Krankenversicherung KVG / Rückforderung

Urteil vom 7. April 2021

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichterin Hunkeler

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwältin Saskia Lieb

Beschwerdeführer

gegen

Sanagate AG Abt. Recht & Compliance

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG / Rückforderung (Einspracheentscheid vom 3. Juli 2020)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend:

Beschwerdeführer), geb. 1962, war bis Ende 2019 bei der Sanagate AG

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz über die

Krankenversicherung (KVG) im Versicherungsmodell SanaCall versichert. Mit

dieser Versicherungsform verpflichtet sich die versicherte Person gemäss dem

entsprechenden Reglement, die Dienste des von der Sanagate unabhängigen

Zentrums für Telemedizin (Medgate) in Anspruch zu nehmen, bevor sie einen

Leistungserbringer konsultiert oder sich in Behandlung begibt.

1.2 Am 2. Dezember 2019 wurde der

Beschwerdeführer aufgrund eines akuten Koronarsyndroms notfallmässig im Spital B.___

aufgenommen. Dort hielt er sich bis am 4. Dezember 2019 auf. Wegen akuter

Beschwerden suchte der Beschwerdeführer am 6. Dezember 2019 erneut die

Notfallstation auf. Am 7. Dezember 2019 erfolgte eine Verlegung in das

Universitätsspital C.___, wo am 10. Dezember 2019 eine aortokoronare

Bypassoperation wegen einer schweren koronaren 3-Gefässerkrankung durchgeführt

wurde. Ab 18. Dezember 2019 folgte ein Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___.

1.3 Die auf das Jahr 2019

entfallenden Kosten des Rehabilitationsaufenthalts beliefen sich auf CHF

3'843.00. Die Beschwerdegegnerin vergütete diesen Betrag der Klinik D.___,

stellte ihn aber dem Beschwerdeführer mit Leistungsabrechnung vom 10. Januar

2020 vollumfänglich in Rechnung (SA [Akten der Sanagate] 30). Zur Begründung

wurde festgehalten, die Kosten könnten nicht übernommen werden, da das

telemedizinische Zentrum von Medgate diese Leistung (Rehabilitationsaufenthalt)

weder verordnet noch freigegeben habe. Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch

mit Rückforderungsverfügung vom 10. Februar 2020 (SA 25) und – nach

erfolgter Einsprache (SA 37) – mit Einspracheentscheid vom 3. Juli

2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 21. August 2020 (A.S. 7 ff.)

fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid vom 3. Juli 2020

und die Verfügung vom 10. Februar 2020 seien aufzuheben und die Rückforderung

zurückzunehmen.

2. Die Leistungsabrechnung vom 10. Januar

2020 sei neu auszustellen und eine angemessene Zahlungsfrist für die Zahlung

eines allfälligen Selbstbehaltes zu setzten.

Verfahrensanträge

a. Es sei Herr E.___, Assistenzarzt im

Universitätsspital C.___, Klinik für Herzchirurgie, als Zeuge einzuvernehmen.

b. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verurteilen, die vollständigen gebundenen und paginierten Akten geordnet dem

Gericht im Doppel zuzustellen. Dem Beschwerdeführer sei sodann eine Frist

einzuräumen, um die Beschwerdeschrift ge-

gebenenfalls

zu ergänzen,

c. Es sei der Beschwerde die aufschiebende

Wirkung zu erteilen.

unter Kosten-

und Entschädigungsfolgen

3. Mit Stellungnahme vom 7.

September 2020 (A.S. 26 f.) teilt die Beschwerdegegnerin mit, die aufschiebende

Wirkung der Beschwerde sei im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Juli

2020 nicht entzogen worden, sodass der Beschwerde vom 21. August 2020 die

aufschiebende Wirkung bereits zukomme. Mit Verfügung vom 8. September 2020

(A.S. 28 f.) stellt der Präsident des Versicherungsgerichts daraufhin fest, der

Antrag, es sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuzuerkennen, sei

gegenstandslos.

4. Am 11. September 2020 (A.S. 31

ff.) lässt der Beschwerdeführer eine Beschwerdeergänzung einreichen.

5. Mit Beschwerdeantwort vom 3.

November 2020 (A.S. 39 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde. Der Beschwerdeführer verzichtet mit Schreiben vom 6. November 2020

(A.S. 45) auf eine weitere Stellungnahme. Gleichzeitig reicht seine

Rechtsvertreterin ihre Honorarnote ein (A.S. 46 f.).

6. Mit prozessleitender Verfügung

vom 10. Dezember 2020 (A.S. 50) und anschliessender Korrespondenz werden bei

der Klinik D.___ (vgl. A.S. 55 ff.) und beim Universitätsspital C.___ (vgl. den

eingereichten USB-Stick) die Akten über den Aufenthalt bzw. die Behandlung des

Beschwerdeführers eingeholt. Diese gehen in der Folge zur Kenntnisnahme an die

Parteien (vgl. prozessleitende Verfügung vom 26. Januar 2021, A.S. 73).

7. Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,

eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

1.2

Strittig ist die Übernahme von

Kosten für einen Rehabilitationsaufenthalt im Betrag von CHF 3'843.00. Da der

Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt, ist die Angelegenheit grundsätzlich vom

Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen (§ 54bis

Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO, BGS

125.12). Da die vorliegende Streitsache weist jedoch gewisse grundsätzliche

Aspekte auf. Sie wird deshalb dem Gesamtgericht übertragen (§ 54bis

Abs. 2 GO).

2.

2.1

Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können

die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die

Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG

können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf

Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine

kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der

Versicherer muss dann grundsätzlich nur die Kosten für Leistungen übernehmen,

die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die

gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

2.2

Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG

sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere

HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Dabei verpflichten sich die Versicherten,

aus einer beschränkten Anzahl von Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit

ihren Gatekeeper zu wählen. Dieser stellt immer die erste Anlaufstelle für

medizinische Dienstleistungen dar. Der Gatekeeper übernimmt die medizinische

Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie, falls medizinisch

angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten müssen sich – Notfälle

und andere reglementarisch ausgeklammerte Fälle vorbehalten – zwingend zuerst

an den Gatekeeper wenden. Wer sich nicht von ihm oder einem von diesem

bezeichneten Arzt oder Spital behandeln lässt, geniesst keinen

Leistungsanspruch (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015

E. 1.3; Gebhard Eugster,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG, 2. Auflage,

2018, Rz. 44 zu Art. 41 KVG mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).

2.3

Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG

geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine

Kostensenkung angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit

ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge

abschliessen und ihren Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese

Leistungserbringer zu beschränken – tiefere Prämien anbieten können (Botschaft

des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November

1991, BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [= Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts

K 58/02 vom 6. Februar 2003, K 58/02]; Art. 62 Abs. 1 KVG).

2.4

Das hier zur Diskussion

stehende, vom Beschwerdeführer gewählte Modell SanaCall der Beschwerdegegnerin

lehnt sich an das Hausarztmodell an. Massgebend ist das Reglement mit dem Titel

«SanaCall Reglement (KVG) Ausgabe 01.2018» (SA 4). Zum Zweck dieses Versicherungsmodells

wird in Ziffer 1.2 des Reglements Folgendes ausgeführt: «Die versicherte Person

verpflichtet sich, die Dienste vom telemedizinischen Zentrum Medgate AG in

Anspruch zu nehmen, bevor sie einen Leistungserbringer konsultiert respektive

sich in Behandlung begibt. Dies hat zum Zweck, Kosteneinsparungen im

Gesundheitswesen zu erzielen». Das telemedizinische Zentrum Medgate AG

Dispositiv

übernimmt demnach die Rolle des Gatekeepers.

2.5 Im Einzelnen enthält das

Reglement SanaCall insbesondere die folgenden hier relevanten Bestimmungen:

2.5.1 Unter dem Titel «Obligatorische

Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin und obligatorische

Inanspruchnahme der Beratung» wird u.a. Folgendes festgehalten: «Bei einem

gesundheitlichen Problem infolge von Krankheit oder Unfall, sofern dieses

Risiko versichert ist, sowie bei Präventionsleistungen verpflichtet sich die

versicherte Person oder, falls sie verhindert ist, eine Drittperson, vor jeder

Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers (z.B. Arzt, Chiropraktiker)

beziehungsweise vor jedem Eintritt (auch zur ambulanten Behandlung) in einen

stationären Leistungserbringer (z.B. Spital, Pflegeheim) mit dem Zentrum für

Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen» (Ziffer 5.1).

2.5.2 Unter dem Titel «Ausnahmen» enthält

das Reglement u.a. folgende Bestimmung: «Bei einer Notfallbehandlung in der

Schweiz oder im Ausland, ist die versicherte Person verpflichtet, zum

erstmöglichen Zeitpunkt, spätestens jedoch innert 5 Arbeitstagen, das Zentrum

für Telemedizin zu orientieren oder orientieren zu lassen. […] Ein Notfall

liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als

lebensbedrohlich eingeschätzt wird oder eine unmittelbare

Behandlungsbedürftigkeit vorliegt und eine vorgängige telefonische Konsultation

beim Zentrum für Telemedizin nicht mehr zumutbar ist» (Ziffer 7.4).

2.5.3 Die Sanktionen bei Verletzung der

Pflichten gemäss diesem Reglement werden, soweit hier interessierend, wie folgt

umschrieben: «Handelt die versicherte Person den Pflichten gemäss diesem

Reglement zuwider (Unterlassung der Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für

Telemedizin, Missachtung von dessen Ratschlägen und Empfehlungen etc.)

erstattet die Sanagate keine Kosten für vom Zentrum für Telemedizin nicht

empfohlene Behandlungen der versicherten Person resp. verweigert jegliche

direkte Kostenübernahme gegenüber den Leistungserbringern. [….]» (Ziffer 8,

erster Absatz).

2.5.4 Unter dem Titel «Datenschutz und

Datenbearbeitung» bestimmt Ziffer 11.7 Folgendes: «Das Zentrum für Telemedizin

liefert der Sanagate diejenigen Daten, die notwendig sind, um den

Leistungsanspruch zu prüfen, insbesondere Angaben zum Telefonanruf (Zeitpunkt)

und zur erteilten Empfehlung. Gesundheitsdaten der versicherten Person werden

ausschliesslich dem vertrauensärztlichen Dienst der Sanagate mitgeteilt.»

2.6 Das Bundesgericht hat die

Zulässigkeit der Versicherungsform SanaCall als eines Telefonmodells, das den

Behandlungspfad vorbestimmt, die Arztwahl aber frei lässt, bestätigt. Weiter

hat es erwogen, das Konzept einer besonderen Versicherungsform, bei der sich

die versicherte Person vor der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen

telefonisch oder telemedizinisch an einen Arzt eines Beratungszentrums zu

wenden und den Anordnungen Folge zu leisten habe, beruhe darauf, dass zunächst –

abgesehen von den statuierten Ausnahmen – immer eine telefonische/elektronische

Vorabklärung stattzufinden habe. Lasse sich eine versicherte Person nicht

telefonisch auf einen Behandlungspfad weisen oder halte sie sich nicht an einen

vorgegebenen Behandlungsablauf, dürfe dies – nicht anders als bei einer

Hausarztversicherung – sanktioniert werden. Diese Verweigerung der

Leistungspflicht stellt grundsätzlich keinen Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz

dar, ist es doch gerade der Kern der vorliegenden Versicherung, dass nur

Leistungen von Leistungserbringern vergütet werden, wenn die versicherte Person

vor der betreffenden Konsultation mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch

Kontakt aufgenommen hat (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni

2015 E. 2.2 bis 2.4 mit Hinweisen).

3.

3.1 Der Beschwerdeführer lässt

vorbringen, bei ihm sei am

10. Dezember 2019 eine semi-notfallmässige aortokoronare Bypassoperation wegen

einer schweren koronaren 3-Gefässerkrankung durchgeführt worden. Anschliessend

an die Operation sei vom Sozialdienst des Universitätsspitals C.___ ein kardialer

Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ organisiert worden. Die Sanagate

habe die entsprechende Kostengutsprache am 16. Dezember 2020 an die Klinik D.___

ohne Vorbehalt erteilt. Allerdings habe sie gemäss eigenen Aussagen am gleichen

Tag (16. Dezember 2020) eine Kostengutsprache an die Privatadresse des

Beschwerdeführers geschickt, worin sie die erteilte Kostengutsprache wieder

aufgehoben habe mit Hinweis auf den fehlenden Anruf bei Medgate. Dieses

Schreiben sei nie angekommen. Die Beschwerdegegnerin werfe dem Beschwerdeführer

vor, dass er bzw. eine Drittperson nicht mit Medgate Kontakt aufgenommen habe,

wie dies vorgeschrieben sei. Dagegen sei einzuwenden, dass eine Drittperson im

Sinne von Ziff. 5.1 Reglement sehr wohl mit der Sanagate Kontakt aufgenommen

habe. Die Sanagate habe nämlich vor seinem Eintritt in die Rehabilitationsklinik

D.___ dieser Klinik Kostengutsprache für den Rehabilitationsaufenthalt erteilt.

Entsprechend sei der Informationsfluss gewährleistet gewesen. Es sei im Übrigen

auch im vergleichbaren Hausarztmodell so, dass der Hausarzt nicht mehr seine

Zustimmung erteile, wenn eine versicherte Person in einer Klinik behandelt

werde und ein weiterer Behandlungsschritt – wie der Übertritt in eine

Rehabilitationsklinik – anstehe. Es sei gerichtsnotorisch, dass die

erstbehandelnde Klinik direkt Kontakt mit der Krankenkasse aufnehme und dort um

Kostengutsprache ersuche. Dem Versicherer solle durch den Anruf bei Medgate

ermöglicht werden, sich ein möglichst zuverlässiges Urteil über die vom

Versicherten ins Auge gefasste Behandlung zu machen. Dafür bedürfe der

Versicherer der Kenntnis derjenigen Tatsachen, die für die Beurteilung von

Bedeutung seien. Da vorliegend die Sanagate bereits über sämtliche

Informationen verfügt habe, um vollumfänglich die Kostengutsprache

gutzuheissen, sei ein Anruf nicht mehr notwendig gewesen, um den Zweck

(vollumfängliche Information von Sanagate) zu erreichen. Es zeige sich, dass

der vertrauensärztliche Dienst bzw. die Krankenversicherung Sanagate der

übergeordnete Entscheidungsträger über den telemedizinischen Dienst Medgate

sei. Sobald wie vorliegend die Zustimmung der Krankenversicherung selbst samt

Empfehlung ihres vertrauensärztlichen Dienstes vorliege, sei somit gemäss

jeglichem Hierarchieverständnis eine Zustimmung von Medgate obsolet. Dies

ergebe sich auch aus dem Grundsatz, dass das kleinere (blosses Einverständnis

von Medgate) im grösseren/höherem (Zustimmung der Sanagate selbst) enthalten

sei. Diesbezüglich unterscheide sich der vorliegende Sachverhalt auch

wesentlich vom Sachverhalt im Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015, auf das

sich die Beschwerdegegnerin berufe. Dort sei weder die Sanagate selbst noch

Medgate informiert worden und es habe mithin keine Kostengutsprache vorgelegen.

Beim vorliegenden Sachverhalt sei dagegen der Versicherer vollumfänglich

informiert gewesen und es sei eine Kostengutsprache erteilt worden. Des

Weiteren stützte die Sanagate die Rückforderung insbesondere auf Ziff. 8 des Reglements

(vgl. E. II. 2.5.4 hiervor). Sanktionen gestützt auf Vorschriften wie die erwähnte

Ziff. 8, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung

verweigert würden, habe das Bundesgericht in Bezug auf

Krankentaggeldversicherungen nach KVG grundsätzlich als bundesrechtskonform

bezeichnet, sofern von der versicherten Person die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise

verlangt werden könne. Erscheine dagegen eine Pflichtverletzung nach den

Umständen als entschuldbar, so dürfe damit in der Regel keine Sanktion

verbunden werden. Zudem dürfe die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der

Verhältnismässigkeit verstossen (Hinweis auf BGE 127 V 155 E. 4, 104 V 10 E. 2).

Unter einem entschuldbaren Grund sei praxisgemäss ein Grund zu verstehen, der –

ohne zur Unzumutbarkeit zu führen – das Verschulden als lediglich mittelschwer

oder leicht erscheinen lasse (Urteil des Bundesgerichts 8C_856/2018 Urteil vom

31. Januar 2019, BGE 130 V 125 E. 3.5). Der Assistenzarzt der Herzchirurgie des

Universitätsspitals C.___ habe am 27. Januar 2020 geschrieben: «Ein

Patient, der wie schon gesagt auf der Intensivstation liegt, hat selbstverständlich

andere Gedanken als sich bei Medgate zu melden. Trotzdem wollen Sie ihm die

Kostenübernahme für die Rehabilitation verweigern. Meinen Sie das ernst?»

Aufgrund dieser Aussagen sei belegt, dass es für den Beschwerdeführer objektiv

entschuldbar oder sogar objektiv unmöglich gewesen sei, sich bei Medgate zu

melden. Die Beschwerde sei bereits aus diesem Grund gutzuheissen. Sollten sich

noch Zweifel ergeben, werde beantragt, den erwähnten Assistenzarzt Dr. med. E.___

als Zeugen einzuvernehmen. Zudem verletze die Beschwerdegegnerin mit ihrem

Vorgehen den Verhältnismässigkeitsgrundsatz (Art. 5 Abs. 2 BV). Das Ziel,

welches die Sanagate mit Sanacall verfolge, seien Kostenersparnisse. Es sollten

nur medizinische Kosten anfallen, wenn ein Patient auch tatsächlich einer

Behandlung gemäss der Liste der Krankenpflegeleistungsverordnung bedürfe.

Gemäss Ziff. 11.7 Reglement Sanagate liefere das Zentrum für Telemedizin der

Sanagate diejenigen Daten, die notwendig seien, um den Leistungsanspruch zu

prüfen, insbesondere Angaben zum Telefonanruf (Zeitpunkt) und zur erteilten

Empfehlung. Gesundheitsdaten der versicherten Person würden ausschliesslich dem

vertrauensärztlichen Dienst der Sanagate mitgeteilt. Der Anruf bei Medgate sei

geeignet, Kosten einzusparen, soweit der vertrauensärztliche Dienst noch nicht

über die Gesundheitsdaten verfüge oder bereits entschieden habe, da damit bei

Bagatellen ein Arztbesuch vermeidbar sei. Die Ärzte von Medgate könnten bei

solchen Fällen ohne Zweifel kostengünstiger helfen als ein Arzt oder die

Notfallstation eines Spitals. Vorliegend habe der vertrauensärztliche Dienst

bereits über sämtliche gesundheitlichen Angaben verfügt und habe bereits

entschieden gehabt, weshalb ein Anruf nicht mehr geeignet gewesen sei, um die

WZW-Kriterien überprüfen zu können, um Kosten einzusparen. Die Massnahme sei im

vorliegenden Fall somit ungeeignet und damit unverhältnismässig gewesen. Sodann

habe die Fachspezialistin Managed Care der Beschwerdegegnerin in ihrer E-Mail

vom 27. Januar 2020 an den bereits erwähnten Assistenzarzt erklärt, dass

die Sanagate «die medizinische Beurteilung keinesfalls in Frage stelle». Es sei

somit unbestritten, dass der Anruf bei Medgate obsolet gewesen sei, um über

WZW-Kriterien zu entscheiden. Das Interesse der Sanagate an einem Anruf bei

Medgate sei aus medizinischer Sicht gar nicht vorhanden gewesen. Das Interesse

des Beschwerdeführers an der Versicherungsdeckung sei dagegen gross, da er

dafür monatlich Versicherungsprämien bezahle und grundsätzlich Anspruch auf

Kostendeckung habe. Ein angemessenes Verhältnis zwischen Eingriff und

Eingriffswirkung sei damit nicht gegeben und auch dieser Teilaspekt des

Verhältnismässigkeitsgrundsatzes verletzt. Schliesslich liege auch eine

Verletzung des Vertrauensschutzes (Teilaspekt von Treu und Glauben) vor. Frau F.___

