VSBES.2020.195

Krankenversicherung KVG

17. Februar 2021Deutsch39 min

(AA-Nr. [Akten der Arcosana] 5) von Dr. med. B.___, Assistenzarzt Orthopädie, C.___,

Source so.ch

Urteil vom 17. Februar 2021

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch MLaw Diane Günthart

Beschwerdeführerin

gegen

Arcosana AG,

Tribschachenstrasse 21,

6005 Luzern

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 8. September 2020)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1987, ist bei der Arcosana AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

1.2 Mit Gesuch vom 20. August 2019

(AA-Nr. [Akten der Arcosana] 5) von Dr. med. B.___, Assistenzarzt Orthopädie, C.___,

wurde die Kostenübernahme für eine Meniskustransplantation Allograft beantragt

und es wurden folgende Diagnosen gestellt:

Komplett aufgebrauchter Aussenmeniskus Allograft,

Knie links mit/bei:

St. n. KAS links und

Implantation eines Kunstmeniskus Actifit (Fixation 5 x Ultrafastfix, all

Inside), Knorpeldebridement lateraler Femurkondylus am 30. April 2014

Trochleadysplasie

mit Patella-Maltracking

Knorpelläsionen

medial femoral, retropatellär, femoropatellar, lateral

Scheibenmeniskus

(angeboren)

laterale

Teilmeniskektomie links 1995 bei

o diskoidem Meniskus links

1.3 Mit Verfügung vom 3. März 2020

(AA 4) hielt die Beschwerdegegnerin fest, unter Berücksichtigung der Empfehlung

ihres Vertrauensarztes entspreche die gewünschte Operation gegenwärtig nicht

den im Artikel 32 KVG geforderten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und

Wirtschaftlichkeit. Ebenfalls werde die Leistungspflicht des

Kollagen-Meniskus-Implantats unter Punkt 1.3 im Anhang 1 der

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) verneint.

Dagegen liess die Beschwerdeführerin am 23.

März 2020 (AA 3) Einsprache erheben, welche die Beschwerdegegnerin mit Entscheid

vom 8. September 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abwies.

2. Am 28. September 2020 lässt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn erheben (A.S. 7 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Der Einsprache-Entscheid vom 8.

September 2020 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten

die Heilkosten gemäss Kostengutsprachegesuch der C.___ vom 20. August 2019 für

die Allograft Meniskustransplantation zu bezahlen.

2. Eventualiter sei ein fachorthopädisches

Gerichtsgutachten bei einem unabhängigen Knieorthopäden einzuholen und hernach

über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin neu zu entscheiden.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 26.

November 2020 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34

festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2

lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art.

25.

Abs. 2 lit. e KVG).

2.2

Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6

S. 21 E. 1.2).

2.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

3.

Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin sei der

ideale Patient für eine Transplantation mittels Meniskusspende (Allograft) eine

Person mit noch weitgehend intaktem Knorpel, gerader Beinachse und stabilen

Bändern. Sei dies nicht der Fall, müssten diese Begleitverletzungen ebenfalls

ein- oder zweizeitig mitkorrigiert werden. Bestenfalls sei der Patient noch

«jung» (< 45 Jahre), normalgewichtig und bereit, eine sehr lange Reha-Phase

auf sich zu nehmen. Als Kontraindikationen gälten entzündliche

Gelenkserkrankungen, ausgeprägte synoviale Erkrankungen, Immunschwäche,

fortgeschrittene Knorpelveränderungen (Chondromalazie über Grad 2°) sowie

Zustände nach Gelenksinfekten. Ebenso sei eine alleinige

Knorpelzelltransplantation ohne Meniskustransplantation wenig zielführend. All

diese Voraussetzungen erfülle die Beschwerdeführerin. Die Beschwerdegegnerin

stütze sich bei ihrer Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs auf die Beurteilungen

ihrer Vertrauensärzte Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___. Bei Dr. med. D.___

handle es sich um einen Arzt für Allgemeine innere Medizin und bei Dr. med. E.___

um einen Arzt für Anästhesiologie und Allgemeine Innere Medizin. Es erscheine

sehr fraglich, ob die beiden genannten Ärzte die notwendigen

Facharztqualifikationen und vor allem die praktische Erfahrung vorweisen

könnten, um im vorliegenden Fall eine schlüssige Beurteilung abgeben zu können.

Demgegenüber handle es sich bei PD Dr. med. F.___ um den leitenden Arzt der

orthopädischen Knieabteilung der C.___, der ausschliesslich auf Knieoperationen

spezialisiert sei und grosse praktische Erfahrung in diesem Gebiet vorweisen

könne und bei Dr. med. G.___ um einen äusserst erfahrenen und renommierten

Facharzt mit entsprechenden Qualifikationen im Bereich des Knies. Dr. med.

G.___ beschreibe in seinem Bericht, dass die Situation für eine Implantation

eines Meniskus-Allograftes nahezu ideal sei. Die wissenschaftliche Wirksamkeit

dieses Eingriffes sehe er aufgrund der Studienlage für gegeben an. Sollte der

Eingriff nicht durchgeführt werden, so sei innert kürzester Zeit mit einer

Valgusarthrose zu rechnen. Einzige Möglichkeit werde dann noch der Einsatz

eines Kunstgelenkes sein. Wie Dr. med. G.___ evidenzbasiert darlege, würde dies

zu einem erhöhten Risiko für Revisionseingriffe mit entsprechender Belastung

der Patientin führen. Die Kosten wären höher. Dr. med. G.___ sehe aufgrund

dieser Umstände keine vernünftige und medizinisch vertretbare Alternative. Fakt

sei, dass die Beschwerdegegnerin die Meniskus-Transplantation mit dem

Transplantat Actifit übernommen habe. Sie verweigere nun jedoch die Übernahme

eines Allograft-Transplantates. Die Beschwerdegegnerin provoziere mit ihrer

Haltung den Einsatz einer Knie-Prothese im Wissen, dass die Beschwerdeführerin

viel zu jung für einen solchen Eingriff sei, und im Wissen, dass es im Alter zu

enormen Problemen kommen werde, wenn so früh schon eine Prothese eingesetzt

werde. Grundsätzlich sei davon auszugehen, dass jegliche Entfernung von

Meniskusgewebe biomechanische Auswirkungen habe. Unter praktischen Aspekten sei

die Frage aber vielmehr, ab welchem Ausmass ein Teilersatz oder Totalersatz zu

diskutieren sei. In einer Kohorte mit einem hohen Anteil an prophylaktischen

Implantationen eines Teilersatzes habe eine deutliche Verbesserung der

klinischen Ergebnisse festgestellt werden können. Die Behauptung des

Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, die geplante Operation mit dem

Allograft-Transplantat erfülle die WZW-Kriterien nicht, sei somit

evidenzwidrig. Die Beschwerdegegnerin verkenne im Kern, dass die generelle

Studienlage sehr dünn sei. Was aber nicht heisse, dass etwas nicht

evidenzbasiert sei. Vielmehr halte die Studienlage eine deutliche Besserung als

Outcome fest. Die Beschwerdegegnerin begründe zudem ihre Kostenablehnung mit

dem Argument der nichtevidenzbasierten Wirksamkeit einer allogenen

Meniskusoperation bei Patienten mit Kniegelenksdegeneration im Vergleich zu

Patienten mit einer nicht operierten nichtdegenerativen Kniegelenksveränderung.

Immerhin liege aber eine Fallserie zu dieser Forschungsfrage vor, welche einen

eindeutigen Mehrwert der allogenen Meniskusoperation gegenüber einer

konservativen Therapie belege. Entscheidend sei, dass bei der

Beschwerdeführerin eine konservative Therapie bei der vorliegenden

fortschreitenden degenerativen Kniegelenksveränderung aus medizinischer Sicht

nicht indiziert sei und daher keine Therapieoption darstelle. Demgegenüber sei

die Indikation einer allogenen Meniskusoperation aus medizinischer Sicht bei

der noch jungen Patientin gegeben, da sie unter belastungsabhängigen Schmerzen

leide und noch gute Knorpelverhältnisse bei subtotaler Meniskektomie vorhanden

seien (vgl. Bericht von PD Dr. med. F.___ vom 25. November 2019). In

klinischen Studien habe sodann eine wesentliche Beschwerdebesserung bei

erfolgter Meniskustransplantation vieler Patienten festgestellt werden können.

Des Weiteren zeigten neuere Daten eine sehr gute Überlebensrate des

Transplantates nach 10 Jahren. Dieser Umstand sei bei der Bewertung der

Wirksamkeit zusätzlich zu berücksichtigen (vgl. BGE 128 V 159 E. 5a). Sodann

sei der Stellungnahme von Dr. med. H.___ zu entnehmen, dass die

aktuellsten Studien einen guten klinischen Nutzen auswiesen. Die vom

Vertrauensarzt angesprochene Problematik der Knorpelschäden der

Beschwerdeführerin fielen vorliegend nicht ins Gewicht. Nach eigener Durchsicht

der vollständigen Bildgebung halte Prof. H.___ fest, dass die Knorpeldecke

wesentlich besser zu werten sei, als beschrieben werde, weshalb der

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin tatsachenwidrige Behauptungen aufstelle.

Des Weiteren sei das alleinige Abstützen auf die Literatur nicht zielführend;

einzelne orthopädische Erfahrungswerte und Transferüberlegungen müssten in die

Diskussion mit einfliessen. Es müsse abgewogen werden, wie viel Lebensqualität

die Patientin erhalte und wie viele Operationen über die Zeit zu erwarten seien.

Die wissenschaftliche Studienlage zeige, dass erfolgreiche

Meniskustransplantationen zu einer deutlichen Verbesserung der Lebenssituation

führten. Hier sei auch die allgemeine orthopädische Erfahrung von

entscheidender Bedeutung. Es sei erwiesen, dass der transplantierte Meniskus

bereits nach Wochen gut eingebaut wäre. Bei der Beschwerdeführerin bestehe aus

medizinischer Sicht keine Behandlungsalternative im Rahmen einer konservativen

Therapie. Die Beschwerdeführerin leide unter erheblichen Beschwerden. Demzufolge

sei eine allogene Meniskustranspiantation bei der Beschwerdeführerin

zweckmässig, da es sich um die geeignetste Behandlung im Hinblick auf die

bereits mehrfach erfolgten Behandlungen am linken Knie und des jungen Alters

der Beschwerdeführerin handle (vgl. auch Bericht von PD Dr. med. F.___ vom 15.

August 2019 und 25. November 2019 sowie Beurteilung von Prof Dr. med. H.___).

Daraus ergebe sich ebenso, dass die Behandlung als wirtschaftlich zu

qualifizieren sei, da keine kostengünstigere Behandlungsalternative zur

Verfügung stehe. Es bleibe zu berücksichtigen, dass bei der Prüfung der

WZW-Kriterien der individuelle Fall zwingend berücksichtigt werden müsse. Bei

der Beschwerdeführerin handle es sich um eine junge Patientin mit ordentlichem

Knorpelverhältnis. Die Einsetzung einer Prothese wäre aufgrund des Alters und

des medizinischen Zustandes des Kniegelenkes verfrüht und entsprechend

medizinisch nicht indiziert. Die erneute Einsetzung eines

Actifit-Transplantates wäre vorliegend ebenfalls nicht zielführend und würde

mit höchster Wahrscheinlichkeit zu einer baldigen Re-Operation führen, was

weder im Interesse der Beschwerdeführerin noch der Beschwerdegegnerin sei. Mit

der Haltung und Einstellung der Beschwerdegegnerin müsste eine Operation

durchgeführt werden, welche aus medizinischer Sicht nicht indiziert sei. Als

ideale Lösung biete sich vorliegend die Transplantation mittels Spendenmeniskus

an. Unter Berücksichtigung des Individualfalles der Beschwerdeführerin – somit

unter Berücksichtigung der effektiven Verhältnisse der Beschwerdeführerin –

liessen sich keinerlei evidenzbasierte Einwände begründen, welche gegen die

WZW-Kriterien sprächen. Die aktuelle Studienlage bestätige, dass das

Allograft-Transplantat im Vergleich dem Actifit überlegen sei. Vor allem im

lateralen Kompartiment sei die Abnützung aufgrund der biomechanischen

Gegebenheiten deutlich höher als auf der Innenseite.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, bei der Beschwerdeführerin liege zweifellos

eine komplexe Kniegelenksdegeneration nach mehrfachen Eingriffen und

fortbestehenden dysplastischen Veränderungen vor. Zu prüfen bleibe, ob die

gewünschte Meniskustransplantation mittels Meniskus-Allograft-Transplantation

den in Art. 32 KVG geforderten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit entspreche. Insbesondere gelte zu prüfen, ob die Wirksamkeit

anhand wissenschaftlicher Methoden nachgewiesen werden könne. Nach

bundesgerichtlicher Rechtsprechung gelte der Wirksamkeitsnachweis in der

universitären Medizin als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das infrage

stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt sei, d.h. von Wissenschaftlern

und Klinikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert werde

(BGE 133 V 115 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2008, 9C_393/2007,

E. 5.1). Diesbezüglich seien in der Regel nach international anerkannten

Richtlinien verfasste wissenschaftliche (Langzeit-)Studien erforderlich (BGE 133 V 115 E. 3.1, 125 V 21 E. 5a). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung

müsse ein medizinischer Erfolg reproduzierbar sein, d.h. ein medizinisches

Resultat müsse mehr als einmalig nachgewiesen werden. Das bedeute, dass

mindestens zwei voneinander unabhängige Studien publiziert sein sollten, die

jede für sich einen Nachweis der statistischen Signifikanz der Wirksamkeit

erbringen würden, damit das Kriterium der Reproduzierbarkeit als erfüllt

betrachtet werden könne. Gegen eine wissenschaftliche Anerkennung spreche das

Vorliegen von offensichtlichen Widersprüchen beziehungsweise widersprüchlichen

Meinungen von Fachexperten oder nationalen Fachärztegesellschaften (zum Ganzen

BGE 133 V 115 E. 31, 134 V 231 E. 51). Die Beschwerdegegnerin habe nach

intensiven Recherchen keine wissenschaftlichen Studien finden können, welche

insbesondere einen Vergleich mit einer nicht operierten degenerativen

Kniegelenksveränderung ermöglichten. Die vorhandenen Vergleichsstudien

befassten sich zumeist mit dem Vergleich von zwei verschiedenen

Operationstechniken oder verschiedenen Ersatzmaterialien und kämen dann zum

Schluss, dass beide Vorgehensweisen gleichwertig gut seien. Dabei könnten beide

Methoden ebenso im Vergleich zur Nichtoperation gleich schlecht sein (Manual

der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte [SGV],

4.

Auflage). Es gebe somit keine wissenschaftlichen Studien, welche belegten,

dass die MAT-Methode dem natürlichen Verlauf überlegen sei, weshalb die

Wirksamkeit der MAT-Methode verneint werden müsse. Die Wirksamkeit der

Meniskus-Allograft-Transplantation sei bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht

nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen, da hierfür keine evidenzbasierte

Medizin bestehe. Dies laut der Systematic Review des Ludwig Boltzmann Instituts

für Health Technology Assessement (Wien) «Meniscal allograft transplantion for

post-meniscectomy syndrome» aus dem Jahr 2018. Es handle sich dabei um ein

HTA-Verfahren durch ein international anerkanntes, mit HTA betrautes Institut.

Der Begriff «Health Technology Assessment» (HTA) stehe international für die

systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien. HTAs gälten

als wichtiges Instrument der evidenzbasierten Politikberatung und

Entscheidungsfindung. Die Studie sei der Frage nachgegangen, ob bei

Patientinnen mit Postmeniskektomie-Syndrom die Meniskustransplantation im

Vergleich zu konservativem Management wirksamer bezüglich Schmerzen, Funktion

(des Kniegelenks) und der Notwendigkeit einer Knieendoprothese und zumindest

gleich sicher im Hinblick auf Komplikationen und Transplantatversagen sei. Zur

Beantwortung dieser Frage hätten die Autoren eine systematische Literatursuche

in verschiedenen medizinischen Datenbanken durchgeführt. Dabei hätten sie zur

Bewertung der Wirksamkeit ebenfalls nur die von der Beschwerdeführerin genannte

Vergleichsstudie mit 36 Patientinnen (Beschwerdebeilage 5) identifizieren

können, welche die Meniskustransplantation mit einem konservativen

Behandlungsansatz verglichen habe. Daneben hätten fünf prospektive Fallserien

für die Bewertung der Sicherheit identifiziert werden können. Die Autoren seien

zum Schluss gekommen, dass die verfügbare Evidenz nicht ausreichend sei, um zu

klären, ob die Meniskustransplantation zur Behandlung des

Postmeniskektomie-Syndroms wirksamer als, und zumindest genauso sicher sei, wie

ein konservativer Therapieansatz. Die Qualität und Stärke der Evidenz zur

Beantwortung der Forschungsfrage sei insgesamt sehr gering gewesen. Die

Schwächen der Evidenz seien vor allem im Design der Studien (fehlende

Randomisierung), im hohen Bias-Risiko in den kleinen Studiengrössen gelegen.

Weiter seien zwei laufende Studien registriert, die die Meniskustransplantation

zur Behandlung des Postmeniskektomie-Syndroms untersucht hätten. Da es sich bei

beiden Studien um unkontrollierte Fallserien handle, lieferten diese keine

neuen Erkenntnisse bezüglich der Wirksamkeit der Meniskustransplantation im

Vergleich zur konservativen Therapie. Die Autoren hätten abschliessend

festgehalten, dass aufgrund der mangelnden Evidenz, die einen Vorteil der

Meniskustransplantation zur hauptsächlichen Vergleichsintervention – der konservativen

Therapie – demonstriere, und mangels adäquater laufender Studien die Aufnahme

in den Erstattungskatalog nicht empfohlen werde (S. 41 f.). Aus dieser Studie

ergebe sich mithin, dass die Wirksamkeit der Meniskus-Allograft-Transplantation

noch keineswegs verlässlich gesichert sei. Zum selben Ergebnis komme die

Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte SGV in ihrem

Manual (4. Auflage, abrufbar unter:

http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/orthopaedie/, besucht am 11. November

2020). Darin werde festgehalten, dass sämtliche rekonstruktiven Eingriffe am

Meniskus in der Literatur keine überzeugende Evidenz einer Überlegenheit

gegenüber dem natürlichen Verlauf zeigten. Die Vergleichsstudien befassten sich

zumeist mit dem Vergleich von zwei verschiedenen Operationstechniken oder

verschiedenen Ersatzmaterialien und kämen dann zum Schluss, dass beide

Vorgehensweisen gleichwertig gut seien. Dabei könnten auch beide Methoden

ebenso im Vergleich zur Nichtoperation gleich schlecht sein. Zudem müsse beim

Meniskusallograft vor der Implantation in der Regel der Restmeniskus entfernt

werden, wobei auch bereits diese Massnahme allein für die Schmerzverringerung

verantwortlich sein könnte. Deshalb seien bessere, speziell vergleichende

Studien (auch gegenüber nicht operierten Patienten) gefordert. Bei der im

Bericht von Dr. med. G.___ genannten Literatur handle es sich zum Teil um

ältere Studien, welche bereits beim HTA-Bericht des Ludwig Boltzmann Instituts

berücksichtigt worden seien. Auch die neueren Studien erbrächten den

erforderlichen Nachweis der Wirksamkeit nicht. Die Beschwerdegegnerin sehe

aufgrund des Berichts von Dr. med. G.___ keinen Anlass, von ihrer bisherigen

Beurteilung abzuweichen. Des Weiteren nehme die von der Beschwerdeführerin

aufgelegte Studie «Long-Term Survival Analysis and Outcomes of Meniscal

Allograft Transplantation With Minimum 10-Year Follow-Up: A Systematic Review»

(Beschwerdebeilage 4) weder einen Vergleich zwischen operierten und nicht operierten

Knien noch zwischen einer Behandlung mittels Meniskus-Allograft-Transplantation

und keiner Behandlung vor. Weiter basiere die Studie vorwiegend auf Fallserien

und habe die niedrige Evidenzstufe IV. Bei der Studienauswahl seien zudem nur

Studien berücksichtigt, bei welchen über eine Überlebensrate von mindestens 10

Jahren berichtet worden sei. Studien mit schlechteren Resultaten seien damit

Dispositiv

ausgeschlossen worden. Aus diesen Gründen seien die Ergebnisse dieser Studie

nur mit grosser Zurückhaltung zu interpretieren. Bei der Studie «A pilot

randomized trial of meniscal allograft transplantation versus personalized

physiotherapy for patients with a symptomatic meniscal deficient knee

compartment» (Beschwerdebeilage 5) handle es sich um eine nicht-randomisierte,

kontrollierte Single-Center-Studie mit lediglich 36 Patientinnen. Ziel der

Studie sei es gewesen, die patientenberichteten Ergebnisse (PROMs) von

Patienten mit einer Meniskus-Allograft-Transplantation mit denjenigen von

Patienten mit einer personalisierten Physiotherapie nach 12 Monaten zu

vergleichen. Es werde unter «Conclusion» festgehalten, dass es sich bei dieser

Studie um die erste Studie handle, bei der die

Meniskus-Allograft-Transplantation mit einer nicht-operativen Behandlung

verglichen werde. Die Ergebnisse lieferten den bisher qualitativ besten

Nachweis der kurzfristigen symptomatischen Vorteile der Meniskus-Allograft-Transplantation,

wobei für Langzeitwirkungen noch weitere Studien, insbesondere

Multi-Center-Studien, notwendig seien (S. 56). Aufgrund der geringen

Stichprobengrösse sowie der fehlenden Aussagen über die Langzeitwirkungen sei

die wissenschaftliche Aussagekraft dieser Studie äusserst gering. Beim

wissenschaftlichen Beitrag «Indikation und Grenzen des Meniskusersatzes» (Beschwerdebeilage

6) würden die bestehenden Möglichkeiten eines Meniskusersatzes verglichen. Es

handle sich dabei aber nicht um eine wissenschaftliche Studie und dieser Beitrag

stelle keinen wissenschaftlichen Nachweis einer Therapiemethode dar. Es könne

somit festgehalten werden, dass die von der Beschwerdeführerin aufgelegten

Studien nicht den nach Art. 32 Abs. 1 KVG erforderlichen Wirksamkeitsnachweis erbrächten.

Aufgrund der sehr dünnen und wenig aussagekräftigen Studienlage sowie der

widersprüchlichen Meinungen von Fachexperten gelte die

Meniskus-Allograft-Transplantation zum heutigen Zeitpunkt als experimentell und

nicht als eine von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf

breiter Basis anerkannte Behandlungsweise. Betreffend Zweckmässigkeit sei vorab

festzuhalten, dass die geltende Rechtsprechung die Wirksamkeit als

Voraussetzung für die Zweckmässigkeit sehe (BGE 130 V 532 E. 2.2, 125 V 95

E. 4a). Da der in Frage stehende Eingriff auch aus Gründen der

Zweckmässigkeit ausscheide, werde der Vollständigkeit halber ebenfalls darauf

eingegangen. Bei der Prüfung der Zweckmässigkeit gehe es um den Vergleich des

Erfolgs der eingesetzten geeigneten Massnahme mit dem anderer möglicher

geeigneter Massnahmen. Die Beschwerdeführerin stütze sich im Weiteren auf die

Ausführungen von Prof. Dr. med. H.___, wonach die Knorpeldecke wesentlich

besser sei als aus dem MRI anzunehmen. Dieser Einwand sei mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit unzutreffend, da die Beschwerdeführerin im klinischen

Untersuch am 23. April 2019 an Schmerzen in allen drei knorpelgeschädigten

Kompartimenten leide und eine tiefe Knorpelläsion über dem medialen

Femurcondylus sowie ein stationär tiefer Knorpeldefekt über dem lateralen

Femurcondylus diagnostiziert worden seien. Die Beschwerdeführerin betone in der

Beschwerde selbst das Vorliegen einer fortschreitenden degenerativen

Kniegelenksveränderung. Mit den bei der Beschwerdeführerin vorhandenen

Knorpelschäden liege somit eine Kontraindikation für eine

Meniskus-Allograft-Transplantation vor. Hinzu komme, dass der

Beschwerdeführerin bereits im Jahre 2014 ein Kunstmeniskus «Actifit» eingesetzt

worden sei, der nur fünf Jahre überlebt habe. Aufgrund dieser Tatsachen sei

nicht ersichtlich, weshalb mittels Meniskus-Allograft-Transplantation

längerfristige Ergebnisse erzielt werden sollten (The American Journal of

Sports Medicine First Published June 13, 2017. Mid-term and Long-term Results

of Medial Versus Lateral Meniscal Allograft Transplantation: A Metaanalysis;

SICOT J. 2017; 3:33. Epub 2017 April 21. Meniscal allograft transplantation: a

meta-analysis; Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 2016 May; 24(5):1478-84.

Midterm follow-up after Implantation of a Polyurethane meniscal scaffold for

segmental medial meniscus loss. Maintenance of good clinical and MRI outcome).

Anzumerken bleibe ferner, dass der Beschwerdegegnerin keine aktuellen Angaben

über das Gewicht der Beschwerdeführerin vorlägen. Trotz mehrfacher Aufforderung

sei dazu nicht Stellung genommen worden. Aktenkundig sei aber eine erhebliche

Adipositas in der Vergangenheit. Ein weiterhin persistierendes Übergewicht

würde eine Kontraindikation zur Meniskus-Allograft-Transplantation darstellen.

Die Beschwerdeführerin halte zudem fest, dass die Einsetzung einer Prothese

aufgrund ihres Alters und des medizinischen Zustands nicht indiziert sei, was

im Übrigen auch der Überzeugung der Beschwerdegegnerin entspreche. Die

Beschwerdeführerin stelle im Weiteren die Qualifikation der beurteilenden

Vertrauensärzte Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___ für eine schlüssige

Beurteilung im vorliegenden Fall in Frage, da sie nicht die hierfür notwendige

Facharztqualifikation und praktische Erfahrung aufwiesen. Die vorausgesetzte

fachliche Qualifikation zu Tätigkeit als Vertrauensärzte gemäss Art. 57 Abs. 1

KVG liege bei den beurteilenden Vertrauensärzten aber selbstredend vor. Die

Fachkompetenz beinhalte ebenso die Kenntnis der Grenzen der eigenen

Fachexpertise. Im Bedarfsfall stütze sich der Vertrauensarzt auf ärztliche

Experten (SGV, Manual, http://vertrauensaerzte.ch/manual/chapter05.html). Dr.

med. D.___ stütze seine Empfehlung auf die eigene Beurteilung, interne Absprachen,

die fachliche Diskussion beim Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) in

Bezug auf die Meniskus-Allograft-Transplantation sowie das Manual der

Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV),

welches von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, verfasst

worden sei. Die Einschätzung sei somit gestützt auf ausreichend Fachwissen und

praktische Erfahrung getroffen worden. Die Beschwerdegegnerin habe den

Sachverhalt gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden

Untersuchungsprinzip genügend abgeklärt, sodass über den Leistungsanspruch mit

dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden könne (Urteil

des Bundesgerichts vom 21. Oktober 2013, 8C_815/2012, E. 3.2.1). Vor diesem

Hintergrund sei der Eventualantrag auf Einholung eines fachorthopädischen

Gutachtens bei einem unabhängigen Knieorthopäden im Rahmen der antizipierten

Beweiswürdigung abzuweisen. Sodann sei der Bericht von Dr. med. G.___

(Beschwerdebeilage 3) nicht geeignet, die WZW-Kriterien für den streitigen

Eingriff zu belegen, insbesondere werde auch damit die Wirksamkeit der

Meniskus-Allograft-Transplantation nachgewiesen (recte wohl: nicht

nachgewiesen). Nach obigen Ausführungen sei festzuhalten, dass die

WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG für die Meniskustransplantation mittels

Meniskus-Allograft-Transplantation nicht erfüllt seien. Es sei wissenschaftlich

nicht belegt, dass die MAT-Methode Vorteile gegenüber konservativen Methoden

bringe, womit die Wirksamkeit wissenschaftlich nicht belegt sei. An dieser

Tatsache würde auch ein fachorthopädisches Gutachten nichts ändern, weshalb

dieser Beweisantrag abzulehnen sei. Im Übrigen wäre der Eingriff nicht

zweckmässig, da er aufgrund bestehender Knorpelschäden, kurzer Überlebensdauer

des Kunstmeniskus sowie einer allfälligen Adipositas medizinisch nicht

indiziert sei.

4. Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:

4.1 Im Sprechstundenbericht vom 15.

August 2019 stellte Dr. med. F.___, Leitender Arzt Kniechirurgie, C.___,

folgende Diagnosen:

Komplett aufgebrauchter Ausssenmeniskus Allograft,

Knie links mit/bei:

St. n. KAS links und

Implantation eines Kunstmeniskus Actifit (Fixation 5 x Ultrafastfix, all

Inside), Knorpeldebridement lateraler Femurkondylus am 30. April 2014

Trochleadysplasie

mit Patella-Maltracking

Knorpelläsionen

medial femoral, retropatellär, femoropatellar, lateral

Scheibenmeniskus

(angeboren)

laterale

Teilmeniskektomie links 1995 bei

o diskoidem Meniskus links

Die Beschwerdeführerin berichte über

Belastungs- und Anlaufschmerzen. Vor allem Treppenlaufen mache ihr Beschwerden.

Gelegentlich auch Ruheschmerzen. Keine Schmerzmedikamenteneinnahme. Auch beim

Aquafit habe sie mittlerweile Beschwerden und könne kein Training mehr

durchführen. Sie berichte, dass sie im Zeitraum von 3 Jahren 30 kg abgenommen habe.

Zur Beurteilung hielt Dr. med. F.___ fest, bei der Beschwerdeführerin

zeige sich eine komplexe Situation. Bei hohem Leidensdruck aufgrund der

Knieschmerzen mit der Unfähigkeit den sportlichen Tätigkeiten nachzugehen um

das Körpergewicht zu erhalten, sei die Indikation zur operativen Therapie

gegeben. Geplant sei die Implantation eines Spendermeniskus im lateralen

Kompartiment. Zusätzlich Knorpelchirurgie retropatellär und im Bereich des

inneren Kompartiments. Sie wünsche die Operation noch dieses Jahr im Dezember

aufgrund ihrer Ausbildung durchführen zu lassen.

4.2 Dr. med. D.___, Allgemeine

Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem Schreiben

vom 29. August 2019 (AA 8) fest, zweifellos liege bei der noch jungen

Versicherten eine komplexe Kniegelenksdegeneration nach mehrfachen Eingriffen

und fortbestehenden dysplastischen Veränderungen vor. Trotz intensiver eigener

Recherchen habe er keine evidenzbehafteten Publikationen finden können, die

insbesondere einen Vergleich mit einer nicht operierten degenerativen

Kniegelenksveränderung ermöglichten. Dieses werde sogar im aktualisierten

Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte

(SGV) bestätigt. Darüber hinaus werde zwar die Gelenksänderung anschaulich

beschrieben, hingegen keine nachvollziehbare Aussage zum aktuellen Gewicht der

Versicherten gemacht. In Anbetracht der individuellen Vorgeschichte (erhebliche

Adipositas vorbestehend) werde zwar auf die anamnestisch erhobene

Gewichtsreduktion von 30 kg hingewiesen, das aktuelle Gewicht respektive die

Körperlänge würden jedoch nicht erwähnt. Ein weiterhin persistierendes

Übergewicht hätte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen erheblichen

Einfluss auf den weiteren Verlauf und ein allfälliges Operationsergebnis.

Insbesondere aufgrund der fehlenden Literatur und des damit fehlenden Hinweises

auf eine evidenzbasierte Aussage zur Prognose der Kniegelenksdegeneration nach

erfolgtem Eingriff (zumal im Vergleich mit einem weiterhin konservativen

Behandlungsansatz) sehe er den geplanten Eingriff weder als hinreichend wirksam

noch vergleichsweise zweckmässig an.

4.3 Mit Schreiben vom 26. November

2019 (AA 14) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___,

ergänzend aus, er habe im Rahmen seiner Recherchen betreffend «Meniscal

Allograft Transplantations» ein erst 2018 abgeschlossenes HTA-Verfahren durch

ein europaweit anerkanntes mit HTA betrauten Institut

(Ludwig-Boltzmann-lnstitut, Decision Support Document No. 112; ISSN

online:1998-0469) finden können, welches sich sogar negativ zur Evidenzlage

äussere. Es werde dort festgehalten: Auf Basis der mangelnden Evidenz, die

einen Vorteil der Meniskustransplantation zur hauptsächlichen

Vergleichsintervention der konservativen Therapie demonstriere und in der Ermangelung

an adäquaten laufenden Studien, werde die Aufnahme in den Erstattungskatalog

nicht empfohlen. Neuere medizinisch belastbare Literatur sei heute nicht

vorgelegt, respektive nicht angegeben worden. Er halte daher an seiner

bisherigen Empfehlung fest, dass die gewünschte Operation gegenwärtig nicht den

im Art. 32 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) geforderten

Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit entsprechen könne.

4.4 Mit Schreiben vom 10. Dezember

2019 (AA 18) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___,

fest, mittlerweile habe er auch Einblick in die fachlichen Diskussionen beim

Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) in Bezug auf die

Meniskus-Allograft-Transplantation (MAT) nehmen können. Im Rahmen der

ausführlichen Diskussion sei der Schluss gezogen worden, dass einerseits die

Evidenzlage zum Thema Meniskus-Allograft unverändert nicht befriedigend sei.

Hier seien bessere, speziell vergleichende Studien (auch gegen nicht operierte

Patienten) gefordert. Die gleiche Schlussfolgerung sei wohl auch für die

Meniskusersatzoperation gezogen worden. Die von Fallserien-Studien dominierte

Literatur sei noch nicht geeignet, die Frage zu beantworten, ob die

Meniskusersatzoperationen dem Patienten einen wirklichen Nutzen bringen könne,

respektive ob es trotz oder wegen des Eingriffs Verbesserungen gegeben habe.

Dies bestätige im Grundsatz auch die bereits genannten Ergebnisse der neueren

HTA-Publikation des Ludwig Boltzmann Instituts. Darüber stehe auch die Frage im

Raum, ob wirklich alle gelenkschonenden rehabilitativen Massnahmen als ausgeschöpft

gelten könnten (z.B. auch Velotraining). Insgesamt habe er nun dem

Versicherer gegenüber abschliessend doch bestätigen müssen, dass das

MAT-Verfahren gegenwärtig noch als umstritten angesehen werden müsse und damit

die Kriterien der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf

Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und letztlich Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt

seien.

4.5 Mit Aktenbeurteilung vom 9.

Januar 2020 (AA 20) hielt Prof. Dr. med. H.___, Facharzt für orthopädische

Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, unter

Berücksichtigung der aktuellen Literatur zeige das vorgeschlagene Verfahren

einen guten klinischen Nutzen für die Betroffenen. Wenn die Betroffenen vor dem

Eingriff Schmerzen aufwiesen, sei der klinische Erfolg in zahlreichen Studien

und Meta-Analysen gegeben. Dies sogar in der beigelegten Studie. Zitat: The

benefits are still high. Das Problem in diesem Fall sei in den Begleitschäden

zu sehen. Die Knorpelschäden des Kniegelenkes könnten ein Ausschlusskriterium

darstellen. Nach eigener Durchsicht der MRT-Bilder könne gesagt werden:

Sicherlich bestehe der eine oder andere Knorpelschaden auf der medialen Seite.

Sicherlich auch zentral, medial-femoral ein grösserer Defekt. Insgesamt

erscheine die Knorpeldecke aber wesentlich besser wie aus der

MR-tomographischen Untersuchung primär anzunehmen sei. Die dysplastische

Komponente vonseiten der Patella sei wie beschrieben, vor allem eine wenig

ausgeprägte trochleare Tiefe, Lateralisation der Patella. Somit könne auf dem

Boden der von der Krankenversicherung mitgesendeten Literatur und auf dem Boden

der eigen in der MEDLINE gesichteten Literatur die Ablehnung des Eingriffes

nach den WZW Kriterien nicht gestützt werden (wissenschaftlich). Auf dem Boden

der wissenschaftlichen Literatur sei ein Erfolg der Meniskustransplantation im

vorliegenden Fall gut möglich (zweckmässig).

4.6 Mit Bericht vom 10. September

2020 (Beschwerdebeilage 3) führte Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie,

aus, das Orthoradiogramm vom 15. August 2019 zeige eine Valgusachse von

1° links und rechts sowie Beinlängenbestimmung von rechts 80,6 und 81 cm

bei regelrechten ossären Verhältnissen des Hüftgelenkes. Die Arthro-MRI-Bilder

Knie links vom 23. April 2019 zeigten den nahezu aufgebrauchten Actifit bei

noch ordentlicher Knorpelsituation lateralseitig mit nur wenig Reduktion der

Knorpeloberfläche sowie intraartikuläre Ergussbildung aufgrund der Überlastung

lateralseitig bei noch intakten Collateral- und Kreuzbändern. Die

femoropatelläre Chondrose sei erst- bis zweitgradig und sicherlich gut zu

kompensieren bei moderater Trochlea-Dysplasie. Insgesamt bestehe eine nahezu

ideale Situation für eine Implantation eines Meniskus-Allograftes, wobei die

wissenschaftliche Wirksamkeit dazu auch in mehreren Studien belegt sei. Sollte

dies nicht durchgeführt werden, sei innert kürzester Zeit eine

Valgusgonarthrose zu erwarten mit nur noch der Möglichkeit von

Kunstgelenk-Eingriffen, was eine erhöhte Revisionsrate bei jungen Patienten

aufweise und auch bezüglich Kostenfolge sicherlich schlechter zu werten sei

bezüglich der WZW-Kriterien wie eine Allograft-Operation. Weitere

Therapie-Alternativen mit ACP- oder Hyaluronsäure-Infiltrationen wären denkbar.

Dies sei jedoch hauptsächlich zur Unterstützung des Gelenk-Milieus und könne

nicht eine mechanische Verbesserung erzielen. Auch eine Medikation mittels

Chondroitinsulfat sollte empfohlen werden, um den noch ordentlichen

Knorpelüberzug zu schützen. Vergleichende Studien hätten eine Überlegenheit der

Allograft-Transplantate gegenüber Actifit gezeigt und könnten einen mechanisch

klaren Mehrwert leisten zur Protektion der ansonsten folgenden Arthrose,

insbesondere im lateralen Kompartiment, wo die beiden Gelenkflächen konvex

seien und punktförmig ohne Meniskus aufeinanderträfen und somit die Gefahr

einer Abnutzung deutlich schneller und relevanter sei wie auf der Innenseite.

Auch die Wirksamkeit der Meniskus-Transplantationen sei in der Literatur klar

bestätigt. Eine knieprothetische Versorgung sei aufgrund des jungen Alters und

des noch vorhandenen Knorpels nicht indiziert und sollte auch mit allen Mitteln

umgangen werden. Aus seiner Sicht seien die WZW-Kriterien klar erfüllt, welche

immer individuell gemäss des Beeinträchtigungsgrades entschieden werden sollten

(BGE 137 V 295 E. 6.1).

5.1 Gemäss Art. 33 KVG kann der

Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und

Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten

Bedingungen übernommen werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und

Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen

nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2

Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach

den Absätzen 1 - 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen

(Abs. 5).

5.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen

die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine

anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 - 33

übernehmen.

5.3 In Bezug auf die ärztlichen (und

chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG den Bundesrat zur

Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Die von Ärzten

applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich,

dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung entsprechen.

Diese Vermutung gilt demnach auch für

die vorliegend zur Diskussion stehende Behandlung – Meniskustransplantation

Allograft –, nachdem diese nicht in der Negativliste von KLV Anhang 1 enthalten

ist.

6. Bezüglich einer wie im

vorliegenden Fall – zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses – faktisch

noch umstrittenen Leistung sind aber die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG –

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit – zu prüfen, welche Voraussetzungen

für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung sind (vgl. E. I 2.2 hiervor).

6.1

6.1.1 Eine medizinische Leistung ist

wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (zustimmend BGE 130 V 299

E. 6.1, 127V 138 E. 5, 128 V 159 E. 4c u.a.m.). Wirksamkeit bezeichnet die

kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung

(medizinischer Erfolg) (Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, 2016,

Rz. 329). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach

wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt, dass die

in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen

Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das Ergebnis

und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie entscheidend

sind; diesbezüglich sind in der Regel nach international anerkannten

Richtlinien verfasste wissenschaftliche (Langzeit-)Studien erforderlich

(BGE 133 V 115 E. 3.1). Dabei geht es um eine vom einzelnen

Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer

diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erzielten Ergebnisse (BGE 133 V 115 E. 3.2.1, 123 V 66 E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E. 2b [Urteil K 151/99 vom 7. Juli 2000].

6.1.2 Bezüglich der vorliegend

strittigen Kostenübernahme für eine Meniskus-Allograft-Transplantation

(nachfolgend: MAT) ist vorweg festzuhalten, dass es für diese

Behandlungsmethode an genügend aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien

mangelt, damit das Kriterium der Wirksamkeit bejaht werden könnte. Es kann

diesbezüglich auf die überzeugenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin

verwiesen werden (E. II. 4 hiervor). Zentral unter den von den Parteien

genannten und eingereichten Studien ist das «Systematic Review» des Ludwig Boltzmann Instituts für

Health Technology Assessement (Wien) «Meniscal allograft transplantion for

post-meniscectomy syndrome» aus dem Jahr 2018 (abrufbar unter: https://

eprints.aihta.at/1172/1/DSD_112.pdf; zuletzt besucht am 11. Januar 2021).

Diesbezüglich ist einleitend anzumerken, dass der Begriff «Health Technology Assessment (HTA)»

international für die systematische Bewertung medizinischer Verfahren und

Technologien steht. HTAs gelten als wichtiges Instrument der evidenzbasierten

Politikberatung und Entscheidungsfindung (vgl. «Re-Evaluation von Leistungen

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – HTA» des BAG). Die

vordefinierten Fragestellungen werden mithilfe eines interdisziplinären

Methodenansatzes untersucht. Dabei wird der aktuelle Stand der Wissenschaften

berücksichtigt. Der vordefinierte Evaluationsprozess ist objektiv, transparent

und unabhängig. Die gewonnenen Erkenntnisse und die daraus abgeleiteten

Empfehlungen können als Entscheidungsgrundlage dienen (BGE 146 V 38 E. 6.1 S.

44 f. mit Hinweisen auf DANIEL WIDRIG, Health Technology Assessment, 2015, S.

52 Ziff. 3.1.3.5). Die

vorgenannte Studie setzte sich mit der Frage auseinander, ob bei Patientinnen

mit Postmeniskektomie-Syndrom die Meniskustransplantation im Vergleich zu

konservativem Management wirksamer bezüglich Schmerzen, Funktion (des

Kniegelenks) und der Notwendigkeit einer Knieendoprothese und zumindest gleich

sicher im Hinblick auf Komplikationen und Transplantatversagen sei. Zur

Beantwortung dieser Frage führten die Autoren eine systematische Literatursuche

in verschiedenen medizinischen Datenbanken durch. Dabei konnten sie zur

Bewertung der Wirksamkeit nur die von der Beschwerdeführerin genannte

Vergleichsstudie mit 36 Patientinnen (vgl. Beschwerdebeilage 5)

identifizieren, welche die Meniskustransplantation mit einem konservativen Behandlungsansatz

verglichen hat. Zudem wurden fünf prospektive Fallserien für die Bewertung der

Sicherheit angeführt. Gestützt darauf kamen die Autoren des Ludwig Boltzmann

Instituts zum Schluss, dass die verfügbare Evidenz nicht ausreichend sei, um zu