Unfallversicherung / Hinterlassenenleistungen

Urteil vom 4. November 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Deborah Büttel

Beschwerdeführerin

gegen

Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Unfallversicherung

/ Hinterlassenenleistungen (Einspracheentscheid vom 13. September 2019)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Der Versicherte B.___, geb. 1940,

war als Arbeitnehmer der [...] AG bei der Suva (fortan: Beschwerdegegnerin)

gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 9. Mai 1989 auf sein

rechtes Knie stürzte (s. Unfallmeldung UVG vom 16. Mai 1989, Akten

der Beschwerdegegnerin / Suva-Nr. 1 S. 47). Seither litt er an Schmerzen,

weswegen ihm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. April 1994 ab 1.

Januar 1994 bei einem Invaliditätsgrad von 70 % eine Rente zusprach (Suva-Nr. 4

S. 15). Der Versicherte verstarb am 1. August 2018 während eines

Spitalaufenthalts an einer Pneumonie (Suva-Nr. 36 S. 16).

1.2 Nachdem sich die Ehefrau des

Versicherten, A.___ (fortan: Beschwerdeführerin), am 2. August 2018 nach einer

Witwenrente erkundigt hatte (Suva-Nr. 12), verfügte die Beschwerdegegnerin am 23.

Mai 2019, dass der Tod des Versicherten nicht auf einen Unfall zurückzuführen

sei und die Beschwerdeführerin deshalb keinen Anspruch auf

Hinterlassenenleistungen habe (Suva-Nr. 27). Dagegen liess die

Beschwerdeführerin am 17. Juni 2019 Einsprache erheben (Suva-Nr. 28 f.),

welche die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 13. September 2019 abwies

(Aktenseite / A.S. 1 ff.).

2.

2.1 Am 14. Oktober

2019 lässt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben und folgende

Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):

1. Es sei der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 13. September 2019 aufzuheben und es sei die

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin

Hinterlassenenleistungen auf Grund des Todesfalles des Versicherten

zuzusprechen und auszurichten.

2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid

der Beschwerdegegnerin vom 13. September 2019 aufzuheben und ein gerichtliches

medizinisches Gutachten bei einer neutralen Stelle einzuholen.

3. Subeventualiter sei die Streitsache an

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und diese zu verpflichten, ein medizinisches

Gutachten bei einer neutralen Stelle einzuholen und es sei nach Vorliegen

dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu entscheiden.

4. Unter o/e-Kostenfolge zu Lasten der

Beschwerdegegnerin.

2.2 Die Beschwerdegegnerin beantragt

in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. November 2019 die Abweisung der Beschwerde

und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheides (A.S. 25 ff.). Sie

reicht dazu eine interdisziplinäre Gesamtbeurteilung ihres Kompetenzzentrums

für Versicherungsmedizin ein (A.S. 29 ff.).

2.3 Die Beschwerdeführerin hält mit

Replik vom 13. Januar 2020 an ihren Beschwerdebegehren fest (A.S. 55 ff.). Die

Beschwerdegegnerin wiederum verzichtet am 21. Januar 2020 auf eine

ausführliche Duplik und erneuert ihren Antrag auf Abweisung der Beschwerde (A.S.

63).

2.4 Die Vertreterin der

Beschwerdeführerin reicht am 18. Mai 2020 eine Kostennote ein (A.S. 67 ff.),

welche am 19. Mai 2020 zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin geht

(A.S. 70).

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,

sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,

Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. Streitig und zu

prüfen ist, ob es die Beschwerdegegnerin zu Recht abgelehnt hat, nach dem Tod

des Versicherten Hinterlassenenleistungen an die Beschwerdeführerin

auszurichten.

1.2

Die revidierte Fassung des

Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) ist am 1. Januar

2017.

in Kraft getreten. Gleichzeitig wurden auch einige Bestimmungen der

Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) angepasst. Gemäss

der Übergangsbestimmung zur Änderung des UVG vom 25. September 2015 werden

Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser

Änderung ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt. Dies muss auch bei

Hinterlassenenleistungen gelten, da diese daran anknüpfen, dass ein nach UVG

versichertes Ereignis, namentlich ein Unfall, eingetreten ist (vgl. Thomas

Ackermann in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger / Kurt Pärli

[Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 28 N 1 + 6). Im

vorliegenden Fall ereignete sich der massgebliche Unfall 1989 und damit vor dem

Inkrafttreten des neuen Rechts.

2.

2.1

Soweit das UVG nichts anderes

bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,

Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1

UVG).

2.2

Stirbt der Versicherte an den

Folgen des Unfalles, so hat der überlebende Ehegatte Anspruch auf eine

Hinterlassenenrente (Art. 28 UVG). Voraussetzung ist u.a. ein – mit dem

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellter – natürlicher und

adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Tod (BGE 134 V 109 E. 2.1

S. 112), wobei die Adäquanz bei organisch objektiv ausgewiesenen

Unfallfolgen wie im vorliegenden Fall als rechtliche Eingrenzung der Haftung

des Unfallversicherers, welche sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergibt,

praktisch keine Rolle spielt (a.a.O.). Für die Bejahung der natürlichen

Unfallkausalität genügt eine Teilursächlichkeit (a.a.O., E. 9.5 S. 125),

wobei sich die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers auch auf

mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen erstreckt. Mit anderen Worten: Es

genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen zum Tod

geführt hat, der Unfall somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der

eingetretene Schaden (Tod) entfällt (Urteil des Bundesgerichts 8C_437/2018 vom

20.

Mai 2019 E. 2.1). Ob der Tod unmittelbar oder erst Jahre nach dem

versicherten Ereignis eintritt, ist dabei unerheblich (Ackermann, a.a.O., Art.

28.

N 10). Ist der Tod jedoch nur teilweise die Folge des Unfalls, sind

Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen und Hinterlassenenrenten angemessen

zu kürzen (Art. 36 Abs. 2 UVG).

2.3

Hinsichtlich des Beweiswertes

eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die

Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den

Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch

die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als

Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468

ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.). Auch den Berichten und Gutachten

versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig

erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und

keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b / ee

S. 353 f.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines

externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge

Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E.

5.2

S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470).

3.

3.1

Nachdem der Versicherte

am 9. Mai 1989 auf sein rechtes Knie gestürzt war, suchte er am 14. Mai 1989

wegen zunehmender Schmerzen seinen damaligen Hausarzt Dr. med. C.___ auf.

Dieser diagnostizierte im Arztzeugnis UVG vom 19. Mai 1989 (Suva-Nr. 1 S.

46) eine Kontusion des rechten Knies. Die Patella weise eine oberflächliche

Abschürfung mit intensiv geröteter Umgebung auf. Das rechte Knie sei massiv

geschwollen und überwärmt. Radiologisch zeige sich eine schwere Gonarthrose. Die

behandelnden Ärzte sprachen in der Folge von einer durch die Kontusion

aktivierten resp. traumatisierten vorbestehenden Gonarthrose, ausserdem von

einer Arthritis urica rechts sowie einem insulinpflichtligen Diabetes mellitus (s.

etwa Dr. med. C.___, 23. Juni und 8. September 1989, Suva-Nr. 1 S. 39

+ 42 / Dr. med. D.___, 3. Juli 1989, Nr. 1 S. 41 / Kantonsspital E.___,

5.

Oktober 1989, Nr. 1 S. 37 / Rehabilitationsklinik F.___, 25. Januar 1991, Nr. 2

S. 26). Am 28. Juni und 27. September 1989 sowie am 19. Juni 1990

erfolgten chirurgische Eingriff am rechten Kniegelenk (Suva-Nr. 1 S. 7, 35 und

41)

Auf die fraglichen Akten wird in der

Folge näher eingegangen, soweit dies für die Beurteilung der Angelegenheit

erforderlich ist (s. E. II. 3.3 + 3.4 hiernach).

