Krankenversicherung KVG

Urteil vom 25. November 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Advokat Philippe Spitz

Beschwerdeführerin

gegen

KPT / CPT Krankenkasse, Wankdorfallee 3, Postfach, 3001

Bern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 30. Januar 2020)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1980, ist bei der KPT Krankenkasse (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

1.2 Am 28. März 2013 stellte die

Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch mit

Kostenvoranschlag für eine kieferorthopädische Behandlung in der Höhe von CHF

9’500.00, durchgeführt von Frau Dr. med. dent. B.___ ([...] in [...]), zu (KB

[Beweismittel der KPT] 3). In der Folge qualifizierte die Beschwerdegegnerin

diese kieferorthopädische Behandlung nicht als Pflichtleistung und lehnte das

Kostengutsprachegesuch nach Art. 17 bis 19a der Verordnung des EDI über

Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) mit formlosem

Schreiben vom 15. Mai 2013 ab (KA [Allgemeine Akten der KPT] 2).

1.3 Am 1. April 2015 erbat Dr. med.

dent. C.___ von der Beschwerdegegnerin eine Kostenbeteiligung für eine

kieferorthopädische Behandlung der Beschwerdeführerin. Er führte aus, die Beschwerdeführerin

habe das Geburtsgebrechen Nr. 208. Sie schildere eine starke

Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei Myoarthropathie. Es

bestehe ein Bruxismus sowie eine Paraesthesie im Frontzahnbereich und

Atembeschwerden bei zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege. Für die

Myoarthropathie, den Bruxismus und die Atemwegebeschwerden sei von einem

Zusammenhang mit der mandibulären Mikrognathie (GG 208) und der daraus

folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der Einengung der pharyngealen Atemwege

auszugehen. Mit formlosen Schreiben vom 14. April 2015 (KA 14) wies die

Beschwerdegegnerin das Kostenübernahmegesuch ab.

1.4 Mit Schreiben vom 5. März 2018

(KB 8) beantragte Dr. med. dent. D.___ bei der Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen vom 8. Januar 2016 bis 21.

März 2017. Mit Schreiben vom 9. April 2018 (KB 10) sandte die

Beschwerdegegnerin die Unterlagen an Dr. med. dent. D.___ zurück mit dem

Hinweis, dass die Behandlung bereits am 14. April 2015 abgelehnt worden sei.

1.5 Mit Schreiben vom 14. Mai 2019

(KB 11) verlangte die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme für die Behandlungen für das Geburtsgebrechen Nr. 208 und reichte

ein Schreiben von Dr. med. dent. E.___ vom 4. April 2019 (KB 12) ein. In der

Folge bat die Beschwerdegegnerin Dr. med. dent. E.___ mit Schreiben vom 12.

Juni 2019 (KB) um die Darlegung der Gründe, welche in der Vergangenheit zu

einem Zuwarten einer Behandlung der Versicherten geführt hätten. Antwort auf

diese Frage erhielt die Beschwerdegegnerin am 2. Juli 2019 (KB 14) von Herrn F.___

der [...], bei welchem die Versicherte wegen Rückenschmerzen in Behandlung war.

Herr F.___ hielt fest, dass die Behandlung des GG 208 wegen der Annahme von den

Eltern der Versicherten, dass die Beschwerden mit der Zeit verschwinden würden,

nicht vor dem 20. Lebensjahr in Angriff genommen worden sei.

1.6 Am 16. Oktober 2019 verfügte die

Beschwerdegegnerin, dass eine Kostenübernahme der geplanten

kieferorthopädischen-kieferchirurgischen Korrektur bei Herrn Dr. med.

dent. E.___ rückwirkend aus der OKP abzulehnen sei (KB 16). Dagegen lässt

die Beschwerdeführerin am 21. November 2019 (KB 17) Einsprache erheben und

beantragen, die Beschwerdegegnerin habe sämtliche seit 2014 angefallenen

Behandlungskosten in Bezug auf die Behebung der Kieferfehlstellung (GG 208) zu

bezahlen. Diese Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 30.

Januar 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab, wobei sie im Dispositiv ausdrücklich

die Kostenübernahme für die zahnärztlichen Behandlungen der Beschwerdeführerin

seit 2014 ablehnte.

2. Am 2. März 2020 lässt die

Beschwerdeführerin gegen den Entscheid vom 30. Januar 2020 fristgerecht

Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 7 ff.) und

folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Es sei die Verfügung vom 16. Oktober

2019 in Abänderung des Einspracheentscheids vom 30. Januar 2020 aufzuheben und

es sei die KPT zu verpflichten, die seit 2014 angefallenen Behandlungskosten in

Bezug auf die Behebung der Kieferfehlstellung (GG 208) vollumfänglich und im

Sinne der nachfolgenden Begründung zu übernehmen.

2. Ev. sei die Angelegenheit im Sinne der

nachfolgenden Begründung zur Neubeurteilung zurückzuweisen.

3. Unter o-/e-Kostenfolge zulasten der

Versicherung KPT (Beschwerdegegnerin).

3. Mit Beschwerdeantwort vom 6.

April 2020 (A.S. 29 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Verfügung vom 7. Mai 2020

(A.S. 43 f.) wird den Parteien mitgeteilt, es sei vorgesehen, sämtliche die

Beschwerdeführerin betreffenden zahnmedizinischen Akten bei den folgenden

Ärzten (gemäss IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999) einzuholen: Dr. med. dent. G.___,

[...] und Dr. med. dent. H.___, [...].

5. Mit Schreiben vom 22. Mai 2020

(A.S. 53) teilt Dr. med. dent. H.___ dem Versicherungsgericht mit, dass er von

der Beschwerdeführerin keine Unterlagen besitze.

6. Mit Aktennotiz vom 20. Mai 2020

(A.S. 54) hält der zuständige Gerichtsschreiber des Versicherungsgerichts fest,

Frau [...] von der kieferorthopädischen Praxis von Dr. med. dent. G.___, [...],

habe telefonisch mitgeteilt, dass Dr. med. dent. G.___, obwohl er auf der

IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 als «Durchführungsstelle» erwähnt worden sei,

über keine Akten der Beschwerdeführerin verfüge. Dies obwohl Dr. med. dent. G.___

die Akten bis 25 Jahre zurück aufbewahre. Somit sei die Beschwerdeführerin wohl

nicht bei ihm in Behandlung gewesen. Weiter wird in der Aktennotiz ausgeführt,

dass gemäss telefonischer Auskunft der IV-Stelle Schwyz und der IV-Stelle

Solothurn keine der genannten IV-Stellen bezüglich der Beschwerdeführerin über

IV-Akten verfügten.

7. Mit Replik vom 10. Juni 2020 (A.S.

59 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen und stellt

ergänzend den Antrag, es sei der Beschwerdeführerin für das

versicherungsgerichtliche Verfahren ab sofort die unentgeltliche Rechtspflege

(Verbeiständung) mit dem Unterzeichneten als Rechtsvertreter zu gewähren.

8. Mit Duplik vom 14. Juli 2020

(A.S. 82) hält die Beschwerdegegnerin an ihren gestellten Rechtsbegehren fest.

9. Mit Verfügung vom 15. September

2020 (A.S. 96 f.) wird der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren ab 12.

Juni 2020 (Datum der Gesuchseinreichung) die unentgeltliche Rechtspflege

(Befreiung von sämtlichen Gerichtskosten und von der Kostenvorschusspflicht)

bewilligt und Advokat Philippe Spitz, als unentgeltlicher Rechtsbeistand

bestellt. Soweit die Beschwerdeführerin bereits ab 1. März 2020 die

unentgeltliche Rechtspflege verlangt, wird das UP-Gesuch abgewiesen.

10. Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /

GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall ist aufgrund der Akten nicht klar,

wie hoch die ab 2014 angefallenen und von der Beschwerdeführerin verlangten

Behandlungskosten ausfielen. Auch die Beschwerdeführerin vermag keinen genauen

Betrag zu spezifizieren. Explizit genannt werden Kosten von Behandlungen durch

Dr. med. dent. C.___ von mindestens CHF 6'030.00, wobei Dr. med. dent. C.___

gemäss Darstellungen der Beschwerdeführerin bislang nicht alle Behandlungen in

Rechnung gestellt habe. Zudem sind zwei Rechnungen von Dr. med. dent. D.___

über CHF 946.70 und CHF 200.00 in den Akten (KB 17). Hinzukommen dürften

noch Kosten für Behandlungen durch Dr. med. dent. E.___. Es ist aber mit der

Beschwerdeführerin davon auszugehen, dass der Gesamtbetrag der Behandlungen

unter CHF 30'000.00 liegt (vgl. Beschwerdeschrift S. 2, Ziff. 2), weshalb die

Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu

beurteilen ist

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und

Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten

dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,

nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder

zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig

ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und

5.

KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung

[KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen

Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV

und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren

Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende

zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu

übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und

ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und

deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind.

In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren

Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme

notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.

3.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder

Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten

und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil

unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin zeige die

kieferchirurgische Beurteilung von Dr. med. E.___ vom 4. April 2019 deutlich

auf, woran die Beschwerdeführerin gelitten habe. Aus seiner Sicht hätten zum

damaligen Zeitpunkt (November 2012) chronisch persistierende myogene

Gesichtsschmerzen vorgelegen, welche bis zu diesem Zeitpunkt therapieresistent

geblieben seien. Weiter habe er festgehalten, die Untersuchung der

Beschwerdeführerin habe sehr schnell ergeben, dass eine auffällige Zahn- und

Kieferstellungsanomalie vorgelegen habe, welche ursächlich an der Entstehung

der Schmerzen beteiligt gewesen sei. Somit sei klar, dass einerseits ein Leiden

mit Krankheitswert bestanden habe und es andererseits um die Behandlung bzw.

Linderung / Beseitigung der erwähnten chronisch persistierenden myogenen

Gesichtsschmerzen gegangen sei. Gemäss Einschätzung von Dr. med. med. dent. E.___

führe dieser somit die auffällige Zahn- und Kieferstellungsanomalie als

diesbezüglich ursächlich an. Sodann führe PD Dr. Dr. med. C.___ in seinem

Schreiben vom 1. April 2015 an die KPT an, dass die Beschwerdeführerin

(zusätzlich) auch Atembeschwerden v.a. bei zusätzlichen Infektionen der oberen

Atemwege aufweise. Es sei diesbezüglich von einem Zusammenhang mit der mandibulären

Mikrognathie (208) und der daraus folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der

Einengung der pharyngealen Atemwege auszugehen. Somit sei es auch um die

Beseitigung der erwähnten Atembeschwerden gegangen, die mit zusätzlichen

Infektionen der oberen Atemwege einhergegangen seien. Dem Befundbericht von

Prof. Dr. med. I.___ vom 3. April 2014 sei zudem zu entnehmen, dass die

Beschwerdeführerin beschwerdebezogen auch mit den Kiefern knirsche und presse;

zudem beisse sie beidseits in die Wangen. Somit seien auch ausserhalb des

Kauapparats liegende Körperbereiche (Wangen) von den Beschwerden betroffen.

Beide zuvor erwähnten Feststellungen durch die ärztlichen Fachpersonen PD Dr.

med. C.___ und Prof. Dr. med. I.___ seien unbestritten geblieben und von den

vertrauensärztlichen Darlegungen vom 27. September 2019 gar nicht tangiert

worden. Des Weiteren sei Herr F.___ der Therapeut der Beschwerdeführerin in

Bezug auf ihre Rückenprobleme gewesen. Im Rahmen der Rückenarbeit habe dieser,

wie er in einem Schreiben vom 2. Juli 2019 ausführe, festgestellt, dass ihre

Rückenbeschwerden im Zusammenhang mit den Zähnen stehen könnten. Daraufhin sei

es – wohl ca. 2013 / 2014 – zur Kontaktnahme mit der Krankenkasse gekommen. Die

Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ein Geburtsgebrechen (GG 208)

aufweise, sei längst aktenkundig, ebenso, dass dieses Krankheitswert gehabt

habe. Der Beschwerdegegnerin sei dies seit spätestens 2015 klar gewesen. Der

Beschwerdeführerin sei dies allerdings erst in der Zeit nach 1999 / 2000

bekannt geworden. So habe sie im Jahr 1999 gar nicht mehr bei ihren Eltern

gewohnt und ihre Eltern hätten sie nicht über das Schreiben der IV aufgeklärt.

Entsprechend habe sie gar nicht über eine allfällige Behandlung entscheiden

können. Entsprechend habe sie auch nicht entscheiden können, ob sie die

Behandlung zu Lasten der IV hätte durchführen wollen. Entsprechend könne ihr

Dispositiv

heute nicht vorgehalten werden, sich 1999 «falsch» entschieden zu haben. In

jedem Fall habe die Beschwerdeführerin erst später, einige Jahre nach

Vollendung des 20. Altersjahrs, davon erfahren, und zwar mit Schreiben vom 7. August

2012 durch die (damalige) Krankenkasse J.___. Dazu komme, dass erst ca. 2013

die Schmerzen im Kieferbereich akut geworden seien und die Beschwerdeführerin

daher erst dann habe aktiv werden müssen. Richtigerweise führe denn der

Vertrauensarzt Dr. med. K.___ in seinem kurzen Schreiben vom 27. September 2019

an die KPT auch an, dass es offenbar (...) der Entscheid der Eltern gewesen

sei, diese Behandlung nicht durchzuführen. Damit sei dargetan, dass die

Beschwerdeführerin 1999 / 2000 gar nicht darum gewusst habe, dass sie

Anspruch auf eine von der IV-getragene Zahnbehandlung gehabt hätte – wobei

damals aber kein eigentliches Leiden mit Krankheitswert vorgelegen habe. Es

wäre realitätsfremd, dass wenn 1999 / 2000 ein Krankheitswert

vorgelegen hätte, die IV-Kostengutsprache nicht auf irgendeine Weise

thematisiert worden wäre. Sodann gehe aus dem E-Mail-Wechsel vom 7. Mai 2020

hervor, dass die Beschwerdeführerin 1999 (bzw. nie) an der auf der IV-Verfügung

vom 23. Juli 1999 angegebenen Adresse auf [...] gewohnt habe. Es könne deshalb

nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin bereits 1999 um

ihren IV-Anspruch gewusst habe, wie dies die Beschwerdegegnerin behaupte. Zudem

seien die mit dem Leiden verbundenen Schmerzen erst ca. im Jahr 2012 / 2013

akut geworden. Erst dann dürfte das Leiden Krankheitswert aufgewiesen haben.

Dies sei auch der Schluss, der sich aufgrund der vorliegenden Unterlagen und

der obigen Darlegungen (Sachverhalt) aufdränge. Da es der Beschwerdeführerin im

Zeitpunkt des Erreichens des 20. Altersjahrs gar nicht bewusst gewesen sei,

dass sie ein gemäss KLV zu tragendes Zahn- und Kauproblem gehabt habe, sei

davon auszugehen, dass zumindest wertungsmässig eine Situation vorgelegen habe,

die derjenigen, die Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV anvisiere, entspreche. Dies

insbesondere auch deshalb, weil damals kein Krankheitswert vorgelegen habe.

Zudem sei bisher von der Beschwerdegegnerin gar nicht geprüft worden, ob es

sich nicht um eine ärztliche Behandlung gehandelt habe, für die sie im Sinne

von Art. 25 KVG normal leistungspflichtig sei. Dieser Verletzung der

Begründungspflicht müsse im Rahmen des Kostenentscheids Rechnung getragen

werden, da die Beschwerdeführerin gehalten gewesen sei, eine weitere Instanz

(das Versicherungsgericht) anzurufen. Dass es sich um eine ärztliche Behandlung

gehandelt habe, lege aber namentlich die Einschätzung von Dr. med. dent. E.___

vom 4. April 2019 und die darin besonders erwähnten und beschriebenen

Gesichtsschmerzen nahe. Auch die aktenkundigen Befunde weiterer involvierter

Ärzte (PD Dr. med. C.___ und Prof. Dr. med. I.___) zeigten unmissverständlich

auf, dass neben diesen Gesichtsschmerzen weitere, ausserhalb des Kauapparats zu

lokalisierende Leiden mit Krankheitswert bestanden und die Behandlung notwendig

gemacht hätten. Vorliegend sei mit der strittigen kieferorthopädischen

Behandlung beabsichtigt gewesen, die Zahnstellung der Beschwerdeführerin zu

korrigieren, um das Kiefergelenk und die -muskeln entlasten zu können. Die

durchgeführte Therapie habe wohl an den Zähnen angesetzt; therapeutische Zielsetzung

sei aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke

sowie die Beseitigung der Gesichtsschmerzen, der Atembeschwerden mit

einhergehenden und zusätzlichen Infektionen der Atemwege, und der Wangenbisse

gewesen. Damit fielen vorliegend Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung

auseinander. Es sei kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach

der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen sei (vgl. dazu

Urteil des EVG vom 22. April 2002, K 159/00, E. 5). Es sei deshalb davon

auszugehen, dass die strittige kieferorthopädische Massnahme eine ärztliche

Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstelle. Sodann liege auch ein Fall der

Leistungspflicht der Krankenversicherung gemäss Art. 31 lit. a KVG vor. So handle

es sich fraglos um eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems.

Ebenso entspreche das Leiden der Beschwerdeführerin auch dem Krankheitswert

gemäss den von Art. 17 KLV erwähnten Leiden. Denn Voraussetzung von Art. 17 KLV

sei, dass das Leiden Krankheitswert erreiche; die Behandlung sei nur soweit von

der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig

mache. Genau dies sei vorliegend der Fall. Des Weiteren hätten vorliegend

Zweckmässigkeitsüberlegungen dazu geführt, dass die Kosten der ab 2012

erfolgten kieferorthopädischen Behandlung, die letztlich (und

unbestrittenerweise) erfolgreich gewesen sei und noch immer sei, gegenüber den

Kosten einer (damals gemäss IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 möglichen) kieferchirurgischen

Behandlung bei weitem günstiger ausgefallen seien. Dies im Übrigen nicht

zuletzt deshalb, weil Letztere eine Hospitalisation mit sich gebracht hätte.

Eine Hospitalisation sei denn auch in der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999

explizit erwähnt worden. Dass

in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten und sonstigen Unterlagen nirgends

explizit geschrieben stehe, dass medizinische Gründe die Behandlung nach der

Vollendung des 20. Altersjahrs nötig gemacht hätten, bedeute nicht, dass eine

Leistungspflicht gemäss Art. 19a KLV nicht vorliege bzw. denkbar sei. Dass die Bisslage der Beschwerdeführerin

1999 Krankheitswert aufgewiesen habe und eine Behandlung 1999 schon notwendig

gewesen sei, wie die Beschwerdegegnerin soweit ersichtlich behaupte, werde bestritten.

Es gebe denn auch keine Akten, die eine solche Feststellung nahelegten. Der

Hinweis auf die vertrauensärztlichen Ausführungen von Dr. med. K.___ gehe fehl.

Weder habe sich dieser über die Lage 1999 geäussert noch habe sich dieser (zumindest

soweit ersichtlich) auf Berichte etc. aus 1999 oder davor abgestützt. Für den

Fall, dass dem Vertrauensarzt Unterlagen aus 1999 (oder davor) vorgelegen

hätten, wären diese Unterlagen zu edieren gewesen bzw. sofort zu edieren – was

vorliegend entsprechend beantragt werde.

Sodann sei zu beachten,

dass Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über die Geburtsgebrechen statuiere, dass als

Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig seien,

sämtliche Vorkehren gelten würden, die nach bewährter Erkenntnis der

medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeutischen Erfolg in

einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Dies bedeute, dass Vorkehren

(bspw. Behandlungen, Operationen), die den therapeutischen Erfolg nicht in

einfacher oder zweckmässiger Weise anstrebten, nicht darunter fielen.

Entsprechend sei auch Art. 19a Abs. 1 KLV zu lesen. Kurz gesagt: Eine

kieferchirurgische Operation anno 1999 wäre nicht zweckmässig gewesen, was sich

ex post auch daraus ergebe, dass letztlich aktuell eine viel weniger invasive

und viel kostengünstigere kieferorthopädische Behandlung zum Erfolg geführt

habe. Des Weiteren könnte die Befragung von Frau L.___ von der IV-Stelle ggf.

aufzeigen, was die Hintergründe der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 gewesen

seien, denn sie sei die die Verfügung mutmasslich bearbeitet habende Person

gewesen. Insofern werde hiermit der Antrag gestellt, Frau L.___ habe über die

Hintergründe der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 Aufschluss zu geben. Sodann

könne mit der Befragung der Dres. D.___ und E.___ in weiterem Umfang erhellt werden,

dass aufgrund der Umstände und den Schilderungen bzw. der Erinnerung der Beschwerdeführerin

davon auszugehen gewesen sei, dass 1999 zwar ein Geburtsgebrechen (deshalb ja

die Kostengutsprache der IV vom 23. Juli 1999), aber noch keine Notwendigkeit

vorgelegen habe, das Leiden zu behandeln. Dasselbe gelte im Übrigen neu auch in

Bezug auf Dr. med. B.___ und Prof. Dr. med. I.___. Um nichts zu versäumen werde

die Befragung der erwähnten Personen (ggf. auch schriftliche Befragung)

beantragt. Um nichts zu versäumen werde schliesslich die Einholung der

relevanten Akten bei der Krankenkasse J.___ beantragt, die Aufschluss um die

Hintergründe der Situation 1999 geben könnten, da die IV-Verfügung vom 23. Juli

1999 zur Kenntnis auch an die J.___ gegangen sei. Es sei nicht mit letzter

Sicherheit davon auszugehen, dass die Auskunft, welche Frau M.___ gegenüber der

Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. August 2012 (Beilage 4) sowie

telefonisch gemacht habe (vgl. Beilage 16), wirklich stimme, wonach keine Akten

mehr gefunden werden könnten.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, dass als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1

lit. a KLV nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur durch ein

Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten könnten, welche aus

medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen würden (BGE 130 V 294). Im vorliegenden Fall lägen keine medizinischen Gründe für die

Unterlassung der Behandlung bis zum 20. Lebensjahr vor. Entsprechend bestehe

keine Pflicht zur Kostenübernahme nach Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV. Aus dem

Gutachten von Dr. med. dent. E.___ vom 4. April 2019 ergebe sich sodann, dass

die Versicherte an chronisch persistierenden myogenen Gesichtsschmerzen

gelitten habe. Diese seien durch eine auffällige Zahn- und

Kieferstellungsanomalie verursacht worden. Aus dem Befundbericht der N.___ vom

3. April 2014 ergebe sich, dass die Versicherte unter Bruxismus, Arthralgie

beider Kiefergelenke, myofaszialem Schmerz beider Mm. masseteres und

Malokklusion gelitten habe. Diese Diagnosen sowie das Geburtsgebrechen 208, das

bei der Versicherten von der IV anerkannt worden sei, könnten sodann unter die

Kategorie der Dysgnathien nach Art. 17 lit. f KLV subsumiert werden. Für

zahnärztliche Behandlungen im Zusammenhang mit Dysgnathien bestehe allerdings

nur dann eine Leistungspflicht, wenn die Dysgnathie zu den abschliessend

genannten Störungen mit Krankheitswert führe. Als leistungsbegründende

Störungen würden das Schlafapnoesyndrom, schwere Störungen des Schluckens und

schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien gelten. Im vorliegenden Fall liege

offensichtlich keine dieser drei Störungen vor. Des Weiteren legten sämtliche sich

in den Akten befindlichen medizinischen Berichte den Fokus insbesondere auf die

Kaufunktion. Auch Dr. med. Dr. med. dent E.___ weise darauf hin, dass eine

schwere Abweichung der Bisslage bestanden habe, welche ohne Behandlung eine

Kaubehinderung zur Folge gehabt hätte. Die Korrektur der Bisslage stehe also im

Fokus der durchgeführten Behandlung. Die von der Beschwerdeführerin

vorgebrachten Gesichtsschmerzen seien allenfalls sekundär bestehende

Beschwerden, verursacht eben gerade durch die Bisslage. Bezüglich der

Atemwegbeschwerden weise Dr. med. C.___ darauf hin, dass diese vor allem

bei zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege auftreten würden. Diese

zusätzlichen Infektionen, deren Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen unklar

bleibe, seien somit Ursache der vorgebrachten Atemwegsbeschwerden. Zudem sei

darauf hinzuweisen, dass die Einschätzung von Dr. med. C.___ soweit ersichtlich

die einzige ärztliche Beurteilung sei, welche die genannten Beschwerden

erwähne, die übrigen Stellungnahmen sähen diese offenbar nicht als primäre

(bzw. als gar nicht erwähnenswerte) Problematik an. Im Übrigen weise auch Dr.

med. C.___ an erster Stelle auf die Myoarthropathie, d.h. eine Funktionsstörung

im Kauorgan, hin. Dr. med. C.___ zeige bei den Ursachen der Beschwerde zudem

auf, dass die Atembeschwerden nicht mit dem separat genannten Geburtsgebrechen,

sondern vielmehr mit einer Einengung der pharyngealen Atemwege zu tun hätten.

Die von der Beschwerdeführerin erwähnten Bisse in die Wangen rührten von der

Grundproblematik her (schwere Abweichung der Bisslage). Darauf weise auch Dr.

med. I.___ hin, indem er den entsprechenden Hinweis unter dem Begriff

«Parafunktionell» angebe, was als Sammelbegriff für einen nicht natürlichen

Gebrauch des Kauorgans stehe. Die Versicherte selbst habe mit Schreiben vom 17.

Oktober 2019 festgehalten, dass neben der Verfügung der IV auch die

Krankenkasse J.___ bereits 1999 schriftlich bestätigt habe, dass ein

Geburtsgebrechen (GG 208) vorliege. Somit habe sie spätestens zu diesem

Zeitpunkt (im Alter von 19 Jahren) die Bestätigung einer Drittpartei, dass ein

Geburtsgebrechen bestehe. In der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 werde ausserdem

Bezug genommen auf das Gesuch vom 27. Mai 1999 – offensichtlich habe die

Beschwerdeführerin bereits zu diesem Zeitpunkt (eher aber noch früher) Kenntnis

von ihrem IV-Anspruch aufgrund des Geburtsgebrechens gehabt – ansonsten hätte

sie ja kein entsprechendes Gesuch gestellt. Zudem sei anzunehmen, dass die

Beschwerdeführerin ohnehin schon seit Kindheit von ihrem Geburtsgebrechen

gewusst haben dürfte, habe doch gemäss der vertrauensärztlichen Stellungnahme

vom 27. September 2019 bereits da ein Leiden nach Art. 19a KLV mit

Krankheitswert vorgelegen. Überhaupt sei festzuhalten, dass es nicht wesentlich

sei, ob die Versicherte sicher von ihrem Anspruch auf Leistungen der

Invaliditätsversicherung gewusst habe oder nicht. Entscheidend sei vielmehr

alleine, ob eine Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig gewesen sei oder

nicht bzw. ob ein Eingriff aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr

erforderlich gewesen sei (EUGSTER in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,

Krankenversicherung, 3. Aufl., Rz. 491, mit Hinweisen auf die

Rechtsprechung). Dass die Versicherte die Behandlung nicht vor dem 20. Altersjahr

vorgenommen habe, sondern erst gut zwanzig Jahre danach eine Kostenübernahme

verlange, habe keine nachvollziehbaren medizinischen Gründe. Die in den Akten

befindlichen ärztlichen Beurteilungen sprächen vielmehr davon, dass die Gründe

der unterlassenen Therapie unklar seien. Hinzuweisen sei an dieser Stelle auf

das Urteil des Bundesgerichts 9C_357/2011 vom 23. November 2011. In einem

ähnlich gelagerten Fall habe das Bundesgericht entschieden, dass bei aus nicht

medizinischen Gründen aufgeschobener Behandlung nicht Jahre nach dem Erreichen

des 20. Altersjahr eine Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherung

begründet werden könne, insbesondere nicht für seither eingetretene

Verschlechterungen und allfällige damit verbundene Mehrkosten. Auch die Lehre

weise darauf hin, dass es in jedem Fall zu verhindern gelte, dass sich Personen

Jahrzehnte nach dem Erreichen des 20. Altersjahres, ohne bis dahin die

Notwendigkeit einer Behandlung zu verspüren, auf Diagnosen nach Art. 19a Abs. 2

KLV berufen würden (EUGSTER, a.a.O., Rz. 492). In Anwendung des Gesagten müsse

auch vorliegend eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die KPT erfolgen, da

keine medizinischen Gründe für die ausgebliebene Behandlung vorgelegen hätten.

Das Geburtsgebrechen sei bekannt gewesen, die Behandlungsmöglichkeiten seien

gegeben gewesen, es habe sich bereits da um eine «schwere Abweichung von der

normalen Bisslage» gehandelt. Des Weiteren sei anzumerken, dass das vorliegende

Geburtsgebrechen (Micrognathie inferior congenita) in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20

KLV gelistet sei und die Beschwerdeführerin selbst ihren Anspruch in erster

Linie auf diese Bestimmung stütze. Bereits daraus, dass es sich dabei um einen

Tatbestand von Art. 17 - 19a KLV handle – d.h. Bestimmungen, welche

sich im 5. Kapitel der KLV unter dem Titel «Zahnärztliche Behandlungen» fänden

– zeige sich, dass es sich nicht um ärztliche, sondern um zahnärztliche

Behandlungen handle. Unbestritten sei, dass der organische Ansatzpunkt der

Behandlung die Zähne seien, was auf eine zahnärztliche Behandlung hinweise.

Zudem wiesen sämtliche ärztlichen bzw. zahnärztlichen Berichte darauf hin, dass

sowohl in organischer als auch therapeutischer Hinsicht eine zahnärztliche

Leistung vorliege und eine Beurteilung nach Art. 19a KLV zu erfolgen habe: Im Schreiben

von Dr. med. B.___ (Kieferorthopädie) vom 28. März 2013 werde bei der

Diagnose auf die Zahnsituation Bezug genommen und als Problem die instabile

Bisssituation genannt, bei der Therapie werde ebenfalls auf die Zahnsituation

Bezug genommen. Dr. med. D.___ weise im Schreiben vom 5. März 2018 auf die

Extraktion der Zähne 14 / 24 hin. In seinem Schreiben vom 1. April

2015 weise Dr. med. C.___ darauf hin, dass die Versicherte eine starke

Funktionsbeeinträchtigung (d.h. klarer Bezug auf eine therapeutische

Zielsetzung im zahnärztlichen Bereich) durch Kiefergelenkbeschwerden bei

Myoarthropathie habe (Funktionsstörung im Kauorgan). Diese zeige demnach klar

die therapeutische Richtung der Behandlung, zumal auch ein Bruxismus sowie eine

Paraesthesie im Frontzahnbereich vorliege. Zudem mache er auf das Problem der

Okklusionsfehlstellung (d.h. des Kontakts zwischen Ober- und Unterkiefer)

aufmerksam, welche mit der kieferorthopädischen Behandlung verbessert werden

solle. Der organische Ansatzpunkt sei also klar die Zahnfehlstellung. Auch Dr.

med. Dr. med. dent. E.___ weise auf eine Myoarthropathie, also eine Störung der

Funktion des Kauorgans, hin (Schreiben vom 2. März 2015). In seiner

Stellungnahme vom 4. April 2019 nenne er schwere Abweichungen der normalen

Bisslage sowie eine auffällige Zahnstellungsanomalie, welche im Zentrum der

Behandlung bei der Versicherten liegen würden. Ausdrücklich mache er auf eine

Kaubehinderung (d.h. Funktionseinschränkung des Kausystems) aufmerksam, die bei

Nichtbehandlung drohe. In der Stellungnahme von Prof. Dr. med. I.___, N.___,

vom 3. April 2014 werde ebenfalls darauf hingewiesen, dass die Zahnreihen

keinen richtigen Kontakt hätten und die Versicherte die Stellung der oberen

Frontzähne als störend erachte. Zwar werde auch auf das «Wangenbeissen»

hingewiesen, dieses rühre aber ebenfalls aus der Fehlstellung der Zähne her.

Zusammengefasst zeigten somit die verschiedenen medizinischen Berichte in den

Unterlagen, dass sowohl bei organischer (was auch die Beschwerdeführerin nicht

bestreite, vgl. Ziff. 32 der Beschwerde) als auch bei therapeutischer

Betrachtungsweise die ersuchte Behandlung als zahnärztlich einzuordnen sei.

5. Streitig und zu prüfen ist

demnach, ob die Beschwerdeführerin für die ab 2014 im Zusammenhang mit dem

unbestrittenermassen vorliegenden Geburtsgebrechen-Nr. 208 (Micrognathia

inferior congenita) vorgenommenen Behandlungen Anspruch auf Kostenvergütung

hat. In diesem Zusammenhang sind folgende Unterlagen von Belang:

5.1 Mit Mitteilung vom 23. Juli 1999

(KB 9) hielt die IV-Stelle Schwyz fest, in Anwendung des IVG würden der

Beschwerdeführerin zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 208 medizinische

Massnahme vom 1. Juni 1999 bis 31. Januar 2000 zugesprochen. Die Kosten würden

nach IV-Tarif vergütet, bei Hospitalisation im Rahmen der allgemeinen

Abteilung. Die nachstehenden Durchführungsstellen könnten ihre Leistungen im

Rahmen dieser Kostengutsprache in Rechnung stellen. Als Durchführungsstellen

wurden Dr. med. dent. G.___, [...], und Dr. med. dent. H.___, [...], genannt.

5.2 Mit Schreiben vom 10. August

2012 (B [Beschwerdebeilage] 4) teilte M.___ von der Krankenversicherung J.___

der Beschwerdeführerin mit, anbei erhalte sie die Kopie der damaligen

IV-Verfügung betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 208. Bei der J.___ seien

keine weiteren Dokumente vorhanden.

5.3 Im Schreiben betreffend

Kostenvoranschlag vom 28. März 2013 (KB 3) stellte Dr. med. C.___ folgende

Diagnosen:

- Klasse 11, beidseits je 1

Prämolarenbreite distal

- Overjet 7 mm

- Overbite 0 mm, offener Biss von 14-24

- UK Mittenverschiebung n. rechts 2mm

- OK Frontengstand -6mm UK Frontengstand

-6mm

Als Probleme wurden die instabile

Bisssituation, multiple Schlifffacetten und Kiefergelenksbeschwerden mit

Schmerzen genannt. Zur Diskussion stünden dentale Kompensation (Camouflage)

versus skelettaler Umformung mittels OP. Sodann wurden folgende Therapie

genannt: 1. Behandlung des Kiefergelenks; 2. Nach Entspannung der

Schmerzsituation Beginn der KFO Therapie; 3. Camouflage: Extraktion von 4 Prämolaren;

4. Ok, Uk Fixe Apparatur; 5. Ok, Uk Fixretainer in der Front und Ok Ret.platte

mit Kaurelief zur weiteren Kiefergelenkstherapie. Die Behandlung dauere ca. 3 -

4 Jahre. Die Kosten der Behandlung schätze sie, Dr. med. B.___, auf ca. CHF

9'500.00 plus Aufpreis für Keramikbrackets von ca. CHF 25.00 pro Stück.

5.4 Im Befundsbericht der N.___, vom

3. April 2014 (KB 4) führte Prof. Dr. I.___ folgende Beschwerden auf:

- Ästhetisch: Die Patientin empfinde die

Stellung der oberen Frontzähne als störend,

- Funktionell: Sie berichte über

«Muskelkrämpfe» im Bereich beider Mm. masseteres und Kiefergelenke.

- Okklusal: Sie beklage, dass zwischen den

Zahnreihen «kein richtiger Kontakt» bestehe.

- Parafunktionell: Ihr sei bewusst, dass

sie mit den Kiefern knirsche und presse; zudem beisse sie beidseits in die

Wangen.

Die radiologische

Panoramaschichtaufnahme zeige Abflachungen im Bereich des rechten Kondylus und

rechten Tubercuium articuiare. Dies könne als Indiz für langjährigen Bruxismus

gewertet werden: Druckbeanspruchung sei ein funktioneller Reiz für diese

Remodellation.

Funktionsbefund:

·

Eingeschränkte

maximale Kieferöffnung:

- Maximal mögliche Kieferöffnung (gemessen

am Zahnpaar 11 / 41):

- 46 mm (davon 2 mm vertikaler Überbiss

berücksichtigt) [Richtwert: mind. 38 mm]

- Maximale schmerzfreie Kieferöffnung: 24

mm

- Maximaler Seitschub nach links: 12 mm

[Richtwert: mind. 7 mm]

- Maximaler Seitschub nach rechts: 12 mm

[Richtwert: mind. 7 mm]

- Maximaler Vorschub: 10 mm [Richtwert:

mind. 7 mm]

Kieferbezogene Diagnosen

- Bruxismus [F45.8] mit Attrition der

Seitenzähne [K03.1] und hartem Muskeltonus der Mm. masseteres

- Arthralgie beider Kiefergelenke [K07.6]

- Myofaszialer Schmerz beider Mm.

masseteres [M79.18]

- Malokklusion [K07.4]

5.5 Mit

Behandlungsplan/Kostenvoranschlag vom 6. Juni 2014 (B 5) hielt Dr. med. C.___

Folgendes fest: «Befund: (IV 208) Klasse II. Tendenz zum offenen Biss. Starke

Engstände OK/UK Front. Starke Abrasionen der Seitenzähne bei St. n. Bruxismus.

Behandlungsziele: Einstellung einer neutralen Eckzahnrelation, Ausformung der Engstände.

Massnahmen: OK/UK festsitzende Apparatur, Extraktion 14, 24. Stripping UK,

Retention. Kosten: ca. CHF 8'000.00.»

5.6 In seinem Bericht vom 2. März

2015 (KB 7) diagnostizierte Dr. med. dent. E.___ eine chronisch persistierende

myogene Myoarthropathie beidseits. Die Beschwerdeführerin entwickle ihre

Symptome sehr wahrscheinlich wegen der klinisch relevanten Klasse II, wobei

anamnestisch bei früherer Behandlung alio loco eine Gutsprache gemäss Art. 208

vorgelegen habe. Es sei unklar, weshalb die Behandlung damals nicht

stattgefunden habe. Die konservative, medikamentöse Behandlung dieser

Myoarthropathie wäre nur symptomatisch und nicht ursachenbezogen. Er, Dr. med.

dent. E.___, habe der Patientin deshalb geraten, eine kieferorthopädische

Beurteilung durchzuführen und sich ein Behandlungskonzept vorschlagen zu

lassen.

5.7 Im Schreiben betreffend

Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) führte Dr. med. C.___ aus, die

Beschwerdeführerin habe sich am 6. Juni 2014 erstmals in seiner Praxis

vorgestellt. Sie habe ein Geburtsgebrechen IV 208. Die Eltern der

Beschwerdeführerin hätten damals aus unklaren Gründen keine Therapie

veranlasst. Die Grundproblematik der Kieferfehlstellung bezüglich der

Kiefergelenksfunktion bestehe weiterhin. Sie schildere eine starke

Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei Myoarthropathie. Es

bestehe ein Bruxismus sowie eine Paraesthesie im Frontzahnbereich. Schliesslich

weise sie Atembeschwerden v.a. bei zusäztlichen Infektionenen der oberen

Atemwege auf. Für die Myoarthropathie, den Bruxismus und die Atembeschwerden

sei von einem Zusammenhang mit der mandibulären Mikrognathie (208) und der

daraus folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der Einengung der pharyngealen

Atemwege auszugehen. Die begonnene kieferorthopädische Behandlung zur

Okklusionseinstellung habe dazu geführt, dass sich das subjektive

Beschwerdebild der Beschwerdeführerin bezüglich der Kiefergelenkbeschwerden

deutlich verbessert habe.

5.8 Dr. med. dent. D.___ hielt in

seinem Schreiben vom 5. März 2018 (KB 8) fest, die Beschwerdeführerin sei

zuerst bei Dr. med. C.___ in Behandlung gewesen. Dieser habe die Zähne 14 / 24

extrahiert und in beiden Kiefern eine fixe Apparatur eingesetzt. Am 8. Januar

2016 habe die Beschwerdeführerin zu ihm, Dr. med. dent. D.___, gewechselt.

Die aktive Behandlung sei am 21. März 2017 abgeschlossen worden. Es würden nur

noch Retainerkontrollen durchgeführt.

5.9 Mit Schreiben vom 4. April 2019

(KB 12) führte Dr. med. dent. E.___ aus, die Beschwerdeführerin habe sich

erstmals im November 2012 bei ihm vorgestellt. Es hätten chronisch

persistierende myogene Gesichtsschmerzen vorgelegen, welche bis zu diesem

Zeitpunkt therapieresistent geblieben seien. Die Untersuchung der

Beschwerdeführerin habe sehr schnell ergeben, dass eine auffällige Zahn- und

Kieferstellungsanomalie vorgelegen habe, welche ursächlich an der Entstehung

der Schmerzen beteiligt gewesen sei. Da jede übliche konservative Therapie

einzig symptomatisch und nicht kausal habe sein können, habe er als erstes eine

zusätzliche Beurteilung und anschliessende Behandlung durch einen

Kieferorthopäden veranlasst. Das anschliessende Behandlungskonzept habe er dem

Kieferorthopäden überlassen. Es sollte darin bestehen, die dentale/skelettale

Angle Klasse II aufzuheben beziehungsweise zu kompensieren. Zwischenzeitlich

sei diese Therapie beendet und die Beschwerdeführerin weise einen klaren

Behandlungserfolg auf. Schwere Abweichungen der normalen Bisslage würden von

der Invalidenversicherung übernommen, da die Patienten sonst ein Leben lang

eine Kaubehinderung oder Beschwerden beklagen müssten. Nach Abschluss des

20. Lebensjahres seien diese Krankheitsbilder, sofern unkorrigiert und mit

einem Krankheitswert versehen, von der Krankenkasse zu übernehmen. Der

Krankheitswert in diesem Fall sei klar gegeben gewesen und sei auch in sehr

klarer Weise durch die Behandlung behoben worden. Die Kriterien der

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer medizinischen Behandlung könnten

deshalb als erfüllt betrachtet werden.

5.10 Herr F.___, [...], führte in

seinem Schreiben vom 2. Juli 2019 (KB 14) aus, die Behandlung des

Geburtsgebrechens 208 sei bisher von seiner damaligen Klientin nicht vor dem

20. Lebensjahr in Angriff genommen worden, weil von ihren Eltern angenommen

worden sei, dass die Beschwerden im Laufe der Zeit verschwinden könnten. Auch

wahrscheinlich aus den Gründen, weil es ein sehr grosser Eingriff gewesen wäre.

Die Situation habe sich auch erst nach einigen Jahren mit Problemen bemerkbar

gemacht. Sie sei damals zu ihm in die Behandlung gekommen und durch seine

Arbeit habe er festgestellt, dass die Beschwerden in Zusammenhang mit ihren

Zähnen stehen könnten. Daraufhin habe seine Klientin Nachforschungen bei ihrer

ehemaligen Krankenkasse gemacht und festgestellt, dass damals ein IV-Bericht

vorhanden gewesen sei. Auf Anraten der ehemaligen Krankenkasse, habe sie den

Kieferchirurgen Dr. med. E.___ kontaktiert, der ihr zu der nun durchgeführten

Behandlung geraten habe. Die Beschwerden hätten sich durch die

kieferorthopädische Behandlung aufgelöst.

5.11 Der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. K.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 27.

September 2019 (KB 15) fest, die Rechtslage sei eigentlich klar. Das

Bundesgericht habe in seinem Urteil vom 22. April 2004 (BGE 130 V 294)

folgendes festgehalten: «Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5

KVG; Art. 33 lit. d KW; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch

ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung. Als notwendig im Sinne

von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte

zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem

20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung

hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb

dieser zeitlichen Grenze – zu Lasten der Invalidenversicherung – hätten durchgeführt

werden können, jedoch – aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers

entzogenen Gründen – nicht wurden (E. 5.2 - 5.5) (Präzisierung der

Rechtsprechung in BGE 129 V 80)». Aufgrund der ihm, Dr. med. dent. K.___,

vorliegenden Unterlagen komme er zu folgenden Schlüssen: Es habe eindeutig ein

Leiden nach Art. 19a KLV mit Krankheitswert vorgelegen und die durchgeführte

Behandlung habe dieses erfolgreich therapiert. Es gebe in diesem Fall keine

medizinischen Gründe, die eine Behandlung vordem 20. Altersjahr verunmöglicht

oder nicht zugelassen hätten. Offenbar sei es der Entscheid der Eltern gewesen,

diese Behandlung nicht durchzuführen. Somit empfehle er, keine Kostengutsprache

zu erteilen.

6. Wie vorgehend festgehalten,

hatte die IV-Stelle Schwyz das Geburtsgebrechen Nr. 208 (Micrognathia inferior

congenita) mit Schreiben vom 23. Juli 1999 anerkannt und in diesem Zusammenhang

der Beschwerdeführerin (geb. 1980) medizinische Massnahmen vom 1. Juni

1999 bis 31. Januar 2000 zugesprochen. Jedoch wurde bei der Beschwerdeführerin

in diesem Zeitraum und damit bis zum 20. Lebensjahr unbestrittenermassen nie

eine von der IV-Stelle vergütete Behandlung vorgenommen. Diesbezügliche

Behandlungen wurden, wie aus den Akten ersichtlich, erst ab 2014 durchgeführt.

Die Krankenversicherung stützt sich bei ihrem abweisenden Entscheid auf die

bundesgerichtliche Rechtsprechung, wonach

als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV nur eine durch ein

Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung gelten kann, welche aus

medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen worden ist. Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen

aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze – zu Lasten der

Invalidenversicherung – hätten durchgeführt werden können, jedoch – aus dem

Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen – nicht wurden (BGE 130 V 294). Es müsste somit mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass aus medizinischen Gründen bis zum 20. Altersjahr

keine zahnärztliche Behandlung notwendig war. Das Bundesgericht hielt hierzu im

Urteil 9C_357/2011 vom 23. November 2011 E. 6.2 konkretisierend fest:

«Unabhängig davon, ob im Jahre 2001 (noch) eine Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestanden hätte, kann jedenfalls bei

unbestrittenermassen aus nicht medizinischen Gründen weiterhin aufgeschobener

Behandlung nicht Jahre später eine Kostenübernahmepflicht der Versicherung

begründet werden, schon gar nicht für seither eingetretene Verschlechterungen

und damit allfällig verbundenen Mehrkosten.»

Die vorliegenden Akten enthalten keine

medizinischen Unterlagen aus den Jahren 1999 / 2000 oder vorher vorhanden.

Aufgrund der Akten sind erst ab dem Jahr 2012 folgende zahnärztliche

Konsultationen bzw. Behandlungen erstellt: Dr. med. E.___ ab 2012 (B 10);

Dr. med. C.___ ab 6. Juni 2014 (B 13); Dr. med. D.___ ab 8. Januar 2016 (B

9); Dr. med. B.___, Kostengutsprache vom 28. März 2013 (unklar seit wann, KA

3); Prof. Dr. I.___, Überweisung vom 20. März 2014 (KA 4). Das

Versicherungsgericht hat deshalb versucht, bei den gemäss Mitteilung der IV vom

23. Juli 1999 behandelnden Ärzten – Dr. med. dent. G.___, [...]; Dr. med. dent.

H.___, [...] – sowie bei den IV-Stellen Schwyz und Solothurn Akten aus der Zeit

von 1999 / 2000 erhältlich zu machen. Jedoch waren weder bei den

genannten Ärzten noch bei den beiden IV-Stellen bezüglich der

Beschwerdeführerin Akten vorhanden. Zudem vermochte die Beschwerdeführerin

keine weiteren Ärzte zu nennen, welche allenfalls noch über relevante

medizinische Akten aus dieser Zeit verfügen könnten. Damit ist als

Zwischenfazit festzuhalten, dass keine echtzeitlichen medizinischen oder

sonstigen Akten vorliegen, welche aufzeigen könnten, dass aus medizinischen

Gründen bis zum 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin keine zahnärztliche

Behandlung notwendig war. Aber auch aus den sich in den Akten befindlichen Ausführungen

der behandelnden Ärzte sowie der Beschwerdeführerin lässt sich nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit die fehlende Notwendigkeit diesbezüglicher

medizinischer Behandlungen vor dem 20. Altersjahr ableiten. Dr. med. E.___

hielt diesbezüglich in seinem Bericht vom 2. März 2015 (KB 7) fest, die

Beschwerdeführerin entwickle ihre Symptome sehr wahrscheinlich wegen der

klinisch relevanten Klasse II, wobei anamnestisch bei früherer Behandlung alio

loco eine Gutsprache gemäss Art. 208 vorgelegen habe. Es sei unklar, weshalb

die Behandlung damals nicht stattgefunden habe. Sodann führte Dr. med. C.___ im

Schreiben betreffend Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) aus, die

Beschwerdeführerin habe sich am 6. Juni 2014 erstmals in seiner Praxis

vorgestellt. Sie habe ein Geburtsgebrechen IV 208. Die Eltern der

Beschwerdeführerin hätten damals aus unklaren Gründen keine Therapie

veranlasst. Herr F.___, [...], hielt in seinem Schreiben vom 2. Juli 2019 (KB

14) zwar fest, die Behandlung des Geburtsgebrechens 208 sei bisher von seiner

damaligen Klientin nicht vor dem 20. Lebensjahr in Angriff genommen

worden, weil von ihren Eltern angenommen worden sei, dass die Beschwerden im

Laufe der Zeit verschwinden könnten; auch wahrscheinlich aus den Gründen, weil

es ein sehr grosser Eingriff gewesen wäre. Damit ist aber kein medizinischer

Grund dargetan, welcher belegen würde, dass eine medizinische Behandlung bis

zum 20. Altersjahr nicht notwendig gewesen wäre. Daran vermag auch die von

der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang vorgebrachte Argumentation nichts

zu ändern, wonach die Kosten der ab 2012 erfolgten kieferorthopädischen

Behandlung gegenüber den Kosten einer (damals gemäss IV-Verfügung vom 23. Juli

1999 möglichen) kieferchirurgischen Operation bei weitem günstiger ausgefallen

seien, dies im Übrigen nicht zuletzt deshalb, weil Letztere eine

Hospitalisation mit sich gebracht hätte, zumal eine Hospitalisation denn auch

in der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 explizit erwähnt worden sei. Es

liegen aber wie erwähnt keinerlei medizinischen Akten vor, welche Auskunft

darüber geben würden, welche medizinischen Behandlungen vor dem 20. Altersjahr

allenfalls geplant bzw. möglich gewesen wären. Alleine aufgrund der in der

IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 genannten Ärzte können diesbezüglich keine

Rückschlüsse gezogen werden. Ebenso geht aus den Akten entgegen der Ansicht der

Beschwerdeführerin nicht hervor, dass bei einer Behandlung vor dem 20. Altersjahr

eine Operation notwendig gewesen wäre. Soweit die Beschwerdeführerin ausführt,

eine Hospitalisation werde im Schreiben der IV-Stelle Schwyz vom 23. Juli 1999

explizit erwähnt, so ist festzuhalten, dass es sich hierbei um eine allgemeine

Formulierung handelt (vgl. E. II. 5.1 hiervor). Dies lässt nicht den

Schluss zu, dass tatsächlich eine Hospitalisation geplant war. Sodann ist der

Beschwerdeführerin zwar insofern Recht zu geben, dass sich aus den

medizinischen respektive zahnmedizinischen Akten auch nicht ergibt, dass die Bisslage der Beschwerdeführerin

1999 Krankheitswert aufgewiesen habe und eine Behandlung 1999 schon notwendig

gewesen sei. Aber dies reicht nicht aus, um daraus eine Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen. Vielmehr müsste im

Umkehrschluss dazu aufgrund den Akten und den Ausführungen der

Beschwerdeführerin, wie vorgehend dargelegt, mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass eine medizinische Behandlung vor dem 20.

Altersjahr eben nicht notwendig war. Dieser Beweis kann nicht als erbracht

gelten. Aufgrund der Mitteilung der IV-Stelle vom 23. Juli 1999 erscheint es

vielmehr als wahrscheinlich, dass die beteiligten Fachpersonen damals eine

Behandlung als indiziert erachteten. Das Gleiche gilt hinsichtlich der

Argumentation der Beschwerdeführerin, wonach erst ca. 2013 die Schmerzen im Kieferbereich akut

geworden seien und die Beschwerdeführerin daher erst dann habe aktiv werden

müssen, weshalb das Leiden erst dann Krankheitswert aufgewiesen haben dürfte.

Damit ist mangels echtzeitlicher Akten aus den Jahren 1999 / 2000 und

zuvor nicht erstellt, dass vor dem 20. Altersjahr keine Behandlung notwendig

gewesen wäre bzw. aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden musste.

Schliesslich ist auf die Argumentation

der Beschwerdeführerin einzugehen, wonach sie erst einige Jahre nach Vollendung

des 20. Altersjahrs von ihrem IV-Anspruch erfahren habe und zwar mit Schreiben

vom 7. August 2012 durch die (damalige) Krankenkasse J.___. So habe sie im Jahr 1999 gar nicht mehr

bei ihren Eltern gewohnt und ihre Eltern hätten sie nicht über das Schreiben

der IV aufgeklärt. Aus dem E-Mail-Wechsel vom 7. Mai 2020 gehe hervor,

dass sie 1999 (bzw. nie) an der auf der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999

angegebenen Adresse auf [...] gewohnt habe. Entsprechend habe sie gar nicht

über eine allfällige Behandlung entscheiden können. Demnach könne ihr heute

nicht vorgehalten werden, sich 1999 «falsch» entschieden zu haben. Diesen

Ausführungen ist entgegenzuhalten, dass es sich hierbei grundsätzlich um nicht

bewiesene Parteibehauptungen handelt. So lässt sich aufgrund der Akten nicht

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen, dass die damals bereits

volljährige Beschwerdeführerin in den Jahren 1999 / 2000 nicht über

ihren IV-Anspruch informiert war. Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend

macht, sie habe damals gar nicht mehr an der auf der IV-Mitteilung angegebenen

Adresse gewohnt, lässt sich aufgrund der Akten und den Ausführungen in den

Rechtschriften ebenfalls nicht eruieren, ob die Zustellung an die Adresse «[...]»

aufgrund eines Versäumnisses der IV-Stelle oder aufgrund einer fehlenden

Meldung der Adressänderung durch die Beschwerdeführerin zustande kam. Zudem

wurde in der IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 ausserdem Bezug auf das Gesuch vom

27. Mai 1999 genommen. Zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin

bereits volljährig und ihre Eltern konnten somit ohne ihre Einwilligung und

ihre Unterschrift – jedenfalls grundsätzlich – kein entsprechendes

Leistungsgesuch stellen. Im Übrigen ist davon auszugehen, dass der damaligen

Gesuchstellung Abklärungen und Untersuchungen vorausgingen, welche nicht ohne

die Beschwerdeführerin stattgefunden haben können.

Zusammenfassend ist es somit nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass bei der Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen bis

zum 20. Altersjahr keine zahnärztliche Behandlung notwendig war. Eine

Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin im Rahmen von Art. 19a Abs. 1 lit. a

KLV, wonach die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen zu

übernehmen hat, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn

die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind, fällt somit ausser

Betracht. Der

Sozialversicherungsprozess ist zwar vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.

Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige

Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt

indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den

Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit

Hinweisen; vgl. BGE 130 I 183 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die

Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im

Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine

Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu

Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es

sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund

einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218

E. 6 S. 222 mit Hinweisen). Das Versicherungsgericht hat die ihm zur

Verfügung stehenden Abklärungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Damit greift obige

Beweisregel, wonach die vorliegende Beweislosigkeit zu Ungunsten der

Beschwerdeführerin ausfällt, da diese aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

ihren Leistungsanspruch gemäss Art. 19a Abs. 1 lit. a KVL ableiten wollte.

Sodann ist auf die von der

Beschwerdeführerin beantragten zusätzlichen Beweismassnahmen einzugehen. Eine Befragung der damaligen

IV-Sachbearbeiterin – L.___, IV-Stelle Schwyz – erscheint nach zwanzig Jahren

nicht mehr erfolgsversprechend, zumal die IV-Stelle Schwyz, wie vorgehend

dargelegt, über keine Akten der Beschwerdeführerin verfügt, womit allfällig

Aussagen von L.___ – selbst wenn sie sich erinnern könnte – für sich alleine

kaum weiterführend wären. Ebenso sind weitere Abklärungen bei den aktuell bzw.

ab 2012 behandelnden Ärzten kaum zielführend, da diese ebenfalls über keine

medizinischen Akten aus den Jahren 1999 / 2000 und davor verfügen.

Hinsichtlich des Antrags, es

seien die relevanten Akten bei der Krankenkasse J.___ einzuholen, ist

anzumerken, dass Frau M.___

von der damaligen Krankenversicherung J.___ in ihrem Schreiben vom 10. August

2012 (Einsprachebeilage Nr. 4) ausdrücklich festhielt, dass – abgesehen vom

Schreiben der IV-Stelle Schwyz vom 23. Juli 1999 – keine weiteren Dokumente

vorhanden seien. Zudem bestätigte sie dies gemäss Angaben der

Beschwerdeführerin mit E-Mail vom 7. Mai 2020 noch einmal telefonisch, womit

darauf verzichtet werden kann, eine Aktenedition durchzuführen. Des Weiteren

stellt die Beschwerdeführerin den Antrag, es

seien beim Vertrauensarzt allfällige Akten aus den Jahren 1999 oder davor zu

edieren. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass sich Dr. med. K.___ in seiner Stellungnahme vom 27.

September 2019 offensichtlich lediglich

auf die Akten und damit den medizinischen Sachverhalt ab 2012 bezieht, welche

auch dem vorliegenden Verfahren zugrunde liegen. Auch diesbezüglich kann somit von

einer Aktenedition abgesehen werden. Sind

von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen keine neuen entscheidwesentlichen

Erkenntnisse zu erwarten, kann auf die Abnahme weiterer Beweise verzichtet

werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_28/2012 vom 29. Mai 2012 E. 4.2). Zusammenfassend sind demnach die vorgenannten

Beweisanträge in antizipierter Beweiswürdigung abzuweisen.

7. Nachdem der Anspruch auf eine

Kostenübernahme einer zahnärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 17 - 19

KLV zu verneinen ist, ist weiter zu prüfen, ob die bei der Beschwerdeführerin

vorgenommenen Behandlungen ärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 25 KVG

darstellen und die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin unter

diesem Titel zu übernehmen sind.

7.1 Während die Kosten für eine

ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei

gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind,

richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (BGE 128 V 143 E. 5). Die

Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung

sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. (BGE 128 V 143 E. 4). Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher

Behandlung verwendet das ehemalige EVG gemäss BGE 128 V 143 E. 4b wahlweise

zwei Kriterien: (1) der organische Ansatzpunkt der Behandlung; (2) und die

therapeutische Zielsetzung. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes

sind zahnärztliche Behandlungen therapeutische Vorkehren am Kausystem. Unter

den Begriff des Kausystems fallen die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie die

Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 194 E. 2).

Das Kriterium der therapeutischen Zielsetzung fragt danach, welcher Körperteil oder

welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden sollen. Betrifft

die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne beim

Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, liegt

zahnärztliche Behandlung vor. Andere therapeutische Zielsetzungen lassen die

Waage zugunsten eine ärztlichen Behandlung kippen und zwar selbst dann, wenn

die Behandlung beim Parodont ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt

der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (GEBHARD EUGSTER,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale

Sicherheit], 3. Auflage, 2016, N. 498; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010

vom 23. Dezember 2010 E. 2.3 mit Beispielen; EVG K 43/01 E. 5b; K 159/00 E. 5). Zahnärztliche Pflichtleistung ist alles, was Zahnärzte im

Zusammenhang mit Art. 17 - 19a KLV vorkehren. Bei Ärzten, die neben einem

Facharzttitel zusätzlich über das Zahnarztdiplom verfügen und die Erkrankungen

des Kausystems behandeln, ist im Zweifelsfall auf die therapeutische

Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems abzustellen. Alle medizinischen

Vorkehren, die der Sanierung von irregulären Gebissverhältnissen oder von

Kieferfehlstellungen dienen und dabei die Wiederherstellung oder Verbessrung

der Zahn- oder Kaufunktionen zum Ziele haben, sind danach zahnarztärztlich

äquivalente Leistungen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 499).

Der Rechtsprechung ist hinsichtlich der

Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung Folgendes zu

entnehmen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 501):

Als zahnärztliche Behandlung

qualifiziert

-

Kieferchirurgische

Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel

der Wiederherstellung der Kaufunktion (BGE 129 V 275 1.2).

-

Kauinsuffizienz bei

ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer

Retrognathie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung (Urteil

des Eidg. Versicherungsgerichts [EVG] K 113/99 vom 21. November 2001

E. 3).

-

Chirurgischer Korrektur

einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zum Zwecke der Verbesserung der

Bissverhältnisse (Urteil des EVG K 152/01 vom 30. April 2002 E. 5 = RKUV

2002 KV 210 169).

-

Entfernung einer

radikulären Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes, wenn sie vom Zahnarzt

mittels Wurzelbehandlung angehbar ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010

vom 23. Dezember 2010 E. 2.3).

Als ärztliche Behandlung qualifiziert

-

Behandlung mittels

Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke, es sei denn, die

Schiene diene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne (BGE 128 V 143

E. 5).

-

Aufbissschiene und

Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyopathie der Kaumuskulatur (Urteil

des EVG K 159/00 vom 22. April 2002 E. 5; BGE 136 V 84).

-

Chirurgische Korrektur

einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zur Behebung einer ästhetischen

Beeinträchtigung (Urteil des EVG K 152/01 vom 30. April 2002 E. 5a = RKUV

2002 KV 210 169).

-

Umstellungsosteotomie im

Unterkiefer bei asymmetrischer Progenie mit Zwangsbiss, myofaszialem

Schmerzsyndrom, schmerzhaftem Kiefergelenk sowie massiv eingeschränkter

Kaufunktion (Urteil des EVG K 62/99 vom 9. April 2002 E. 5).

-

Entfernung einer

tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhöhle

gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).

-

Entfernung eines

extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (Urteil des Bundesgerichts

9C_655/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2.3).

-

Urteil des EVG K 86/99 vom

19. Dezember 2001 E. 3 ff.; zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung E.

6.

-

Entfernung einer

radikulären Zyste, die sich weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt hat

(Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2.3; K 111/99

E. 5 f.; siehe auch K 43/01).

Das ehemalige EVG erklärte sodann auch

die altrechtlichen Kriterien gemäss KUVG zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und

zahnärztlichen Behandlung als weiterhin anwendbar (BGE 128 V 135 1.6, 128 V 143

1. 5a), womit auch die nachfolgenden altrechtlichen Praxisbeispiele weiterhin

gelten dürften. Durch Zahnärzte vorgenommene ärztliche Behandlungen und damit Pflichtleistungen

sind (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 497, 500, Fn. 119):

-

BGE 98 V 69, 71 f.:

kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion

vor vielen Jahren;

-

BGE 100 V 70 f.:

kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer

zahnärztlichen Wurzelbehandlung;

-

RSKV 1971 110219:

Beseitigung eines Fibroms und einer akuten Kieferentzündung mit anschliessender

Vestibularisplastik der Kiefer.

7.2 Bezüglich der Frage, ob die bei

der Beschwerdeführerin vorgenommenen Behandlungen allenfalls im Rahmen von Art.

25 KVG als ärztliche Behandlungen zu vergüten sind, kann im Wesentlichen auf die

schlüssige Begründung der Beschwerdegegnerin verwiesen werden, wonach die

Behandlungen im Wesentlichen auf den Kauapparat und die Verbesserung der

Kaufähigkeit gerichtet waren und demnach keine Pflichtleistung gemäss Art. 25

KVG darstellen. So legen die meisten sich in den Akten befindlichen

medizinischen Berichte ihren Fokus insbesondere auf die Kaufunktion.

Dr. med. B.___ (Kieferorthopädie) weist in ihrem Schreiben vom 28. März

2013 zwar auf Kiefergelenksbeschwerden hin, nennt aber als Problematik im

Wesentlichen die instabile Bisssituation und die multiplen Schlifffacetten.

Auch ihre Diagnosestellung weist im Wesentlichen auf eine Problematik im

Kauapparat hin (vgl. E. II. 5.3 hiervor). Prof. Dr. I.___ nennt in seinem

Befundsbericht vom 3. April 2014 (KB 4) als Probleme, die Beschwerdeführerin

empfinde die Stellung der oberen Frontzähne als störend, sie berichte über Muskelkrämpfe

im Bereich beider Mm. masseteres und Kiefergelenke, sie beklage, dass zwischen

den Zahnreihen kein richtiger Kontakt bestehe und ihr sei bewusst, dass sie mit

den Kiefern knirsche und presse; zudem beisse sie beidseits in die Wangen. Im

Schreiben betreffend Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) weist Dr. med. C.___

auf eine starke Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei

Myoarthropathie hin. Zudem nennt er als Problem die Okklusionsfehlstellung

(d.h. des Kontakts zwischen Ober- und Unterkiefers), welche mit der

kieferorthopädischen Behandlung verbessert werden soll. Dr. med. dent. D.___ hielt

in seinem Schreiben vom 5. März 2018 (KB 8) fest, die Beschwerdeführerin

sei zuerst bei Dr. C.___ in Behandlung gewesen. Dieser habe die Zähne 14 / 24

extrahiert und in beiden Kiefern eine fixe Apparatur eingesetzt, was ebenfalls

überwiegend für einen zahnärztlichen Behandlungsansatz spricht. Auch Dr. med.

Dr. med. dent. E.___ weist in seinem Schreiben vom 2. März 2015 auf eine

Myoarthropathie, also eine Störung der Funktion des Kauorgans, hin (Schreiben

vom 2. März 2015). In seiner Stellungnahme vom 4. April 2019 weist er auf schwere

Abweichungen der normalen Bisslage sowie eine auffällige Zahnstellungsanomalie

hin, welche im Zentrum der Behandlung bei der Versicherten liegen würden und

erwähnt eine Kaubehinderung (d.h. Funktionseinschränkung des Kausystems), die

bei Nichtbehandlung drohe. Bezüglich der Atemwegbeschwerden weist Dr. med. C.___

im Schreiben vom 1. April 2015 darauf hin, dass diese vor allem bei

zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege auftreten würden. Wie die

Beschwerdegegnerin diesbezüglich korrekt anfügte, zeigte Dr. med. C.___ bei den

Ursachen der Beschwerden auf, dass die Atembeschwerden nicht mit dem separat genannten

Geburtsgebrechen, sondern vielmehr mit einer Einengung der pharyngealen Atemwege

zu tun haben. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die vorliegend bei

der Beschwerdeführerin durchgeführten Behandlungen im Wesentlichen auf den

Kauapparat und die Verbesserung der Kaufähigkeit gerichtet waren und demnach

keine Pflichtleistung gemäss Art. 25 KVG darstellen. Dies ergibt sich denn auch

aus dem Vergleich mit den vorgenannten Beispielen aus der Rechtsprechung (vgl.

E. II 7.1 hiervor).

8. Im Übrigen liegt auch keine

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs.

1 lit. a KVG vor. Auch hierzu kann auf die Argumentation der Beschwerdegegnerin

verwiesen werden. Danach können die Diagnosen der Beschwerdeführerin zwar unter

die Kategorie der Dysgnathien nach Art. 17 lit. f KLV subsumiert werden. Für

zahnärztliche Behandlungen im Zusammenhang mit Dysgnathien besteht allerdings

nur dann eine Leistungspflicht, wenn die Dysgnathie zu den abschliessend

genannten Störungen mit Krankheitswert führt. Als leistungsbegründende

Störungen gelten das Schlafapnoesyndrom, schwere Störungen des Schluckens und

schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. Im vorliegenden Fall liegt keine dieser

drei Störungen vor.

9.

9.1 Demnach ist die Beschwerde

abzuweisen.

9.2

9.2.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Beschwerdeführerin rügt

aber eine Verletzung der Begründungspflicht der Beschwerdegegnerin, welcher im

Rahmen des Kostenentscheids Rechnung zu tragen sei. So sei von der Beschwerdegegnerin im

Verwaltungsverfahren gar nicht geprüft worden, ob es sich nicht um eine

ärztliche Behandlung gehandelt habe, für die sie im Sinne von Art. 25 KVG

normal leistungspflichtig sei. Deshalb sei die Beschwerdeführerin gehalten

gewesen, eine weitere Instanz (das Versicherungsgericht) anzurufen. Dem ist

entgegenzuhalten, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache lediglich

eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG verlangte und eine

Kostenübernahme gemäss Art. 25 KVG nicht thematisierte. Es ist demnach

nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin einen allfälligen Anspruch gemäss

Art. 25 KVG im Einspracheentscheid nicht prüfte, sondern erst in ihrer Beschwerdeantwort

dazu Stellung nahm, nachdem die Beschwerdeführerin einen solchen Anspruch in

ihrer Beschwerde geltend machte. Zudem kann auch nicht gesagt werden, die

Beschwerdeführerin habe nur deswegen eine weitere Instanz anrufen müssen. So

hat sie in ihrer Beschwerde auch die Verneinung der Leistungspflicht gemäss

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG angefochten. Somit besteht auch im Lichte dessen kein

Anspruch auf die Ausrichtung einer Parteientschädigung.

9.2.2 Der Beschwerdeführerin wurde mit

Verfügung vom 15. September 2020 (A.S. 96 f.) im vorliegenden Verfahren ab

12. Juni 2020 (Datum der Gesuchseinreichung) die unentgeltliche Rechtspflege

bewilligt und Advokat Philippe Spitz, [...], als unentgeltlicher Rechtsbeistand

bestellt. Die Kostenforderung ist bei Unterliegen der Partei mit

unentgeltlichem Rechtsbeistand vom Gericht festzusetzen. Der Kanton entschädigt

die unentgeltliche Rechtsbeiständin oder den unentgeltlichen Rechtsbeistand

angemessen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Der Vertreter der Beschwerdeführerin

hat am 7. September 2020 zwei Kostennoten eingereicht, worin er einen Kostenersatz

von insgesamt CHF 3'315.55 (bei einem Stundenansatz von CHF 180.00) bzw.

von CHF 5'784.35 (bei einem Stundenansatz von CHF 250.00) geltend macht. Der

Stundenansatz beträgt gemäss § 160 Abs. 3 Gebührentarif (GT) CHF 180.00.

In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die

Kostenforderung auf CHF 2'346.20 festzusetzen (11.75 Stunden zu CHF 180.00,

zuzügl. Auslagen von CHF 63.45 und MwSt), zahlbar durch die Zentrale

Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der

Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren sowie der

Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 632.75

(Differenz zum vollen Honorar [11.75 x CHF 230.00 + Auslagen + MwSt. = CHF

2'978.95; - 2'346.20 = CHF 632.75]), wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist

(§ 123 ZPO).

Der Nachzahlungsanspruch wird

praxisgemäss basierend auf einem Stundenansatz von CHF 230.00 festgesetzt (vgl.

§ 160 Abs. 2 GT), wenn wie vorliegend keine Honorarvereinbarung mit der

Klientin vorgelegt wird, in der ein höherer Ansatz vereinbart worden ist.

Andernfalls wäre das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin, die sich zur Höhe

des Stundenansatzes nicht äussern konnte, verletzt.

Im Vergleich zu den eingereichten

Kostennoten ist festzuhalten, dass die unentgeltliche Rechtspflege erst ab der

Gesuchseinreichung mit Eingabe vom 12. Juni 2020 (Datum Postaufgabe)

gewährt wurde. Die Arbeiten an der diesbezüglichen Eingabe, welche in der

Kostennote am 2. und 5. Juni 2020 erfasst sind, sind hierbei noch mit

einzubeziehen. Da zudem die Auslagen nicht detailliert dargelegt wurden, wird

diesbezüglich pauschal 3 % des vergüteten Aufwandes eingerechnet.

9.3 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos.

Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1.

Die Beschwerde wird

abgewiesen.

2.

Es wird keine

Parteientschädigung zugesprochen.

3.

Die Kostenforderung

des unentgeltlichen Rechtsbeistandes, Philipp Spitz, wird auf CHF 2'346.20

(inkl. Auslagen und MwSt) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse

des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des

Staates während zehn Jahren sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen

Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 632.75, wenn A.___ zur Nachzahlung in

der Lage ist (Art. 123 ZPO).

4.

Es werden keine

Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch