verfahren beigeladen (A.S. 6).

5. Am 19. Dezember 2019 teilt die

Beschwerdegegnerin mit, mit Verweis auf die Ausführungen in der angefochtenen

Verfügung sowie auf das IV-Dossier werde auf eine umfassende Stellungnahme

verzichtet. Es werde beantragt, die Beschwerde abzuweisen (A.S. 16). Die Vertreter

des Beigeladenen wie auch die Beschwerdeführerin verzichten auf ergänzende

Äusserungen (A.S. 20, 23).

Auf die weiteren Ausführungen in den

Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Beschwerde ist rechtzeitig

erhoben worden und erfüllt die formellen Voraussetzungen. Das angerufene

Gericht ist sachlich, örtlich und funktionell zuständig. Auf die Beschwerde ist

somit einzutreten.

1.2

In zeitlicher Hinsicht sind –

vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich

diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des rechtlich zu

ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220, 131 V 9 E. 1 S. 11 und 107 E. 1

S. 109, 127 V 466 E. 1 S. 467). Weil ferner das

Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falls grundsätzlich auf

den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügungen eingetretenen

Sachverhalt – hier 28. August 2019 – abstellt (BGE 121 V 362 E. 1b S.

366), sind im vorliegenden Fall für die Prüfung eines allfälligen Anspruchs auf

Leistungen der Invalidenversicherung die im Verfügungserlass gültig gewesenen

materiell-rechtlichen Bestimmungen anwendbar.

1.3

Streitig und zu prüfen ist, ob im

vorliegenden Fall die Voraussetzungen zur Behandlung von Geburtsgebrechen im

Sinne von Art. 13 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20)

erfüllt sind.

2.

2.1

2.1.1

Nach Art. 13 IVG haben Versicherte

bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von

Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts, ATSG; SR 830.1) notwendigen medizinischen Massnahmen

(Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für die diese Massnahmen

gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von

geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel

13.

IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die

Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 1 Satz 1

und Abs. 2 Satz 1 Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV; SR 831.232.21). Wird

die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte

Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser

Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur

Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind (Art. 2 Abs. 2 GgV).

2.1.2

Zu den invalidenversicherungsrechtlich

anerkannten Geburtsgebrechen gehören u.a. schwere neonatale Infekte sowie

schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom,

Apnoen), sofern diese in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und

eine Intensivbehandlung begonnen werden muss (Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang).

2.1.3

Nach der Verwaltungspraxis

bedeutet schwer im Sinne von Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang die Notwendigkeit

besonderer ärztlicher Massnahmen (z.B. Behandlung in der Intensivpflegestation

einer Kinderklinik). Eine Behandlung gilt als intensiv, wenn der normale

Aufwand einer Wöchnerinnenstation erheblich überschritten wird, z.B., wenn

besonders aufwändige Massnahmen wie dauernde Apparateüberwachung, besonders

häufige ärztliche und pflegerische Interventionen usw. notwendig sind. Nach der

Intensivbehandlung können abgesehen von einer einmaligen Nachkontrolle

allfällige weitere Leistungen nur erbracht werden, wenn sie in direktem

Zusammenhang mit dem betreffenden Geburtsgebrechen stehen, bei respiratorischen

Adaptationsstörungen beispielsweise wenn ein erhöhtes Apnoerisiko behandelt

werden muss (Rz. 495, 497 - 499 Kreisschreiben über die medizinischen

Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], in der ab 1. Juli

2019.

gültigen Fassung).

2.2

Gemäss Art. 64 ATSG wird die

Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind,

ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (Abs. 1). Sind

die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die

Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu

Lasten: a. der Militärversicherung; b. der Unfallversicherung; c. der

Invalidenversicherung; d. der Krankenversicherung (Abs. 2). Der

leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt auch dann allein und

uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der

Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden

Versicherungsfall zurückzuführen ist (Abs. 3). Der leistungspflichtige

Sozialversicherungsträger kommt ferner für ausserhalb seines Leistungsbereichs

liegende Gesundheitsschäden auf, die während einer stationären Heilbehandlung

auftreten und nicht getrennt behandelt werden können (Abs. 4).

Das Art. 64 ATSG tragende Prinzip der

absoluten Priorität im Sinne der ausschliesslichen Leistungspflicht einer

einzigen Sozialversicherung reicht in zeitlicher Hinsicht höchstens solange,

wie noch eine Behandlung des «eigenen» Versicherungsfalls erfolgt (BGE 134 V 1

E. 6.2 in fine S. 4); es resp. Abs. 3 dieser Bestimmung kommt nicht zur

Anwendung bei mehreren gleichzeitig im stationären Rahmen erbrachten

Heilbehandlungen, die voneinander abgrenzbare Gesundheitsschäden, allenfalls

ein Geburtsgebrechen, betreffen, die je für sich allein in den

Zuständigkeitsbereich verschiedener Versicherungen fallen. In diesen Fällen hat

in der Regel eine Aufteilung der Kosten zu erfolgen, entsprechend den von den

jeweiligen Sozialversicherungen zu übernehmenden Anteilen bei getrennter

Behandlung der Schäden (BGE 134 V 1 E. 8.1 und 8.2 S. 7 f.).

2.3

Die Leistungspflicht der

Invalidenversicherung kann sich auch auf die Behandlung von Gesundheitsschäden

erstrecken, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens

gehören, nach medizinischer Erfahrung aber häufig eine Folge davon sind.

Notwendige Bedingung ist, dass zwischen diesen sekundären Folgen und dem

Geburtsgebrechen ein qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 100 V 41 E. 1a S. 41; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 610/02 vom 6. Mai

2003.

E. 2.6.1). Eine zeitliche Limitierung der Leistungspflicht für ein

Geburtsgebrechen, wie etwa in Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang für die Dauer der

Intensivbehandlung (vgl. E. II 2.1.2 hiervor), gilt auch für allfällige

sekundäre Folgen des Gebrechens (BGE 129 V 207) (vgl. z.G.: Urteil des

Bundesgerichts 9C_893/2010 vom 7. Januar 2011 E. 2).

3.

Die Beschwerdegegnerin erachtet

die Voraussetzungen (im Sinne von Art. 13 IVG) zur Übernahme des vorliegenden

angeborenen Leidens als nicht erfüllt. Zur Begründung hat sie im angefochtenen

Entscheid angeführt, gemäss Dr. med. E.___ sei keine Intensivbehandlung

eingeleitet worden, sondern es sei bei A.___ lediglich eine Monitorüberwachung

durchgeführt worden. Ein Geburtsgebrechen liege weiterhin nicht vor

(IV-Nr. 17, S. 1). Diese Ausführungen bestätigt sie in ihrer

Beschwerdeantwort (A.S. 16). Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor,

gestützt auf den Bericht von Dr. med. E.___ sei auch das Kriterium der

lntensivbehandlung im Sinne von Ziff. 497 GgV Anhang erfüllt. Die IV-Stelle

verkenne, dass nach der Verwaltungspraxis eine Behandlung bereits dann als

intensiv im Sinne dieser Bestimmung gelte, wenn der normale Aufwand einer

Wöchnerinnenstation erheblich überschritten werde, z.B., wenn besonders

aufwändige Massnahmen wie dauernde Apparateüberwachung notwendig seien (Rz. 497

- 499 Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der

Invalidenversicherung [KSME]). Sowohl aus dem Verlegungsbericht des [...]spitals

G.___ vom 24. August 2018 als auch dem Bericht von Dr. med. E.___ vom 16. Juli

2019.

gehe hervor, dass eine dauernde Apparateüberwachung erfolgt sei. Die

Voraussetzungen der Kostenübernahme unter dem Titel von Ziff. 497 GgV Anhang seien

damit erfüllt (A.S. 5). In diesem Sinne lautende Ausführungen hat die

Beschwerdeführerin bereits im Einwand zum Vorbescheid gemacht (IV-Nr. 12).

4.

4.1

Dr. med. D.___ hat in ihrem

Bericht vom 26. Februar 2019 zur Beurteilung des Anspruchs für Versicherte vor

dem 20. Altersjahr auf medizinische Massnahmen bei A.___ Folgendes

diagnostiziert: «Eutropher frühgeborener Knabe der 34 5/7SSW, GG 2030g (P 11)».

Ein Geburtsgebrechen gemäss GgV liege nicht vor. Der Gesundheitszustand der

versicherten Person sei besserungsfähig (IV-Nr. 7, S. 6). Weitere Angaben hat

die Ärztin nicht gemacht.

4.2

In seiner Stellungnahme zum

Einwand der Beschwerdeführerin bezüglich Vorbescheid hat Dr. med. E.___ am 16.

Juli 2019 Folgendes ausgeführt: A.___ sei vom 24. August bis 5. September

2018.

bei ihnen in der Kinderklinik hospitalisiert gewesen. Die Hospitalisation sei

auf der Neonatologie auch zur Monitorüberwachung bei einem Apnoe-Bradykardie-Syndrom

des Frühgeborenen erfolgt. Zudem habe das Kind eine ausgeprägte Trinkschwäche

und auch eine Hyperbilirubinämie gezeigt. Während der Hospitalisation seien

bezüglich des Apnoe-Bradykardie-Syndroms bis auf die Dauer-Monitor-Überwachung

am TcSäO2- und EKG-Monitor keine therapeutischen medizinischen Massnahmen

notwendig gewesen. Nach ihrem Verständnis – so Dr. med. E.___ – liege bei

schweren respiratorischen Adaptationsstörungen nur dann ein Geburtsgebrechen

gemäss GgV vor, wenn eine Intensivbehandlung (wie z.B. Atemunterstützung am

CPAP oder längerdauernde O2-Gabe) notwendig sei. Da bei A.___ bis auf die

Monitor-Überwachung keine weitere Therapie bezüglich des Apnoe-Bradykardie-Syndroms

durchgeführt worden sei, hätten sie – so hat Dr. med. E.___ weiter festgestellt

– im Arztbericht für die Beurteilung des Anspruchs auf medizinischen Massnahmen

vom 26. Februar 2019 unter Punkt 1.3 angegeben, dass kein Geburtsgebrechen

gemäss GgV vorliege (IV-Nr. 16).

5.

Gestützt auf die vorstehenden, bezüglich

Beweiswert unbestritten gebliebenen und mangels Vorliegen anderslautender Arztberichte

ist davon auszugehen, dass A.___ in der Zeit vom 24. August bis 5. September

2018.

auf der Neonatologie auch zur Monitorüberwachung bei einem

Apnoe-Bradykardie-Syndrom als Frühgeborener hospitalisiert war. Zudem lag bei

ihm eine ausgesprochene Trinkschwäche und eine Hyperbilirubinanämie vor. Als

Therapie wurde eine Dauer-Monitorüberwachung am TcSäO2- und EKG-Monitor

durchgeführt. Da laut Dr. med. E.___ keine weiteren Therapien notwendig waren

Dispositiv

und somit auch nicht durchgeführt wurden, liegt demnach unter Hinweis auf die

in Ziffer 2.1.3 hiervor zitierte Verwaltungspraxis keine in diesem Sinne

verstandene intensive Behandlung vor (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_893/2010

vom 7. Januar 2011). So waren keine lang dauernde Apparateüberwachung mit

Sauerstoffgabe oder besonders häufige ärztliche und pflegerische Interventionen

notwendig.

Es liegt demnach kein Geburtsgebrechen

vor, und die Beschwerdegegnerin hat die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt. Die

Beschwerde ist demnach abzuweisen.

6. Im vorliegenden Fall macht das C.___

AG für die betreffende Behandlung einen Betrag von CHF 14'436.55 geltend

(IV-Nr. 9). Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die

Vizepräsidentin als Stellvertreterin des Präsidenten des Versicherungsgerichts

die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs. 1 lit. a Gesetz über die

Gerichtsorganisation (GO, BGS 125.12) als Einzelrichterin beurteilt.

7. Bei diesem Ausgang des

Verfahrens hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine

Parteientschädigung.

8. Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bis

IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die

Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht

kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig

vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 - 1´000.00 festgelegt. Im vorliegenden

Fall hat die Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu

bezahlen, die mit dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe zu

verrechnen sind.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung.

3. Die Beschwerdeführerin hat die

Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu bezahlen, die mit dem geleisteten

Kostenvorschuss in gleicher Höhe verrechnet werden.

Rechtsmittel

Gegen diesen

Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde

in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu

gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen

Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Präsidentin Der

Gerichtsschreiber

Weber-Probst Häfliger