Unfallversicherung

Urteil vom 10. Oktober 2022

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Vizepräsident Flückiger

Ersatzrichterin Steffen

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari

Beschwerdeführerin

gegen

B.___

Beschwerdegegnerin

betreffend Unfallversicherung

(Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Die 1957 geborene und seit

Geburt an einer Sehbehinderung leidende A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin)

erlitt zwei Unfälle, während sie in einem Pensum von 60 % bei der Klinik C.___

als Masseurin und in einem Pensum von 30 % bei der Stadt [...] als

Musiklehrerin erwerbstätig war. Gegen die Folgen von Unfällen war sie infolge

der Anstellung als Masseurin bei der Unfallversicherung D.___ versichert,

infolge der Anstellung als Musiklehrerin bei der Unfallversicherung B.___. Am

15. September 2011 erlitt sie, als sie ihr Fahrrad stossend von einem rückwärts

ausparkierenden Auto angefahren worden war, eine Radiusköpfchenfraktur rechts

und einen Abriss der Supraspinatussehne. Am 12. Dezember 2012 hatte sie einen

weiteren Unfall, als sie auf dem Weg zu Behandlungsmassnahmen auf Glatteis

ausgerutscht und auf die linke Schulter gefallen war. Sie erlitt dabei eine

Humerusfraktur links. Zwischen den beiden Unfallereignissen wurde bei der

Beschwerdeführerin ein Mamma-Carzinom diagnostiziert, welches in der Folge

operative Eingriffe und Chemotherapie erforderte.

2. Die Unfallversicherung B.___

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) übernahm die vorübergehenden Leistungen

aufgrund der Unfallereignisse, die zuvor von der Unfallversicherung D.___

ausgerichtet worden waren. Letztere hatte bei Dr. med. F.___,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie, ein orthopädisches Gutachten eingeholt,

welches am 28. März 2014 erstattet und am 26. August 2014 ergänzt wurde (Akten

Beschwerdegegnerin / B.___-Nr. 45 S. 9 ff.). Die Beschwerdegegnerin holte bei

Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein, das am 14. November 2016

erstattet wurde (B.___-Nr. 59), verwarf es aber als nicht beweiskräftig und stellte

stattdessen auf das Gutachten von 2014 ab. Die Invalidenversicherung hatte der

Beschwerdeführerin zwischenzeitlich mit Verfügung vom 26. September 2014

(IV-Akten / IV-Nr. 167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und

mit Wirkung ab 1. August 2013 eine halbe Rente zugesprochen. Mit Verfügung vom

27. März 2017 (B.___-Nr. 63) wurde die halbe Rente revisionsweise mit

Wirkung ab 1. Januar 2017 auf eine ganze Invalidenrente erhöht

(Verschlechterung des Gesundheitszustands ab 15. Oktober 2016). Die

Beschwerdegegnerin schloss indessen den Fall mit Verfügung vom

13. November 2018 (B.___-Nr. 88) per 31. Oktober 2014 ab, verneinte einen

Rentenanspruch und setzte den Integritätsschaden auf 5 % (rechte Schulter,

AC-Arthrose) resp. 10 % (Funktionsstörung linke Schulter) fest.

3. Gegen die Verfügung vom 13.

November 2018 liess die Beschwerdeführerin Einsprache erheben (B.___Nr. 95).

Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 (Aktenseite / A.S.

1 ff.) abgewiesen.

4. Gegen diesen

Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 17. Januar 2020 beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht)

Beschwerde erheben (A.S. 18 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 sowie die diesem zugrundeliegende

Verfügung vom 13. November 2018 seien vollumfänglich aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine

UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 61 %

zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu

vergüten.

3. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 15.

September 2011 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer

Integritätseinbusse von 5 %, ausmachend CHF 6'300.00, zuzusprechen.

4. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12.

Dezember 2012 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer

Integritätseinbusse von 15 %, ausmachend CHF 18'900.00, zuzusprechen.

5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

5. Die Beschwerdegegnerin

beantragt mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2020 (A.S. 48 ff.), die

Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Die Beschwerdeführerin lässt sich am

6. März 2020 vernehmen (A.S. 59 ff.). Ein zweiter Schriftenwechsel erfolgt mit

Eingaben durch die Beschwerdegegnerin am 24. April 2020 (A.S. 76 ff.) und

die Beschwerdeführerin am 11. Mai 2020 (A.S. 83 ff.).

6. Mit Verfügung vom 12. August

2020 (A.S. 91 ff.) stellt das Versicherungsgericht den Parteien in Aussicht,

bei der Begutachtungsstelle G.___ ein orthopädisches Gutachten einzuholen. Des

Weiteren sollen bei der Stadt [...] und dem Volksschulamt des Kantons Solothurn

Auskünfte eingeholt werden. Die Beschwerdegegnerin lässt sich dazu am 31.

August 2020 vernehmen (A.S. 98 f.), die Beschwerdeführerin am 4. September 2020

(A.S. 100 ff.). Das Versicherungsgericht gibt das Gutachten und die ergänzenden

Auskünfte mit Verfügung vom 9. September 2020 (A.S. 106 f.) in Auftrag. Die

Auskünfte der Stadt [...] und des Volksschulamtes des Kantons Solothurn gehen

am 15. September 2020 (A.S. 118 f.) bzw. 29. September 2020 (A.S.

120) ein. Das Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird am 5. Februar 2021

von med. pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___,

Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet (A.S. 122 ff.).

7. Die

Beschwerdeführerin lässt am 1. März 2021 zum eingegangenen Gutachten Stellung

nehmen (A.S. 220 ff.) und ihr Rechtsbegehren 2 wie folgt präzisieren:

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine

UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 100 %

zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG

zu vergüten.

Die Beschwerdegegnerin äussert sich am

6. April 2021 zum Gutachten (A.S. 226 ff.). Die Beschwerdeführerin lässt am 14.

Mai 2021 hierzu noch einmal eine Stellungnahme einreichen (A.S. 240 ff.).

8. Mit Verfügung vom 9. Juli 2021

(A.S. 253 ff.) stellt das Versicherungsgericht in Aussicht, bei Dr. med. J.___,

Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, ein orthopädisches

Obergutachten einzuholen. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu am 2. August

2021 (A.S. 259 f.) und gibt an, mit dem vorgeschlagenen Gutachter nicht

einverstanden zu sein. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 13. August 2021

vernehmen (A.S. 261 f.). Mit Verfügung vom 31. August 2021 (A.S. 267 ff.) weist

das Versicherungsgericht das Ausstandsbegehren ab und beauftragt Dr. med. J.___

mit der Erstellung eines Obergutachtens. Dieses wird am 20. November 2021

erstattet (A.S. 285 ff.). Mit Verfügungen vom 26. November 2021 (A.S.

319 f.) und 20. Januar 2022 (A.S. 329 f.) ersucht das Versicherungsgericht

den Gutachter um Beantwortung von Ergänzungsfragen. Die Beschwerdeführerin

lässt sich am 14. Dezember 2021 zum Gutachten vernehmen (A.S. 323 f.), die

Beschwerdegegnerin verzichtet mit Schreiben vom 14. Januar 2022 (A.S. 328) auf

Ergänzungsfragen. Die vom Versicherungsgericht gestellten Fragen beantwortet

der Gutachter am 24. Januar 2022 (A.S. 332 ff.).

9. Der Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin reicht mit Eingabe vom 10. März 2022 (A.S. 345 ff.) seine

ergänzte und abschliessende Kostennote zu den Akten. Die Beschwerdegegnerin

nimmt am 10. März 2022 zum Obergutachten Stellung (A.S. 351 ff.). Das

Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter in der Folge mit Verfügung vom

25. März 2022 weitere Ergänzungsfragen (A.S. 359 f.). Die Beschwerdeführerin

lässt am 29. März 2022 eine Stellungnahme einreichen (A.S 362 ff.).

Das Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter am 30. März 2022 eine

weitere Ergänzungsfrage (A.S. 366). Der Gutachter beantwortet die Fragen mit

Schreiben vom 12. April 2022 (A.S. 370 ff.).

10. Am 25. April 2022 reicht der Vertreter

der Beschwerdeführerin noch einmal eine abschliessende Kostennote ein (A.S. 378

ff.).

11. Auf die weiteren Ausführungen in

den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit

des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist

einzutreten.

1.2

Gemäss der Übergangsbestimmung

zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)

vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor

dem Inkrafttreten dieser Änderung am 1. Januar 2017 ereignet haben, wie

dies bei den hier zu beurteilenden Ereignissen vom 15. September 2011 und 12.

Dezember 2012 der Fall ist, nach bisherigem Recht gewährt.

2.

2.1

Soweit das UVG nichts anderes bestimmt,

werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und

Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person

hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen

(Art. 10 Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des

Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).

2.2

Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG sind

Taggelder und Heilkosten nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der

ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes

erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des

Gesundheitszustandes des Versicherten zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz

nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer

Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich

dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt,

bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den

Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins

Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass

von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr

erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger

erforderlich ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012

E. 3.2.2 und 8C_585/2010 vom 5. November 2010 E. 8).

2.3

Wenn der Zeitpunkt für den

Fallabschluss erreicht ist (und allfällige Eingliederungsmassnahmen der

Invalidenversicherung abgeschlossen sind), sind die vorübergehenden Leistungen

(Taggeld, Heilbehandlung nach Art. 10 UVG) einzustellen bei gleichzeitiger Prüfung

des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung

(BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).

2.4

Anspruch auf eine Invalidenrente

(Art. 18 Abs. 1 UVG, in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung)

hat die versicherte Person, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens

10.

% invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG

Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn durch den Unfall

eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Integrität bewirkt worden ist.

2.5

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis

und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher

Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen

Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der

eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise

bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend

dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs

nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache

gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis

zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des

Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht

werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele

(BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119

V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen;

Urteile des Bundesgerichts 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1 und

8C_729/2013 vom 27. Mai 2014 E. 2).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis

oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,

ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht

im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 360 E. 5b S. 360) zu befinden

hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines

Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Weiter ist

für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz

«post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann

als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten, nicht

massgebend (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Der Beweis des

natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines Wegfallens) wird in erster Linie

mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen geführt (Alexandra Rumo-Jungo /

André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage 2012,

S. 55).

2.6

Die Leistungspflicht des

Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und

dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der

Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu

gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen

Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des

eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das

Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2

S. 181).

2.7

Ist die Unfallkausalität einmal

mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen

anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht

die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn

also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.

Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er

unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige

Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften

Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo

sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche

Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von

unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im

Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich

fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich

hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende

Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher

Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim

Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch

bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend

(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil

des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit Hinweis).

Tritt zu einem Unfallereignis eine

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit aus anderen Gründen hinzu, stellt sich

die Frage nach der «überholenden Kausalität». Denkt man in einem solchen Fall

das Unfallereignis weg und entfällt die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht, da

die krankheitsbedingte volle Erwerbsunfähigkeit ohnehin eingetreten wäre,

besteht kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der

danach eingetretenen anhaltenden Arbeitsunfähigkeit. In diesem Fall hat die

Unfallversicherung nicht für die Erwerbsunfähigkeit aufzukommen. Der Unfall

wird dabei als mögliches auslösendes Ereignis der Arbeitsunfähigkeit gleichsam

überholt (Urteil des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 5.3 mit

Hinweisen). Die Leistungspflicht entfällt indessen nur dann, wenn die

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit eintritt, bevor die Behandlung der

Unfallfolgen abgeschlossen ist.

3.

3.1

Sowohl das Verwaltungsverfahren

wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom

Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts /

ATSG, SR 830.1). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht

den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese

Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des

streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.

3.2

Der im Sozialversicherungsrecht

massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts

8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1 und 8C_816/2013 vom

11.

Dezember 2014 E. 3.3). Rechtsprechungsgemäss hat das Gericht im

Beschwerdeverfahren den Sachverhalt zu überprüfen, wie er sich bis zum Erlass

des angefochtenen Einspracheentscheids entwickelt hat (BGE 143 V 295

E. 4.1.2 S. 299 f.).

3.3

Der Untersuchungsgrundsatz weist

enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der

freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes

von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das

Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener

Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter

Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten

weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern,

so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des

Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche

Zweifel an Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher getroffenen

Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von

zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu

erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1,

8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012

E. 5.1).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die

Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im

Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die

Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu

Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es

sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund

einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261

E. 3b S. 264, mit Hinweis).

3.4

Zur Beurteilung

sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher

medizinischer Entscheidungsgrundlagen. Für den Beweiswert einer medizinischen

Stellungnahme ist entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend

ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden

berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in

der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der

medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten

begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).

Die Rechtsprechung erachtet es als mit

dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte

Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung

aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). So ist einem im Rahmen des

Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe

Spezialärztinnen und -ärzte, welches aufgrund eingehender Beobachtungen und

Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt worden ist und bei der

Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der

Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien

gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3bb mit

Verweis auf BGE 104 V 212). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu

tragen, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte im Hinblick auf ihre

auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu

Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Ferner haben

rechtsprechungsgemäss Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen

Beweiswert, doch kommt ihnen nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem Gutachten,

das der Versicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG von einer externen

Fachperson eingeholt hat oder einem Gerichtsgutachten.

4.

4.1

Die Beschwerdegegnerin legt im

angefochtenen Einspracheentscheid (A.S. 1 ff.), ihrer

Beschwerdeantwort (A.S. 48 ff.) und Duplik (A.S. 76 ff.) dar, sie stelle massgeblich

auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 ab. Dieser habe im

Rahmen der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im Unfallverfahren lediglich die

unfallbedingten Einschränkungen berücksichtigen dürfen, was er in diesem

Gutachten auch getan habe. Demgegenüber habe er in seinem späteren Gutachten

vom 14. November 2016 Krankheits- und Unfallfolgen vermischt und eine

gesamthafte Beurteilung vorgenommen. Weiter habe er dort ausgeführt, die

Beschwerdeführerin sei unfallbedingt seit dem Jahr 2014 als Masseurin zu 100 %

arbeitsunfähig. Dies treffe jedoch zweifellos nicht zu. Lediglich gemäss der

gesamtheitlichen Beurteilung der IV-Stelle aus dem Jahr 2014 sei die Beschwerdeführerin

zu 100 % arbeitsunfähig als Masseurin. Dies werde jedoch auf ihre

Sehbehinderung (krankheitsbedingt), die Restbeschwerden in linken Arm nach

Mammacarcinom (krankheitsbedingt) und die Oberarmfraktur (unfallbedingt)

zurückgeführt. Die vollständige Arbeitsunfähigkeit als Masseurin sei damit

nicht auf unfallbedingte Gründe zurückzuführen. Hätte Dr. med. F.___ nur die

unfallbedingten Folgen berücksichtigt, so wäre er ab dem Jahr 2014 gemäss

seinem Gutachten vom 28. März 2014 von einer 30%igen Arbeitsfähigkeit als

Masseurin ausgegangen. Er führe auch nicht aus, dass die krankheitsbedingten

Befunde die Unfallfolgen beeinflussen würden. So halte er denn auch

ausdrücklich fest, dass der Endzustand betreffend Unfallfolgen eingetreten sei.

Die Beurteilung vom 14. November 2016 weiche ohne nachvollziehbare Begründung

von der Beurteilung vom 28. März 2014 ab. In der medizinischen Situation sei

das Gutachten vom 14. November 2016 daher nicht schlüssig und nachvollziehbar. Im

Gutachten vom 28. März 2014 habe Dr. med. F.___ betreffend die linke Schulter aus

medizinischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Masseurin als

gegeben erachtet. Damit habe er das Tätigkeitsprofil unter Berücksichtigung des

Vermeidens von Überkopfbewegungen sowie der Einschränkungen der Kraft

festgehalten. Sämtliche unfallbedingten Einschränkungen der Beschwerdeführerin

seien berücksichtigt.

In Bezug auf den Endzustand stützte sich

die Beschwerdegegnerin auf die Gutachten von Dr. med. F.___ sowie auf den

Bericht von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014. Wegen des Unfallereignisses

vom 15. September 2011 habe Dr. med. F.___ festgehalten, dass die

Beschwerdeführerin keine Einschränkungen mehr verspüre und eine

Arbeitsfähigkeit als Masseurin von 100 % bestehe. Auch als Musiklehrerin

bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Betreffend Unfallverletzungen

vom 12. Dezember 2012 habe Dr. med. F.___ am 28. März 2014 ausgeführt, dass als

weitere Behandlung die Entfernung des Marknagels noch angezeigt sei. Die

Beschwerdeführerin habe sich jedoch spätestens am 3. November 2014

entschlossen, die Marknagelentfernung nicht vorzunehmen. Spätestens dann habe

festgestanden, dass die Beschwerdeführerin keinerlei weitere ärztliche

Behandlungen mehr vornehmen würde, von welcher eine namhafte Besserung des

Gesundheitszustandes zu erwarten wäre. Damit seien nach dem 28. März 2014 keine

Behandlungen mehr durchgeführt worden und es sei keine namhafte Besserung des

Gesundheitszustandes mehr eingetreten. Somit habe im Zeitpunkt des

Fallabschlusses derselbe Gesundheitszustand vorgelegen, wie er mit Gutachten

vom 28. März 2014 festgestellt worden sei. Der Fallabschluss erfolge

dementsprechend per 31. Oktober 2014.

Zur Kausalität sei festzuhalten, dass die

Beschwerdeführerin ab dem 15. Oktober 2016 aus unfallfremden Gründen zu 100 %

arbeitsunfähig sei. Denke man die Unfallereignisse vom 15. September 2011 und

12.

Dezember 2012 weg, so entfiele die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht.

Damit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Unfallereignissen

und der über den 15. Oktober 2016 hinaus anhaltenden Arbeitsunfähigkeit.

Das Bundesgericht habe in der neueren Rechtsprechung auch nach Zusprache einer

Rente der Unfallversicherung das Vorliegen eines Revisionsgrundes bei

überholender Kausalität durch Krankheitsfolgen bejaht. Denn durch die

Verschlechterung des Gesundheitszustandes liege eine wesentliche

Tatsachenänderung durch den überlagernden, krankheitsbedingt verschlechterten

Gesundheitszustand vor. Im Falle der Beschwerdeführerin sei ab dem 15. Oktober

2016.

aus krankheitsbedingten Gründen eine Verschlechterung des

Gesundheitszustandes sowie der Arbeitsunfähigkeit eingetreten. Auch wenn die

Unfallfolgen unverändert weiterhin vorlägen, werde das Beschwerdebild ab dem

15.

Oktober 2016 von überlagernden Krankheiten dominiert, welche für sich

alleine bereits eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit begründeten.

Was die Zeit bis zum 15. Oktober 2016

anbelange, so bestehe aufgrund des Ereignisses vom 15. September 2011 keine

andauernde Arbeitsunfähigkeit. Der Anspruch auf eine Invalidenrente sei

aufgrund der Einschränkungen, welche durch das Ereignis vom 12. Dezember

2012.

entstanden seien, zu prüfen. Hierzu sei das Valideneinkommen auf eine

Vollzeittätigkeit aufzurechnen und mit CHF 87‘432.00 zu beziffern (CHF

87‘681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00). Für die Bestimmung des trotz

Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens sei primär

von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte

Person konkret stehe. Mit Verfügung vom 13. November 2018 sei das Invalideneinkommen

gestützt auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin berechnet worden.

Sofern angenommen werde, dass die Beschwerdeführerin ihr Pensum als

Musiklehrerin gar nicht auf ein Volllzeitpensum aufstocken könne, so wären zur

Bemessung des Invalideneinkommens gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung

Tabellenlöhne beizuziehen. Dabei wäre zu berücksichtigen, dass die

Beschwerdeführerin seit dem Jahr 1985 als Musiklehrerin tätig sei und damit im

Zeitpunkt der Rentenprüfung über eine fast 30jährige Berufserfahrung und ein

enormes Wissen verfügt habe. Sie habe dementsprechend auch den Lohn der

höchsten Erfahrungsstufe erhalten. Ebenfalls habe sie die höchste

Kompetenzstufe einer Musiklehrerin erreicht. Das Fehlen einer

Hochschulausbildung, wie sie bei Berufseintritt der Versicherten noch nicht

verlangt worden sei, was heute üblicherweise verlangt werde, vermöge sie mit

ihrer umfassenden Berufserfahrung auszugleichen. Dementsprechend werde sie in

ihrer Tätigkeit auch überdurchschnittlich entlöhnt. Ausserdem bestehe gemäss

Lohndatenerhebung der Lehrkräfte, Auswertung 2012, der Deutschschweizer

Erziehungsdirektoren-Konferenz (vgl. die Tabellen zu den Lehrkräften der

Primarstufe) kein Lohnunterschied zwischen alter und neuer Ausbildung. In

Anbetracht dieser Umstände sei das Invalideneinkommen auf dem Kompetenzniveau

der Stufe 3 zu berechnen. Ein leidensbedingter Abzug sei nicht angezeigt.

Damit ergebe das Invalideneinkommen CHF 81’540.00. Aus der Gegenüberstellung

der beiden Vergleichseinkommen resultiere ein Minderverdienst von CHF 5’892.00

und damit ein Invaliditätsgrad von 7 %. Es bestehe daher kein Anspruch auf eine

Invalidenrente.

Mit dem Rentenbeginn fielen die

Heilbehandlung und die Taggeldleistungen grundsätzlich dahin. Ein Anspruch auf Heilbehandlung

zulasten des Unfallversicherers bestehe nach diesem Zeitpunkt nur noch im

Rahmen von Art. 21 UVG. Nach einem rentenausschliessenden Fallabschluss bleibe

für Leistungen zur Erhaltung einer verbleibenden Erwerbsfähigkeit indes kein

Raum. Könne einerseits von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine

namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden und

seien anderseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, habe

der Unfallversicherer keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. Vorliegend sei

der Anspruch auf Heilkostenleistungen ebenfalls per 31. Oktober 2014

einzustellen.

Zur Integritätsentschädigung sei

festzuhalten, dass Dr. med. F.___ mit Gutachten vom 28. März 2014 den

Integritätsschaden betreffend das Ereignis vom 12. Dezember 2012 auf 15 %

beziffert habe, in jenem vom 14. November 2016 auf 10 %. Es sei auf die

gesamthafte Beurteilung der Integritätsentschädigung von 15 % gemäss Gutachten

vom 28. März 2014 abzustellen. Davon seien 5 % durch das Ereignis vom 15.

September 2011 entstanden. Das nachfolgende Ereignis vom 12. Dezember 2012 habe

zu einer Integritätsentschädigung von total 15 % geführt. Dr. med. F.___ habe

den Integritätsschaden gemäss dem zeitlichen Ablauf beurteilt. Durch die

Tatsache, dass zwei Unfallereignisse vorlägen, habe er den Integritätsschaden

nach dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 gesamthaft auf 15 % festgesetzt.

4.2

Die Beschwerdeführerin lässt dem

in ihrer Beschwerde (A.S. 18 ff.), Replik (A.S. 59 ff.) und weiteren Stellungnahme

(A.S. 83 ff.) entgegenhalten, die Beschwerdegegnerin habe seinerzeit völlig zu

Recht bei Dr. med. F.___ ein zweites Gutachten eingeholt, weil bei der ersten

Begutachtung vom 28. März 2014 der Endzustand noch nicht erreicht gewesen sei

und das Gutachten vom 28. März 2014 Widersprüchlichkeiten aufgewiesen habe. Das

zweite Gutachten sei im Gegensatz zum ersten klar und widerspruchsfrei. Trotzdem

stelle die Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten ab. Dass der Endzustand

damals nicht erreicht gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin mit Schreiben

vom 28. April 2016 selbst festgestellt. Die Beschwerdeführerin habe sich zum

betreffenden Zeitpunkt aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen noch immer

in Behandlung befunden (insbesondere Physiotherapie). Dr. med. K.___ habe die

Behandlung erst im November 2014 abgeschlossen, weshalb dann auch folgerichtig

vom Erreichen des Endzustandes per 31. Oktober 2014 ausgegangen worden

sei. Überdies habe die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 28. April 2016 ebenfalls

ausgeführt, dass im ersten Gutachten keine Stellungnahme der Leistungsfähigkeit

der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Musiklehrerin abgegeben worden sei.

Dies sei ein weiterer Grund, nicht auf dieses Gutachten abzustellen. Eine

100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin habe klarerweise nicht bestanden.

Diesbezüglich stelle die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid den

Sachverhalt aktenwidrig fest, Dr. med. F.___ habe bereits im ersten Gutachten

festgehalten, dass die Beschwerdeführerin auch in Verweistätigkeiten gegenüber

gesunden Personen verlangsamt sei. Eine Bezifferung dieser Einschränkung habe

er aber trotz Rückfragen nicht vorgenommen. Sodann könne in Bezug auf die Frage

der Arbeitsfähigkeit nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da sich

Dr. med. F.___ damals selbst widersprochen habe (Restarbeitsfähigkeit 10 %,

anschliessend plötzlich Restarbeitsfähigkeit als medizinische Masseurin von 30

%). Nicht schlüssig sei sodann die Annahme im ersten Gutachten, dass die

Beschwerdeführerin in Verweistätigkeiten 100 % arbeitsfähig sei. Im Weiteren

könne nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da Dr. med. F.___ es

unterlassen habe, eine festgestellte Leistungseinschränkung im Rahmen des 100 %

Rendements prozentual zu beziffern. Hingegen sei betreffend Beurteilung der

Arbeitsfähigkeit auf das zweite Gutachten vom 14. November 2016 abzustellen. Der

Gutachter bringe klar zum Ausdruck, dass er zwischen den krankheitsbedingten

und unfallbedingten Einschränkungen unterscheide.

Falsch seien auch die Ausführungen der

Beschwerdegegnerin zur Kausalität. Der Anspruch auf Geldleistungen und damit

auf eine Invalidenrente entfalle nicht per 15. Oktober 2016. Die

Beschwerdegegnerin verkenne, dass die diesbezüglich von ihr zitierte

bundesgerichtliche Rechtsprechung bloss zur Anwendung gelange, wenn die nicht

unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit zur Invalidität führe, bevor eine Invalidität

infolge von unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit eintrete. Im Falle der Beschwerdeführerin

sei der Endzustand betreffend die unfallbedingten Beschwerden per 31. Oktober 2014

eingetreten.

Im Rahmen der Invaliditätsbemessung sei

von einer Restarbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von

maximal 30 % auszugehen. Mit der Tätigkeit als Musiklehrerin sei die

Restarbeitsfähigkeit entsprechend vollumfänglich verwertet worden. Im Jahr 2014

habe die Beschwerdeführerin in diesem Rahmen ein Einkommen von

CHF 33'903.00 erzielt, welches es als Invalideneinkommen zu berücksichtigen

gelte. Stelle man das vorgenannte Invalideneinkommen dem unbestrittenen und von

der Beschwerdegegnerin korrekterweise angenommenen Valideneinkommen von

CHF 87'432.00 gegenüber, resultiere ein Invaliditätsgrad von 61 %.

Selbst wenn man von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin ausgehen

würde, hätte die Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine Invalidenrente nach UVG.

Die Beschwerdeführerin hätte das von der Beschwerdegegnerin angenommene

Einkommen in der Höhe von CHF 115'143.00 auf keine Weise verdienen können.

ln ihrer Funktion gebe es überhaupt kein 100%-Pensum. Somit sei auf

Tabellenlöhne abzustellen. Dabei sei jedoch nicht auf das Kompetenzniveau 3

abzustellen, sondern bloss auf das Kompetenzniveau 2 der Tabelle

TA1_tirage_skill_level, Ziffer 85. Die Beschwerdeführerin habe keinen

Hochschulabschluss, sondern nur einen Abschluss als Musikgrundschullehrerin,

den es so heute überhaupt nicht mehr gebe. Die Ausbildung zur Lehrerin habe die

Beschwerdeführerin damals abgebrochen und dann bloss eine einjährige Ausbildung

zur Musikgrundschullehrerin gemacht. Vom Invalideneinkommen sei sodann zwingend

ein leidensbedingter Abzug vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin wäre auch in

einer leidensangepassten Tätigkeit eingeschränkt. Hier gelte es auch die nicht

unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen mit zu berücksichtigen,

welche die Beschwerdeführerin zusätzlich einschränkten (stark eingeschränktes

Augenlicht, ausgeprägte enorme Müdigkeit, Gefühlsstörungen an den Händen).

Erschwerend komme hinzu, dass sie im Zeitpunkt der Rentenfestsetzung 57 Jahre

alt und jahrelang bei derselben Arbeitgeberin tätig gewesen sei. Damit

rechtfertige sich ein leidensbedingter Abzug von mindestens 20 %.

Schliesslich sei die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Umrechnung auf die

Wochenstunden nicht korrekt. Gemäss der Tabelle «betriebsübliche Arbeitszeiten

nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche» habe die betriebsübliche

durchschnittliche Wochenarbeitszeit bei der hier anzuwendenden Ziffer 85 im

Jahr 2014 41,4 und nicht 41,7 Stunden betragen. Stellte man dieses

Invalideneinkommen dem Valideneinkommen gegenüber, wenn man zu Unrecht von

einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausginge, ergäbe sich noch immer ein

Invaliditätsgrad von 37 %. Dabei zusätzlich zu berücksichtigen wäre

indessen, dass Dr. med. F.___ im ersten Gutachten eine zusätzliche

Leistungseinschränkung zufolge eines verminderten Arbeitstempos und der

Notwendigkeit vermehrter Pausen explizit bejaht habe.

Da die Beschwerdeführerin ab 1. November

2014.

Anspruch auf eine UVG-Invalidenrente habe, seien ihr ab diesem Zeitpunkt

und auch künftig von der Beschwerdegegnerin die vollumfänglichen

Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu vergüten.

Falsch seien auch die Ausführungen der

Beschwerdegegnerin zur Integritätsentschädigung. Der Anspruch auf eine

Integritätsentschädigung von 5 % in Bezug auf das Ereignis vom 15. September

2011.

werde nicht bestritten. Was die Integritätsentschädigung in Zusammenhang

mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 betreffe, gelte es in Übereinstimmung

mit der Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten vom 28. März 2014

abzustellen. Dies, weil im Gutachten vom 14. November 2016 ein Widerspruch zum

ursprünglichen Gutachten bestehe. Im ersten Gutachten habe Dr. med. F.___ die

Bemessung der Integritätsentschädigung aber eingehend begründet, wogegen im

zweiten Gutachten keine Begründung zu finden sei. Die Beschwerdegegnerin

verkenne jedoch, dass die Beschwerdeführerin gemäss dem Gutachten vom 28. März

2014.

im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 Anspruch auf eine

Integritätsentschädigung in der Höhe von 15 % habe. Dr. med. F.___ halte im

Gutachten vom 28. März 2014 in Bezug auf die linke Schulter fest, dass bei

Funktionsstörung der oberen Extremität bezüglich eingeschränkter Beweglichkeit

des Schultergelenks bis zur Horizontalen eine Integritätsentschädigung von 15 %

geschuldet sei. Offensichtlich handle es sich bei der Festlegung der

gesamthaften Integritätsentschädigung unter Punkt 10.4 im ersten Gutachten um

einen Verschreiber.

5.

Streitig und zu prüfen ist, ob

die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch aufgrund der Unfallereignisse 15.

September 2011 und 12. Dezember 2012 zu Recht verneint (in diesem Zusammenhang

ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrades bzw. der Einkommensvergleich

strittig) und eine Integritätsentschädigung von 15 % zugesprochen hat.

5.1

Unbestritten ist, dass die

beiden fraglichen Ereignisse vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 als

Unfälle im Sinne des Gesetztes zu qualifizieren sind und dass der medizinische

Endzustand diesbezüglich spätestens am 3. November 2014 erreicht war. Die

Beschwerdegegnerin hat den Fallabschluss per 31. Oktober 2014 vorgenommen, was

nicht gerügt wird und auch nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerdegegnerin hat

hierzu in ihrer Verfügung vom 13. November 2018 (B.___-Nr. 88) ausgeführt,

dass die Radiusköpfchenfraktur rechts (Unfall vom 15. September 2011)

ausgeheilt sei und seitens der Verletzung an der rechten Schulter keine

weiteren medizinischen Massnahmen mehr erforderlich seien. Der medizinische

Endzustand sei damit spätestens zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr. med. F.___

am 28. März 2014 erreicht worden. Hinsichtlich der Unfallverletzung vom 12. Dezember

2012.

an der linken Schulter stand nach operativem Eingriff unmittelbar nach dem

Unfallereignis eine Entfernung des Osteosynthese-Materials mit gleichzeitiger

subacrominaler Dekompression und Beurteilung der Rotatorenmanschette zur

Debatte. Einen solchen Eingriff erwog der behandelnde Orthopäde, Dr. med. K.___,

gemäss Verlaufsbericht vom 21. Januar 2014 (B.___-Nr. 45 S.19 f.). Ein

Operationstermin wurde auch vergeben, die Operation allerdings dann mit Blick

auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer

Krebserkrankung abgesagt. Im Rahmen der Untersuchung vom 3. November 2014 (Bericht

von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014, B.___-Nr. 45 S. 1) wurde

definitiv beschlossen, aus medizinischen Gründen von weiteren operativen

Interventionen abzusehen. Nachdem am 3. November 2014 feststand, dass keine

weiteren operativen Interventionen an der linken Schulter mehr durchgeführt

werden sollen, wurde vom Erreichen des medizinischen Endzustandes ausgegangen,

die Taggeldleistungen und Heilungskosten per 31. Oktober 2014 eingestellt und

ein Anspruch auf eine Rente und Integritätsentschädigung ab 1. November 2014

geprüft.

5.2

Erster Streitpunkt

ist im konkreten Fall die Frage der Kausalität ab dem 15. Oktober 2016.

Der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang werden im Grundsatz nicht

angezweifelt. Die Beschwerdegegnerin geht aber davon aus, dass mit Eintritt

einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus krankheitsbedingten Gründen ab dem

15.

Oktober 2016 keine unfallversicherungsrechtlichen Leistungen mehr

geschuldet sind.

Die Beschwerdeführerin

erlitt am 15. September 2011 einen ersten Unfall, das zweite Unfallereignis war

am 12. September 2012. Dazwischen wurde bei ihr eine Brustkrebserkrankung diagnostiziert.

Eine Sehbehinderung hat sie seit dem Kindesalter (Retinitis pigmentosa beide

Augen, Grauer Star in beiden Augen, vgl. IV-Nr. 18). Die

Invalidenversicherung sprach ihr mit Verfügung vom 26. September 2014 (IV-Nr.

167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und mit Wirkung ab 1.

August 2013 eine halbe Rente zu. Dies aufgrund der hochgradigen Sehbehinderung

und der Brustkrebserkrankung. Mit Verfügung vom 27. März 2017 (IV-Nr. 201)

wurde der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2017 eine ganze Rente zugesprochen,

wobei sich die Invalidenversicherung auf eine Beurteilung des Regionalen

Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. Januar 2017 (IV-Nr. 190) stützte. Darin

wurde ausgeführt, die Augenproblematik habe sich in den letzten Monaten und

Jahren derart verschlechtert, dass die Beschwerdeführerin nahe an der Blindheit

sei. Zudem sei der linksseitige Brusttumor in der Brustwand erneut aufgeflammt

und brauche neben der Operation und Bestrahlung eine nebenwirkungsreiche

Chemotherapie. Die Beschwerdeführerin sei sehr müde und in ihrer Leistungsfähigkeit

massiv eingeschränkt. Ungeachtet der betreffend Tumor unsicheren Prognose sei von

einer verbleibenden schwerwiegenden gesundheitlichen Einschränkung auszugehen,

welche die allgemeine Leistungsfähigkeit, das Sehen (baldige Blindheit), die

Sensibilität an Händen und Füssen sowie (vorbestehend) die Funktion der linken

Schulter betreffe. Derzeit bestehe eine generelle Arbeitsunfähigkeit von 100 %

für den freien Markt, welche sich im besten Fall gegen Sommer 2017 leicht verbessern

könne, aber nicht müsse. Die Gesundheit habe sich seit 15. Oktober 2016

anhaltend verschlechtert. Seither bestehe keine relevante Arbeitsfähigkeit mehr

für den freien Markt.

Nachdem aus unfallfremden

Gründen per 15. Oktober 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit eingetreten

ist, geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass ab diesem Zeitpunkt kein

Kausalzusammenhang mehr besteht zwischen den Unfallereignissen und der

Arbeitsunfähigkeit. Sie bezieht sich damit auf die überholende Kausalität (vgl. E. II. 2.7 hiervor). Die

Leistungspflicht entfällt jedoch nur dann, wenn die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit

eintritt, bevor die Behandlung der Unfallfolgen abgeschlossen ist (vgl. Urteil

des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 3). Dies ist hier

nicht der Fall, stand doch bis November 2014 vom Unfall her ein Eingriff an der

linken Schulter im Raum, während die krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit

erst fast zwei Jahre später, am 15. Oktober 2016 eintrat. Auch der Verweis der

Beschwerdegegnerin auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2017 vom 2. August

2017.

ändert daran nichts. Zwar erwog das Bundesgericht in diesem Fall (E. 3.2),

dass auch die Adäquanz ohne Bindung an frühere Beurteilungen umfassend zu

prüfen sei, wenn ein Revisionsgrund vorliege. Jedoch kann ein Revisionsgrund

nicht einzig aufgrund einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit wegen einer

unfallfremden Erkrankung bejaht werden (BGE 147 V 161 E. 5.2 und 5.3). Ohnehin liegt

hier kein Revisionsfall vor, da der Leistungsanspruch erstmals geprüft wird. Eine

Dispositiv

allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung entfällt demnach nicht ab

dem 15. Oktober 2016.

5.3 Hinsichtlich der vorliegend umstrittenenen

Fragen bezüglich des medizinischen Sachverhalts sowie des Anspruchs auf eine

Invalidenrente sind im Wesentlichen folgende Akten relevant:

5.3.1 Dr. med. L.___, Orthopädische Klinik

Spital M.___, stellte am vom 21. September 2011 diese Diagnosen:

-

Verkehrsunfall am

15. September 2011, Auto gegen Fahrrad

-

Handballenkontusion,

DD Scaphoidfraktur links

-

Radiusköpfchenfraktur

links

-

Schulterkontusion

links, Läsion der Rotatorenmanschetten nicht formell ausgeschlossen

-

Thoraxkontusion

-

Lumbale Kontusion

Nebendiagnose

-

Retinopathia

Pigmentosa

Dr. med. K.___, Facharzt für

Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates im Spital M.___,

diagnostizierte am 31. Januar 2012 eine Supraspinatussehnen-Ruptur transmural

rechts, einen Status nach Verkehrsunfall am 15. September 2011 mit

Handballenkontusion rechts, Radiusköpfchenfraktur rechts, Kontusion BWS und

LWS, Thoraxkontusion rechts mit Hämatom Mamma links, sowie klinisch und

sonographisch eine Supraspinatussehnenläsion links. Am 6. März 2012 wurde

eine Schulterarthroskopie rechts mit subakromialer Dekompression und lateraler

Klavikularesektion, mini open Tenodese lange Bizepssehne sowie transossäre

Supraspinatussehnenrefixation, durchgeführt (Austrittsbericht vom 13. März

2012, siehe zum Ganzen medizinische Akten des Spitals M.___).

5.3.2 Nach dem zweiten Unfallereignis

vom 12. Dezember 2012 diagnostizierte Dr. med. K.___ in seinem

Austrittsbericht vom 28. Dezember 2012 (medizinische Akten des Spitals M.___) nach

dem neuntägigen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Spital als Hauptdiagnose

eine dislozierte mehrfragmentäre proximale Humerusfraktur, eine degenerative

Supraspinatusläsion links und einen Verdacht auf leichtgradige Zerrung der

Adduktoren Oberschenkel links. Am 14. Dezember 2012 erfolgte eine operative

Versorgung in Form einer Osteosynthese des Humerus links mittels Expert Nagel

und Supraspinatus-Verstärkung der Schulter.

5.3.3 Die damals zuständige

Unfallversicherung D.___ legte den Fall Prof. Dr. med. N.___,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,

vor. Dieser berichtete am 22. August 2013 (B.___-Nr. 45 S. 23 f.): Der

Heilverlauf der Humerusfraktur links sei günstig gewesen. Es bestehe eine regelrechte

Konsolidation der Fraktur in normaler Zeit. Für die Wiederherstellung der

Schulterfunktion sei das Vorliegen des linksseitigen Mammakarzinoms ungünstig

gewesen, da eine erhebliche Störung bei der Wiedererlangung einer normalen

Funktion von der Narbenbildung auch im Bereich der Axilla ausgegangen sei. Aufgrund

der Humerusfraktur und des Heilverlaufes links hätte theoretisch ab 27. März

2013 eine Teilarbeitsfähigkeit von 50 % realisiert werden können. Es

könnten die gleichen Tätigkeiten ausgeübt werden wie sie für die rechte Seite

formuliert worden seien. In einer angepassten Tätigkeit könnten ab April 2013

diverse Arbeiten auch im angestammten Beruf ausgeübt werden inkl. Arbeiten am

Patienten. Für den linken Arm sei die Prognose günstig.

Prof. Dr. med. N.___ führte am 12.

Dezember 2014 (B.___-Nr. 45 S. 3 f.) hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit weiter aus,

die Beschwerdeführerin sei laut Anstellungsvertrag für den Musikunterricht in

einer Grundschule angestellt. Die dabei anfallenden Lehrtätigkeiten erforderten

nach allgemeiner Erfahrung keine Bewegungen der Arme, die das Gesichtsfeld

verliessen. Mit diesem Rendement bestehe eine 100%ige Leistungsfähigkeit bei

voller zeitlicher Präsenz auch im Rahmen eines 100%igen Pensums.

5.3.4 Am 28. März 2014

erstattete Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, zuhanden der

Unfallversicherung D.___ ein Gutachten (B.___-Nr. 45 S. 9 ff.).

Er erhob darin folgende Diagnosen:

-

Impingement-Symptomatik

subacromial bei St n. proximaler Humerusfraktur links am 12. Dezember 2012 mit

St n. Humerus-Marknagelung und Supraspinatussehnen-Verschluss am 14. Dezember 2012

-

AC-Gelenksirritation

bei St. n. Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression, lateraler

Clavicula-Resektion sowie mini open Tenodese lange Bicepssehne und transossärer

Supraspinatussehnen-Refixation am 6. März 2012 rechts

Nebendiagnosen

-

Mamma-Ca links m/b

-

-St. n.

Port-Impiantation rechts subclaviculär

-

St. n. Ablatio

mammae und Lymphadenektomie, St. n. Radiatio

-

St n. Herpes zoster

Thorax links

In seiner Beurteilung führte Dr. med. F.___

aus, die Schulterbeschwerden liessen sich in der klinischen Untersuchung

reproduzieren. Die Ruptur der Rotatorenmanschette stehe mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Sturzereignis. Von der

Beschwerdeführerin seien vorbestehend leichte Schultergelenksbeschwerden

angegeben worden, mit dem Sturz sei es jedoch zu einer akuten Verschlechterung

der Situation gekommen, was zur Operationsindikation geführt habe. Die Arthrose

des AC-Gelenkes sei mir hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend und durch den

Sturz mit zumindest teilweisem Kausalzusammenhang symptomatisch geworden. Die

Restbeschwerden nach der am 12. Dezember 2012 erlittenen Fraktur stünden in

Kausalzusammenhang mit dem Sturz vom 12. Dezember 2012. Die bestehende

Impingement-Symptomatik beruhe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf dem

Einbringen des Humerusmarknagels durch die Rotatorenmanschette und das noch

verbliebene Osteosynthese-Material. Die rechts vorbestehende AC-Gelenksarthrose

sei unfallfremd. Der Sturz vom 15. September 2011 habe mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit zur Ruptur der Rotatorenmanschette und Aktivierung der

AC-Gelenksarthrose und somit zur Verschlechterung der vor dem Trauma

unspezifisch beschriebenen Schulterbeschwerden geführt. Der Status quo ante bezüglich

des rechten Schultergelenkes sei nach dem operativen Eingriff noch nicht 100 %

erreicht. Die Beschwerdeführerin gebe belastungsabhängige Schmerzen im

AC-Gelenk an, welche vor der Operation bzw. vor dem Sturz nicht bestanden

hätten. Bezüglich des linken Schultergelenkes sei der Status quo ante bei den noch

bestehenden Beschwerden nicht erreicht. Eine Osteosynthesematerial-Entfernung

des Marknagels im linken Humerus mit gleichzeitiger subacromialer Dekompression

und Beurteilung der Rotatorenmanschette sollte zu einer Beschwerdebesserung

führen. Bezüglich des rechten Schultergelenkes, bzw. des AC-Gelenkes, sei eine

namhafte Besserung unwahrscheinlich.

Bei den beschriebenen Beschwerden und

daraus resultierender maximaler Tätigkeit von drei Stunden sei der Einsatz der

Beschwerdeführerin momentan bereits auf 10 % reduziert. Eine 60%ige

Teilzeitstelle bzw. ein volles Pensum sei so nicht möglich. Auch das Einhalten

regelmässiger halbstündiger Pausen habe laut Beschwerdeführerin keine

Schmerzlinderung erreichen können. Die zeitliche Einschränkung werde von der

Beschwerdeführerin bei starker Schmerzsymptomatik mit nicht mehr ausübbarer

Tätigkeit nach spätestens drei Stunden angegeben. Diese lasse sich nicht

optimieren. Eine Verweistätigkeit, unter Vermeidung von Heben und Tragen von

Lasten über 5 kg, Überkopfarbeiten, Hantieren mit Werkzeug und Werkstöcken

sowie repetitiver Bewegungsabläufe im Schultergürtel sei im jetzigen Zustand

zumutbar. Dies in einem Pensum von 100 %. Bezüglich des linken Schultergelenkes

bestehe eine Verminderung des Arbeitstempos. Die Beschwerdeführerin habe ein

Pensum von 10 % in ihrer Tätigkeit als Masseurin, selbst dieses sei nicht

zu bewältigen. Bezüglich ihrer Tätigkeit als Musiklehrerin sei sie nicht

eingeschränkt. Hier bestehe ein mögliches Arbeitspensum von 100 %.

Ergänzend hielt Dr. med. F.___ am 26. August

2014 sodann fest (B.___-Nr.45 S. 5 f.), in Anbetracht der

Unfallfolgen bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger Hinsicht

bezüglich der rechten Schulter eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Bezüglich

der linken Schulter bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger

Hinsicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. Die im Gutachten genannten 10 %

hätten sich auf die Angaben der Beschwerdeführerin bezogen, nur noch drei

Stunden wöchentlich bei einer 60 %-Stelle zu arbeiten.

5.3.5 Am 14. November 2016 erstattete

Dr. med. F.___, diesmal für die nunmehr zuständige Beschwerdegegnerin, erneut

ein Gutachten (B.___-Nr. 59). Darin legte er dar, auf der rechten Seite

bestehe insgesamt eine recht gute Schulterfunktion sowohl was die Bewegung, als

auch die Kraft der Rotatorenmanschette betreffe. Vom Ellenbogen her habe die Beschwerdeführerin

aktuell gewisse Beschwerden im Bereiche des Epicondylus humeri ulnaris. Das

Radiusköpfchen bei Status nach ehemaliger Fraktur zeige keine lokale

Druckdolenz und die Pro- / Supination im Vorderarmbereich sei seitengleich. Im

Bereich des linken Armes bestehe sicher ein Impingement, wobei ein Teil durch

den noch in situ liegenden Marknagel bedingt sei. Sicher komme hier aber noch

das Lymphödem, das in Zusammenhang mit dem Mamma-Karzinom stehe, zum Tragen. Zu

diagnostizieren seien eine Radiusfraktur rechts mit konservativer Therapie (ICD-10

S52.51) und ein Rezidiv bei Mammacarcinom links (ICD-10 C50.9). Betreffend die

angestammte Tätigkeit als Masseurin sei die Beschwerdeführerin unfallbedingt sicher

nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Als Musiklehrerin sei sie nach wie

vor im gleichen Pensum arbeitsfähig (aktuell elf Stunden / Woche

entsprechend 30 %). Allerdings müsse hier das Rezidiv des Mammacarcinoms

links mit Operation am 3. November 2016 sicher mitberücksichtigt werden und

aktuell sei die Beschwerdeführerin als Musiklehrerin arbeitsunfähig, wobei dies

aber krankheitsbedingt und nicht unfallbedingt sei. Im Musikunterricht sei sicher

eine gewisse Beeinträchtigung bei körperlicher Tätigkeiten über der Horizontale

zu sehen, wobei eine genaue Prozentangabe bei einem 30%-Pensum schwierig

anzugeben sei. Momentan spiele hier aber die krankheitsbedingte

Beeinträchtigung bei Tumorrezidiv links die Hauptrolle. Als Masseurin sei die

Beschwerdeführerin 100 % arbeitsunfähig seit dem Jahr 2014, als

Musiklehrerin habe sie bisher immer gearbeitet in einem 30 % Pensum bis

auf die aktuelle Arbeitsunfähigkeit. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

betreffend die frühere Tätigkeit als Masseurin sei als bleibend anzusehen,

betreffend Musiklehrerin sollte unfallbedingt eine Arbeit möglich sein,

krankheitsbedingt müsse hier aber der Verlauf betreffend Untersuchungen des

Tumorrezidivs mit möglichen Metastasen abgewartet werden. Eine Verweistätigkeit

werde nicht gesehen.

5.3.6 Das

Versicherungsgericht hat im Beschwerdeverfahren bei der Begutachtungsstelle G.___

ein orthopädisches Gutachten eingeholt, das am 5. Februar 2021 vom med.

pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___,

Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet wurde (A.S. 122 ff.). Folgende

Diagnosen wurden gestellt:

mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

-

St.n. subtotalem

transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der Suprapinatussehne

mit Retraktion von Sehnenanteilen Schulter rechts mit

St.n.

Schulterarthroskopie mit subakromialer Dekompression, lateraler Klavikularesektion

sowie mini open Tenodese der langen Bizepssehne und transossäre Supraspinatussehnen-Refixation

März 2012

-

St. n. intraartikulärer

wenig dislozierter Fraktur des Radiusköpfchens und des lateralen Epicondylus

humeri rechts September 2011

-

St. n. dislozierter mehrfragmentärer

proximaler Humerusfraktur links mit degenerativer Supraspinatussehnenläsion mit

Osteosynthese des Humerus mittels Expert Nagel und Supraspinatus-Verstärkung

Schulter links Dezember 2012

-

St. n. Radiusfraktur

rechts mit konservativer Versorgung Juni 2014

-

klinisch

Rhizarthrose rechts

-

Epicondylitis

ulnaris und radialis rechts

-

Epicondylitis

radialis links

ohne Auswirkungen auf die

Arbeitsfähigkeit:

-

Mamma Karzinom mit /

bei

Sentinel-Biopsie

Axilla links und Port-à-Cath Implantation Mai 2012

St. n. Ablatio

Mammae links. Lymphadenektomie mit Axilladissektion Level 1 und 2, sowie

Explantation des Port-à-Cath Oktober 2012

Bestrahlung

und Chemotherapie

-

Mamma Karzinom

Rezidiv (Rumpfwandmetastasen) mit / bei

Resektion des

Thoraxwandrezidivs November 2016

-

Lymphoedem der

linken oberen Extremität

-

iatrogene

chemotherapie-induzierte periphere Polyneuropathie

-

Klaustrophobie

-

Osteopenie

-

Retinopathia

pigmentosa

Zusammenfassend wird angegeben, die

Beschwerdeführerin leide unter Beschwerden in beiden Schulterregionen, links

ausgeprägter als rechts. Die Befunderhebung zeige eine schmerzhafte

Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule, paravertebralen

Hartspann im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule mit Hyperlordosierung der

Halswirbelsäule sowie einer Hyperkyphosierung der Brustwirbelsäule,

schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter mit leicht

herabgesetzten Bewegungsausmassen, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der

linken Schulter mit deutlich herabgesetzten Bewegungsausmassen, Druckschmerzen

im Bereich des Epicondylus radialis und ulnaris rechts, Druckschmerzen im

Bereich des Epicondylus radiaiis links, Schwellung mit einer deutlichen

Umfangsvermehrung der linken oberen Extremität sowie eine schmerzhafte

Bewegungseinschränkung des rechten Daumensattelgelenkes ohne herabgesetzte

Bewegungsausmasse. Klinisch führend seien die Beeinträchtigungen der linken

Schulterregion. Diese seien aufgrund der Schwere der damaligen Verletzungen und

der daraus entstandenen und immer noch bestehenden Unfallfolgen

nachvollziehbar. Ferner könne den Ausführungen der Beschwerdeführerin gefolgt

werden, dass sich bedingt durch die vorherrschende Fehlbelastung Schmerzen im

Ellenbogengelenk eingestellt hätten. Diese seien als Insertionstendinopathie zu

werten. Schlussendlich sei die Beschwerdeführerin schicksalhafterweise an der

linken Brust an Brustkrebs erkrankt. Bedingt durch die operative Therapie und

der damit verbundenen Entfernung der Lymphknoten im Bereich ihrer linken

Achselregion sowie der nachfolgenden Strahlentherapie leide sie unter

Lymphabflussstörungen, welche sich in Form von einer Schwellung des linken

Armes äusserten. Diese Tatsache trage zusätzlich dazu bei, dass die schon

ohnehin beeinträchtigte linke obere Extremität weiter eingeschränkt sei. Analog

zum Verletzungsmuster der rechten Schulter, welches längst nicht so ausgeprägt

gewesen sei wie dasjenige der Gegenseite, seien die vorgetragenen und

demonstrierten Beeinträchtigungen nachvollziehbar, jedoch in der Schwere ihrer

Ausprägung weniger ausgeprägt als auf der Gegenseite. Der gemessene

Bewegungsradius der rechten Schulter sei zwar leicht vermindert, jedoch noch

physiologisch ausreichend. Die von der Beschwerdeführerin vorgetragenen

Beschwerden des rechten Ellenbogengelenkes seien ebenfalls analog zur

Gegenseite Ausdruck einer Insertionstenopathie bedingt durch eine Fehl- und

Überlastung. Die geschilderten Beschwerden des rechten Daumensattelgelenkes

seien einer beginnenden Daumensattelgelenksarthrose geschuldet. Auf Grundlage

dieser Aspekte und auf Grundlage der vorherrschenden Indizienlage in der

vorliegenden Aktendokumentation könne daher geschlussfolgert werden, dass die

klinisch und radiographisch nachvollziehbaren Beschwerden beider Schultern mit hoher

bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Grundlage beider genannter

Unfallereignisse entstanden und daher als Unfallfolgen zu werten seien. Ebenso

seien die Beschwerden im Bereich der beiden Ellenbogen daraus entstanden und

auf die Ereignisse zurückzuführen. Die Beschwerden des rechten

Daumensattelgelenks seien jedoch auf Grundlage einer Arthrose entstanden.

Die Beschwerdeführerin sei in beiden

angestammten Berufen, dem der Musiklehrerin und dem der medizinischen

Masseurin, zu 100 % arbeitsunfähig. Auch für eine Verweistätigkeit bestehe

eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Die jeweiligen Arbeitsunfähigkeiten

liessen sich im Verlauf auf Grundlage des vorliegenden Aktendossiers bis zum

Untersuchungstag nicht mehr vollständig rekonstruieren, zumal unfallunabhängig

die schicksalhafte Diagnose der Brustkrebserkrankung mit konsekutiven

Arbeitsunfähigkeiten durch Operationen, Chemotherapie und

Bestrahlungsbehandlung in den zu beurteilenden Zeitraum falle. Erfahrungsgemäss

stellten sich nach derartigen Verletzungen nach einigen Jahren posttraumatische

Arthrosen im Sinne von Sekundärarthrosen ein, welche in der Regel zu einer

weiteren Funktionsverschlechterung führten.

Hinsichtlich des linken Armes führten

die als unfallkausal bewerteten Beeinträchtigungen zu einer nicht unerheblichen

Bewegungseinschränkung und manifesten Minderbelastbarkeit der ehemals

verletzten Extremität. Die gestörte Physiologie in der Schulterbeweglichkeit

habe zu einer Insertionstendopathie (Epicondylitis) in Folge einer Über- resp. Fehlbelastung

geführt. Hinsichtlich des rechten Armes führten die als unfallkausal bewerteten

Beeinträchtigungen zu einer leichten Bewegungseinschränkung und zu einer

Minderbelastbarkeit der ehemals verletzten Extremität. Auch hier sei es in der

Schulterbeweglichkeit zu einer Insertionstendopathie in Folge einer Über- resp.

Fehlbelastung gekommen. Zusätzlich habe sich eine sekundärarthrotische

Veränderung im rechten Ellenbogengelenk entwickelt, welche zu einer Reduzierung

der Bewegungsumfänge führe. Der Gesundheitszustand habe keinen wechselnden

Verlauf gehabt. Seit dem ersten Unfallereignis im September 2011 sei es zu

einer kontinuierlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes gekommen,

begründet durch die zwischenzeitliche Brustkrebserkrankung nach dem ersten

Unfallereignis und den folgenden Unfallereignissen in den Jahren 2012 und 2014.

Entsprechende Unfallfolgen und unfallfremde Phänomene (Brustkrebserkrankung)

hätten den Gesundheitszustand jeweils negativ verstärkt.

5.4 Die Beschwerdegegnerin stellte in

der Verfügung vom 13. November 2019 sowie im angefochtenen Einspracheentscheid vom

4. Dezember 2019 auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014

ab. Nachdem dieser einen operativen Eingriff in Form einer Entfernung des

Marknagels an der linken Schulter empfohlen hatte, was in der Folge vom

behandelnden Arzt, Dr. med. K.___, verworfen worden war, holte die

Beschwerdegegnerin im Jahr 2016 bei Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein. Beide

Gutachten weisen Widersprüche und Lücken auf: Im Gutachten vom 28. März 2014

erklärte Dr. med. F.___, als Masseurin könne die Beschwerdeführerin noch nicht

einmal das momentane Pensum von 10 % bewältigen. Als Musiklehrerin bestehe

keine Einschränkung und es sei ein Pensum von 100 % möglich. Angepasste

Arbeiten (Lasten bis 5 kg, keine Überkopfarbeiten etc.) kämen ganztags und zu

100 % in Frage, wobei die Beschwerdeführerin gegenüber einer gesunden

Person verlangsamt sei. Am 26. August 2014 wurde in Beantwortung von

Ergänzungsfragen hingegen angegeben, als Masseurin liege die Arbeitsfähigkeit

bei 30 %. Das Arbeitstempo könne nicht beurteilt werden. Was die angepassten

Arbeiten angehe, so lasse sich die Notwendigkeit vermehrter Pausen nicht

pauschal benennen, da dies stark von der Tätigkeit abhänge. Im Gutachten vom

14. November 2016 schliesslich hielt Dr. med. F.___ fest, seit 2014 hätten sich

objektiv keine wesentlichen Änderungen ergeben. Jedoch gelangte er abweichend

zu seinen früheren Stellungnahmen zum Schluss, als Masseurin sei die Beschwerdeführerin

vollständig arbeitsunfähig, während die Arbeit als Musiklehrerin zu 30 % in

Frage komme. In einer anderen Tätigkeit lasse sich keine höhere

Arbeitsfähigkeit erreichen. Wie er zu einer abweichenden Beurteilung der

Arbeits- und Leistungsfähigkeit kam, obwohl seit der ersten Begutachtung

objektiv keine veränderten Umstände vorlägen, hat der Gutachter nicht erklärt. Ebenso

wurde die Integritätsentschädigung ohne weitere Begründung in den beiden

Gutachten unterschiedlich beurteilt. So sind beide Gutachten in ihrer

Gesamtheit nicht beweiskräftig, denn bei dieser Sachlage hinterlässt sowohl die

Expertise von März 2014 wie auch diejenige von November 2016 Zweifel. Vor

diesem Hintergrund drängten sich weitere Abklärungen auf, die das Versicherungsgericht

in Form eines Gerichtsgutachtens getätigt hat.

5.5 Die Experten Dr. med. I.___ und

med. pract. H.___ (Begutachtungsstelle G.___) gelangten in ihrem Gutachten vom

5. Februar 2021 zum Schluss, die Beweglichkeit sei unfallhalber an der linken

Schulter deutlich und an der rechten leicht eingeschränkt. Sie legten sowohl in

den angestammten Berufen als Masseurin und Musiklehrerin als auch in jeder

anderen Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % fest. Auch dieses

Gutachten weist verschiedene Mängel auf, die sich auch durch entsprechende

Rückfragen bei den Experten nicht heilen lassen. So halten die Gutachter zum

Begutachtungsauftrag fest, es gehe darum, die zum jetzigen Zeitpunkt noch

nachweisbaren Beeinträchtigungen festzustellen (A.S. 124). Dies obwohl mit

dem Gutachtensauftrag ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht worden war, dass der

angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 der Stichtag und die

Situation zu diesem Zeitpunkt zu beurteilen sei. Weiter erklären die Experten,

der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit bis zum Untersuchungstag lasse sich nicht

mehr vollständig rekonstruieren, aktuell liege die Arbeitsunfähigkeit bei

100 % (A.S. 200). Andererseits wird gesagt, der Gesundheitszustand habe

sich seit dem ersten Unfall am 15. September 2011 kontinuierlich

verschlechtert (A.S. 206). Somit wird im Gutachten keine Aussage darüber

getroffen, wie es am 4. Dezember 2019 um die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin

stand und es lässt sich auch nicht sagen, es habe sich seit dem ersten Unfall ohnehin

nichts verändert. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, dass der Endzustand mit

Fallabschluss bereits 2014 erreicht worden sei, ist in diesem Zusammenhang nicht

stichhaltig bzw. wird keine gutachterliche Aussage in dieser Hinsicht getroffen.

Insofern besteht in diesem Zusammenhang nach wie vor Abklärungsbedarf. Weiter

ist die festgesetzte Arbeitsunfähigkeit nicht stichhaltig begründet. So soll

die bisherige Tätigkeit als Musiklehrerin nicht mehr in Frage kommen, ohne dass

gesagt wird, inwieweit sich diese Tätigkeit nicht mit den unfallbedingten

Einschränkungen verträgt. Andererseits sollen auch alle anderen Arbeiten

komplett ausgeschlossen sein. Diese Beurteilung erscheint zwar nicht

schlechthin unhaltbar, es wird aber nicht erklärt, wie die Gutachter zu dieser

Einschätzung gelangen, zumal auf der dominanten rechten Seite nur leichte

Bewegungseinschränkungen vorliegen, wie von ihnen dargelegt wird. Vor diesem

Hintergrund hätten die Experten erläutern müssen, inwiefern auch

schulterschonende Verrichtungen gänzlich (also selbst in einem Teilzeitpensum)

unzumutbar sind. Schliesslich gehen die Gutachter nicht auf die beiden Expertisen

von Dr. med. F.___ von 2014 und 2016 ein, obwohl deren Differenzen gerade

Anlass für das Gerichtsgutachten gegeben hatten. Die Beschwerdeführerin lässt

diesbezüglich vorbringen, dass das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 14. November

2016 und das Gerichtsgutachten übereinstimmen würden. Dies gilt indessen nur

für die Schlussfolgerung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglichen

Tätigkeiten. Allerdings bleibt es dabei, dass sowohl im einen wie im anderen

Gutachten diese 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht schlüssig hergeleitet wird.

5.6 Aufgrund der genannten Mängel

des Gutachtens der Begutachtungsstelle G.___ hat das Versicherungsgericht eine

erneute Begutachtung bei Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische

Chirurgie und Traumatologie, in Auftrag gegeben. Dieser hat das Gutachten am

20. November 2021 erstattet (A.S. 285 ff.).

5.6.1 Im Rahmen der Anamnese werden

zuerst die hier fraglichen Unfallereignisse und die darauffolgenden

Behandlungsmassnahmen beschrieben: Am 15. September 2011 sei die

Beschwerdeführerin zu Fuss das Velo stossend von einem rückwärts

ausparkierenden Auto umgefahren worden. Dabei sei sie auf die rechte Seite

gestürzt. Gemäss Bericht der Unfallstation des Spitals M.___ seien eine

Radiusköpfchenfraktur und der Verdacht auf eine Scaphoidfraktur rechts gestellt

worden. Die Radiusköpfchenfraktur sei mit Schiene konservativ behandelt worden.

Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 21. September 2011 seien neben obigen

Diagnosen zusätzlich eine Handballenkontusion differentialdiagnostisch Scaphoidfraktur,

eine Schulterkontusion links mit Verdacht auf Rotatorenmanschettenläsion (in

der Diagnoseliste links, im Befund rechts, der Bericht sei dann offensichtlich

später mit Signatur auf rechts korrigiert worden) sowie eine Thorax- und

lumbale Kontusion diagnostiziert worden (A.S. 290 f.). Im Kontrollbericht vom

22. Dezember 2011 sei ein guter Verlauf seitens der Radiusköpfchenfraktur

vermerkt worden. Zu diesem Zeitpunkt hätten die Schulterschmerzen rechts im

Vordergrund gestanden, eine wesentliche Pathologie im Bereich der LWS und BWS

sei mittels MRI ausgeschlossen worden. Eine Scaphoidfraktur sei gemäss der

Beschwerdeführerin dann auch von einem Handchirurgen ausgeschlossen worden, ein

Bericht fehle allerdings in den Akten. In allen Berichten sei in der Folge nur

noch von einer Handballenkontusion die Rede. Im Verlaufsbericht vom 22.

Dezember 2011 habe die Beschwerdeführerin seitens des Ellbogens bis auf ein

fühlbares Knacken keine Schmerzen mehr angegeben, am rechten Handgelenk seien

nur noch leichte Schmerzen nach grösseren Belastungen vermerkt, ebenfalls sei

die Behandlung der LWS und BWS-Kontusion abgeschlossen worden. In allen

folgenden Berichten vom behandelnden Arzt Dr. med. K.___ werde ausser in einem

Bericht nur noch von der rechten Schulter berichtet. Die am 28.November 2011

durchgeführte Arthro-MRI-Untersuchung der rechten Schulter im Spital M.___ habe

einen subtotalen transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der

Supraspintussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen bis 2,7 cm gezeigt. Eine

fettige Degeneration der Rotatorenmanschette habe nicht bestanden, aber eine gering-

bis mässiggradige Muskelatrophie des M. supraspinatus. Im Bericht von Dr. med. K.___

vom 31. Januar 2012 habe dieser zudem über eine palpatorisch und sonografisch

erkennbare transmurale Ruptur der Supraspinatussehne links berichtet. Gemäss

Aussagen der Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung habe sie schon ca.

zwei Jahre vor dem Unfall unter gelegentlichen, erträglichen Schulterschmerzen

gelitten. In der Folge werde die linke Schulter in keinem Bericht dieses

Unfallereignis betreffend mehr erwähnt. Bei persistierenden Schmerzen habe sich

die Beschwerdeführerin nach einigem Zögern und nach einem Gespräch mit einer

Ärztin an ihrem Arbeitsplatz an der Klinik C.___ zur Operation entschieden. Der

Eingriff sei am 6. März 2012 durch Dr. med. K.___ durchgeführt worden. In

der Indikation erwähne dieser eine massive Retraktion der Supraspinatussehne

bei knapp negativem Tangentenzeichen und eine deutliche Atrophie der

Supraspinatusmuskulatur bei interstitieller Verfettung Goutallier Grad 1. Die

massive Retraktion der Supraspinatussehne habe sich dann auch intraoperativ

bestätigt, wobei «der Defekt mit mässiger und akzeptabler Spannung gedeckt

reponiert» gewesen sei. Der weitere Verlauf sei dann durch die Diagnose und Behandlung

eines Mamma-Carzinoms links erschwert worden. Die Physiotherapie habe nur noch

zeitweise durchgeführt werden können. Gemäss Beschwerdeführerin hätten noch

monatelang Schmerzen und ein Rehabilitationsdefizit bestanden (A.S. 291). Im

Bericht von Dr. med. L.___ vom 25. Juli 2012 werde von einem erfreulichen

Verlauf berichtet, die Funktion der rechten Schulter sei zu diesem Zeitpunkt

allerdings nur teilweise dokumentiert. Die Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin

sei ab diesem Zeitpunkt als nicht mehr unfallbedingt eingeschränkt beurteilt

worden. Auf dem Unfallschein bezüglich «Masseurin-Anstellung» in der Klinik C.___

sei unfallbedingt eine «Reduktion der Arbeitsunfähigkeit auf 70 % ab 26.

Juli 2012, parallel 100 % Arbeitsunfähigkeit «krankheitsbedingt»

attestiert worden. In der Folge seien gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 8.

November 2012 im Rahmen der Mehrbelastung rechts bei Behandlung des Mamma-Carzinoms

links wieder vermehrt Schmerzen rechts aufgetreten, was zu weiteren

physiotherapeutischen Behandlungen geführt habe. ln den folgenden Berichten von

Dr. med. K.___ vom 27. März, 25. Juni und 27. Dezember 2013 anlässlich der

Behandlung der linken Seite werde von beidseitigen, also auch rechtsseitigen

Schulterschmerzen wechselnden Ausmasses berichtet. In der Folge werde die

rechte Schulter in den Berichten nicht mehr erwähnt. Die nächste Erwähnung der

rechten Schulter finde sich im Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014.

Dort würden geringe Beschwerden der rechten Schulter mit ab und zu

Knacksensationen mit Schmerzen bei Überkopfarbeiten angegeben, die allerdings

wie von der Beschwerdeführerin ebenfalls erwähnt schon vor dem Unfall vorhanden

gewesen seien. Die Arbeit als Musikpädagogin im Umfang von 20 – 30 % bis

zur frühzeitigen Pensionierung mit 60 Jahren habe die Beschwerdeführerin trotz

Beschwerden ausführen können. Zu den jetzigen Beschwerden am rechten Arm habe

die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung berichtet, sie habe seit ca.

zwei Jahren vor dem Unfall beidseitige linksbetonte Schulterschmerzen gehabt.

Die rechtsseitigen Beschwerden bestünden im ventralen Schulterbereich,

brennenden Charakters, ohne Ausstrahlung. Die Schmerzen bestünden tagsüber

dauernd, mit Verschlimmerung und Kraftverlust bei Überkopftätigkeiten, zudem

beim Einschlafen und nachts bei Lagewechseln. Dafür würden unregelmässig

Schmerzmittel eingenommen, sie könne aber zeitweise Wochen bis Monate auf diese

verzichten. Regelmässig reibe sie Wallwurzsalbe am Abend ein. Im rechten

Ellbogen bestünden seit dem Unfall noch selten Schmerzen beim Heben von Lasten.

Seit drei bis vier Jahren habe sie Schmerzen im medialen Ellbogen- und radialen

distalen Vorderarmbereich bei Belastung, in Ruhe und zum Teil auch nachts (A.S.

292). Seit längerer Zeit bis heute würden bei der Beschwerdeführerin

physiotherapeutische Behandlungen beider Schultern durchgeführt.

Kortisoninfiltrationen in beide Schultern habe sie nie machen lassen wollen

(A.S. 293).

Zum zweiten Unfallereignis am 12.

Dezember 2012 wird anamnestisch festgehalten, auf dem Weg zum Kontrolltermin

wegen der rechten Schulter sei die Beschwerdeführerin auf Glatteis ausgeglitten

und dabei auf die linke Schulter gestürzt mit sofortigen Schmerzen in der

linken Schulter. Im Spital M.___ sei eine dislozierte proximale

Humerusschaftfraktur diagnostiziert worden. Am 14. Dezember 2012 habe der behandelnde

Arzt Dr. med. K.___ die Fraktur mittels Expert-Nagel versorgt. Gemäss

Operationsbericht sei die Supraspinatussehne «U-förmig subtotal rupturiert,

eine dünne Faserschicht steht noch artikular, Inzision und Excision dieser

schadhaften Stelle». Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 28. Februar

2013 habe die Beschwerdeführerin danach über deutliche Schmerzen vor allem auch

nachts mit zunehmender Schwellungsneigung des linken Armes berichtet

(A.S. 293). Im Bericht vom 24. April 2013 sei dann über eine deutliche

Besserung der Schmerzsituation und Funktion bei zunehmender Frakturkonsolidation

berichtet worden. Die Arbeit als Musikpädagogin sei ab 25. April 2013 wieder

aufgenommen worden. Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 26. September 2013 habe

die Beschwerdeführerin wieder über eine zunehmende Bewegungseinschränkung der

linken Schulter mit Schmerzen im Ellbogen und eine kalte Hand geklagt. Der

Verlauf sei durch einen Herpes zoster der Thoraxwand kompliziert worden, sodass

die Physiotherapie nicht habe besucht werden können. Am 21. Januar 2014 sei

gemäss Bericht von Dr. med. K.___ die Entfernung des Marknagels mit

gleichzeitiger Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression diskutiert

und geplant worden. Im Bericht vom 6. November 2014 sei dann jedoch von einer

globalen Bewegungseinschränkung als normale Residuen nach Marknagelung und

Supraspinatusschaden berichtet und von einer Entfernung des Marknagels Abstand

genommen worden. Der nächste Bericht von Dr. med. K.___ datiere vom 10. Mai

2017. Darin berichte die Beschwerdeführerin über ein Gefühl des Ausrenkens und

beim forcierten Anheben des linken Armes nach vorne mit wieder vermehrten

Schmerzen seit diesem Ereignis. Eine radiologische Kontrolle habe eine

konsolidierte Fraktur ohne Implantatbruch gezeigt. Es seien die

Verdachtsdiagnosen einer Tendinopathie der langen Bicepssehne und einer

Supraspinatussehnenläsion gestellt worden. Aufgrund von persistierenden

Schmerzen sei am 17. August 2017 eine Sonographie der linken Schulter

durchgeführt worden mit folgendem Befund: Narbige Veränderungen über der Nageleintrittsstelle

am Tub. majus, DD: eingeheilte Sehne. Keine grobe Supraspinatussehnenläsion

erkennbar, keine Sehnenretraktion. Leichte Strukturalterationen der langen

Bicepssehne, welche im Sulcus zentriert ist. Subscapularis- und

Infraspinatussehnen unauffällig. Eine Operation mit Nagelentfernung und

Schulterarthroskopie sei nochmals besprochen, aber eher nicht empfohlen worden.

Zudem habe die Beschwerdeführerin zu dieser Zeit unter Chemotherapie gestanden.

Am 20. August 2019 sei durch Dr. med. K.___ die Ultraschalluntersuchung wegen

persistierenden Schmerzen wiederholt worden mit folgendem Befund: Kein sicherer

Hinweis für transmurale Ruptur der Supraspinatussehne bei jedoch ausgeprägten

postoperativen Artekfakten, somit keine sichere Beurteilung bezüglich Reruptur.

Im letzten Bericht von Dr. med. K.___ vom 24. März 2020 stelle dieser die

Diagnose von chronischen Schulterschmerzen mit klinischem und sonographischem

Verdacht auf Tendinopathie der langen Bicepssehne sowie

Supraspinatussehnenläsion links (A.S. 294). Im Gutachten von Dr. med. F.___ vom

28. März 2014 würden die chronischen Schulterschmerzen links bestätigt und mit

hoher Wahrscheinlichkeit auf das Einbringen der Humerusmarknagels durch die

Rotatorenmanschette und auf das noch verbliebene Osteosynthesmaterial

zurückgeführt (A.S. 294 f.). Zu den jetzigen Beschwerden am linken Arm

führe die Beschwerdeführerin aus, die Schmerzen seien auf der linken Seite

deutlich ausgeprägter als rechts. Diese bestünden einerseits diffus im Bereich

der lateralen Halspartie und des M. Trapezius ohne Ausstrahlung in den Arm,

andererseits diffus in der Schulter mit Ausstrahlung in den Oberarm. Beim

Anheben des Armes über Brusthöhe träten vermehrt Schmerzen mit Kraftverlust

auf. Beim nach vorne Bücken mit ausgestrecktem Arm habe sie Schnappsensationen.

Die Schmerzen bestünden in Ruhe. Auch links seien keine Kortisoninfiltrationen

durchgeführt worden. Auf der linken Seite werde wegen dem chronischen Lymphödem

ein Kompressionsschrumpf getragen. Die Beschwerdeführerin berichte zudem über

eine rezidivierende Schwellung und Rötung im Bereich der Bursa olecrani. Der

Alltag mit Körperpflege und Haushaltsarbeiten könne trotz Schulterschmerzen

beidseits linksbetont alleine bewältigt werden. Der linke Arm werde dabei nur

als Hilfsarm eigesetzt (A.S. 295).

5.6.2 Der Gutachter erhebt folgende

Befunde an beiden Schultern (A.S. 298): Seitengleiches Schulterrelief, leichter

Schultertiefstand rechts, diffuse Schwellung des linken Armes. Reizlose Narben

rechts oberhalb der Brust (St.n. Port-à-Cath-Implantation und Entfernung),

Arthroskopiezugänge und lateraler Zugang, links lateraler Zugang (St.n.

Deltasplit). Keine muskuläre Atrophie beidseits, insbesondere auch nicht der Supraspinatusmuskulatur.

Hand-Scheitel beidseits möglich, Beweglichkeit aktiv und passiv gleich,

Schmerzangabe in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im

Sinne des schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links,

Endphasenschmerz in Aussen- und Innenrotation links, Aussenrotationskraft beidseits

massiv eingeschränkt, Lift off-Test rechts negativ, links aus Schmerzgründen

nicht verwertbar, Bellypress Test rechts negativ, links ebenfalls wegen

Schmerzen nicht sicher interpretierbar, eher negativ, Jobe Test rechts diskret

positiv, links massiv positiv, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv

eingeschränkt, Bicepszeichen rechts negativ, links positiv, rechts keine

subacromiale Krepitation und mässige Druckdolenz der Supraspinatussehne, links

massive subacromiale Krepitation, deutliche Druckdolenz im Bereich der

Supraspinatussehne, AC-Gelenk rechts dolent, links indolent. SC-Gelenke beidseits

stabil und indolent.

Weiter werden alte sowie aktuelle Röntgenbefunde

erhoben (A.S. 300 f.):

-

15. September 2011,

rechte Schulter ap/Neer: Keine Fraktur zentriertes Glenohumeralgelenk, keine

Arthrose

-

15. September 2011,

rechter Ellbogen: Intraartikuläre Fraktur Radiusköpfchen Typ Mason 1-2

-

19. Oktober 2011,

rechter Ellbogen: Fraktur Radiusköpfchen mit wahrscheinlich leichter Stufe im Gelenk

konsolidiert

-

28. November 2011:

Gemäss Röntgenbericht subtotaler transmuraler Abriss des ventralen und

mittleren Anteils der Supraspinatussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen um

bis zu 2,7cm. Keine fettige Degeneration der Rotatorenmanschette, es zeige sich

jedoch eine gering- bis maximal mässiggradige Muskelatrophie des M.

Supraspinatus. Teres minor Sehne, Infraspinatussehne und Subscapularissehne mit

altersentsprechend unauffälliger intakter Insertion. Keine Hinweise auf

Rotatorenintervallläsion

-

15. September / 21.

September / 22. September 2011, Handgelenk / Scaphoid rechts und

CT-Untersuchung: Keine Fraktur sichtbar, keine scapholunäre Dissoziation

-

12. Dezember 2012,

Röntgenbilder und CT-Untersuchung linker Arm / Schulter: Dislozierte, proximale

Humerusschaftfraktur links, keine glenohumerale Arthrose, zentrierter

Humeruskopf

-

17. Dezember 2012,

Röntgenbilder linker Arm in 2 Ebenen: Fraktur versorgt mit proximal und distal

verriegeltem intramedullären Humerusnagel, gute Frakturstellung.

-

10. Januar / 25.

Februar / 22. April / 24. Juni 2013, Verlaufsröntgenbilder linker Arm mit guter

Frakturstellung ohne Implantatbruch

-

20. Januar 2014: Linker

Arm mit in guter Stellung konsolidierter proximaler Humerusfraktur

-

10. Mai 2017/ 14.

August 2019, Verlaufsröntgen linker Oberarm: Diskrete Lysezone um den ganz

proximalen Anteil des Nagels, Eintrittspunkt des Nagels teils durch den

Footprint, teils durch Kalotte kranial, zentriertes Glenohumeralgelenk, keine

Arthrose

-

11. Juni 2014,

konventionelle Röntgenbilder rechtes Handgelenk ap / seitl.: Distale

extraartikuläre Radiusfraktur loco classico mit leichter dorsaler Impaktion

-

8. Juli 2014 / 2.

August 2014, Verlaufsröntgenbilder Handgelenk rechts, Fraktur konsolidiert,

diskret vermehrte Dorsalkippung des distalen Fragments

-

27. November 2020, rechte

Schulter ap / Neer: Osteoporose, zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose,

Metallanker im Humeruskopf,

linker Oberarm

in zwei Ebenen: zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose, intramedullärer

Nagel in Situ, Fraktur in guter Stellung konsolidiert.

Ellbogen beidseits

lateral (ap nicht vorhanden): Nicht optimal zentrierte Aufnahmen, soweit

beurteilbar unveränderte Stellung der Radiusköpfchenfraktur, konsolidiert,

wahrscheinlich mit intraartikulärer Stufe. Soweit auf den suboptimalen Bildern

beurteilbar keine Ellbogenarthrose. Keine ap-Aufnahme vorhanden

Handgelenks-

bzw. Handaufnahmen: Soweit auf diesen Aufnahmen beurteilbar keine wesentliche

Verkürzung des Radius rechts, keine Unregelmässigkeiten im DRUJ. Allerdings

fehlende seitliche Zielaufnahmen der Handgelenke

Im Rahmen der aktuellen Begutachtung

wurden am 4. November 2021 ebenfalls Röntgenbilder erstellt und vom Gutachter

eine Befunderhebung vorgenommen:

Ultraschall linke Schulter (A.S. 301):

Befund Radiologe: Partialläsion der

Supraspinatussehne mit umschriebenem Defekt im distalen Anteil sowie im

Sehnenansatz sowie interstitieller Ausdehnung, vereinbar mit Reruptur bei

Status nach Marknagelung links. Übrige Rotatorenmanschette ohne

differenzierbare Läsion. Der Gutachter merkt hierzu an, in Radiologieberichten

bestünden häufig Unklarheiten in der Nomenklatur von Sehnenrissen der Schulter

wie in diesem Bericht, wobei der Begriff Partialläsion fälschlicherweise für

die Ausdehnung eines vollständigen Risses in der Breite verwendet werde.

Korrekterweise werde der Begriff Partialruptur (bzw. -läsion) für einen

Teilriss der Sehne bezüglich der Sehnendicke ohne kompletten Riss derselben

verwendet. Korrekt interpretiert und formuliert bestehe eine vollständige

transmurale Reruptur der Supraspinatussehne am knöchernen Ansatz des Tuberculum

majus bzw. am sog. Footprint im Bereich der Nageleintrittstelle mit

interstitieller Partialruptur der retrahierten Restsehne.

MRI Schulter rechts mit IV-Kontrast

(A.S. 302):

Metallartefakte bei Metallankern im

ventralen Humeruskopf, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung der

Supraspinatussehne bei erhaltener Kontinuität, im ventralen Bereich nicht

sicher nachvollziehbar wegen Metallartefakten, dort wahrscheinlich transmurale

Reruptur der Supraspinatussehne, Atrophie der Supraspinatusmuskulatur

Goutallier Grad 1-2 mit positivem Tangentenzeichen, Atrophie

Infraspinatusmuskulatur Goutaliler Grad 1, Tendinopathie der kranialen

Infraspinatussehne, Subscapularissehne intakt, AC-Gelenksarthrose.

Wahrscheinlich St.n. Bicepstenodese im Sulcus mit Anker. Gegen eine wie vom

Radiologen beschriebene vollständige Reruptur der Supraspinatussehne mit

ausgedehntem Defekt spreche die noch recht gut erhaltene Muskeltrophik der

Supraspinatusmuskulatur. Im Acromion Befund vereinbar mit einer Metastase.

Dieser Befund sei mit Dr. O.___, Radiologe der Klinik [...] besprochen worden,

weil der erste Radiologe den Befund übersehen habe. Der Bericht der Radiologie

werde in diesem Sinne ergänzt.

5.6.3 Der Gutachter

erhebt folgende Diagnosen (A.S. 303):

unfallrelevante Diagnosen

Unfall vom 15. September 2011

-

aktuell mässig

symptomatische, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung mit Verdacht auf

ventrale transmurale Reruptur der Suprasplnatussehne mit symptomatischer

AC-Gelenksarthrose rechts dominant, ICD-10 S43.4

-

St.n.

Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression und lateraler

Clavicularesektion, mini-open Tenodese lange Bicepssehne sowie transossäre

Supraspinatussehnenrefixation rechts am 6. März 2012, ICD-10 S43.4

-

St.n.

intraartikulärer, wenig dislozierter Radiusköpfchenfraktur (Typ Mason M l-II)

rechts, konservative Therapie, ICD-10 S52.11

-

St.n.

Handballenkontusion rechts, ICD-10 S60.2

-

St.n. Thorax- und

Lumbalkontusion rechts, ICD-10 S20.2

Unfall vom 12. Dezember 2012

-

Symptomatische

Reruptur der Supraspintussehne bei residueller frozen shoulder links, ICD-10

M75.1, M75.0

-

St.n. Osteosynthese

einer proximalen Humerusschaftfraktur links (Expert Humerusnagel Firma Synthes)

mit Supraspinatussehnenrekonstruktion links am 14. Dezember 2012, ICD-10 S42.3

Unfall vom 11. Juni 2014

-

St.n.

extraartikulärer loco classico Radiusfraktur rechts, konservative Therapie,

ICD-10 S52.50

nicht unfallrelevante Diagnosen

-

Cervikalgien, ICD-10

M53.9

-

Tendovaginitis

de Quervain rechts, ICD-10 M65.4

-

Epicondylitis

humeri ulnaris rechts, ICD-10 M77.0

-

Bouchard

Arthrose Dig. 2-4 rechts, ICD-10 M19.0

-

rez.

Bursitis olecrani links, ICD-10 M70.2

-

St.n. Mamma-Ca links

Erstdiagnose 2012, ICD-10 C50.9

-

chronisches

Lymphödem linker Arm, ICD-10 I89.0

-

St.n. Ablatio mammae

und Axilladissektion links 16. Oktober 2012

-

St.n. adjuvanter

Chemo- und Strahlentherapie links

-

St.n.

Portimplantation und Entfernung rechts

-

St.n. lokalem

Brustwandrezidiv des Mamma-Ca 2016, St.n. Resektion und Bestrahlung- aktuell

endokrine Therapie des Mamma-Ca

-

Retinitis pigmentosa

seit Geburt, ICD-10 H57.9

-

Stn. Cataracta

nuclearis beidseits Operation 2013, St.n. YAG-Kapsulotomie, ICD-10 H57.9

6. Das vom Versicherungsgericht

eingeholte Obergutachten soll Grundlage für sämtliche hier zu beurteilenden

Fragen bilden. Dementsprechend hatte der Gutachter zu beantworten, ob die

angegebenen Beschwerden unfallkausal sind, ob und in welchem Umfang die

Beschwerdeführerin aufgrund der unfallkausalen Beschwerden in ihrer

angestammten oder einer angepassten Tätigkeit arbeitsunfähig ist, und ob die

Unfälle eine dauerhafte und erhebliche Beeinträchtigung der Integrität

verursacht haben. In dieser Hinsicht ist die Beweiskraft des eingeholten

Gerichtsgutachtens zu prüfen. Dabei darf von einem Gerichtsgutachten nur bei

zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Im Gegensatz zum

als nicht beweiskräftig erklärten Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird

im vorliegenden Obergutachten bereits einleitend festgehalten, dass sich weder

der Gesundheitszustand noch die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vom 4.

Dezember 2019 bis zur Erstellung des Gutachtens verändert hätten. Somit könnten

die Befragung, die Untersuchungsergebnisse und die Beurteilung wie auch die

Beantwortung des Fragenkatalogs des Gutachtens auf das Datum des

Einspracheentscheids angewandt werden. Das vorliegende Gutachten äussert sich

demnach zum hier relevanten Zeitpunkt.

6.1 Einleitend kann zum

Gerichtsgutachten weiter festgehalten werden, dass dieses in Kenntnis der

gesamten Aktenlage, nach eingehender Untersuchung der Beschwerdeführerin (inkl.

Bildgebung), unter Berücksichtigung der von ihr geklagten Beschwerden und von

einem auf dem entsprechenden Gebiet ausgewiesenen Facharzt erstellt wurde. In

dieser Hinsicht erfüllt das Gutachten die Anforderungen an eine beweiskräftige

Expertise zu Handen des Gerichts.

6.2 In der

versicherungsmedizinischen Beurteilung wird zu Beginn noch einmal explizit

darauf hingewiesen, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent ausgeklammert

würden, da sie nicht Gegenstand dieses Gutachtens seien. Inhaltlich wird mit

Blick auf die erhobenen Befunde und die bestehenden Bildgebungen sodann

nachvollziehbar dargelegt, dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen

Schmerzen in der lateralen Halspartie links, im medialen Ellbogen und im

distalen radialen Vorderambereich rechts Cervikalgien, einer medialen

Epicondylitis humeri ulnaris und einer Tendovaginitis de Quervain entsprächen und

unfallfremd seien.

Betreffend die rechte Schulter wird

folgende Einschätzung abgegeben: Wie auch auf der linken Seite hätten seitens

der rechten Schulter schon vor dem Unfall erträgliche, linksbetonte

Schulterschmerzen ohne vorangegangenes Trauma seit zwei Jahren vor dem

Unfallereignis vom 15. September 2011 bestanden. Es sei mit grosser

Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass vor dem Unfallereignis vom 15.

September 2011 eine Partialruptur der Supraspinatussehne vorgelegen habe. Diesbezüglich

erläutert der Experte, dass eine Partialruptur eine degenerativ veränderte oder

teilweise gerissene Sehne ohne vollständigen (sog. transmuralen) Riss beschreibe.

Da keine Bildgebung vor dem Unfallereignis vorliegt, kann der Typ der Partialruptur

vor dem Unfall nicht weiter differenziert werden. Der Gutachter geht davon aus,

dass durch den Unfall vom 15. September 2011 eine Progression einer funktionell

gut kompensierten, erträgliche Schmerzen verursachenden Partialruptur der

Supraspinatussehne in eine vollständige Ruptur der Sehne stattgefunden habe. Diese

Einschätzung begründet Dr. med. J.___ mit fehlender fettiger Degeneration bei

geringer bis maximal mässiggradiger Atrophie der Supraspinatusmuskulatur ca.

zwei Monate nach Trauma bzw. geringer Verfettung der Muskulatur Goutallier Grad

1, und verweist dabei auf entsprechende Berichte des behandelnden Arztes (Röntgenbericht

MRI 28. November 2011, OP-Bericht Dr. med. K.___). Er erläutert weiter, dass

sich ein Muskel, der zum Beispiel durch einen Sehnenriss nicht mehr beansprucht

werde, abbaue, was sich in Muskelschwund und Ersatz des Muskelgewebes durch

Fettgewebe äussere. Hätte vor dem Unfall am 15. September 2011 schon

längere Zeit eine vollständige Ruptur vorgelegen, wäre im MRI vom 28. November

2011 mit grösster Wahrscheinlichkeit eine höhergradige fettige Infiltration und

Atrophie der Supraspinatusmuskulatur festgestellt worden. Der aktuelle Befund

einer hochgradigen Partialruptur bzw. Ausdünnung der Supraspinatussehne mit

wahrscheinlich transmuraler ventraler Ruptur nach Rekonstruktion im MRI vom

4. November 2021 sei stimmig mit den von der Beschwerdeführerin

geschilderten Beschwerden und der klinischen Untersuchung.

Sodann nimmt Dr. med. J.___ Bezug auf

den rechten Ellbogen und führt aus, die Beschwerdeführerin habe in der

aktuellen Begutachtung nicht über radiale Ellbogenbeschwerden geklagt. Im

Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 werde ebenfalls von einer

Beschwerdefreiheit seitens des rechten Ellbogens berichtet. Auch die klinische

Untersuchung zeige keine Hinweise auf Schmerzen im Bereich des Radiusköpfchens.

Somit könne die im Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ festgestellte

Ellbogenarthrose rechts auf angefertigten Seitenbildern nicht nachvollzogen

werden, wobei ap-Bilder fehlten. Zur vom Gericht gestellten Ergänzungsfrage, ob

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die bezogen auf

den Unfall vom 15. September 2011 gestellten Diagnosen in dieser Weise

bereits per 4. Dezember 2019 vorgelegen hätten, mithin auch die ventrale

transmurale Reruptur der Supraspinatussehne mit symptomatischer

AC-Gelenksarthrose rechts dominant führte der Experte aus (A.S. 370 ff.), es

sei in einer Studie von Kim et al. beobachtet worden, dass die meisten

Rerupturen der Rotatorenmanschette in der frühen postoperativen Phase

entstünden. Zumstein et al. hätten in einer Langzeitstudie die klinischen und

strukturellen Langzeitresultate nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion

beobachtet. Die Rerupturrate sei von 37 % nach ca. drei Jahren auf 57 %

nach ca. neun bis zehn Jahren gestiegen. Nach Heranziehen von fundierten

Studien geht der Gutachter demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon

aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der ventralen

Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012 schon

im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder während den

folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten, insuffizienten Sehne

entstanden sei, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem

Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 bzw. der MR-Untersuchung vom 4. November

2021.

Bezüglich der linken Schulter und dem Unfall

vom 12. Dezember 2012 kommt der Gutachter zum einleuchtenden Schluss, dass

anamnestisch bei vorbestehenden Schmerzen vor dem Unfall und aufgrund des

OP-Berichtes von Dr. med. K.___ von einer Vorschädigung der

Supraspinatussehne im Sinne einer Partialruptur ausgegangen werden müsse. Die

diesbezüglichen Schmerzen seien erträglich gewesen und die Beschwerdeführerin

habe damit gut leben können. Ob durch den Unfall vom 12. Dezember 2012 eine

zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne erfolgt sei, könne bei fehlender

MRI Untersuchung vor oder auch relativ kurz nach dem Trauma nicht beurteilt

werden, dies sei aber grundsätzlich möglich. In diesem Zusammenhang verweist

der Experte auf eine Studie von Fjalestad et al., die aufzeigt, dass sowohl

vollständige als auch Partialrupturen der Rotatorenmanschette zusammen mit

proximalen Humerusfrakturen auftreten können. Allerdings sei das untersuchte

Patientenkollektiv im Durchschnitt deutlich älter und der Frakturtyp ein

anderer als bei der Beschwerdeführerin, wendet Dr. med. J.___ ein. Speziell am

vorliegenden Fall sei, dass technikbedingt zur Behandlung der Fraktur mittels

Implantation eines Humerusmarknagels die allerdings stark vorgeschädigten,

hochgradig partial rupturierten Sehnenanteile exzidiert (herausgeschnitten) und

nach Implantation des Nagels wieder rekonstruiert worden seien. Der Expert

Humerusnagel werde wie auch bei der Explorandin mindestens teilweise durch den

Bereich am Oberarmkopf implantiert, wo die Supraspinatussehne normalerweise

inseriert sei. Auch im OP-Bericht von Dr. med. K.___ sei vermerkt, dass der

Nagel durch das Tuberculum majus implantiert worden sei. Dieser Bereich sei je

nach Grösse des Individuums bei intakten Ansätzen der Nachbarsehnen relativ

klein. Durch den relativ dicken Marknagel entstehe also ein relativ grosses

Loch in diesem sogenannten Footprint. Die Sehne habe also nach der

durchgeführten Rekonstruktion der Supraspinatussehne gar nicht mehr richtig am

Knochen anheilen können, da der Defekt verbleibe und sich nicht mit Knochen

auffülle, auch wenn wie bei diesem Fall der Nagel 3 mm in den Knochen versenkt

worden sei. Dies habe zur im Ultraschall vom 4. November 2021

nachgewiesenen Reruptur (retear) geführt. Durch die Behandlung der Fraktur

mittels Oberarmmarknagel sei also technikbedingt bewirkt worden, dass eine

schwer vorgeschädigte, ev. auch durch das Trauma zusätzlich geschädigte Sehne

auch nach Rekonstruktion gar nicht mehr oder nur teilweise an ihrem knöchernen

Ansatz habe anheilen können. Eine hochgradige Partialruptur sei also quasi in

eine vollständige Ruptur überführt worden. Diese Begründung erscheint

stichhaltig. Weiter führt der Gutachter aus, der radiologische Befund der

Reruptur bzw. das non-healing der Supraspinatussehne sei mit den von der Beschwerdeführerin

beschriebenen Beschwerden und der klinischen Untersuchung absolut konsistent.

Zusätzlich dürfte auch eine Bicepssehnenpathologie beim Beschwerdebild eine

zusätzliche Rolle spielen, diese sei anlässlich der Frakturversorgung nicht

entfernt worden. Die residuelle frozen Shoulder sei als direkte Folge der

symptomatischen Reruptur aufzufassen. Klarstellend hält Dr. med. J.___ fest,

dass das durch das Mamma-Carcinom verursachte Lymphödem des linken Armes beim

unfallbedingten Beschwerdebild der linken Schulter keine wesentliche Rolle

spiele. Die Fraktur sei grundsätzlich in guter Stellung verheilt, es könne von

einer Restitutio ad integrum bei allerdings noch liegendem Humerusmarknagel

gesprochen werden. Bezüglich Fraktur liege also (ausser dem noch liegenden

Marknagel, der allerdings keine wesentlichen Beschwerden verursachen dürfte)

ein Status quo ante vor. Bezüglich der Reruptur der Supraspinatussehne bestehe

bei der Kausalitätskette Fraktur – ev. zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne

durch das Trauma – Versorgung der Fraktur mit Ablösung / Reinsertion der

Supraspinatussehne wie oben beschrieben – praktisch therapieinhärenter Reruptur

bzw. non-healing der Supraspinatussehne ein klarer Zusammenhang. Die im

Ultraschall nachgewiesene Nicht-Einheilung (non-healing) der Sehne stehe also

indirekt (durch die notwendige Behandlung der Fraktur) unfallkausal mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit im natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom

12. Dezember 2012.

Zur Arbeitsfähigkeit hält der Gutachter

fest, die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei wegen des 2012

aufgetretenen Mamma-Carzinoms mit bis heute fortdauernder Behandlung lückenhaft

und sehr schwierig zu rekonstruieren. Dr. med. K.___ habe vom 15.

September 2011 bis 25. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % festgelegt,

ab 26. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % als Musikpädagogin und eine

Arbeitsunfähigkeit von 70 % als Masseurin. Vom 12. Dezember 2012 bis 24.

April 2013 habe die Arbeitsunfähigkeit wiederum 100 % betragen, ab 25.

April 2013 0 % als Musikpädagogin. Dr. med. F.___ gebe im Gutachten

vom 28. März 2014 eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und

von 10 % als Masseurin an. Im Gutachten vom 14. November 2016 lege er eine

Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und eine Arbeitsfähigkeit von 0 %

als Masseurin seit 2014 fest. Die einzige objektivierbare Auflistung der Arbeitsunfähigkeit

finde sich im Brief an Prof. Dr. N.___ vom 25. Juli 2013. Dr. med. N.___ selber

merke an, dass die Beschwerdeführerin seit Mai 2012 aus Krankheitsgründen immer

zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben gewesen sei (Mamma-Ca, Augenoperation).

Man habe sich auf eine Koordination von 50 / 50 ab 1. Januar 2013 geeinigt.

Insgesamt sei der Bericht von Prof. Dr. N.___ bezüglich unfallbedingter

Arbeitsunfähigkeit auch nicht schlüssig. In der Konsequenz müsse die rein

unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in beiden Berufen durch den Gutachter

aufgrund der Anamnese und den Angaben in den Unterlagen festgelegt werden. Für

die Tätigkeit als Masseurin (60 %) gelte Folgendes: Zwischen den

Unfallereignissen vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 lägen ca.15

Monate. Die Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen dauere in

der Regel sechs Monate für eine körperliche Tätigkeit. Bis zum zweiten Unfall

verblieben nach Abzug der Rehabilitation ca. neun Monate mit wahrscheinlich

voller Arbeitsfähigkeit als Masseurin. Nach dem Unfall vom 12. Dezember

2012 könne davon ausgegangen werden, dass eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit während

der postoperativen Rehabilitation von sechs Monaten vorgelegen habe.

Anschliessend hätten wahrscheinlich Arbeitsversuche als Masseurin

stattgefunden, die jeweils wohl wegen Schmerzen an beiden Schultern linksbetont

gescheitert sein dürften. Diese Arbeit sei massiv schulterbelastend. Man könne

davon ausgehen, dass der in diesem Gutachten festgestellte Gesundheitsschaden

an der linken Schulter schon im postoperativen Verlauf vorgelegen habe

(non-healing der Supraspinatussehne). Rechts sei der genaue Zeitpunkt der jetzigen

Schädigung der Sehne nicht festlegbar. Zusammenfassend sei die Tätigkeit als

Masseurin also schon ab dem Unfall vom 12. Dezember 2012 aus medizinischer

Sicht zu 100 % nicht mehr zumutbar gewesen, obwohl wahrscheinlich

Arbeitsversuche mit Teilarbeitsfähigkeit durchgeführt worden seien. Es sei daher

davon auszugehen, dass ab 12. Dezember 2012 oder spätestens im Verlauf des

Jahres 2014 (letzte Angabe im Gutachten von Dr. med. F.___) eine 100 %

Arbeitsunfähigkeit bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 als

Masseurin festzulegen sei. Für die Tätigkeit als Musiklehrerin (30 %)

könne man davon ausgehen, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ab dem Unfall

vom 15. September 2011 für sechs Monate 100 % betragen habe. Ab dem

siebten Monat postoperativ bis zum zweiten Unfallereignis habe diese also

wahrscheinlich 0 % betragen. Anschliessend sei wahrscheinlich wieder eine 100 %

Arbeitsunfähigkeit in der postoperativen Phase links für ca. vier Monate

gefolgt. Eine 0 % Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin sei durch den

behandelnden Arzt Dr. med. K.___ ab 25. April 2013 attestiert worden. Sinnvoll

sei daher eine definitive Festlegung der Arbeitsunfähigkeit in dieser Tätigkeit

ab diesem Datum. Das Pensum von 30 % erkläre sich dabei sicher auch

teilweise durch die massive Sehstörung und teilweise durch das Mamma-Carzinom,

also nicht unfallbedingt. Berücksichtige man die rein durch die Unfälle

verursachte Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin, müsse eine Schätzung ab

25. April 2013 bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019

abgegeben werden. Die Tätigkeit als Musiklehrerin Grundstufe hätte auch einer

idealen Verweistätigkeit entsprochen. Es bestehe jedoch ein unfallbedingter

zeitlicher Umfang bzw. eine 30%ige Einschränkung. Die Leistungsfähigkeit sei

unfallbedingt zu 50 % eingeschränkt. Der Gutachter begründet dies damit,

dass der linke Arm nur noch als Hilfsarm eingesetzt werden könne, wobei mit

zeitlichem Fortschritt während der Arbeit vermehrt Schmerzen auftreten dürften.

Während der Arbeit seien dabei gewisse Tätigkeiten während der Vorbereitung des

Unterrichts (Herumschieben von Gegenständen wie das Klavier, Tragen von Lasten

etc.) nicht mehr oder nur mit Fremdhilfe möglich.

In Bezug auf die vom

Versicherungsgericht gestellte Ergänzungsfrage, wie im Hinblick auf die

Gesamtheit aller unfallkausalen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, ein

Arbeitsplatz beschaffen sein müsste, damit die Beschwerdeführerin ihre

Ressourcen optimal nutzen könnte (A.S. 332 ff.), hielt der Gutachter fest, ein

solches Tätigkeitsprofil sehe folgendermassen aus:

-

kein Tragen von

Lasten über 2 kg

-

kein Anheben von

Lasten über 2 kg über Bauchhöhe, nur körpernah

-

keine Arbeiten über

maximal Brusthöhe

-

keine Tätigkeiten,

die eine Aussenrotation in beiden Schultern benötige

-

keine repetitiven Tätigkeiten

-

eingeschränktes

Verharren in gleicher Position, z.B. vor einem PC (Ruheschmerzen in beiden Schultern

linksbetont verursachend)

Theoretische Arbeitstätigkeiten wären reine

Kundenberatungen ohne oder nur mit kurzzeitiger Belastung beider Schultern

aller Art im Stehen, Sitzen oder Gehen, kurzzeitige Instruktionen mit den Armen

auf Bauch- bis max. Brusthöhe (s. Fähigkeitsprofil). Eine solche Tätigkeit wäre

in einem zeitlichen Umfang von 80 % möglich, mit einer Leistungsfähigkeit

von 50 %. Ebenfalls möglich wären Überwachungstätigkeiten ohne oder nur

mit kurzzeitigem Armeinsatz (z.B. Überwachung in einem Museum), dies in einem zeitlichen

Umfang von 80 % mit einer Leistungsfähigkeit von 60 % (Schmerzen bei

hängenden Armen, vermehrt Pausen nötig). Administrative Tätigkeiten an einem PC

sieht der Gutachter in einem zeitlichen Umfang von 50 % mit einer

Leistungsfähigkeit von 50 % (vermehrte Pausen nötig wegen Schmerzen).

6.3 Nachdem seit dem ersten

Unfallereignis über zehn Jahre vergangen sind und mehrfache Begutachtungen

stattgefunden haben, sind mit dem Obergutachten von Dr. med. J.___ die

sich in unfallversicherungsrechtlicher Hinsicht stellenden Fragen bezüglich

Kausalität und Arbeitsfähigkeit umfassend und nachvollziehbar beantwortet. Die

Beschwerdeführerin bringt gegen dieses Gutachten keine Einwände vor. Was die Beschwerdegegnerin

gegen das Gutachten einwendet, vermag indessen nicht zu überzeugen. Es wird

geltend gemacht, auch Dr. med. J.___ gehe in seiner Beurteilung

unrichtigerweise vom Sachverhalt nach dem Einspracheentscheid aus. Weiter

unterscheide das Gutachten nicht zwischen unfallbedingten und unfallfremden

Beschwerden. Bei der Arbeitsunfähigkeit würden die unfallfremden Leiden Sehschwäche

und Krebs mit Lymphödem am linken Arm mitberücksichtigt. Der rechte Arm sei

unfallkausal weit weniger betroffen. Die postulierten Einschränkungen der

Arbeitsfähigkeit würden nicht näher begründet. Dem ist entgegenzuhalten, dass

Dr. med. J.___ ausdrücklich festhält, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent

ausgeklammert würden und die Beschwerden sowohl in der linken als auch in der

rechten Schulter unfallkausal seien. Seine Beurteilung lässt sich also auf den

Zeitpunkt des Einspracheentscheids anwenden. Hinsichtlich der Reruptur der

Rotatorenmanschette links kann gemäss Gutachten davon ausgegangen werden, dass

der bei der Begutachtung festgestellte Schaden an der linken Schulter schon im

postoperativen Verlauf (nach dem Eingriff vom 14. Dezember 2012)

vorgelegen hat. Die Partialruptur verheilte nach dem Eingriff 2012 gar nie, was

der Operationsmethode geschuldet ist (A.S. 307 f. und 312). Vor diesem

Hintergrund ist davon auszugehen, dass der aktuelle Schaden an der linken

Schulter schon im Zeitpunkt des Einspracheentscheides bestand und sich

auswirkte. In Bezug auf die rechte Schulter geht der Experte mit

nachvollziehbarer Begründung ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

davon aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der

ventralen Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012

schon im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder

während den folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten,

insuffizienten Sehne entstand, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem

Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019. Diese Einschätzungen erweisen sich

als schlüssig, ebenso die daraus formulierten, rein auf die unfallbezogenen

Gesichtspunkte beschränkten Tätigkeitsprofile. Es ist somit auf die Beurteilung

von Dr. med. J.___ abzustellen. Demgemäss besteht zum fraglichen Zeitpunkt in

der vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeit als Masseurin eine Arbeitsunfähigkeit

von 100 %, in derjenigen als Musiklehrerein eine Arbeitsfähigkeit von 70 % (bezogen

auf ein 100%-Pensum) bei einer Leistungsfähigkeit von 50 %, und in einer idealen

Verweistätigkeit (Überwachungstätigkeiten ohne oder nur mit kurzzeitigem

Armeinsatz wie zum Beispiel in einem Museum) eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei

einer Leistungsfähigkeit von 60 %, also eine Arbeitsfähigkeit von 48 %.

7. Zu beurteilen ist schliesslich

der Einkommensvergleich:

7.1 Bei der Bemessung des

Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des

frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit als gesunde Person tatsächlich verdienen würde. Dabei wird

in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen

Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die

bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre (BGE 134 V 325 E. 4.1).

Die Beschwerdegegnerin hat das

Valideneinkommen auf eine Vollzeittätigkeit aufgerechnet und mit CHF 87'432.00

beziffert (CHF 87'681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00), was unbestritten geblieben und

nicht zu beanstanden ist. Es wurden zur Berechnung die Verdienste herangezogen,

die die Beschwerdeführerin in ihren vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeiten in

der Klinik C.___ (CHF 60'450.00) und bei der Stadt [...] (CHF 115'143.00)

in einem 100%-Pensum erzielt hätte, und die entsprechenden Arbeitspensen wurden

zueinander in ein Verhältnis gesetzt.

7.2 Für die Bestimmung des

(hypothetischen) Invalideneinkommens ging die Beschwerdegegnerin davon aus,

dass sie als Musiklehrerin zu 100 % arbeitsfähig sei, und errechnete anhand

dieses Verdienstes das Invalideneinkommen. Daran kann nicht festgehalten

werden, denn es besteht gemäss obigen Erwägungen (E. 6) keine 100%ige

Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin, sondern lediglich eine solche von 35 %

(50 % von 70 %). Insofern erübrigt sich auch die Frage, ob die

Beschwerdeführerin als Musiklehrerin an ihrem angestammten Arbeitsplatz oder an

einer anderen Stelle überhaupt in einem Pensum von 100 % hätte tätig sein

können. Eine ideale Verweistätigkeit besteht in einer reinen

Überwachungstätigkeit, und das zumutbare Pensum beträgt 80 % bei einer

Leistungsfähigkeit von 60 %, also 48 %. Das Invalideneinkommen ist gestützt

darauf anhand eines Tabellenlohns der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung

(LSE) zu ermitteln. Dementsprechend ist die Tabelle 2014,

TA1_tirage_skill_level, Kompetenzniveau 1, Frauen, Total, anzuwenden. Das

Invalideneinkommen beträgt unter Aufrechnung der Wochenstunden (41,7) somit CHF 53'793.00

gerechnet auf ein Vollzeitpensum. Beim möglichen Pensum von 48 % beträgt

es CHF 25'821.00.

Der Vollständigkeit halber ist

festzuhalten, dass kein höheres Invalideneinkommen resultieren würde, wenn man

das Invalideneinkommen anhand der bestehenden Restarbeitsfähigkeit als

Musiklehrerin im Umfang von 35 % berechnen würde. Gemäss Auskunft des

Personaldienstes der Stadt [...] vom 15. September 2020 (A.S. 118 f.) sei

die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Ausbildung bei Eintritt in die Lohnklasse

M2 (entspricht Lohnklasse 17) eingestuft worden. Hätte sie einen

Hochschulabschluss, hätte man sie in der Lohnklasse M1 (entspricht Lohnklasse

19) eingestuft. Insofern kann den Ausführungen der Beschwerdegegnerin zum

anzuwendenden Kompetenzniveau nicht gefolgt werden. Diese geht davon aus, dass

die Beschwerdeführerin ihren fehlenden Hochschulabschluss mit Erfahrung

auszugleichen vermag. Sie ging daher davon aus, dass bei Anwendung eines

LSE-Tabellenlohns das Kompetenzniveau 3 zur Anwendung gelangen würde. Der

Hochschulabschluss macht indessen zwei Lohnklassen aus, womit der Lohn mit

einem Abschluss, über den die Beschwerdeführerin nicht verfügt, merklich höher

ausfällt. Sie hat eine einjährige Ausbildung zur Musikgrundschullehrerin

genossen. Sollte also das Invalideneinkommen anhand des Tabellenlohns 2014

TA1_tirage_skill_level, Ziff. 85 (Erziehung und Unterricht) berechnet werden,

wäre nicht vom Kompetenzniveau 3, sondern vom Kompetenzniveau 2 auszugehen.

Nach Aufrechnung der Wochenstunden (41,4) würde das Invalideneinkommen

CHF 24'239.00 betragen und wäre damit geringer als das oben errechnete.

Ginge man vom Kompetenzniveau 3 aus, würde das Invalideneinkommen

CHF 28'334.00 betragen.

7.3 Praxisgemäss kann von dem anhand

der LSE-Tabellenlöhne ermittelten Invalideneinkommen unter bestimmten

Voraussetzungen ein leidensbedingter Abzug vorgenommen werden. Damit soll der

Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale,

wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität

oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe

haben können und je nach Ausprägung die versicherte Person deswegen die

verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit

unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten kann. Ohne für jedes zur

Anwendung gelangende Merkmal separat quantifizierte Abzüge vorzunehmen, ist der

Einfluss aller Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände

im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen. Der Abzug

darf 25 % nicht übersteigen (zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_744/2017

vom 14. Mai 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Frage, ob aufgrund der Umstände ein

Abzug vom Tabellenlohn angezeigt ist oder nicht, ist eine Rechtsfrage, welche

das Gericht frei zu prüfen hat (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72). Hat der

Versicherungsträger einen Abzug gewährt, bildet dessen Bemessung dagegen eine

Ermessensfrage. Bei deren Überprüfung im Rahmen der Angemessenheitskontrolle

darf das Gericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle

desjenigen der Verwaltung setzen. Es muss sich somit auf Gegebenheiten

abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender

erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2).

Die Beschwerdegegnerin hat keinen

leidensbedingten Abzug vorgenommen, dies ausgehend davon, dass die Tätigkeit

als Musiklehrerin Vollzeit ausgeübt werden kann. Hiervon ist, wie bereits

erwähnt, nicht auszugehen. Jedoch rechtfertigt sich mit der gegebenen

Ausgangslage kein leidensbedingter Abzug: Hinsichtlich allfälliger sprachlicher

Schwierigkeiten oder Ausländerstatus ist kein solcher vorzunehmen. Der

Beschwerdeführerin ist nur ein Teilzeitpensum zumutbar, dies wirkt sich aber

nicht lohnsenkend aus (vgl. LSE Tabelle, T18 2014). Auch das Alter ist kein

Kriterium: Das Merkmal «Alter» kann einen Abzug vom Tabellenlohn rechtfertigen,

was aber jeweils unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände des

Einzelfalls zu prüfen ist. Dies gilt insbesondere im Bereich

der Hilfsarbeiten auf

dem hypothetisch ausgeglichenen Arbeitsmarkt, wo sich ein

fortgeschrittenes Alter nicht zwingend lohnsenkend auswirken muss.

Gerade Hilfsarbeiten werden auf dem massgebenden ausgeglichenen Stellenmarkt altersunabhängig nachgefragt

(Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2020 vom 1. Februar 2021 E.6.3.2). Zumutbar

ist vorliegend eine Tätigkeit ohne Tragen von Lasten über 2 kg oder Anheben von

Lasten über 2 kg über Bauchhöhe (nur körpernah), ohne Arbeiten über

maximal Brusthöhe, ohne Tätigkeiten, die eine Aussenrotation in beiden

Schultern benötigt, ohne repetitive Tätigkeiten und ohne eingeschränktes

Verharren in gleicher Position. Es wird von einer idealen Verweistätigkeit im

Rahmen von Überwachungstätigkeiten ausgegangen und die in einer solchen Arbeit

bestehenden Einschränkungen sind bei der Formulierung des Tätigkeitsprofils

allesamt mitberücksichtigt. Die Leistungsfähigkeit von 60 % im zeitlichen

Rahmen von 80 % rührt daher, dass bei hängenden Armen Schmerzen bestehen und

vermehrt Pausen nötig sind. Damit wird zugleich dem Umstand Rechnung getragen, dass

die Arme nur kurz eingesetzt werden können, denn die Pausen erlauben sowohl die

Erholung von den Schmerzen bei hängenden Armen als auch von der Belastung beim

Einsatz der Arme.

7.4 Nach dem Gesagten ergibt sich

bei Gegenüberstellung von Valideneinkommen (CHF 87'432.00) und

Invalideneinkommen (CHF 25'821.00) ein Invaliditätsgrad von 70 %. Es

besteht somit ein Rentenanspruch und die Beschwerde ist in diesem Punkt

gutzuheissen.

8. Schliesslich bleibt der

Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen.

8.1 Laut Art. 24 Abs. 1

UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,

wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen

oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird laut

Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1);

sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten

Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des

Integritätsschadens abgestuft (Satz 2). Art. 25 Abs. 2 UVG beauftragt

den Bundesrat, die Bemessung der Entschädigung zu regeln. Gestützt darauf wurde

Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202)

erlassen.

8.2 Ein Integritätsschaden gilt als

dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in

gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder

psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder

stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 UVV). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV

gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des

Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht

abschliessenden Skala (BGE 113 V 218 E. 2a S. 219) häufig vorkommende

und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die im Anhang 3 zur UVV genannten

Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen

Prozentsatz des Höchstbetrags des versicherten Verdienstes (Ziff. 1

Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte

Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet

(Ziff. 1 Abs. 2).

8.3 Die medizinische Abteilung der

Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere

Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet

(Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 –

16, mit seitherigen Anpassungen, abrufbar unter www.suva.ch). Diese von der

Verwaltung erarbeiteten Tabellen sind, soweit sie Richtwerte enthalten, mit

denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit

dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 156 E. 3a S. 157 mit

Hinweis). Ist eine Integritätsentschädigung weder in der Skala in Anhang 3 UVV

noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang

3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen Schäden vorzunehmen (BGE 113 V 218 E. 3 S. 219, 124 V 29 E. 1a-c).

8.4 Der Obergutachter Dr. med. J.___

legt gestützt auf die SUVA-Tabelle 1 (Revision 2000) für die rechte

Schulter eine Integritätsentschädigung von 10 % (gemäss Tabelle bis 30°

über Horizontale beweglich) und für den linken Arm eine solche von 15 % (gemäss

Tabelle bis zur Horizontalen beweglich) fest. Diese Zuteilung basiert auf

seinen medizinischen Befunden und der Tabelle der Suva. Überkopfarbeiten sind

mit fehlender Kraft nur für kurze Zeit möglich. Der linke Arm wird noch als

Hilfsarm eingesetzt. Der Gutachter hat im Rahmen der Befunderhebung bezüglich

Schultern Folgendes festgehalten: Flexion rechts 150, links 125, Schmerzangabe

in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im Sinne des

schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links, glenohumerale

Abduktion rechts 100, links 70, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv

eingeschränkt. Vor diesem Hintergrund erscheinen gestützt auf die Tabelle 1

festgelegten Integritätsentschädigungen überzeugend. Auch in diesem Punkt ist

die Beschwerde gutzuheissen.

9. Zusammenfassend ist somit

festzuhalten, dass gestützt auf die obigen Erwägungen ab dem 1. November 2014

ein Anspruch auf eine Invalidenrente in Höhe von 70 % besteht. Weiter hat

die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Diese ist,

wenn wie hier mehrere klar unterscheidbare und sich gegenseitig nicht

beeinflussende Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammenfallen,

nach der gesamten Beeinträchtigung festzusetzen (Art. 36 Abs. 3 UVV; Max

B. Berger in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger / Kurt Pärli

[Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 24 N 18). Die von Dr. med.

J.___ festgesetzten Integritätsschäden von 15 % für die linke Schulter und

10 % für die rechte Schulter sind folglich zu addieren (Berger, a.a.O.),

woraus eine Integritätsentschädigung von 25 % resultiert. Die Beschwerde ist

gutzuheissen.

10. Wie bereits dargelegt (vgl. E.

II. 5.4 hiervor), war der Sachverhalt im Zeitpunkt des hier angefochtenen

Einspracheentscheids nicht hinreichend geklärt. Die Beschwerdegegnerin wäre

demnach gehalten gewesen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Indem sie darauf verzichtete,

hat sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (vgl. E. 3.1 hiervor) und das

Gericht musste die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten schliessen. Die

Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des orthopädischen Gerichtsgutachtens

von Dr. med. J.___ sowie der Beantwortung von Ergänzungsfragen in der Höhe von

insgesamt CHF 8'617.30 zu tragen.

11.

11.1 Bei diesem Verfahrensausgang hat

die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Höhe der dem

Beschwerdeführer auszurichtenden Parteientschädigung bemisst sich ohne

Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der

Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Der Vertreter der

Beschwerdeführerin hat eine Kostennote zu den Akten gereicht, in welcher ein

Aufwand von 32,22 Stunden zu je CHF 260.00 sowie Auslagen von

CHF 278.30, und somit total eine Entschädigung von CHF 9'322.00

(inkl. Mehrwertsteuer) geltend gemacht wird. In Anbetracht von Aufwand und

Schwierigkeit des Prozesses (insbesondere der Dauer des Verfahrens sowie der

zahlreichen medizinischen Unterlagen) erscheint dieser Aufwand gerechtfertigt

und die Parteientschädigung ist auf CHF 9'322.00 festzusetzen. Diese hat die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu bezahlen.

11.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 wird aufgehoben.

Die Beschwerdeführerin hat mit Wirkung ab 1. November 2014 Anspruch auf eine

Invaliden-

rente in der Höhe von

70 % sowie auf eine Integritätsentschädigung von 25 %.

2. Die Beschwerdegegnerin hat der

Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 9'322.00 (inkl. Auslagen

und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten

des Gerichtsgutachtens von Dr. med. J.___ vom 20. November 2021 von

CHF 8'617.30 zu bezahlen.

4. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Präsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Haldemann

Der vorliegende Entscheid

wurde vom Bundesgericht mit Urteil 8C_663/2022 vom 30. November 2023 teilweise

aufgehoben.