3.2

3.2.1

Der Versicherte trat

am 2. Juni 2018 in das Kantonsspital G.___ in [...] ein, weil er nach einem

Sturz unter Schmerzen im linken Kniegelenk litt. Ausserdem hatte sich sein

Allgemeinzustand in den letzten zwei Monaten zunehmend verschlechtert. Am 21. Juni

2018.

wurde er zur Rehabilitation in das Kantonsspital E.___ verlegt

(Suva-Nr. 36 S. 1 ff.), wo es wieder zu einer Verschlechterung des

Allgemeinzustands kam (Suva-Nr. 36 S. 8 ff. + 12 ff.). Der Versicherte wurde

deshalb am 16. Juli 2018 zurück ins Kantonsspital G.___ gebracht, wo sich sein

Zustand weiter verschlimmerte. Am 1. August 2018 verstarb er im Spital nach

rezidivierenden Aspirationen an einer Pneumonie. Der Bericht des Kantonsspitals

G.___ vom 6. August 2018 enthielt im Wesentlichen folgende Diagnosen (Suva-Nr.

36.

S. 16 f.):

1.

Aspirationspneumonie bei Schluckstörungen

(Erstdiagnose 20. Juli 2018)

2.

Rezidivierende Harnwegsinfekte

3.

Schwere chronische Niereninsuffizienz

Stadium IV (Status nach herdförmiger akuter interstitieller Nephritis,

leichtförmige diabetische Glomerulosklerose)

4.

Verdacht auf hypoaktives Delir unklarer

Ätiologie (Erstdiagnose 11. Juli 2018), differentialdiagnostisch schwere

depressive Episode mit psychotischen Symptomen

5.

Chronische Depression seit ca. 2011

6.

Überlaufblase bei benigner

Prostatahyperplasie

7.

Hypernatriämie

8.

Cerebrovaskuläre Erkrankung, Status nach

ischämischen cerebrovaskulären Insult im Jahr 2009 (mit passagerer armbetonter

Hemiparese rechts, Mundastparese rechts, Dysarthrie und Ataxie) sowie Verdacht

auf Insult im Mai 2018 (mit seitheriger Verschlechterung der Dysarthrie,

Dysphagie und Feinmotorik)

9.

Mischkristallarthropathie (Erstdiagnose

4.

Juni 2018)

10.

Permanentes Vorhofflimmern (Erstdiagnose

Mai 2012)

11.

Hypertensive Kardiopathie

12.

Verdacht auf koronare Herzerkrankung

13.

Sekundär insulinpflichtiger Diabetes

mellitus Typ 2

14.

Hyperoxalurie bei schwerer

Pankreasinsuffizienz bei Status nach Pankreatitis

15.

COPD mit schwerer pulmonal-arterieller

Hypertonie

16.

Normochrome normoazytäre Anämie

17.

Seniler Pruritus

Eine Autopsie des Versicherten unterblieb

auf Wunsch seiner Angehörigen (Suva-Nr. 36 S. 19).

3.2.2

Dr. med. H.___,

Leitender Arzt am Kantonsspital G.___, hielt im Bericht vom 16. August

2018.

(Suva-Nr. 15) fest, der Versicherte sei an einer Aspirationspneumonie

verstorben. Er habe seit vielen Jahren an einer schweren Niereninsuffizienz

multifaktorieller Ursache gelitten. Die Insuffizienz sei gemäss Nierenbiopsie

vom 22. Januar 2010 hauptsächlich durch eine Nephrokalzinose bei

Pankreasinsuffizienz verursacht worden. Zusätzlich habe eine mässige

Arteriosklerose vorgelegen. Anamnestisch habe vom Unfall im Mai 1989 bis 2010

ein massiver Gebrauch von NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) bei Schmerzen des

linken Knies bestanden, der wahrscheinlich auch die Progredienz der

Niereninsuffizienz ungünstig beeinflusst habe. Insgesamt sei die

Niereninsuffizienz sicher mitverantwortlich für das rasche Voranschreiten der

zerebrovaskulären Erkrankung, die letztendlich auf Grund der Schluckstörungen

zu der Pneumonie geführt habe, an der der Versicherte verstorben sei.

3.2.3

Der Suva-Kreisarzt

Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungsapparates, verneinte in seiner Stellungnahme vom 21. September

2018.

(Suva-Nr. 35 S. 23 f.) einen Zusammenhang mit dem Ereignis von 1989. Der

Versicherte sei an den Folgen einer Aspirationspneumonie verstorben, d.h. er

habe sich verschluckt und der Fremdkörper habe in der Lunge eine Entzündung

verursacht, was letztlich zum Tode geführt habe. Ein Zusammenhang zwischen

Knieschmerzen und Aspirationspneumonie sei medizinisch nicht gegeben.

3.2.4

Pract. med. J.___,

Facharzt für Allg. Innere Medizin FMH und Hausarzt des Versicherten, führte im

Bericht vom 30. Januar 2019 (Suva-Nr. 29 S. 5) aus, als unmittelbare

Todesursache werde eine Aspirationspneumonie angegeben. Der Versicherte habe

jedoch schon seit Jahren an einer fortschreitenden und zuletzt hochgradigen

Niereninsuffizienz gelitten, welche immer wieder zu Lungenödemen geführt habe.

Solche könnten unstrittig die Entstehung einer Pneumonie begünstigen bzw. deren

Verlauf erschweren. Die Niereninsuffizienz sei zu einem grossen Teil durch eine

langjährige NSAR-Einnahme infolge eines Unfalls im Jahr 1989 mitverursacht

worden. Ohne Unfall wäre es nicht zu der Niereninsuffizienz gekommen bzw. sie wäre

bei Weitem nicht so stark ausgeprägt gewesen. In diesem Fall wäre die

Wahrscheinlichkeit, eine durch Aspiration verursachte Pneumonie zu überleben,

ungleich höher gewesen. Der Unfall von 1989 sei daher mit ursächlich dafür,

dass die Aspirationspneumonie 2018 nicht überlebt worden sei.

Die Anfrage der Beschwerdeführerin

(Suva-Nr. 23 S. 3) beantwortete pract. med. J.___ mit Schreiben vom

13.

Februar 2019 (Suva-Nr. 23 S. 4) wie folgt: Der Unfall von 1989 sei mit

dem Beweisgrad der Sicherheit eine Teilursache für den eingetretenen Tod

gewesen. Dieser Unfall stehe am Beginn der Ursachenkette. Die Hospitalisierung

im Sommer 2018 sei auch noch wegen immobilisierender Schmerzen mit Entzündung

im verunfallten Knie erfolgt. Die vom Spital als letztliche Todesursache

benannte Aspirationspneumonie sei erst einige Zeit nach der Spitaleinweisung

entstanden. Einen genauen Anteilsgrad des Unfalls im Verhältnis zu allen

Todesursachen könne man hier sicherlich nicht angeben. Zur finalen Todesursache

der Aspirationspneumonie wäre es aber ohne die Knieschmerzen, welche Folge des

Unfalls gewesen seien, nie gekommen. Ebenso wäre die schwere

Niereninsuffizienz, die als Begleitkomplikation das Ableben des Versicherten begünstigt

habe, niemals bzw. nie in dieser Schwere entstanden, wenn nicht infolge des Unfalls

eine jahrzehntelange Einnahme von Schmerzmitteln und Entzündungshemmern notwendig

gewesen wäre. Somit sei der Unfall aus seiner Sicht mindestens zur Hälfte

gegenüber den anderen Todesursachen zu gewichten, wenn nicht stärker.

3.2.5

In einer weiteren Stellungnahme

vom 26. April 2019 (Suva-Nr. 26) bekräftigte der Kreisarzt Dr. med. I.___,

dass der Todesfall vom 1. August 2018 nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. Mai 1989

stehe, sondern ausschliesslich auf krankheitsbedingte Faktoren zurückgehe. Der

Versicherte habe erwiesenermassen unter einer Niereninsuffizienz auf Grund

einer histologisch gesicherten Nephrokalzinose, verursacht bei Pankreasinsuffizienz,

gelitten. Eine Nephrokalzinose werde nicht durch die Einnahme von NSAR hervorgerufen.

Ausserdem habe unabhängig vom Schmerzmittelgebrauch eine mässige

Arteriosklerose bestanden, welche ebenfalls förderlich für eine Minderung der

Nierenfunktion gewesen sei. NSAR-Medikamente könnten zwar auch die Nierenfunktion

beeinträchtigen, ob dies hier jedoch der Fall gewesen sei, sei höchst

spekulativ und in Anbetracht der gesicherten Diagnosen bestenfalls möglich. Dr.

med. H.___ gebe an, dass der Versicherte bis 2010 bei Schmerzen im linken Knie massiv

NSAR verwendet habe. Dies möge angesichts der krankheitsbedingten Veränderungen

am linken Knie zutreffen. Das Unfallereignis von 1989 habe allerdings das

rechte Knie betroffen. Sämtliche behandelnden Ärzte hätten zeitnah zum damaligen

Ereignis eine «traumatisierte massive Gonarthrose» diagnostiziert

(vgl. E. II. 3.1 hiervor). Dies bedeute, dass ein

vorbestehender, erheblicher abnutzungsbedingter Zustand für einen gewissen

Zeitraum in ein schmerzhaftes Stadium versetzt worden sei. Im Juni 1989, also

sehr nah zum Ereignis vom Mai 1989, sei eine Arthroskopie durchgeführt worden. Dabei

hätten keinerlei Unfallfolgen festgestellt werden können, wohl aber erhebliche

abnutzungsbedingte und krankhafte Veränderungen. Überall im Kniegelenk seien kalkspitzenartige

Stippchen, im Sinne einer (krankhaften) Kalzinose, sowie massive Osteophyten,

als Schutzreaktion des Gelenkes bei erheblichen Abnutzungen, beschrieben worden.

Retrospektiv sei festzustellen, dass mit Sicherheit keine strukturellen

unfallkausalen Läsionen nachgewiesen worden seien. Aus medizinischer Sicht seien

ohne solche Läsionen allerspätestens vier bis sechs Monate nach dem Ereignis

auch bei vorgeschädigtem Kniegelenk keine Unfallfolgen mehr gegeben. Auch unter

diesem Gesichtspunkt lasse sich naturwissenschaftlich in keiner Weise erklären,

wie das Ableben des Versicherten durch eine Aspirationspneumonie mit einer

Prellung des Kniegelenkes knapp 30 Jahre zuvor in Zusammenhang stehen solle.

3.2.6

Pract. med. J.___ erklärte im

Bericht vom 9. Oktober 2019 (Suva-Nr. 36 S. 6 f.), der Versicherte sei am

2.

Juni 2019 wegen beidseitiger Knieschmerzen zur stationären Behandlung ins Kantonsspital

G.___ aufgenommen worden. Rechts rührten diese Schmerzen von einem Sturz einige

Tage zuvor her, links sei eine Kristallarthropathie festgestellt worden. Beide

Knie seien früher bereits verunfallt gewesen (das linke Knie offenbar im Jahr

1971, s. Suva-Nr. 2 S. 33); infolgedessen habe auch eine Gangunsicherheit

bestanden, welche den genannten Sturz stark begünstigt habe. Im Spital sei die

vorbestehende schwere Niereninsuffizienz dekompensiert. Nach einem Wechsel des

Harnblasenkatheters am 12. Juni 2018 sei es zu einem schweren, erst am 26. Juni

2018.

entdeckten Harnwegsinfekt gekommen. Durch diesen massiven Infekt habe sich

bis Mitte Juli 2018 auch noch ein Delir entwickelt. Zur selben Zeit sei eine abklingende

Nierengewebsentzündung festgestellt worden. Wegen der fortschreitenden Verschlechterung

des Gesamtzustandes habe man den Versicherten am 16. Juli 2018 zurück ins Kantonsspital

G.___ verlegt. Zu diesem Zeitpunkt habe kein auffälliger Untersuchungsbefund der

Lunge vorgelegen. Am 20. Juli 2018 sei schliesslich eine Lungenentzündung

diagnostiziert worden. Als Ursache habe man eine Aspiration von Nahrung bei

berichteten Schluckstörungen vermutet. Die erneut im Urin entdeckten

Pseudomonas-Keime seien als Dauerbesiedlung bei einem langjährigen

suprapubischen Katheter interpretiert worden. Ausserdem habe man eine erneute

Verschlechterung der Nierenfunktion festgestellt. Wenige Tage später sei der Versicherte

verstorben. Zusammenfassend hätten die beidseitigen Kniebeschwerden zur ersten

Hospitalisation im Kantonsspital G.___ und anschliessend zur Rehabilitation im

Kantonsspital E.___ geführt. Nach einem dortigen Cystofix-Wechsel sei es zu

einem Harnwegsinfekt mit Verschlechterung der Nierenfunktion und einer

Nierenentzündung gekommen, beides durch jahrelange Medikamenteneinnahme infolge

eines Knie-Unfalls von 1989 vorgeschädigt. Infolgedessen sei ein deliranter

Zustand entstanden, welcher mit Haldol und Quetiapin zu hoch dosiert behandelt worden

sei, was wiederum eine Verschlechterung der Nierenfunktion begünstigt habe.

Nach einer Rückverlegung ins Kantonsspital G.___ habe der Versicherte,

begünstigt durch zunehmende Wassereinlagerung in den Lungen, zusätzlich noch

eine Lungenentzündung entwickelt, welche schliesslich todesursächlich gewesen

sei. Somit bestehe eine vollständige Kausalkette von den Knieschmerzen und der Nierenvorschädigung

u.a. wegen langjähriger Schmerzmitteleinnahme bis zum Exitus letalis infolge

Lungenentzündung.

3.3

Die Beschwerdegegnerin holte

eine interdisziplinäre Gesamtbeurteilung ihres Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin

ein, welche am 5. November 2019 erging (A.S. 29 ff.):

3.3.1

Med. pract. K.___, Facharzt für

Chirurgie und Unfallchirurgie, führte aus, der Versicherte habe fünf Tage nach

dem Sturz am 9. Mai 1989 seinen damaligen Hausarzt Dr. med. C.___ aufgesucht.

Dieser nenne als Befund auch eine massive Schwellung, Rötung und Überwärmung

des Knies. Solche klassischen Entzündungszeichen fänden in der vermuteten

Aktivierung der vorbestehenden schweren Pan-Gonarthrose mit Betonung einer Retropatellararthrose

keine ausreichende Erklärung (A.S. 38). Die bildgebenden Zeichen einer schweren

Pan-Gonarthrose seien bereits im radiologischen Bericht von Dr. med. L.___ vom

9.

Juni 1989 beschrieben worden (s. Suva-Nr. 1 S. 43; s.a. Bericht vom 4.

August 1989, Nr. 1 S. 40). Eine fortgeschrittene Gonarthrose entstehe indes über

viele Jahre und nicht innerhalb eines Monats, d.h. die schwere Pan-Gonarthrose

stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Vorzustand dar (A.S. 39).

Bereits im Bericht zur ersten Operation

am rechten Kniegelenk, der Arthroskopie vom 3. Juli 1989, werde eine

Arthritis urica / Gicht diagnostiziert (s. Suva-Nr. 1 S. 41). Passend dazu beschreibe

der Operateur Dr. med. D.___ kalkspritzerartige weissliche Beläge in allen

Abschnitten des Gelenks zusammen mit einer synovialen Hypertrophie. Zu einer Gicht

gehöre typischerweise, wie hier dokumentiert, eine entzündliche Veränderung mit

Rötung, Schwellung und Überwärmung des Gelenks. Bei der Gicht handle es sich um

eine Stoffwechselerkrankung mit einer Störung der Harnsäureausscheidung über

die Nieren und / oder einem zu hohen Aufkommen an Harnsäure im Organismus. Die

Harnsäure könne in der Gelenkflüssigkeit kristalline Form annehmen und zu

schweren Gelenkdestruktionen führen. Die Gicht sei mit Sicherheit keine Unfallfolge.

Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Entzündung des rechten Kniegelenks

des Versicherten zumindest zu einem überwiegenden Anteil Folge der Gicht sei. Spätestens

mit der Operation vom 3. Juli 1989 entfalle eine Aktivierung der vorbestehenden

Gonarthrose als Grund für die fortbestehenden Kniegelenkbeschwerden. Eine

sachgerechte Therapie der Gicht sei in den Akten nicht belegt. Auch im Bericht

zur Operation vom 25. Juni 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 7), betreffend die schwere

Retropatellararthrose und die Spondylophyten, welche die Kniegelenksfunktion mechanisch

behindert hätten («Streckdefizit bei Gonarthrose»), würden noch Zeichen einer Gicht

(«Kalkspritzer» im Gelenk) beschrieben. Im Rahmen der Diagnostik der Kniebeschwerden

links, die zur stationären Aufnahme am 2. Juni 2018 ins Kantonsspital G.___ geführt

hätten, sei erneut eine Gicht mit Gelenkbeteiligung (Nachweis von Harnsäurekristallen

im linken Gelenkpunktat) erwähnt worden (s. Suva-Nr. 36 S. 7). Das spreche

dagegen, dass die chronische und systemische Krankheit Gicht zuvor adäquat

behandelt worden sei. Neben den Harnsäurekristallen seien auch

Pyrophosphat-Kristalle im Punktat des Kniegelenksergusses links nachgewiesen

worden, welche eine sog. Pseudo-Gicht mit den nahezu gleichen Symptomen wie bei

einer Gicht auslösen könnten. Bestätigung finde die Diagnose zudem im

radiologischen Nachweis einer Chondrocalcinose. Ein Zusammenhang der Gicht mit

dem bereits zum Zeitpunkt des Unfalls bestehenden insulinpflichtigen Diabetes

mellitus sei wahrscheinlich, denn Ketoazidosen führten zu einem Anstieg der

Harnsäurekonzentration im Blut. Eine chronische Gicht bewirke eine

fortschreitende Zerstörung gelenknaher Knochenanteile und im Verlauf eine

Deformierung der Gelenke. Weiter könne die chronische Gicht über die Bildung

von Harnsäuresteinen auch zu Nierenschäden führen (A.S. 39).

Die Verordnung von NSAR werde erstmals

im Bericht zur kreisärztlichen Untersuchung vom 22. November 1990 als

Bedarfsmedikation mit Ponstan erwähnt (s. Suva-Nr. 2 S. 33). Eine

regelmässige Medikation mit NSAR zufolge des Unfalls vom 9. Mai 1989 werde

damit nicht dokumentiert. Eine Bedarfsmedikation lasse auch nicht an eine

Überdosierung der Medikamente mit der Folge von Organschäden denken. Der Bericht

der Rehabilitationsklinik F.___ vom 25. Januar 1991 (s. Suva-Nr. 2 S. 26 ff.) nenne

als Medikament lediglich Insulin zur Therapie des Diabetes mellitus, aber keine

analgetische Medikation. Eine NSAR-Therapie von unfallkausalen Beschwerden in

einer organschädigenden Dosierung sei nicht dokumentiert. Die Aussage des

Hausarztes pract. med. J.___ vom 30. Januar 2019 (s. E. II. 3.2.4 hiervor),

dass die Niereninsuffizienz zu einem grossen Teil durch die langjährige

NSAR-Einnahme infolge des Unfalls aus dem Jahr 1989 mitverursacht worden sei,

entbehre damit ihrer Grundlage. Die Einnahme von Ponstan in höherer Dosierung (drei

bis vier Tabletten täglich) werde erstmals im kreisärztlichen Bericht vom 17.

Juni 1993 erwähnt (s. Suva-Nr. 3 S. 2). Zu diesem Zeitpunkt hätten

Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr gespielt, worin

dem Kreisarzt Dr. med. I.___ beizupflichten sei (s. E. II. 3.2.5 hiervor). Dieser

argumentiere nachvollziehbar, dass im Rahmen der Arthroskopie vom 3. Juli 1989

keine strukturellen unfallkausalen Läsionen mehr nachgewiesen worden seien.

Auch seine Aussage, dass spätestens vier bis sechs Monate nach dem Ereignis vom

9.

Mai 1989 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten, sei zu bestätigen. So habe

die Operation vom 27. September 1989 lediglich die Retropatellararthrose

und einen Hochstand der Kniescheibe, beides nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

unfallkausal, betroffen (s. Suva-Nr. 1 S. 35). Die vorbestehende

Arthrose habe bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung keine Verschlimmerung

erfahren. Nach den durchgeführten Operationen mit Entfernung der Osteophyten

imponiere das Knie sogar radiologisch gebessert (A.S. 40). Auch die Aussage von

Dr. med. H.___ vom 16. August 2018, der Beschwerdeführer habe vom Unfall im

Jahr 1989 weg einen massiven Gebrauch von NSAR betrieben, lasse sich anhand der

zeitnahen ärztlichen Berichte nicht bestätigen. Dr. med. H.___ postuliere

allerdings auch nur, dass «wahrscheinlich» der NSAR-Gebrauch die Progredienz

der Niereninsuffizienz ungünstig beeinflusst habe. Bezüglich seiner Aussage,

die Niereninsuffizienz sei sicher mitverantwortlich für die rasche Progredienz

der zerebrovaskulären Erkrankung, die letztlich auf Grund der Schluckstörungen

zur Pneumonie geführt habe, sei auf die nephrologische Beurteilung verwiesen (A.S. 41).

Bereits im Operationsbericht vom 3. Juli

1989.

würden als Co-Morbidität zur Gonarthrose rechts ein Diabetes mellitus und

eine Gicht dokumentiert (s. Suva-Nr. 1 S. 41). Der kreisärztliche

Bericht vom 12. April 1990 beschreibe mit einem BMI von 32,24 eine Adipositas

Grad I (s. Suva-Nr. 1 S. 18). Der Bericht der Rehaklinik F.___ vom 25.

Januar 1991 nenne eine koronare Herzkrankheit mit einem Status nach zweimaligem

Myocardinfarkt (s. Suva-Nr. 2 S. 26). Der Zeitpunkt dieser Infarkte bleibe

unklar; da die kardiale Erkrankung jedoch als Grund dafür genannt werde,

zunächst keine Endoprothese des Kniegelenks zu implantieren, sei sie als

gravierend anzusehen. Der Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ vom 28. Mai

[Juni] 2018 (Suva-Nr. 36 S. 1 f.) erwähne zusätzlich u.a. ein permanentes

Vorhofflimmern des Herzens, eine cerebro-vasculäre Verschlusskrankheit mit

Status nach einem cerebro-vaskulären Insult (Schlaganfall) im Jahr 2009, einen Status

nach Pankreatitis mit der Folge einer Pankreasinsuffizienz, eine COPD mit der

Folge einer schweren pulmonal-arteriellen Hypertonie und eine

Prostata-Hyperplasie mit der Notwendigkeit eines suprapubischen Dauerkatheters

(A.S. 41). Um diesen Katheter herum habe sich gemäss Austrittsbericht vom

6.

August 2018 ein zu diesem Zeitpunkt bereits drei Jahre bestehender

fistelnder Abszess gebildet (Suva-Nr. 36 S. 18). Dem Austrittsbericht vom

28.

Juni 2018 sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer damals bereits seit

mehreren Monaten bettlägerig gewesen sei und sich der Allgemeinzustand in den

letzten zwei Monaten vor der Aufnahme am 2. Juni 2018 zunehmend verschlechtert habe

(Suva-Nr. 36 S. 2). Als Grund für die Hospitalisation würden Schmerzen im

Bereich des linken Kniegelenks genannt, Beschwerden im rechten Kniegelenk fänden

keine Erwähnung. Das wecke erhebliche Zweifel an den Behauptungen des

Hausarztes pract. med. J.___ vom 9. Oktober 2019, eine Gangunsicherheit habe

den Sturz wenige Tage vor der Aufnahme ins Kantonsspital G.___ «stark

begünstigt» (E. II. 3.2.6 hiervor); eine Gangunsicherheit auf Grund der beidseitigen

Gonarthrosen stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Vordergrund,

wenn der Versicherte zuvor bereits mehrere Monate bettlägerig und schwer

herzkrank gewesen sei sowie an den Folgen eines Schlaganfalls (gemäss Spitalbericht

vom 16. Juli 2018 mit Ataxie, Suva-Nr. 36 S. 8) gelitten habe, also

polymorbid gewesen sei. Das Postulat des Hausarztes in der Stellungnahme vom

13.

Februar 2019, ohne die Knieschmerzen wäre es nie zu der

Aspirationspneumonie gekommen (Suva-Nr. 23 S. 4), verliere in Anbetracht

der langjährig und zum Teil bereits vor dem Unfall vom 9. Mai 1989 bestehenden

schweren Krankheiten die Glaubwürdigkeit. Die Aspirationen seien mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des nach dem Schlaganfall von 2009

gestörten Schluckakts. Die Konstellation aus Diabetes mellitus, Adipositas und

koronarer Herzkrankheit lasse auf das Vorliegen eines metabolischen Syndroms

schliessen. Nicht nur die Koronararterien seien dabei von der Arteriosklerose

betroffen, sondern vor allem auch die das Hirn versorgenden Arterien (A.S. 42).

Auch die Behauptung von pract. med. J.___

vom 9. Oktober 2019, die Pneumonie sei durch zunehmende Wassereinlagerungen in

den Lungen begünstigt worden (E. II. 3.2.6 hiervor), finde in den

Berichten des Kantonsspitals G.___ keine Bestätigung. Der Austrittsbericht vom

6.

August 2018 dokumentiere, dass es trotz geeigneter Massnahmen wie pürierte

Kost zu wiederholten Aspirationen gekommen sei (Suva-Nr. 36 S. 18). Bei

einer Aspiration gelangten Nahrungsbestandteile oder auch Speichel in die

Atemwege anstatt in die Speiseröhre. In den Bronchien und den Lungenbläschen verursachten

die Fremdkörper eine chemische Entzündung (Pneumonitis), die häufig durch eine

bakterielle Infektion (Pneumonie) kompliziert werde. Die Pneumonitis zufolge

der Aspiration prädisponiere zur bakteriellen Pneumonie (S. 42). Gemäss

Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ vom 6. August 2018 sei die Auskultation

der Lungen bei der Aufnahme am 16. Juli 2018 unauffällig und die Zunge trocken gewesen

(Suva-Nr. 36 S. 18). Dies spreche deutlich gegen die vom Hausarzt

postulierte «Wassereinlagerung in den Lungen», jedoch für einen Mangel an

Flüssigkeit. Erst nach den rezidivierenden Aspirationen hätten dann als Zeichen

einer Pneumonie rechts basale Rasselgeräusche auskultiert werden können (a.a.O.).

Radiologisch seien zu diesem Zeitpunkt keine Zeichen eines Lungenödems dokumentiert

und auch in der Folge nicht beschrieben worden (A.S. 43).

An den Postulaten des Hausarztes und

seinen daraus abgeleiteten Konklusionen bestünden erhebliche Zweifel. Seiner

Argumentation bezüglich einer Unfallkausalität des Todes des Versicherten könne

nicht gefolgt werden. Der Tod stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. Mai 1989. Eine

langfristige und / oder hochdosierte Einnahme von NSAR sei nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Grund des Unfalls erforderlich gewesen (A.S.

43).

3.3.2

Dr. med. M.___, Facharzt für

Neurologie FMH, hielt fest, neurologisch gesehen seien folgende Gesundheitsbeeinträchtigungen

von Bedeutung: Eine kardio-vaskuläre Erkrankung mit zwei Herzinfarkten und ein

insulinpflichtiger Diabetes mellitus seien seit 1991 bekannt. Im

Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ würden im Juni 2018 eine hypertensive

und valvuläre Kardiopathie, ein permanentes Vorhofflimmern mit Erstdiagnose im

Mai 2012, eine zerebrovaskuläre Verschlusserkrankung mit Erstdiagnose im Jahr 2009,

mehrere zerebrovaskuläre Insulte mit passagerer armebetonter Hemiparese rechts,

Mundastparese rechts, Dysarthrie und Ataxie sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung

mit schwerer pulmonal-arterieller Hypertonie erwähnt (s. Suva-Nr. 36 S. 1

f.). Anlässlich einer stationären Neurorehabilitation vom 21. Juni bis 16. Juli

2018.

habe man eine Wesensveränderung mit Wahngedanken und akustischen

Halluzinationen festgestellt; der Beschwerdeführer habe Nahrung und Medikation

verweigert. Es hätten Zeichen einer schweren Depression bestanden (s. Suva-Nr.

36.

S. 14). Während des anschliessenden stationären Aufenthalts im Kantonsspital

G.___ vom 16. Juli bis 1. August 2018 sei schliesslich am 20. Juli 2018

eine Aspirationspneumonie bei Schluckstörungen diagnostiziert worden (s.

Suva-Nr. 36 S. 18). Der Versicherte sei multimorbid gewesen. Die aufgezählten

Gesundheitsbeeinträchtigungen könnten keinesfalls durch die Einnahme von

Schmerzmitteln erklärt werden. Vielmehr handle es sich um typische Erkrankungen

des Alters, anlagebedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen und Folgeerkrankungen

des Lebenswandels, z. B. des Nikotinkonsums mit 20 Pack Years. Die

Konstellation dieser Gesundheitsbeeinträchtigungen sei zweifellos geeignet gewesen,

den Tod des Versicherten am 1. August 2018 herbeizuführen. Aus neurologischer Perspektive

ergäben sich abgestützt auf die zur Verfügung stehende medizinische

Dokumentation keine Hinweise, die einen kausalen Zusammenhang des Todes zum

Unfall 9. Mai 1989 begründen könnten (A.S. 43).

3.3.3

Prof. Dr. med. N.___, Klinische

Epidemiologin und Fachärztin für Innere Medizin, erklärte, die nephrologische

Beurteilung finde auf der Grundlage einer unvollständigen Aktendokumentation

statt. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen umfassten den Zeitraum vom 18.

Mai 1989 bis zum August 1994 mit dem Vermerk, dass das Dossier ab dem 15.

Dezember 1998 nicht mehr physisch nachgeführt werde (s. Suva-Nrn. 1 - 5).

Für die letzten Lebensmonate (2. Juni bis 1. August 2018) lägen ausführliche

Austrittsberichte des Kantonsspitals sowie einige Berichte des Hausarztes

pract. med. J.___ und des behandelnden Nephrologen Dr. med. H.___ vor. Für den

Zeitraum von Dezember 1998 bis zum 2. Juni 2018 fänden sich keine

medizinischen Dokumente. Insbesondere fehlten internistische und nephrologische

Originalbefunde, wie z.B. der Befund zur Nierenbiopsie aus dem Jahr 2010 sowie

der medizinische Kontext und die Fragestellung, welche die Biopsie veranlasst

habe, so dass die nephrologische Beurteilung weitgehend auf der Grundlage

sekundärer Dokumentation in Zwischen- und Entlassungsberichten erfolge.

Trotzdem erscheine es möglich, die Frage nach der unfallkausalen Nierenschädigung

durch einen möglichen hohen Konsum an nicht-steroidalen Antirhreumatika und die

postulierte Kausalkette vom Kniesturz im Mai 1989 bis zum Ableben durch

Aspirationspneumonie zu beantworten (A.S. 44):

Wie vom Kreisarzt Dr. med. I.___

dargelegt (E. II. 3.2.5 hiervor) und in den Ausführungen von med. pract. K.___

bestätigt (E. II. 3.3.1 hiervor), habe der am 9. Mai 1989 stattgehabte

Sturz des Versicherten auf sein massiv arthrotisch vorgeschädigtes Knie zu

keinem strukturellen Schaden geführt. Es sei davon auszugehen, dass ein solcher

Kontusionsschaden nach sechs Monaten unfallkausal abgeklungen sei. Was den NSAR-Konsum

im ersten Jahr nach dem Unfall angehe, so lägen für den Zeitraum bis zur

kreisärztlichen Untersuchung am 12. April 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 18) über zehn

Arztzeugnisse und ärztliche Zwischenberichte (vor allem des Hausarztes Dr. med.

C.___) sowie Entlassungsberichte aus dem Kantonsspital E.___ vor. Nur in den

beiden Berichten des Hausarztes zeitnah zum Unfall (19. Mai und 23. Juni 1989,

s. Suva-Nrn. 1 S. 42 + 46) würden als Behandlung antiphlogistische Schmerzmittel

aufgeführt. In allen nachfolgenden Berichten fehlten solche Hinweise, erst

recht auf eine Behandlung mit dem Opioid-Derivat Tramal, welches in der

Beschwerdeschrift aufgeführt werde. Der Kreisarztbericht vom 12. April 1990

zitiere den Versicherten, wonach er weiterhin intensiv Physiotherapie sowie Heimtraining

zur Mobilisation und Kräftigung betreibe und möglichst wenig Schmerzmittel

nehme (s. Suva-Nr. 1 S. 18). Die fehlende Dokumentation einer Behandlung mit

Schmerzmitteln oder gar mit massiven Dosen von Schmerzmitteln widerspreche der Aussage

von Dr. med. H.___ vom 16. August 2018 (E. II. 3.2.2 hiervor), seit

dem Unfall von 1989 seien massiv NSAR eingesetzt worden (A.S. 44).

Was die Nierenerkrankung betreffe, so

berichte der behandelnde Nephrologe Dr. med. H.___ am 16. August 2019 (E. II. 3.2.2

hiervor), durch die Biopsie vom 22. Januar 2010 sei gesichert, dass die

Niereninsuffizienz «hauptsächlich» auf eine Nephrokalzinose zurückzuführen sei,

verursacht durch eine Pankreasinsuffizienz. NSAR verursachten weder eine

Pankreasinsuffizienz noch eine Nephrokalzinose. Darüber hinaus finde das

Nierenproblem, welches zur Biopsie geführt habe, mehr als 20 Jahre nach dem

Unfall statt. In den vorliegenden Dokumenten bis August 1994 sei zu keinem

Zeitpunkt von einer Nierenerkrankung, einer eingeschränkten Nierenfunktion oder

einer stattgehabten Pankreaserkrankung mit nachfolgender Pankreasinsuffizienz

die Rede gewesen. Von daher sei kein Zusammenhang zwischen NSAR und der

Nephrokalzinose als Hauptursache für die Nierenerkrankung ersichtlich. Als weitere

Risikofaktoren für die Niereninsuffizienz kämen Bluthochdruck und der bereits

1989.

dokumentierte Diabetes mellitus Typ 2 in Frage, der in der Niere

(«diabetische Glomerulosklerose», Bericht Kantonsspital G.___ vom 28. Juni 2018,

s. Suva-Nr. 36 S. 1) wie auch in anderen Organen zu erheblichen

Komplikationen geführt habe (Retinopathie in den Augen, Nervenschädigung in

Form von Polyneuropathie, koronare Herzerkrankung mit abgelaufenem Herzinfarkt,

Schlaganfall im Jahr 2009). Die «diabetische Glomerulosklerose» sei eine

histologische Diagnose und könne daher nur über eine Nierenbiopsie gestellt

worden sein. Leider liege weder der histologische Originalbericht vor noch gebe

es einen Hinweis, in welchem Jahr die Biopsie stattgefunden habe (A.S. 45).

Grosse epidemiologische Studien hätten bei

Personen ohne vorbestehenden Nierenschaden bisher keinen überzeugenden

Zusammenhang zwischen chronischer NSAR-Einnahme und chronischer

Niereninsuffizienz nachzuweisen vermocht. Möglicherweise könnten grosse Mengen

von NSAR in einigen Fällen eine chronische Niereninsuffizienz hervorrufen.

Angesichts der hohen Zahl an Verordnungen sei die Anzahl betroffener Patienten gering.

Ausserdem sei es möglich, dass NSAR bei Patienten mit vorbestehender

Nierenerkrankung zu deren Progredienz beitrügen. Für den Zeitraum der

unfallkausalen Kontusion des rechten Knie, d.h. bis zur kreisärztlichen

Untersuchung am 12. April 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 18), sei weder ein relevanter

Konsum an NSAR-Schmerzmitteln beschrieben noch habe zu diesem Zeitpunkt bereits

eine Nierenerkrankung vorgelegen. In der Gesamtschau sei für den Zeitraum der

unfallkausalen Kontusion des rechten Knies, d.h. bis zur ersten kreisärztlichen

Untersuchung am 12. April 1990, weder ein relevanter Konsum an NSAR oder

anderen Schmerzmitteln dokumentiert noch eine Nierenerkrankung erwähnt worden.

Ursache für eine nach 1994 diagnostizierte Nierenerkrankung seien eine 2010

histologisch gesicherte Nephrokalzinose auf dem Boden einer

Pankreasinsuffizienz sowie die diabetesbedingte Glomerulosklerose bei einem

mehr als 30 Jahre bestehenden Typ 2-Diabetes mellitus, der neben dem

Nierenbefall zu weiteren Endorganschäden (Augen, Nerven, Herz, Gehirn) geführt

habe. Damit sei die postulierte Kausalkette von der 1989 erlittenen

Kniekontusion ohne strukturellen Schaden hin zur Niereninsuffizienz und der

Aspirationspneumonie als Todesursache nicht überwiegend kausal (A.S. 45).

Der Hausarzt pract. med. J.___ postuliere

in seinen drei Berichten aus dem Jahr 2019 (E. II. 3.2.4 + 3.2.6 hiervor) einen

starken Zusammenhang zwischen der langjährigen NSAR-Einnahme, der

Niereninsuffizienz und der Aspirationspneumonie, an welcher der Versicherte letztendlich

verstorben sei (A.S. 45 f.). Dabei blieben in dieser «Kausalkette» die beiden

histologisch nachgewiesenen Hauptursachen für die Nierenerkrankung – die

Nephrokalzinose und die diabetische Glomerulosklerose – völlig unerwähnt. Wie

ausgeführt, könne nicht ausgeschlossen werden, dass die Einnahme der NSAR

möglicherweise einen Beitrag geleistet habe. Im Vergleich zur

Pankreasinsuffizienz und zum Diabetes mellitus mit nachgewiesenem ursächlichem

Zusammenhang zur Nierenerkrankung sei die Auswirkung der NSAR auf die

Entwicklung einer Nierenerkrankung oder ihrer Verschlechterung möglich, aber

sicher nicht überwiegend wahrscheinlich (A.S. 46).

3.3.4

Die Suva-Ärzte gelangten

gemeinsam zum Schluss, dass zwischen dem Unfall vom 9. Mai 1989 und dem Tod des

Versicherten am 1. August 2018 aus medizinischer Sicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit kein kausaler Zusammenhang bestehe. Der Argumentation von

pract. med. J.___ und Dr. med. H.___ könne nicht gefolgt werden (A.S. 46).

3.4

3.4.1

Der angefochtene Einspracheentscheid

stützte sich auf die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. I.___ vom 26. April

2019.

(E. II. 3.2.5 hiervor). In der Beschwerde wurde zutreffend kritisiert,

dass sich diese Stellungnahme nur mit dem Bericht von Dr. med. H.___

befasste, nicht aber mit den Berichten von pract. med. J.___, welche dem

Kreisarzt nicht vorlagen. Diese Lücke wurde nun aber geschlossen, indem die

Beschwerdegegnerin während des Beschwerdeverfahrens eine polydisziplinäre

Beurteilung des eigenen Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin einholte. Dies

ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin zulässig. Der

Sozialversicherungsträger hat nämlich die Möglichkeit, seinen angefochtenen

Einspracheentscheid bis zur Stellungnahme gegenüber dem Sozialversicherungsrichter

in Wiedererwägung zu ziehen (Art. 53 Abs. 3 Bundesgesetz über den Allgemeinen

Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). In diesem Rahmen sind ergänzende

Abklärungen des Versicherungsträgers während des hängigen Beschwerdeverfahrens

nicht schlechterdings ausgeschlossen. Da die Beschwerdeführerin ihrer

Beschwerdeschrift Arztberichte beilegte, welche die Beschwerdegegnerin noch

nicht kannte, kann es der Beschwerdegegnerin nicht verwehrt werden, zusammen

mit der Beschwerdeantwort eine neue Beurteilung durch ihre versicherungsinternen

Ärzte einzureichen (s. dazu Urteile des Bundesgerichts 8C_151/2019 vom 20.

August 2019 E. 7.2 und 8C_67/2017 vom 14. Juni 2017 E. 5.6). Hinzu kommt,

dass das Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin zwar eine umfassende

interdisziplinäre Stellungnahme abgab, es sich dabei aber um eine reine

Aktenbeurteilung handelte. Da diese innerhalb der ordentlichen, nicht

erstreckten Frist zur Beschwerdeantwort erging, führte sie zu keiner zeitlichen

Verzögerung des Verfahrens. Somit erweist sich die Einholung einer weiteren

versicherungsinternen Beurteilung während des Beschwerdeverfahrens auch in

dieser Hinsicht als statthaft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_793/2018

vom 7. Mai 2019 E. 3.3.1).

3.4.2

Die interdisziplinäre

Beurteilung durch das Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin vom 5. November

2019.

basiert auf den medizinischen Unterlagen, welche über den Versicherten zur

Verfügung stehen. Da dieser nicht mehr lebt, kann selbstredend keine

persönliche Untersuchung, sondern nur noch eine reine Aktenbeurteilung

erfolgen.

Die Beschwerdeführerin erachtet die

fragliche Beurteilung vom 5. November 2019 als nicht verlässlich. In der Tat

sind den Suva-Ärzten bei der Sachverhaltsfeststellung ein paar Ungenauigkeiten

unterlaufen. Namentlich gehen sie davon aus, dass die regelmässige Einnahme von

Schmerzmitteln erst seit Juni 1993 dokumentiert sei (A.S. 40). Dies trifft

indes nicht zu. Der Versicherte erklärte nämlich am 3. Juni 1992 gegenüber der

Beschwerdegegnerin, wegen der Knieschmerzen nehme er täglich drei bis vier

Ponstan (Suva-Nr. 3 S. 26), so dass durchaus von einer höheren Dosierung

gesprochen werden kann (vgl. dazu med. pract. K.___, A.S. 40). In eine ähnliche

Richtung geht die Aussage des Versicherten vom 14. Januar 1993 gegenüber

dem Kreisarzt, wonach Ponstan am besten helfe und er daneben bei Bedarf Brufen

und Optifen nehme (Suva-Nr. 3 S. 15). Weiter verwiesen die Suva-Ärzte auf

den Nikotinkonsum des Versicherten (A.S. 43), obwohl dieser offenbar

Nichtraucher gewesen war (s. Auskunft von Dr. med. C.___ vom 4. Dezember

1992, Suva-Nr. 3 S. 17). All dies berührt aber nicht den wesentlichen Inhalt der

Beurteilung vom 5. November 2019 und besitzt daher nicht genügend Gewicht, um

wenigstens geringe Zweifel daran zu erwecken. Die fragliche Beurteilung

geniesst vielmehr vollen Beweiswert. Sie stammt von Fachärzten der

einschlägigen Disziplinen, welche zu einem übereinstimmenden Schluss gelangten,

beruht auf einer umfassenden und sorgfältigen Würdigung der Vorakten einschliesslich

der radiologischen Aufnahmen (A.S. 30 - 38) und ist, unterlegt mit Zitaten aus

der medizinischen Fachliteratur (A.S. 48), nachvollziehbar begründet:

3.4.2.1

Die Suva-Ärzte des

Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin halten einmal fest, die persistierenden

Schmerzen am rechten Knie seien spätestens vier bis sechs Monate nach dem

Unfallereignis vom 9. Mai 1989 nicht mehr als unfallbedingt zu werten (A.S. 40).

Sie begründen dies einerseits überzeugend damit, dass seinerzeit keine

traumatischen strukturellen Läsionen vorgelegen hätten. Dies deckt sich mit dem

Bericht des Kreisarztes Dr. med. I.___ vom 26. April 2019 (E. II. 3.2.5 hiervor),

welcher sich dabei auf die echtzeitlichen Operationsberichte aus den Jahren

1989.

und 1990 stützte (Suva-Nr. 1 S. 7, 35 und 41). Andererseits verweisen die Suva-Ärzte

darauf, dass krankhafte und damit unfallfremde Zustände das rechte Kniegelenk

beeinflusst hätten, nämlich die schon vor dem Unfall bestehende Pan-Gonarthrose

sowie die Gicht, welche im Juli 1989 festgestellt wurde und sich mit den

beobachteten Entzündungszeichen vereinbaren liess. Dies korrespondiert sowohl

mit den behandelnden Ärzten, welche von einer durch den Unfall aktivierten

Gonarthrose ausgingen (s. E. II. 3.1 hiervor) als auch mit der

Auffassung des Kreisarztes Dr. med. O.___, Spezialarzt für Chirurgie

FMH, der am 14. Februar 1994 (Suva-Nr. 4 S. 29 ff.) von einem unfallfremd

vorgeschädigten Kniegelenk sprach, indem der Sturz eine vorbestehende, ungewöhnlich

ausgeprägte Gonarthrose traumatisiert habe.

Die persistierenden Beschwerden am

rechten Knie waren somit spätestens ab November 1989 (d.h. ein halbes Jahr nach

dem Unfall vom 9. Mai 1989) nicht mehr unfallkausal. Selbst wenn der

Versicherte in der Folge jahrelang Schmerzmittel eingenommen hätte, stünde dies

folglich nicht mehr in Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Dementsprechend

wird die Kausalkette zwischen dem Unfall und dem Tod des Versicherten schon

dadurch unterbrochen, dass die Niereninsuffizienz nicht mit dem Unfall in

Verbindung gebracht werden kann. Vor diesem Hintergrund spielt es denn auch

keine Rolle, ob die Schmerzmittel erst ab 1993 regelmässig genommen wurden oder

bereits früher. Die Berichte von pract. med. J.___ (E. II. 3.2.4 + 3.2.6

hiervor) enthalten zu diesem Punkt keine objektiven Erkenntnisse, welche

geeignet wären, die Einschätzung der Suva-Ärzte in Zweifel zu ziehen. Pract.

med. J.___ geht vielmehr einfach davon aus, dass die Schmerzen im rechten Knie

bis zum Tod des Versicherten auf den Unfall von 1989 zurückgingen, ohne dies

näher zu begründen. Dr. med. H.___ wiederum bezieht den NSAR-Einsatz auf

die Beschwerden am linken Knie, nicht aber am rechten Knie (E. II. 3.2.2

hiervor), welches vom hier interessierenden Unfall am 9. Mai 1989

betroffen war.

Die Beschwerdeführerin rügt, es gehe

nicht an, dass die Beschwerdegegnerin jetzt die Unfallkausalität der anhaltenden

Schmerzen am rechten Knie rundweg verneine, nachdem sie dem Versicherten deswegen

jahrzehntelang eine Invalidenrente ausgerichtet habe. Dies mag auf den ersten

Blick durchaus befremdlich wirken. Der Beschwerdeführerin ist jedoch zu

entgegnen, dass Verfügungen, welche die Unfallversicherung gegenüber einer

versicherten Person erlassen hat, gegenüber den Hinterlassenen keine Bindungswirkung

entfalten. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Hinterlassenenleistungen sind

vielmehr frei überprüfbar. Die Beschwerdegegnerin durfte daher trotz der Rente,

die sie dem Versicherten gewährt hatte, im Hinblick auf die geltend gemachten

Hinterlassenenleistungen prüfen, welche Bedeutung dem Unfall vom 9. Mai 1989

zukam (Ackermann, a.a.O., Art. 28 N 4).

3.4.2.2

Weiter ist festzuhalten, dass

die Suva-Ärzte einen Zusammenhang zwischen Schmerzmitteln und

Niereninsuffizienz bestenfalls für möglich halten, zumal wenn die Nieren wie

hier nicht vorgeschädigt sind. Dies wird mit dem Hinweis auf epidemiologische

Studien untermauert (A.S. 45). Die blosse Möglichkeit, dass sich etwas auf eine

bestimmte Weise zugetragen hat, entspricht indes nicht dem sozialversicherungsrechtlichen

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts

8C_242/2011 vom 7. Februar 2012 E. 4.2). In diesem Zusammenhang ist darauf

hinzuweisen, dass Dr. med. H.___ den Schmerzmitteln einen «wahrscheinlich»

ungünstigen Einfluss auf die Nierenerkrankung zuschreibt (E. II. 3.2.2

hiervor). Eine blosse Wahrscheinlichkeit vermag jedoch dem Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit ebenfalls nicht zu genügen (s. Urteil des Bundesgerichts

9C_463/2017 vom 21. September 2017 E. 5.2). Im Übrigen ist die Aussage, es

habe ein ungünstiger Einfluss bestanden, ohnehin ziemlich vage und wenig

aussagekräftig.

Hinzu kommt, dass beim Versicherten mit

der Gicht und dem Diabetes mellitus seit Jahrzehnten zwei Leiden vorlagen,

welche laut den Suva-Ärzten ebenfalls geeignet waren, eine Niereninsuffizienz herbeizuführen.

Man kann also nicht sagen, der Schmerzmittelkonsum sei die einzige denkbare

Ursache für die Niereninsuffizienz. Dies ergibt sich denn auch aus dem Bericht

von Dr. med. H.___, der die Niereninsuffizienz in erster Linie auf die

Nephrokalzinose bei Pankreasinsuffizienz und in zweiter Linie auf die

Arteriosklerose zurückführt, bevor er überhaupt auf die Rolle des

Schmerzmittelkonsums eingeht (E. II. 3.2.2 hiervor).

3.4.2.3

Die Beschwerdeführerin begründet

den Zusammenhang zwischen Niereninsuffizienz und Pneumonie damit, dass die

Niereninsuffizienz zu Lungenödemen führe, was eine Pneumonie begünstige resp.

deren Verlauf erschwere. Diese Argumentation verfängt jedoch nicht. In den Spitalberichten

wird nämlich für den Zeitraum von der Aufnahme des Versicherten am 2. Juni 2018

bis zu seinem Tod am 1. August 2018 gar kein Lungenödem erwähnt (E. II.

3.2.1

hiervor), womit ein Einfluss der Niereninsuffizienz auf die tödliche

Pneumonie entfällt. Auch aus den Hausarztberichten lässt sich nicht ableiten,

dass während der Hospitalisation ein Lungenödem auftrat. Pract. med. J.___ hielt

vielmehr im Bericht vom 30. Januar 2019 fest (Suva-Nr. 29 S. 5,

Hervorhebung nicht im Originaltext): «Der [Versicherte] hatte jedoch schon seit

Jahren an einer […] Niereninsuffizienz gelitten, welche immer wieder zu

Lungenödemen geführt hatte». Aus dieser Formulierung muss geschlossen

werden, dass pract. med. J.___ von Lungenödemen vor der Hospitalisation ab Juni

2018.

spricht, welche sich nicht mit der tödlichen Pneumonie ab Juli 2018 in

Verbindung bringen lassen.

3.4.2.4

Die Beschwerdeführerin beruft

sich weiter auf Dr. med. H.___, wonach die Niereninsuffizienz mitursächlich für

das Voranschreiten der zerebrovaskulären Erkrankung sei, die wiederum zu

Schluckstörungen und damit zur tödlichen Aspirationspneumonie geführt habe. Dr.

med. H.___ behauptet zwar einen solchen Zusammenhang (E. II. 3.2.2 hiervor),

begründet ihn aber nicht näher und vermag daher nicht zu überzeugen. Die

Suva-Ärzte sehen den 2009 erlittenen Schlaganfall vielmehr vor dem Hintergrund

des vorbestehenden Diabetes mellitus und der Arteriosklerose (A.S. 42 + 45),

also eindeutig unfallfremden Faktoren. Im Übrigen ist die Niereninsuffizienz

erstmals 2010 belegt worden, also nach dem Schlaganfall im Jahr 2009.

3.4.2.5

Pract. med. J.___ erwähnt in

seinem Bericht vom 9. Oktober 2019 schliesslich noch eine Gangunsicherheit, welche

auch auf die Verletzung am rechten Knie zurückgehe und den Sturz mitverursacht

habe, der kurz darauf zum Spitaleintritt am 2. Juni 2018 geführt habe (E. II.

3.2.6

hiervor). Dem ist zu entgegnen, dass die Beschwerden am rechten Knie im

Jahr 2018 längst nicht mehr unfallkausal waren (s. E. II. 3.4.2.1

hiervor), eine allfällige Gangunsicherheit also von vornherein nicht mit dem

Unfall von 1989 in Verbindung gebracht werden kann.

3.5

Zusammenfassend ist ein

natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Mai 1989 und dem Tod

des Versicherten am 1. August 2018 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

nachgewiesen, weshalb die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf

Hinterlassenenleistungen besitzt. Die Beschwerde stellt sich daher als unbegründet

heraus und ist abzuweisen.

4.

Bei diesem Verfahrensausgang

steht der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zu. Die

Beschwerdegegnerin wiederum hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben

betraute Organisation – abgesehen von hier nicht interessierenden Ausnahmen –

keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. etwa BGE 128 V 133 E. 5b,

126.

V 150 E. 4a).

5.

Im Beschwerdeverfahren der

Unfallversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG

i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Parteientschädigungen

zugesprochen und keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Haldemann