Krankenversicherung KVG

Urteil vom 17. Juni 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Groupe Mutuel,

Rue des Cèdres 5, 1920

Martigny

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2019)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des

Betreibungsamtes B.___ vom 10. September 2019 liess die Groupe Mutuel

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) gegen A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer)

wegen nicht bezahlter Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für die Monate Dezember 2018 und Januar 2019 die Betreibung

einleiten (GA [Groupe Mutuel – Akten] 14). Der Gesamtbetrag belief sich auf

CHF 378.20 sowie CHF 110.00 für administrative Kosten. Gegen den

vorgenannten Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 21. September 2019

mit der Begründung «keine Rechnung erhalten» Rechtsvorschlag. Diesen

Rechtsvorschlag beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24.

September 2019 (GA 15). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2019 erhob der

Beschwerdeführer dagegen Einsprache (GA 16). Diese wies die Beschwerdegegnerin

mit Entscheid vom 19. Dezember 2019 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Dagegen erhebt der

Beschwerdeführer mit Schreiben vom 24. Januar 2020 (Datum Postaufgabe; A.S. 5)

fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und

macht im Wesentlichen und sinngemäss geltend, die Rechnungsdaten und die

Ausstellungsdaten der Sammelforderung von CHF 378.20 stünden in keinem

Zusammenhang. Der Rechtsvorschlag sei somit nicht aufzuheben und die

Beschwerdegegnerin aufzufordern, Details darzulegen.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 26.

März 2020 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde. Ergänzend weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, der

Beschwerdeführer erhalte die individuelle Prämienverbilligung (nachfolgend IPV),

welche höher ausfalle, als die Krankenversicherungsprämie. Die

Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer am 19. Dezember 2019 die

Prämienrechnung für Januar bis März 2020 sowie am 17. Februar 2020 die

Prämienrechnung für April bis Juni 2020 zugestellt. Daraus ergebe sich aufgrund

der höheren IPV ein Saldo von 2 x CHF 41.85 zu Gunsten des

Beschwerdeführers. Dementsprechend reduziere sich der in Betreibung gesetzte

Betrag auf CHF 404.50. Dafür sei die Rechtsöffnung zu erteilen.

4. Mit Eingabe vom 10. Juni 2020

(A.S. 30 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Im vorliegenden Fall ist die

Bezahlung von Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für die Monate Dezember 2018 und Januar 2019 von CHF

378.20

sowie CHF 110.00 für administrative Kosten abzüglich 2 x 41.85

(vgl. E. I. 3. hiervor) strittig. Damit liegt der Streitwert unter

CHF 30‘000.00, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des

Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54bis

Abs. 1 lit. a GO).

1.2

Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss

den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten

Voraussetzungen. Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an

den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht

gemäss Abs. 2 aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. a) und zehn

Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Zudem

leisten sie gemäss Abs. 5 einen nach der finanziellen Belastung der Familie

abgestuften und vom Bundesrat festzusetzenden Beitrag an die Kosten des

Aufenthalts im Spital. Gemäss Art. 104 Abs. 1 KVV beträgt dieser CHF 15.00 pro

Tag.

1.3

Bezahlt die versicherte Person

fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr,

nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung

zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen

des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte

Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und

Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die

Betreibung anheben (Abs. 2). Erhebt der Schuldner Rechtsvorschlag, kann die

Kran­kenkasse nachträglich eine formelle Verfügung erlassen, in welcher auf die

hängige Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag ausdrücklich als

aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V 331 E. 2 b). Diese

Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in

Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl.

Urteil des Bundesgerichts 7B.213/2003 vom 20. Oktober 2003).

2.

Streitig und zu prüfen ist, ob

der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kostenbeteiligungen

sowie administrative Kosten schuldet und somit dafür die definitive

Rechtsöffnung zu erteilen ist.

2.1

Aufgrund der Ausführungen des

Beschwerdeführers in seiner Beschwerde ist nicht klar, was er rügen will. Offenbar

ist für ihn nicht verständlich, wie die ausstehenden Kostenbeteiligungen

zustande gekommen sind. Diese sind jedoch nicht zu beanstanden, wie nachfolgend

darzulegen ist.

Am 11. März 2019 stellte die Beschwerdegegnerin

dem Beschwerdeführer die Abrechnung für Kostenbeteiligungen 2018 (Nr. [...]) im

Betrag von CHF 15.00 sowie die Abrechnung für Kostenbeteiligungen 2019

(Nr. [...]) im Betrag von CHF 392.90 zu (GA 10). Der Gesamtbetrag belief

sich auf CHF 407.90. Es handelt sich hierbei um Kostenbeteiligungen für die

Behandlungen vom 31. Dezember 2018 bis 4. Januar 2019 durch die C.___ sowie vom

11.

Januar 2019 durch die D.___. Wie die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang

in ihrer Beschwerdeantwort korrekt einräumt, hätte die Rechnung Nr. [...]

vom 11. März 2019 grundsätzlich nachträglich um CHF 6.00 reduziert werden

müssen. So entschied das Bundesgericht mit Urteil 9C_716/2018 vom 14. Mai 2019

E. 4.2.3, der Spitalkostenbeitrag sei vorab mit der Spitalrechnung zu

verrechnen und erst danach seien Franchise und Selbstbehalt zu berücksichtigen.

Würden vorerst Franchise und Selbstbehalt und erst an letzter Stelle der

Spitalkostenbeitrag berücksichtigt, hätte sich die versicherte Person insofern

doppelt an den Kosten zu beteiligen, als dass sie den Selbstbehalt von 10 %

nicht nur auf die die Franchise übersteigenden, vom Versicherer zu

übernehmenden Kosten im Sinne von Art. 64 Abs. 2 KVG, sondern auch auf den

«zudem» nach Abs. 5 vom Versicherten zu leistenden Beitrag zu entrichten hätte.

Wendet man diese Rechtsprechung auf die vorgenannte Rechnung vom 11. März

2019.

an, ergibt sich für die 4 Spitaltage bzw. für die Spitalbeiträge von 4 x

15.00

ein zu Unrecht darauf erhobener Selbstbehalt von 10 % bzw. 4 x CHF 1.50.

Wie die Beschwerdegegnerin aber weiter zu Recht ausführt, kann eine

diesbezügliche Korrektur der Rechnung unterbleiben, da der Beschwerdeführer –

wie aus der Abrechnung der Kostenbeteiligung 2019 vom 14. Oktober 2019 (GA

21) ersichtlich – sowohl seine Franchise als auch seine Selbstbehaltskosten für

Dispositiv

das Jahr 2019 vollständig bezahlt hat und ihm demnach dadurch im Resultat kein

finanzieller Nachteil entstanden ist.

Sodann ist auf die von der

Beschwerdegegnerin geltend gemachten Verrechnungen mit der überschüssigen IPV

des Beschwerdeführers einzugehen. Wie aus den Akten ersichtlich, stellte die

Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 12. Oktober 2019 die Prämienrechnung

für Oktober bis Dezember 2019 (GA 7) zu, woraus sich aus der die

Krankenversicherungsprämien übersteigenden IPV ein Saldo von 29.70 zu Gunsten

des Beschwerdeführers ergab. Diesen Betrag brachte die Beschwerdegegnerin von

den ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 407.90 in Abzug, woraus sich der

in Betreibung gesetzte Betrag für ausstehende Kostenbeteiligungen von

CHF 378.20 ergibt. Auch dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden. Gemäss

Art. 106c Abs. 5 lit. a KVV bezahlt der Krankenversicherer der versicherten

Person die Differenz innerhalb von 60 Tagen aus, wenn seine restlichen

Prämienforderungen für das laufende Kalenderjahr und seine anderen fälligen

Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, für die kein

Verlustschein vorliegt, kleiner sind als die vom Kanton gewährte Prämienverbilligung.

Demnach ist gemäss Art. 106c Abs. 5 KVV eine Verrechnung von überschüssigen

Prämienverbilligungen mit ausstehenden Kostenbeteiligungen aus der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch die Beschwerdegegnerin zulässig.

Das Gleiche gilt auch für die von der Beschwerdegegnerin erst mit

Beschwerdeantwort geltend gemachten Verrechnungen aufgrund der Prämienrechnung

vom 19. Dezember 2019 für Januar bis März 2020 sowie vom 17. Februar 2020 für

April bis Juni 2020 im Betrag von 2 x CHF 41.85. Der entsprechende

Prämienüberschuss ergibt sich aus den genannten Prämienrechnungen vom 12.

August 2019 (GA 7), 19. Dezember 2019 (GA 8) und vom 17. Februar 2020 (GA

9). Zudem hat die Beschwerdegegnerin die IPV-Überschüsse zu Recht auf die

ältesten ausstehenden Forderungen angerechnet (vgl. Art. 87 OR). Somit betragen

die noch ausstehenden Kostenbeteiligungen CHF 294.50.

2.2 Des Weiteren ist es nicht zu

beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin nebst den ausstehenden Kostenbeteiligungen

sogenannte administrative Kosten von CHF 110.00, welche sich aus

Mahnspesen von CHF 50.00 und Dossieröffnungskosten von CHF 60.00

zusammensetzen, in Rechnung gestellt hat. So ist bei Verzug der Zahlung von

Prämien oder Kostenbeteiligungen die Erhebung angemessener Mahngebühren und

Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft

verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die

Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung

vorsieht (Urteil des Bundesgerichts K 40/05 vom 12. Januar 2006; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Art. 3.1 der

ergänzenden Ausführungsbestimmungen zur obligatorischen

Krankenpflegeversicherung gemäss KVG der Beschwerdegegnerin (GA 1). Zudem

werden die Mahnspesen und die Dossieröffnungskosten auch hinsichtlich ihrer

Höhe durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt und sind demnach

in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit einzubeziehen.

3. Die Beschwerde wird somit

insofern teilweise gutgeheissen, dass sich die in Betreibung gesetzten

Kostenbeteiligungen im Vergleich zum angefochtenen Einspracheentscheid auf CHF

294.50 reduzieren. Zusammenfassend ist demnach in der Betreibung Nr. [...] des

Betreibungsamtes B.___ im Umfang von CHF 404.50 (Kostenbeteiligungen von CHF 294.50,

Mahnspesen von CHF 50.00 und Dossieröffnungskosten von CHF 60.00) die definitive

Rechtsöffnung zu erteilen.

4.

4.1 Da der Beschwerdeführer weder

anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten ist, wird keine

Parteientschädigung zugesprochen.

4.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird teilweise

gutgeheissen.

2. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,

der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 404.50 zu bezahlen. In diesem Umfang

wird in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes B.___ definitive

Rechtsöffnung erteilt.

3. Es werden weder eine Parteientschädigung

ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch