Unfallversicherung

Urteil vom 9. März 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari

Beschwerdeführer

gegen

Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten

durch Rechtsanwalt Beat Frischkopf

Beschwerdegegnerin

betreffend Unfallversicherung

(Einspracheentscheid vom 12. Februar 2019)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.1 Die damalige Arbeitgeberin von A.___,

geb. 1965, (nachfolgend: Beschwerdeführer), meldete der Suva (nachfolgend:

Beschwerdegegnerin) am 19. Juni 1990, er sei am 16. Juni 1990 als Mitfahrer auf

einem Motorrad in eine Kollision mit einem Personenwagen verwickelt worden und

habe sich hierbei am linken Fussgelenk verletzt (SA [Akten der Suva] 1). Dem

Operationsbericht vom 18. Juni 1990 (SA 7) ist hierzu zu entnehmen, der

Beschwerdeführer sei vom Motorrad gefallen, mit dem linken Fuss unter ein

Lastwagenrad geraten und habe sich hierbei eine offene drittgradige obere

Sprunggelenkluxationsfraktur zugezogen. Zudem bestehe ein Décollement der

gesamten Fusssohle und der Ferse von lateral nach medial. In der Folge wurden

diverse operative Behandlungen durchgeführt. Mit Verfügung vom 23. August 1991

sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung

von 5 % zu, verneinte aber den Anspruch auf Rentenleistungen (SA 38).

1.2 Mit Verfügung vom 4. Januar 2001

sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer sodann zusätzlich eine

Integritätsentschädigung von 15 % zu (SA 198). Aufgrund

persistierender Beschwerden wurde am 19. Juli 2002 eine Unterschenkelamputation

links durchgeführt (SA 245). Im weiteren Verlauf liess die Beschwerdegegnerin

den Beschwerdeführer psychiatrisch begutachten. Im diesbezüglichen Bericht vom

11. Juli 2005 (SA 416) kamen die Gutachter zum Schluss, dem

Beschwerdeführer sei aus psychiatrischer Sicht nur noch eine angepasste

Tätigkeit im Rahmen von 3 Stunden pro Tag zumutbar. Gestützt darauf sprach die

Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Rente bei einen Invaliditätsgrad

von 70 % zu. Zudem richtete sie ihm eine zusätzliche Integritätsentschädigung

von 15 % aus (Verfügung vom 11. November 2005, SA 437). Im parallel laufenden

IV-Verfahren sprach die IV-Stelle dem Beschwerdeführer ebenfalls eine Rente der

Invalidenversicherung zu, basierend auf einem Invaliditätsgrad von 70 % (SA

458).

1.3 Im Rahmen eines

Rentenrevisionsverfahrens veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre

Begutachtung bei der B.___. Im Bericht vom 24. April 2012 (SA 522) kamen die

Gutachter zum Schluss, der Beschwerdeführer sei in einer angepassten Tätigkeit

voll arbeitsfähig. Gestützt darauf hob die IV-Stelle die bisherige Invalidenrente

mit Verfügung vom 26. Juli 2012 (SA 531) revisionsweise auf. Die dagegen

erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom

25. April 2013 ab (SA 544). Ebenfalls gestützt auf das B.___-Gutachten setzte

die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. Juni 2013 (SA 549) die Rente des

Beschwerdeführers per 1. Juli 2013 auf 30 % herab. Die dagegen

erhobene Einsprache vom 24. Juli 2013 (SA 555) wies die Beschwerdegegnerin

mit Entscheid vom 30. September 2013 (SA 560) ab. Dagegen liess der

Beschwerdeführer am 1. November 2013 Beschwerde beim Versicherungsgericht

erheben (SA 565), welche mit Urteil vom 19. September 2014 (SA 608;

VSBES.2013.312) abgewiesen wurde. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das

Bundesgericht mit Urteil 8C_780/2014 vom 25. März 2015 (SA 631) ebenfalls

ab.

2. Am 9. November 2017 machte der

Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin revisionsweise eine

Verschlechterung des Gesundheitszustandes geltend und reichte das im Rahmen des

parallel laufenden IV-Verfahrens veranlasste bidisziplinäre Gutachten der

Begutachtungsstelle C.___, [...], vom 20. Juli 2017 (SA 653) ein. In der Folge

holte die Beschwerdegegnerin weitere medizinische Unterlagen ein und

veranlasste eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. D.___, Facharzt für

Chirurgie (SA 684).

Schliesslich erhöhte die Beschwerdegegnerin die Rente des Beschwerdeführers mit

Verfügung vom 3. September 2018 (SA 691) ab 1. August 2018 auf 40 %. Die

dagegen erhobene Einsprache vom 27. September 2018 (SA 702) hiess die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2019

(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als die Rente des

Beschwerdeführers ab 1. Dezember 2017 auf 41 % erhöht wurde.

3. Dagegen lässt der

Beschwerdeführer am 13. März 2019 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben

(A.S. 10 ff.) mit den Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 12. Februar 2019 sowie die diesem zugrundeliegende

Verfügung vom 3. September 2018 seien aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, dem Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2017 eine UVG-lnvalidenrente

nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 55 % zu entrichten.

3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zulasten der Beschwerdegegnerin.

4. Mit Beschwerdeantwort vom 11.

April 2019 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

5. Mit Replik vom 20. Mai 2019

(A.S. 42 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine

bisherigen Ausführungen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR

832.20) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen

Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.

Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne

deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht

als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht

werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des

natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die

alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt,

dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche

oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit

anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene

gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 337 E. 1, 118 V 289

E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis

oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,

ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im

Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht

üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die

blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines

Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289

E. 1b, je mit Hinweisen).

2.2

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis

und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach

der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu

gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen

Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des

eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das

Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 123 V 103

E. 3d, 139 E. 3c, 122 V 416 E. 2a, 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen).

3.

3.1

Das Verwaltungsverfahren und das

Verwaltungsgerichtsverfahren in Sozialversicherungssachen sind vom

Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung bzw. der Richter

von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des

rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht

uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der

Parteien (BGE 117 V 263 E. 3b und 282 E. 4a, 116 V 26 E. 3c, 115 V 14 E.

8a mit Hinweisen).

3.2

Der Untersuchungsgrundsatz

schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus.

Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die

Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu

Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es

sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund

einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).

3.3

Hinsichtlich des Beweiswertes

eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die

Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 E.

1b; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S.

31).

4.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers bilde die

Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. D.___ vom 31. Juli 2018 keine taugliche

Grundlage zur Leistungsbeurteilung in somatischer Hinsicht. Dieser habe eine

Arbeitsunfähigkeit von lediglich 10 % in Verweistätigkeiten attestiert,

wogegen das C.___, welches den Beschwerdeführer im Auftrag der IV begutachtet

habe, eine solche von 60 % in Verweistätigkeiten attestiert habe und die

Klinik E.___, welche als ausgewiesene und erklärte Spezialistin für

Stumpfproblematiken eingesetzt worden sei, gar eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit

in leidensadaptierter Tätigkeit attestiert habe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass

Dr. med. D.___ als Chirurg nicht über die richtige Fachrichtung verfüge, um die

vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden richtig beurteilen zu

können. Überdies liege im vorliegenden Fall bereits ein externes Gutachten vor,

welches von der IV eingeholt worden sei. Der Kreisarzt setze sich diametral zu

diesem in Widerspruch, ohne diesen Widerspruch adäquat aufzulösen. Ebenfalls

lägen Berichte der auf die vorliegende Problematik mit dem amputierten

Unterschenkel spezialisierten Klinik E.___ vor, zu denen sich Dr. med. D.___

ebenfalls in diametralen Widerspruch setze. Wenn dieser festhalte, dass im

Vergleich zum vorletzten B.___-Gutachten vom 14. Mai 2012 keine zusätzliche

Beschwerdesymptomatik aufgetreten sei, sei dies schlicht falsch. So klage der

Beschwerdeführer über vermehrte Schmerzen im linken Kniegelenk, was damals noch

nicht der Fall gewesen sei. Entsprechend werde denn neu auch die Diagnose

«Gonarthrose links» gestellt. Was das Zumutbarkeitsprofil betreffe, sei der

Kreisarzt damit derselben Meinung wie der C.___-Gutachter. Nur in Bezug auf die

Einschränkung der Arbeitsleistung weiche die Einschätzung des Kreisarztes

diametral von jener des C.___-Gutachters ab. Der Kreisarzt gehe von einer

Arbeitsfähigkeit von 90 % aus, der C.___-Gutachter von einer solchen von

60.

%. Diesen Widerspruch vermöge der Kreisarzt jedoch nicht adäquat aufzulösen.

Der Kreisarzt verkenne, dass der vermehrte Pausenbedarf und damit die

Begründung des C.___-Gutachters für die 60%ige Arbeitsfähigkeit nicht bloss

aufgrund LWS- und ISG-Beschwerden notwendig sei, sondern und im Wesentlichen

insbesondere aufgrund der Beschwerden im linken Kniegelenk und der Beschwerden

den Unterschenkelstumpf betreffend. Dies gehe im Weiteren auch eindeutig aus

den Berichten der Universitätsklinik E.___, etwa vom 6. Mai 2016 sowie vom 17.

November 2017, hervor. Aufgrund dieser Beschwerden, welche eindeutig

unfallkausal seien, müsste der Beschwerdeführer nach Einschätzung der Ärzte der

Universitätsklinik E.___ seinen Belastungsrhythmus vollständig frei wählen können

(vgl. Sprechstundenbericht vom 17. November 2017), weshalb gemäss deren

Beurteilung unter diesen Bedingungen keine Voraussetzungen für eine auch nur

einigermassen regelmässige Tätigkeit gegeben seien. Damit werde von der Klinik E.___

gar eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit attestiert. Sodann

seien auch die Hüftbeschwerden zu berücksichtigen, die vom Kreisarzt als

unfallkausal qualifiziert, aber in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht

mitgewichtet worden seien. Des Weiteren setze sich Dr. med. D.___ auch

punkto Kausalität der Rückenproblematik in diametralen Widerspruch zu

sämtlichen vor ihm involvierten Ärzten. So habe bereits der Orthopäde Dr. med. F.___

mit Gutachten vom 14. November 2003 eine sekundäre Entwicklung von

muskulären Dysbalancen mit Hüft- und Schulterschmerzen diagnostiziert, welche

er als indirekte Unfallfolge gewertet habe. Dies gelte auch für die im Zuge der

Verschlechterung aufgetretenen LWS-Beschwerden. So diagnostiziere Dr. med. G.___

mit Bericht vom 31. März 2016 ein sekundäres Panvertebral-Syndrom nach

Unterschenkelamputation links. Auch Dr. med. H.___ von der Klinik E.___

diagnostiziere wiederholt ein sekundäres Panvertebralsyndrom nach

Unterschenkelamputation links. Festzuhalten sei zudem, dass auch Dr. med. D.___

von einer Kausalität der Hüftbeschwerden links ausgehe, reihe er doch die

Coxarthrose bei den unfallkausalen Diagnosen ein. Letztendlich sei auch bereits

anhand der Coxarthrose die Notwendigkeit eines Tätigkeitsprofils mit genügenden

Pausen gegeben, womit sogar dahingestellt werden könne, ob die LWS/ISG

Beschwerden unfallkausal seien. Sodann werde im Einspracheentscheid dem Bericht

von Dr. H.___ von der Uniklinik E.___ vom 17. November 2017 die

Beweistauglichkeit abgesprochen, da dieser die Arbeitsunfähigkeit mit den Phantomschmerzen

begründe, welche aber gemäss Kreisarztbericht lediglich 1 x in zwei Wochen

aufträten. Dem sei entgegenzuhalten, dass der Beschwerdeführer gemäss Bericht

von Dr. med. H.___ vom 17. November 2017 im Zusammenhang mit Stumpf und Knie

links an dreierlei Formen von Schmerzen leide. Da sei zunächst der plötzlich

einschiessende Phantomschmerz, da seien zum anderen aber auch noch ein

chronischer Schmerz verursacht durch die Prothese, ein Gefühl des Schraubstocks,

welches nach 20 - 30 Minuten dazu führe, dass der Beschwerdeführer

entlasten und die Prothese regelmässig ausziehen müsse. Überdies bestünden auch

Druckschmerzen aufgrund einer prominenten Schraube sowie lateral über der

Fibula. Der Spezialist der Klinik E.___ erachte in der Summe dieser Beschwerden

keine Arbeitsfähigkeit mehr als gegeben.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, bezüglich der LWS/ISG-Beschwerden habe der

Kreisarzt im Untersuchungsbericht vom 31. Juli 2018 festgehalten, dass diese

nicht mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem

Unfall vom 16. Juni 1990 stünden. Sie seien nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung zu erklären. Der Beschwerdeführer

sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die Prüfung des

Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen Beckengeradstand. Somit

liessen sich die LWS-/ISG-Beschwerden nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung erklären. Auch die radiologische

Diagnostik der LWS und Iliosakralgelenke weise auf leichte degenerative

Veränderungen hin, welche populationsmässig keine Ausnahme seien und bei einem

52-jährigen Menschen auch ohne irgendwelche Traumafolgen zu erwarten seien.

Diese Beurteilung sei schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend. Abweichende

näher begründete ärztliche Beurteilungen seien nicht vorhanden. Entgegen der

Darstellung des Einsprechers finde sich im Gutachten der C.___ vom 20. Juli

2017.

betreffend Kausalität der geklagten Beschwerden im Bereich LWS/ISG keine

abweichende Beurteilung. In den Berichten der Uniklinik E.___, Dr. med. H.___,

vom 6. Mai 2016 und 17. November 2017 werde zwar die Diagnose «sekundäres

Panvertebralsyndrom nach Unterschenkelamputation» aufgeführt, Dr. med. H.___

setze sich jedoch mit Rückenbeschwerden im Rahmen seiner Untersuchungen

überhaupt nicht auseinander. Die betreffende Diagnose sei offenkundig dem

Überweisungsschreiben des Hausarztes Dr. med. G.___ vom 31. März 2016 entnommen

worden, der darin ohne nähere Begründung festgehalten habe, dass in den letzten

Jahren auch immer mehr ein Panvertebralsyndrom aufgetreten sei, das er als

Fehlbelastung interpretiere. Somit könne vollumfänglich auf die Beurteilung des

Kreisarztes abgestellt werden. Was die noch zumutbare Tätigkeit in somatischer

Hinsicht im Rahmen der Beschwerdeprogredienz im Bereich des

Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenk anbelange, so habe der Kreisarzt

im Untersuchungsbericht vom 31. Juli 2018 festgehalten, dass er einen

zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden im

Bereich des linken Kniegelenkes und des linken Unterschenkelamputationsstumpfes

als indiziert erachte. Aus unfallkausalen Gründen bestehe für leichte

körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend, jedoch mit

der Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln ohne Zwangshaltungen,

zeitmässig insgesamt eine 90%ige Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung des

Kreisarztes erscheine ebenfalls schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend. Was

die Einschätzung der C.___ im Gutachten vom 20. Juli 2017 anbelange, wonach die

Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit somatisch nur 60 % betragen

solle, so gehe aus dem orthopädischen Teilgutachten näher hervor, dass

arthrotische Veränderungen im Bereich LWS/ISG, die besonders im Sitzen

symptomatisch würden, es dem Exploranden verunmöglichten, längere Zeit ohne

Positionswechsel in Zwangshaltungen zu sitzen, während Schmerzen im linken Knie

und Unterschenkel es generell verunmöglichten, knie- und

unterschenkelbelastende Tätigkeiten durchzuführen (S. 9). Es sei also

offensichtlich davon auszugehen, dass sich die von den Gutachtern postulierte

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Wesentlichen aufgrund der geklagten

Beschwerden im Bereich LWS/ISG ergebe, die wie dargelegt nicht als

unfallbedingt zu betrachten seien. Was im Weiteren die Ausführungen im Bericht

der Uniklinik E.___, Dr. med. H.___, vom 17. November 2017 anbelange, wonach

unberechenbar einschiessende Phantomschmerzen den Patienten zwängen, sich

niederzusetzen und die Prothese während 5 bis 30 Minuten auszuziehen, was keine

Voraussetzung für eine auch nur einigermassen regelmässige Tätigkeit sei, so

sei festzuhalten, dass der Versicherte anlässlich der kreisärztlichen

Untersuchung vom 26. Juli 2018 über ca. 1x in zwei Wochen auftretende sehr

starke Phantomschmerzen berichtet habe. Wieso dies eine überwiegend sitzende

mit zusätzlichen Pausen ausgeübte Tätigkeit verunmöglichen sollte, sei nicht

nachvollziehbar. In psychischer Hinsicht sei im Gutachten der C.___ vom 20.

Juli 2017 von einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer leicht

ausgeprägten chronischen Schmerzstörung ausgegangen worden, wobei die

Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit somatisch und psychiatrisch nicht als

kumulativ betrachtet worden seien. Somit sei davon auszugehen, dass noch

leichte körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend,

jedoch mit der Möglichkeit von regelmässigen PositionswechseIn ohne Zwangshaltungen,

im Rahmen einer Arbeitsfähigkeit von 80 % zumutbar seien. Des Weiteren sei

nicht ersichtlich, inwiefern der Kreisarzt mit Fachrichtung Chirurgie die vom

Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden nicht richtig sollte beurteilen

können. Im Übrigen sei zu betonen, dass auch das orthopädische Fachgutachten C.___

von 2017 von einem «orthopädischen Chirurgen» verfasst worden sei. Zudem mache

der Beschwerdeführer geltend, dass im Einsprache-Entscheid unzutreffend geltend

gemacht werde, im Bereich der linken oberen Extremität liege mit Verweis auf das orthopädische Fachgutachten S. 9

kein pathologischer Befund vor. Dort würden aber lediglich die Schmerzen

beschrieben und insbesondere, dass sich diese provozieren liessen. Sie seien im

Vorgutachten 2012 noch nicht geäussert oder klinisch beschrieben worden. Es

müsse aber betont werden, dass diese in ihrer Ausprägung auch heute nicht

wesentlich Alltags-relevant seien und insbesondere nicht in einem Ausmass, dass

sie die Arbeitsfähigkeit einschränken würden. Auch diese Kritik erweise sich

somit als nicht stichhaltig. Richtig sei, dass der orthopädische Gutachter der C.___

noch von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit bei beschriebenem Zumutbarkeitsprofil

ausgehe, jedoch ohne Unterscheidung zwischen unfall- und krankheitsbedingten

Beeinträchtigungen, da diese Unterscheidung für die IV als Auftraggeberin des

Gutachtens (finaler Versicherer) nicht relevant gewesen sei. Dr. med. D.___ habe

aber im Rahmen seiner Zumutbarkeitsbeurteilung nur die unfallkausalen Beeinträchtigungen

berücksichtigt und diese ausführlich dargelegt und beurteilt. Er komme dabei

auf eine Arbeitsfähigkeit von noch 90 % aus unfallchirurgischer /

versicherungsmedizinischer Sicht. Schliesslich erwähne der Beschwerdeführer

dass die Hüftbeschwerden zu wenig berücksichtigt worden seien, obgleich diese

als unfallkausal akzeptiert worden seien. Bei dieser Auffassung übersehe der

Beschwerdeführer, dass der Kreisarzt sich sehr wohl zu dieser Thematik

geäussert habe, nämlich auf S. 10 und 11. Er habe dort ausgeführt, dass die von

Prof. Dr. med. I.___ als schmerzursächlich bewertete Facettengelenksarthrose

sowie die ISG-Arthrose beidseits sich im Rahmen der letzten radiologischen

Untersuchung vom 25. Juni 2018 nicht bestätigt habe. Die beiden ISG-Gelenke

seien als unauffällig befundet worden und es sei über eine bekannte leichte

linksseitige Coxarthrose berichtet worden. Ansonsten seien keine anderen

pathologischen radiologischen Befunde im Bereich der Wirbelsäule oder des

Beckens erhoben worden. Die LWS / ISG-Beschwerden müssten mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit als nicht unfallkausal bezeichnet werden.

Streitig und zu prüfen ist somit, ob die

Beschwerdegegnerin zu Recht die Rente des Beschwerdeführers per 1. Dezember

2017.

auf 41 % festgesetzt hat.

5.

5.1

Ändert sich der Invaliditätsgrad

einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente

von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht,

herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Das Institut der Revision

von Invalidenrenten gilt für alle Sozialversicherungen, welche Invalidenrenten

ausrichten, und wurde vom Gesetzgeber in Weiterführung der entsprechenden

bisherigen Regelungen übernommen. Da somit keine davon abweichende Ordnung

beabsichtigt war, ist auch die dazu entwickelte Rechtsprechung grundsätzlich

anwendbar (BGE 130 V 350 E. 3.5.2 und 352 E. 3.5.4).

Anlass zur Rentenrevision gibt nach der

Rechtsprechung jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen,

die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu

beeinflussen (BGE 125 V 369 E. 2). Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur bei

einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes revidierbar, sondern

auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen (oder die Auswirkungen auf

die Betätigung im üblichen Aufgabenbereich) des an sich gleich gebliebenen

Gesundheitszustandes erheblich verändert haben; zudem kann auch eine Wandlung

des Aufgabenbereichs einen Revisionsgrund darstellen (BGE 130 V 349 E.

3.5, 117 V 199 E. 3b; AHI 1997 S. 288 E. 2b).

Unerheblich unter revisionsrechtlichem

Gesichtswinkel ist nach ständiger Praxis die unterschiedliche Beurteilung eines

im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 372 E. 2b mit

Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 104 E. 3a). Auch eine neue Verwaltungs- oder Gerichtspraxis

rechtfertigt grundsätzlich keine Revision des laufenden Rentenanspruchs zum

Nachteil des Versicherten (BGE 115 V 313 E. 4a bb).

Nach der Rechtsprechung ist als

zeitliche Vergleichsbasis einerseits der Sachverhalt im Zeitpunkt der

ursprünglichen Rentenverfügung und anderseits derjenige zur Zeit der streitigen

Revisionsverfügung zu berücksichtigen (BGE 125 V 369 E. 2). Wurde die Rente

zuvor bereits revidiert oder bestätigt, so ist als zeitliche Vergleichsbasis

die letzte rechtskräftige Verfügung heranzuziehen, sofern eine materielle

Überprüfung des Leistungsanspruches tatsächlich stattgefunden hat, d.h. eine

rechtskonforme (medizinische) Sachverhaltsabklärung, eine Beweiswürdigung und ein

Einkommensvergleich durchgeführt worden sind (BGE 133 V 114 E. 5.4).

5.2

5.2.1

Die letzte Rentenverfügung vom

24.

Juni 2013 (SA 549) bzw. der Einspracheentscheid vom 30. September 2013 (SA

560) basierte im Wesentlichen auf dem B.___-Gutachten vom 24. April 2012 (SA

522). Darin wurden als Diagnosen erhoben:

Diagnosen mit Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit

Status nach chirurgischer

Unterschenkelamputation links am 19. Juli 2002 (ICD-10 Z89.5)

·

Status nach

Bursektomie mit Stumpfnachresektion am 3. Dezember 2004 (ICD-10 Z98.8)

·

Status nach

Osteosynthese und multiplen Folgeoperationen (ICD-10 Z98.8)

·

Status nach offener

Malleolarluxationsfraktur vom 16. Juni 1990 mit ausgedehntem Weichteildefekt

nach Motorradunfall am 16. Juni 1990 (T93.2/V24.5)

Diagnosen ohne Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit

1.

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

(ICD-10 F45.4)

2.

Anamnestisch chronisch intermittierendes

zervikobrachiales Schmerzsyndrom beidseits, derzeit unauffälliger klinischer

Befund (ICD-10 M53.1)

3.

Status nach komplexer Knieläsion links

nach Skiunfall 1985 mit operativer Rekonstruktion, unter Berücksichtigung der

Hauptdiagnose ohne zusätzlichen Einfluss (ICD-10 T93.3/Z98.8)

4.

Status nach subtotaler

Endgliedamputation Mittelfinger links etwa 1983 (ICD-10 Z89.0)

5.

Chronischer Nikotinabusus, ca. 30 py

(ICD-10 F17.1)

6.

Verdacht auf Medikamentenmalcompliance

(ICD-10 Z91.1)

nicht nachweisbarer

Medikamentenspiegel des vom Exploranden angegebenen Antidepressivums

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit

führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht bestehe aufgrund der

Problematik am linken Unterschenkel derzeit und bleibend eine volle

Arbeitsunfähigkeit für sämtliche entsprechende Tätigkeiten, wie sie früher vom

Beschwerdeführer ausgeführt worden seien. Für körperlich leichte Tätigkeiten,

die mehrheitlich im Sitzen durchgeführt werden könnten, jedoch mit der

Möglichkeit für regelmässige Positionswechsel, bestehe hingegen eine zeitlich

und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Aus rein psychiatrischer

Sicht bestehe sodann ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Ausser

der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung könne keine weitere psychiatrische

Diagnose gestellt werden. Die depressive Störung sei remittiert, eine

psychiatrische Komorbidität liege nicht vor. Dem Beschwerdeführer könne aus

psychiatrischer Sicht zugemutet werden, trotz der geklagten Beschwerden die

nötige Willensanstrengung aufzubringen, um ganztags einer seinen körperlichen

Einschränkungen angepassten Tätigkeit nachgehen zu können.

5.2.2

Im Zeitpunkt des Erlasses der

Verfügung vom 3. September 2018 (SA 691) bzw. des Einspracheentscheides vom 12.

Februar 2019 (A.S. 1 ff.), worin die Beschwerdegegnerin eine Verschlechterung

des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers bejahte und in der Folge die

Invalidenrente auf 41 % erhöhte, lag im Wesentlichen folgender medizinischer

Sachverhalt vor:

5.2.2.1

In seinem Bericht vom 6. Mai

2016.

(SA 639) stellte Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie,

Universitätsklinik E.___, folgende Diagnosen:

1.

Therapierefraktäre Phantomschmerzen

sowie mechanisch bedingte Stumpfschmerzen Unterschenkel links bei Dg.2

2.

St.n. Unterschenkelamputation links 2002

sekundär nach

·

Motorradunfall 1990

mit OSG-Luxationsfrakturen links mit Weichteildefekt

•

St.n. operativer

Stumpfkorrektur ca. 2003

3.

St.n. Kniebinnenläsion mit

Meniskusläsion, medialer Seitenbandläsion und Kreuzbandläsion links nach

Skiunfall, operativ versorgt mit nun

•

Chondrokalzinose des Kniegelenkes

4.

Sekundäres Panvertebralsyndrom nach

Unterschenkelamputation links

5.

Reaktive Depression

Zur Beurteilung führte Dr. med. H.___

aus, der Beschwerdeführer leide einerseits an Phantomschmerzen, andererseits an

Stumpfschmerzen (Schraubstockgefühl). Letzteres gestatte ihm keine zuverlässige

Steh- und Gehdauer. In letzter Zeit könne er im Schnitt noch 20 Minuten ohne

relevante Probleme gehen. Die Druckproblematik am medialen Tibiakondylus sei

durch einen stark prominenten Schraubenkopf bedingt. Diese Stelle habe in der

Zwischenzeit jedoch orthopädietechnisch durch den Schaft soweit gebessert

werden können, dass dort aktuell keine Druckprobleme mehr vorlägen.

Hauptproblem seien die lateralen Druckprobleme über dem Fibulaköpfchen. Dort

finde sich kein Hinweis für eine Osteomyelitis oder eine Exostose. Das Köpfchen

sei jedoch sehr prominent. Hier würde man noch als Behandlungsvorschlag über

den Liner einen Soft-Socket fertigen. Damit könnten die Druckprobleme wahrscheinlich

etwas besser aufgefangen werden, ausser dies wäre schon erfolglos versucht

worden. Sollte es am medialen Kondylus erneut zu Problemen kommen, wäre die

Schraubenentfernung und die Entfernung der um den Schraubenkopf gebildeten

Knochenanlagerungen indiziert. Die vom Beschwerdeführer geschilderten

Beschwerden erschienen glaubhaft. Eine Verbesserung der Stumpfsituation, welche

eine Änderung des Invaliditätsgrades rechtfertige, sehe er, Dr. med. H.___,

nicht. Es zeige sich in den heutigen Röntgenbildern eine Chondrokalzinose. Es

sei zu befürchten, dass bei Steigerung der Belastung auch intraartikuläre

Beschwerden aufträten

5.2.2.2

Im bidizplinären Gutachten (Fachrichtungen

Orthopädie und Psychiatrie) der C.___, [...], vom 20. Juli 2017 (SA 653) wurden

folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit

1.

Gonarthrose links mit (ICD 10: M 17.3)

-

Verkalkungen im medialen

und lateralen femorotibialen Kompartiment

-

St.n.

Unterschenkelamputation links 19. Juli 2002, Orthopädie KS […]

-

St.n. operativer

Stumpfkorrektur und Bursektomie 3. Dezember 2004, Orthopädie KS […]

-

St.n. Osteosynthese und

multiplen Folgeoperationen

-

St.n. Motorradunfall 16. Juni

1990.

mit OSG-Luxationsfrakturen links mit Weichteildefekt

-

St. n. Kniebinnenläsion mit

Meniskusläsion, medialer Seitenbandläsion und Kreuzbandläsion links nach

Skiunfall 1985, operativ versorgt mit nun Chondrokalzinose des Kniegelenkes

2.

Chronische Lumbalgien bei (lCD-10: M

47.86)

-

tieflumbaler und

lumbosakraler Facettengelenksarthrose

-

ISG-Arthrose beidseits im

inferioren Anteil mit osteopenem Knochenaspekt

2.

Unklare Schmerzen Schulter und

Handgelenk links (lCD-10: M 79.61, M 79.63)

3.

Chronische Schmerzstörung mit organischen

und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41)

Diagnosen ohne Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit:

1.

Rezidivierende depressive Störung,

gegenwärtig remittiert (ICD-10: F33.4)

Die angestammte Tätigkeit sei seit dem

Motorradunfall nicht mehr möglich. In einer angepassten Tätigkeit bestehe

folgendes Anforderungsprofil des angepassten Arbeitsplatzes: Leichte

körperliche Arbeiten, mehrheitlich sitzend, wenig gehend, wenig stehend, jedoch

mit der Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln und kurzen Pausen, ohne

Notwendigkeit in Zwangsposition sitzen zu müssen. Der vermehrte Pausenbedarf

diene der Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden im Bereich der LWS,

beiden ISG und dem Kniegelenk links. In Bezug auf die Frage einer

Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit der Beurteilung des B.___ vom

24.

April 2012 resp. dem Zeitpunkt der Neuanmeldung vom 21. Juni 2013

könne festgehalten werden, dass es orthopädisch zu einer Beschwerdeprogredienz

im Bereich des Kniegelenkes links und der Lendenwirbelsäule / lSG bds. gekommen

sei, welche zu einer weiteren Einschränkung der zuvor 100%igen Arbeitsfähigkeit

für leichte, adaptierte körperliche Arbeiten führe. Ein genauer Zeitpunkt dieser

Verschlimmerung sei aktenmässig nicht dokumentiert. Im Bericht E.___ vom 6. Mai

2016.

werde eine zunehmende Verschlechterung nach 2012 (bis dahin sei es gut

gegangen) beschrieben. Im Bericht J.___ vom 15. August 2013 werde eine

mindestens Teil-Arbeitsfähigkeit angenommen ohne weitere Präzisierung. Der

genaue Verlauf der Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei aktenmässig

schwierig festzulegen, die Einschätzung des aktuellen Gutachtens (Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit, aus rein psychiatrischer Sicht 40 % für Februar bis

Dezember 2012, danach 80 % Arbeitsfähigkeit) überschneide sich mit der

Begutachtung des B.___, wo die Depression als remittiert betrachtet worden sei.

Man gehe davon aus, dass (auch bei gegebener Verschlechterung somatisch, die aktuell

ausschlaggebend sei) ab Datum der Neuanmeldung vom 15. August 2013 von der hier

attestierten Arbeitsfähigkeit von 60 % in optimal angepasster Tätigkeit

auszugehen sei. Für leichte körperliche Arbeiten sei der Explorand nur noch zu

60.

% arbeitsfähig (Arbeitsunfähigkeit 40 %). Aus psychiatrischer Sicht

resultiere keine darüber hinausgehende Einschränkung.

5.2.2.3

Im Bericht von Dr. med. H.___,

Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Universitätsklinik E.___, vom 17.

November 2017 (SA 661) wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer leide von Seiten

der Unterschenkelamputation an drei Problemen: Einerseits in der Prothese das

Gefühl, im Schraubstock eingespannt zu sein. Dieses Schraubstockgefühl müsse er

durch regelmässiges Entlasten und Ausziehen der Prothese bekämpfen. Daneben

bestünden lokale Druckschmerzen, vor allem medial am Tibiacondylus, wo eine

prominente Schraube vorliege, sowie lateral über der Fibula. Deswegen könne der

Beschwerdeführer aktuell noch 100 bis 200 Meter gehen. Als drittes seien die

unberechenbar einschiessenden Phantomschmerzen zu nennen, die den

Beschwerdeführer zwingen würden, sich niederzusetzen und die Prothese während

5.

bis 30 Minuten auszuziehen. Nach Ansicht von Dr. med. H.___ seien unter

diesen Bedingungen keine Voraussetzungen gegeben für eine auch nur

einigermassen regelmässige Tätigkeit. Der Beschwerdeführer müsste den

Belastungsrhythmus vollständig frei wählen können. Man erachte dies nicht als

realistisch. Zur Verbesserung der Situation würde man eine Entfernung

mindestens der medialen prominenten Schraube am Tibiacondylus links empfehlen.

Diese Zone müsse aktuell entlastet werden, was natürlich nur möglich sei, wenn

andere Stellen stärker belastet würden. Es bestehe eine Chance, dass durch

Entfernung der Schraube hier wieder mehr Gewicht abgenommen werden könne und

die bereits jetzt äusserst schwierige Entlastungssituation verbessert werden

könne.

5.2.2.4

Im Bericht vom 31. Juli 2018 (SA

684) betreffend die kreisärztliche Untersuchung stellte Dr. med. D.___,

Facharzt für Chirurgie, folgende Diagnosen:

-

Therapieresistente

invalidisierende Phantom- und Stumpfschmerzen bei Status nach Bursektomie mit

Stumpfnachresektion vom 3. Dezember 2004 bei Status nach einer

Unterschenkelamputation nach Burgess vom 19. Juli 2002 bei ausgeprägtem

Neuromschmerz linker Fuss bei Status nach multiplen Folgeoperationen bei Status

nach Osteosynthese des medialen und lateralen Malleolus mit Wunddebridement am

16.

Juni 1990 und Status nach Thierschung des Defektes an der linken Ferse am

29.

August 1990 bei drittgradiger offener OSG-Luxationsfraktur links mit

grossem Hautweichteildefekt an der Ferse nach einem Motorradunfall vom 16. Juni

1990.

-

Medial betonte Gonarthrose

links

-

Beginnende Coxarthrose

links

Nebendiagnosen (nicht unfallkausal)

-

Chronische Lumbalgien bei

tieflumbaler und lumbosakraler Spondylarthrose L3 - S1, Chondrose L2/3

-

Unklare subjektive

Schmerzen des linken Schulter- und Handgelenkes.

Der Beschwerdeführer gebe an, aktuell

gehe es ihm unverändert. Er berichte über rezidivierende, ca. 1x in zwei Wochen

auftretende sehr starke Phantomschmerzen (VAS 8 - 9 / 10).

Ausserdem berichte er über Verspannungsschmerzen der gesamten Wirbelsäule

(VAS 5 - 8 / 10).

Unter Belastung spüre er auch zusätzlich rezidivierende, stechende, mässige bis

starke Schmerzen in der linken Hüfte (VAS 5 - 8 / 10) sowie

rezidivierende ziehende Schmerzen des rechten Kniegelenkes (VAS 4 - 8 / 10).

Die Gehstrecke betrage ca. 400 - 500 m. Er berichte, dass er nur gelegentlich

mit dem Gehstock (rechtsseitig) laufe, ansonsten könne er gewisse Strecken ohne

zusätzliche orthopädische Hilfsmittel laufen. Zur Beurteilung führte Dr. med. D.___

aus, die heutige klinische Untersuchung zeige eine Entzündung an der

Aussenseite des Stumpfes. Klinisch zeige sich auch eine leicht gerötete

Druckstelle an der Spitze des Unterschenkelstumpfes. Bei der klinischen

Untersuchung bestehe eine sichtbare deutliche Muskelatrophie des linken

Oberschenkels. Ansonsten keine pathologischen Befunde im Bereich beider

Kniegelenke, keine neurologischen Defizite. Deutliche Kraftminderung des linken

Oberschenkels. Im Bereich der Wirbelsäule, beider Schultern und der beiden

oberen Extremitäten keine pathologischen Befunde. Insbesondere keine Hinweise

für irgendwelche Bewegungseinschränkungen, alle Sehnen der Rotatorenmanschette

intakt. Es bestünden keine neurologischen, muskulären oder Kraftdefizite. Im

Vergleich mit dem vorletzten B.___-Gutachten vom 14. Mai 2012 sei vom

Versicherten über keine zusätzliche Beschwerdesymptomatik berichtet worden. Die

rezidivierenden Rücken-, Schulter- sowie Kopfschmerzen und die depressive

Symptomatik seien auch schon damals vom Versicherten erwähnt worden. Somit sei

die Aussage im C.___-Gutachten von Prof. Dr. med. I.___ vom 20. Juli

2017, dass diese Beschwerden im 2012 im B.___-Gutachten nicht erwähnt und

berücksichtigt worden seien, nicht korrekt. Diese seien nicht neu

hinzugetreten. Die heutige klinische Untersuchung zeige im Vergleich mit der

Untersuchung im Rahmen des Gutachtens von 2012 keine Befundänderung im Bereich

beider Kniegelenke. Im Bereich der Lendenwirbelsäule zeige sich eine minimal

verminderte Beweglichkeit. Auch im Bereich des Unterschenkelstumpfes

linksseitig zeichne sich eine gewisse Verschlechterung des lokalen Befundes im

Sinne einer ca. 5 x 5 cm grossen Schwellung mit leichter Rötung

und Überwärmung sowie entsprechend Druckdolenzen sowie auch leichter, nicht

druckdolenter oberflächlicher Rötung im Bereich der Stumpfspitze des linken

Unterschenkels ab. Ansonsten bestehe keine andere relevante Befundänderung bzw.

-verschlechterung. Sodann hätten sich die von Prof. Dr. med. I.___ postulierte

und als schmerzursächlich bewertete Facettengelenksarthrose sowie die ISG-Arthrose

beidseits im Rahmen der letzten radiologischen Untersuchung vom 25. Juni

2018.

nicht bestätigt. Die Frage, ob die aktuell geltend gemachten

LWS-/ISG-Beschwerden sowie auch die Beschwerden in beiden Schultergelenken mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge oder Teilfolge des Ereignisses vom

16.

Juni 1990 anzusehen seien, könne verneint werden. Die geklagten

lumbalen/iliosakralen Beschwerden sowie die Schulterbeschwerden stünden nicht

mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfall

vom 16. Juni 1990. Die oben erwähnten Beschwerden seien nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung zu erklären. Der Beschwerdeführer

sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die Prüfung des

Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen Beckengeradstand. Somit

liessen sich die LWS/ISG-Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

durch eine Fehlbelastung zu erklären. Wie schon oben erwähnt zeigten sich im

Bereich beider oberen Extremitäten klinisch gar keine pathologischen Befunde,

was auch in der letzten gutachterlichen Untersuchung von Prof. Dr. med. I.___

bestätigt worden sei. Somit seien auch diese Beschwerden bei dem Versicherten,

welcher nur ab und zu mit einem Handgehstock laufe, aus unfallchirurgischer

Sicht, wie von ihm selbst auch postuliert, als Teilkausalität des Unfalls von

1990.

nicht nachvollziehbar. Wie auch schon oben erwähnt, seien die Schmerzen

der LWS, ISG und in beiden Schulter- und Handgelenken von Prof. Dr. med. I.___

in seinem Gutachten nicht als unfallkausal bewertet worden. Die Rückfallkausalität

von LWS-, ISG- sowie Schulter- und Handgelenksbeschwerden sei nach überwiegender

Wahrscheinlichkeit zu beurteilen. Somit seien die geltend gemachten Beschwerden

nicht mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Folge oder Teilfolge

des Ereignisses vom 16. Juni 1990 zurückzuführen. Aktuell aus unfallkausalen

Gründen handle es sich grundsätzlich um therapieresistente invalidisierende

Phantom- und Stumpfschmerzen links. Auf die Frage einer Verschlechterung des

Gesundheitszustandes seit der gutachterlichen Beurteilung vom 24. April

2012.

könne festgehalten werden, dass es zu einer gewissen Beschwerdeprogredienz

im Bereich des Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenkes gekommen sei. Aus

unfallchirurgischer/versicherungsmedizinischer Sicht erachte er, Dr. med. D.___,

einen zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden

im Bereich des linken Kniegelenkes und des linken Unterschenkelamputationsstumpfes

als indiziert. Somit bestehe aus unfallkausalen Gründen für leichte körperliche

Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend, jedoch mit der

Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln ohne Zwangshaltungen,

zeitmässig insgesamt eine 90%ige Arbeitsfähigkeit. Es sei auch zu bemerken,

dass nach der empfohlenen operativen Revision des Stumpfes mit einer namhaften

Steigerung der Belastbarkeit sowie Änderung der Beurteilung/Zumutbarkeit nicht

zu rechnen sei.

6.

6.1

Die Beschwerdegegnerin stützt

sich in ihrem angefochtenen Entscheid, zumindest was den psychiatrischen Teil

anbelangt, auf das psychiatrische Teilgutachten der C.___ vom 10. Juli 2017 (SA

653), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen ist. Med. pract. K.___,

Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, begründet in ihrem Gutachten

eingehend die von ihr gestellte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit

organischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) und setzt sich

nachvollziehbar mit anderen möglichen Diagnosen auseinander. Bei der

chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren handle es

sich gemäss ICD-10 um eine Störung, welche durch das Vorhandensein eines andauernden

schweren quälenden Schmerzes gekennzeichnet sei, welcher nicht durch eine

körperliche Störung oder einen physiologischen Prozess vollständig erklärt

werden könne. Der Schmerz stehe im Hauptfokus des Betroffenen und müsse

mindestens während 6 Monaten anhalten. Die Beschwerden würden in Verbindung mit

emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auftreten, welche

schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren zu

gelten. Beim Exploranden könnten der Motorradunfall, die Scheidung und die

Unterschenkelamputation als dahingehend ausreichende psychosoziale

Belastungsfaktoren angesehen werden. In der Folge der Beschwerden entstehe eine

beträchtlich gesteigerte, persönliche und medizinische Hilfe und Unterstützung.

Im Laufe der Krankheitsgeschichte habe sich beim Exploranden schmerzbedingt

eine deutlich gesteigerte Inanspruchnahme medizinischer Unterstützung ergeben,

welche sich jedoch zum aktuellen Zeitpunkt nur noch mässig ausgeprägt darstelle

(wöchentlich Physiotherapietermine, regelmässige Besuche beim Hausarzt).

Gesamthaft seien die Diagnosekriterien für eine chronische Schmerzstörung

erfüllt. In Anbetracht der Schilderungen der aktuellen Lebenssituation und des

durch diverse Aktivitäten geprägten Tagesablaufs sei der Schweregrad der

Störung als leicht zu klassifizieren. Des Weiteren sei den zur Verfügung

stehenden Vorberichten und den Verlaufsschilderungen des Exploranden eine Depressionssymptomatik

zu entnehmen. Bereits im Jahr 2004 seien durch den ambulanten Psychiater

Dr. med. L.___ eine Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik und im

Jahr 2005 durch die Klinik M.___ eine mittelgradig depressive Episode diagnostiziert

worden. Im Rahmen der Begutachtung im Jahr 2012 sei die Depressionssymptomatik als

remittiert angegeben worden. Nach der Rentenaufhebung im Jahr 2012 sei im Jahr

2013.

eine psychische Verschlechterung beim Exploranden berichtet worden.

Anlässlich der aktuellen Untersuchung zeigte sich der Beschwerdeführer

grösstenteils ausgeglichen und schwingungsfähig im Affekt und keinesfalls

stabil depressiv. Anhand der Schilderungen zum Tagesablauf sei keine ausgeprägte

Antriebsstörung erkennbar beziehungsweise in der Untersuchungssituation objektivierbar.

Ebenfalls habe kein Interessens- bzw. Freudeverlust bestanden. Der Explorand habe

beispielsweise angegeben, seine Freizeit mit handwerklichen Tätigkeiten zu

verbringen, welche er als Hobby bezeichnet habe. Auch berichte er über Besuche

des Motorradclubs beziehungsweise eines naheliegenden Cafés. Subjektiv empfinde

er seine Konzentrations- und Gedächtnisleistung als stark reduziert, was jedoch

nicht für die Diagnosestellung einer Depression ausreiche. Gesamthaft sei zum aktuellen

Zeitpunkt die depressive Symptomatik als remittiert zu betrachten. In

Anbetracht des Verlaufs seien die Diagnosekriterien für eine rezidivierende depressive

Störung im Vorberichtszeitraum erfüllt. Zwischen den selbstunsicheren,

leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen Persönlichkeitszügen und der Entwicklung

der Schmerz- und Depressionssymptomatik bestehe ein enger Zusammenhang

beziehungsweise eine enge Wechselwirkung. Bei Fehlen von suffizienten Bewältigungsstrategien

im Rahmen einer Überforderung vor dem Hintergrund diverser Belastungssituationen

im Lebenslauf, sei die Entwicklung einer Schmerz- und Depressionssymptomatik,

im Sinne einer dysfunktionalen Copingstrategie, nachvollziehbar. Im Vergleich

zu den Vorakten ergäben sich keine massgeblich abweichenden Diagnosestellungen.

In einem Bericht des ambulanten Psychiaters aus dem Jahr 2004 sei eine

Persönlichkeitsstörung mit dissozialen Zügen erwähnt. Die Diagnosestellung der

Persönlichkeitsstörung werde im Bericht nicht detailliert erörtert. Im Rahmen

der aktuellen Begutachtung würden ebenfalls Persönlichkeitszüge attestiert,

welche sich verstärkend auf die Symptomatik der Schmerz- und

Depressionssymptome auswirken könnten. Diese erfüllten jedoch aus

gutachterlicher Sicht nicht die Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung

oder Akzentuierung.

Des Weiteren begründet die Gutachterin

einleuchtend ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, wonach diese beim

Beschwerdeführer aus psychiatrischer Sicht aktuell sowohl in der angestammten

als auch in einer angepassten Tätigkeit 80 % betrage. Zudem legt sie

nachvollziehbar dar, dass es nach der Begutachtung durch das B.___ am 6.

Februar 2012 (vgl. SA 522) zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes

aus psychiatrischer Sicht gekommen ist. Die Reduktion der Arbeitsfähigkeit sei

durch die leicht ausgeprägte chronische Schmerzstörung zu begründen. Die

depressive Symptomatik sei zum aktuellen Zeitpunkt als remittiert zu betrachten

und wirke sich nicht relevant auf die Arbeitsfähigkeit des Exploranden aus. Aus

gutachterlicher Sicht würde auch eine Anpassung des Arbeitsplatzes keine

weitere Erhöhung der Arbeitsfähigkeit bedingen. Massgeblich werde das

Schmerzerleben durch den insuffizienten Umgang mit Belastungssituationen

(Unfall, Scheidung, Amputation) und durch die Persönlichkeitsstruktur negativ

beeinflusst. Diesem sei nicht mit einer Anpassung des Arbeitsplatzes zu

begegnen. Die prozentuale Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei auf Basis der

zur Verfügung stehenden Berichte retrospektiv nicht genau zu datieren. Im

Rahmen der psychiatrischen Begutachtung im Jahr 2012 sei die depressive

Symptomatik als remittiert eingeschätzt worden. Dem Bericht des ambulanten

Psychiaters vom März 2016 sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer im Mai

2012.

in ambulante Behandlung gekommen und depressiv gewesen sei. Ein

verschriebenes Antidepressivum habe er im Dezember 2012 wieder abgesetzt. Dem

weiteren Verlauf sei nur zu entnehmen, dass er im Sommer 2013 erneut leicht

depressiv gewesen sei. Im Dezember 2014 habe er in der Hamilton-Depressionsskala

26.

Punkte gezeigt, was einer mittelschweren Depression entspreche. Gemäss

Angaben des Exploranden, gehe es ihm seit der Einnahme von Vitango (ab Dezember

2014) psychisch besser. Dem Bericht des ambulanten Psychiaters sei kein

zugehöriger psychopathologischer Befund zu entnehmen. Das Erreichen von 26

Punkten in der Hamilton-Depressionsskala reiche allein für die Diagnosestellung

einer mittelgradig depressiven Episode nicht aus und eine leichte depressive

Symptomatik würde ebenfalls nicht zu einer massgeblichen Einschränkung der

Arbeitsfähigkeit führen. Somit sei davon auszugehen, dass die aktuelle

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit seit ungefähr Ende 2012 Gültigkeit habe

(Absetzen des Antidepressivums durch den Exploranden). Im Zeitraum nach der

letzten Begutachtung im Februar 2012 bis zum Absetzen des Antidepressivums im

Dezember 2012 sei es wahrscheinlich zu einer depressiven Entwicklung gekommen.

Der Schweregrad könne retrospektiv nicht genau abgeschätzt werden, es werde

jedoch maximal von einer mittelgradigen depressiven Episode ausgegangen (vor

allem, da dem Bericht des ambulanten Psychiaters keine Symptome einer schweren

depressiven Entwicklung und entsprechende therapeutischen Massnahmen zu

entnehmen seien). Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rein

psychiatrischer Sicht wäre somit auf 40 % für den genannten Zeitraum (Februar

bis Dezember 2012), festzulegen.

6.2

Sodann sind gemäss dem Urteil

des Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische

Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu

unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die

psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der

gutachterlichen Ausführungen von med. pract. K.___ setzt also im Weiteren

voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien

abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf achten,

die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen können,

ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten sind

(Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe

wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen

Beschwerdebildern – wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung –

besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung

überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog.

Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer

Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren

erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter

Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und

Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren

Leistungsvermögens (E. 4.1.3):

1) Kategorie «funktioneller Schweregrad»

(E. 4.3)

a) Komplex «Gesundheitsschädigung» (E.

4.3.1)

-

Ausprägung der

diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

-

Behandlungs- und

Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

-

Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

b) Komplex «Persönlichkeit»

(Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)

c) Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

2) Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte

des Verhaltens; E. 4.4)

-

gleichmässige Einschränkung

des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

-

behandlungs- und

eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V 281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunden einzugehen.

Med. pract. K.___ hielt diesbezüglich fest, anhand der Schilderungen des

Tagesablaufs liessen sich keine erheblichen Beeinträchtigungen der

Funktionalität beim Exploranden durch die beschriebene Schmerzsymptomatik (v.a.

Unterschenkel-, Hüft-, Kopf- und Nackenschmerzen) und die dadurch bedingten,

subjektiv als stark empfundenen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen erkennen.

Während der Untersuchung habe der Beschwerdeführer um zwei Pausen gebeten (eine

davon zur Einnahme von Magnesium gegen Kopfschmerzen) und habe gegen Ende des

3-stündigen Gesprächs leicht dysphorisch und belastet gewirkt, sodass

vordergründig vor allem die Durchhaltefähigkeit beim Erbringen einer

zuverlässigen, stabilen und verwertbaren Arbeitsleistung beeinträchtigt zu sein

scheine. Anhand des orthopädischen Teilgutachtens sei das Schmerzerleben,

zumindest teilweise, durch eine fortschreitende Degeneration im LWS und ISG

Bereich begründet. Bei Erhebung des psychopathologischen Befundes habe keine

Depressionssymptomatik, welche die Diagnosekriterien erfüllen würde, erhoben

werden können, sodass sich dadurch keine relevante funktionelle Einschränkung plausibilisieren

lasse.

Des Weiteren ist dem Gutachten

hinsichtlich Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz zu

entnehmen, es werde die Fortführung der ambulant psychiatrischen Behandlung

empfohlen. Sowohl die Frequenz als auch die angesetzte Medikation sei adäquat.

Hierbei erscheine vor allem das Erarbeiten suffizienter Umgangsstrategien mit

Stress- und Belastungssituationen sinnvoll, um den Umgang mit den Symptomen der

Grunderkrankungen zu verbessern. Man empfehle zudem, unter therapeutischer Begleitung

den Exploranden durch ein Arbeitstraining wieder an die Belastungen der

Arbeitswelt zu gewöhnen (unter Beachtung der somatisch attestierten Einschränkungen).

Hierbei könne an seine im Alltag gezeigten Interesse und Freude an

handwerklichen Tätigkeiten angeknüpft werden. Eine Begleitung durch einen

Jobcoach könne ebenfalls empfohlen werden. Es sei zu erwarten, dass es im

Verlauf durch eine Verstärkung der Depressionssymptomatik (beispielsweise durch

eine berufliche oder private Belastungssituation) zeitweise zu

Krankheitsausfällen mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit kommen könne. Darüber

hinaus bestehe jedoch kein Anhalt für eine dauerhafte, gravierende

Verschlechterung der psychiatrischen Grunderkrankungen, welche die

Arbeitsfähigkeit massgeblich beeinflussen würde.

Unter dem Indikator Komorbidität (BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3 S. 300 f.) ist eine Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen

und sonstigen Bezüge der hier diagnostizierten chronischen Schmerzstörung mit

somatischen und psychischen Faktoren (lCD-10 F 45.41) zu sämtlichen

begleitenden krankheitswertigen Störungen erforderlich. In Präzisierung von BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3 fallen Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits

dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht, wenn ihnen im konkreten

Fall ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist (BGE 143 V 418 E. 8.1

S. 429 f.). Diesbezüglich führte med. pract. K.___ aus, zwischen den

selbstunsicheren, leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen

Persönlichkeitszügen und der Entwicklung der Schmerz- und

Depressionssymptomatik bestehe ein enger Zusammenhang beziehungsweise eine enge

Wechselwirkung. Bei Fehlen von suffizienten Bewältigungsstrategien im Rahmen

einer Überforderung vor dem Hintergrund diverser Belastungssituationen im

Lebenslauf sei die Entwicklung einer Schmerz- und Depressionssymptomatik, im

Sinne einer dysfunktionalen Copingstrategie, nachvollziehbar.

Mit Bezug auf den Komplex der

Persönlichkeit (BGE 141 V 281 E. 4.3.2 S. 302) hielt med. pract. K.___ fest,

beim Exploranden seien selbstunsichere, leistungsbezogene und teilweise

narzisstische Persönlichkeitsanteile erkennbar. In der Biografie und im

Arztbericht von Dr. med. N.___ seien Probleme mit Hierarchien (Schulzeit und

Arbeitsplatz) erwähnt worden. Ebenfalls schienen vor dem Hintergrund der

Scheidung von seiner Ehefrau (und Kindsmutter von 2 gemeinsamen Töchtern)

Probleme im familiären, zwischenmenschlichen Bereich zu bestehen. Der Explorand

habe derzeit weder zu seiner Exfrau noch zu einer der Töchter Kontakt.

Gesamthaft bestehe jedoch kein Anhalt für normabweichendes Verhalten im Denken,

Fühlen und Handeln in einem Ausmass, als dass die Diagnose einer

Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 gerechtfertigt wäre. Unter anderem sei aus

der Biografie erkennbar, dass er eine langjährige stabile Partnerschaft geführt

und während etwa 10 Jahren seiner letzten Arbeitstätigkeit nachgegangen sei,

ohne dass es, bis auf die unfallbedingten Folgeerscheinungen, zu Problemen am

Arbeitsplatz gekommen sei.

Bezüglich des sozialen Kontexts (BGE 141 V 281 E. 4.3.3 S. 303) führte med. pract. K.___ aus, als positiv sei die

ambulante psychiatrische Anbindung des Exploranden, welche zum derzeitigen

Zeitpunkt als ausreichend erachtet werde, anzusehen. Der Beschwerdeführer versuche

durch vielfältige Aktivitäten im Tagesablauf, wie beispielsweise das Erledigen

von handwerklichen Tätigkeiten und Haushaltsarbeiten (inklusive Einkaufen) eine

Tagesstruktur aufrecht zu erhalten. Auch durch diverse soziale Kontakte wirke

er einer sozialen Rückzugstendenz entgegen. Bei der Freude an handwerklichen

Tätigkeiten könnte beispielsweise auch im Rahmen einer beruflichen

Wiedereingliederung angeknüpft werden. Negativ wirke sich eine gewisse passive

Grundeinstellung hinsichtlich seiner psychiatrischen Grunderkrankungen aus. Aus

seinen Schilderungen werde deutlich, dass er eine vollständige Genesung (sowohl

in körperlicher als auch psychischer Hinsicht) erwarte, um wieder in einen

Arbeitsprozess einsteigen zu können.

Im Rahmen der Konsistenzprüfung (BGE 141 V 281 E. 4.4 S. 303 f.) hielt med. pract. K.___ fest, der Explorand habe seine

Konzentrations- und Gedächtnisleistungen subjektiv massiv schlechter

eingeschätzt, als diese sich in der Untersuchungssituation dargestellt hätten.

Es sei ihm während drei Stunden gelungen, gut dem Gespräch zu folgen, adäquate

Antworten zu geben und sich ausreichend zu konzentrieren, wenngleich eine

leicht reduzierte Belastbarkeit gegen Ende des Gesprächs deutlich geworden sei.

In der orientierenden Prüfung seien nur leichte Einschränkungen der kognitiven

Leistungen festzustellen gewesen. Ebenfalls sei er, auch bei kritischen

Nachfragen zu biografischen Angaben stets freundlich und ausgeglichen

geblieben, sodass seine Angabe, nicht als Hauswart tätig sein zu können, da

seine zwischenmenschliche Kompetenz nicht ausreiche, zurückhaltend zu

interpretieren sei. Die Diskrepanzen seien vor dem Hintergrund der

selbstunsicheren, leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen

Persönlichkeitsstruktur zu verstehen und stellten kein aggravatorisches

Verhalten im eigentlichen Sinne dar. Es habe sich zudem kein Anhalt für

Simulationstendenzen ergeben.

6.3

Gestützt auf die obigen

Erwägungen ergibt sich, dass das psychiatrische Teilgutachten von med. pract. K.___

genügend Aufschluss über die massgeblichen Indikatoren, die gemäss der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung zu berücksichtigen sind, gibt. Zudem erscheint die darin

vorgenommene Zumutbarkeitsbeurteilung in Würdigung der zu berücksichtigenden

Indikatoren überzeugend. So sind beim Beschwerdeführer im persönlichen und

sozialen Bereich durchaus Ressourcen vorhanden, womit die gutachterliche

Beurteilung auch im Lichte dessen nachvollziehbar ist, so dass vollumfänglich

darauf abgestellt werden kann. Im Resultat kommt med. pract. K.___

nachvollziehbar zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers

aus psychiatrischer Sicht aktuell sowohl in der angestammten als auch in einer

angepassten Tätigkeit 80 % betrage. Dies ist denn auch unter den Parteien

unbestritten. Nach dem Gesagten lässt das vorliegende Gutachten von med. pract.

K.___ eine zuverlässige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin

aus psychiatrischer Sicht zu. Schliesslich begründet die Gutachterin

überzeugend das Vorliegen einer revisionsrelevanten gesundheitlichen

Verschlechterung aus psychiatrischer Sicht. Im Übrigen ist festzuhalten, dass

die Unfallkausalität der diagnostizierten chronischen Schmerzstörung mit

somatischen und psychischen Faktoren vorliegend unter den Parteien unbestritten

ist und aufgrund der Aktenlage auch nachvollziehbar erscheint, weshalb dies

nicht näher zu prüfen ist.

7.

Dagegen ist unter den Parteien

einerseits umstritten, welche somatischen Diagnosen als unfallkausal anzusehen

sind und wie sich diese auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers

auswirken.

7.1

Als unbestrittenermassen

unfallkausal sind die Beschwerden im linken Unterschenkelstumpf und die im

Zusammenhang mit dem Unfall und der nachfolgenden Amputation aufgetretene

Gonarthrose anzusehen. Zu den diesbezüglichen Beschwerden ist dem

orthopädischen Teilgutachten der C.___ zu entnehmen, die Schmerzen im Knie und im

Unterschenkelstumpf würden bei Belastung und langem Stehen zunehmen. Klinisch

finde sich ein reizloser Unterschenkelstumpf links mit deutlicher Druckdolenz

über dem Epicondylus lateralis sowie eine tastbare Exostosenbildung am medialen

Epicondylus. Radiologisch zeigten sich zwei Schrauben in der proximalen Tibia

ohne Lockerungszeichen, sowie Verkalkungen im medialen und lateralen

femorotibialen Kompartiment mit begleitender massiger Gonarthrose. Die klinisch

gefundene Druckdolenz lasse sich durch das in situ befindliche Metall erklären.

Auch die am medialen Epicondylus tastbare Knochenvermehrung sei mit der

radiologisch nachgewiesenen Gonarthrose vereinbar und erkläre die

belastungsabhängigen Beschwerden im Gehen und im Stehen. Da es beim Tragen

einer Unterschenkelprothese zu einer unphysiologischen Druckbelastung des

Weichteilstumpfes komme, sei die vom Exploranden beschriebene zunehmende, bei

längerfristigem Tragen der Unterschenkelprothese sich entwickelnde

Beschwerdesymptomatik vollumfänglich nachvollziehbar. Die seit 2012 neu

hinzugetretene Gonarthrose sei wohl als Zeichen der veränderten Biomechanik zu

werten, entwickelten sich Arthrosen doch häufig aufgrund von unphysiologischen

Mehrbelastungen und oder traumatisch veränderten Gelenken. Diese Beurteilung

erscheint nachvollziehbar und steht im Wesentlichen in Übereinstimmung mit der

kreisärztlichen Einschätzung von Dr. med. D.___. Dessen Bericht vom 31.

Juli 2018 ist ergänzend zu entnehmen, auch im Bereich des Unterschenkelstumpfes

linksseitig zeichne sich eine gewisse Verschlechterung des lokalen Befundes im

Sinne einer ca. 5 x 5 cm grossen Schwellung mit leichter Rötung und

Überwärmung sowie entsprechend Druckdolenzen sowie auch leichter, nicht

druckdolenter oberflächlicher Rötung im Bereich der Stumpfspitze des linken

Unterschenkels ab.

Dagegen ist die Unfallkausalität der

geklagten LWS- und ISG-Beschwerden strittig. Gemäss C.___-Gutachten träten die

Schmerzen in der LWS und der Hüfte links nach längerem Sitzen auf. Hier finde

sich in der klinischen Untersuchung eine Schmerzprovokation bei

Flexion-lnnenrotation sowie ein paravertebraler Muskelhartspann über den

Processi spinosi der LWS. Radiologisch fänden sich eine leichte degenerative

Veränderung an der LWS tieflumbal und lumbosakral mit einer

Facettengelenksarthrose und eine ISG-Arthrose beidseits im inferioren Anteil

bei osteopenem Knochenaspekt. Die degenerativen Veränderungen an der LWS und

LSG seien für die beschriebenen Beschwerden, insbesondere im Sitzen, aus der

klinischen Erfahrung typisch. Wirbelsäulenpatienten berichteten, dass Sitzen

häufiger zu Beschwerden führe als Stehen, weshalb häufige Positionswechsel

notwendig seien. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers lässt sich aus dem C.___-Gutachten

bezüglich der LWS- und ISG-Beschwerden jedoch keine Unfallkausalität ableiten.

Zwar stellt der Gutachter der C.___, Prof. Dr. med. I.___, als Diagnose ein

sekundäres Panvertebralsyndrom nach Unterschenkelamputation. Den damit

suggerierten kausalen Zusammenhang begründet der Gutachter aber nicht. Vielmehr

vermag in diesem Punkt die Begründung des Kreisarztes, Dr. med. D.___ zu

überzeugen: Die von Prof. Dr. med. I.___ postulierte und als schmerzursächlich

bewertete Facettengelenksarthrose sowie die ISG-Arthrose beidseits hätten sich

im Rahmen der letzten radiologischen Untersuchung vom 25. Juni 2018 nicht

bestätigt. Dem Röntgenbefund vom 25. Juni 2018 sei zu entnehmen, dass sich eine

Spondylarthrose L3 - S1 sowie eine minimale dorsalbetonte Chondrose L2/L3

zeige. Die beiden ISG-Gelenke seien als unauffällig befundet worden. Ausserdem

sei schon über eine bekannte leichte linksseitige Coxarthrose berichtet worden.

Ansonsten bestünden keine anderen pathologischen radiologischen Befunde im

Bereich der Wirbelsäule oder des Beckens. Weiter führte Dr. med. D.___

überzeugend aus, epidemiologisch sei die Inzidenz und Prävalenz von Rückenschmerzen

auch bei relevanten Beinlängenverkürzungen nach Unterschenkelamputationen mit

Prothesenversorgung nicht signifikant höher. Auch die radiologische Diagnostik

der LWS und Iliosakralgelenke wiesen auf leichte degenerative Veränderungen

hin, welche populationsmässig keine Ausnahme seien und bei einem 52-jährigen

Menschen auch ohne irgendwelche Traumafolgen zu erwarten seien. Der

Beschwerdeführer sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die

Prüfung des Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen

Beckengeradstand. Somit liessen sich die LWS/ISG-Beschwerden nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung erklären. Damit

könnten die aktuell geltend gemachten LWS-/ISG-Beschwerden nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge oder Teilfolge des Ereignisses vom

16.

Juni 1990 angesehen werden. Zwar hat Dr. med. D.___ die Coxarthrose in

einem gewissen Widerspruch dazu unter den Hauptdiagnosen aufgeführt, während

von ihm nur die Nebendiagnosen als «nicht unfallkausal» bezeichnet wurden. Aus

seinen Ausführungen geht aber unzweifelhaft und überzeugend hervor, dass er

auch die Coxarthrose als nicht unfallkausal erachtet.

Ob schliesslich die geklagten

belastungsabhängigen Schmerzen an der Schulter links und dem Handgelenk links

als unfallkausal anzusehen sind, kann offen gelassen werden, da diesen

Beschwerden von ärztlicher Seite keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannt

werden. Prof. Dr. med. I.___ hielt diesbezüglich im C.___-Gutachten fest, in

der klinischen Untersuchung liessen sich im Bereich des Handgelenkes Schmerzen provozieren.

Zusätzlich fänden sich ulnarseitig Krepitationen. An der Schulter zeige sich ein

druckschmerzhaftes AC-Gelenk mit positivem Cross-Body-Test. Radiologisch

könnten aber sowohl am Handgelenk als auch an der Schulter links keine

knöchernen Veränderungen festgestellt werden. Die Beschwerden in der linken

oberen Extremität, beim linkshändischen Exploranden, liessen sich durch eine

vermehrte Belastung und Mehrgebrauch, aufgrund von z.B. wiederholtem Abstützen

oder dem initialen Tragen des Gehstockes an der linken Seite erklären. Dem

Bericht des Kreisarztes vom 31. Juli 2018 ist hierzu ergänzend zu entnehmen, im

Bereich beider oberen Extremitäten zeigten sich klinisch gar keine

pathologischen Befunde, was auch in der letzten gutachterlichen Untersuchung

von Prof. Dr. med. I.___ bestätigt worden sei. Somit seien auch diese

Beschwerden bei dem Versicherten, welcher nur ab und zu mit einem Handgehstock

laufe, aus unfallchirurgischer Sicht, als Teilkausalität des Unfalls von 1990

nicht nachvollziehbar.

7.2

Zusammenfassend ist somit

festzuhalten, dass aus somatischer Sicht nur die im Bereich des linken

Unterschenkelstumpfes geltend gemachten Beschwerden als unfallkausal anzusehen

sind, womit auch nur diese für die Beurteilung der aus

unfallversicherungsrechtlich relevanten Arbeitsfähigkeit von Bedeutung sind.

Dispositiv

Demnach kann auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im orthopädischen

Teilgutachten der C.___ zum Vornherein nicht abgestellt werden, da Prof. Dr.

med. I.___ bei seiner diesbezüglichen Beurteilung auch die nicht-unfallkausalen

Beschwerden der LWS/ISG miteinbezog. Vielmehr kann aus somatischer Sicht auf

die überzeugende kreisärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit verwiesen

werden: In Bezugnahme auf die Frage einer Verschlechterung des

Gesundheitszustandes seit der gutachterlichen Beurteilung vom 24. April 2012

könne festgehalten werden, dass es zu einer gewissen Beschwerdeprogredienz im

Bereich des Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenk gekommen sei. Aus

unfallchirurgischer/versicherungsmedizinischer Sicht erachte er, Dr. med. D.___,

einen zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden

im Bereich des linken Kniegelenkes und des linken

Unterschenkelamputationsstumpfes als indiziert. Somit bestehe aus

unfallkausalen Gründen für leichte körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig

gehend und stehend, jedoch mit der Möglichkeit von regelmässigen

Positionswechseln ohne Zwangshaltungen, zeitmässig eine insgesamt

eingeschränkte 90%ige Arbeitsfähigkeit. Dagegen erscheint die vom behandelnden

orthopädischen Chirurgen, Dr. med. H.___, im Bericht vom 17. November 2017

attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Einerseits

widersprechen die von Dr. med. H.___ geschilderten Phantomschmerzen im Ausmass

und Häufigkeit den Angaben des Beschwerdeführers anlässlich der C.___-Begutachtung

vom 23. März 2017 sowie der kreisärztlichen Untersuchung vom 26. Juli 2018

(vgl. E. II. 5.2.2.4). Andererseits stellte Dr. med. H.___ bei seiner

Einschätzung im Wesentlichen auf die subjektiven Beschwerdeschilderungen des

Beschwerdeführers ab. Zudem ist in diesem Zusammenhang auf die

Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf

ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten

ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc mit weiteren

Hinweisen), weshalb den Berichten von Dr. med. O.___, zumindest was die

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit anbelangt, vergleichsweise geringer

Beweiswert zuzumessen ist.

8. Gestützt auf die vorgehenden

Ausführungen ist es somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in

ihrem Entscheid gesamthaft von einer 20%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit

und damit von einer revisionsrelevanten Verschlechterung der Gesundheit des

Beschwerdeführers ausging, wobei in diesbezüglicher Übereinstimmung mit dem C.___-Gutachten

keine Addition der Arbeitsunfähigkeiten aus somatischer (10 %) und

psychiatrischer Sicht (20 %) erfolgt.

9. Schliesslich wird die im

angefochtenen Entscheid vorgenommene Invaliditätsberechnung vom

Beschwerdeführer nicht bestritten und ist denn auch nicht zu beanstanden. Im

Übrigen erscheint der vorgenommene Abzug vom Tabellenlohn von 20 % angesichts

der beachtlichen Einschränkungen des Beschwerdeführers angemessen. Ebenfalls

nicht bestritten und nicht zu beanstanden ist der Zeitpunkt der Rentenerhöhung

auf 41 % per 1. Dezember 2017. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.

10. Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Der Präsident Der

Gerichtsschreiber

Flückiger Isch

Der vorliegenden Entscheid wurde vom

Bundesgericht mit Urteil 8C_246/2020 vom 10. September 2020 teilweise

aufgehoben.