von der Klinik D.___ habe am 28. Januar 2020 an die Sanagate geschrieben,

grundsätzlich werde auf der Kostengutsprache für die Rehabilitationsklinik der

Vermerk versehen, dass die Freigabe durch Medgate fehle. In der

Kostengutsprache, die der Klinik am 16. Dezember 2019 zugestellt worden sei,

sei keine Bemerkung diesbezüglich vorhanden. Somit sei die Klinik nicht richtig

darüber informiert worden. Sie nehme an, dass die Beschwerdegegnerin die «Ablehnung»,

welche der Beschwerdeführer bis heute nicht erhalten habe, an seine

Privatadresse gesandt habe, obwohl er mehrere Tage auf der Intensivstation

gewesen sei und nach dem Akutaufenthalt nahtlos für mehrere Wochen in die

Rehabilitationsklinik eingetreten sei. Weiter führt der Beschwerdeführer aus,

bei korrekter Kostengutsprache (ohne dass eine Kostengutsprache mit Nr. [...]80

zuerst an die Klinik D.___ gesandt werde und diese gegenüber dem Versicherten

mit Kostengutsprache Nr. [...]83 gleichentags aufgehoben werde) wäre der Anruf

bei Medgate mit höchster Wahrscheinlichkeit fristgerecht erfolgt. Die übrigen

Voraussetzungen des Vertrauensschutzes seien ohne weiteres als erfüllt zu

betrachten. Die Beschwerde sei auch aufgrund des Vertrauensschutzes gutzuheissen.

Zudem habe die Beschwerdegegnerin diese Aufhebung der Kostengutsprache Nr. [...]80

der Klinik D.___ und dem dort behandelten Beschwerdeführer treuwidrig nicht

mitgeteilt. Die wesentliche Änderung zwischen den Kostengutsprachen liege

darin, dass in der Kostengutsprache Nr. [...]83 darauf hingewiesen werde, dass

der Anruf bei Medgate fehle und damit nicht bezahlt werde. Dieses Vorgehen der

Sanagate, die Klinik D.___ unvollständig zu informieren, sei treuwidrig und

verdiene deshalb keinen Rechtsschutz. Ein Rätsel sei sodann die

Kostengutsprache Nr. [...]64, Erstellungsdatum 3. März 2020, welche im März

2020 von der Sanagate an den Beschwerdeführer geschickt worden sei. Es werde

bestritten, dass diese jemals an die Klinik D.___ geschickt worden sei.

3.2 Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, die obligatorische Kontaktaufnahme mit dem

Zentrum für Telemedizin (Medgate) sei für das Versicherungsprodukt SanaCall charakteristisch.

Diese vorgängige telefonische Konsultationspflicht werde im Gegenzug durch die

deutlich tieferen Versicherungsprämien im Vergleich zu herkömmlichen

Grundversicherungsmodellen abgegolten und bilde somit ein Kernelement, welches

bereits im Namen des Versicherungsprodukts Ausdruck finde (Hinweis auf das

bereits zitierte Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015). Bei der Pflicht zur

vorgängigen Kontaktaufnahme mit dem telemedizinischen Zentrum handle es sich um

eine Verpflichtung der versicherten Person, welche sich aus den

reglementarischen Bestimmungen des Versicherungsverhältnisses ergebe. Sodann

sei eine Verletzung der Aufklärungspflicht nach Art. 27 ATSG im Zusammenhang

mit der Ablehnung der Übernahme der Kosten des Rehabilitationsaufenthaltes in

der Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 zufolge fehlender vorgängiger Freigabe

durch Medgate nicht erkennbar. Mit seinem Beitritt zu der per 1. Juli 2015

abgeschlossenen Versicherungsdeckung SanaCall habe der Beschwerdeführer das

massgebende Reglement vollumfänglich anerkannt. Insofern habe er sich seiner

Verpflichtung zur vorgängigen telefonischen Kontaktaufnahme mit Medgate durchaus

bewusst sein müssen. Im Rahmen der Eigenverantwortung und der

Mitwirkungspflicht seien die Versicherten aufgrund der mit Sanagate vertraglich

eingegangenen Pflichten gehalten, die jeweiligen Voraussetzungen für einen

Leistungsbezug zu kennen und entsprechend zu handeln. Unter diesen

Gegebenheiten könne es nicht die Aufgabe des Versicherungsträgers sein, die

Versicherten an ihre vertraglich eingegangenen Pflichten zu erinnern. Des

Weiteren liege auch kein überspitzter Formalismus oder eine Verletzung des

Grundsatzes von Treu und Glauben im Geschäftsverkehr vor, wenn die Sanagate im

Sinne der Gleichbehandlung aller Versicherten auf die Erfüllung der vertraglich

eingegangenen Verpflichtungen beharre, zumal nur so die im Modell SanaCall im

Vergleich zu den üblichen Grundversicherungsmodellen deutlich tieferen

Versicherungsprämien gerechtfertigt werden könnten. Wenig überzeugend sei die

Argumentation, im Zeitpunkt des Übertritts in die Rehabilitation habe es sich

um einen schwer kranken Versicherten gehandelt, den man mit der vorgängigen

Kontaktaufnahme belaste. Selbst wenn im vorliegenden Fall davon ausgegangen

werden müsste, dass dem Einsprecher in diesem Zeitpunkt eine Kontaktaufnahme

mit Medgate nicht möglich und zumutbar gewesen wäre, hätte diese jedenfalls

auch durch eine entsprechend instruierte Drittperson wahrgenommen werden können.

Demnach sei auch keine Entschuldbarkeit des Beschwerdeführers gegeben. Entgegen

der Auffassung des Beschwerdeführers könne im gesetzlich vorgesehenen

vorgängigen Ersuchen des Leistungserbringers um Kostengutsprache nicht die im

Sinne von Ziff. 5.1 des Reglements verstandene vorgängige vertraglich

vereinbarte Kontaktaufnahme durch die versicherte Person resp. eine Drittperson

mit Medgate gesehen werden. Andernfalls würde in Fällen, da das Einholen einer

vorgängigen Kostengutsprache durch den Leistungserbringer erforderlich sei, die

zwischen versicherter Person und Versicherung vereinbarte vorgängige

Meldepflicht obsolet. Dies könne – insbesondere mit Blick auf die

Eigenverantwortung einer versicherten Person – nicht Sinn und Zweck der

Einschränkungen sein, die diese im Rahmen des von ihr gewählten

Versicherungsmodells eingehe. Der Beschwerdeführer könne sich damit nicht

seiner vertraglich eingegangenen Verpflichtung entledigen. Dies sei weder im

Einklang mit einer einheitlichen Handhabung beabsichtigter Leistungsbezüge in

diesem Versicherungsmodell noch als Ausnahmeregelung (analog Vorgehen bei

Vorliegen eines Notfalls) in diesem Versicherungsmodell vorgesehen. Der

Umstand, dass die Versicherung aufgrund der vorgängigen Kostengutsprache

vollumfänglich informiert sei, entbinde die versicherte Person – so auch den

Beschwerdeführer – nicht von der ihr vertraglich eingegangen Verpflichtung zur

vorgängigen Kontaktaufnahme mit Medgate. Es sei zudem nicht erkennbar, weshalb

eine allenfalls vom Vertrauensarzt der Versicherung empfohlene und seitens des

Versicherungsträgers erteilte Kostengutsprache die versicherte Person von ihrer

vertraglich eingegangenen Verpflichtung zur vorgängigen Kontaktaufnahme

entbinden solle.

3.3 Strittig und zu prüfen ist somit

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Kostenübernahme an den

Beschwerdeführer betreffend den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___

ab 18. Dezember 2019 ablehnt und die Kosten, welche sie im System des Tiers

payant direkt der Klinik als Leistungserbringerin vergütet hatte, zu Recht vom

Beschwerdeführer zurückfordert.

4.

4.1 In tatsächlicher Hinsicht ist ausgewiesen

und unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer coronaren Herzkrankheit

leidet und wegen starker Beschwerden zunächst vom 2. bis 4. Dezember 2019 und

anschliessend erneut ab 6. Dezember 2019 im Spital B.___ behandelt wurde.

Anschliessend folgte ein Aufenthalt im Universitätsspital C.___ vom 7. bis 18.

Dezember 2019, wo am 10. Dezember 2019 eine Bypass-Operation stattfand. Direkt

nach dieser Hospitalisation hielt sich der Beschwerdeführer ab 18. Dezember

2019 zur Rehabilitation in der Klinik D.___ auf. Ein Anruf bei Medgate erfolgte

vor oder während der gesamten Behandlung nicht. Die Beschwerdegegnerin übernahm

die Kosten des Aufenthalts und der Behandlung im Spital B.___ und im

Universitätsspital C.___. Die Kosten des Rehabilitationsaufenthalts in der

Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 in der bis Ende 2019 angefallenen Höhe von

CHF 3'843.00 vergütete die Beschwerdegegnerin zwar (als obligatorischer

Krankenpflegeversicherer im System des tiers payant) der Klinik. Sie fordert

diese Summe jedoch nun vom Beschwerdeführer zurück mit der Begründung, dieser

habe keinen Anspruch auf Übernahme dieser Kosten, weil er es unterlassen habe,

vor dem Antritt des Rehabilitationsaufenthaltes die Medgate zu konsultieren.

4.2 Für die Kosten des

Rehabilitationsaufenthalts in der Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 erteilte

die Beschwerdegegnerin am 16. Dezember 2019 eine an die Klinik adressierte

Kostengutsprache mit Nummer [...]80 (SA 6). Die von der Beschwerdegegnerin

eingereichten Akten enthalten ausserdem eine ebenfalls vom 16. Dezember 2019

datierte Kostengutsprache mit der Nummer [...]83, welche an den

Beschwerdeführer an dessen Privatadresse gerichtet ist. Darin wird erwähnt, es

fehle die Freigabe durch das medizinische Zentrum von Medgate. Ohne eine

vorgängige Freigabe könne sie sich nicht an den Kosten beteiligen (SA 7). Der

Beschwerdeführer bestreitet, dass diese Kostengutsprache mit der Nummer [...]83

an seiner Privatadresse eingetroffen ist. Weiter weist er darauf hin, dass er

dieses Schreiben ohnehin nicht hätte zur Kenntnis nehmen können, da er sich vom

7. bis 18. Dezember 2019 im Universitätsspital C.___ aufhielt und von dort

direkt in den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ wechselte. Da das

Schreiben nicht eingeschrieben versandt wurde und nach der Rechtsprechung im

Zweifelsfall auf die Darstellung des Empfängers abgestellt werden muss, wenn

die Tatsache oder das Datum der Zustellung uneingeschriebener Sendungen

bestritten wird (BGE 142 IV 125 E. 4.3 S. 128, 136 V 295 E. 5.9 S. 309; Urteil

des Bundesgerichts 9C_266/2020 vom 24. November 2020 E. 4), ist davon

auszugehen, dass das Schreiben den Beschwerdeführer weder in der Klinik

erreichte noch an dessen Privatadresse eintraf. Daher konnte er es auch nicht

zur Kenntnis nehmen, als er sich, wie aus den eingeholten Akten der Klinik

hervorgeht, am 21. Dezember 2019 mit ärztlicher Erlaubnis nach Hause begab, um

Kleider zu holen (vgl. A.S. 66).

5.

5.1 Wie sich aus den beim

Universitätsspital C.___ eingeholten Unterlagen ergibt, stellte dieses am 12.

Dezember 2019 eine «Ärztliche Verordnung für eine stationäre Rehabilitation»

aus, welche entweder in der Klinik D.___ oder in [...] stattfinden sollte.

Gemäss handschriftlichem Vermerk wurde das Dokument am 13. Dezember 2019

an die Krankenkasse versandt. Offenbar als Reaktion darauf erteilte die

Beschwerdegegnerin am 16. Dezember 2019 die Kostengutsprache Nr. [...]80,

gerichtet an die Klinik D.___, für einen Aufenthalt vom 18. bis 31. Dezember

2019 (SA 6 S. 1). Es stellt sich somit die Frage, ob die Obliegenheit des

Beschwerdeführers, die Medgate zu konsultieren, deshalb entfällt, weil die

Beschwerdegegnerin der Klinik D.___ am 16. Dezember 2019 Kostengutsprache für

den Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers erteilte.

5.2 Nach der Rechtsprechung

entfaltet die Kostengutsprache, die dem Spital erteilt wird, nur in

Ausnahmefällen Rechtswirkungen gegenüber der versicherten Person. Das Bundesgericht

geht davon aus, die Kostengutsprache habe lediglich die Wirkung, gegenüber dem

Spital den tiers payant zu bestätigen, und entfalte keine Verbindlichkeit

gegenüber dem Patienten (BGE 111 V 28 E. 3 f. S. 31 f, 112 V 188 E. 1 S. 190;

132 V 18 E. 7 S. 26; Urteile des Bundesgerichts 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E.

5.2.1 und K 95/06 vom 29. November 2006 E. 3 und 4; Eva Druey Just, Die Kostengutsprache der Krankenversicherung

– was bedeutet sie, und was nicht?, in: Kieser [Hrsg.],

Sozialversicherungsrechtstagung 2019, Zürich/St. Gallen 2020, S. 129 ff., 138).

Allerdings können besondere Umstände im Einzelfall dazu führen, dass die gegenüber

der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache die Bedeutung eines definitiven

Leistungsversprechens gegenüber der versicherten Person erhält. Die

entsprechenden Hürden sind allerdings sehr hoch. Das Bundesgericht hat solche

besonderen Umstände selbst in einem Fall verneint, in dem die an das Spital

adressierte Kostengutsprache der versicherten Person persönlich ausgehändigt

worden war (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S. 31 f.).

5.3 Hier bestehen keine

Anhaltspunkte für besondere Umstände, wie sie gemäss der zitierten

Rechtsprechung erforderlich wären, um die Verbindlichkeit der Kostengutsprache

im Verhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer zu

begründen. Die Kostengutsprache Nr. [...]80 vom 16. Dezember 2019 (SA 5), mit

der die Beschwerdegegnerin gegenüber der Klinik D.___ die Kostenübernahme

bestätigte, war an die Klinik adressiert und wurde auch dieser zugestellt. Es

ist nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer vor dem Antritt

des Rehabilitationsaufenthalts über diese Kostengutsprache informiert worden

wäre. Wenn er in der Beschwerde geltend machen lässt, diese Kostengutsprache

sei in den Akten der Beschwerdegegnerin nicht vorhanden gewesen und er habe sie

direkt von der Klinik erhalten (vgl. A.S. 9), deutet dies eher auf eine später

erfolgte Kenntnisnahme hin. Selbst wenn er bereits zu Beginn des Aufenthalts

von der Kostengutsprache an die Klinik Kenntnis erhalten hätte, wäre dies nach

der Rechtsprechung nicht entscheidend, da eine allfällige irrtümliche Auffassung

über die rechtliche Bedeutung dieser Kostengutsprache rechtsprechungsgemäss

nicht von der Krankenversicherung zu vertreten wäre (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S.

32). Es kommt hinzu, dass sich die Kostengutsprache gegenüber der Klinik nur

auf Umstände beziehen konnte, welche in diesem Verhältnis relevant sind. Dazu gehören

spezifische Leistungsvoraussetzungen, welche aufgrund eines besonderen, von der

versicherten Person gewählten Versicherungsmodells (wie hier Medgate) bestehen,

gerade nicht.

5.4 Nach dem Gesagten entfaltet die

gegenüber dem Leistungserbringer erteilte Kostengutsprache keine Wirkung

gegenüber dem Beschwerdeführer. Umgekehrt verhält es sich auch nicht so, dass

diese Kostengutsprache «aufgehoben» wird, wenn der Versicherer die

Kostenübernahme im Verhältnis zur versicherten Person verweigert. Daher kann es

für die hier zu beurteilende Frage nicht entscheidend sein, ob die

Kostengutsprache an den Leistungserbringer üblicherweise einen Hinweis auf eine

ausgebliebene Medgate-Kontaktierung enthält oder nicht. Eine Verletzung der

Aufklärungspflicht nach Art. 27 Abs. 2 ATSG durch die Beschwerdegegnerin ist

ebenfalls nicht ersichtlich, denn nach dem SanaCall-System hat die versicherte

Person in jedem Fall von sich aus an die Medgate AG zu gelangen. Dies geht aus

dem entsprechenden Reglement unmissverständlich hervor (vgl. E. II. 2.5.2

hiervor).

5.5 Zusammenfassend kann dem Beschwerdeführer

nicht gefolgt werden, soweit er sich auf die der Klinik erteilte Kostengutsprache

beruft.

6. Zu prüfen bleibt, ob der

angefochtene Einspracheentscheid aus anderen Gründen als unrechtmässig zu

gelten hat. Der Beschwerdeführer bringt mehrere weitere Argumente vor.

6.1 Der Beschwerdeführer macht

geltend, aus der Kostengutsprache, welche die Beschwerdegegnerin am 16.

Dezember 2019 gegenüber der Klinik D.___ erteilte, ergebe sich, dass zwar nicht

er, aber doch eine Drittperson in seinem Namen an die Beschwerdegegnerin

gelangt sei (vgl. Beschwerde, S. 6 oben). Aufgrund dieser Anfrage habe sich der

vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin mit der Frage befasst, ob der

Rehabilitationsaufenthalt indiziert sei. Wenn sich der Beschwerdeführer wie im

Reglement vorgesehen telefonisch an die Medgate AG gewandt hätte, hätte diese,

so der Beschwerdeführer weiter, die entsprechenden Informationen ebenfalls an

den vertrauensärztlichen Dienst weitergeleitet und dieser hätte anschliessend

über die Kostentragung entschieden. Der vertrauensärztliche Dienst sei demnach

gegenüber die Medgate AG die «übergeordnete Instanz». Da der

vertrauensärztliche Dienst bereits im Rahmen der Kostengutsprache gegenüber der

Klinik mit der Sache befasst gewesen sei, habe sich eine Meldung des

Beschwerdeführers erübrigt.

Wollte man dieser Argumentation folgen,

hätte dies, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht darlegt, zur Folge, dass das

«Telemedizin-Modell» überall dort, wo dem Leistungserbringer im System des

tiers payant eine Kostengutsprache erteilt wird, obsolet würde. Die

Verpflichtung, vor einer Behandlung telefonisch an die Medgate zu gelangen,

würde bei sämtlichen stationären Aufenthalten, für die der entsprechenden Klinik

vorgängig Kostengutsprache erteilt wird, entfallen. Die entsprechende

Verpflichtung, welche das einschlägige Reglement gerade auch «vor jedem

Eintritt […] in einen stationären Leistungserbringer» vorsieht, wäre in diesem

Umfang ungültig. Eine solche weitgehende Beschränkung des Modells auf den

Bereich der ambulanten Behandlungen lässt sich jedoch aus der gesetzlichen

Regelung nicht ableiten. Es erscheint unter dem Aspekt der Kosteneinsparungen,

welche mit diesem Modell angestrebt werden, durchaus als sinnvoll, wenn dieses

auch und nicht zuletzt bei den oft kostenintensiven stationären Behandlungen

zur Anwendung gelangt. Gerade bei einem Rehabilitationsaufenthalt können auch

aussermedizinische Aspekte bedeutsam sein.

6.2 Der Beschwerdeführer hat die Medgate

AG weder vor oder während des Aufenthalts und der Behandlung im Spital B.___

noch während der Hospitalisation im Universitätsspital C.___ noch während des

Rehabilitationsaufenthalts in der Klinik D.___ kontaktiert. Damit ist er

unabhängig davon, ob man eine einzige Behandlung annimmt oder jeden Aufenthalt

separat betrachtet, der Verpflichtung respektive Obliegenheit bei

Notfallbehandlungen (Ziffer 7.4 des Reglements SanaCall; E. II. 2.5.3

hiervor) nicht nachgekommen. Deshalb kann ihm nicht gefolgt werden, soweit er

sich sinngemäss auf einen Behandlungskomplex beruft und geltend macht, auch im

Hausarztmodell sei für einen weiteren Behandlungsschritt keine neue Zustimmung

des Hausarztes erforderlich.

6.3 Wenn der Beschwerdeführer

geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe die Klinik D.___ unvollständig

informiert, kann ihm nicht beigepflichtet werden: Wie dargelegt, unterscheidet

die Rechtsprechung klar zwischen der Kostengutsprache gegenüber dem

Leistungserbringer (hier: der Klinik) und gegenüber der versicherten Person

(vgl. E. II. 5.2 hiervor). Im Rahmen einer Kostengutsprache, welche

der obligatorische Krankenpflegeversicherer im System des tiers payant

gegenüber dem Leistungserbringer abgibt, spielt es nicht in jedem Fall eine

entscheidende Rolle, ob die versicherte Person ein besonderes Versicherungsmodell

gewählt hat.

7. Es stellt sich weiter die

Frage, ob die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers einen Grund

bildet, vom Erfordernis der telefonischen Konsultation vor Antritt des

Rehabilitationsaufenthalts abzusehen. Die strikte Anwendung der

reglementarischen Regelung und die Verhängung der vorgesehenen Sanktion, welche

in der Verweigerung der Kostenübernahme besteht, müsste als unverhältnismässig

gelten, wenn es dem Beschwerdeführer nicht zumutbar war, die Kontaktierung der

Medgate AG selbst vorzunehmen oder durch eine Drittperson vornehmen zu lassen.

7.1 Gegenüber dem Spital gab der

Beschwerdeführer als Kontaktperson eine Freundin an, welche in [...]/Deutschland

lebt. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass keine Möglichkeit

bestand, eine nahestehende Drittperson mit der Kontaktierung der Medgate AG zu

beauftragen. Entscheidend ist demnach, ob es dem Beschwerdeführer persönlich aufgrund

seines Gesundheitszustandes und mit Blick auf die Umstände möglich gewesen wäre,

den Anruf bei Medgate zu tätigen, bevor er am 18.Dezember 2019 den

Rehabilitationsaufenthalt antrat. Um dies beurteilen zu können, hat das Gericht

die Akten über den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Universitätsspital C.___

und in der Klinik D.___ eingeholt.

7.2

7.2.1 Dem Austrittsbericht des

Universitätsspitals C.___ vom 18. Dezember 2019 lässt sich zur Vorgeschichte

entnehmen, der Beschwerdeführer sei vom 2. bis 4. Dezember 2018 aufgrund einer

instabilen Angina pectoris im Spital B.___ hospitalisiert gewesen. In diesem

Rahmen sei eine Koronarangiographie erfolgt, welche eine schwere koronare

3-Gefässerkrankung mit In-Stent-Restenosen und neuen signifikanten Stenosen von

RIVA, RCX, M1 und RCA ohne Interventionsziel gezeigt habe. Aus diesem Grund sei

eine Rücksprache mit den Kollegen des Universitätsspitals C.___ erfolgt, welche

den Beschwerdeführer zur koronaren Bypass-Operation hätten aufbieten wollen.

Nachdem der Beschwerdeführer nach Hause entlassen worden sei, habe er am 6.

Dezember 2019 unter geringer Belastung schwere Thoraxschmerzen entwickelt,

welche in Ruhe noch ca. 10 Minuten angehalten hätten. Anschliessend habe er

erneute Schmerzen in Ruhe entwickelt, so dass er sich erneut auf der

Notfallstation des Spitals B.___ vorgestellt habe. Dort hätten sich dynamische

EKG-Veränderungen sowie eine Troponinämie von 140 ng/l gezeigt, so dass

der Patient zur dringlichen Bypass-Operation in das Universitätsspital C.___

verlegt worden sei.

7.2.2 Nach der Verlegung in das

Universitätsspital C.___ war der Beschwerdeführer vom 7. bis 8. Dezember 2019

auf der dortigen Abteilung Intensivmedizin hospitalisiert. Laut dem

Verlegungsbericht vom 8. Dezember 2019 wurde er in hämodynamisch stabilem,

kardiopulmonal kompensiertem und beschwerdefreiem Zustand auf die

Intensivstation übernommen. Bei leicht hypertensiven Werten sei eine

Blutdrucksenkung erfolgt. In Rücksprache mit den Kollegen der Herzchirurgie sei

die Bypass-Operation für den 10. Dezember 2019 geplant worden. Man habe

den Patienten am 8. Dezember 2018 auf die IMC verlegt.

7.2.3 Aus dem Verlegungsbericht des

Universitätsspitals C.___, Anästhesiologie, Intermediate Care Unit, vom 10.

Dezember 2019 geht hervor, dass der Beschwerdeführer vom 8. bis 10. Dezember

2019 dort hospitalisiert war. Anschliessend erfolgte die Verlegung zur

operativen Versorgung zurück auf die Intensivmedizin. Am 10. Dezember 2019

wurde der operative Eingriff durchgeführt (koronare Revaskularisation mit LIMA

Bypass in situ auf Ramus diagonalis 1, Venensequentialbypass auf RIVP und RPLD

sowie Single Venenbypass auf Ramus marginalis mit Minimal ECC mit Basler Mikrokardioplegie.

Endoskopische Venenentnahme; vgl. Operationsbericht vom 11. Dezember 2019).

Der Verlegungsbericht der Abteilung Intensivmedizin vom 11. Dezember 2019

hält zum anschliessenden Verlauf fest, nach Ausgleich der Metabolik und wenig

Volumensubstitution habe der Beschwerdeführer nach raschem Weaning extubiert

werden können, mit gutem Gasaustausch im Anschluss. Die Fördermengen im

Kardiotomiereservoir seien gering gewesen. Nach radiologischer

Verlaufskontrolle habe die restrosternale und perikardiale Drainage gezogen

werden können. Der Pacer im AAI-Modus habe ebenfalls gut ausgeschlichen werden

können, so dass man den Patienten bei sonst unauffälliger Überwachung und gutem

Allgemeinzustand am 11. Dezember 2019 auf die Normalstation habe verlegen

können.

7.2.4 Zum anschliessenden Verlauf lässt

sich den Verlaufseinträgen entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 12. Dezember

2019 erklärte, er wünsche eine stationäre kardiale Rehabilitation. Am gleichen

Tag wurde er darüber informiert, dass die Anmeldung an die «Zielkliniken» [...]

(wie vom Beschwerdeführer bevorzugt) und D.___ erfolgt sei. Er bestätigte, dass

er gerne in eine stationäre Rehabilitation gehen wolle, weil er alleine lebe

und keine Familienmitglieder als Ressourcen eingesetzt werden könnten. Die

Pflegefachperson habe dem Beschwerdeführer erklärt, dass zurzeit die

Kostengutsprache von der Krankenversicherung geprüft werde. In der Visite am Nachmittag

wurde der Beschwerdeführer als noch sehr schwach erlebt. Am 13. Dezember 2019

wurde nach der Visite vermerkt, es gehe ganz gut, der Beschwerdeführer habe

noch etwas Mühe durchzuatmen. Die Kreislaufwerte waren stabil, der

Beschwerdeführer hatte kein Fieber und war selbständig zimmermobil. In den

nächsten Tagen wird über einen relativ guten Verlauf berichtet, wobei

zwischendurch Husten und Schmerzen bestanden. Am 16. Dezember 2019 stürzte der

Beschwerdeführer jedoch in seinem Zimmer und war anschliessend kurze Zeit

bewusstlos. Dabei zog er sich eine Rissquetschwunde an der rechten Augenbraue

sowie ein Hämatom zu. Die anschliessenden CT-Untersuchungen blieben

unauffällig. Am 17. Dezember 2019 fühlte sich der Beschwerdeführer deutlich

besser als am Vortag. Am 18. Dezember 2019 erfolgte der Austritt im

Universitätsspital C.___ und der Eintritt in die Klinik D.___.

7.2.5 Zusammenfassend wurde der

Beschwerdeführer am 7. Dezember 2019, nachdem er zuvor bereits wegen seines

Herzleidens im Spital B.___ behandelt worden war, für eine Bypass-Operation in

das Universitätsspital C.___ verlegt. Dort befand er sich zunächst auf der

Intensivstation und zwischenzeitlich auf der Anästhesiologie (Intermediate Care

Unit). Am 10. Dezember 2019 konnte die Bypass-Operation durchgeführt werden,

und am 11. Dezember 2019 erfolgte bei gutem postoperativem Verlauf die

Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation. Dort wurde der

Beschwerdeführer am 12. Dezember 2019 noch als sehr schwach beschrieben, er

äusserte aber bereits den Wunsch nach einer stationären Rehabilitation und

wurde noch gleichentags für eine solche angemeldet. In den Folgetagen wird der

Verlauf als relativ gut (mit teilweise Husten und Schmerzen) geschildert, ab

dem 13. Dezember 2019 war der Beschwerdeführer selbständig «zimmermobil». Am

16. Dezember 2019 ereignete sich der Vorfall mit dem Sturz. Vor diesem

Hintergrund ist es zwar nachvollziehbar, dass für den Beschwerdeführer andere

Gedanken im Vordergrund standen. Es lässt sich aber nicht sagen, es sei ihm in

der Zeit zwischen der Anmeldung zum Rehabilitationsaufenthalt, welche am

12. Dezember 2019 erfolgte, bis zum Übertritt in die Klinik, der am 18.

Dezember 2019 stattfand (es handelt sich um fünf, ohne den 16. Dezember

vier volle Tage auf der Normalstation), aus gesundheitlichen Gründen nicht

möglich oder nicht zumutbar gewesen, die Medgate AG anzurufen und über den

vorgesehenen Rehabilitationsaufenthalt zu informieren. Zur vom Beschwerdeführer

in diesem Zusammenhang angeführten E-Mail von Dr. med. E.___, Assistenzarzt

beim Universitätsspital C.___, vom 27. Januar 2020 (Beschwerdebeilage 4) ist zu

präzisieren, dass der Arzt geltend macht, der Beschwerdeführer sei vier Tage

auf der Intensivstation gewesen, wobei er am vierten Tag operiert worden sei,

und es könne in dieser Situation nicht erwartet werden, dass er während dieser

Zeit oder am Folgetag (das wäre der 11. Dezember 2019) den Anruf bei der Medgate

vornehme. Dies leuchtet zwar ein, hier geht es aber um die anschliessende Woche

bis 18. Dezember 2019, welche der Beschwerdeführer auf der Normalstation

verbrachte. Wenn Dr. med. E.___ in der früheren E-Mail-Nachricht vom 24. Januar

2020 (auch in Beschwerdebeilage 4) die Frage stellte, wie denn der

Beschwerdeführer während des Aufenthalts auf der Intensivstation hätte Medgate

informieren sollen, war ihm offenbar nicht bewusst, dass sich der

Beschwerdeführer anschliessend noch eine Woche lang auf der Normalstation

aufgehalten hatte. Vor diesem Hintergrund erübrigt sich die beantragte

Einvernahme von Dr. med. E.___ als Zeuge.

7.3 Der vorstehend wiedergegebene,

aktenkundige Verlauf erlaubt nicht den Schluss, der Beschwerdeführer sei aus

gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage gewesen, in der Zeit zwischen der

Anmeldung zum Rehabilitationsaufenthalt, die am 12. Dezember 2019 erfolgte, und

dessen Antritt am 18. Dezember 2019 die Medgate AG telefonisch zu konsultieren.

Er befand sich zu dieser Zeit auf der Normalstation, war ab 13. Dezember 2019

«zimmermobil» und mit Ausnahme des 16. Dezember 2019, als er einen Sturz

erlitt, sind keine weitergehenden Einschränkungen dokumentiert. Es wäre ihm

möglich und zumutbar gewesen, den Anruf bei der Medgate AG, der im durch ihn

gewählten Versicherungsmodell vorgesehen ist, zu tätigen.

8. Nach dem Gesagten ist der

Beschwerdeführer der Obliegenheit, sich vor dem Antritt eines stationären

Aufenthalts telefonisch bei der Medgate AG zu melden, nicht nachgekommen. Aus

den durch das Gericht beigezogenen Akten, insbesondere jenen des

Universitätsspitals C.___, ergibt sich nicht, dass ihm dies aus

gesundheitlichen Gründen unzumutbar gewesen wäre. Damit sind die

Voraussetzungen für eine Sanktion gemäss Ziffer 8 des Reglements (E. II. 2.5.4

hiervor) erfüllt. Die Beschwerdegegnerin war berechtigt, die Übernahme der

Kosten des Rehabilitationsaufenthalts (bis Ende 2019) in der Höhe von CHF 3'843.00

zu verweigern. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

9. Diese Betrachtungsweise mag als

formalistisch erscheinen. Das «telemedizinische» Versicherungsmodell, welches

durch den Beschwerdeführer selbst gewählt wurde und zu erheblichen

Prämieneinsparungen führt, kann jedoch nur dann funktionieren, wenn die

Obliegenheit, das Zentrum für Telemedizin zu kontaktieren, streng gehandhabt

wird. Sobald in einer Vielzahl von Einzelfällen darüber gestritten werden muss,

ob eine solche Kontaktierung nun – obwohl keine im Reglement explizit erwähnte

Ausnahme vorliegt – unterbleiben konnte, weil der Versicherer die Zustimmung

ohnehin erteilt hätte oder auf anderem Weg zu den notwendigen Informationen

gelangt ist, wird die mit dem Modell angestrebte Vereinfachung und

Kosteneinsparung infrage gestellt.

10.1

10.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Art. 61 lit. g ATSG).

10.2 Das Verfahren ist kostenlos (Art.

61 lit. a ATSG).

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch