Krankenversicherung KVG

Urteil vom 17. Juni 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt

Beschwerdeführerin

gegen

CONCORDIA Schweiz. Kranken- und

Unfallversicherung AG,

Bundesplatz 15, Rechtsdienst, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 24. Dezember 2019)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1948, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken-

und Unfallversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert.

Mit Gesuch vom 31. Januar 2019 (CA-Nr.

[Akten der Concordia] 1) von Dr. med. C.___, Chefarzt, D.___ Klinik, wurde die

Kostenübernahme für eine Katarakt-Operation mittels Femto-Sekundenlaser

verlangt. Dr. med. C.___ führte diesbezüglich aus, bei der Beschwerdeführerin

bestehe eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautdothels, weshalb man ihr

zu einer Femto-unterstützten Katarakt-Operation geraten habe. Der Aufpreis

betrage CHF 2'000,00 pro Auge. Mit Verfügung vom 26. Februar 2019 (CA 3) hielt

die Beschwerdegegnerin fest, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

würden nur die Kosten für die Standard-Katarakt-Operation mittels Skalpell

übernommen, nicht jedoch die Mehrkosten für eine Femto-unterstützte

Katarakt-Operation.

Dagegen liess die Beschwerdeführerin am

26. März 2019 Einsprache erheben (CA 4). An ihrer ablehnenden Haltung

hielt die Beschwerdegegnerin nach Einholung von zwei vertrauensärztlichen

Beurteilungen (CA 7 und 16) mit Entscheid vom 24. Dezember 2019 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) fest.

2. Am 3. Februar 2020 lässt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht

des Kantons Solothurn erheben (A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einsprache-Entscheid der

Beschwerdegegnerin vom 24. Dezember 2019 aufzuheben und es sei die

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Kataraktoperationen mittels

Femotosekundenlaser (recte: Femtosekundenlaser) zu vergüten.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 11.

Februar 2020 (A.S. 16 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 30. Mai

2020 (A.S. 29 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die

Beschwerde ist einzutreten.

2.

Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die

Beschwerdegegnerin die Kosten für die beidseitige Femto-unterstützte Katarakt-Operation der Beschwerdeführerin zu übernehmen

hat. Die diesbezüglichen Mehrkosten betragen gegenüber der von der

Beschwerdegegnerin übernommenen Katarakt-Operation mittels Skalpell 2 x CHF

Dispositiv

2'000.00, womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Demnach ist die

Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu

beurteilen (§ 54bis Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die

Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

3.

3.1 Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34

festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren

und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen

erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder

angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25

Abs. 2 lit. e KVG).

3.2 Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG) voraus,

dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6

S. 21 E. 1.2).

3.3 Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4. Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdeführerin stütze die Beschwerdegegnerin ihre Ablehnung auf die

Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. E.___ vom 3. Oktober 2019.

Dieser mache zusammengefasst geltend, dass bei der Beschwerdeführerin keine

krankhaften Augenveränderungen vorgelegen hätten, die ein erhöhtes Risiko

dargestellt hätten, aufgrund derer die Operation mittels Femtosekundenlaser

hätte erfolgen sollen; die WZW-Kriterien seien daher nicht gegeben. Dies werde

bestritten. Dr. med. C.___ habe sein Kostengutsprachegesuch an die

Beschwerdegegnerin vom 31. Januar 2019 damit begründet, dass bei der Beschwerdeführerin

eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautendothels bestehe. Diesbezüglich

wende Dr. med. E.___ lediglich ein, dass die unregelmässige Konfiguration des

Hornhauendothels nicht als pathologisch bezeichnet werden könne, ansonsten Dr.

med. C.___ eine entsprechende Diagnose gestellt hätte. Diese Argumentation sei

jedoch nicht stichhaltig. Dr. med. C.___ habe in seinem Kostengutsprachgesuch

eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautendothels erwähnt. Allein aufgrund

des Umstandes, dass er dies nicht mit einem ICD-Diagnosecode beschrieben habe,

könne nicht behauptet werden, dass kein pathologischer Befund bestanden habe.

Die diesbezügliche Behauptung von Dr. med. E.___ entbehre also jeglicher

Grundlage. Entsprechend sei seine Schlussfolgerung, dass die Voraussetzungen

für eine Kostenübernahme der Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser

nicht gegeben seien, unhaltbar. Hingegen sei Dr. C.___ als behandelnder Arzt

der einzige, welcher beurteilen könne, ob die Konfiguration des

Hornhautendothels eine Indikation für den Einsatz des Lasers darstelle. Dr.

med. E.___ habe die Beschwerdeführerin hingegen nie persönlich gesehen bzw.

untersucht und kenne daher den Befund gar nicht. Es gehe daher nicht an, dass

er seine Meinung über die klar begründete Aussage von Dr. med. C.___ stelle.

Hinzu komme, dass Dr. med. C.___ überzeugend darlege, dass der Femtosekundenlaser

generell die schonendere Operationsmethode sei und auch aus diesem Grund die

Kosten für diesen Eingriff übernommen werden müssten. Des Weiteren unterschlage

Dr. med. E.___ mit dem singulären Zitat aus einer Studie von 2014, wonach die

Femtosekundenlaser-assistierte-Kataraktoperation (FLACS) bezüglich

Endothelzellverlust nicht wirklich besser sei, dass es auch Studien gebe, die

zum gegenteiligen Schluss gekommen seien. So werde in der neusten Fachliteratur

das Fazit gezogen, dass der Einsatz der FLACS insbesondere bei Augen mit

kompromittierten Endothelzellen von klinisch höherer Relevanz sei, als dies bei

Patienten mit gesunden Augen der Fall sei. Zudem sei es entgegen der

Ausführungen von Dr. med. E.___ gemäss dem neuesten Forschungsstand

wissenschaftlich erwiesen, dass das Sicherheitsprofil einer FLACS mit der einer

konventionellen Kataraktchirurgie vergleichbar sei. Jedoch sei die FLACS mit

der deutlich erhöhten Präzision und Reproduzierbarkeit klar überlegen.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, die Kataraktoperation mittels Skalpell zähle zu

den häufigsten, sichersten und erfolgreichsten Eingriffen weltweit. Es sei

unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Standard-Operation

nach Tarif TARMED aus der OKP übernehme. Erst seit verhältnismässig kurzer Zeit

sei die neuartige Methode der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser

verfügbar. Die Mehrkosten für diese Operationsmethode beliefen sich gegenüber

der Standardmethode gemäss Kostengutsprachegesuch auf CHF 2’000.00 pro

Auge. Es sei unbestritten, dass diese Operationstechnik ebenfalls eine wirksame

Methode der Kataraktoperation im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstelle. Ob die

Methode jedoch auch zweckmässig sei, müsse sich nach dem diagnostischen oder

therapeutischen Nutzen im Einzelfall und unter Berücksichtigung der damit verbundenen

Risiken beurteilen (BGE 127 V 138 E. 5). Die Beschwerdeführerin unterlasse

es jedoch nach objektiven medizinischen Kriterien darzulegen, weshalb bei ihr

persönlich die anerkannte Methode der Standard-Katarktoperation mittels

Skalpell nicht zum selben oder zumindest einen vergleichbaren angestrebten

medizinischen Erfolg geführt hätte. Es seien keine medizinisch

nachvollziehbaren Gründe ersichtlich, weshalb die Operation mittels

Femtosekundenlaser vorliegend notwendig gewesen wäre. Insbesondere werde aus

den beiden ausführlichen und breit auf zahlreiche Studien abgestützten

Einschätzungen von Dr. med. E.___ deutlich, dass die seitens Dr. med. C.___

als Begründung für die Durchführung mit Femtosekundenlaser angeführte

Unregelmässigkeit des Hornhautendothels vorliegend keine Grundlage für eine

ausnahmsweise Vergütung bilden könne. Es könne insgesamt festgehalten werden,

dass die Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen von Dr. med. E.___ in

keiner Art und Weise in Zweifel gezogen worden sei. Insbesondere sei seine

Aussage nachvollziehbar, dass eine unregelmässige Endothelzellkonfiguration bei

älteren Menschen normal sei und vorliegend kein pathologisches Ausmass

angenommen habe, da dies sonst in Form einer Diagnose festgehalten worden wäre.

Da der Behandlungszweck auch mit der herkömmlichen Methode hätte erreicht

werden können, seien durch die OKP auch nur Leistungen für diese

kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu erbringen (BGE 121 V 216 E. 4b). Die seitens Dr. med. E.___ in seiner Stellungnahme vom 3.

Oktober 2019 dargelegte Studienlage bestätige, dass die Lasergestützte Methode

keinen generellen Vorteil gegenüber der konventionellen Methode bringe. Selbst

Dr. med. C.___ habe im Kostengutsprachegesuch vom 31. Januar 2019 die

Unregelmässigkeit des Hornhautendothels als Begründung angeführt, weshalb

ausnahmsweise eine lasergestützte Kataraktoperation zu vergüten sei. Wie dargelegt

sei aber vorliegend weder eine aussergewöhnliche Unregelm.sigkeit des

Hornhautendothels nachgewiesen, noch bestätige die seitens Dr. med. E.___ für

seine Beurteilung herangezogene Studienlage, dass in diesem Fall eine

lasergestützte Operation vorteilhafter wäre als die konventionelle Methode. Es

bestehe somit keine Grundlage für eine ausnahmsweise Vergütung der

lasergestützten Katarakt-Operation.

5. Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:

5.1 Im Kostengutsprachegesuch vom

31. Januar 2019 (CA 1) führte Dr. med. C.___, Chefarzt, D.___ Klinik, aus, bei

der Beschwerdeführerin bestehe eine deutliche Unregelmässigkeit des

Hornhautendothels. Aufgrund dieser Tatsache habe man ihr zu einer Femto-Sekundenlaser-unterstützten

Katarakt-Operation geraten. So könne die Operation schonender und mit deutlich

weniger Phakoemulsifikations-Energie durchgeführt werden.

5.2 In seiner Stellungnahme vom 3.

Mai 2019 (CA 7) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,

Facharzt für Ophthalmologie FMH, speziell Ophthalmochirurgie, fest, im

Kostengutsprachegesuch werde «eine deutliche Unregelmässigkeit des

Hornhautendothels» erwähnt. Dies sei keine medizinische Diagnose. Auch fehlten

konkrete Augenbefunde. Die Anwendung des Femtolasers sei keine Pflichtleistung.

Bei der Kataraktoperation könne dieser für die Eröffnung der Linsenkapsel und

Fragmentierung des Linsenkernes eingesetzt werden. Durch letzteres werde die

Phakozeit reduziert. Vergleichsstudien hätten gezeigt, dass die FLACS

(femtosecond laser-assisted cataract surgery) keine Vorteile gegenüber der

Methode ohne den Laser bringe. Die Operation könne gut konventionell

durchgeführt werden. Die WZW-Kriterien für den Femtolaser seien nicht erfüllt. Somit

werde empfohlen, die Kosten für eine normale Kataraktoperation beidseits aus

der OKP zu übernehmen, jedoch die Übernahme von Zusatzkosten für den Femtolaser

wegen nicht erfüllter WZW-Kriterien abzulehnen.

5.3 Mit Stellungnahme vom 18.

September 2019 (CA 15) führte Dr. med. C.___ aus, die klinische Erfahrung

zeige, dass eine Femto-Sekundenlaser unterstützte Katarakt-Operation weniger

Phakoemulsifikationszeit benötige. In der Folge sei mit einer schnelleren

postoperativen Heilung und mit einer geringeren Belastung des Endothels zu

rechnen. Da der Laser während der Eröffnung der Kapsel keinen traktiven Stress

auf die Zonula ausübe, verlaufe die Operation für den Aufhänge-Apparat der

Linse deutlich stressfreier als bei der herkömmlichen Methode, was eine bessere

Zentrierung der Linse zur Folge habe. Da der Deckel der Kapsel erst während der

Linsen-Aspiration entfernt werde, werde die Energie, die zur Linsenteilung

benötigt werde, noch im Linsenkörper abgegeben, und nicht am offenen

Kapselsack.

Dadurch sei die Hornhautrückfläche

weniger den Ultraschallwellen ausgesetzt. Bei unregelmässiger

Endothelzellen-Konfiguration, aber gleichwohl normaler Anzahl, lohne es sich, die

entsprechenden Augen schonender zu behandeln, da die Funktion der

Endothelzellen ungewisser sei. Somit zeigten diese Augen postoperativ mehr

Hornhautödeme. Aus den genannten Erläuterungen werde ersichtlich, dass der

Einsatz des Femto-Sekundenlasers deutlich schonender sei. Dies zeigten seine

klinischen Erfahrungen eindeutig.

5.4 In seiner Beurteilung vom 3.

Oktober 2019 (CA 16) hielt Dr. med. E.___ fest, Dr. med. C.___ führe

klinische Erfahrungen an. Es würden aber keine Studien genannt. Aus der

Literatur sei z.B. folgende Arbeit zu zitieren: «Effect of Femtosecond Laser

Fragmentation on Effeotive Phacoemulsification Time in Cataract Surgery». In

dieser Vergleichsstudie werde die Phakoemulsifikationszeit untersucht, also die

Zeit, welche zur Linsenverflüssigung benötigt worden sei. Bei vergleichsweise

ähnlichen Linsentrübungen seien diese Zeiten mit FLACS (femtosecond

laser-assisted cataract surgery) und ohne verglichen. Diese Zeit habe im Mittel

0.16 +- 1.21 sec. bzw. 4.07 +- 3,14 sec. betragen, also mit FLACS deutlich

weniger. Hierbei sei aber anzumerken, dass das Auge auch deutlich längere

Phakoemulsifikationszeiten ertrage. Zudem werde verschwiegen, dass bei der

Durchführung der FLACS, die unmittelbar vor der Kataraktoperation durchgeführt

werde, das Auge ebenfalls der Ultraschall-Energie ausgesetzt werde. In der

Studie seien es 54.9 +-17,2 sec. gewesen, wobei ein Range von 27.5 bis 90.3

sec. angegeben werde. Durch die FLACS werde das Auge also mit massiv mehr

Ultraschallzeit belastet als ohne. Sodann sei die Aussage von Dr. med. C.___,

wonach die Operation mittels FLACS für den Aufhänge-Apparat der Linse deutlich

stressfreier als bei der herkömmlichen Methode sei, da der Laser während der

Eröffnung der Kapsel keinen traktiven Stress auf die Zonula ausübe, an sich

richtig. Die bei der manuellen Eröffnung der Linsenkapsel auftretenden

Scherkräfte seien allerdings sehr gering. Während der Operation würden deutlich

grössere auftreten, z.B. bei der Linsenimplantation/-Rotation. Ein gesunder

Aufhänge-Apparat (Zonula) vertrage diese Scherkräfte gut. Bei einem krankhaften

Auge könne dies unter Umständen Probleme geben. Im vorliegenden Fall sei jedoch

ein gesunder Aufhänge-Apparat vorhanden und deshalb nicht damit zu rechnen,

dass dieser ohne FLACS geschwächt würde. Des Weiteren erreiche ein geübter

Chirurg auch ohne FLACS eine gut zentrierte Kapseleröffnung und damit eine gute

Zentrierung der Linse. Die manuelle Eröffnung hinterlasse sogar einen besseren,

glatten Kapselrand, welcher weniger zum Einreissen neige. Weiter führte Dr.

med. E.___ aus, die Aussage von Dr. med. C.___, wonach bei der FLACS-Operation die

Hornhautrückfläche weniger den Ultraschallwellen ausgesetzt werde, da der

Deckel der Kapsel erst während der Linsen-Aspiration entfernt werde und damit

die Energie, die zur Linsenteilung benötigt werde noch im Linsenkörper

abgegeben werde, und nicht im offenen Kapselsack, treffe allenfalls zu, wenn

bei der FLACS zuerst die Linse fragmentiert werde und erst im zweiten Schritt

die Linsenkapsel eröffnet werde. Was hier aber verschwiegen werde: Für die Kapseleröffnung

mit der FLACS werde Laserenergie benötigt. Die manuelle Kapseleröffnung dagegen

brauche keine Laserenergie, womit die Hornhautrückfläche gar keinen Ultraschallwellen

ausgesetzt sei. Sodann sei im Kostengutsprachegesuch «eine deutliche

Unregelmässigkeit des Hornhautendothels» erwähnt. Damit sei wahrscheinlich

diese unregelmässige Endothelzell-Konfiguration gemeint. Bei einer 70-jährigen

Person kämen normalerweise unregelmässige Endothelzell-Konfigurationen vor.

Eine Quantifizierung sei hier nicht gemacht worden. Offenbar sei diese nicht

derart übermässig, dass sie als pathologisch hätte bezeichnet werden können.

Deshalb resultiere daraus auch keine Diagnose. Des Weiteren sei das Resultat

folgender Studie anzufüen: «Enciothelial cell loss and refractive predictability

in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional

cataract surgery», erschienen in Acta Ophthalmologica, Volume 92, Issue 7,

November 2014, Pages 617-622. Das Ziel sei gewesen, u.a. herauszufinden, wie

hoch der Zellverlust mit und ohne FLACS sei. Es sei folgender Schluss gezogen

worden: «In conclusion, we found that the performance of FLACS is not

significant superior to CPS when an experienced surgeon is performing both

procedures» (CPS = conventional phacoemulsification cataract surgery). FLACS

sei also bezüglich Endothelzellverlust nicht wirklich besser als die

konventionelle Katarakt Operation. Was auch erwähnt werden müsse sei, dass bei

einer FLACS Komplikationen auftreten könnten, v.a. wenn der Laser nicht gut

zentriert sei. Beschrieben würden auch v.a. Bindehautrötungen und -Blutungen

sowie nicht vollständige Kapseleröffnungen. Die Bindehautrötungen und

-Blutungen seien Ausdruck eines Bulbustraumas, welches durch das Ansaugen des

Auges an den Laser erfolge. Bei einer konventionellen Kataraktaperation werde

dieses Trauma vermieden. Schliesslich sei darauf hingewiesen, dass in der

Praxis mit FLACS nicht bessere Resultate erzielt würden. Als Beispiel sei hier

die Studie «FLACS vs. Standard Phacoemulsification Cataract Surgery» aus dem

Journal of Cataract and Refractive Surgery 2016;42:1779-1790 zitiert, welche zu

folgendem Schluss komme: «The researchers concluded that both FLACS and

conventional phacoemulsification cataract surgery provided excellent visual

outcomes, with few complications. However, they found no evidence to support claims that

FLACS is superior to conventional phaco; in fact, postoperative complications

were lower with the conventional surgery.» Hier werde also darauf hingewiesen, dass die konventionelle

Katarakt-Operation sogar weniger postoperative Komplikationen mache als die

FLACS. Somit sei zusammenfassend festzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin

keine krankhaften Augenveränderungen vorgelegen hätten, welche ein erhöhtes

Risiko dargestellt hätten, aufgrund derer eine FLACS zu evaluieren gewesen

wäre. Die WZW-Kriterien für diese sehr teure und die gesamte Operationszeit

verlängernde Methode seien nicht gegeben, insbesondere da damit kein besseres

Ergebnis der Graustar-Operation zu erwarten gewesen sei.

5.5 In seiner Stellungnahme vom 11.

Januar 2020 (Beschwerdebeilage 2) führte Dr. med. C.___ aus, es sei ja so,

dass die Phakoemulsifikationszeit, sprich Ultraschallzeit aufgrund der

klinischen Erfahrung deutlich reduziert sei. Dies zeige auch die Studie, welche

Dr. med. E.___ zitiere. Es sei klar, dass auch deutlich höhere

Phakoemulsifikationszeiten vom Auge ertragen würden. Aber es sei oberstes

Gebot, mit so wenig Aufwand wie möglich, sprich so wenig Energie wie möglich

die Operation zu gewährleisten. In diesem Sinne habe eben doch die FLACS

durchaus ihre Bedeutung. Die Ultraschallenergien, welche dann weiter zitiert

würden von 54,9 Sekunden +- 17,2 Sekunden seien absolut nicht tragbare Werte,

die einfach nicht mehr der Realität entsprechen würden. Sodann würde die

Aussage von Dr. med. E.___, dass während der Linsenrotation deutlich höhere

Scherkräfte auf die Kapsel/auf den Aufhängeapparat ausgeübt würden, bei einem

erfahrenen Chirurgen sicher nicht stimmen. Die Linsenrotation erfolge unter

sogenannter ständiger Irrigation oder eben unter vorhandener Viscoelasticum-Tamponade

und somit sollten keine Scherkräfte auf der Kapsel wirken. Aber es gehe hier

nicht um Linsenrotation, sondern um eine schonende Behandlung der Linsenkapsel

und auch in diesem Sinne sei die Femto-Sekunden-Laser unterstützte

Kapseleröffnung eben doch atraumatischer. Des Weiteren stimme es zwar, dass ein

geübter Chirurg die Kapseleröffnung gut zentrieren könne, aber die Linse werde nicht

im Kapselsack gut zentriert sein, wenn die Aufhängung des Kapselsacks

geschwächt werde und somit eine Dezentrierung schon alleine dadurch erfolge. Die

Zentrierung wie gesagt, hänge nicht vom glatten Kapselrand ab. Sodann sei

anzufügen, dass der Kapseldeckel vor der Fragmentierung stattfinden müsse und

während der Fragmentierung Gas entweiche und sonst die Kapsel platzen würde. Es

sei aber so, dass der Deckel trotzdem in Ort bleibe und nur minimal angehoben

sei und somit eben doch die Energie schonend im Kapselsack abgegeben werde,

ohne dass grössere Energiemengen auf die Hornhautrückfläche produziert werde.

Schliesslich sei festzuhalten, dass sich die Versicherung auf den Artikel 32

des KVG stütze, wonach die genannte Lasertherapie mittels Femto-Sekunden-Laser

nicht zu den Pflichtleistungen gehöre. Jedoch lägen im selben KVG

Ausnahmebestimmungen vor, welche die Zweckmässigkeit betreffen würden: «Zweckmässig

ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung

der Risiken, den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 130 V 299, 139 V, 135). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen

Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 95)». Beim Femto-Sekunden-Laser handle es sich um ein Instrument, welches eine

schonende Anwendung für das Auge darstelle, die Operationszeit verkürze und die

Präzision wesentlich erhöht. Die Effizienz dieses Instrumentes sei

international unbestritten und anerkannt. Hunderte von wissenschaftlichen

Arbeiten würden dies belegen. Warum die Kommission bis dato die Verbindung

dieses Lasers als unnötige, wissenschaftlich nicht erwiesene Methode und somit

als Luxusmethode bezeichne, sei in Fachkreisen unverständlich und müsste

revidiert werden.

6.

6.1 Gemäss Art. 33 KVG kann der

Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und

Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten

Bedingungen übernommen werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und

Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen

nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2

Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach

den Absätzen 1 - 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen

(Abs. 5).

6.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen

die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine

anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 - 33

übernehmen.

6.3 In Bezug auf die ärztlichen (und

chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG den Bundesrat zur

Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Die von Ärzten applizierten

Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung entsprechen.

Diese Vermutung gilt demnach auch für

die beiden vorliegenden zur Diskussion stehenden Behandlungen – der

Kataraktoperation mittels Skalpell sowie der Kataraktoperation mittels

Femto-Sekundenlaser, nachdem diese nicht in der Negativliste von KLV Anhang 1 enthalten

sind.

7. Weitere Voraussetzungen für

eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

sind sodann, wie in E. I 3.2 hiervor erwähnt, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG).

7.1 Eine medizinische Leistung ist

wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (zustimmend BGE 130 V 299

E. 6.1, 127 V 138 E. 5, 128 V 159 E. 4c u.a.m.). Wirksamkeit bezeichnet die

kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung

(medizinischer Erfolg) (Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.],

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3.

Auflage, 2016, Rz. 329).

Sowohl die Kataraktoperation mittels

Skalpell als auch die Kataraktoperation mittels Femto-Sekundenlaser sind

unbestrittenermassen wirksam im Sinne der vorerwähnten Rechtsprechung. Beide

sind geeignet, das angestrebte therapeutische Ziel, die Behebung des

beidseitigen Katarakts, zu erreichen. Dies geht denn auch aus den medizinischen

Akten und den darin erwähnten Studien hervor.

7.2 Die Zweckmässigkeit setzt

Wirksamkeit voraus, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven medizinischen

Kriterien (BGE 130 V 532 E.2.2, 125 V 95 E.4a; EVG K 102/02 E.2 u.a.m.)

und versteht sich als «angemessene Eignung im Einzelfall» (BGE 123 V 53 E.

2c/bb; EVG K 142/03; RKUV 2004 KV 301 390 E. 1.3). Sie ist das massgebende

Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (BGE 127 V 138 E. 5; EVG K 102/02 E. 2; RKUV 2003 KV 253 229). Dabei ist prospektiv

die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung auf den Gesundheitszustand zu

ermitteln und mit den positiven Wirkungen von Behandlungsalternativen oder mit

dem Verzicht auf jegliche Massnahme zu vergleichen. Zweckmässig ist jene

Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung

der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 130 V 299 E. 6.1, 139 V 135 E. 4.4.2). Zweckmässigkeit hat daher gleich wie

Wirtschaftlichkeit komparativen Charakter. Der Behandlungserfolg muss sodann –

prognostisch beurteilt – mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten sein

(Eugster, a.a.O., Rz. 331).

Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1

KVG setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende

Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie

beurteilt sich nach objektiven Kriterien (BGE 119 V 448; RKUV 1994 K 929 18

E. 4; IVG K 97/85 1. 8c; RSKV 1971 65 82 E. 5). Wirtschaftlich ist bei

vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (BGE 130 V 532 E. 2.2; siehe auch BGE 127 V 138 1.5; RKUV 1999 KV 64 64 E. 3a, RKUV

1998 K 988 6). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt – entsprechend ihrer

komparativen Natur – einen Kostenvergleich der möglichen

Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit

einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden

kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (BGE 139 V 135 1.4.4.3). Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber

deutlich kostengünstiger (BGE 124 V 196 E. 3; RKUV 1998 K 988 4 E. 3c) und für

den Leistungserbringer auch als solche erkennbar sein (Eugster, a.a.O., Rz.

336).

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit

genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer

Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist.

Notwendigkeit ist damit ein Aspekt der Zweckmässigkeit. Eine medizinische

Massnahme lässt sich aber auch als unnötig qualifizieren, wenn und soweit sie

sich durch eine kostengünstigere Leistungsart oder Behandlung ersetzen liesse,

ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage gestellt würde. Das Merkmal

der fehlenden Notwendigkeit bezieht sich in diesem Falle auf den unnötigen

Mehraufwand und stellt einen Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (Eugster,

a.a.O., Rz. 332).

7.2.1 Im vorliegenden Fall ist die

Notwendigkeit der beantragten medizinischen Massnahme – der Femto-unterstützten

Katarakt-Operation – aufgrund der medizinischen Akten nicht erstellt, da sich

diese durch eine kostengünstigere Behandlung – der Katarakt-Operation mittels

Skalpell – ersetzen lässt, ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage

gestellt wird. Damit kann die beantragte Behandlung in medizinischer Hinsicht

zur Erzielung des Erfolges auch nicht als unentbehrlich und unvermeidlich

bezeichnet werden. So hat der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,

in seinen Berichten unter Berufung auf verschiedene Studien überzeugend

aufgezeigt, dass die kostengünstigere und damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot

entsprechende medizinische Massnahme – die Kataraktoperation mittels Skalpell –

den angestrebten therapeutischen Erfolg in gleichem Masse erreichen kann, wie

die von der Beschwerdeführerin verlangte Femto-unterstützte Katarakt-Operation.

Zudem geht aus den Studien und den Ausführungen von Dr. med. E.___ hervor,

dass die beiden Operationsmethoden im direkten Vergleich sowohl Nachteile als

auch Vorteile besitzen. Es sind aber keine ausreichenden Gründe ersichtlich,

welche dafür sprechen würden, der erheblich teureren Operationsmethode mittels

Femto-Sekundenlaser den Vorzug zu geben. Was der behandelnde Arzt, Dr. med. C.___

dagegen vorbringt, vermag die einleuchtende Beurteilung von Dr. med. E.___

nicht umzustossen. Dr. med. C.___ legt zwar durchaus nachvollziehbar dar, dass

die Kataraktoperation mittels Femto-Sekundenlaser für das Auge insgesamt

schonender sei, als die Operation mittels Skalpell, da damit

Phakoemulsifikationszeit vermindert werde. Aus seinen Ausführungen geht aber

nicht hervor, dass damit ein erheblich besseres Resultat erzielt bzw. Schäden

vermieden werden könnten, so dass es sich deshalb rechtfertigen würde, die

erheblich teurere Operation mittels Femto-Sekundenlaser durch die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten. Zudem vermag Dr. med. C.___

auch nicht darzutun, weshalb die beantragte operative Massnahme im konkreten

Fall der Beschwerdeführerin eine medizinische Notwendigkeit darstellen sollte.

Er verweist darauf, dass bei der Beschwerdeführerin eine deutliche

Unregelmässigkeit des Hornhautdothels vorliege. Dass aufgrund dessen die

Femto-unterstützte Katarakt-Operation die einzig sinnvolle medizinische

Massnahme darstellen würde, vermag Dr. med. C.___ jedoch nicht überzeugend zu

begründen. Wie Dr. med. E.___ in diesem Zusammenhang zudem nachvollziehbar

vorbringt, sei eine unregelmässige Endothelzellkonfiguration bei älteren

Menschen normal. Aus den Ausführungen von Dr. med. C.___ geht denn auch nicht

hervor, dass die bei der Beschwerdeführerin vorliegende unregelmässige

Endothelzellkonfiguration in einem derartigen Ausmass vorliegt, dass die

Operation mittels Femto-Sekundenlaser gegenüber der Operation mittels Skalpell

aus medizinischen Gründen klar den Vorzug verdienen würde. Wie Dr. med. E.___

weiter zu Recht darauf hinweist, beruft sich Dr. med. C.___ bei seinen Ausführungen

einzig auf seine klinischen Erfahrungen. Studien, welche auf objektiven

Erhebungen beruhen und seine Argumentation stützen, nennt er dagegen nicht.

Sodann bringt die Beschwerdeführerin vor, Dr. med. C.___ sei als behandelnder

Arzt der einzige, welcher beurteilen könne, ob die Konfiguration des

Hornhautendothels eine Indikation für den Einsatz des Lasers darstelle. Dem ist

entgegenzuhalten, dass Notwendigkeit und Zweckmässigkeit nicht aus der

subjektiven Sicht des Versicherten oder des Arztes bestimmt werden. Denn eine

unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass der

Versicherte oder der Arzt sie für notwendig hält (Eugster, a.a.O., Rz. 333).

Die Notwendigkeit einer Massnahme beurteilt sich nach den medizinischen

Erkenntnissen im Zeitpunkt der Entscheidung (Urteil des Bundesgerichts 9C_567/2007

vom 25. September 2008 E. 1.2). Die medizinischen Erkenntnisse ergeben

sich aus den vorhandenen medizinischen Akten und damit auch aus den Berichten

von Dr. med. C.___, welche wie vorgehend dargelegt, die Notwendigkeit einer

Femto-unterstützten Katarakt-Operation nicht überzeugend zu begründen vermögen.

An diesem Resultat vermag schliesslich auch der Verweis der Beschwerdeführerin

auf einen aktuellen Artikel in «Der Ophthalmologe 2020, S. 405 ff., Springer

Medizin Verlag» (Beilage 1 zur Replik) nichts zu ändern. Darin wird zwar die

Meinung vertreten, dass der Einsatz der FLACS insbesondere bei Augen mit

kompromittierten Endothelzellen von klinisch höherer Relevanz sei, als dies bei

Patienten mit gesunden Augen der Fall sei. Es wird aber auch eingeräumt, dass

einige Studien hätten zeigen können, dass die FLACS weniger Verlust der

Endothelzellzahl verursache, als die herkömmliche Phakoemulsifikationstechnik,

es aber auch andere Daten geben, die diesen Unterschied nicht hätten bestätigen

können (Der Ophthalomologe, a.a.O., S. 410). Und auch wenn in diesem Beitrag

das Fazit gezogen wird, das Sicherheitsprofil einer FLACS sei mit der einer

konventionellen Kataraktchirurgie vergleichbar, jedoch sei die FLACS mit der

deutlich erhöhten Präzision und Reproduzierbarkeit klar überlegen, so ist damit

im vorliegenden Fall die Notwendigkeit für die Anwendung der erheblich teureren

FLACS nicht belegt.

7.3 Zusammenfassend ist somit

festzuhalten, dass der Behandlungszweck im vorliegenden Fall auch mit der

herkömmlichen Methode der Katarakt-Operation mittels Skalpell erreicht werden

kann, weshalb es nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin im

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur Leistungen für diese

kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung erbringen will (BGE 121 V 216 E. 4b). Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. Für die Begründung einer

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre eine

entsprechende Regelung erforderlich, welche aber bisher, wie auch Dr. med. C.___

am Ende seiner Stellungnahme vom 11. Januar 2020 einräumt, nicht besteht.

8.

8.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

8.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1.

Die Beschwerde wird

abgewiesen.

2.

Es werden weder

Parteikosten zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch